Replica Federativa do Brasil ‘Ministerio da Sadde FICHA DE NoTIFICAGAO ‘DAS PESSOAS EM TRATAMENTO DA ILT8 E FUNDAMENTAL QUE HAJA A EXCLUSAO DA TUBERCULOSE ATIVA PREVIAMENTE, Te ‘DADOS DE NOTIFICAGRO 4) Tipo de entrada*:() Caso novo ()Reingresso apés abandono ()Reexposicio (/Reentrada apés suspensio por condi clin () Reentrada apés mudanga de esquema 2) Data da notificagdo" —. ia desavorivel 20 tratamento [NOTIFICAGAO INDIVIDUAL '3) Nome de registro": '4) Nome social: 5) Data de nascimento*: fi [ejcpr: | 7) Sexo*: () Masculino () Feminino, 8) Gestante™™: () sim () No sabe () NEo ()Ignarado {9) Raga/cor*:() Branca () Amarela)Indigena()Preta() Pards () Ignorade 10) Cartio Nacional 11) Nacionalidade: () Brasiera | 12)Nome da mi (outa. Pas: ‘DADOS DE RESIDENGA 13) UF*: | 18) Municipio de resid 15) Regional de Saide: 116) Logradouro®: 18) Complemento (apto,, casa, 38) 24) (00D) Telefone: 22) Descartado TB ativa’: (Sim () No 23) Caso a TB ativa nfo tenha sido: ddescartada, justifique a reallzagio do tratamento de LTB" 28) BCG*:()Sim () Nao () enorado 25) Radiografia do Térax*s |) Normal (AlteracSo sugestiva de TB atva (Alteracdo ndo sugestiva de TS atva_() No realizada ‘éiolégica de TB, sem tratamento anterior para TB > Smm ou IGRA postiva (6) Contator adults e criangas, ndependentemente da vacinago prévia com 8CG (7) Pessoas vivendo com HIV com CO4% maior ue 360 cel/a (@) Akeragies radiologicasibrticas sugestvas de sequela de TB (9) ndviduos em uso deinibidores do TNF-a ou corticosteroides {15mg de Prednisona por mais de um més) (10) Individuos em pré-transplante em terapia imunossupressora 26)HIVE{)Posiive ()Emandamento | 27)TARV"*:()Sim | 26)IGRA*:()Positvo (Jindeterminado | 29) Data da coleta do (Negative ()Néo realizado | ()Nio_()Néo sabe (Negative () Nao realizado IGRA:__/_/. '30) Prova Tuberculinica (PT) 31) Data da aplicagdo da ultima PT: 32) Resultado da ultima PT**: mm (Sim () No L '33) Contato de TB*: '34) Nome do caso font 35) Namere do Sinan: (Sim () No ()N3o sabe ( Ignorado TRATAMENTO 36) UF*: | 37) Municipio de tratamento’ '38) Regional de Sate: 439) Unidade de sadde de tratamento™: “40) Cédigo CNES: 41) Principal indieaglo para tratamento da LTB: Sem Pe sem IGRA realzados PT 2 10mm ou IGRA postive, (a) Recém-nascidos coabitantes de caso fonte confrmade por eritrio | (11) Siieose laboratorial (22) Neopasias de cabegae pescoga lnfomas eoutras neoplasae (2) Pesoas vivendo com HIV contatos de TB pulmonar com hhematolépeas confirmagio laboratorial (13) Neoplasia em terapiaimunossupressora (2) Pessoas vivendo com HIV com contagem de céulas Cb4+ menor | (34) Insufcincia renal em dlise ou igual a 350 cel (15) Diabetes melitus (4) Pessoas vivendo com HIV com registro documental de ter tide PT | (26) Indiviuos baixo peso (« 85% do peso ideal) 5mm ou IGRA postivae no submetido ao tratamento da LTB na (27) Indviduostabagistas (>1 mago/dla) casio (13) ncividuos com calificagaoisolada (sem fbrose) na radiografia {5} Pesso0s viendo com HIV com Radgrafia de térax com ccat | cpersio (segunda PT com inremento de 10mm em relacio 1 PT (25) naivisuos eontatas de TE confirmada por erténi aborstoral (20) Profissionais de aide (21) Trabalhadores de insituigSes de longa permanéncia (2) outa: Jstre 0 cédigo da indieapo | 43) () Rifapentin + isoniazid snto*:(isoriauida () ifampicna | 44) Data de inicio do t ___j__y. ™ Campo obrigatorio ‘Campo obrigaton condicionado a pergunta anteriorRepublica Federativa do Brasil FIcHA DE NoTIFICAGRO Ministre da Seige DAS PESSOAS EM TRATAMENTO DA TB ICERRAMENTO 45) NP de doves tomadas [46 Data do término do tratamento®: '47) Situagéo de encerramento*: ()Tratamento completo () Suspenso por reso adversa _() Tubercuose ativa_() Obito [) Abandona [| Surpence por PT Smm em quimioprfiaxiapriméria ()Transferido para outro als | Suspenso por condi clinica desfavorsvel ao tatamento, '48) Causa basica do dbito conforme consta da Declaragio de Gbito™*: () Causa externa | )Tuberculose (CID ALS a AIS) (() Complcacées do HV (CIO 822, 822.7, 823, 823.8} ) Hepatiteaguda medicamentosa (CDK 71}( } Doenga heptca aguda viral (CIO B17, 817.8) | Doenga hepsticacrénica (C10 818.873.) ( ) Doengs hepticainflamatéria, sem outa especficagdo (CID K75.9) () Outs Observagbes: ‘Nome do Investigador: Fungo do lnvestigador: | Assinatura do Investigador * Campo obrigatario ** Campo abrigaterio condiionado & pergunta anterior