HISTORIA CLNICA I.

Anamnesis Anamnesis: directa y confiable

Fecha y Hora: 12/05/11 - 08:50 am 1.            

Datos de Filiacin: Nombre y Apellidos: C. M. A. T. Edad: 80 aos Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado civil: Viudo Grado de Instruccin: Superior completa Ocupacin: Jubilado (farmacia tcnica) Religin: Catlica Lugar y fecha de nacimiento: Chocope, 16 de noviembre de 1930 Procedencia: Trujillo Domicilio: ------------Fecha de ingreso: 09 de mayo de 2011

2. Perfil del Paciente 2.1. Datos Biogrficos: Paciente varn nacido en la ciudad de Chocope, de parto eutcico, sin presentar problemas perinatales; es el ltimo de 4 hermanos. Creci en una familia nuclear y tuvo una niez tranquila, manteniendo buenas relaciones interpersonales con madre y padre y sus hermanos. Estudi el colegio en esa ciudad, y luego viaj a Lima, a los 17 aos, donde estudi farmacia tcnica. Cuando termin, regres a trabajar al Hospital de Chocope, para luego venir a trabajar al HVLE. Aqu conoce a una enferemera, con la que luego se casa y llegan a tener 5 hijos (3 mujeres y 2 varones). Trabaj en este hospital por ms de 20 aos. Modo de vida actual: y Hogar y familia: Paciente vive solo en casa que pertenece a la beneficencia. Durante el da convive con la empleada que limpia la casa y le prepara los alimentos. Sus hijos lo visitan eventualmente (los que viven en Trujillo (2), ya que los dems viven fuera del pas), aunque uno tiene un negocio que ocupa la sala y el comedor de la casa, adems de los dormitorios, por lo que lo ve todos los das y refiere tener buenas relaciones interpersonales con los dems. Condicin de la vivienda: La vivienda es de material noble de 2 pisos, tiene 6 dormitorios (en el 2 piso), 1 sala, 1 comedor y 2 baos. Cuenta con los servicios bsicos de agua, luz, desage, los residuos slidos son recogidos diariamente y son

depositados en bolsas plsticas. Refiere no presencia de insectos . Indica no tener mascotas. y Situacin econmica: El sustento econmico lo brindan entre l y su hijo. Para todos los gastos del hogar cada uno paga 500 soles, mientras que lo concerniente a sus alimentos, el paciente refiere pagarlo l, con sus ahorros y lo que le mandan sus hijos. Aparte, recibe una pensin de 1000 soles. Ocupacin y actividades, grado de adaptacin: El paciente es jubilado, y le gusta leer mucho y ver televisin. Recreacin y actividades sociales: Ver televisin y salir a pasear en las maanas. Hbitos alimenticios, sueos, adicciones: (Los alimentos que consume son preparados en cocina a gas). Desayuno: Una taza de leche o avena acompaado con 1 o 2 panes con mermelada. Almuerzo: Un plato de sopa y segundo con una porcin de arroz con menestra (algunos tipos) y generalmente lleva un trozo de pollo; todo esto acompaado de una vaso de jugo de papaya o pia. Tiene prohibido comer carnes rojas, ciertas frutas (naranja, pltano), y el tomate. Come pescado blanco 1 vez a la semana. Cena: Una taza de avena o leche acompaado con 1 o 2 panes con mermelada. Entre comidas refiere tomar algunas bebidas como jugo de papaya en la maana, y avena con kiwicha en la tarde. Sueo: El paciente refiere dormir alrededor de 8 a 9 horas. Adicciones: Niega la ingesta de bebidas alcohlicas, niega fumar, niega consumo de drogas u otros estupefacientes, no consume caf. y Da rutinario: Paciente se despierta a las 6:30 o 7:00 a.m., se asea, toma desayuno y luego lee los peridicos que hay, y alrededor de las 9:30 a.m. sale a pasear y a ver a sus amigos. Luego regresa a su casa, donde almuerza, descansa un rato, y en la tarde ve televisin hasta la noche. Alrededor de las 8:00 p.m. cena y se va a dormir a las 10:00 p.m. 3. Molestia Principal: Melena y disnea 4. Enfermedad Actual: TE: 1 mes FI: Insidioso CURSO: Progresivo

y y

El paciente refiere tiene Hipertensin Arterial, desde hace 50 aos, por lo que recibe tratamiento regular con nifedipino e irbesartn. Insuficiencia renal crnica, desde hace 15 aos, con tratamiento de cido flico, calcio, sulfato ferroso y eritropoyetina (1 o 2 veces a la semana). Tambin reciba aspirina (100 mg) como medida de prevencin de infarto, pero dej de tomarlo 5 a 10 das antes del ingreso. 1 m.a.i.: Paciente refiere que le falta el aire al caminar o hacer algn tipo de actividad fsica. 24 d.a.i.: Paciente refiere presentar dificultad para defecar, por lo que toma un laxante que no recuerda el nombre. Despus de tomarlo, presenta episodios de diarrea, 4 a 6 al da, de color negro y de mal olor. Adems, presenta un dolor en el epigastrio, de intensidad 3/10, tipo sordo, que calmaba con las comidas. La disnea contina. 20 d.a.i: Paciente acude a Emergencia del HVLE porque los episodios de diarrea no cesaban. Aqu le recetan ciprofloxacino (500 mg por 5 das) y sulfametoxazol (250 mg c/12 horas, por 3 das), con lo que cesa la diarrea; la consistencia de las heces cambia de acuosas a semislidas, formadas, pero la melena contina. 7 d.a.i.: Las deposiciones siguen siendo semislidas, con melena. Persiste la disnea a esfuerzos. d.i: Las deposiciones siguen con las mismas caractersticas y persiste la disnea. A esto se suma palidez y astenia generalizada, por lo que es trasladado a emergencia del HVLE. Funciones Biolgicas: Apetito: Disminuido. Sed: Conservada, alrededor de 2 litros al da. Deposiciones: Formadas, de color negro, frecuencia de 1 vez al da (300 cc), consistencia semislida. Diuresis: Orina de color amarillo claro, alrededor de 5 veces al da, 200 mL cada vez. Sueo: Conservado, 8 hrs aproximadamente. Peso: Disminuido. De 60 a 56 Kg. (en 1 mes aproximadamente).

