Características que um terapeuta deve ter:

 Congruente – ser genuíno consigo próprio, estável no relacionamento com a criança, isto é muito
importante para a manutenção da relação de confiança.
 “Ouvir a criança que tem dentro de si” – lembrar-se do tempo em que era criança, a fim de
compreender melhor o mundo da criança (vai perceber melhor a criança) o que ajuda no
estabelecimento de uma relação empática. Ajuda a tornar claro que a criança pode falar à vontade
com o terapeuta (o terapeuta pode partilhar as suas próprias experiencias, mas têm de ser uteis
para a terapia).
 Ser compreensivo e aberto – proporcionar que a criança se expresse mais livremente. Saber ser
um bom treinador de emoções das crianças. Se a criança vir que o terapeuta a aceita nos seus
aspectos mais frágeis ela começa a aceitar-se a si própria.
 Ter alguma distância emocional – o terapeuta não se deve envolver demasiado com as crianças.
Se o terapeuta se envolver demasiado nos problemas da criança pode ter efeitos negativos na
terapia. Não significa frieza nem desinteresse. O terapeuta deve ser um “facilitador calmo e
estável”. Ter criatividade e imaginação
 Os terapeutas devem conhecer-se a si próprios – Conhecer bem os seus preconceitos,
estereótipos, etc.
 O terapeuta deve ser criativo – As crianças são mais difíceis de cativar. Por isso, temos que nos
esforçar para cativar a criança para a psicoterapia.

Objetivos na Psicoterapia com crianças

Existem vários níveis de objetivos: Fundamentais/Gerais; dos pais; do Terapeuta e da Criança.
Os objetivos gerais são aqueles que permitem habilitar a criança a funcionar de forma adaptativa.
Aplicam-se a todas as crianças.
Objetivos dos Pais- São os objectivos que os pais trazem à consulta e que por vezes ocorre pela
comparação com o comportamento de outras crianças. Sendo que por vezes esses objectivos podem
não ser os adequados para a criança, depende do grupo que estão a comparar.
Objetivos formulados pelo terapeuta- O terapeuta terá de formular hipóteses a partir do seu
conhecimento teórico e daquilo que a criança lhe trás.
Objetivos da criança - Sem deixar de ter em conta os objectivos dos pais e do terapeuta, os objectivos
da criança são os principais. Muitas vezes as crianças não verbalizam os seus objectivos, mas o
terapeuta deve conseguir através do contacto terapêutico detectar os mesmos. Muitas vezes esses
objectivos não coincidem com os outros objectivos. Assim, alguns objectivos terapêuticos devem ser
revistos sempre que necessário.
1
Nota: Quando os objectivos da criança, assim como os restantes são atingidos, podemos considerar que
os objectivos fundamentais foram cumpridos.

O processo de cumprimento de objectivos terapêuticos deve:

• Interactivo
• Consultivo
• Participação activa de todos os intervenientes
• A criança como foco principal do processo terapêutico
• Terapeuta deve ser criativo, genuíno e atento a situações adversas para a criança.
Nota: Um dos erros mais comuns é o não definir claramente objectivos.

Aspetos Desenvolvimentais relevantes para a TCC

 Estádios de Piaget
 Modelo de Vygotsky
o Relação entre cognição e acção
o Pepel da linguagem na regulação da ação

(Bolton & Stallard; O’ Connon & Creswell) - Autores que falaram sobre os aspetos desenvolvimentais no
contexto da TCC. Salientam o trabalho de Piaget e Vygotsky, salientam o papel entre cognição e acção
que por sua vez irá contribuir para auto-regulação da criança.
Através da linguagem (e.g.: “eu tenho de ter cuidado”)

• O terapeuta CC tem o dever de conhecer estes dados e integrá-los na sua avaliação e tratamento.
• O processo terapêutico é um processo de tomada de decisão (e.g., decidir se é ou não necessária a
intervenção; que métodos são mais adequados para aquele caso; decidir quais os objectivos
terapêuticos).
• Há também que perceber se a mudança ocorrer devido ao processo terapêutico ou se se deve apenas
ao processo desenvolvimental da criança, sendo que a fase desenvolvimental em que a criança se
encontra é um factor moderador do processo terapêutico.

Balton (2005) - O terapeuta deve avaliar que cognição está envolvida na produção/ manutenção do
problema em cada caso em particular?
Avaliação
• Cognição associada ao contexto

2
• Perguntar aos pais
• Escolha múltipla
• Frases não acadas
• O que se passa com outras pessoas
Quanto mais nova for a criança, menos probabilidade há para que esta produza cognições complexas.
Assim, nestes casos há que trabalhar o problema de outra forma, avaliando então que processos estão
implicados e trabalhar a partir desses processos.
Bonton, salienta também a vantagem de trabalhar com crianças mais novas, dado que quanto mais
velhas forem as crianças mais esquemas de crenças estas possuem interiorizados. O autor refere não
haver motivo para a não aplicação da TCC com crianças mais novas desde que estas já tenham
desenvolvido linguagem.

Com crianças mais novas...

• Não faz sentido perguntar coisas como “o que sentiste” ou “o que pensas-te?”
• As conversas devem ser mais curtas e mais simples, lembrando que a criança está sempre muito
mais focada no presente. Mas isto não significa que não seja possível obter uma boa discrição por parte
da criança.
• Quando as cognições estão associadas a contextos específicos são mais facilmente abordadas
pela criança.

Estratégias usadas em crianças mais novas

 Expôr a criança a estímulos específicos de forma a aceder a sintomas e/ou ao mundo ingterno da
criança (o que ela pensa e sente sobre essa situação).
 Outra estratégia será perguntar aos pais como a criança reage nessas situações.
 Paradigma da escolha múltipla, ou seja, dar alternativas para a criança escolher qual a melhor se
aplica a ela, visto que as crianças habitualmente têm dificuldade em verbalizar certas situações.
 Utilizar frases incompletas.
 Perguntar à criança o que ela pensa que aconteceria com outras pessoas em determinadas
situações para que a criança possa mais facilmente começar a falar sobre o outro para
posteriormente conseguir começar a falar sobre ela.
 Contar histórias de forma a que a criança possa associar a ela própria.
 Podemos também usar metáforas para ajudar a criança a associar e/ou a compreender questões
mais abstractas (ex: no caso dos pensamentos intrusivos, “Pensamentos como os invasores”),

3
 outros exemplos comuns são a utilização de vídeos, jogos, metáfora do detective, o caçador de
pensamentos, o vulcão que está em erupção para comparar a raiva ou o medo a crescer até
explodir.
 As brincadeiras e os jogos têm como vantagem tornar a terapia menos ameaçadora e mais
divertida para a criança. Dentro desta ideia, podemos também usar bonecos, marionetes para
ajudar a criança a verbalizar o que está a sentir. Os jogos podem também ser usados para ajudar
a distinguir sentimentos e pensamentos, assim como os desenhos e Bandas Desenhadas, sendo
que estas últimas podem ajudar a criança a perceber que diferentes pessoas têm pensamentos
diferentes.

Nota: É muito pouco provável que crianças com menos de 5 anos consigam associar as emoções às
cognições, mesmo que esta não consiga generalizar as suas conclusões para outras situações, o
terapeuta deve ajudá-la nessa associação.
-De um modo geral, com crianças mais novas o processo terapêutico pode ser menos didacta, sendo
que o terapeuta tem um papel mais activo, persuasivo e directivo de forma a conseguir captar os
pensamentos, sentimentos e comportamentos da criança.
- O terapeuta deve ter sensibilidade para perceber que as consultas devem ser mais curtas, assim como
todo o processo terapêutico deve ser “leve” no sentido de não saturar a criança.

Estratégias usadas em crianças pré-pubres

 Utilização do diálogo interno como coping cognitivo.
 O terapeuta pode também ser mais activo e directo para conseguir promover o insight na
criança.
 A partir da adolescência, sobretudo a partir do meio deste período, podemos usar estratégias
mais abstratas.

Psicologia Desenvolvimental
A psicologia desenvolvimental corresponde a um campo científico interdisciplinar que pretende estudar
a acção reciproca entre os aspectos biológicos, psicológicos e socio-emocionais no desenvolvimento
normal e anormal ao longo do ciclo de vida

Interessa-se por temáticas como:

- Os processos dinâmicos subjacentes;
4
- As continuidades/descontinuidades;
- Factores de Risco;
-Factores Protectores;

A psicopatologia pode ser conceptualizada como uma constelação de sintomas, mas também pode ser
vista como uma alteração do curso desenvolvimental normativo.

A Prespectiva Desenvolvimenatl diz-nos:

• Que a terapia tem impacto não só durante o processo terapêutico, mas também após o mesmo,
isto é, pode funcionar como factor protector durante a trajetória desenvolvimental.

A expressão dos sintomas prévios pode estar relacionada com o decurso desenvolvimental. Assim, a
perspectiva desenvolvimental defende que sintomas em fases iniciais do desenvolvimento podem ser
factores predisponentes ao desenvolvimento de outros sintomas em fases do desenvolvimento
posteriores, pelo que o terapeuta poderá alterar a trajetória desenvolvimental a longo curso.
(ex: O isolamento nos mais novos poderá indicar probabilidade para outros sintomas quando mais
velhos, nomeadamente fobia social ou personalidade evitante).

Perspetiva Desenvolvimental e TCC

- Ambas procuram situar a criança no seu contexto social e examinar como múltiplos contextos em que
a criança está inserida a influência em termos afectivos, cognitivos e comportamentais.
- Ambas sublinham a necessidade de se considerarem continuidades e descontinuidades entre
comportamento normal e anormal.
Um pode ajudar a compreender o outro

Teoria da Vinculação (Ainsworth, Blechar, Waters & Wall, 1978; Bowlby, 1982, 1988)
Desenvolvida para explicar como as experiências das crianças com as FV influenciam o seu
desenvolvimento social e da personalidade e os padrões intergeracionais de prestação de cuidados;
Salienta a forma como a criança processa cognitivamente as experiências e desenvolve modelos
internos de vinculação (“internal working models”) – representações que a criança desenvolve em
resposta a experiências de vida que vai tendo com as FV, que vão sendo interpretadas, filtradas e
organizadas num esquema cognitivo que molda a forma como a criança se vê a ela e aos outros;

5
As representações de vinculação moldam as interpretações de experiências sociais e emocionais e pode
aumentar a vulnerabilidade à psicopatologia (as crianças transportam para a relação com outras
pessoas, como os colegas, professores e terapeuta, os modelos de relação que têm com as FV).
O funcionamento parental adverso (e.g., psicopatologia parental, uso de substâncias, negligência, etc.)
pode influenciar negativamente a criança. A relação com as FV pode ser disfuncional, o que mais tarde
pode levar a problemas na interacção da criança com os outros;
A ênfase na prevenção e na tentativa de melhorar as relações que os pais mantêm com os filhos,
tornando-os mais sensíveis às suas necessidades e mais capazes de lhes dar resposta. Começa a aplicar-
se o treino de pais;
É essencial o envolvimento dos pais… (começa a ser muito utilizado o treino de pais).
A teoria da vinculação explica como as figuras de vingulação influenciam o desenvolvimento social,
emocional, cognitivo e comportamental da criança.
“ Internal Working Models”
A teoria da vinculação ajuda a compreender os processos cognitivos associados ao ajustamento da
criança e problemas da relação.
Ex: Não podemos dizer que as crianças com vinculação insegura possuem distorções cognitivas à cerca
das figuras de vinculação, que pode acontecer é o transporte desta insegurança para outros, e é ai que
habitualmente as distorções ocorrem.

A TCC centra-se cada vez mais na prevenção através de treinos parentais e mais recentemente o
mindfulness e outras terapias de 3ª geração.

Teoria Cognitiva de Safran e a Vinculação

• Baseia-se na teoria da vinculação de Bowlby;
• Segundo Safran, a vinculação é uma necessidade biológica e se não for cumprida põe em risco a
sobrevivência do bebé. Ao contrário do que acontece com os outros animais que, ao nascer, já possuem
aptidões que lhes permitem sobreviver sozinhos em meio selvagem, se a cria humana não tiver um
cuidador, morre. Por isso, nascemos munidos de aptidões que facilitam a vinculação (e.g., chorar, mexer
os braços, sorrir);
• A forma como a criança se relaciona com os outros no futuro depende do tipo de vinculação que
estabeleceu com os seus cuidadores (o problema é que não escolhemos onde nascemos nem se as
pessoas que nos rodeiam são equilibradas);

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Esquemas Cognitivos Interpessoais:
• Esquemas ou regras da relação do eu com os outros (≈internal working models);
• Construídos com base nas relações de vinculação;
• Responsáveis por interpretar a informação das relações;
• Podem ser mais ou menos disfuncionais;
• Sendo difíceis de modificar (muito duradouros);

Ciclos Cognitivos Interpessoais

 Factores de manutenção dos esquemas interpessoais;
 Com base nos esquemas interpessoais, temos tendência para despertar nos outros um
comportamento complementar do nosso, que por sua vez mantém o esquema cognitivo
interpessoal (e.g., quanto mais eu tenho alguém que me diz o que tenho de fazer, mais
dependente eu sou; em casa o ambiente é de agressividade, pelo que a criança aprende que na
relação com os outros tem e estar à defesa e na escola é agressiva e responde mal. O
comportamento da professora vai ser complementar, ao ralhar com ela. Assim, o ciclo mantém-
se. É preciso cortar com isto);
As pessoas transportam consigo os seus modelos de relação que vão “jogar” na relação com o
terapeuta. É suposto o terapeuta detectar esses modelos, e ter presente que é o ciclo cognitivo
interpessoal que está na base da manutenção do comportamento, pelo que não deve perpetuar esse
ciclo (e.g., o paciente está à espera que o terapeuta se comporte de certa forma e este „corta‟ o ciclo,
i.e., não faz o que os outros fariam).
De acordo com Safran, uma relação terapêutica consiste numa relação entre duas pessoas, e em que se
supõe que uma delas seja mais equilibrada que a outra. O terapeuta passou pelas suas próprias
experiências, pelo que têm os seus próprios esquemas interpessoais, que se supõem ser mais funcionais
do que os do cliente. O terapeuta é considerado um observador participante – deve identificar os seus
sentimentos como seus, e utilizá-los para colocar hipóteses acerca dos esquemas interpessoais da
criança e para perceber qual o ciclo que está na base da sua manutenção:
 Identifica o que sente na relação (ele não é neutro e sente coisas em terapia);
 Se o que sente não depende/surge dos seus esquemas interpessoais, então é porque depende
do comportamento do doente;
 Lá fora é isso que ele faz sentir aos outros;
 Propõe hipóteses acerca dos esquemas interpessoais da criança e do ciclo que tem por base;
 Não se reproduz (é preciso quebrar o ciclo);

7
  Mais tarde, quando já tiver uma relação bem estabelecida, pode falar nisso à criança (e.g.,
“também olhas assim para os outros? Se eu fosse teu colega também fugia!”).
Nota: é muito semelhante à extinção. O doente está à espera que me comporte de uma forma e eu
comporto-me de outra. Assim retiramos os reforços que estão a manter o comportamento disfuncional
(e.g., miúdo que arrotava de propósito e os pais davam muita atenção a isso. Na consulta fazia o mesmo
e as terapeutas não falam sobre isso. Não há reforço).

Inclusão da Família na Terapia

Os processos familiares podem estar envolvidos na origem e manutenção dos problemas da criança;
Como contexto determinante para o desenvolvimento da criança, a família é encarada como uma ajuda
clinicamente útil, mesmo que esta não apresente processos familiares disfuncionais associados aos
problemas da criança.
Configurações possíveis:
• Criança vista na consulta com um envolvimento mínimo dos pais;
• Criança vista juntamente com os pais;
• Toda a família vista em consulta;
• Intervenções separadas para os pais (sendo a criança alvo de consulta individual e os pais igualmente,
como no caso de treino de pais);
• Intervenção maioritariamente com os pais (quando as crianças são muito pequenas).

Papel dos pais: Pais como facilitadores; Pais como co-terapeutas; Pais como Clientes.

Pais como Facilitadores:

A terapia é feita individualmente com a criança, os pais têm algumas sessões mais
educacionais/informacionais, no sentido de os manter informados e para aprenderem a lidar com o
problema – o seu papel passa essencialmente por facilitar a generalização das aptidões adquiridas em
consulta a outras situações/contextos;
-Utilizada com crianças mais velhas e com familiares sem grande disfuncionalidade.

Pais como Co-Terapeutas:

- Poderá haver 1 ou 2 sessões de Terapia piscoeducativa dirigida aos pais, no sentido de ajudar no
processo terapêutico.
-É recomendado a crianças com idade inferior a 12 anos.
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- Os pais como co-terapeutas podem estar presentes em várias consultas e têm um papel mais activo –
encorajam e reforçam o trabalho do filho, incitam a utilizar determinado tipo de aptidões, monitorizam
a criança, dão dicas, ajudam a fazer, fazem registos do seu comportamento (como fizeram e em que
circunstâncias);

Pais como Clientes:

- Tanto a criança como os pais estão sujeitos a intervenção directa.
-Pode haver necessidade de haver sessões paralelas às sessões das crianças, dirigidas aos pais. Estas
sessões podem ter vários objetivos, nomeadamente resolver questões que estejam a interferir com
qualquer outro papel que tenha na sua vida, sendo que a ajuda aos pais irá também ajudar a criança já
que o seu desenvolvimento está intimamente ligado às interações que se fazem entre a família.
- Pode assumir várias formas – terapia individual com a criança e sessões familiares em que a família
aprende novas aptidões lidar com as emoções ou para a resolução de problemas; terapia individual com
a criança e terapia individual com os pais (e.g., crianças com problemas de comportamento e pai com
uma perturbação da personalidade; criança deprimida que necessita de alguém que cuide dela, e a mãe
igualmente deprimida que não o consegue fazer pela própria natureza da sua perturbação).
-Poderá também haver uma terapia familiar cognitiva-comportamental.

Importante! Alertar os pais acerca da sua parentalidade (se é funcional ou disfuncional).

