FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

Data: _________ Idade: _______

Nome: _____________________________________________________________________Sexo: ___________
Endereço: ____________________________________________________________Data de Nasc: __________
Bairro:_____________________________Cidade:______________________________ Cep:______________
Fones:_____________________________________________________________ Profissão: _____________
Email:_____________________________________________________________ Estado Civil:____________
Queixa
Principal:______________________________________________________________________________________
Histórico
1 - Fez tratamento estético anterior? ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________________
2 - Antecedentes alérgicos? ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________________________
3 - Funcionamento intestinal é regular? ( ) Sim ( ) Não
Obs:___________________________________________________________________________________________
4 - Pratica esportes? ( ) Sim ( ) Não Quais: ___________________________________________________________
5 - Alimentação balanceada? ( ) Sim ( ) Não Tipo:______________________________________________________
6 - Faz algum tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________________
7 - Usa ou já usou ácidos na Região que será tratada? ( ) Sim ( ) Não Quais:_________________________________
8 - Está gestante? ( ) Sim ( ) Não Filhos: ( ) Sim ( ) Não Quantos:________________________________________
9 - Problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________________________________________
10 - Antecedentes oncológicos? ( ) Sim ( ) Não Qual___________________________________________________
11 - Ciclo menstrual regular? ( ) Sim ( ) Não Obs:______________________________________________________
12 - Usa método anticoncepcional ou medicamentos com frequencia? ( ) Sim ( ) Não
Qual: _________________________________________________
13 - Cuidados diários e produtos em uso? ( ) Sim ( ) Não Quais:________________________________________
14 - Tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não
15 - Costuma tomar sol? ( ) Sim ( ) Não
16 - É fumante? ( ) Sim ( ) Não
17 - Ingestão de bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Com que Freqüência?____________________________________
18 - Antecedentes Cirúrgicos? ( ) Sim ( ) Não Quais: ____________________________________________________
19 - Ingestão de água diária? ( ) Sim ( ) Não Quantos Copos:______________________________________________
Alimentação de costume:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Marque abaixo a região das estrias ou flacidez e alteração estética a ser tratada:

Alterações estéticas observadas:

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
TRATAMENTO PROPOSTO – PRÉ E PÓS PEELING – NÚMERO DE SESSÕES DE PEELING

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

TRATAMENTO HOME CARE PROPOSTO:

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS:

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
SESSÃO 1: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO _____________________________________________________________________

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO _______________________________________________________________________

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS? ________________________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE: _________________

SESSÃO 2: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO _____________________________________________________________________

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO _______________________________________________________________________

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS? ________________________________________________

QUAIS MELHORIAS FORAM PERCEBIDAS POR VOCÊ E PELO CLIENTE? ________________________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE: _________________

SESSÃO 3: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO _____________________________________________________________________

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO _______________________________________________________________________

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS? ________________________________________________

QUAIS MELHORIAS FORAM PERCEBIDAS POR VOCÊ E PELO CLIENTE? ________________________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE: _________________

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

QUAL O TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO INDICADO?

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

_________________________ __________________________
Assinatura do Profissional Assinatura do Cliente
 FICHA AVALIAÇÃO FACIAL

sfsf

Data: _________ Idade:_______

Nome: _____________________________________________________________________________________Sexo: _________
Endereço: ____________________________________________________________________________ Data de Nasc: ________
Bairro: ____________________________________________ Cidade:______________________________ Cep:______________
Fones: _____________________________________________________________ Profissão: _____________________________
E-mail: _____________________________________________________________________ Estado Civil: ___________________
Tem Indicação para o Perfect Power Peel?
Porque?:_________________________________________________________________________________________________

1. Desde o ano passado passou em alguma consulta com dermatologista ou médico de outra especialidade?

Não Se sim, por favor, especifique:_________________________________________________

2. Teve algum problema de saúde no passado ou presente?

Não Se sim por favor especifique:__________________________________________________

3. Liste qualquer medicação que você esteja sobre prescrição suplemento, vitaminas diuréticas, pílulas para
emagrecimento, isotretinoína, contraceptivo, antidepressivos etc. Qualquer tipo de
medicação?________________________________________________________________________________________
4. Fuma? ( ) Sim ( ) Não
5. Pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não
6. Funcionamento intestinal regular? ( ) Sim ( ) Não
7. Segue algum tipo de dieta restritiva?

Não Se sim por favor especifique:___________________________________________________

8. Usa lentes de contato? ( ) Sim ( ) Não

9. Avalie o nível do seu estresse dentro de uma escala de 1 a 5 (1=pouco estresse, 5=muito estresse).
_______________________________________________________________________________________________
10. Possui algum tipo de alergia?

