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ESTUDO DE CASO: ADOLESCENTE COM DIABETES

MELLITUS TIPO 1 EM TERAPIA NUTRICIONAL POR


CONTAGEM DE CARBOIDRATO
Bárbara Régia Marques de Oliveira1

Resumo: O diabetes mellitus (DM), não é considerado uma única doença, mas um grupo heterogêneo
de distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia. É uma doença crônica que requer
contínuos cuidados médicos e manejos educacionais com o paciente para prevenir complicações agudas ou
reduzir o risco de complicações a longo prazo. O diagnóstico de DM tipo 1 e encontrado principalmente
em crianças e adolescentes com idade entre cinco e 10 anos e entre 11 e 13 anos. Os carboidratos são
relacionados na dieta como nutriente que mais influencia na glicemia. A contagem de carboidratos é um
método que estabelece relação entre a quantidade de carboidratos ingeridos e as doses administradas de
insulina. alguns estudos estão sendo realizados para aprimorar esse método a fim de melhorar a qualidade
de vida do paciente com DM. Este artigo relata a evolução clínica e terapêutica de um paciente adolescente
portador de DM tipo 1 em uso do método de contagem de carboidratos. Foram coletados dados no
prontuário do paciente, obtidos pelo acompanhamento, pelo período de 10 meses, em um consultório
de nutrição na cidade de Fortaleza-CE. Nesse período, o paciente foi orientado a respeito da contagem
de carboidratos. Foram avaliados exames bioquímicos, histórico familiar, comportamental, dados
antropométricos e foi introduzido o plano alimentar. O paciente manteve-se resistente às orientações,
não desenvolvendo evolução significativa. Observou-se que, mesmo o paciente recebendo orientação do
nutricionista a respeito da dieta, é preciso haver empenho e disciplina do mesmo para que haja evolução
no quadro clínico.

Palavras-chave: Diabetes mellitus tipo 1. Contagem de carboidratos. Adolescência.

Abstract: Introduction: Diabetes mellitus, is not considered a single disease but a heterogeneous group
of metabolic disorders that have in common hyperglycemia, is a chronic disease that requires ongoing
medical care and educational managements with the patient to prevent serious complications or reduce
the risk Long-term complications. The diagnosis of DM1 and found mainly in children and adolescents
aged 5 to 10 years and between 11 and 13 years. Carbohydrates are listed in the diet as a nutrient that most
influence on blood glucose. Carbohydrate counting is a method for establishing a relationship between the
amount of carbohydrates you eat and the administered doses of insulin, .some studies are being conducted
to improve this method in order to improve the patient’s quality of life with diabetes. Objective: To report
the clinical course and treatment of an adolescent patient DM1 in use carbohydrate counting method.
Methodology: Data were collected in the patient’s medical records obtained by monitoring the 10-month
period in an office of nutrition in Fortaleza-Ce. Results: In the ten months, the patient was asked about
the carbohydrate count. We evaluated biochemical tests, family, behavioral history, anthropometric
data and introduced the diet plan. Patient remained resistant guidelines without significant evolution.
Conclusion: Even the patient with the guidance of a nutritionist about diet, there must be commitment
and discipline by the patient so that there is progress in the clinical picture.

Keywords: Diabetes mellitus type 1. Carbohydrate counting. Adolescence.

1 Nutricionista formada pela Faculdade Integrada do Ceará ‒ Estácio-FIC, especialista em Nutrição


Clínica e Pediátrica pelo Instituto de Pesquisa e Gestão em Saúde – IPGS nutricionista chefe no
Hospital Infantil ‒ SOPAI – Sociedade de Assistência e Proteção à Infância de Fortaleza.