Terapia Familiar Cognitivo-Comportamental -TCC na Família (Family Based)

• Criança e pais são vistos em conjunto;
• Surgiu no final da década de 60 inícios de 70;
• Começou com técnicas mais comportamentais derivadas da teoria da aprendizagem aplicadas aos
problemas da família, posteriormente passou a uma orientação cada vez mais cognitivista e a aplicar
conceitos e técnicas da teoria geral dos sistemas.

Utilizam-se estratégias muito diversificadas, desde o comportamentalismo mais clássico às terapias de

3ª geração.
• Papel importante das cognições (e.g., atribuições) na interacção familiar (desenvolvimento dos
problemas/mudança) – é importante que as famílias percebam que a interpretação que fazemos do

9
comportamento do outro vai influenciar o comportamento que vamos ter a seguir, e o que depois o
outro vai ter a seguir;
• Salienta a importância da relação terapêutica, e de uma avaliação cuidadosa;
Aliança terapêutica: é importante e coloca certos desafios (e.g. pensa ser mais leal aos pais que a ele).

Objectivos:
• Aumentar as interacções positivas – quando há problemas de índole familiar. Há interacções
negativas, por isso torna-se bastante importante inverter isto.
• Diminuir coerção e o controlo negativo – Muitas das vezes, são os pais que exercem uma coerção
sobre o mais novo (dão ordens, criticam, etc). Há uma tentativa de controlo negativo, os pais tentam
exercer influência através da autoridade, interacções negativas, etc.
• Melhorar as aptidões de comunicação e de resolução de problemas;
• Pretende-se que as famílias se tornem capazes de resolver os seus próprios problemas e fazer a
prevenção de problemas futuros.

Alguma evidência de que o envolvimento da família aumenta a eficácia da TCC mas os resultados são
contraditórios. No entanto, a prática revela a necessidade de se adoptar uma perspectiva sistémica e é
raro atender uma criança/adolescente sem o envolvimento familiar.
Nota: Muitas vezes os pais não sabem mesmo o que fazer e chegam à consulta até muito
envergonhados por não saberem lidar com o problema.
A TCC familiar poderá também prevenir futuras situações problemáticas noutros membros da família.

Algumas semelhanças entre a abordagem Comportamental e a abordagem sistémica na terapia

familiar:
 Não salientam tanto as causas intrapsiquícas, dando maior ênfase aos problemas interacionais;
 Ambas dão importância aos comportamentos observáveis.
 Ambas vêm o problema da criança ligado a padrões interacionais.
 Ambas utilizam intervenções comportamentais para modificar esses padrões disfuncionais de
padrões de comportamento interpessoal.

Qual a vantagem de envolver a família?

A maioria dos estudos revela existir vantagens na inclusão da componente familiar comparativamente
com a TCC individual ISOLADA.

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Na prática...
Com os mais novos há necessidade de adoptar também uma perspectiva sistémica na terapia de forma a
tornar a terapia mais eficaz.
Os autores dizem também que há outras abordagens eficazes, nomeadamente a Terapia Narrativa e a
Terapia Familiar que são importantes que o terapeuta conheça de forma a integrar na terapia,
sobretudo com os mais novos.

Quando se adopta uma perspectiva sistémica na TCC há cuidados que se devem ter:
 Avaliar o contexto da criança, tendo em conta as áreas e dimensões mais positivas e negativas do
seu contexto.
 Avaliar possível presença de psicopatologia nos pais e/outras figuras próximas.
 Avaliar se se justifica aplicar a TCC (Family-based)

Procedimentos pertinentes quando se adopta uma perspectiva sistémica na TCC com crianças e
adolescentes (Wolpert, Doc e Elsworth, 2005):
 Recolher informação detalhada sobre a família da criança, relações familiares e dimensões das
relações pais-criança (calor/ apoio/ conflito/ automomia);
 Avaliar a sintomatologia psicopatológica dos pais/casal (muitas vezes, os pais precisam de ajuda
mas não reconhecem. Se isso acontecer podemos encaminharmo-nos para o fracasso da terapia
com a criança);
 Decidir se é mais indicada a terapia individual ou familiar.

Objectivo da avaliação familiar

• Avaliar a natureza do problema;
• Clarificar os pontos de vista dos membros da família sobre o problema;
• Ajudar a chegar a uma formulação do problema e de um plano de intervenção comum (i.e., uma
formulação conjunta, em colaboração com os pais).

Abordagem Cognitiva aplicada à Comunicação Familiar:

• Explorar e elucidar como as crenças subjacentes (individuais ou partilhadas) podem influenciar o
comportamento e as relações dos membros da família;
• Desafiar crenças e cognições disfuncionais e substituí-las por outras mais funcionais

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Dificuldades no Envolvimento Familiar:
 Negociar o envolvimento familiar é uma tarefa complexa e delicada, mas essencial – se
pedirmos um envolvimento familiar muito intenso quando este vai contra os desejos/pontos de
vista da família, isso pode levar a ressentimentos da família e à não adesão à terapia; se a
situação clínica o exigir, pode ser necessário abordar problemas familiares; a família pode não
estar interessada em grande envolvimento, mas deve dizer-se sempre o que o terapeuta
acha/pensa, e depois é a família/criança/adolescente que decidem;
 Tentar que os pais se sintam parte da solução e não do problema (devemos inserir os pais na
terapia, não nos interessa colocar as culpa em ninguém);
 Promover uma colaboração genuína de todos;
 Terapeuta tão “transparente” quanto possível – porque o que pretendemos é que os pais e as
crianças sejam os nossos colaboradores, e que todos participem na formulação, no processo
terapêutico e na tomada de decisão (ex., informar acerca do que vai escrito nos relatórios,
devolver alguma informação da avaliação, não esquecer o acordo de confidencialidade, etc).

Desafios terapêuticos
 Chegar a um equilíbrio entre os diferentes pontos de vista;
 Equilíbrio que o terapeuta tem de fazer para abordar questões familiares enquanto mantém a
terapia individual com a criança.
 Promover uma colaboração genuína entre os membros da família (tarefa que habitualmente se
revela muito complexa).

Que estratégias?
 Os terapeutas devem ser o mais explícitos possível.
 Fazer ver aos pais que são parte da solução e não parte do problema.
 A colaboração genuína deve ser modelada pelo terapeuta, devendo debater com os pais a
formulação do problema e do processo terapêutico.
 Os terapeutas devem ser o mais transparentes possível no processo.
 Os resultados da intervenção devem ir sendo partilhados com os membros da família.
 Chegar a patamares comuns.
Devemos chegar a

Acordos Objectivos
Equilíbrios Comuns

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Para tudo isto, deve ser dada à criança informação clara de forma a que esta consiga perceber.
Aos pais também deve ser dada informação de forma acessível.

A confidencialidade
Deve ser explicada e acordada com os pais a confidencialidade que o terapeuta tem de dar à criança.

Objectivos Terapêuticos
 Muitas vezes são elaborados contractos escritos.
 Muitas vezes apontamos para um caminho que é preciso fazer conjuntamente, evitando
culpabilizações.
 Quando se salientam aspectos cognitivos, devemos explorar as crenças individuais e partilhadas
entre os membros da família.
 Ensinar os membros da família a descobrir novos significados, mais positivos para a família.

Terapias CC para trabalhar com crianças e adolescentes:

O modelo de Kendall (Dec. 90)

A Importância da Cognição
A cognição não é um conceito unitário, mas antes um sistema muito complexo, constituido por
estruturas, processos, conteúdo e produtos.
Estruturas- Forma como a informação é armazenada. As estruturas vão influenciar o processo de
ativação do conteúdo cognitivo automático acerca dos acontecimentos (Esquemas).
Processos- Aqueles pelos quais o sistema cognitivo actua de forma a percebermos e interpretamos a
informação (Distorções Cognitivas).
Conteúdo- Informação que é representada.
Produtos- Cognições específicas resultantes da interacção entre estruturas, processos e conteúdos
(Pensamentos Automáticos).
Ex: Uma criança ansiosa, tem um esquema de ansiedade que activa um processo que a leva a ter
determinado comportamentos e pensamentos.

Défices e Distorções Cognitivas

Défices- Falta de um processamento cuidadoso, característico de determinados problemas,
nomeadamente problemas de falta de controlo (ex: Hiperactividade).
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Distorções - Refere-se a processos cognitivos disfuncionais e são caracterizados por problemas
internalizantes e falta de controlo (ex: Deprimidos).

Modelo Temporal dos esquemas de Kendall

Importante para compreender a forma como estes elementos se interligam.
Estes aspectos estão envolvidos tanto nos comportamentos desadaptativos como nos adaptativos,
assim como no processo de mudança.
Contempla cognições que ocorrem antes, durante e depois de um acontecimento, sendo que muitas
vezes as expectativas em relação a um determinado acontecimento, tem muito a ver com o que
aconteceu antes.

Situação Esquema
1) Há um acontecimento comportamental inicial que
Cognições
desencadeia uma certa intensidade emocional, que dura um certo tempo e que depois termina. Trata-se
de um acontecimento significativo na vida da criança;
2) Depois disso, a criança vai fazer atribuições (este é o primeiro aspecto cognitivo do modelo), i.e.,
atribui uma causa a esse acontecimento (e.g., “a professora berrou comigo porque eu não devia saber
bem a matéria”);
3) Vão acontecendo outros acontecimentos comportamentais, com alguma intensidade cognitiva. E a
partir desses comportamentos, começamos a desenvolver cognições antecipatórias, i.e., expectativas
sobre o que vai acontecer (outro aspecto cognitivo). Estas expectativas podem ser de resultado ou de
auto-eficácia. Pode haver situações em que uma das expectativas seja alta, e outra baixa, ou podem
estar as duas altas ou as duas baixas – elas não dependem necessariamente uma da outra.
• Expectativa de resultado - o que eu espero obter, e que não tem necessariamente a ver comigo
(e.g., “eu até acho que sou inteligente, e até tiro boas notas, mas aquele professor e lixado e não dá
mais de 13”);
• Expectativa de auto-eficácia - o que acho que sou capaz de fazer ou atingir (e.g., “esta matéria é
difícil, mas eu acho que consigo ter boa nota”).
14
4) A partir destas expectativas, eu antecipo situações futuras (e.g., “eu já sei que não vou ter boa nota a
matemática porque eu nunca consigo”), vão-se criando crenças, que se vão consolidando. A tendência é
manter as crenças, é confirmar os esquemas, de maneira que começa a haver uma consistência
cognitiva, em relação aquilo que sou capaz, ou não, de alcançar (e.g., para alguém que acha que não é
bom a matemática, essa crença facilmente se mantém. Se eu um dia tenho melhor nota, é porque a
professora ajudou ou o teste era muito fácil).

Quanto mais intensa for uma determinada atividade cognitiva, maior a consistência.
Assim, na TCC deve-se promover experiências emocionalmente significativas, promovendo a
construção de uma estrutura mais positiva, de forma a que a criança tenha experiências futuras mais
positivas. Devendo o terapeuta guiar todo este processo, promovendo um processo de reatribuição e
construção de copings positivos.
Isto numa relação terapêutica de confiança, abertura e respeito.

Para que serve este modelo?

• Útil para perceber as relações entre expectativas, atribuições, auto-verbalizações, crenças e esquemas
no desenvolvimento do comportamento adaptativo e não adaptativo e nos processos de mudança – As
cognições que acontecem antes de um acontecimento são resultado de cognições que ocorrerem antes
desse acontecimento;
• Pretende explicar como se passa de um acontecimento inicial para a consistência cognitiva – Podem
ser vários acontecimentos, mas são interpretados da mesma forma;
• Quanto mais intensa for a experiência inicial, maior impacto terá no desenvolvimento da estrutura
cognitiva – Os acontecimentos com maior intensidade emocional ficam mais marcados. O tom
emocional da situação e a intensidade emocional com que é vivida marca a forma como
compreendemos a situação. É preciso ter em atenção que, por vezes, em consulta, as coisas não são
contadas exactamente como aconteceram (e.g., a intensidade do tom de voz com que a professora
falou); Mesmo que não tenha acontecido directamente com criança, há um determinado acontecimento
comportamental inicial que despoleta uma determinada intensidade emocional, seguida de uma
atribuição (e.g., menina que vomita todos os dias na escola. A professora a bater no colega foi um
acontecimento que provocou intensidade emocional; menina com POC relativa a contaminação, com
pai hipocondríaco e mãe com POC que dizia que atirava as filhas da ponte, tudo começou por cauda do
episódio do pai no hospital), e tudo isto é feito por modelamento;

15
Como se desmonta uma estrutura cognitiva que se instalou no seguimento de um acontecimento
inicial com intensidade emocional negativa?
• Os sentimentos intensos são activados quando estamos perante uma situação que activa o esquema e,
consequentemente, surgem certas cognições e sentimentos;
• Não podemos retirar coisas da memória, mas podemos acrescentar informação que nos dá
mecanismos para fazer interpretações diferentes, e mais adaptativas; para isso devemos activar o
esquema que levou a esses sentimentos, através de um estímulo/situação com elevada intensidade
emocional (i.e., é por isso que se faz exposição);
• A terapia deve incluir uma activação ansiosa considerável (experiências ao vivo) e ser uma experiência
emocional/envolvente e positiva, deve infirmar esquemas disfuncionais e promover o coping e o
processamento cognitivos adaptativos:
 A terapia que não provoca intensidade emocional não é muito eficaz, porque o esquema não é
activado. Tem que haver activação emocional intensa, para haver uma mudança na sua visão que
a criança tem de si mesma, dos outros e do mundo. Claro que o desconforto não pode ser
extremo, ao ponto da criança não querer voltar;
 É preciso promover experiências que desconfirmem as crenças das crianças/adolescentes. O
objectivo é demonstrar que a probabilidade da situação temida acontecer é pequena e mesmo
que aconteça não é tão grave quanto pensa (e.g., miúdo que tem crença de que quando se irrita
as outras pessoas também se irritam consigo, o terapeuta vai desconfirmar isso);
 Desta forma promove-se um processamento cognitivo mais adaptativo e uma forma mais eficaz
de lidar com a situação (coping) (se a situação temida ocorrer, o importante é saber lidar com
isso) (e.g., ansiedade – trabalha-se a expectativa de perigo e a expectativa de auto-eficácia).

Postura e Papéis do Terapeuta, segundo Kendall:

1. Consultor - o terapeuta não tem todas as respostas, tem algumas ideias que valem a pena
experimentar. Importa saber quais são as ideias dos pais, da criança ou do adolescente. Não diz à
criança o que fazer mas pergunta-lhe o que ela acha que se podia fazer, isto para desenvolver a
capacidade de pensar e de resolver problemas, por si própria, na consulta e fora dela (no sentido de a
tornar menos dependente do terapeuta). Juntos, terapeuta e criança, encontram soluções e decidem
que medidas adoptar;
2. Diagnosticador – este termo pode ser enganoso, porque o terapeuta não é alguém que atribui
rótulos, o terapeuta é alguém que compreende o problema, que percebe o que está acontecer, e toma

16
decisões terapêuticas à luz dos seus conhecimentos conceptuais específicos. Faz várias
conceptualizações, coloca várias hipóteses em termos de conceptualização e intervenção, para explicar
o problema;
3. Educador - ajuda alguém a aprender a alterar comportamentos ou cognições (psicoeducação), ensina
certo tipo de competências no sentido de a própria pessoa encontrar outro tipo de estratégias para a
resolução dos problemas, envolvendo-se no processo terpêutico (“se um pobre pedir peixe, ensina-o a
pescar”).

Através destes papéis, o terapeuta (e outras pessoas significativas que o terapeuta envolva na terapia)
altera o sentido que a criança dá às suas experiências e a forma como se comportará no futuro.

Concluindo..
Kendall desenvolveu uma teoria que explica como a experiência cognitiva e os estados emocionais se
combinam para determinar a consistência cognitiva, adaptação ou desadaptação à mudança.
É um modelo muito geral.

Conceptualização da Psicopatologia
A teoria pretende estudar a relação entre os fenómenos.
(Orvaschel) – Tratamento da psicopatologia infantil
Um modelo pode ser eficaz com uma psicopatologia e não ser para outra. O memso pode ser eficaz num
doente com uma mesma perturbação e não ser para outro com o mesmo problema.
Modelos diferentes podem resolver problemas iguais.
Os mesmo modelos podem-se conjugar para resolver o mesmo problema.
Uma intervenção terapêutica vai sempre basear-se numa conceptualização.

A conceptualização vai determinar:

- Estratégias terapêuticas seleccionadas de acordo com o problema e com o doente em si;
- Papel do terapeuta no processo terapêutico (ex: no nosso modelo o terapeuta tem um papel muito
activo (Empirismo colaborativo - há uma colaboração contínua entre o terapeuta e o doente);
- Duração do tratamento;
- As próprias teorias da psicopatologia são fruto da época, de atitudes sociais (ex: época em que os
doentes mentais eram do nível de conhecimento possui excluídos da sociedade).

17
As teorias são fruto de épocas socias em que se vive, remetendo para uma evolução contínua dos
modelos teóricos.

Psicopatologia em crianças e adolescentes

Prevalência
Os estudos de prevalência da doença mental em Portugal são muito escassos.
OMS- (4-8 Anos) 17-22% dos jovens revelam significativos problemas desenvolvimenatis, emocionais e
comportamentais.
EUA- Uma em casa 5 crianças apresenta sintomas de uma perturbação do DSM (preenche critérios)
durante um 1 ano (limiar de diagnóstico).
 A partir dos anos 80, a taxa de crianças com problemas comportamentais tem aumentado
bastante, há autores que defendem que poderá ter duplicado p.e. porque estamos mais atentos
a eles, contudo é preciso ter em conta que pode haver uma maior atenção (+ estudos).
 Existem habitualmente múltiplas comorbilidade
 Raramente apanhamos perturbações puras
 As perturbações são diversificadas multifacetadas, multivariadas e multideterminadas.
 Os autores salientam também que quando se estuda a perturbação em crianças é necessário
considerar os critérios, a descrição dos critérios para o diagnóstico, a natureza da perturbação,
possíveis causas, evolução ao longo da vida, modelos disponíveis para a sua compreensão e os
métodos disponíveis para avaliação e intervenção.
 Devemos dar enfase a dados que estejam empiricamente validados como produzindo mudança e
tendo em conta que não há abordagens terapêuticas mais eficazes que as outras.
 É muito importante também conhecer o funcionamento normal e a conceptualização da família.