5. Antecedentes Patolgicos:  El paciente refiere antecedentes de Hipertensin Arterial (50 aos), insuficiencia renal crnica (15 aos) y anemia.  Refiere amigdalectoma, hace 50 aos, en el Hospital Almenara de Lima.  Presenta miopa desde hace 30 o 40 aos, por lo que usa lentes correctores. ltimo control hace 1 ao.  Refiere transfusiones sanguneas (debido a la anemia).  Vacunas de la niez completas.

 Niega TBC y asma bronquial.  Niega alergia a medicamentos. 6. Antecedentes Familiares: y y y y y Padre, fallecido, present neumona e hipertensin arterial. Madre, fallecida, present accidente cerebrovascular e hipertensin arterial. Hermano, fallecido, present accidente cerebrovascular e hipertensin arterial. Hermana, fallecida, present accidente cerebrovascular e hipertensin arterial. Hermana, fallecida, present neumona.

7. Revisin por Aparatos y Sistemas: a. Generales: i. Presenta astenia ii. No presenta insomnio, intolerancia al fro o calor, anorexia, bulimia, hiperfagia, ni adipsia. b. Piel y anexos: i. No presenta cambios de color, textura, humedad, prurito, dermografismo ni cambios en pelo y uas. ii. TCSC: no presenta edema. c. Linfticos: i. No presenta linfangitis, adenomegalias ni obstruccin linftica. d. Cabeza: i. No presenta cefalea, traumatismos, mareos ni vrtigos e. Ojos: i. Presenta miopa desde hace 30 o 40 aos, por lo que usa lentes correctores. ii. No presenta astenopa, oftalmalgia, lagrimeo, prurito, diplopa, escotomas, fotofobia, pterigin, defectos de refraccin, ni ambliopa. f. Nariz: i. Presenta rinitis alrgica desde hace 5 aos. ii. No presenta estornudos, epistaxis, dolor nasal ni obstruccin. g. Odos: i. Presenta hipoacusia bilateral, por lo que usa audfonos. ii. No presenta otalgia, otorrea, prurito, acfenos ni vrtigo. h. Boca, faringe y laringe: i. No presenta odinofagia, estomatitis, gingivorragia, queilitis, glositis, aftas, disfona, estridor ni voz bitonal. ii. Dientes: no presenta dientes, por lo que usa prtesis. i. Cuello: i. No presenta dolor, tumoraciones, bocio, tortcolis ni rigidez. j. Mamas: i. No presenta ginecomastia, dolor, pigmentacin, tumores ni secreciones. k. Aparato Cardiorrespiratorio: i. Presenta hipertensin arterial, y disnea al esfuerzo. ii. No presenta dolor torcico, tos, expectoracin, hemoptisis, palpitaciones sibilancias, estridor, sncope, soplos cardacos, cianosis, cambios de color o

l.

m.

n. o.

p.

q.

temperatura, fenmeno de Raynaud, claudicacin intermitente, calambres ni vrices. Sistema Digestivo: i. Presenta melena y dolor en el epigastrio. ii. No presenta edema, nuseas, vmitos, meteorismo, flatulencia, cambios en el hbito defecatorio, estreimiento, diarrea, ictericia, intolerancia alimentaria, dispepsia, disfagia, regurgitacin, pirosis, hematemesis, hematoquezia, rectorragia, hemorroides, ni prurito anal. Aparato Urinario: i. Presenta incontinencia urinaria. ii. No presenta lumbalgia, dolor perineal, disuria, polaquiuria, miccin imperiosa, retardo en la miccin, retencin urinaria, poliuria, oliguria, nicturia, cambio del color urinario, hematuria, enuresis, orina espumosa, turbidez en la orina, orina con sarro ni litiasis urinaria. Aparato Genital: i. No presenta aumento de la lbido ni onanismo. Sistema musculoesqueltico: i. No presenta ostealgia, mialgia, dorsalgia, lumbalgia, dolor de extremidades, hinchazn articular, deformidad articular, limitacin de la movilidad, ni debilidad muscular. Sistema Nervioso: i. No presenta nerviosismo, alteraciones de la memoria, alteraciones del carcter, cambios de conducta, hormigueo, alteraciones de la percepcin, trastornos de conciencia, convulsiones, paresia, parlisis, movimientos involuntarios, ni alteraciones de la bipedestacin y marcha. Emocional: i. Presenta episodios de depresin y ansiedad, debido a que vive solo. ii. No presenta pensamiento suicida. Refiere buena autoimagen.

II. Examen fsico 1. Signos Vitales T: 36,8 C (axilar derecha) Pulso: 74 lat. por min. (arteria radial izquierda y paciente en decbito dorsal). FR: 17 por min. P.A: 120/80 mmHg (en decbito dorsal, brazo izquierdo) Somatometra: Peso: 56 kg Talla: 1.63 m IMC: 21.08 kg/m2

Aspecto General: Paciente varn de 80 aos que aparenta su edad cronolgica, en aparente regular estado general, regular estado de hidratacin, regular estado de nutricin, lcido, ventilando espontneamente. Se encuentra orientado en persona, tiempo y espacio. Mantiene lenguaje coherente y fluido. Facies y hbito corporal no caractersticos. No presenta movimientos anormales. Paciente colaborador al examen. 2. Piel y Anexos: y Piel: triguea, normotrmica, lisa, poco turgente, elasticidad conservada. No presenta palidez en piel ni mucosas. No presenta ndulos, exantemas, teleangiectasias, lceras, tumoraciones, atrofias ni ictericia. Uas: De las manos: llenado capilar > 2 segundos, de consistencia dura, cortas, en regular estado de higiene, firmes, ngulo ungueal conservado, superficie regular, bien adheridas al lecho ungueal. Lnulas presentes. Pliegues periungueales sin lesiones. De pies: llenado capilar < 2 segundos, de consistencia dura, en regular estado de higiene, ngulo ungueal conservado, superficie regular, bien adheridas al lecho ungueal.

y Sistema Piloso: Cabeza: negro y blanco, fino, seco, quebradizo, bien implantado. y TCSC: Escaso, con una distribucin simtrica. No edema ni celulitis.

y Linfticos: No palpables, no signos de flogosis: (ganglios preauriculares, cervicales posteriores, cervicales anteriores y profundos, occipitales, sublinguales, submentoniano, supraclaviculares, axilares centrales, subescapulares, braquiales, epitrocleares, de Rotter).