Caderno pedagógico, Lajeado, v. 12, n. 1, p. 174-183, 2015. ISSN 1983-0882 174


Bárbara Régia Marques de Oliveira

INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus (DM) não é considerado uma única doença, mas um grupo
heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia. De
acordo com a American Diabetes Association (2011), é uma doença crônica que requer
contínuos cuidados médicos e manejos educacionais com o paciente para prevenir
complicações agudas ou reduzir o risco de complicações em longo prazo (SBD, 2014;
ADA, 2011).
Atualmente, classifica-se o DM baseado na sua etiologia e não no tipo de
tratamento. A Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Associação Americana de
Diabetes (ADA) propõem as seguintes classificações: diabetes mellitus tipo 1 (DM1),
diabetes mellitus tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM e DM gestacional,
classificações essas também recomendadas pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).
Existem ainda duas categorias denominadas pré-diabetes, que correspondem a glicemia
de jejum alterada e à intolerância a glicose diminuída. Essas categorias são consideradas
fatores de risco para o desenvolvimento de DM e de doenças cardiovasculares (SBD,
2014).
Existem dois tipos de diabetes mellitus tipo 1: a de origem autoimune e idiopático.
sendo a maioria dos casos de DM1 corresponde ao diabetes do tipo autoimune, em que
ocorre destruição autoimune das células β do pâncreas devido a ativação anormal da
resposta imunológica mediada por células T, desencadeando resposta inflamatória nas
ilhotas de Langerhans (insulite) e a ativação do sistema imunitário humoral (mediado
por células B), com produção de anticorpos anti-antígenos das células β. O diabetes
idiopático, correspondente a pequena parcela dos indivíduos com DM1, não possui
etiologia conhecida, porém, sabe-se que, nesse caso, não envolve reações autoimunes
(MORAES et al., 2006; SBD, 2010; BLUESTONE et al., 2003).
O diagnóstico do DM1 comumente ocorre em crianças entre 5 e 10 anos e entre 11
e 13 anos. Segundo dados, 2% a 3% das crianças com DM1 morrem nos primeiros 10
anos após o diagnóstico e 12% a 13% morrem até 20 anos após o diagnóstico em virtude
de complicações, como os elevados índices de episódios hipo ou hiperglicêmicos. A
doença é a quarta causa de morte no Brasil, além de ser a segunda doença crônica mais
comum na infância e adolescência, com grande impacto de ordens econômica e social
(ZANETI; MENDES; RIBEIRO, 2001; SANTOS; ENUMO, 2003).
Estudos realizados na Europa apontam que, em média, 3 a 9% das crianças
desenvolvem DM1, e, no Brasil, a doença segue como a segunda mais prevalente na
infância. Segundo dados da SBD a incidência de DM se aproxima de 0,5 novo caso
a cada 100.000 habitantes por ano, com números alarmantes entre os jovens e forte
prevalência entre crianças menores de cinco anos de idade. (ANDERSON et al. 2013,
SBD, 2014).

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Pessoas com DM1 apresentam, como característica clínica no início da doença,


baixo peso e/ou peso normal. A ocorrência de sobrepeso ou obesidade nesses pacientes
durante o desenvolvimento da patologia é, na maioria das vezes, um fato difícil de ser
encontrado e isolado (FERMQVIST, GUNNARSSON, LINDE, 1988; LANDIN-
OLSSON et al., 1992).
A adoção de hábitos alimentares adequados ao tratamento do paciente diabético
é fundamental para o controle metabólico e a prevenção de complicações agudas
e crônicas provenientes da doença. Os carboidratos são conhecidos na dieta como
nutriente que mais influência na glicemia, nesse contexto, o plano alimentar deve
ser adequado para cada indivíduo, levando em consideração as necessidades diárias
individuais de carboidratos, lipídios e proteínas (ADA, 2008).
Os macronutrientes, como geradores de energia, são as fontes exógenas de produção
de glicose. Dessa forma, influenciam diretamente a elevação da glicemia. Contudo, eles
não são todos absorvidos e utilizados em sua totalidade ou na mesma velocidade (SBD,
2009).
Uma das grandes conquistas na área de nutrição e, mais especificamente, na
terapia nutricional em diabetes é a individualização do plano alimentar, respeitando-
se necessidades nutricionais, hábitos alimentares, estado fisiológico, atividade física,
medicação e situação socioeconômica do paciente. As recomendações nutricionais para
a construção do plano alimentar devem considerar sexo e faixa etária, de acordo com a
Food Agriculture Organization (FAO) (2004).
A hemoglobina glicada é um dos parâmetros mais utilizados para evidenciar o
controle do diabetes. O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) estudo
realizado em 1993, e o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), de 1998,
demonstraram que as concentrações de hemoglobina glicada (A1c ou HbA1c) no
sangue, maiores que 7% estão associadas com risco elevado de complicações crônicas.
Devido a isso, foram definidos como conceito de tratamento níveis de HbA1c no sangue,
de 7% como o limite superior aceito para o paciente com diabetes bem controlado
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZAÇÃO DE HEMOGLOBINA
GLICADA, 2009; DCCT, 1993; UKPDS, 1998).
A contagem de carboidratos é um método que estabelece relação entre a quantidade
de carboidratos ingeridos e as doses administradas de insulina (MONTEIRO et al.,
2003).
Para esse método, é importante levar em conta o total de carboidratos consumido
por refeição. A distribuição deve obedecer às necessidades diárias (FAO, 2004),
previamente definidas, desse nutriente, associada com a anamnese do indivíduo, na
qual se identifica o consumo real por refeição. Entre os métodos de contagem de
carboidratos, existem dois que são mais amplamente utilizados: lista de equivalentes (1)
e contagem em gramas de carboidratos (2). No método um, os alimentos são agrupados