Avaliação, Classificação e Taxonomia

Classificação
• Tenta descrever as perturbações a partir de uma linguagem comum entre os clínicos.
• Ajuda também a recolher informação.
• Ajuda a compreender melhor a perturbação (identificar atecedentes e cosequentes).
• Ajuda a determinar o tratamento
• Ajudar a fazer algumas predições.

Dificuldades na classificação de perturbações infantis

18
Anos 40- Antigamente os autores debruçavam-se sobretudo sobre o autismo (acreditava-se que esta
perturbação se devia sobretudo à relação com a mãe).
Anos 50- Esforços isolados para classificar as Perturbações Infantis.
Anos 60- 2/3 das crianças enviadas para tratamento não tinha diagnóstico específico e as classificações
feitas não eram bem distinguíveis entre si.
Torna-se importante haver um avanço da classificação da taxonomia.

DSM e CDI
Feito sobretudo através de análise estatística
Os autores consideram que no que toca aos mais novos existem ainda muitas lacunas e/ou factores que
não são devidamente tidas em conta:
 Processo de desenvolvimentais
 Especificidade situacional do problema
Mas... Apesar do processo de classificação ser visto por muitos como uma rotulação negativa, é mt imp.

DSM I- Quase não se considerou as perturbações infantis.

DSM III-R- As perturbações infantis são classificadas no eixo I, contudo existem outras perturbações que
podem ser atribuídas a crianças (ex: Depressão)
Constitui alvo de crítica.

Principais Grupo de Classificação

• Deficiência mental
• Perturbações Aprendizagem
• Aptidões Motoras
• Perturbações de Comunicação
• Perturbações Disruptivas
• Perturbações do Comportamento Alimentar
• Perturbações Globais do Desenvolvimento
• Perturbações de Tiques
• Perturbações de Eliminação

Formulação de caso

19
É a formulação que vai ajudar a fazer o plano terapêutico; determinar critérios de mudança; predizer
dificuldades, anteciparmos e arranjarmos estratégias para solucionar estas dificuldades.
A formulação é uma hipótese de trabalho, que pode ser ajustada a qualquer momento. A terapia, o
sucesso, o fracasso, a dificuldade em mudar vai permitir validar a formulação.
É o processo de avaliação que nos vai permitir configurar as hipóteses de formulação. Devemos ter
sempre hipóteses alternativas.
O terapeuta tem que estar atento a possíveis enviesamentos, tem que estar atento a toda as informações
para não enviesa-las.
Para aumentar a eficácia da formulação devemos:
 Escrever a formulação;
 Organizar uma grande quantidade de informação: uma vez que a informação é bastante complexa,
isto torna-se importante.
 Importante que a formulação tem na relação terapêutica: se o terapeuta tiver feito a formulação, o
doente sabe que este conhece bem o seu problema e por isso tem de confiar mais no terapeuta e no
tratamento.

Uma boa formulação pode resultar em menos fracassos terapêuticos

A formulação varia de acordo com as escalas que o terapeuta tem – uma formulação de 3º geração é
diferente de uma de 2º geração.

Por isso, não é de esperar que a fiabilidade inter-avaliador não seja muito alta. Cada terapeuta
deve testar as hipóteses e tratamento que levantou para aquele doente.

Como testar as hipóteses:

 Medidas: antes, durante e depois da terapia.
Na formulação de caso, utiliza-se os comportamentos, emoções e cognições. A formulação deve guiar as decisões
terapêuticas – Não podemos inventar no meio da terapia.
Os objectivos terapêuticos devem ser mensuráveis.
No final da terapia também está relacionado com as decisões de que objectivos terapêuticos estão realizados,
satisfação do doente e ganhos terapêuticos (generalizados).

DSM-IV
 P. Aprendizagem
 Deficiência Mental
 P. Aptidões Motoras
o P. Desenvolvimento de coordenação

20
  P. Linguagem Expressiva – P. Comunicação
o Gaguez
o P. Fonológica
 P. Autista
 P. Rett
 P. Desintegrativa da 2º infância
 Pica
 Mericismo
 P. Alimentação da 2º infância
 P. Tiques
 P. Eliminação
o Enurese
o Encoprese
 P. Ansiedade de separação
 Mutismo selectivo
 P. Movimentos Estereotipados

Perturbações disruptivas do comportamento – Problemas de externalização

A criança que apresente esta perturbação tem 50% de probabilidade de ter estes comportamentos
durante a adolescência.
Há uma necessidade de se intervir precocemente.
A maior parte das crianças que tem problema de comportamento não tem a gravidade suficiente
para serem diagnosticadas com esta perturbação. Contudo, devem ser tidas em conta e devem ser
apontadas, para que estes problemas não se intensifiquem.
Habitualmente, os mais novos apresentam comportamentos agressivos (e.g. Espalhar rumores, ser
manipulativos) – A agressão é normal. Às vezes o comportamento agressivo pode ser socialmente
aceite.

Comportamento violento – comportamento agressivo que causa dano grave

Perturbação de oposição
É menos grave e menos intensa (que a do comportamento).
A prevalência desta perturbação varia com a idade:
 Pré-escolar: 4 e 9%
 Idade escolar: 6 a 12%
21
  Adolescência: mais de 15%

Varia também com o género:

 Masculino: 6 a 9%
Indivíduos com menos de 18 anos
 Feminino: 2 a 9%

Os rapazes são mais frequentemente diagnosticados na infância, na adolescência já não há esta

discrepância. É comum em famílias em que um dos progenitores apresente Perturbação de Humor,
Perturbação de Hiperactividade, Perturbação anti-social da personalidade e Perturbação de abuso de
substâncias.

Características desta perturbação: Teimosia, oposição, agressão verbal, temperamento difícil,

desobediência.

Sintomas: Comportamento negativista, hostil e desafiante que duram pelo menos 6 meses.
Alguns autores têm tentado que se faça redução de critérios no DSM, isto é, que sejam menos de 4
critérios necessários para ser diagnosticada.

Perturbação do comportamento

Habitualmete surge no final da infância e início da adolescência.

Mais estável, verifica-se alto grau de continuidade destes comportamentos da infância até à
adolescência e da adolescência até á idade adulta.
Pode ocorrer cedo (5/6 anos de idade), mas habitualmente ocorre no fim da infância e inicio da
adolescência.

4 ÁREAS:
 Agressão a pessoas e animais
 Distruição de propriedade
 Falsificação ou roubo
 Violação grave das regras

Subtipos
22
  Início na 2ª infância - Estes apresentam habitualmente sintomas mais agressivos. Têm muitas
vezes história de comportamento anti-social na familia. Têm dificuldades neurológicas e outras
comorbilidades.
 Inícii na Adolescência- Muito relacionada com o grupo de pares

O começo mais precoce é nas raparigas que tem PHDA.

Laeber
Utiliza uma tipologia diferente – tipologia unidimensional Bipolar.
Comportamentos manifestos e comportamentos Encobertos – Segundo o autor esta perturbação
classifica-se desta forma.

Comportamento de confrontação
directa. Ocorrem sem conhecimento dos
adultos (e.g. mentir
(e.g. agressão, explosão de cólera,
etc.)

Os estudos mostram que na PC com início na infância os comportamentos manifestos são os primeiros a
aparecer e depois é que vem um aumento rápido dos comportamentos encobertos.

Dodge et. al.

Distinguem no comportamento agressivo formas reactivas e proactivas da agressão.

Acontece em resposta a Meio para obter aquilo

provocações que quer

O temperamento difícil está mais relacionado com a agressão reactiva. A agressão proactiva prediz mais a
delinquência que a reactiva.
Há um subgrupo de crianças que são agressivas proactivamente e reactivamente.

Crick et. al. - Fala sobretudo sobre a forma de agressão indirecta – Agressão relacional que inclui
manipulação, excluir, espalhar rumores, etc. Este tipo de agressão é mais comum nas raparigas.
Frick - Refere a importância de considerar um estilo afectivo/interpessoal.
Há 2 subgrupos no grupo de início da 2º infância:

23
  Diferem na ausência e presença da insensibilidade e na emotividade – falta de culpa e empatia.

 Os que tem valores mais elevados nestes traços tendem a apresentam formas mais graves na
perturbação.
 Apresentam níveis mais altos de desregulação comportamental e os pais apresentam perturbação
anti-social da personalidade.

PO PC PAS

PHDA

A relação da PO com a PHDA aumenta a probabilidade de a criança vir a ter PC.

Crianças com PO têm uma grande taxa de comorbilidade com outra perturbação.
Quando a criança preenche os critérios da PO e PC, só se diagnostica PC.

Factores de risco para que a PO passe a PC: Temperamento difícil, falto de compaixão, egoísmo,
culpa.

Factores de risco familiares da PO e PC:

 Estatuto socioeconómico baixo,
 criminalidade na família
 Conflito conjugal
 Falta de envolvimento e superbisão parental
 Punição demasiado dura e incosistente
 Falta de compaixão e empatia
 Insensibilidade
 Comportamento anti-social dos pais

Perspectiva transaccional das perturbações Disruptivas (Alyward)

24
O curso destas perturbações é multideterminado e multifactorial e só pode ser compreendido nesta
perspectiva.

Criança Factores Questões parentais Problemas no

ambientais(família) comportamento da
Criança
-Temperamento dífil - Baixo estatudo socio- -Punição física - Frequentes
-Lesões no SNC econónico - Negligência -Graves
- PHDA -Conflitos conjugais - Estilos educativos -Em diferentes
-Nível cognito Baixo - Relações conflituosas desapropropiados domínios
Etc. - Depressão materna (e.g.autoritário ou - Com diferentes
- Criminalidade na coersivo) pessoas
famíla -Sobreprotecção etc
- Família monoparental Etc.
Etc.

Estes 3 factores contribuem para o aparecimento e gravidade das perturbações diruptivas. Estes
componentes devem ser considerados pelo terapeuta.

Há factores protectores que tendem a diminuir a probabilidade de incidência das perturbações

disruptivas:
 Rede familiar de suporte,
 Escola – promove o envolvimento activo da família, ajustamento positivo pro-social, etc.
 Comunidade – socialização comunitária positiva – uma figura de comunidade que sirva de tutor e
que modele os comportamentos,
 Existência de estratégias de coping (realização, afectivas e sociais).

Princípios básicos no tratamento desta perturbação:

 Intervenção deve ser precoce
 Devem considerar-se factores de risco e factores protectores
 Devem ser promovidas competências de coping
 Deve ser promovido o sucesso académico

25
  Deve intervir-se cedo para promover estilos parentais adequados – pais com crianças com idade
entre os 4 anos e 8 anos deve ser foco de atenção, verificando a existência ou não de estílos
parenatis adequados.

Critério para a perturbação do Comportamento

A. Um padrão de comportamento repetitivo, em que são violados os direitos básicos dos outros ou
importantes regras ou normas sociais próprias da idade, manifestando-se pela presença, de um
critério durante os últimos 6 meses:
Agressão a pessoas ou animais
1. Com frequência insulta, ameaça ou intimida as outras pessoas;
2. Com frequência inicia lutas físicas;
3. Utilizou uma arma que pode causar graves prejuízos físicos aos outros (e.g. pau, tijolo,
garrafa partida, arma de fogo, etc.);
4. Manifestou crueldade física para com as pessoas;
5. Manifestou crueldade física para com os animais;
6. Roubou confrontando-se com a vítima (e.g. roubou por esticão, extorsão, roubo á mão
armada);
7. Forçou alguém a uma atividade sexual.
Destruição da propriedade
8. Lançou deliberadamente fogo com intenção de causar prejuízos graves;
9. Destruiu deliberadamente a propriedade alheia (por meios diferentes de incêndio)
Falsificação ou roubo
10. Arrombou a casa, propriedade ou o automóvel de outra pessoa;
11. Mente com frequência para obter ganhos ou favores ou para evitar obrigações (e.g. vigariza
os outros);
12. Rouba objetos de certo valor sem confrontação com a vítima (e.g. roubo em lojas mas sem
arrobamento, falsificações);
Violação grave das regras
13. Com frequência permanece fora de casa de noite apesar da proibição dos pais, iniciando este
comportamento antes dos 13 anos de idade;
14. Fuga de casa durante a noite, pelo menos 2 vezes, enquanto vivem em casa dos pais ou em
lugar substitutivo da casa paterna (ou só uma vez, mas durante um período prolongado);
15. Faltas frequentes á escola, com inicio antes dos 13 anos.

26
 B. A perturbação do comportamento causa défices clinicamente significativos no funcionamento
social, escolar ou laboral;
C. Se o sujeito tem 18 anos ou mais, não reúne os critérios de perturbação de personalidade
Especializar o tipo em função da idade do sujeito:
Tipo início na segunda infância: antes dos 10 anos, inicio de pelo menos uma das características do
critério da PO
Tipo com início na adolescência: antes dos 10 anos, ausência de qualquer critério características de PO.
Inicio não especificado: a idade de início é desconhecida
Especificar a gravidade:
Ligeira: poucos ou nenhum dos problemas de comportamento para além dos requeridos para fazer o
diagnostico e os problemas de comportamento só causaram pequenos prejuízos aos outros.
Moderada: o número de problemas de comportamento e os efeitos sobre os outros situam-se entre
ligeiros e graves
Grave: muitos problemas de comportamento que excedem os requeridos para fazer o diagnóstico ou
problemas de comportamento causam consideravelmente prejuízos aos outros.

Critérios para a perturbação de oposição

A. Um padrão de comportamento negativista, hostil, desafiante, que dura pelo menos 6 meses,
durante os quais estão presentes 4 (ou mais) dos seguintes comportamentos:
1. Com frequência encoleriza-se;
2. Com frequência discute com adultos;
3. Com frequência desafia ou recusa cumprir os pedidos ou regras dos adultos;
4. Com frequência aborrece deliberadamente os outros;
5. Com frequência culpa os outros dos seus erros ou mau comportamento;
6. Com frequência é susceptibilizado ou facilmente molestado pelos outros;
7. Com frequência sente raiva ou está ressentido;
8. Com frequência é rancoroso ou vingativo.
Nota: considerar que o critério só está preenchido se o comportamento ocorrer com mais frequência do
que é tipicamente observado nos sujeitos de idade e nível de desenvolvimento comparáveis
B. A Perturbação do comportamento causa um défice clinicamente significativo no funcionamento
social, escolar ou laboral.
C. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante a evolução de uma perturbação
psicótica ou de uma perturbação de humor

27
 D. Não estão preenchidos os critérios de perturbação de comportamento e, se o sujeito tem 18
anos ou mais, não estão preenchidos os critérios de perturbação Anti-social da personalidade.

Caracterização Clinica da P.C.

Centrados neles próprios, pouca empatia com os outros, interpretam as situações como sendo mais
hostis e respondem com agressão  Enviesamento que serve para justificar a acção.
Mostram poucos sentimentos de culpa ou remorso, mesmo quando mostram algum remorso é
frequente ficar-se na dúvida se essa manifestação é genuína ou se estão a tentar reduzir a sua acção.
Frequentemente culpam os outros, facilmente dão informação sobre os colegas, culpando-os se lhes dá
jeito e muitas vezes culpam os outros por actos deles.
Revelam baixa auto-estima escondida por detrás de uma imagem que fazem questão de dar.
Baixa tolerância à frustração, temperamento difícil, exclusivo.
Associada a início precoce de álcool, tabaco, drogas, comportamento sexual.
Acontecem frequentemente problemas na escola, muitas vezes são mesmo expulsos.
Quando trabalham é frequente existirem problemas de adaptação ao trabalho.
É também frequente existirem gravidezes não desejadas e/ou DSTs.
Frequentemente mais elevada ideação suicida, tentativas de suicídio e suicídio consumado.

Comorbilidade
PHDA e a PC associada com Perturbação de Aprendizagem, Ansiedade, Humor e utilização de
substâncias.
O DSM alerta para a possibilidade de existirem jovens que vivem em ambientes muito hostis e nestes
casos os comportamentos de PC podem ser encarados como comportamentos de sobrevivência e por
isso não se devem fazer estes diagnósticos porque os comportamentos podem ser encarados como para
se protegerem, não se devem encarar como uma resposta ao contexto. Ter em atenção também a
jovens que já viveram nesses contextos mas que já não vivem.
Os comportamentos de menor gravidade aparecem primeiro e os de maior gravidade aparecem a
seguir.

Género
Começo na infância, mais frequente nos rapazes.
Comportamento mais típico em rapazes: vandalismo, roubo, lutas.

28
Comportamento mais típico em raparigas: absentismo escolar, fugas de casa, mentir, consumir drogas,
prostituição.
Início mais frequente aos 16 anos, mas há variedade.
Continuam a revelar problemas na idade adulta, revelam problemas de Personalidade Antissocial.
Sintomas ligeiros: consegue atingir algum nível de adaptação social.
Com início precoce o prognóstico é pior e há mais probabilidade de Perturbação antissocial.
Contrariamente, quando o início é já na adolescência, o prognóstico tende a ser melhor.
A prevalência parece ter aumentado em meios suburbanos. Nos sujeitos de sexo masculino as taxas
variam entre os 6 e os 12% e no feminino entre os 2 e os 9%.

Factores de risco para PC segundo o DSM

Rejeição ou abandono pelos pais;
Negligencia;
Temperamento infantil difícil;
Praticas educativas incoerentes com disciplina rígida;
Abusos sexuais ou físicos;
Falta de supervisão;
Institualização precoce;
Mudanças frequentes das pessoas que tomam conta das crianças;
Famílias numerosas;
Associação a grupos delinquentes;
Certos tipos de psicopatologia familiar.
A Perturbação Antissocial da Personalidade só é diagnosticada a sujeitos com 18 ou mais anos.