3. Crneo: Simtrico, liso sin deformidades, sin exostosis, sin dolor a la palpacin, pulso no visible. Ojos: Motilidad del globo ocular conservada. No nistagmus, exoftalmia, enoftalmia o estrabismo. y Prpados: No ptosis palpebral. No presenta edema periorbitario. Hendidura palpebral de 1cm en ojo izquierdo y en ojo derecho. Esclertica: No ictericia ni hemorragia. Conjuntiva: Palidez (+/+++). Crnea: No cicatrices, no ulceraciones, transparentes. Pupilas: Isocricas, de 3 mm cada una, de forma circular.

y y y y Nariz:

Forma nariz recta , tamao proporcional a cara. Mucosa nasal sin secreciones, sin congestin, sin hemorragias, sin plipos. No hay desviacin del tabique. Fosas nasales permeables, olfaccin conservada. Senos frontales y maxilares no dolorosos a la palpacin. Odos: Pabellones auriculares bien implantados, simtricos, con borde superior a nivel del canto externo del ojo, sin deformaciones. No dolor a la palpacin. No secreciones del conducto auditivo externo. No hay dolor preauricular, mastoideo o a la traccin. Audicin a la voz hablada disminuida. No se pudo realizar pruebas de Weber y Rinne. Boca: Labios simtricos, de coloracin rosado plido y sin lesiones. Mucosa labial plida, sin lesiones. Mucosa gingival sin alteraciones. Lengua sin dolor, sin atrofia papilar, en la lnea media. Movimientos conservados.

4. Cuello: Cuello largo, cilndrico, delgado, sin presencia de masas, no cicatrices, no tumoraciones. Presencia de movimientos activos y pasivos. Trquea de ubicacin en lnea media, movilidad conservada. Lbulos de tiroides no palpables. Pulso carotdeo conservado, presente a la palpacin.

5. Mamas: Desarrollo simtrico, no presencia de masas, sin cicatrices, pezn normal, aerla con 2 cm de dimetro de color uniforme marrn oscuro. Ganglios axilares no palpables. 6. Trax y pulmones Inspeccin:

Simtrico, dimetro antero posterior menor que el transverso, expansin torcica simtrica bilateral, respiracin tipo costal con una FR de 17 respiraciones por minuto, no se observa circulacin colateral. Color similar al resto del cuerpo. No tirajes, no trax en quilla, no pectum excavatum ni lesiones en caras posterior y anterior del trax. Palpacin:

Expansin de trax simtrica. Sensibilidad +++/+++, no dolor a la palpacin en cara anterior y posterior, frmito vocal conservado en todos los campos pulmonares. Percusin:

Presencia de resonancia en todos los campos pulmonares. Matidez en reas cardaca y heptica. Recorrido diafragmtico: 4 cm. Auscultacin:

Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no soplos, no estertores, no broncofona, no pectoriloquia fona, no frote pleural, no egofona. 7. Cardiovascular: Inspeccin: No lesiones, no deformidades en regin precordial. Choque de punta no visible. Palpacin: No frmitos, no thrills, no latidos palpables (foco mitral, tricspide, artico y pulmonar) no se palpa choque en punta.

Percusin: Matidez cardaca:

desde 3 hasta 5 EIC en la lnea paraesternal izquierda desde 4 hasta 5 EIC a 1 cm medial a la LMC izquierda.

Auscultacin: S1 y S2 presentes, rtmicos en focos auscultatorios, de intensidad +++/+++. No soplos. S3 y S4 ausentes. Sincrona entre la frecuencia cardaca a nivel del foco mitral y las pulsaciones carotdeas. No frote pericrdico. Arteria: Pulsos simtricos, rtmicos, regulares, depresibles. Se palpan pulsos temporales, cartida, humerales, radiales, pedios, y poplteos conservados. Venas: No edemas ni vrices. No ingurgitacion yugular, no reflujo hepatoyugular, no circulacin colateral Capilares: Llenado capilar poco visible, > 2 seg.

8. Abdomen Inspeccin: Abdomen escafoide, de coloracin similar con el resto del cuerpo, mvil, de contorno plano, ombligo sin cicatrizaciones, no cicatrices, no circulacin colateral, no se observan movimientos peristlticos, no estras, no petequias, no ictericia, pulsaciones de la aorta visibles. Auscultacin: Ruidos hidroareos conservados (frecuencia: 7 x ). No soplo de la aorta abdominal. No frotes de hgado ni bazo. Percusin: Timpanismo en los cuatro cuadrantes abdominales. Regin heptica 10 cm donde el borde inferior del hgado se encuentra por debajo del borde costal y el superior en el 5 espacio intercostal derecho. Percusin esplnica presente por detrs de la lnea medioaxilar izquierda entre la 7 y 6 costilla. Palpacin: Normotrmica, depresible, ningn punto doloroso a la presin superficial ni a la profunda. Se palpa la aorta, no se palpa el bazo, no se palpan los riones, no se palpa la vescula biliar, no se palpa el hgado. Signo de Murphy negativo, Signo de Blumberg negativo, signo de la oleada negativo.

9. Ano y recto: Diferido

10. Genito-urinario: Genitales: no evaluado Urinario: percusin lumbar negativo, puntos renoureterales negativos. 11. Sistema muscoloesqueltico Hueso: No deformidades, no dolor a la palpacin, no inflamacin. Msculos: No fasciculaciones, no atrofias, no flacidez, no espasticidad, no impotencia funcional, no tumoraciones, no mioclonas. Articulaciones: No dificultad al movimiento, no dolor a la palpacin, no atrofias, deformidad, no inflamacin, no engrosamiento sinovial, no crepitantes. Columna: No puntos dolorosos, no lordosis, no escoliosis, movilidad conservada. no

Extremidades: Simtricas y proporcionales al cuerpo, piel normotrmica. No hay presencia de ndulos, tumores, tumefaccin ni crepitaciones. La sensibilidad est conservada. Sistema Nervioso Estado de conciencia: Paciente OTEP, Lenguaje coherente y adecuado. Actitud: Decbito supino activo. Colabora con el examen. Funcin motora y fuerza muscular: Motilidad activa y pasiva conservada en miembros superiores e inferiores. Tono muscular y movimientos pasivos normales. Reflejos: Reflejos patolgicos. cutneos y profundos conservados, no presenta reflejos

Sensibilidad: Sensibilidad tctil, termoalgsica conservada por igual en ambos hemicuerpos. Sensibilidad profunda conservada a la presin, peso, posicin, y dolor visceral. No presencia de signos menngeos. Coordinacin: Pruebas de ndice nariz. Nervios craneales: I: Sin alteraciones en la olfaccin. II: Campos visuales no realizados. III, IV, VI: Movimientos oculares presentes sin alteracin patolgica. Presencia de reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin, no se encontr estrabismos.

