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FICHA DE ANAMNESE

CORPORAL

Nome: ___________________ Nascimento: __/__/_____.

Endereço: ______________________________________.

Cidade: _______________ Telefone: ________________.

RG: ________________________ CPF: ______________.

E-mail: ________________________ Profissão: _______.

Produto: _______________ Idade: ______________.


Nº do Lote: _____________ Data: __/__/_____.
Unidades: ______________ Diluição: _______ ml.
Vencimento: __/__/_____.

Como nos conheceu: Site ( ) Google ( ) Indicação ( ) Redes Sociais ( )

Assinale SIM ou NÃO nos questionamentos abaixo.

Sensibilidade nos Olhos ? SIM ( ) NÃO ( ) Problemas de Pele ? SIM ( ) NÃO ( )

Alergia ? SIM ( ) NÃO ( ) Queloide ? SIM ( ) NÃO ( )

Problemas Cardíacos ? SIM ( ) NÃO ( ) Próteses ? SIM ( ) NÃO ( )

Hipertensão ? SIM ( ) NÃO ( ) Alterações Hormonais ? SIM ( ) NÃO ( )

Alterações Vasculares ? SIM ( ) NÃO ( ) Tireoide ? SIM ( ) NÃO ( )

Diabetes ? SIM ( ) NÃO ( ) Mioma ? SIM ( ) NÃO ( )

Hérnia ? SIM ( ) NÃO ( ) Endometriose ? SIM ( ) NÃO ( )

Doença Autoimune ? SIM ( ) NÃO ( ) Gestante ? SIM ( ) NÃO ( )

HIV ou HEPATITE ? SIM ( ) NÃO ( ) Lactante ? SIM ( ) NÃO ( )

Doença Crônica ? SIM ( ) NÃO ( ) Depressão ? SIM ( ) NÃO ( )

Colesterol Alterado ? SIM ( ) NÃO ( ) Síndrome do Pânico ? SIM ( ) NÃO ( )

Problemas Renais ? SIM ( ) NÃO ( ) Cirurgias Anteriores ? SIM ( ) NÃO ( )

Problemas Neurológicos ? SIM ( ) NÃO ( ) Está em Tratamento Médico ? SIM ( ) NÃO ( )

Tumor ? SIM ( ) NÃO ( ) Problemas de Saúde ? SIM ( ) NÃO ( )

Problemas de Pele ? SIM ( ) NÃO ( ) Plano de Saúde ? SIM ( ) NÃO ( )

Hábitos e Rotina:
Pratica alguma atividade física? Qual e quantas vezes por semana?

Com qual frequência costuma tomar sol? Por quanto tempo?

Está realizando dieta ou já realizou?

Por qual período fica sentado(a) durante o dia?

Por qual período fica em pé durante o dia?

Qual sua média de ingestão de água durante o dia?

Uso de medicamento controlado? Qual?

Como é sua alimentação diária?

Quantas horas de sono por noite?

Qual seu nível de stress diário?

Observações e Comentário Adicionais?

 
 

Prontuário e Evolução:

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