Características Perturbação de Oposição

Baixa auto-estima;
Grande labilidade de humor;
Baixa tolerância à frustração;
Consumo precoce de álcool;
Frequente utilização de palavras groseiras;
Pessoas que tomam conta deles vão mudando;
Família mais austeras;
PHDA ser frequente;

29
Comorbilidade também com Perturbação de Aprendizagem e com Perturbação de Comunicação
A Idade é variável importante, visto que comportamento transitório de oposição são mais frequentes
(idade pré-escolar e adolescência) .
Mais frequente em rapazes na puberdade mas depois desta têm frequente igualdade (semelhantes).
Os rapazes tendem também a manifestar comportamentos de confronto de forma mais persistente.

Evolução dos problemas: primeiro na família depois com o tempo generaliza-se a outros ambientes.
A PO é muitas vezes antecedente para a PC.
Prevalência 2 a 16%.

Investigação (PO)
Podemos dizer que as vezes nos estudos os autores falam em termos um pouco diferentes.
Serão os comportamentos dos pais que levam ao comportamento dos filhos ou o comportamento dos
filhos que levam ao comportamento dos pais? Bidirecionalidade, influenciam-se mutuamente, ambas as
variáveis.
A investigação mostra que os pais têm tendência a dar ordens.
São frequentes os comportamento de roubo, comportamento de incendiar. Muitos começam por
roubar os próprios pais, depois é que passam para o exterior.
As mães destas crianças tendem a ser mais rejeitadoras. Os pais das crianças que roubam são mais
ausentes.

Pais das crianças com PC

Os filhos queixam-se das mães, pais, etc…
Tende a haver trocas coercivas na família (e.g. discussões frequentes);
A nível dos amigos e apoio social, estas mães sentem-se muitas vezes isoladas, não sentem apoio dos
amigos;
Os pais das crianças que roubam são menos envolvidos e mais distantes do que os pais das crianças que
não roubam.

Patterson – Modelo da coerção

Pretendem compreender o papel das relações pais-filhos nos problemas de comportamento.
Este modelo baseia-se muito na teoria da Aprendizagem Social, dá primazia ao processo de socialização
que acontece no modelo familiar.
30
Interacção familiar do qual se aprende este comportamento: - Poucas aptidões para punir eficazmente
estes comportamentos negativos das crianças que leva a uma escalada desse comportamento e que
leva ao “treino da agressão”; - Esta sequência envolve um comportamento agressivo inicial, envolve
uma marcação coerciva ao comportamento do pai/ mãe e há uma retirada do estímulo agressivo (o pai
afasta-se).
Desta forma, a criança vê que não consegue tudo o que quer e com isso aumenta a probabilidade de
trocas coercivas entre os membros da família.
Este modelo sublinha a importância do reforço negativo.
O comportamento é reforçado pela retirada do comportamento agressivo que estava a ser aplicado (e.g.
pai tira o castigo por explosão de cólera do miúdo).
Os membros da família são reforçados por se envolverem em comportamentos coercivos.
Há medida que são mais longas estas retiradas coercivas aumenta a probabilidade da agressão física
contra os pais e irmãos.
Os pais ameaçam e ralham cada vez mais o comportamento coercivo da criança.
A criança vai observar os seus pais a ter comportamento coercivo – Modelamento.
Sugere uma progressão desenvolvimental em processos de coerção ate ao impacto subsequente do
comportamento de coerção fora de casa (relação de pares, autoconceito da criança).
Os estudos mostram que as crianças com comportamento agressivo são rejeitadas pelos pares, diminui
a capacidade de aprendizagem, baixa competência académica.
Os problemas vão aumentando.
Segundo Patterson há uma serie de problemas que levam estes pais a terem estratégias educativas
pobres, que já deviam ter planos educativos de origem pobres (dos seus pais).
Desvantagem social  Grupos socioeconómicos baixos, pais com frequência tem múltiplas atividades
profissionais que tira a possibilidade de estar com os filhos.
O temperamento explosivo da criança pode levar a esse comportamento, os pais não sabem muitas
vezes como lidar com a criança.
Variáveis como psicopatologias e stressores (indutores stressores), depressão na mãe.

Desorganização das competências

educativas dos pais neste processo

Esta escalda de comportamentos coercivos vão aumentar o stress parentalComunicação

31
O modelo salienta a importância de 5 aptidões (Patterson):
1- Aptidões de disciplina;
2- Aptidões de monotorização (pais manifestam uma monotorização ineficaz do comportamento
do filho, não sabem onde está, com quem está);
3- Capacidade de reforçar mais positivamente;
4- Capacidade de solução de problemas;
5- Envolvimento (envolvem-se menos).

Patterson considera 3 fases do desenvolvimento da P.C. :

1º- Treino básico (na família) do comportamento antissocial;
2º- Existência de um efeito amplificador de stress sobre a família e a criança;
3º- Generalização para outros contextos (escola/pares, insucesso académico, baixa autoestima) do
comportamento antissocial.

Treino básico para o Comportamento antissocial (Modelo Coercivo de Patterson):

Salienta a questão da indisciplina e monotorização ineficaz;

Disciplina ineficaz Criança coerciva com os pais e irmãos

Monitorização ineficaz Comportamento antissocial

Modelo que tem recebido suporte empírico, é um modelo que tem salientado que ele não é
incompatível com a importância que se pode dar a fatores biológicos e salienta a importância que pode
ter o temperamento da criança paras as Perturbações de Comportamento.
Estes problemas de comportamento podem organizar uma resposta menos boa por parte dos pais no
sentido de estarem a disciplinar a criança.
Em suma, este modelo não dá uma explicação conclusiva para o desenvolvimento da perturbação de
comportamento mas tem permitido testar algumas hipóteses para saber que variáveis estão envolvidas
e têm possibilitado programas de treino de pais  Oportunidade de desenvolver uma intervenção.
Pode ajudar a identificar estas sequências de comportamento e tentar intervir o mais precocemente
possível quando se verificarem estes comportamentos.
Cada vez mais os estudos mostram que os factores biológicos são importantes.

32
Estudos com gémeos submetidos à adopção sugerem a existência de uma predisposição genética para
manifestação de problemas de comportamento como os existentes na PO e PC .
Os estudos sobre o temperamento díficil nos primeiros anos de vida tem recebido especial atenção.

Estas crianças são descritas como muito intensas, irregulares, negativistas, manifestam padrões de sono
e alimentação muito instáveis, choram muito e tendem a fazer muitas birras. Pensa-se que estas
crianças estão mais predispostas a desenvolver PO e comportamentos coersivos com os pais.
Assim, considera-se que as influências genéticas e ambientais funcionar como factores de
vulnerabilidade que aumentam muito a predisposição para o desenvolvimento de PO e PC, podendo
evoluir para CAS.
Segundo alguns estudos as variáveis biológicas têm um peso menor na P.O. do que as variáveis
familiares.
Factores biológicos: há perturbações neurológicas e históricas de traumatismo social que se associam
como formas extremamente agressivas na P.C. Há menos evidências que contribuam para formas
moderadas do comportamento. Há dados mais conclusivos em relação ao temperamento difícil.
Relutante a estímulos novos, menor capacidade de adaptação à mudança.
Desobediência é um comportamento principal a predizer os comportamentos, o desenvolvimento quer
de comportamentos encobertos quer de expressos.
Cada vez mas se investe na intervenção.

Modelos (mais) Sócio-Cognitivos:

Existem vários desta natureza, sobre tudo o Modelo de Ativação da Cólera.

 Modelo de Ativação da Cólera (Lochman)

 Modelo do Processamento da Informação Social (Dodge)

Modelos que dão origem a
intervenções terapêuticas

Patterson é clássico e baseia-se em aspectos de Aprendizagem Social. Estes modelos têm mais a ver com
o processamento cognitivo.

 Modelo de Ativação da Cólera (Lochman)

Deriva de trabalhos feitos com adultos agressivos.

33
Sublinha a importância do processamento cognitivo, aparecendo este numa sequência em que, as
crianças quando confrontadas com problemas (conflitos, tpc difícil que não consegue fazer) tem um
determinado processamento cognitivo e não é o comportamento em si que provoca a resposta da
criança mas sim o processamento cognitivo da criança.

Modelo em estádios:
1 - Avaliação primária – vai ter percepção do acontecimento, processa o acontecimento, vai rotular;
2 - Avaliação secundária - a criança vai processar a sua resposta à ameaça recebida. Este nível de
processamento é acompanhado por uma reacção fisiológica associada à cólera.
Relação interactiva entre estas duas avaliações.
Salienta o papel da rotulação dos aspetos (Affect-abelling) (exemplo: diz a criança para si própria “estou
irritada” – rotulo ao que está a sentir. Tendo impacto no processamento.
Há a possibilidade de esquemas cognitivos influenciarem o processamento cognitivo da ameaça.
Activação fisiológica poder depender de uma predisposição biológica para ficar activada mas também
vai variar dependendo da interpretação feita, dependendo de factores biológicos e do processamento
cognitivo.
O nível de activação influência a resolução de problemas Não consegue encontrar respostas de
negociação.
O nível de ativação pode levar para uma resposta de luta ou de fuga.
Sequência de avaliação primária e secundária; As consequências do comportamento da criança vão
servir de estímulo a respostas comportamentais seguintes (ao que acontece a seguir.

 Modelo do Processamento da Informação Social (Dodge)

Salienta 5 passos no Processamento de Informação):
1 - Codificar pistas sociais relevantes (estes indivíduos tem dificuldade em codificar algumas pistas
sociais porque as ignoram);
2 – Interpretar pistas sociais;
3 – Gerar possíveis soluções
4 – Avaliar essas soluções;
5 – Produzir a resposta escolhida.

Estas crianças ignoram alguns comportamentos (e.g. gestos de carinho) e interpretam os

comportamentos dos outros como nocivos. Quando avaliam um problema podem encontrar

34
dificuldades, quando geram soluções para o resolver (e.g. em vez de ir falar com o professor batem logo
no colega). Tendência para passar ao ato.
As crianças agressivas têm distorções cognitivas quando codificam a situação social e interpretam a
situação/acontecimento, quando geram soluções, quando avaliam essas soluções, quando escolhem a
solução apropriada. Assim, se experienciou interações negativas com os pais tende a fazer distorções no
sentido de estar mais atenta a pistas de agressividade.
Enviesamento atribuicional hostil, tendem a achar que os pais estão a agir com elas hostilmente e
agressivamente. Tendem a achar que a culpa é dos pares em vez de assumirem a responsabilidade que
elas às vezes têm, parecem ser inflexíveis nas interpretações. Mostram ainda défices na quantidade das
soluções que vão gerar. Acreditam que o seu comportamento agressivo levara a recompensas e terá um
resultado positivo  Vai reduzir os comportamentos aversivos dos outros crenças relativas ao seu
comportamento agressivo são vistas com comportamentos positivos, estas crianças avaliam o seu
comportamento como positivo quando não o é.
Num estudo posterior Dodge inclui um 6º estádio:
6- Clarificação do objectivo que o individuo pretende atingir – o individuo selecciona o objectivo
desejado. O objectivo que o individuo escolher influencia o conflito.
Melhorar a capacidade para ter comportamentos positivos, importante treino de aptidões sociais com
estas crianças. Posteriormente incluir o passo que envolve a clarificação dos objetivos que o individuo
pretende atingir. Pretende-se que o individuo selecione o objetivo desejado de entre os objetivos
possíveis ou determinar que objetivo predomina perante determinada interação (ex: se quer afiliar não
vou bater porque o objetivo principal é filiar-me).
O objetivo que o individuo escolhe influência o conflito.
Identificar onde existem os défices e trabalha-los.
Interação reciproca entre os vários elementos do modelo que sublinham a natureza reciproca das
interações sociais (o que o outro faz também tem importância no nosso comportamento).
As consequências no comportamento vão servir como estímulo na interação subsequente (ex: se eu já
bati vai ser dada importância no processamento de informação e na interação subsequente).

Programa: VMGO (Weberter Stratan)

Programa de modelamento por vídeo.
Foi desenvolvido na década de 80 para crianças mais novas (3-8 anos).
Baseia-se em componentes dos programas anteriores (ver quais).
Utiliza 10 vídeos e são mostrados a grupo de pais, são dadas competências aos pais.

35
Tem cenas de interacção entre pais e filhos (2 minutos – 260 cenas). Nestas cenas podem criar cenas
apropriadas e desapropriadas. Depois o terapeuta cria uma discussão.
Depois os pais levam para casa as aptidões que aprenderam para os filhos.

Programa Patterson et. al.

Para pais com filhos com perturbação do comportamento

Functional Family Therapy (Alexander et. al.)

Programa elaborado na década de 80 para adolescentes.
Na perspectiva cognitiva realçam sobretudo as atribuições-over.
Fases:
1- Introdução: O terapeuta trabalha as expectativas que os membros da família têm nas primeiras
sessões. Vêm também as atribuições que os pais fazem do comportamento da criança.
Normalmente, esses pais tem atribuição de culpa. Dá-se importância a aspectos familiares que
possam estar na origem do problema.

2- Terapia/Indução - Modificar as expectativas, atribuição e trabalhar outros processos. Utilizam-

se técnicas cognitivas como o relabeling (rotulação).

Tenta-se redefinir um comportamento negativo (quer da criança quer da família) de uma

forma mais benéfica – para fazermos isto descrevemos características da criança. Este
trabalho é muito importante mas não é suficiente, devem fazer-se mudanças
comportamentais

Utilização de técnicas comportamentais como por exemplo, utilização de manejo de

contingências, treino de aptidões de comunicação, contrato entre pais e filhos.

3- Generalização – Facilitar a manutenção dos ganhos terapêuticos e pretende-se desenvolver a

autonomia da família.
É muito importante que se considerem alguns factores extra-familiares (e.g. sistema legal, escola,
etc.) que estão a influenciar o problema.

Teaching Family Model – TFM (Wilner)

Programa para adolescentes.

36
 Há casas que são orientadas por um casal jovem (teaching parents), estes tiveram treino durante
um ano.
Enquanto que estão com estes “pais” continuam a frequentar a escola.
A intervenção inclui certos componentes: Treino de aptidões sociais, supervisão académica e
sistema de reforços.

Intervenção na Escola
O professor deve elogiar o comportamento pró-social.
As estratégias com o professor são combinadas com o terapeuta.
Normalmente, utiliza-se o sistema de Token para melhorar os resultados.

Treino de Aptidões
 Treino de controlo da cólera e agressão
 Treino de tomada de perspectiva Muitas da vezes combinam-se estes
treinos.
 Treino de raciocínio moral

Avaliação
Historicamente, a avaliação começou por ficar-se nos comportamentos da criança e antecedentes.
Utilizava-se sobretudo métodos observacionais. Progressivamente começou a achar-se importante avaliar
o comportamento per si noutros contextos, características da criança, etc.

Comportamento per si e no contexto interacional

O terapeuta deve utilizar vários métodos:
 Entrevistas (aos pais, criança, outros significativos)
 Escalas de avaliação
 Observação directa feita em consulta, em casa e na escola
Há um contacto inicial que é muito importante. Normalmente, são os pais que pedem intervenções e dão
logo um conjunto de informações que vão ser uteis (e.g. dados sociodemográficos – questionário aos pais,
gravidez, nascimento, desenvolvimento), perguntar á criança se está encarregue de realizar algumas
tarefas em casa, questões sobre os amigos, sobre as actividades extra-curriculares, quem é que
normalmente disciplina na família e que métodos utiliza e se os pais concordam, sobre a história escolar,
vê-se o desempenho actual nas várias disciplinas, questões para identificar preocupações parentais, se já
teve outras avaliações e tratamentos, o que o pai fez para lidar com o problema do filho, se já houve
alguém na família que teve algum tratamento psiquiátrico.
37
Habitualmente passam-se escalas para identificar problemas de comportamento.

Entrevista
São um componente muito importante.
A primeira entrevista, normalmente, é com os pais e criança. O facto de termos os três na consulta vai nos
permitir observar logo interacção entre pais e criança e ficam todos a saber a mesma informação.
Normalmente, as crianças sabem porque é que vão á consulta e têm uma opinião sua sobre isso.
Muitos autores recomendam que se diga logo que escrevam uma lista com características positivas da
criança.
Esta lista vai ser importante quando confrontada com o problema.
Pode dar-se o caso em que os pais não se sintam bem em que a primeira consulta seja com o filho, aqui a
opção é ver primeiro os pais e a criança é vista noutra altura.

Entrevista com os pais

É muito importante. O objectivo principal é determinar a natureza das interacções problemáticas entre
pais e filhos. Determina-se também os antecedentes e consequentes do comportamento problema.
Algumas entrevista mais estruturadas em torno de problemáticas mais especificas. Enquanto que algumas
entrevistas são estruturadas em cima do comportamento criança.
É muito importante que ambos os pais venham à entrevista inicial. Normalmente, os pais podem ter
visões diferentes sobre o comportamento do filho e podem disciplinar o filho de forma diferente e ver se
isto é motivo de conflito entre os pais. O facto de virem os dois á entrevista vai facilitar a presença destes
no tratamento.
As famílias monoparentais têm dificuldade em manter os efeitos do tratamento e desistem mais da
consulta.
Alguns autores sugerem para aumentar a eficácia do tratamento, que os pais levem à entrevista um amigo
próximo ou alguém que cuide da criança.
Normalmente, dura uma hora e meia. Nesta entrevista são avaliadas várias áreas:
 Estado actual
 Desenvolvimento – quando é que o problema começou, história médica, temperamento, etc.
 Características parentais
 Estilos parentais
 Stress actual
 Persistência do problema de comportamento
É importante avaliar as atitudes e expectativas que tem de si como pais e em relação aos seus filhos.
Ás vezes encontramos aqui alguns mitos. É importante perguntar aos pais como eles eram enquanto

38
 filhos. Deve perguntar-se sobre situações especificas do problema (o que a criança fez, o que
aconteceu, com que frequência, como se sentem em relação a isso, etc.).
Tentar pedir aos pais que descrevam momentos da vida diária (quem é que arranja o pequeno almoço,
a que horas é o jantar, etc.) – isto serve para ver o próprio ritmo da família.
Deve-se fazer perguntas sobre os antecedentes e consequentes do comportamento problema. Ver
factores que podem aumentar este comportamento. Tentar saber se há problemas financeiros, morte na
família, etc.
Tentar saber a frequência do comportamento disruptivo. Quanto mais tempo e mais áreas o
comportamento ocorrer pior será o prognóstico.