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de forma que cada porção do alimento escolhido pelo paciente corresponda a 15 g


de carboidrato, classificando-os em categorias (grupo de alimentos) e porções de uso
habitual em nossa realidade. Os grupos são formados com base na função nutricional e
na composição química. A lista de equivalentes, trocas, substitutos ou escolhas classifica
em categorias e porções baseadas em 15 g de carboidrato. Usar a lista de equivalentes
no plano alimentar facilita a contagem de carboidratos. No plano alimentar por
equivalência são estimuladas trocas no mesmo grupo, no entanto, pode haver trocas de
porções de amido por porções de frutas. Isso pode acontecer porque um equivalente de
cada porção de amido ou fruta fornece 15 g de carboidrato. Os alimentos do grupo do
leite fornecem 12 g de carboidrato, que são aproximados para 15 g (SBD, 2009).
O método dois consiste em somar os gramas de carboidrato de cada alimento
por refeição, obtendo-se informações em tabelas e rótulos dos alimentos. Pode-se, de
acordo com a preferência do paciente e com os carboidratos pré-definidos por refeição,
consumir qualquer alimento. É importante lembrar que o incentivo à alimentação
saudável deve ser reforçado nas trocas de alimentos. É possível utilizar o manual de
contagem de carboidratos para avaliar gramas de carboidrato de uma refeição (ADA,
2008). Embora essa terapia seja antiga a sua aplicação é bastante utilizada atualmente,
sendo aceita pela ADA e pela SBD como estratégia no tratamento nutricional de
pessoas com diabetes mellitus (SACHS et al., 2009).
Estudos vêm sendo realizados visando a melhorar o uso dessa técnica. Em um
estudo realizado por Kawamura (2007) com crianças com DM1, verificou-se que a
contagem de carboidratos proporciona flexibilidade na periodicidade e frequência
das refeições, aliada ao manejo das atividades físicas, porém é preciso atentar para a
qualidade nutricional dos alimentos escolhidos.
Em outro estudo realizado com adolescentes diabéticos tipo I e seus pais, foi visto
que, embora os adolescentes e seus pais tenham recebido orientações sobre alimentação
saudável, era difícil manter o equilíbrio entre a escolha de alimentos saudáveis e a
contagem de carboidratos devido à flexibilidade que a mesma oferece (MEHTA et al.,
2009).
O objetivo deste estudo é relatar todas as nuances da evolução clínica e terapêutica
de um paciente adolescente portador de DM1 usuário do método de contagem de
carboidratos.

METODOLOGIA
Esta pesquisa é do tipo estudo de caso e foi realizada a partir de dados coletados de
prontuário de acompanhamento feito em consultório de nutrição durante um período
de 10 meses, na cidade de Fortaleza, no estado do Ceará.