Não Se sim por favor especifique:__________________________________________________

11. Você costuma tomar sol? ( ) Sim ( ) Não

12. Fez tratamento estético anterior?

Não Se sim por favor especifique:_________________________________________________

 13. Usa ou já usou ácidos ou hidroquinona na pele? Por quanto tempo?

Não Se sim por favor especifique:_________________________________________________

14. Faz algum tratamento estético -médico, peeling, laser, microdermoabrasão? (outros)

Não Se sim por favor especifique:_________________________________________________

15. É gestante? ( ) Sim ( ) Não

16. Tem problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não
17. Antecedentes oncológicos? ( ) Sim ( ) Não Já tem alta médica? ( ) Sim ( ) Não

Ciclo menstrual regular? ( ) Sim ( ) Não

18. Usa método anticoncepcional? ( ) Não ( ) Sim. Qual? _________________________________________________

19. Usa FPS? Qual? Reaplica ao longo do dia? Quantas vezes?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
20. Cuidados diários com a pele e produtos em uso:

Não Se sim por favor

especifique:___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

21. Tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não

22. Você se queima facilmente com exposição ao sol? ( ) Sim ( ) Não
23. Com exposição solar a pele fica facilmente bronzeada) ( )Sim ( ) Não
24. Sente a pele quente e avermelhada eventualmente, mesmo sem exposição solar? ( ) sim ( ) Não
25. Tem hipercromia? Sente que a hipercromia escurece eventualmente, mesmo sem exposição solar?
_________________________________________________________________________________________________
26. Qual a quantidade de água que ingere diariamente?
_________________________________________________________________________________________________
27. Dorme bem á noite? Por quantas horas?

____________________________________________________________________________________________________

28. Se tem hipercromia, há quanto tempo apresenta hipercromia na

pele?____________________________________________________________________________________________
29. Como elas surgiram?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
30. Apresenta algum problema hormonal? Se sim, qual?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 31. Apresenta algum problema emocional? Se sim qual?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
32. Quais são as principais queixas estéticas em sua
pele?_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
PARA SER PREENCHIDO PELA PROFISSIONAL:
NOME DA PROFISSIONAL:_____________________________________________________________DATA:__________
COLOQUE NAS IMAGENS ABAIXO AS REGIÕES ONDE ESTÃO LOCALIZADAS AS ALTERAÇÕES ESTÉTICAS QUE SERÃO
TRATADAS:

A PELE APRESENTA PONTOS DE INFLAMAÇÃO?_________________________________________________________________

POSSUI ACNE? EM QUE GRAU?______________________________________________________________________________

TEM LESÕES ACNEICAS AUTO MANIPULADAS PELO CLEINTE? ______________________________________________________

CICATRIZES DE ACNE? ONDE?

_______________________________________________________________________________________________________
TEM PONTOS DE DESCAMAÇÃO OU RESSECAMENTO? ___________________________________________________________

PRESENÇA DE RUGAS E LINHAS?_____________________________________________________________________________

FLACIDEZ? EM QUE AREAS:__________________________________________________

______________________________________________

TRATAMENTO PROPOSTO – PRÉ E PÓS PEELING – NÚMERO DE SESSÕES DE PEELING

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

TRATAMENTO HOME CARE PROPOSTO:

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS:

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
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SESSÃO 1: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:______________________________________________________________________________________________
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ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO _____________________________________________________________________

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO _______________________________________________________________________

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS? ________________________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE:_________________________
SESSÃO 2: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO _____________________________________________________________________

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO _______________________________________________________________________

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS? ________________________________________________

QUAIS MELHORIAS FORAM PERCEBIDAS POR VOCÊ E PELO CLIENTE? ________________________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE:_________________

SESSÃO 3: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO _____________________________________________________________________

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO _______________________________________________________________________

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS? ________________________________________________

QUAIS MELHORIAS FORAM PERCEBIDAS POR VOCÊ E PELO CLIENTE? ________________________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE:_________________

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

QUAL O TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO INDICADO?

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

_________________________ __________________________
Assinatura do Profissional Assinatura do Cliente
 TERMO DE RESPONSABILIZAÇÂO

Pelo presente termo,

_______________________________________________________, portadora da
identidade RG nº _______________________________, inscrita o CPF/MF sob o nº
_________________________, residente e domiciliada na
_________________________________________________________________________,
doravante denominada simplesmente Cliente,

Declara para todos os fins que, antes de submeter-se ao tratamento utilizando o produto
Perfect Power Peel foi devidamente orientada pelo profissional que lhe atendeu, ficando ciente que
são reações esperadas, decorrentes do tratamento, pele avermelhada, levemente edemaciada
(inchada), com sensação de “pinicamento”, como se a pele estivesse sendo perfurada,
aquecimento e intenso processo de descamação, que pode durar de 7 (sete) a 10 (dez) dias.