Patterson
Desenvolveu uma entrevista para pais. Vai colocar perguntas sobre aspectos importantes sobre o
seu modelo.
Quando os problemas acontecem também na escola podemos e devemos fazer uma entrevista ao
professor.

Entrevista com a criança

É importante e pode obter-se informação útil, claro que vai depender da idade e desenvolvimento da
criança. Quando avaliamos comportamentos expressos/manifestos o que devemos ter mais em conta é
o relato de pais e professores. Para avaliar comportamentos encobertos (e.g. mentir/roubar) às vezes,
basta o relato da criança, apesar de não serem sempre verdadeiros.
Mesmo com crianças mais novas, estas entrevistas podem ser uteis, para termos a percepção de como
a criança percebe ou entende o seu problema e avaliar componentes emocionais e cognitivas da
criança.

Escalas
Normalmente são preenchidas por pais e professores relativamente ao comportamento da criança. São
uteis para avaliar áreas do comportamento-problema.
Estas escalas são vistas como boas medidas das percepções dos professores e dos pais.
Há escalas que são muito boas para avaliar crianças com problemas de comportamento:
 CBLC – desenvolvido na década de 80 por Achenbach e colaboradores, usa-se para crianças
com idades compreendidas entre os 12 e 16 anos (escalas para pais, professores e crianças). Há
também uma escala para crianças mais novas (só tem escalas de comportamento problema).
 ECBI – desenvolvida por Eyberg na década de 80. É preenchido por pais para crianças entre
os 2-16 anos. Tem itens sobretudo para comportamentos expressos/manifestos.
39
  Escala de Conners – avalia a Hiperactividade e défice de atenção (RCPRS –revised conners
parente rating scale) – década de 90.
 Medidas de stress parental – e.g. PSI (Parenting stress índex) de Abiching da década de 90.
Tem informação sobre a relação conjugal, depressão parental, stress de vida.
 Pyadic Adjustment scale de Spamier
 Parenting Alliance Measure de Abidim e colaboradores
 BDI

Principais áreas a avaliar:

 O comportamento da criança per si e no contexto internacional.
 Outras características da criança: História desenvolvimental e médica – doença ou danos
neurológicos, temperamento. Outras perturbações como PHDA, depressão, problemas de
interação com os pares, dificuldades académicas (CBCL, Achenbach e Edelbrock, 1983).
 Fatores familiares e extrafamiliares: perceções dos pais e dos professores sobre a criança;
ajustamento dos pais; ajustamento conjugal; stress parental; “insularidade” materna; satisfação
parental com o tratamento (maior eficácia com mais novos) (Parent’s consumer satisfaction
Questionnaire, PCSQ, Forehand & McMahon, 1981/84).

Avaliação deve permitir tomar decisões em relação a:

Produtos sociocognitivos que incluem uma série de passos no processamento da informação e que
acontecem em passos, sequências.
Esquemas: proposições esquemáticas, crenças e expetativas que podem ter efeitos diretos e indiretos nos
produtos sociocognitivos. Incluem informação armazenada na memória acerca de crenças do individuo,
de objetivos sociais gerais, expetativas generalizadas que são relevantes para a autoavaliação da
competência e do valor pessoal (self worf). Os esquemas são crenças nucleares que são consistentes. Há
uma forma dos esquemas se desenvolverem e se tornarem mais estáveis  Através do modelamento de
modelos que vêm dos pais, modelam forma de proceder e resolver os conflitos, mostrando-lhes como
podem responder nas interações sociais sobretudo nas mais problemáticas.
Crick & Dodge vão à Teoria da Vinculação e abordam conceitos desta teoria para explicar
alguns destes comportamentos: Cognitive Heuristics (Esquemas) ou Heurísticas Cognitivas– Estruturas
cognitivas que contem informação com experiências sociais passadas e regras respeitantes. Contendo
assim, pistas de como proceder em situações socias. Estas pistas vão influenciar o comportamento social.
 Como interpretar regras respeitantes, pistas nas intervenções sociais  Estes heurísticos
desenvolvem-se como resultado de experiências interpessoais e memórias dessas expetativas e não
afetar o comportamento que a criança vai manifestar em situações sociais.

40
 Os autores salientam uma influência directa dos esquemas no processamento da informação.
Salientam também a possibilidade de uma influência indirecta. Esquemas podem restringir a atenção da
criança para certos aspetos das pistas sociais (ex: Criança acredita que é essencial controlar o outro e
esperar que os outros tentem dominá-la, controla-la de forma negativa, vai estar particularmente atenta a
sinais verbais e não verbais para captar isto e não vai estar atenta a sinais positivos, como simpatia ou
amizade (Influência directa dos esquemas de PI).
É também importante salientar, que um esquema quando ativado, vai influenciar a forma de reagir no
outro, ou seja, a criança ao manifestar comportamentos agressivos devido à ativação de esquemas de
agressividade, a outra criança irá reagir com grande probabilidade de forma negativa, acabando por
confirmar as expectativas de hostilidade da primeira.
Uma das vias é a ativação emocional intensa, que se associa muitas vezes a crenças de que os outros
são hostis, só querem o seu mal, fazendo com que sejam produzidas respostas muito rápidas- raramente
desculpam o outro, tendem a agredir e a confrontar.
Os autores mostram também que indivíduos mais agressivos em particular os rapazes dão mias valor
a objectivos de vingança e dominância do que a objectivos de afiliação.
Há também esquemas importantes À cerca da forma como reagir ao outro, mantendo um estilo
atribuicional hostil e agressivo. Escala de retaliação e violência, fazendo com que estas crianças se
tornem cada vez mais hostis e violentas.
A criança vai antecipar diferenças para condições específicas, usa determinadas estratégias em
detrimento de outras, dependendo da activação dos esquemas.
Objectivos sociais dominantes e de vingança são valorizados pelos indivíduos mais agressivos e dão
menos relevo a objectivos sociais de afiliação, comparando rapazes agressivos com rapazes não
agressivos.

Efeitos indiretos nos esquemas de processamento de informação:

Influência dos esquemas nas expectativas da criança em relação ao seu comportamento e dos outros
através do afecto e activação associadas ao esquema  via pela qual os esquemas vão exercer a sua
influência e outra via é a sua influência no estilo e velocidade no processamento de informação.
Esquema de agressividade faz com que produza esquemas sobre a presença ou ausência destes
(dominância e agressividade).
Via através da activação emocional intensa os esquemas são activados e produzem níveis muito intensos
de ativação emocional associa-se normalmente com o pensar que os outros são injustos, hostis, pode
fazer com que estes jovens produzam respostas muito rápidas e também tomem decisões relativamente à
forma como vão responder  p.e. raramente desculpam o outro, pelo contrário, agridem. Estes

41
jovens são muito pouco conscientes de estados emocionais de tristeza e vulnerabilidade, tendendo a
interpretar como cólera e raiva.
Há também esquemas importantes acerca de quem tem culpa, respostas inocentes porque acham que o
outro está a agir injustamente, está a dominá-los.

Esta ativação emocional vai manter resposta hostil, gerando-se um ciclo vicioso, em que a criança vai
ficando cada vez mais agressiva e reativa a sinais que possam despoltar este tipo de respostas.
Outro aspeto na ativação emocional e nos esquemas é que estes são pouco conscientes dos seus estados
emocionais – medo, tristeza, habitualmente estão mais atentos à cólera.
Habitualmente têm estilo cognitivo impulsivo mais soluções orientadas para a ação, menos soluções de
afirmação verbal. Processamento automático excessivo.
Raramente chegam a uma conclusão mais elaborada de que têm competências para a resolução de
problemas ou de que tenham algum valor pessoal.

Intervenções
As invenções salientam que é importante realçar áreas de distorções e de défices cognitivos e são muitas
vezes intervenções aplicadas no contexto escolar (1º na clinica; 2º na escola).

 Anger Coping Program

Desenvolve-se na escola, em grupo;
Inclui 18 sessões;
Utiliza-se mais com fins preventivos e de intervenção precoce e também se utiliza na clinica
habitualmente como completamento à terapia para uma criança com perturbação de oposição ou de
comportamento (podendo também ser em grupo ou individual);
O objetivo é a resolução de problemas; modelamento pelos pares de formas eficazes de solucionar os
problemas; ensinar através de roll-play soluções que envolvam cólera;
Para tudo isto o formato de grupo é importante para verem modelos a aplicar isto eficazmente.
Grupo de 4 a 6 crianças e 2 co-terapeutas;
Programa que se faz com crianças do 4º ao 6º ano e também com crianças abaixo do 2º ano.
Também tem sido feito com adolescentes de 15/16 anos;
Sessões com frequência semanal de 1h30;

Sessões
Na 1ª sessão, há introdução de regras de grupo e estabelecimento de sistemas de reforço;
Na 2ª e 3ª sessão é feito treino de auto-instruções;

42
Na 4ª e 5ª sessão é feito treino de um componente que é a tomada de prespectiva;
Na 6ª sessão trabalha-se a consciência da ativação fisiológica;
Na 7ª sessão trabalha-se o estabelecimento de objetivos;
Nas sessões seguintes, da 8ª à 18ª trabalha-se a resolução de problemas sociais. É ensinado à criança que
sinais de ativação fisiológica podem servir de pistas para usarem auto-instruções e resolução de
problemas.
Também se faz treino de Brain Storing  de múltiplas soluções, aprendem a avaliar as consequências a
longo e curto prazo de cada solução.
As últimas 12 sessões, menos estruturadas em que se faz roll play da vida social real.

 Coping Power Program

Decorre no período de 12 meses;
Inclui 33 sessões estruturadas;
Intervenção decorre na escola, em formato de grupo;
Caracteriza-se por trabalhar especialmente soluções de competência emocional, treino de aptidões
sociais, ensinar os jovens a estabelecer objetivos sociais positivos e ensiná-los a lidar com os pares,
relaxamento;
Trabalham também com os pais, em 12 a 16 sessões e têm também contactos regulares com estes;
Além de terem sessões, os pais recebem visitas dos terapeutas – estas sessões focam-se no seguinte:
aumento do reforço social e atenção positiva nos pais, promover estratégias de disciplina apropriadas,
lidarem os pais com a sua própria cólera, o treino comportamental dos pais melhora substancialmente
os resultados a curto e longo prazo – Estudos mostram que há uma melhoria na prática da disciplina,
estão mais atentos aos filhos, tornam-se modelos mais adequados.

Aspetos esquemáticos – quer um programa, quer o outro não se destinam só ao processamento de

informação social mas, também tem em conta os atributos, expetativas dos indivíduos relativamente à
intencionalidade do comportamento agressivo do outro. Lentamente à medida que a criança vai
conseguindo interpretar com menos hostilidade o comportamento dos outros vai desenvolvendo
expetativas gerais de menos hostilidade.

Resultados do Anger Coping Program

-Demonstram que os participantes têm melhor autoestima, maiores aptidões de resolução de
problemas. Os autores dizem que é importante a intervenção deve incluir também nos pais e para o
program ser eficaz deve durar um período de tempo suficiente para manter os ganhos terapêuticos –
ganhos a longo prazo  Para aumentar a eficácia destes programas.

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Tratamento
Multifacetado no comportamento que as crianças manifestam nas idades e nos contextos diferentes em
que estes comportamentos ocorrem.
Elemento chave é a desobediência – quer das formas de comportamento cobertas, quer abertas do
comportamento e lidar com a desobediência é importante.
Vários tipos de Intervenção:
 Familiares: Treino de pais;
 Programas residenciais da comunidade;
 Intervenção na escola;
 Treino de aptidões.

De modo geral, as intervenções vão apontar para um papel muito importante da família.
Intervenções familiares assumem um destaque muito grande – intervenções familiares com pré-
adolescentes – modelo de treino de pais.

Intervenção com pre-Adolescentes

Intervenção centradas nos pais Défice nos pais que foram particularmente responsáveis pelo
desenvolvimento e manutenção do comportamento.

Treino de pais
Modela também respostas pro-sociais (dos pais) mais apropriadas pois estes pais normalmente tem
respostas menos adequadas.

O terapeuta usa: Aspetos didáticos; Aspetos de modelamento; Ensaio comportamental; shaping

(Modelagem); Trabalhos para casa estruturados.

Treino de pais para crianças 3 – 8 anos  com mais sucesso nas crianças
Desenvolvido inicialmente por Hanf, versão de Forehand & McMahon, 1981
Quanto mais cedo se intervir melhor. Elaborado essencialmente para trabalhar a desobediência.

Desenvolve-se em várias fases:

Fase I- Quebrar o cliclo coersivo em escalda, alterando o estilo de reagir.
Primeiro, estes pais são ensinados a dar atenção aos filhos, a procurar aspetos positivos na criança.

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Os pais são também ensinados e treinados a usar estilos de reforço adequados, sendo que as recompensas
verbais são as mais adequadas para estas crianças.
Os pais são treinados a ignorar os comportamentos negativos menos graves.
São feitos trabalhos de casa diários.

Fase II
Os pais são treinados para dar ordens de forma apropriada. Ensinado de forma progressiva- as
ordens devem ser concisas, diretas e objetivas.
Procedimentos de Time out para diminuir o comportamento de desobediência do filho.
Se a criança inicia um comportamento de obediência, os pais são ensinados a reforçar esse
comportamento de forma adequada.

Programa de Treino de Pais, comportamento expresso de Perturbação de Comportamento (3-12 anos)

(Patterson et al.).

Nota: Com os mais novos usa-se sobretudo os pontos, enquanto que com os mais velhos se usa sobretudo
o time-out.

Outros Programas
 Intervenção na Família para adolescentes com P.C. (Patterson et al.).
 Modelo de “cuidados para pais adotivos especializado” (Specialized Foster Care Model
Patterson) Quando a relação com os pais já está muito saturada. Funciona como família de
acolhimento.
 Functional Family Therapy (FFT) (Alexander et al.)
 Modelamento por video

Observação comportamental sempre foi uma pedra de toque da P.C. Esta observação é importante para
avaliar os resultados terapêuticos (antes, durante e depois da intervenção).
Comparar métodos de observação direta com outros instrumentos para determinar o que vamos tratar.
Observação na consulta, em casa e na escola.
Na consulta colocam a díade pai-criança em situações padronizadas standart. Há atividades de maior
controlo dos pais e outras de brincadeira mais livre.
Programas de observação para a consulta:
 Dydadic parente-child interactional coding system (Eyberg et. Al.);
 Foreehand e Mc Mahan – Sistema de Foreehand e Mc Mahan

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 Programas de observação em casa:
Em casa (Patterson) Family Interaction Coding System percorre 29 categorias de
comportamento e essas descrevem interações sociais entre os membros da família, medida de
coerção (tem um score que se chama comportamento aversivo total em que 14 das 29
categorias entram para este score).
 Wahles Standar Dezed Observation Codes – inclui maior numero de comportamentos positivos,
salient-se pela interacção positiva. (Patterson)
 Family Process Code (Patterson) – Comportamentos pro-sociais e comportamentos desviantes.
Avalia o afeto associado a comportamento.
Programas para a escola:
Quer o programa de Patterson e Forehand foram adaptados é escola.
Wahles Standar Dezed Observation Codes criado para tanto na escola como em casa.
 Direct Observation Form (CBCL)
Utilizam o terapeuta para avaliação formal
Observadores independentes
Adultos significativos – utilizam os pais e professores para registarem os comportamentos,
tem vantagens: só estes adultos têm acesso ao comportamento

Parent Daily Report (Patterson) – É administrado com curtas entrevistas feitas pelo
telefone, liga-se aos pais e eles respondem às nossas questões (o que observaram).
Telephone Interview report and stealing and social agression (Reid) – avalia comportamentos
cobertos.
Estas formas de registo são estruturadas.
Mas… Existem também Forma de registro – menos estruturada – que consistem em dar um baseline e
depois observa-se o comportamento
Dailylogpedir aos pais que façam diariamente o resumo de comportamentos apropriados e
nada apropriados.
Autores utilizam técnica muito simples de auto-regulação (Singh et al., 2007) – intervenção na
escola – ensinar aos jovens aptidões para se auto-regular. O racional que é dado à adolescência
é que lhe vamos ensinar a ter aptidões de auto-regulação. Assume e regula a sua própria vida e
comportamento. Essencialmente como estratégia meditação mudando o foco da atenção,
pensamentos, emoções normalmente estes adolescentes estão inseridos em situações sociais
que os ativam emocionalmente, direciona-los para uma parte do corpo neutra – foco da
atenção é a planta dos pés.

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Dizer o que é o Mindfulness  Dizer o que acontece a nós próprios no momento presente,
momento a momento. O que se pretende é que o adolescente numa situação ativadora
mantenha a calma (fazer uma pausa), foque a atenção na planta dos pés e depois com
consciência escolher como reagir à situação ativadores ou mesmo aos pensamentos que
acompanha.
Técnica (Mindfulness) para regular a agressão quer verbal ou física.

Estudo feito com adolescentes do 7º ano:

1ª sessão – discussão da motivação destes para auto-regular o seu comportamento, regular a
sua vida, controlar responsabilidade da sua vida.
Durante 10 minutos exercício breve.
Este jovens quando conseguem aceitar
Comportamentos específicos de auto-regulação vão utilizar em situações escolhidas por eles.
O estudo mostrou que melhorou a consistência do tempo presente e que melhorou a (…)
Na PHDA a criança consegue praticar Mindfulness melhorando a auto-estima, relação com os
outro se também os comportamentos de PHDA.
Weinblatt et al., 2008, - Resistência Não-violenta - feito com pais de adolescentes que tinham
problemas de abuso de comportamento – 73 pais, com distribuição aleatória por grupos a
grupos de intervenção e grupos de controlo com um mês de follow up.
Esta intervenção pretende mesmo a presença dos pais na vida dos homens e permite evitar
diminuir comportamento de escalada e relações parentais impulsivas.
Helpness parental – pais acreditam que os filhos é que mandam, que eles não controlam
levam à frustração reagindo violentamente, outros desistem, outros tem atitudes muito
incoerentes, muitas vezes punem outras desistem.
Os desistentes têm filhos com cada vez mais poder.
Os que punem geram hostilidade.
Estratégias para ultrapassar desesperança dos pais, de forma a estabelecer limites sem que
tenham que ser punitivos ou autoritários.
Pede-se aos pais que evitem ataque físico ou verbal, atos ou expressões de humilhação.
Pretende-se que ele extinga o comportamento agressivo do filho, “lutando” contra o
comportamento agressivo, promovendo aspetos positivos.
Resistem aos comportamentos negativos, controlando as próprias reações, desenvolvendo
enurese, evitar a escala.
Foco da atenção e mudando.
Pede-se para os pais irem aos locais onde a criança apresenta os comportamentos destrutivos.

