FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

Data: _________ Idade: _______

Nome: _____________________________________________________________________Sexo: ___________
Endereço: ____________________________________________________________Data de Nasc: __________
Bairro:_____________________________Cidade:______________________________ Cep:______________
Fones:_____________________________________________________________ Profissão: _____________
Email:_____________________________________________________________ Estado Civil:____________
Queixa
Principal:______________________________________________________________________________________
Histórico
1 - Fez tratamento estético anterior? ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________________
2 - Antecedentes alérgicos? ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________________________
3 - Funcionamento intestinal é regular? ( ) Sim ( ) Não
Obs:___________________________________________________________________________________________
4 - Pratica esportes? ( ) Sim ( ) Não Quais: ___________________________________________________________
5 - Alimentação balanceada? ( ) Sim ( ) Não Tipo:______________________________________________________
6 - Faz algum tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________________
7 - Usa ou já usou ácidos na Região que será tratada? ( ) Sim ( ) Não Quais:_________________________________
8 - Está gestante? ( ) Sim ( ) Não Filhos: ( ) Sim ( ) Não Quantos:________________________________________
9 - Problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________________________________________
10 - Antecedentes oncológicos? ( ) Sim ( ) Não Qual___________________________________________________
11 - Ciclo menstrual regular? ( ) Sim ( ) Não Obs:______________________________________________________
12 - Usa método anticoncepcional ou medicamentos com frequencia? ( ) Sim ( ) Não
Qual: _________________________________________________
13 - Cuidados diários e produtos em uso? ( ) Sim ( ) Não Quais:________________________________________
14 - Tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não
15 - Costuma tomar sol? ( ) Sim ( ) Não
16 - É fumante? ( ) Sim ( ) Não
17 - Ingestão de bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Com que Freqüência?____________________________________
18 - Antecedentes Cirúrgicos? ( ) Sim ( ) Não Quais: ____________________________________________________
19 - Ingestão de água diária? ( ) Sim ( ) Não Quantos Copos:______________________________________________
Alimentação de costume:
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Marque abaixo a região das estrias ou flacidez e alteração estética a ser tratada:

Alterações estéticas observadas:

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TRATAMENTO PROPOSTO – PRÉ E PÓS PEELING – NÚMERO DE SESSÕES DE PEELING

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TRATAMENTO HOME CARE PROPOSTO:

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RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS:

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SESSÃO 1: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:______________________________________________________________________________________________
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ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO _____________________________________________________________________

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO _______________________________________________________________________

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS? ________________________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE: _________________

SESSÃO 2: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:______________________________________________________________________________________________
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ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO _____________________________________________________________________

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO _______________________________________________________________________

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS? ________________________________________________

QUAIS MELHORIAS FORAM PERCEBIDAS POR VOCÊ E PELO CLIENTE? ________________________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE: _________________

SESSÃO 3: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:______________________________________________________________________________________________
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ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO _____________________________________________________________________

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO _______________________________________________________________________

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS? ________________________________________________

QUAIS MELHORIAS FORAM PERCEBIDAS POR VOCÊ E PELO CLIENTE? ________________________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE: _________________

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QUAL O TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO INDICADO?

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Assinatura do Profissional Assinatura do Cliente