A Cliente também reconhece que deverá seguir de forma estrita as recomendações

abaixo listadas, a fim de obter o melhor resultado do tratamento e evitar reações adversas que
podem prejudicar o resultado ou até mesmo gerar manchas na pele onde o tratamento foi aplicado:

I. Higienizar com Bio-Cleanser Demaquilante Gel Micelar ou Bio Cleanser

Antisseptic e Borrifar Fluido Hidratante 3D ou Fluido Dermomineral diversas vezes
ao longo do dia e em seguida aplicar Bio-Intensive Care Sérum Ácido hialurônico,
Bio-Intensive Care Sérum Colágeno ou Bio-Intenisve Care Sérum Preenchedor e
em seguida aplicar Bio-SunProtect FPS 65 Ultracalmante ou Bio-SunProtect FPS
30/60 Antienvelhecimento ou Bio SunProtect FPS 30 Ultraleve e NÃO utilizar
nenhum outro produto cosmético além destes nas primeiras 24h (vinte e quatro
horas); Na ausência desses, é importante utilizar produtos com formulações
semelhantes que não contenham ácidos, parabenos ou outros conservantes e
fragrância que promovam irritabilidade na pele.
II. Evitar qualquer tipo de exposição, direta ou indireta, a luz solar pelo período
mínimo de 30 (trinta) dias após o tratamento sem uso de fotoproteção solar;
 III. Não manipular a pele (não coçar, não esfregar utilizando nenhum tipo de tecido,
lenço umedecido ou qualquer outro utensilio) durante todo o período de
recuperação da pele;
IV. Não aplicar nenhum tipo de maquiagem na área tratada pelo período de até 24h
(vinte e quatro horas) após o tratamento
V. Ao tomar banho, não deixar que a água quente, ou mesmo morna, atinja a área
tratada. Preferencialmente tomar banho frio nas primeiras 24h (vinte e quatro
horas);
VI. Não expor a pele a qualquer fonte de calor (fogão, secador, sauna) e evitar
ambientes quentes, como o interior com carro exposto ao Sol durante os próximos
12 dias após a aplicação do peeling;
VII. Não tingir os cabelos durante os próximos 12 dias após aplicação do peeling;
VIII. Não lavar os cabelos nas primeiras 24 horas;
IX. Não comer alimentos alergênicos ou inflamatórios (chocolate, pimenta, carne de
porco, embutidos, amendoim, entre outros) durante os próximos 12 dias após
aplicação do peeling;
X. Ter cuidado na utilização de toalhas e lençóis, que devem estar limpos e macios,
a fim de evitar irritação ou ferimento da pele durante todo o período de
recuperação da pele;
XI. Cuidado com animais de estimação, a fim de evitar arranhados ou sujidades ou
infecções na área tratada durante todo o período de recuperação da pele;
XII. Não praticar atividade física até 24h (vinte e quatro horas) depois do tratamento.
XIII. Beber bastante líquido.

XIV. Ao realizar o peeling em estrias, após Higienizar com Bio-Cleanser Antisseptic e

aplicar Fluido Hidratante 3D ou Fluido Dermomineral, e em seguida o Bio
Essential Oil Body e seguir todas as recomendações acima. Na ausência desses,
é importante utilizar produtos com formulações semelhantes que não contenham
ácidos, parabenos ou outros conservantes e fragrância que promovam
irritabilidade na pele

Após o término da descamação deverá consultar a profissional para iniciar o uso de

outros cosméticos de tratamento home care adequado a sua alteração estética.

A Cliente entende que, ao não seguir uma ou mais das recomendações acima listada
estará isentando a profissional, a franqueada, a proprietária da marca e a fabricante do produto de
toda qualquer responsabilidades que não esteja ligada exclusivamente a eventuais e comprovados
defeitos de fabricação, cuja responsabilidade dependerá de perícia de declaração judicial.

Por fim, na ocorrência de qualquer reação exacerbada ou não esperada, ou decorrente

de não observância das recomendações acima listadas, a cliente deverá procurar auxílio médico
de forma imediata e comunicar a profissional que realizou a aplicação do produto. O não
cumprimento das recomendações acima podem prejudicar o tratamento e causar intercorrências
como hiperpigmentações pós inflamatórias, edema intenso, alergias, irritabilidades e
contaminações.

Imagem de edema intenso após intercorrência por ingerir alimentos contra

indicados após a realização do Perfect Power Peel.

, de de _______.

Cliente ______________________________________

Profissional ___________________________________