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A mensagem que devem deixar é que “somos os teus pais, não vamos ignorar nem intimidar”.
Muitas vezes utilizado para proteger os irmãos.
Pedir aos pais: comunicar aos 3, decidir quem vai comunicar: Apoio; Abertura; Transparência;
Mudança do comportamento dos pais visto como acto de criança.
Trabalhar o respeito e reconciliação  Contrário da humilhação
Pede-se aos pais que deem mensagens de apreciação aos filhos, reconhecem ofensas passadas
aos filhos, proporem (…) em conjunto interações positivas entre pais e filhos e diminuir
alguma culpa que os pais possam sentir quando sentem a resistência.
Sit in – sentar e esperar que algo aconteça. Esperar que a criança faça proposta para resolver o
problema.
Fora de casa: ronda usando o telefone  pais ligam a pelo menos dez amigos e pais destes 
em situação que o filho não chegou a casa, mostrar que está preocupado.
Ir a situações que não tem permissão para ir (pais) “queremos que venhas connosco, não te
podemos obrigar mas sou obrigado a ficar se não fores (a resistir).
Para prevenir a escalada: Pais avisados que é preciso muita auto-disciplina Sugerem o
Principio do atraso
Principio do atraso: Pedir aos pais que não reagem imediatamente ao comportamento do
filho, mas dizer “bom não vamos pensar no problema e voltamos mais tarde para falar” –
Aprenderem também padrões de comportamento alternativos.
- Evitem a todo o custo passar a mensagem 2eu é que mando”, “I´m the boss” passar a
mensagem contraria, não te posso controlar mas pode resistir.

É libertador para o próprio pai porque obriga a criança a obedecer.

Trabalha-se ainda processos de reconciliação (ex: expressar arrependimento por ações
passadas, dar prendas simbólicas) para reparar relações muito danificadas e prevenir a
escalada futura  estes gestos de reconciliação são diferentes de reforço positivo, o seu
propósito é desenvolver aspetos positivos na relação.
Gestos de reconciliação paralelamente à resistência (…)
Irmãos vítimas de violência, diziam que os pais os protegiam, menos desesperança nos pais,
sentiam os pais mais capazes de os proteger, menos gritos.

Limitações do estudo:
Follow up curto – 1 mês
Resultados não foram avaliados por juízes independentes, no entanto, encontraram que a
resistência de violência permitiu desenvolver uma atitude de compromisso e aceitação.

48
 Lutas de poder numa relação são as mais destrutivas.
Sugerem que estes tipos de intervenção são mais utilizados com crianças (…)
Com crianças mais velhas é muito provável que quando os pais usarem a punição haja uma
escalada. Esta intervenção permite que os pais hajam positivamente.
Sugerem que este método pode ser usado quando os pais acham que s métodos de controlo são
mais utilizados, faz com que os pais preferencialmente utilizem outros tipos de abordagem.
Corre muito melhor quando os pais resistem de forma muito decidida, afirmativos.

Perturbação de Hiperactividade e défice de Atenção (PHDA)

São identificados pelos professores. Normalmente, são os professores que notam mais a diferença,
uma vez que na escola é exigido que estejam com atenção e quietos. A CID, tem utilizado um
conceito de perturbação Hipercinética para a PHDA.
Critérios (segundo o DSM-IV)
A. 1) ou 2):
1) 6 (ou mais) dos seguintes sintomas de falta de atenção devem persistir pelo menos durante 6 meses
com uma intensidade que é desadaptativa e inconsistente em relação ao nível de desenvolvimento:
Falta de atenção
(a) Com frequência não presta atenção suficiente aos pormenores ou comete erros por
descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras actividades - trabalhos
desordenados, descuidados e confusos;
(b) Com frequência tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou actividades - não
finalizam estas tarefas/actividades (e.g., tpc) e saltam de uma tarefa incompleta para
outra tarefa;
(c) (c) Com frequência parece não ouvir quando se lhe fala directamente - parece que têm
a cabeça noutro lado, que estão a pensar noutra coisa;
(d) (d) Com frequência não segue as instruções e não termina os trabalhos escolares,
encargos ou deveres no local de trabalho (sem ser por comportamentos de oposição ou
por incompreensão das instruções) - não conseguem seguir instruções porque se
esquecem, ou não prestam atenção, nem conseguem terminar tarefas por falta de
atenção (envolvendo-se em novas tarefas sem terminar as anteriores);
(e) (e) Com frequência tem dificuldade em organizar tarefas e actividades;
(f) (f) Com frequência evita, sente repugnância ou está relutante em envolver-se em
tarefas que requeiram um esforço mental mantido (tais como trabalhos escolares ou de
índole administrativa) - estas tarefas são desagradáveis e aversivas, porque não
conseguem manter a atenção (e.g., tpc). O evitamento deve-se a dificuldades em
49
 manter a atenção, e não devido a uma atitude de oposição primária, embora possa
existir um negativismo secundário;
(g) (g) Com frequência perde objectos necessários a tarefas ou actividades (e.g.,
brinquedos, exercícios escolares, lápis, livros ou ferramentas) – perdem, tratam com
negligência ou estragam vários objectos (e.g., casacos, cadernos, …);
(h) (h) Com frequência distrai-se facilmente com estímulos irrelevantes - interrompem as
tarefas para prestar atenção a ruídos ou factos triviais que são facilmente ignorados
pelas outras crianças (e.g., buzinar de um carro, conversa de fundo;
(i) (i) Esquece-se com frequência das actividades quotidianas (e.g., levar o equipamento
para a ginástica, datas, trazer o lanche, …).
Nota: Não é só na escola, em situações sociais a falta de atenção pode manifestar-se em mudanças de conversa, não
prestar atenção aos outros, não manter um raciocínio, não seguir os pormenores ou regras de um jogo.
2) 6 (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperactividade-impulsividade persistiram pelo menos durante 6
meses com uma intensidade que é desadaptativa e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Hiperactividade
(a) Com frequência movimenta excessivamente as mãos e os pés, move-se quando está
sentado - não param quietos (e.g., mexem em tudo o que está em cima da secretária; mexem os pés
e as pernas);
(b) Com frequência levanta-se na sala de aula ou noutras situações em que se espera que
esteja sentado (e.g., missa);
(c) Com frequência corre ou salta excessivamente em situações que é inadequado fazê-lo
(em adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentimentos subjectivos de impaciência);
(d) Com frequência tem dificuldades em jogar ou dedicar-se tranquilamente a actividades
de ócio; - não são capazes de brincar sossegados (e.g., ouvir histórias), e preferem brincadeiras
com muito barulho e movimento (e.g., saltar por cima dos móveis);
(e) Com frequência “anda” ou só actua como se estivesse “ligado a um motor” - verbo “ir”
para qualquer lado (e.g., saem da casa sem vestir o casaco);
(f) Com frequência fala em excesso;
Impulsividade
(g) Com frequência precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado -
mostram alguma impaciência, não conseguem adiar a resposta, respondendo antes que a pergunta
tenha terminado, por isso, muitas vezes respondem mal;;
(h) Com frequência tem dificuldade em esperar pela sua vez - o que dificulta a relação com
os pares;

50
 (i) Com frequência interrompe ou interfere nas actividades dos outros (e.g., intromete-se
nas conversas ou nos jogos) - ao ponto de provocarem problemas em situações sociais, escolares
ou laborais. Pode parecer má educação, mas não é.

B. Alguns sintomas de hiperactividade-impulsividade ou de falta de atenção que causam défices surgem

antes dos 7 anos de idade – mas muitos sujeitos são diagnosticados depois dos sintomas estarem presentes
durante vários anos, principalmente no tipo predominantemente desatento;
C. Alguns défices provocados pelos sintomas estão presentes em 2 ou mais contextos (e.g., escola (ou
trabalho) e em casa) – deve ocorrer invalidação em 2 ou mais contextos (escola, casa, trabalho, situações
sociais). Não podem existir queixas apenas na escola. Se o comportamento em casa é muito diferente do
da escola, então o problema terá a ver com o contexto e não com as características da criança. Por outro
lado, a criança pode demonstrar alguma distracção na escola devido a défices sensoriais, ou dificuldades
de aprendizagem. Não é muito comum que o sujeito revele o mesmo nível de disfunção em todos os
contextos;
D. Devem existir provas claras de um défice clinicamente significativo do funcionamento social,
académico ou laboral;
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante uma Perturbação Global do Desenvolvimento,
Esquizofrenia ou outra Perturbação Psicótica e não são melhor explicados por outra perturbação mental
(e.g., Perturbação do Humor, Perturbação da Ansiedade, Perturbação Dissociativa ou Perturbação da
Personalidade) – nas Perturbações Globais do Desenvolvimento, os miúdos não se apercebem da
desadequação do comportamento.

Subtipos:
• PHDA, Tipo Misto/Combinado – preenchidos os Critérios A1 (falta de atenção) e A2 (hiperactividade-
impulsividade), durante os últimos 6 meses;
• PHDA, Tipo Predominantemente Desatento – preenchido o Critério A1 (falta de atenção) mas não o
Critério A2, durante os últimos 6 meses;
• PHDA, Tipo Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo – preenchido o Critério A2
(hiperactividade-impulsividade) não o Critério A1, durante os últimos 6 meses;
• Sem outra especificação: critérios não num nº suficiente.
Nota: Pode começar com um determinado subtipo e depois evoluir para o subtipo combinado.

Características de Diagnóstico:
• Os pais/professores queixam-se que fazem comentários irrelevantes, mudam frequentemente de
conversa e dizem coisas em momentos inapropriados e fora de contexto;

51
• Mexem onde não devem (e.g., os pais evitam levá-los ao supermercado);
• Fazem palhaçadas na sala de aula (e acabam por ser reforçados pelos outros);
• Os outros consideram-nos “agressivos”, mas não é intencional, decorre das suas dificuldades (défices
cognitivos). Fazem gestos fora do contexto que são interpretados pelos outros como agressão (e.g.,
abraços muito apertados);
• A impulsividade pode levar a envolver-se em actividades perigosas sem ter em conta as possíveis
consequências. Eles não percepcionam o perigo (e.g., trepar par lugares altos, patinar num terreno muito
acidentados, atravessam a rua sem olhar …), e por isso têm muitos acidentes, caem, partem as coisas
(“quando vi, já fiz!”).
• A manifestação da hiperactividade é diferente consoante a idade:
 No pré-escolar: Andam, saltam, trepam de um lado para o outro, mexem em tudo, não conseguem
estar muito tempo sentados a ouvir uma história, etc. Mas estes meninos podem passar
despercebidos em actividades menos estruturadas, como as que acontecem numa sala do pré-
escolar;
 Na primária: Levantam-se muitas vezes do lugar, utilizando várias desculpas (e.g., afiar o lápis,
mostrar o desenho à amiga, perguntar qualquer coisa), mexem-se nas cadeiras ou sentam-se na
borda da cadeira, balançam-se, estão sempre a manusear objectos e a abanar as mãos e os pés. Em
casa, este comportamento também se verifica (e.g., levanta-se da mesa enquanto estão a comer, a
ver tv ou a fazer os tpc), falam em excesso e fazem muito barulho nas suas brincadeiras.
 Adolescência: Traço de impaciência, de inquietude (e.g., mesmo sem se levantar, não consegue
estar quieto no seu lugar); muitas vezes, vem associado a problemas de comportamento (e.g., abuso
de substâncias, perturbação de conduta, comportamento anti-social).

Características Associadas:
• Baixa tolerância à frustração – não persistem na tarefa;
• Explosões de mau génio – birras;
• Mandões;
• Teimosos e insistentes para ser à maneira deles;
• Labilidade de humor;
• Disforia – tristeza, visão negativa deles próprios (estão constantemente a ouvir admoestações, de
maneira que constroem uma visão negativa de si);
• Rejeição pelos colegas – quanto mais agressivos são os hiperactivos mais rejeitados são, mas mesmo os
hiperactivos não agressivos são menos aceites que os miúdos normais. Os meninos do tipo
predominantemente desatento tendem a ser socialmente passivos e a perecerem mais negligenciados do
que rejeitados;
52
• Baixa auto-estima;
• Baixo rendimento escolar – não porque não têm capacidades, mas devido à falta de atenção. A
incapacidade de se envolver em tarefas muito exigentes é vista pelos outros como preguiça,
irresponsabilidade e oposição (o que gera conflitos com a família, professores);
• QI um pouco mais baixo – não é necessariamente muito mais baixo; se se seguir rigorosamente as
normas da WISC com estes meninos, dá-nos um QI de idiotas. Normalmente são prejudicados pois
respondem impulsivamente às questões:
• Atraso no desenvolvimento motor – clumsy/desajeitados, dificuldades na motricidade fina;
• Dificuldade no controlo dos esfíncteres;
• Facilmente rotulados de preguiçosos, irresponsáveis, rebeldes, maus, burros;
• Conflitos em casa e na escola;
• Perturbação de Oposição-Desafio, Perturbação do Comportamento, Perturbação do Humor, Perturbação
de Ansiedade, Perturbação da Aprendizagem;
• História de abuso e de negligência – pelo seu temperamento difícil podem ser alvo de abuso por parte
dos pais, professores, colegas.

Prevalências
Não há prevalências para Portugal, mas noutros países a prevalência é 4 a 5%
3-5% das crianças em idade escolar com diagnóstico, mas apenas 12-15% recebem tratamento.
 É cada vez mais frequente o tratamento psicofarmacológico, contudo a maioria das crianças que
recebem medicação não preenchem todos os critérios necessários para a PHDA. Por isso o
tratamento farmacológico é de 2º linha, combinado com tratamento psicológico;
 Há cada vez mais um número maior de consultas para estas crianças;
 Um estudo de 2000 mostrou que a maioria das crianças medicadas não preenchem os critérios
para receber diagnóstico. É muito frequente o sobrediagnóstico e a sobremedicação.
 Dados limitados relativamente a adolescentes e adultos;
 Mais frequente em rapazes (3:1 a 10:1);
 Raparigas com taxas mais baixas de P. Oposição e P. Comportamento. Nos rapazes é mais
frequente a hiperactividade vir acompanhada destes problemas.
 Grupos socioeconómicos mais baixo são mais propensos a esta perturbação.

Evolução/Curso:
• Excessiva actividade motora quando a criança começa a movimentar-se sozinha (e.g., “quando começou
a andar”); os meninos com hiperactividade são mais difíceis de acalmar quando pequenos, têm mais
dificuldade em dormir e a comer;
53
• O primeiro diagnóstico da perturbação é feito habitualmente na escola primária (adaptação à escola está
comprometida). No entanto, algumas crianças do tipo predominantemente desatento podem passar
despercebidas até ao fim da infância;
• A perturbação mantém-se relativamente estável ao longo dos primeiros anos da adolescência;
• Os sintomas (especialmente a hiperactividade motora) atenuam-se (vs remitem) no final da adolescência
e na idade adulta. Não há tratamento para a PHDA, a dificuldade continua lá mas muda de expressividade
ao longo do desenvolvimento (é uma doença crónica);

Comorbilidade:
• 1/+ perturbações comórbidas, também com défices disfuncionais (o que aumenta as limitações e défices
funcionais, complicando a avaliação e o tratamento);

Principais condições comórbidas:

 Perturbação de Oposição (35-60%);
 Perturbação do Comportamento (30-60%);
 Perturbação de aprendizagem específica (10-26%);
 Perturbação de Ansiedade (25-40%) – mesmo quando não têm esta perturbação,
habitualmente tem défices no rendimento escolar.
Outras características
• Problemas de comportamento e rendimento escolar;
• Interacções pais-filhos conflituosas, famílias com stress parental, diminuição do sentido de competência
pessoal, consumo de álcool pelos pais, depressão materna (e.g., dificuldade em fazer o luto do filho
ideal), conflito conjugal, separação e divórcio:
 Crianças mais pequenas: são desobedientes, estão menos tempo em tarefas, têm um
comportamento mais negativo  os pais têm um padrão de resposta negativo-reactivo
(comportamento mais directivo, emitem mais ordens, mais comportamentos de desaprovação e
menos comportamentos de recompensa);
 Pré-adolescentes: famílias extremamente conflituosas, pois os adolescentes têm maior poder
de argumentação. Os pais e os adolescentes têm mais comportamentos negativos.
• Problemas nas relações com os pares – decorrem da agressividade e da incapacidade de colaborar. A
relação com os pares é o melhor preditor relativamente a comportamentos mal-adaptativos na
adolescência e na adultez (a má relação com os pares é um mau prognóstico; dão-se com marginais,
abuso de substâncias).

54
Padrão Familiar:
• Tem sido encontrada mais frequentemente nos familiares de 1º grau com PHDA (influência dos factores
genéticos). Contudo a influência familiar, escolar e dos companheiros é muito importante para determinar
a extensão dos défices e da comorbilidade;
• Familiares com perturbações de humor, ansiedade, aprendizagem, relacionadas com substâncias,
antissocial da personalidade.

Diagnóstico Diferencial:
• Comportamentos apropriados para a idade em crianças activas;
• Atraso mental;
• Sobredotação;
• Comportamentos de oposição (são muitas vezes uma perturbação comórbida);
• Outra perturbação mental.