V: rama sensitiva (sensibilidad conservada en ramas oftlmica, maxilar superior e inferior), rama motora (tono muscular normal en msculo masetero y masticadores). Reflejo corneal presente. VII: A la inspeccin cara simtrica sin desviacin de la comisura labial. Apertura ocular simtrica, no lagrimeo. Surco nasolabial presente. Rama motora y sensitiva sin alteraciones. VIII: Sin alteracin en la rama coclear comprobado por la prueba de cuchicheo. Romberg -. IX-X: Presencia de reflejo nauseoso. Sin alteraciones en su rama motora, al observar en la paciente que realizaba la accin de tragar saliva (reflejo farngeo presente). XI-Espinal: Sin alteraciones al realizar movimiento de los msculos trapecio esternocleidomastoideo. Hay simetra de cuello y hombros con adecuada posicin de escpulas. XII-Hipogloso: Con alteraciones. Se comprob pidindole a la paciente que realice movimientos de lengua hacia arriba, abajo y a los costados.

III. Datos bsicos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Paciente varn de 80 aos Hipertensin arterial. Insuficiencia renal crnica. Anemia. Disnea al esfuerzo. Melena. Dolor al epigastrio. Hiporexia. Prdida de peso (4 kg en 1 mes) Astenia. Palidez en conjuntivas (+/+++) Palidez en mucosa labial (+/+++) Llenado capilar > 2 segundos. Miopa Rinitis alrgica. Hipoacusia bilateral Incontinencia urinaria Depresin y ansiedad Onicomicosis

IV. Problemas de salud 1. Hipertensin arterial La hipertensin arterial (HTA) se define como el aumento de la presin arterial por encima de sus valores normales (PS <120 y PD <80). Se pueden encontrar diferentes estadios de presin arterial como la prehipertensin (PS 120-139 o PD 80 - 90), la hipertensin en estadio 1 (PS 140-159 o PD 90-99), la hipertensin en etapa 2 (PS 160 o PD 100), y la hipertensin sistlica aislada (PS 140 y PD 90). Podemos identificar dos tipos de hipertensin en cuanto a la etiologa: la hipertensin esencial (90-95 %) y la hipertensin secundaria (5-10 %). La primera no tiene causa definida, mientras que la segunda se produce como una manifestacin de una enfermedad conocida. Se puede decir que la HTA Esencial es producida por factores ambientales, como el estrs, la ingesta excesiva de sal, etc., aunado a una predisposicin gentica que derivar en una HTA. Se puede producir mediante varios mecanismos fisiopatolgicos como un aumento de la actividad del SNS, que puede ocurrir en casos de excesiva exposicin al estrs; sobreproduccin de hormonas ahorradoras de Na+ y hormonas vasoconstrictoras, aumento en la ingesta de sodio, inadecuada ingesta de calcio y potasio, aumento en la secrecin de renina o una deficiencia de vasodilatadores. La HTA Secundaria se puede producir por una sobrecarga de volumen con aumento del lquido extracelular (en un caso de aldosteronismo primario), una estenosis de la arteria renal (produce un aumento de la resistencia vascular perifrica), una enfermedad parenquimatosa renal, coartacin de la aorta (disminucin de la presin en los riones que

produce aumento en la secrecin de renina y angiotensina que retienen agua y sodio), o por un aumento de catecolaminas (feocromocitoma). Dentro de las complicaciones que podemos encontrar, podemos dividirlas en vasculares, cardiacas y renales. Dentro de las vasculares podemos tener hipertensivas (hipertensin acelerada y maligna, hemorragia cerebral, insuficiencia cardiaca, diseccin artica, nefroesclerosis) y ateroesclerticas (enfermedad coronaria, muerte sbita, arritmias, accidente cerebrovascular trombtico, enfermedad vascular perifrica). Las hipertensivas se deben al aumento de la presin arterial y se previenen con el control de la misma. Las aterosclerticas son multicausales y, a pesar de que la hipertensin arterial es el principal factor de riesgo para aterosclerosis en trminos cuantitativos, su control no es suficiente para interrumpir el proceso. La hipertensin aumenta la tensin sobre el miocardio del ventrculo izquierdo, provocando rigidez e hipertrofia, y acelera el desarrollo de aterosclerosis coronaria. As, en el paciente hipertenso con aumento de la demanda de oxgeno y una menor disponibilidad, est aumentada la probabilidad de isquemia del miocardio, lo que ocasiona una alta incidencia de infarto del miocardio, muerte sbita, arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva. La hipertensin arterial es considerada la segunda causa de insuficiencia renal crnica en Amrica, con una prevalencia del 25%. Este paciente ha tenido HTA por 50 aos, por lo que consideramos que la insuficiencia renal crnica se manifiesta como una complicacin de la HTA, ya que surgi 35 aos despus. La nefropata hipertensiva es una causa frecuente en ancianos ya que se produce una isquemia renal crnica, lo que lleva a una nefroesclerosis, que termina en una lesin de vasos finos y gruesos.