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RESULTADOS
Histórico clínico e alimentar
O paciente analisado (PYFS) é adolescente, com 14 anos de idade, solteiro, sexo
masculino, branco, católico, portador de DM1 desde os cinco anos de idade, com peso
de: 57,700 kg e altura de: 166 cm. Teve amamentação exclusiva até os dois meses de
idade e após esse período foi introduzida alimentação com mingau com leite integral de
vaca e cereal. O paciente faz uso de insulina desde a descoberta da doença e iniciou com
o método de contagem de carboidratos aos oito anos de idade.
Os pais do paciente procuraram o serviço de nutrição para acompanhamento
nutricional relatando descontrole glicêmico e ressaltando a fome excessiva do
adolescente. O paciente utiliza análogos de insulina desde os sete anos de idade e
iniciou a contagem de carboidratos aos oito anos de idade, fazendo uso de 1 Unidade
Internacional (UI) de insulina de ultrarrápida (UR) ação (Asparte - Novo Rapid) para
cada 10 g de carboidrato nos bolus de alimentação e usando fator de correção de 1 UI
de insulina UR para cada 30 mg/d. Ele utiliza também a insulina de ação prolongada
(Glagirna – Lantus), fazendo 40 uso de UI divididos em duas aplicações durante o dia.
Em relação à alimentação, não era seguido nenhum plano alimentar, simplesmente
era feita a contagem de carboidratos e as doses de insulina eram calculadas de acordo
com a contagem. Porém, o paciente não calculava a quantidade de insulina de acordo
com a correção das glicemias, somente com a alimentação.
Histórico familiar e comportamental
O adolescente mora com os pais e uma irmã de 12 anos. Os pais são casados e vivem
juntos. O pai é pescador e tem Ensino Fundamental completo e a mãe é professora e
possui Ensino Médio completo. Ambos são bem orientados a respeito da doença. A
renda familiar gira entorno de R$ 1.500,00.
Os pais acompanhavam o adolescente as consultas e a mãe relatava que organizava
todo material como glicosímetro e insulinas, deixando-o próximo ao filho para que
ele não esqueça de realizar as glicemias e tomar a insulina. Mesmo assim, segundo a
mãe, é difícil manter a disciplina do adolescente em relação às aplicações e realizações
de DX. A mãe salientou que faz as anotações das glicemias, pois o paciente se recusa a
realizar o registro.
O paciente compareceu às consultas sempre acompanhado pelo pai, pela mãe ou
por ambos, se mostra retraído, fala pouco, mas não relata que tem problemas em expor
que é diabético aos amigos.
No decorrer dos 10 meses de estudo, os pais relataram que o adolescente participava
de um grupo na igreja, mostrava-se bem entrosado com os outros adolescentes e iniciou

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sua vida amorosa, o que, segundo os pais, talvez o tivesse deixado mais irritado com
eles e com a irmã.
Diagnóstico nutricional
Na primeira consulta, no dia 07/01/2014, o adolescente pesava 57, 300 kg e media
166 cm, com Índice de Massa Corporal (IMC) de 20,93 kg/m 2, observando-se que
encontra dentro dos intervalos de eutrofia, tanto em relação ao peso e à altura para
idade, ou seja, o IMC se encontra adequado para sua idade. Os exames laboratoriais,
como hemoglobina glicada, colesterol total, triglicerídeos e glicemia de jejum, estavam
alterados em relação aos valores de referência.
Exames bioquímicos iniciais
Data: 07/01/14
Hemoglobina glicada (HBA1C): 14,2%
Colesterol total: 226 mg/dl
Triglicerídeos: 189 mg/dl
Colesterol bom (HDL): 49 mg/dl
Colesterol mau (LDL):141 mg/dl
Creatinina: 0,6 mg/dl
Ureia: 27 mg/dl
Glicemia de jejum: 201 mg/dl
Contagem de CHO: relação 1 UI-15 g de CHO – Bolus de alimentação
Bolus de correção - 1 UI-30 mg/dl
Conduta Nutricional
Foi realizado o recordatório alimentar de 24 horas do paciente, em que se verificou
o consumo de uma média de 3.500 kcal/dia, com o consumo de carboidratos perfazendo
80% do valor calórico total.
O plano alimentar foi inserido visando a atender às necessidades energéticas
do paciente, ao controle glicêmico e procurando adequar o método de contagem de
carboidratos dentro de um plano alimentar saudável.
O gasto energético foi estimado por meio de fórmulas utilizadas pela Sociedade
Brasileira de Endocrinologia e Metabologia para estimativas de valores calóricos para

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diabéticos jovens e os percentuais de macronutrientes seguiram as recomendações da