Etiologia:
• Vários factores apontados (cognitivos, genéticos, neurológicos, ambientais, dietéticos, familiares e
psicossociais) mas com pouco consenso. Terá mais a ver com características intrínsecas/biológicas da
própria criança;
• Características biológicas são moduladas por factores ambientais (práticas parentais), mas não estão na
origem da perturbação, apenas fazem a manutenção da mesma;
• Tratamento baseado não nos mecanismos subjacentes, mas nas características clínicas apresentadas,
sintomas, comorbilidade, limitações funcionais e factores de risco.
Há estudos que mostram que estas práticas parentais disfuncionais podem ser um factor causal (podem ser
um factor etiológico).
Segundo Patterson, estas práticas parentais são um mecanismo causal importante, devido á comorbilidade
que há com outras perturbações.
Alguns estudos mostram que a PHDA é crónica. Metade das crianças pré-puberdade continuavam a ter
este diagnóstico na adolescência. Mesmo que os aspecto principais estejam a um nível sub-clinico
continuam a ter limitações a nível da atenção.
Tem-se intervindo nas escolas, com pais e professores, com os pares. Esta ultima, os pares, tem sido
menos feita. Recomenda-se que os tratamentos sejam implementados sequencialmente.

Estudos que controlaram a P. oposição com a PHDA:

As interacções com os pais continuam aspectos problemáticos mesmo só tendo PHDA.

55
 Estudos com grupos de pares:
Há rejeição por parte de outras crianças, porque os hiperactivos não colaboram e tem comportamentos
agressivos.

Estudos que controlaram o comportamento agressivo:

Mesmo os rapazes com PHDA não agressivos são mais rejeitados pelos pares do que os miúdos normais.
Tem-se dado relevo ao estudo das relações destas crianças com os pares.

Modelo de Barkley
Modelo heurístico da PHDA
Elaborado no final da década de 90
O modelo que reúne um pouco mais de consenso;
• Aspectos fundamentais: inibição comportamental e auto-regulação através das funções executivas;

Inibição Comportamental

Memória de Auto-
Memória de
trabalho Não- regulação do Reconstituição
trabalho
verbal
verbal afecto/motiva
ção
e.g. Guardar situações na mente; e.g. Descrição e reflexão; e.g. Não conseguem evitar ou reagir
Manipular ou actuar através da Resolução de problemas;a estímulos para o comportamento
experiência estabelecer objectivos e planos deorientado para o objecto
reacção

Contexto Motor/influeny/sintax

Nota: os PHDA tem dificuldades nestas competências

 Funções executivas - circuitos cerebrais que priorizam, regulam e integram outras funções
cognitivas, ou seja, providenciam os mecanismos necessários à auto-regulação (é como o maestro
de uma orquestra sinfónica). Um défice nas funções executivas pode provocar um handicap noutras
funções cognitivas (e.g., executar uma tarefa, esperar pelo reforço);
 Quando são pequenas, as crianças são reguladas por agentes externos. E ao longo do
desenvolvimento, espera-se que o seu comportamento passe a ser regulado, cada vez mais, por

56
 agentes internos, i.e., auto-regulado por representações internas; Havendo um défice nas funções
executivas, a criança vai continuar a agir sem pensar, porque não tem reguladores externos e vai
ter dificuldades em regular-se internamente. Na PHDA, as crianças não conseguem regular o seu
comportamento pelas consequências (e.g., a mãe diz “muito bem”). Têm um limiar alto para que o
reforço e a punição possam ser eficazes (e.g., os pais dizem “eu castigo” mas é como se não
fizesse); Têm limiares mais altos ao nível da estimulação sensorial. A hiperactividade parece ser
uma forma de procurar mais estímulos externos para compensar esta sua subestimulação (e.g.,
filmes de acção, muitas cores, muita actividade);
 Existe um défice importante ao nível da inibição comportamental (menor actividade/irrigação no
sistema cerebral de inibição comportamental – pré-frontal; inibir o comportamento em função de
critérios) que resulta de factores genéticos e neuro-desenvolvimentais e que é influenciado pelo
meio social. A deficiência na inibição comportamental cria défices secundários de auto-regulação
que, por sua vez, tornam a inibição comportamental mais pobre – isto pode ser provocado por
factores neurológicos e psicossociais.
 A auto-regulação vai conseguir predizer o que lhe pode acontecer e controlar o comportamento da
criança.
 Existem más práticas parentais que levam a criança a ser controlada pelo momento, a não
maximizar o futuro, o que gera sintomas de impulsividade e hiperactividade:
 Inconsistência e imprevisibilidade (os pais agem de forma diferente consoante as
situações, as regras não são claras, pelo que a criança nunca sabe muito bem o que
acontece a seguir ao seu comportamento);
 Incoerência (o pai age de uma maneira e a mãe de outra);
 Coercividade (ameaças para conseguir obediência);
 Agressividade;

Os défices interferem com diversas competências:

 Fixar ou manter em MT imagens mentais ou mensagens relacionadas com acontecimentos
externos, de forma a que o indivíduo as consiga utilizar;
 Recorrer à experiência anterior para lidar com acontecimentos actuais;
 Antecipar as consequências;
 Estabelecer objectivos e planos de acção;
 Evitar reagir a estímulos que provavelmente interferem com o comportamento orientado para
objectivos;
 Utilizar o discurso interno para auto-regulação e comportamento orientado para objectivos;
 Regular o afecto e a motivação face a exigências das situações;

57
  Separar o afecto da informação (ou os sentimentos dos factos).

Tratamento segundo o modelo:

 Vamos tentar alterar aspectos do meio, tentar promover uma gestão do problema.

Avaliação
•Necessidade de avaliação e diagnóstico cuidadoso;
• Grande variabilidade nas queixas e sintomatologia (as queixas dos professores e pais são muito vagas;
há casos mais graves e menos graves);
• Informação recolhida junto de pais, professores (ou outros) acerca dos sintomas e do seu grau de
interferência;
• Atenção ao comportamento da criança dentro da consulta. Há crianças hiperactivas que na consulta
estão muito calmas, o que não quer dizer que não tenha PHDA. No entanto, se o comportamento da
criança na consulta for no sentido daquilo que os pais/professor dizem, confirma-se a hipótese de
diagnóstico. Por outro lado, o comportamento dos pais e crianças em consulta dá informação acerca da
forma como interagem;
• A informação da criança para o diagnóstico não tem muita utilidade, porque as crianças não têm
consciência das suas dificuldades (acham que fazem sempre tudo bem, tendem a sobrevalorizar as suas
capacidades). A informação da criança é importante no caso das perturbações de internalização
comórbidas. No caso das perturbações externalizantes a informação dos pais e dos professores é mais
fidedigna;
• Por vezes a criança não apresenta os sintomas em consulta, isto não permite eliminar um diagnóstico.
Temos que continuar à procura.
•Quando a criança é a fonte de informação não são muito fidedignas, porque elas tentam aumentar o sue
valor pessoal e a diminuir as suas limitações;
• A observação directa é importante, começa-se por fazer em consulta para observarmos a interacção com
os seus pais e a natureza do problema.
•Avaliar efeitos secundários farmacológicos;
•Avaliar o que os pais aceitam no tratamento;
•Necessidade de uma análise funcional compreensiva (“qual o contexto em que a criança vive?”; “o que
acontece antes, durante e depois?”), que depois nos dá a oportunidade de traçar um plano específico para
aquela criança;

58
• Avaliação da aceitabilidade de pais e professores para o tratamento que estamos a pensar implementar
(nem sempre os pais estão dispostos a alterar as suas práticas parentais ou a aceitar que a criança tome
medicação);

Instrumentos/Formas de Avaliação:
• Entrevistas (semi-estruturadas ou estruturadas);
• Observação directa (muito útil no caso das perturbações externalizantes);
• Questionários
1. Conners Rating Scale (Conners, 1969) – forma para pais ;
2. Achenbach, 1991:
 CBCL – Children Behavior Checklist (ICCP – Inventário de Comportamentos da Criança
para Pais)
 TRF – Teachers Report Form (ICCP-R);
 YSR – Youth Self Report;

Tratamento
Diferentes tipos de intervenções cognitivo-comportamentais têm sido aplicados; revisões mostram a falta
de eficácia das abordagens mediacionais cognitivas (técnicas auto-instrucionais); no entanto, pode ser
importante incluir intervenções cognitivo-comportamentais em programas multi-componentes (Pelham &
Walker, 1995);
• A terapia do comportamento e a medicação estimulante parecem ser as duas únicas formas de
tratamento baseadas em evidência empírica;
Recentemente tem-se chegado à conclusão de que as abordagens através de mediadoras cognitivas são
menos eficazes.
Os estudos mostram que as intervenções comportamentais são mais eficazes.
Os autores salientam que pode ser importante incluir programas multicomponentes, mas sempre mais
comportamental.
No tratamento, podemos predizer comportamentos modificados tenham impacto a curto, médio e a longo
prazo.
Deve-se fazer adequação de expectativas sobre o tratamento com os pais, professores, etc. Criar
expectativas com os pais e professores que tem que trabalhar juntos. Por vezes é útil a entrevista
motivacional com os pais para os motivar para a terapia. Temos que dizer que a PHDA é crónica.

4 Tipos de Intervenções num Tratamento Compreensivo para a PHDA:

59
• Treino de pais;
• Intervenções na escola;
• Intervenções com a criança;
• Medicação com um estimulante do sistema nervoso central;

Não têm de ser mutuamente exclusivas, elas podem ser todas utilizadas
•O tratamento deve incidir em problemas socialmente relevantes, apresentados no dia-a-dia que, se forem
mudados, terão um impacto positivo na criança a longo prazo (e.g., dificuldades com os pares,
funcionamento académico, relações familiares);
• Deve começar-se pelas áreas com mais limitações para a criança;
• Importante não iniciar uma intervenção comportamental com pais/crianças sem ter indicadores claros de
que os pais e as crianças estão envolvidos na implementação do tratamento;
• Pode ser necessário modificar expectativas erradas (e.g., pensar que existe cura, “ele precisa é de umas
lambadas”, “ele é um preguiçoso”) e motivar para o tratamento (e.g., entrevista motivacional);
• Tratamento intensivo, aplicado no meio ambiente da criança, pelo tempo que for necessário – contacto
semanal com pais e escola, durante 10 a 13 semanas (isto é ser optimista).

Medicação
• É um tratamento eficaz por si só;
• Tratamentos comportamentais e farmacológicos têm melhores resultados que só tratamentos
comportamentais;
• Ritalina e Concerta são estimulantes do SNC (como o problema das crianças hiperactivas é a
subestimulação, a medicação vai dar-lhe a estimulação interna necessária, e que não encontra
externamente).

No entanto, Pelham e Walker (2005) sugerem que a medicação seja um tratamento de segunda linha:
1. Os tratamentos comportamentais não têm efeitos adversos conhecidos;
2. A medicação estimulante tem vários efeitos secundários (e.g., redução do apetite e do sono, quando o
efeito da medicação diminui as crianças tornam-se irritáveis, pode originar tiques motores);
3.Como a medicação estimulante tem efeitos colaterais, administram-se anti-depressivos (que também
tem efeitos secundários, e não podem tomar esta medicação durante muito tempo);
4. 2/3 das crianças com PHDA com tratamento comportamental não precisam de intervenção
medicamentosa;

60
Como única opção terapêutica tem várias limitações:
1. A sua acção é limitada no tempo;
2. Muitos adolescentes deixam de a tomar (e.g., acham-se “anormais” por tomarem medicação);
3. Pode ter o efeito de desencorajar os pais de aprenderem e aplicarem boas práticas parentais;

• Pelo contrário, ensinar aos pais e professores aptidões de manejo comportamental pode ter um impacto
positivo na criança e na família (longo prazo), e noutras crianças com quem pais e professores vão
interagir;
Assim…
• A medicação deve ser usada como complemento da terapia do comportamento só quando foram
tentadas e ajustadas técnicas comportamentais e os problemas da criança continuaram a ser refractários;
• Pode ser usada como opção de primeira linha se a perturbação é grave/afecta várias áreas do
funcionamento da criança ou se não existe a possibilidade de um tratamento comportamental (e.g., os pais
podem não conseguir pagar as consultas ou habitarem muito longe);

Intervenções Focadas na Criança

• Integradas com os programas parentais e estratégias de manejo na sala de aula (nunca trabalhar só com
as crianças, porque depois não generalizam os ganhos feitos em consulta);
• Podem incluir:
1. Treino de aptidões sociais ou de resolução de problemas;
2. Intervenções no recreio (e.g., o que é suposto fazerem e não fazerem);
3. Intervenções académicas (e.g., avaliações pedagógicas (por professores do ensino especial) para
ver se elas precisam de ajuda específica nas suas dificuldades);
4. Treino de manejo da raiva (ex. bolas anti-stress, detectar os sinais quando o vulcão está prestes a
explodir);
5. Treino de aptidões desportivas.

Intervenções na Escola
• Essencial;
• Intervenção de 11 semanas sugerida ao professor (Pelham & Walker, 2005):
1. Informação ao professor sobre PHDA;
2. Estratégias de manejo contingente;
3. Intervenções simples que podem ser aplicadas a toda a classe;

61
 4. Importância de as crianças com PHDA deverem ser imediatamente informadas das
violações às regras com as consequentes consequências sistemáticas (porque elas não têm
capacidades para manter a MT);

Estratégias para lidar na sala de aula:

1. Mudança de lugar – colocá-las na primeira fila, junto do professor, com alguém sossegado, para serem
aplicadas as consequências de uma forma mais imediata;
2. Dar uma tarefa de cada vez;
3. Tarefas com apresentação apelativa – para captar a atenção das crianças. Isto implica maior
criatividade por parte dos professores;
4. Regras/contingências para toda a turma - muito presentes e bem definidas;
5. Dar ordens de uma forma eficaz – curtas, em voz baixa, no imperativo, aproximando-se da criança (ex.
dizer baixinho: “vira-te para a frente”);
6. Ignorar pequenos comportamentos inadequados (e.g., se está mal sentado, se diz uma parvoíce);
7. Reforço positivo principalmente se a tarefa ainda não está terminada – reforçar cada pedacinho da
tarefa, porque estas crianças geralmente não a terminam (elogio contingente – “muito bem!”, token – “já
ganhaste 5 pontos”);
8. Punições (custo de resposta – retira-se algum privilégio, time out – ficar uns minutinhos fora da sala);
9. Contractos comportamentais escritos – em que se explica os comportamentos que pode realizar e as
consequências aplicadas pelo professor (e.g., “o aluno... compromete-se a... e o professor... compromete-
se a...);
10. Treino de correspondência – cada criança tem uma tabela de classificação do seu comportamento e o
professor tem outra. No final comparam as duas grelhas (para que a criança tenha mais noção do seu
comportamento). Se houver correspondência, há reforço;
11. Monitorização do comportamento da criança – programa de reforço com base em casa (informação
para a criança e também para os pais). Os professores entregam aos pais uma grelha onde registaram os
comportamentos da criança e a quantidade em que os teve, e os pais depois aplicam o programa de
reforço com base nessa informação que vem da escola.

Treino De Pais
• Tratamentos bem estabelecidos na PHDA;
• Existem programas manualizados amplamente utilizados e validados (Barkley, Webster-Stratton) –
Anos Incríveis;
• Foca-se numa ampla gama de aptidões parentais;
• Duração de 8 a 16 semanas;

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• Individual ou grupal;
• Podem incluir sessões de manutenção (follow-up).
• Pode também ser importante intervir na psicopatologia ou stress parental;
• Importante restabelecer contacto com a família em períodos de transições desenvolvimentais (e.g.,
puberdade, mudança de escola – perturbação crónica).
• Primeiro, dá-se o racional da PHDA – deve-se dizer que para além da medicação é importante
aprenderem estas mudanças de comportamentos.
• tem componentes adicionais sobre alguns aspectos:
 Conflitos conjugais em relação às práticas educativas
 Depressão parental
 Stress parental
• tem que se promover a autonomia dos pais para lidarem com a PHDA
•Faz-se treino em gabinete e depois generalização para contextos naturais
•Os estudos mostram que estes treinos produzem diminuição significativa na falta de atenção,
hiperactividade, desobediência, nos problemas de comportamento e agressão, obtém-se melhoras nas
aptidões parentais, stress parental e auto estima parental.

Treino De Pais Em Manejo Contingente (Barkley, 1998)

A quem o programa se destina:

Este programa dirige-se a crianças com comportamento desobediente ou crianças com perturbações de
externalização como distúrbio ou perturbação de oposição, perturbação de défice de atenção, perturbações
de comportamento, em que o comportamento de desobediência é predominante.
Este programa foi elaborado para pais de crianças entre os 2 e os 11 anos de idade.
Pré-adolescentes com comportamento desobediente ligeiro a moderado podem ser tratados com sucesso
com este programa, introduzindo as modificações adequadas ao seu nível de desenvolvimento mental e
desejo em participar no processo de tomada de decisão familiar que diz respeito ao seu comportamento.
Muitos terapeutas consideram o programa útil no aconselhamento conjugal quando o desacordo
relativamente à educação das crianças é uma questão importante no casal ou na psicoterapia com adultos
ansiosos, deprimidos ou com outros desajustamentos que têm igualmente dificuldades em lidar com os
problemas de comportamento dos filhos.

Resultados esperados para o programa: O grau de sucesso é altamente influenciado pela

extensão, natureza e gravidade da psicopatologia da criança e da família.

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Em crianças cujo principal problema é o comportamento desobediente ou de oposição e cujas famílias
não são seriamente disfuncionais, este programa geralmente leva a uma mudança do comportamento de
obediência da criança para parâmetros considerados normais para a sua faixa etária.
Crianças com psicopatologia mais grave, tais como perturbações de défice de atenção ou perturbações
globais de desenvolvimento, melhoram frequentemente o seu comportamento de desobediência através
deste programa. No entanto, após o programa, muitas delas podem continuar a ser consideradas como
tendo um comportamento mais desviante do que o normal.
Em tais situações, a atitude mais adequada será a de treinar os pais para lidarem com os problemas da
criança, em vez de os tentarem “curar”.
O programa pode, mesmo assim, minimizar a amplitude e impacto do comportamento desobediente da
criança nos diferentes problemas da própria criança e no nível de stress vivenciado pela família.
Crianças com um comportamento altamente agressivo ou hostil face a outros, não devem ser abrangidas
por este programa.
Nestes casos, o programa geralmente não introduz qualquer mudança; por outro lado, a reacção da criança
aos procedimentos do programa, que muitas vezes passa por níveis muito elevados de comportamento
fisicamente agressivo, pode mesmo aumentar o stress da família, ao não conseguir lidar com este
comportamento.
A existência de conflitos conjugais intensos é igualmente um preditor de insucesso deste e de outros
programas de treino parental. Nestas situações, os pais deverão ser encaminhados para um
acompanhamento a nível do conflito conjugal, por forma a que possam resolver este problema antes de
poderem beneficiar de um treino parental.