2. Insuficiencia renal crnica La insuficiencia renal crnica (IRC) se define como una disminucin intensa e irreversible del nmero de nefronas. Se acompaa de anormalidades de la funcin renal y deterioro progresivo de la tasa filtracin glomerular. La fisiopatologa de la IRC comprende dos conjuntos amplios de mecanismos lesivos: 1) mecanismos desencadenantes que son especficos de la causa principal (complejos inmunitarios y mediadores de inflamacin en algunos tipos de glomerulonefritis o exposicin a toxinas en algunas enfermedades tubulointersticiales renales) y 2) un grupo de mecanismos progresivos que incluyen hiperfiltracin e hipertrofia de las nefronas viables restantes, que son consecuencia frecuente de la disminucin permanente de la masa renal, independientemente de la causa fundamental. Es importante identificar los factores que agravan el riesgo de la IRC, incluso en sujetos con filtracin glomerular normal. Los factores de riesgo incluyen hipertensin, diabetes mellitus, enfermedades autoinmunitarias, senectud, antepasados africanos, antecedentes familiares de nefropata, un episodio previo de insuficiencia renal aguda, la presencia de proteinuria, anormalidades del sedimento urinario o anormalidades estructurales de las vas urinarias. La IRC puede producir mltiples complicaciones en todos los rganos y sistemas: hidroelectrolticas (hiponatriemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia), endocrinas-metablicas (Hiperparatiroidismo secundario, osteomalacia por hipovitaminosis D, hiperuricemia, hipertrigliceridemia), neuromusculares (fatiga, cefalea, letargo, asterixis, mioclono, convulsiones), cardiovasculares y pulmonares (HTA, ICC, pericarditis, edema pulmonar, ateroesclerosis), dermatolgicas (palidez, hiperpigmentacin, prurito, equimosis), gastrointestinales (anorexia, nusea, vmito, lcera pptica) y hematolgicas e inmunolgicas (anemia, linfocitopenia, leucopenia, trombocitopenia). En este paciente, como ya se mencion, se cree que la causa de la IRC es la HTA. Adems, muestra algunas complicaciones de la IRC como la anemia y la hemorragia digestiva alta.

3. Anemia Se habla de anemia cuando existe una disminucin de la masa eritrocitaria y de la concentracin de hemoglobina (Hb) circulantes en el organismo por debajo de unos lmites considerados normales para un sujeto, teniendo en cuenta factores como edad, sexo, condiciones medioambientales (Ej. altitud) y estado fisiolgico (neonatalidad, infancia, pubertad, embarazo, ancianidad ). En la prctica hablamos de anemia (criterios OMS) en caso de:
   

Hb < 13 g/dl en varn adulto Hb < 12 g/dl en mujer adulta Hb < 11 g/dl en la mujer embarazada Un descenso brusco o gradual de 2 gr/dl o ms de la cifra de Hb habitual de un paciente, incluso aunque se mantenga dentro de los lmites normales para su edad y sexo

La anemia puede ser causada por:  Enfermedades como insuficiencia renal, enfermedad heptica, VIH/SIDA, lupus eritematoso sistmico o cncer.  Enfermedades que daan o destruyen las clulas sanguneas, como la anemia drepanoctica.  Prdida de sangre debida a accidentes, ciruga, lceras estomacales, tumores en los riones o la vejiga, cncer o plipos en los intestinos u otras causas.  Una infeccin o inflamacin en el cuerpo.  Muy poco hierro, vitamina B12 o cido flico en el cuerpo. La anemia se puede clasificar de acuerdo al ndice de reticulocitos en hipoproliferativas e hiperproliferativas. Tambin se puede clasificas de acuerdo a su morfologa (es la ms utilizada) en microcticas (dficit de hierro, anemia secundaria a enfermedad crnica y talasemia), normocticas (anemia secundaria a enfermedad crnica, hemoltica, aplsica o por infiltracin medular y hemorragia aguda) y macrocticas (dficit de vitamina B12, dficit de cido flico, hipotiroidismo y enfermedad heptica). En este paciente la anemia se debe a la IRC que presenta el paciente, ya que el rin, al estar daado, va a sintetizar menos eritropoyetina, que es una hormona que participa en la maduracin de los eritrocitos, adems de la prdida de sangre por hemorragia digestiva, lo que agrava ms la anemia. 4. Hemorragia Digestiva alta Es la producida desde la faringe hasta el ngulo duodenoyeyunal (o de Treitz). Hay tendencia a considerar como hemorragia alta la originada en las primeras asas de yeyuno que llegan al alcance del fibroscopa superior. El origen gastroduodenal es el ms frecuente. La hemorragia digestiva alta se exterioriza por hematemesis y/o melena, y en raras ocasiones por hematoquezia (5%), razn esta que puede hacer pensar en hemorragia baja y apoya la necesidad de incluir en un algoritmo de estudio el examen digestivo alto. Las causas ms frecuentes son: la lcera pptica gastroduodenal, las varices esofagogstricas y las lesiones agudas de la mucosa gstrica. Luego hay numerosas causas que ninguna supera el 5% de los casos. Hay un cierto nmero de casos de hemorragia digestiva alta en que no se llega al diagnstico (indeterminada), siendo la causa ms frecuente que la endoscopa fue hecha tardamente y las lesiones agudas dejaron de sangrar. En este paciente, la IRC puede producir hemorragia digestiva al igual que el consumo de AINEs, ya que ambos pueden llegar a lesionar la mucosa gstrica.