SBD (2014).
O valor calórico total da primeira orientação nutricional ficou em 3.000 kcal/
dia, com os percentuais de macronutrientes divididos em 55% de carboidratos, 15%
de proteínas e 30% de gorduras. Em relação à contagem de carboidratos, o bolus de
correção foi alterado, em comum acordo entre nutricionista e endocrinologista do
paciente, ficando em uma relação de 1 UI por 20 mg/dl para correção. A insulina basal
continuou no mesmo esquema anterior e o bolus de alimentação passou a ser de 1 UI
por 10 g, porém o paciente e seus pais foram orientados que, se houvesse quadros de
hipoglicemia, essa relação deveria ser feita de 1 UI por 15 g de CHO.
Evolução clínica
O Paciente retornou para a segunda consulta no dia 20/042014 com 15 anos
de idade e 1 mês, pesando 57,00 kg e medindo 166 cm. Ele não apresentou ganho
pôndero-estatural, indicando IMC de 20,68, mantendo-se dentro da normalidade com
estado nutricional eutrófico. Seus pais relataram sua indisciplina em relação à contagem
de carboidratos. O adolescente apenas corrigia as glicemias e não calculava o bolus de
alimentação, comia em excesso e não fazia o registro das glicemias. Novas orientações
foram dadas, a dieta inicial foi mantida e o paciente foi reorientado a respeito da
importância das correções glicêmicas conforme o bolus de alimentação. Foram
solicitados novos exames laboratoriais e a conduta em relação à dieta e à contagem de
carboidratos foi mantida.
Conduta mantida – 20/04/14
VCT – 3.000 kcal/dia
Dose de insulina ultrarrápida
Contagem de CHO = bolus de alimentação 1UI-10gr de cho
Bolus de correção - 1 UI-20 mg/dl
Na consulta seguinte, no dia 06/06/2014, o paciente pesava 61,300 kg, media 167
cm indicando IMC de 21,97 kg/m 2, observando-se que havia ganhado peso e estatura.
Ele relatou menos fome, que só aumenta no período noturno e declarou que está mais
disciplinado em relação à contagem de carboidratos, porém não faz os registros das
glicemias. Sua ingestão diária pelo recordatório está próxima à recomendada, ingerindo
3.200 kcal em média por dia. Ele relatou maior ingestão de frutas e verduras e os exames
laboratoriais apresentaram leve evolução em relação à hemoglobina glicada, porém
longe dos valores de referência para adolescentes. A dieta do paciente foi alterada, para
3.200kcal, para que o adolescente conseguisse adequar a contagem de carboidratos
conforme a ingestão de alimentos.

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Exames bioquímicos
Data: 06/06/14
HBA1C: 12,2%
Colesterol total: 262 mg/dl
Triglicérides: 181 mg/dl
HDL: 47 mg/dl
Glicemia de jejum: 427 mg/dl
VCT = 3.200 kcal
Dose de insulina ultrarrápida
Contagem de CHO = bolus de alimentação 1 UI-10 g de cho
Bolus de correção - 1 UI-20 mg/dl
Na última consulta, no dia 04/10/2014, o paciente estava com 15 anos e 7 meses
de idade, pesava 58,300 kg, media 168 cm e apresentava sinais de desidratação: pele
ressecada, língua com coloração esbranquiçada e bastante sede. Os pais do adolescente
relataram que ele não estava fazendo uso da contagem de carboidratos, não administrava
a insulina ultrarrápida antes das refeições, aplicava somente a basal e era rebelde com
os mesmos. Os exames do paciente apresentaram alterações. Os pais mencionaram que
não fariam mais o tratamento nutricional devido à indisciplina do adolescente.
Exames bioquímicos
Data: 04/10/14
HBA1C: 12,5%
Colesterol total: 196 mg/dl
HDL: 40 mg/dl
LDL: 125 mg/dl
Triglicérides: 153 mg/dl
Ureia: 47 mg/dl
Creatinina: 1.01mg/dl
Glicemia de jejum: 290mg/dl

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DISCUSSÃO
O paciente, durante o período do estudo, não teve evolução significativa com as
alterações inseridas em sua rotina. Ele resistia ao uso do medicamento e mesmo sendo
orientado pelos profissionais de saúde, nutricionista e endocrinologista a respeito do
método de contagem de carboidratos, não cumpria as orientações de forma adequada.
Manteve-se dentro dos limites de eutrofia, porém alternando entre ganho e perda de
peso e com leve alteração no crescimento.

CONCLUSÃO
A contagem de carboidratos é um método que veio facilitar o convívio com o
diabetes, porém necessita de disciplina, principalmente dos pacientes e seus cuidadores,
no caso de crianças menores. A adolescência é uma fase de negação do paciente com
diabetes e envolve todo o lado psicológico do paciente e da família.
Este estudo demonstra que, embora o nutricionista oriente familiares e pacientes
sobre a inserção de uma alimentação saudável dentro do método de contagem de
carboidratos, o que ajudaria a melhorar a qualidade de vida do portador de DM1 em
relação à escolha dos alimentos, é necessário haver empenho, disciplina e aceitação do
paciente para que haja evolução para quadro clínico favorável e retardo das complicações
inerentes ao descontrole da patologia.

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