Os pais são treinados para:

 Aumentar a sua eficácia na modificação do comportamento da criança;
 Aumentar a atenção positiva e os incentivos que dão à obediência (reforço positivo);
 Diminuir a quantidade de atenção (reforço positivo) que dão ao comportamento desadequado da
criança;
 Aumentar a utilização de punição moderada contingente à ocorrência de desobediência da criança;
 Reduzir a frequência ou repetição de ordens;
 Reconhecer e rapidamente terminar com a escalda de interacções negativas de confrontação com a
criança.

Causas da desobediência da criança:

 crianças temperamentais, impulsivas, hiperactivas e desatentas criadas por;
 pais imaturos, temperamentais e impulsivos;

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  em contexto familiar com níveis elevados de stress marital, financeiro, de saúde e pessoal;
 são factores que, isoladamente ou em conjunto, podem explicar o aparecimento e manutenção de
comportamentos desadequados ma criança.

Treino parental realizado individualmente ou em grupo

A grande vantagem da abordagem individual, principalmente quando envolve supervisão directa da
aplicação dos procedimentos com a criança, é a possibilidade de dirigir, modelar e reforçar de uma forma
imediata as competências parentais.
As abordagens em grupos, com participação de quatro a oito casais (sem os filhos) são mais económicas e
dão possibilidade de partilhar experiências e possíveis soluções entre si, produzindo efeitos motivadores
importantes, nomeadamente a nível das tarefas para casa que serão analisadas na sessão seguinte.
No entanto, o ambiente de grupo pode ser intimidante para alguns pais e outros podem necessitar de
instruções mais individualizadas.
É recomendável que pais de crianças mais perturbadas, de nível sócio-económico ou educacional mais
baixo ou com factores múltiplos de risco devam, pelo menos numa fase inicial, ser abordados de forma
individual

Outras considerações práticas…

O treino individual da família é feito semanalmente durante cerca de 1 hora.
Em grupo, as sessões decorrem semanalmente durante 2 a 2 horas e meia, e não com mais de 6 a 8
famílias.
A decisão para colocar uma família em terapia de grupo versus individual assenta em questões como o
nível de educação parental, tipo, número e gravidade dos problemas da criança, grau de stress familiar, e a
quantidade de atenção individual que uma família requer.
É importante exprimir periodicamente empatia pelas actuais circunstâncias dos pais, especialmente pelo
esforço que é necessário para utilizar este programa adequadamente.
Os princípios do treino podem ser simples, mas a sua aplicação requer empenho, que deve ser
reconhecido e encorajado.

Sequência de passos no programa

Existem 10 passos centrais no programa de treino parental.
As sessões iniciais enfatizam o desenvolvimento de métodos positivos de gestão de comportamento,
especialmente o uso de incentivos pela obediência a regras, enquanto as últimas sessões lidam
especificamente com técnicas de punição.

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Cada sessão começa com uma revisão das tarefas para casa atribuídas na sessão anterior e de quaisquer
outros acontecimentos que a família possa querer partilhar.
Problemas que possam ter surgido na implementação das instruções são discutidos e resolvidos.
Seguidamente, quando se trabalha com um grupo de pais, é possível formar pares e ter cada díade
separada em diferentes cantos da sala.
Um pai representa o papel da criança enquanto o outro executa o método sob discussão. Pode-se passar de
uma díade para a seguinte, dando feedback face ao desempenho do “pai”.
Então os pais trocam de papéis e o treino continua.
Deve-se então discutir eventuais problemas que os pais possam sentir na implementação da técnica em
sua casa na semana seguinte.
Subsequentemente, as tarefas para casa da semana seguinte são estabelecidas e esclarecidas eventuais
questões a este respeito.
Ao longo de cada sessão devem-se dar elogios, encorajamento e feedback positivo aos pais pelo
cumprimento das instruções e tarefas para casa.

Sessão 1: “Porque é que as crianças se comportam mal?”

Inicialmente, convida-se os pais a discutir abertamente que causas acreditam estar na origem do mau
comportamento da criança.
Seguidamente, apresenta -se um modelo de compreensão do “mau comportamento” da criança.
Apesar das inúmeras causas que poderão ser atribuídas ao “mau comportamento”, estas podem ser
agrupadas em quatro grandes factores:
1. Características da criança: ser bonita (as pessoas são mais tolerantes com elas); temperamento; ser
doente (os pais são mais permissivos); capacidades que exibe – predisposições hereditárias,
temperamento difíceis, características físicas e competências desenvolvimentais. Após a apresentação
destes factores, solicita-se aos pais que apresentem um breve perfil do seu filho em cada uma destas áreas,
de forma a analisar que factores a criança pode ter, que a possam predispor para o mau comportamento.
Estas características são, geralmente, fáceis de identificar a partir dos 6 meses de vida e mantêm-se
estáveis ao longo dos anos.
2. Características dos pais: demasiado liberais ou rígidos; características e temperamento dos pais;
inconsistência e incoerência dos pais no que concerne às regras; a forma como lidam com o
comportamento da criança; as capacidades que têm;
3. Consequências situacionais do comportamento (o que acontece antes e depois do comportamento): as
situações que têm probabilidade de despoletar um comportamento menos adequado. Analisa-se com os
pais o facto de as crianças se poderem comportar mal para ganhar consequências positivas ou para
escapar de actividades desagradáveis e aborrecidas.Recorrendo-se à noção de reforço intermitente,

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explica-se o facto de o comportamento disruptivo e desobediente poder ser mantido mesmo que a criança
só pontualmente consiga ganhar consequências positivas ou evitar actividades desagradáveis.
4. Acontecimentos familiares stressantes: Após se rever com os pais potenciais acontecimentos
stressantes que possam acontecer na família:
o problemas pessoais,
o de saúde,
o conjugais,
o familiares,
o financeiros e profissionais),
analisa-se o facto de tais acontecimentos poderem agir de diversas formas para aumentar a
probabilidade de ocorrência do comportamento desadequado da criança.
Estes acontecimentos afectam directamente o bem-estar emocional dos pais e, consequentemente, a
forma como eles lidam eficaz e consistentemente com o comportamento desobediente da criança,
sendo algumas vezes excessivamente punitivos e outras vezes dando pouca atenção aos mesmos
comportamentos.
As perturbações emocionais dos pais tendem a distorcer as suas percepções sobre o comportamento
dos filhos, levando-os a ver o comportamento habitual da criança sob um prisma muito negativo e
punindo-a ou interagindo com ela de um modo excessivamente crítico, o que produz comportamento
desviante e conduz a confirmação das percepções iniciais dos pais.
os acontecimentos stressantes podem estar a afectar directamente a criança da mesma forma que
afectam os pais, levando-a a alterar o seu comportamento e a exibir mais manifestações oposicionais.
Ao se aperceberem do papel de acontecimentos familiares stressantes no aparecimento ou
agravamento do mau comportamento da criança, pretende-se que os pais consigam desenvolver
estratégias para reduzir ou neutralizar o papel dos agentes stressores na família.

Interacção recíproca entre estes factores

Para além da influência que cada factor mencionado (características da criança, características dos
pais, consequências situacionais, acontecimentos familiares stressantes) pode exercer no aparecimento
ou agravamento do comportamento de desobediência na criança, é importante não esquecer que eles
se podem influenciar mutuamente, resultando em dificuldades acrescidas na família.

Sessão 2: “Tome atenção!”

Analisar com os pais a forma como os seus estilos de interagir com os filhos afectam significativamente a
motivação destes para colaborarem com eles;

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Treinar os pais em métodos de focalizar a atenção em comportamentos positivos da criança, ignorando
simultaneamente os comportamentos negativos;
Solicitar aos pais que pratiquem estas estratégias de atenção diferencial em casa durante a semana
seguinte;
Começar a estabelecer um padrão de interacção mais positivo entre os pais e a criança.
Tempo especial:
Estabelecer espaços lúdicos não directivos, por forma a que os pais e a criança interajam mais
frequente e positivamente.
Isto é indicado como tarefa de casa;
deverá ser a criança a seleccionar a actividade lúdica;
envolvimento dos pais na tarefa;
não dar ordens nem levantar questões, não criticar;
não tentar controlar;
fazer comentários de feedback positivo, desde a descrição do comportamento a elogios
específicos, detalhando o comportamento apreciado;
se a criança se começar a comportar muito mal, ignorar e afastar-se por um breve período de
tempo; se o comportamento desadequado se mantiver, terminar o período lúdico e, em casos
extremos, recorrer à punição;
este “tempo especial” deve ser diário e envolver os pais e a criança de uma forma pró-activa e
genuína

Sessão 3: “Aumentar a obediência a ordens e pedidos”

Os pais passam a dar atenção aos filhos, não só no contexto lúdico mas também relativamente ao
comportamento de obediência.
Explica-se aos pais a importância de prestar atenção contingentemente ao comportamento de
obediência da criança.
Os pais devem responder a este tipo de comportamento com atenção e elogio.
Pede-se também aos pais para prestarem atenção e elogiarem a criança sempre que esta cumprir uma
regra sem ter sido instruída para tal, o que poderá aumentar a probabilidade da criança interiorizar esta
regra e cumpri-la futuramente.
Dar ordens eficazes
Estabelecer períodos de treino de obediência
Durante esses períodos de treino, repetidos duas ou três vezes ao dia, durante pelo menos três a cinco
minutos, os pais devem pedir uma série de tarefas simples que as crianças possam realizar sem grande
dificuldade.

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 A obediência deve ser reforçada com atenção, elogios ou outras recompensas.

Sessão 4: “Diminuir o Comportamento Disruptivo – Aumentar o Jogo Independente”

Os pais devem começar por identificar os tipos específicos de comportamento disruptivo que
observam frequentemente nos seus filhos e debater porque consideram que tais comportamentos
persistem. Os pais associam facilmente esses comportamentos com chamadas de atenção.
Avança-se com a ideia de que, se não é dada atenção na família à criança quando esta está a jogar ou a
obedecer e a não perturbar as actividades dos pais, as crianças vão procurar essa atenção através do
comportamento disruptivo e desobediente.
Por exemplo, antes de iniciarem uma actividade pessoal que não convém ser interrompida, os pais
devem direccionar a criança para um jogo ou actividade independente e devem interromper essa
actividade por um momento para elogiarem o comportamento não disruptivo e de jogo independente
da criança.
Este processo deve ser repetido várias vezes, aumentando progressivamente o intervalo entre
interrupções, o que reforça o jogo independente e a não disruptividade da criança.
Ensinar os pais a aumentar a monitorização do comportamento da criança
Uma monitorização parental inadequada do comportamento e actividades da criança contribui para o
comportamento agressivo e desobediente da criança e para comportamentos anti-sociais (roubo,
vandalismo, etc.).
E importante que aconteça uma monitorização frequente, mas aleatória (não constante).
Os pais devem interromper periodicamente as suas próprias actividades, de forma a localizar a criança
e recompensá-la pelo comportamento adequado que possa estar a ocorrer na ausência dos pais.

Sessão5:“Quando o elogio não é suficiente – Fichas e Pontos (Sistema de Tokens)”

Este sistema vai usar para crianças pequenas (entre os 4 e os 8 anos) fichas; e para crianças com mais
de 8 anos pontos registados num caderno.
As fichas e os pontos são ganhos pela execução de tarefas e pela obediência e podem ser trocados por
uma série de recompensas.
Os pais devem explicar à criança o programa que se vai implementar.
Deve ser elaborada com a criança uma lista dos privilégios que gosta e valoriza.
Devem incluir-se privilégios especiais ou excepcionais, como jogos, brinquedos ou saídas para
actividades muito apreciadas, e privilégios que a criança costuma ter diariamente ou com alguma
frequência, como ver televisão, ouvir música, brincar com os amigos, andar de bicicleta ou ter uma
sobremesa especial depois da refeição.

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 A lista final deve conter pelo menos dez privilégios. Alguns são recompensas a curto prazo, que a
criança costume ter todos os dias e pelas quais pagará apenas uma pequena quantidade de fichas.
Outras recompensas corresponderão a coisas ou actividades altamente desejadas e especiais e
implicarão poupanças de vários dias ou semanas, como por exemplo, um brinquedo novo, uma ida ao
cinema, jantar fora, fazer uma viagem ou dar uma festa com os amigos.
Seguidamente, os pais e a criança devem fazer uma lista de comportamentos-alvo, isto é, tarefas,
responsabilidades e outros comportamentos apropriados que os pais querem que aumentem de
frequência (ex., arrumar o quarto, fazer a cama, tomar banho, vestir-se para ir para a escola ou
preparar-se para deitar, fazer os deveres escolares, ajudar a pôr ou a levantar a mesa).
Os pais devem pegar na lista de tarefas e decidir quanto deve ser pago por cada uma delas.
Naturalmente, o critério será que quanto mais difícil e exigente for a tarefa, maior o número de fichas
a dar.
Os pais decidem também quanto cobrar à criança por cada recompensa da lista. Podem calcular o total
de fichas que a criança consegue ganhar num dia normal. Devem dar um preço a cada um dos
privilégios habituais que a criança vai querer todos os dias, por forma a que aproximadamente 2/3 do
ganho diário médio sejam gastos nesses prémios. O restante terço pode ser então poupado, permitindo
que a criança o gaste em recompensas de médio ou longo prazo, mais valiosas.
Na primeira semana, o sistema de tokens deve ser usado exclusivamente para recompensar o bom
comportamento. Retirar fichas, previamente ganhas, pelo mau comportamento, leva a que a criança
perca interesse e motivação em participar. O sistema será posteriormente ajustado para incluir custo
de reposta.
Aquando da atribuição das fichas, os pais devem descrever de forma específica qual o comportamento
recompensado e elogiar a criança.
As fichas devem ser dadas imediatamente após a emissão do comportamento.
As listas de tarefas e prémios devem ser revistas periodicamente

Tarefas Para Casa

Os pais devem continuar os períodos lúdicos especiais, bem como continuar a ensinar à criança a não
os interromper quando estão ocupados.
Devem trazer as listas de responsabilidades e de privilégios para a sessão seguinte, bem como o
registo do sistema de pontos a atribuir, para serem revistos com o terapeuta.

Sessão 6: “Time Out!”

Custo de resposta no sistema de tokens: os pais retiram um número de fichas (ou de pontos) igual àquele
que dariam como recompensa pela tarefa.

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Os pais devem igualmente acrescentar à lista os comportamentos indesejáveis (bater, mentir, roubar,
discutir, dizer asneiras, gritar ou outros) que ocorrem com uma certa frequência e que vão passar a ser
multados com a retirada de fichas. Quanto mais grave o comportamento, maior a multa.
Quando a criança é multada por um comportamento inapropriado, pode responder com uma birra, insultos
ou partindo coisas. Se estas reacções negativas fossem multadas aconteceria uma espiral de punições
parentais que terminaria com a criança multada em mais pontos do que poderia ganhar, perdendo toda a
motivação no sistema de tokens.
Então, a criança só deve ser multada uma vez e se tiver uma reacção negativa, deve ser enviada de castigo
para o “Time Out!”.

Restrições ao uso do “Time Out” na semana inicial

Na primeira semana, o “Time Out” deve ser usado só para um ou dois comportamentos de desobediência
seleccionados e só no contexto doméstico sob pena de a criança poder passar o dia inteiro de castigo.
Outras violações que não foram escolhidas para serem punidas pelo “Time Out” podem ser punidas pelo
método de custo de resposta.

Sessão 7: “Alargar o “Time Out” a outros comportamentos desadequados”

Seleccionar dois ou mais comportamentos adicionais de desobediência para usar com o “Time Out”
Identificação e análise de dois ou três novos comportamentos de desobediência (se os houver) com os
quais os pais irão utilizar o “Time Out” até à próxima sessão.
Pede-se aos pais que continuem a fazer registos sobre a sua utilização do “Time Out”.

Sessão 8: “Lidar com a desobediência em locais públicos”

Antecipação de problemas de comportamento – a chave para o sucesso
Parar antes de entrar em qualquer local público e estabelecer 3 ou 4 regras que a criança deverá seguir
nesse local, às quais a criança teve anteriormente dificuldades em obedecer.
A criança deverá repetir as regras oralmente.
Na próxima deslocação ao mesmo local, o pai apenas precisa de pedir à criança para repetir as regras. Se
esta não as recordar adequadamente, o pai apresenta-as de novo e faz com que a criança as repita.
Estabelecimento de um incentivo para a obediência.
O pai pode dizer à criança que ela irá ganhar um determinado número de pontos ou fichas por obedecer às
regras enquanto se encontra num local público.
Estabelecimento de uma punição para a desobediência.
A punição deverá consistir na utilização dos procedimentos de time out ou de custo de resposta.

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Periodicamente ao longo da visita, os pais devem dar atenção e elogiar a criança por obedecer às regras
estabelecidas.

Sessão 9: “Lidar com futuros problemas comportamentais”

Faz-se uma revisão dos procedimentos que os pais têm vindo a seguir ao longo do programa e debate-se a
forma como poderiam aplicá-los para gerir futuros comportamentos problemáticos da criança.
Pretende-se promover a independência dos pais em relação ao terapeuta.

Sessão 10: “Follow-up e Reforço”

Na sessão 9, deve-se marcar uma sessão de reforço um mês depois, que pode ser usada para a revisão dos
princípios ensinados no programa ou quaisquer procedimentos que os pais tenham dúvidas, e para
verificar a eficácia da implementação das metodologias.
Pode-se marcar igualmente uma segunda sessão de reforço, três a seis meses depois, para continuar a
monitorizar a evolução da família.
Entretanto, caso necessário, a família pode sempre contactar o terapeuta para receber apoio.

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