5. Miopa La miopa se presenta cuando la luz que entra al ojo se enfoca de manera incorrecta, haciendo que los objetos distantes aparezcan borrosos. La miopa es un tipo de error de refraccin del ojo. La miopa ocurre cuando la longitud fsica del ojo es mayor a la longitud ptica. Esto hace que para los ojos sea ms difcil enfocar la luz directamente sobre la retina. Si los rayos de luz no se enfocan claramente sobre la retina, las imgenes que usted ve pueden ser borrosas. La miopa afecta a hombres y mujeres por igual. Las personas con antecedentes familiares de visin corta son ms propensas a presentarla. La mayora de los ojos con miopa son sanos, pero un pequeo nmero de personas con miopa grave desarrolla una forma de degeneracin retiniana. En cuanto a las complicaciones, stas pueden estar asociadas con el uso de lentes de contacto (infecciones y lceras corneales). Las complicaciones de la correccin de la visin con lser son poco comunes pero pueden ser raves. Aunque casi no se presenta, las personas con miopa pueden padecer desprendimientos de retina o degeneracin retiniana La miopa tambin aumenta su incidencia conforme avanza la edad de la persona, por lo que es muy frecuente encontrar este problema en personas ancianas y adultos mayores, como nuestro paciente. 6. Rinitis alrgica Es un conjunto de sntomas, predominantemente en la nariz y en los ojos, que ocurren cuando se inhala algo a lo que es alrgico, como polvo, caspa o polen. Un alergeno es algo que desencadena una alergia. Cuando una persona con rinitis alrgica inhala un alergeno, como el polen o el polvo, el cuerpo libera qumicos, incluyendo histamina, lo cual ocasiona sntomas de alergia como picazn, hinchazn y produccin de moco. Las alergias son comunes, y el medio ambiente y los genes pueden hacer que uno sea ms propenso a padecerlas. La probabilidad de que uno desarrolle o no alergias a menudo se transmite de padres a hijos. Si ambos padres tienen alergias, usted es ms propenso a padecerlas. La posibilidad es mayor si es la madre quien tiene las alergias. Los sntomas ms comunes incluyen picazn en la nariz, boca, ojos, garganta, piel; problemas con el olfato, rinorrea, estornudos, ojos llorosos, entre otros. 7. Hipoacusia bilateral La hipoacusia es una de las prdidas sensoriales ms frecuentes y afecta alrededor del 10% de la poblacin adulta. El 80% de los que la padecen tienen ms de 60 aos, debido a que su causa ms frecuente es la presbiacusia. La prdida de la audicin se suele acompaar de restricciones en la actividad cotidiana, de forma que afecta a las habilidades de comunicacin, con importantes repercusiones fsicas, psicolgicas y econmicas. Para el clculo de la deficiencia auditiva se emplean diferentes tablas reconocidas a nivel institucional. Segn su localizacin en la va auditiva, la hipoacusia se clasifica en: y Neurosensorial o de percepcin (por alteraciones que pueden afectar a la cclea, nervio auditivo o a las vas neuronales del sistema nervioso central). y Conduccin o de transmisin (dificultad para la transmisin normal del sonido a nivel del conducto auditivo externo [CAE], membrana timpnica u odo medio). y Mixta (combinacin de las dos anteriores).

Causas de la hipoacusia Hipoacusia neurosensorial y y y y y y y y y y y Presbiacusia. Inducida por ruido. Meningitis. Ototoxicidad. Trauma craneal. Enfermedad de Menire. Sordera sbita idioptica. Radioterapia. Enfermedades seas (Paget y otosclerosis). Inmunomediadas (vasculitis y colagenopatas). Infecciones congnitas (toxoplasma, sfilis, CMV, herpes, rubeola, parotiditis). Congnitas genticas (sindrmicas y no sindrmicas). Tumorales (neurinoma del acstico, meningioma, paraganglioma, tumor del saco endolinftico). Esclerosis mltiple. Iatrognicas (ciruga del odo medio y de la base del crneo). Hipoacusia conductiva y y y y y y y y Otitis media (aguda o crnica). Otitis externa (otitis externa maligna). Colesteatoma. Otosclerosis. Tapn de cerumen. Osteoma. Tumor glmico. Tumores del odo externo (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma). Perforaciones timpnicas. Atelectasias de la membrana timpnica. Timpanosclerosis. Trauma craneal. Disrupciones osiculares postraumticas. Atresia del conducto auditivo externo. Malformaciones del odo medio (Treacher-Collins, Pierre-Robin, Crouzon).

y y y y y y y

y y

y y

8. Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria es la prdida del control de la vejiga. Los sntomas pueden variar desde una fuga de orina leve hasta la salida abundante e incontrolable de sta. Puede ocurrirle a cualquiera, pero es ms comn con la edad. La mayora de los problemas de control de la vejiga ocurren cuando los msculos estn demasiado dbiles o demasiado activos. Si los msculos que mantienen la vejiga cerrada se debilitan, es posible que tenga accidentes al estornudar, rer o levantar objetos pesados. Esto se conoce como incontinencia por estrs. Si los msculos de la vejiga estn demasiado activos, es posible que sienta una fuerte urgencia por ir al bao cuando tiene poca orina en la vejiga. Esto se conoce como incontinencia de urgencia o vejiga hiperactiva. Existen otras causas de incontinencia, tales como problemas con la prstata y lesiones neurolgicas. 9. Depresin La depresin es un padecimiento mdico en el cual una persona tiene sentimientos persistentes de tristeza, a menudo con desmotivacin y falta de autoestima. La depresin en los ancianos es un problema generalizado, pero con frecuencia no se reconoce ni recibe tratamiento. En los ancianos, muchos cambios en la vida pueden incrementar el riesgo de depresin o llevar a que la depresin existente empeore. Algunos de estos cambios son:

y y y y y y

Adaptarse a la mudanza del hogar a un apartamento o a un centro de la tercera edad Dolor crnico Sentimientos de aislamiento o soledad a medida que los nios se van y su cnyuge y amigos cercanos mueren Prdida de la independencia (problemas para movilizarse, cuidar de s mismo o conducir) Enfermedades mltiples Luchas con la prdida de memoria y problemas para pensar con claridad 10. Onicomicosis

El trmino onicomicosis se refiere a la enfermedad de la ua causada por hongos. En el origen de la misma se involucran tres grupos de hongos bien definidos: los dermatofitos, que son responsables de la mayora de las infecciones, los mohos no dermatofitos y las levaduras; estos dos ltimos son generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la ua o traumatismos, mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias. El hongo que causa la onicomicosis prospera en los ambientes clidos y hmedos. Los factores que contribuyen a la onicomicosis incluyen:      Lesin en la ua Exposicin a ambientes clidos y hmedos, como vestidores Medias hmedas Zapatos que quedan ajustados Mal cuidado de las uas

V. Hiptesis Diagnstica H1: lcera pptica por insuficiencia renal crnica (P4) La insuficiencia renal crnica, como ya se mencion, puede tener complicaciones en diferentes rganos y sistemas. Uno de ellos es el aparato gastrointestinal, ya que en pacientes urmicos pueden surgir complicaciones en cualquier parte del aparato gastrointestinal como gastritis, enfermedad pptica y ulceraciones de la mucosa y culminan a veces en dolor abdominal, nusea, vmito y hemorragia gastrointestinal. El sujeto fcilmente presenta estreimiento, que puede empeorar con la administracin de suplementos de calcio y hierro. La retencin de las toxinas urmicas tambin puede ocasionar anorexia, nusea y vmito. El aumento del nitrgeno de la urea en estos pacientes con insuficiencia renal crnica produce lesiones en la mucosa gastrointestinal, como lceras que posteriormente pueden dar hemorragias gastrointestinales, que pueden presentarse con hematemesis o melena, como en el caso de este paciente. Dentro de las lceras ppticas producidas por insuficiencia renal crnica, el mayor porcentaje son lceras duodenales.

H2: lcera pptica por AINEs (P4) Los AINEs se encuentran entre los frmacos ms utilizados en Estados Unidos y el mundo. Los efectos secundarios y complicaciones por los AINEs se consideran el efecto txico ms comn de los medicamentos en Estados Unidos. El espectro de complicaciones inducidas por dichos frmacos vari desde nusea y dispepsia (la prevalencia notificada lleg a 50 a 60%) hasta una complicacin gastrointestinal grave como lcera pptica franca (15 a 30% de los individuos que toman AINEs con regularidad) complicada por hemorragia o perforacin, hasta en 1.5% de los usuarios, por ao. Alrededor de 20 000 pacientes fallecen cada ao por complicaciones gastrointestinales graves por uso de AINEs. Entre los factores de riesgo definidos estn ancianidad, antecedente de lcera, empleo concomitante de glucocorticoides, dosis altas de NSAID, uso de mltiples preparados de este tipo, empleo concomitante de anticoagulantes y enfermedad grave o que afecta mltiples rganos. Entre los posibles factores de riesgo estn infeccin concomitante por H. pylori, tabaquismo y consumo de bebidas alcohlicas. Las prostaglandinas tienen un cometido esencial en el mantenimiento de la integridad y la reparacin de la mucosa gastroduodenal. De ello se sigue que la interrupcin de su sntesis puede alterar la defensa y reparacin de la mucosa, facilitando as su lesin a travs de un mecanismo generalizado.

La lesin de la mucosa se produce tambin como consecuencia del contacto tpico con los AINEs. El cido acetilsaliclico y muchos otros AINEs son cidos dbiles que se mantienen en forma lipfila no ionizada cuando se encuentran con el medio cido del

estmago. En estas condiciones, los AINEs emigran a travs de las membranas lipdicas de las clulas epiteliales, provocando lesin celular cuando son atrapados intracelularmente en forma ionizada. Los AINEs por va tpica tambin pueden alterar la capa de moco superficial, permitiendo la retrodifusin de H+ y pepsina, lo que incrementa la lesin de las clulas epiteliales. Adems, las presentaciones con capa entrica o amortiguadas se vinculan con el peligro de lcera pptica. Es compleja la interrelacin entre H. pylori y los AINEs en la fisiopatologa de la enfermedad ulcerosa pptica. Los metaanlisis apoyan la conclusin de que cada uno de estos factores agresores son independientes y sinergistas para enfermedad ulcerosa pptica y sus complicaciones, como la hemorragia gastrointestinal.

VI.

Plan de trabajo 1. Plan diagnstico P2: Insuficiencia renal crnica (Estadiaje) Tasa de filtracin glomerular: En este caso, se puede determinar la tasa de filtracin glomerular para establecer el estadio de la nefropata crnica. El cuadro siguiente incluye una clasificacin aceptada en base a las directrices recientes de la National Kidney Foundation [Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative (KDOQI)], en que se definen los estadios de la IRC, con base en la filtracin glomerular estimada.

Clasificacin de la Nefropata Crnica Fase o Filtracin glomerular en Estadio ml/min por 1.73 m2 0 > 90a 1 90b 2 60 89 3 30 59 4 15 29 5 < 15
Con factores de riesgo de que surja Nefropata Crnica. Con dao renal demostrado (proteinuria persistente, sedimento urinario anormal, anormalidades en la biometra hemtica y qumica en orina, estudios imagenolgicos anormales).
b a

Para determinar la tasa de filtracin glomerular, se necesitan una serie de datos, como el nivel de creatinina srica, la edad, el sexo y el peso; y se pueden utilizar diferentes frmulas, como la Ecuacin incluida en el estudio Modificacin de la Dieta en Nefropatas o la Ecuacin de Cockcroft-Gault que mide la depuracin de creatinina.

Ecuacin incluida en el Estudio Modificacin de la Dieta en Nefropatas: GFR estimada (ml/min por 1.73 m2) = 1.86 x (PCr)
1.154

x (edad)

0.203

* PCr: creatinina srica *Multiplicar por 0.742 en mujeres *Multiplicar por 1.21 en el caso de afroestadounidenses

Ecuacin de Cockroft-Gault (Depuracin de creatinina)

  
*En las mujeres se multiplica por 0.85

  

En este caso, se puede decir que el paciente podra estar en el estadio 3 o 4, debido a las manifestaciones clnicas que tiene, como la anemia crnica, pero esto debera ser confirmado por medio de la tasa de filtracin glomerular. Urea: Sera prudente pedir anlisis de sangre para poder cuantificar los niveles de urea en el paciente y poder determinar si tiene estado de uremia. En el paciente, el nivel de urea en sangre debera estar elevado. AGA y electrolitos: Este examen es importante porque nos permite conocer si hay trastornos metablicos, as como los niveles de los electrolitos en sangre, para determinar si existe alguna otra complicacin. H1 y H2: lcera pptica por insuficiencia renal crnica y lcera pptica por AINEs Endoscopa Digestiva Alta con biopsia: Es la tcnica diagnstica de eleccin. La sensibilidad y la especificidad de esta tcnica son superiores a las de la radiologa, siendo la exploracin de eleccin en la prctica clnica ante la sospecha de esta enfermedad. En caso de lcera gstrica, el examen endoscpico no puede establecer con toda seguridad la naturaleza de la lesin, habindose de obtener mltiples biopsias de todas las lceras gstricas independientemente de su aspecto endoscpico, para excluir siempre la presencia de clulas malignas. Una vez confirmada la benignidad despus del estudio histolgico, se ha de comprobar endoscpicamente la cicatrizacin completa a las 8-12 semanas de tratamiento, para confirmar de forma definitiva su carcter benigno. En caso de lcera duodenal, la obtencin de biopsia, no est indicada ya que la malignidad es excepcional. Slo est indicada la realizacin de biopsias antrales para determinar H. Pylori. Una vez establecido el diagnstico de lcera duodenal, no es necesaria la realizacin de endoscopia para el control de la respuesta al tratamiento.

2.

Plan teraputico P1: Hipertensin Arterial El objetivo principal en este paciente es mantener la presin arterial por debajo de 130/80 mmHg. Medidas no farmacolgicas  Dieta adecuada para el control metablico y restriccin de sal (< 6 gr/da)  La dieta rica en potasio (HTA esencial) debe evitarse  Restriccin de protenas  Ejercicio fsico (al menos caminar a paso vivo 30-45 minutos 4 das por semana) Medidas farmacolgicas  Enalapril, 40 mg, va oral, cada 12 horas.  Irbesartn, 300 mg, va oral, cada 24 horas. P2: Insuficiencia Renal Crnica Medidas no farmacolgicas Dieta: La reduccin de la ingesta protenica retarda la progresin de la enfermedad renal; se recomienda su restriccin cuando la depuracin es menor de 30 mL/minuto.  Ingesta de 0.5 a 1 g/kg de protena de alto valor biolgico (clara de huevo, protena vegetal, pescado). Puede indicarse un suplemento de aminocidos esenciales.  Un ingreso de glcidos que aporte 40 a 50 kcal/kg/da.  El ingreso de potasio se debe restringir a menos de 60 mEq/da, cuando la depuracin sea menor de 20 mL/minuto.  El sodio se debe aportar segn sus concentraciones srica y urinaria. En general, son satisfactorias las dietas con no ms de 4 g diarios.  La ingesta de lquidos debe cubrir los requerimientos segn la diuresis y las prdidas insensibles. P3: Anemia En este caso, hay que tratar la anemia crnica causada por la IRC, pero tambin hay que recordar que se le est sumando prdida de sangre por hemorragia gastrointestinal. El objetivo del tratamiento para la anemia causada por IRC es aumentar la concentracin de hemoglobina a por lo menos 11, la concentracin ms baja de hemoglobina que se considera necesaria para sentirse bien. Cuando se aproxime o supere esta concentracin notar que tiene ms energa y que se siente menos cansado.  Transfusin de unidades paquete globular  Eritropoyetina, 1 2 ampollas a la semana, segn se necesite.

 Sulfato ferroso, 120 mg al da, va oral.  Calcio  cido flico H1 y H2: lcera pptica por insuficiencia renal crnica y lcera pptica por AINEs (P4) En este caso debemos suponer que las causas pueden estar superpuestas y de todas maneras hay que tratar ambas. En caso que se encuentre lcera y se haga biopsia, y sta resulte negativa se le puede tratar con:  Omeprazol, 20 mg, cada 12 horas, va oral. Este es un inhibidor de la bomba de protones y se utiliza como primera eleccin en el caso de lcera pptica. Si es que se realizara la biopsia, y sta resultara positiva para Helicobacter pylori, se le tratara con los siguientes medicamentos, por 7 a 10 das:  Omeprazol, 20 mg, cada 12 horas, va oral.  Amoxicilina, 1 g, cada 12 horas, va oral.  Claritromicina, 500 mg, cada 12 horas. Tambin se puede realizar escleroterapia. P5: Miopa Hacerse control oftalmolgico. Interconsulta con el oftalmlogo. P6: Rinitis Alrgica Desloratadina, 5 mg, cada 24 horas, va oral. Este s un antagonista de la histamina no sedante, de accin prolongada, con potente actividad antagonista del receptor H1 perifrico. La desloratadina ha demostrado tener actividad antialrgica, antihistamnica y antiinflamatoria [SG1]. P7: Hipoacusia bilateral Uso de audfonos. Interconsulta con el otorrinolaringlogo. P8: Incontinencia urinaria Determinar la causa. Interconsulta con el urlogo. P9: Depresin Interconsulta con psiquiatra

P10: Onicomicosis Tioconazol, solucin para uas, 1 aplicacin cada 12 horas, por 4 a 6 meses.

3.

Plan Educacional: Educar al paciente y a sus familiares sobre los problemas de salud que presenta y explicarles como pueden mejorar, sus posibles complicaciones y riesgos:  Toma adecuada de medicamentos.  Reducir ingesta de sal.  Seguir una dieta establecida.

DISCUSIN Paciente varn de 80 aos de edad que presenta Hipertensin Arterial, Insuficiencia renal crnica, anemia y hemorragia digestiva alta como problemas principales. Podemos deducir que se trata de una Hipertensin esencial, por el tiempo de la enfermedad (50 aos), y que sta con el correr del tiempo ha ido causando complicaciones, y dentro de las ms importantes, tenemos la insuficiencia renal crnica. sta tiene alrededor de 15 aos de evolucin y tambin manifiesta algunas complicaciones, como la anemia. El paciente recibe tratamiento regular para esta anemia (eritropoyetina, sulfato ferroso, calcio, cido flico), pero de todas maneras llega descompensado al Hospital, esto debido a que tambin presenta una hemorragia digestiva alta, lo que sumado al estado del paciente, produce una anemia ms grave. Esto explica porqu el paciente se siente cansado al hacer esfuerzo hace unos das, hasta llegar a la astenia generalizada y la palidez el da del ingreso. En el caso de la hemorragia digestiva alta, se plantearon dos casos de lcera: una como complicacin de la insuficiencia renal crnica, y la otra por producida por el consumo de AINEs, ya que el paciente estuvo tomando cido acetilsaliclico para prevenir un posible infarto. Esto puede y muchas veces lesiona la mucosa gstrica y forma lceras. La insuficiencia renal crnica, como ya se describi anteriormente, puede llegar a producir un cuadro de uremia, que finalmente puede traer muchas complicaciones en diversos rganos y sistemas, lo que tambin puede explicar la hemorragia gastrointestinal. Podran ser casos aislados, pero tambin se podra considerar ambos casos sumados y produciran una hemorragia mayor, demostrada en el examen fsico por la melena. El paciente presenta tambin otros problemas de salud como miopa, rinitis alrgica, hipoacusia bilateral, incontinencia urinaria, depresin y onicomicosis. Estos son problemas aislados, pero estn ms relacionados con la edad del paciente, ya que se producen en la mayora de personas de avanzada edad. Algn factor externo puede influir en otros problemas. Por ejemplo, en la depresin, el hecho de vivir solo, hace que el paciente se sienta triste, sin compaa y a veces hasta en cierto modo abandonado. La onicomicosis surge como un problema de falta de higiene en las uas de los pies, ya que a veces las personas de avanzada edad no pueden hacerlo por ellos mismos, y necesitan ayuda, y como el paciente prcticamente vive solo, quizs all pudiera estar parte del problema.

BIBLIOGRAFA

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