Instituto Superior de Ciências de Saúde

CICATRIZAÇÃO E REPARAÇÃO
DE TECIDOS

Autor:
Timoteo Menete
ESTRUTURA DA APRESENTAÇÃO

1. Introdução
2. Feridas
3. Classificação
4. Evolução e complicação
5. Processo de cicatrização
6. Tipos de cicatrização
7. Complicações
8. Tratamento
INTRODUÇÃO

• A actividade cirúrgica gira em torno das feridas.

• FERIDAS
• Soluções de continuidade nos tecidos provocadas por
agentes traumáticos (físicos, químicos ou biológicos) com
ou sem perda de tecidos.

Podem ser:
• Agudas ou frescas;
• Crônicas ou úlceras.
CLASSIFICAÇÃO

Feridas Agudas ou Frescas

• Abertas: com solução de continuidade da
pele;
– Feridas propriamente ditas: atingem sempre a
epiderme e a derme, podendo também atingir os
tecidos mais profudos (tecido celular
subcutâneo, fascias, músculos, tendões, vasos
sanguíneos, nervos...):
–Escoriações, erosões ou brasões: atingem somente a
epiderme;
Feridas propriamente ditas

• Feridas incisas: provocadas por objectos cortantes como

vidros partidos, facas e metais afiados;
– São lineares e com bordos rectos que coaptam bem;

• Feridas contusas: geralmente provocadas por forças de

compressão ou tensão envolvendo objectos pouco ou não
cortantes como pedras, paus e veículos;
– São de forma irregular, com orla de contusão e com bordos
irregulares que coaptam insatisfatóriamente;
Ferida incisa

Ferida contusa
Feridas propriamente ditas

• Feridas perfurantes: provocadas por objectos perfurantes

como projécteis de armas de fogo, punhais e ferros
pontiagudos;
– São penetrantes, com bordos de forma e tamanho variados e sem
orifício de saída.

• Feridas transfixivas: provocadas por projécteis de armas de

fogo ou por armas brancas;
– Caracterizam- se por atravessarem o órgão atingido de um lado
para o outro, possuindo sempre um orifício de entrada e outro de
saída;
Ferida Penetrante Ferida Transfixiva
Feridas propriamente ditas

• Feridas por arrancamento ou avulsão: provocadas por

fortes forças de compressão ou tensão como colisão de
dois corpos ou mordeduras humanas e animais;
– Caracterizam-se pela perda de substância e os bordos são
irregulares e não coaptáveis;

– Os esfacelos são variantes deste tipo de feridas nos quais o grau

de contusão dos tecidos é muito severo

• Feridas intermédias: são associações dos tipos de feridas

– Contuso incisas, contuso-perfurantes, inciso-perfurantes, etc.
Ferida perfuroincisa
Feridas agudas

• Fechadas: sem solução de continuidade da pele;

– Equimoses: provocadas por traumatismos contusos
leves (soco, uma cotovelada ou uma chicotada);
• caracterizam-se por pequenas colecções superficiais
de sangue nos tecidos, facilmente observadas a “olho
nú” especialmente nos indivíduo de pele clara;
– Hematomas: provocadas por traumatismos contusos
violentos (atropelamento ou uma queda);
• caracterizam-se por grandes colecções profundas de
sangue nos tecidos, por vezes apresentando
“flutuação” abcesso
Hematoma Equimose
EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES

As feridas agudas podem evoluir:

• Para a cura, através de um adequado

processo de cicatrização;

• Complicação;
CICATRIZAÇÃO
PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

Inflamatória
• Reacção do corpo à ferida, ocorre dentro de minutos após
ocorrer a lesão, o processo controla o sangramento, envia
sangue e células para a área lesada e forma células
epiteliais no local lesado;

Proliferativa
• Aparecimento de novos vasos sanguíneos como um
processo de reconstrução, começa estendendo-se por 3 a
24 dias.
• Preenchimento das feridas e fechamento das partes de
cima da ferida pela epitelização;
PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

Maturação ou remodelagem
• Pode demorar mais de um ano, dependendo da
profundidade e extensão da ferida
Ou
• Geralmente é deixada aberta até que se preencha o tecido
de cicatrização.
• A inflamação é crônica, e os defeitos do tecido são
preenchidos com tecido de granulação frágil em vez de
colágeno.
• A contração da ferida começa por volta do 5º dia e ocorre
simultaneamente com a epitelização.
MECANISMO GERAL DA REPARAÇÃO
• Cessação da ação do estímulo nocivo;
• Formação de coágulo (no caso de feridas)-horas;
• Restituição epitelial - 1 a 3dias;
• Reacção inflamatória, com invasão do coágulo e da área necrosada por
Neutrófilos- em 1 a 5 dias, posteriormente por macrófagos;
• Dissolução e fluidificação de exsudatos e restos celulares e posterior
reabsorção via linfática e/ou via fagocitose
• Formação de tecido de granulação com neovascularização (3 a 7 dias) e
fibroplasia (do 3 ao 30 dia, com pico no 14 dia);
• Fusão dos tecidos de granulação (quando cicatrização por 1ª intenção)-3
a 4 dias;
• Devascularização (colágeno espesso comprime vasos locais) -15 a 20
dias;
• Regressão do processo inflamatório com desaparecimento Neutrófilos (3
a 8 dias) e macrófagos (7 a 30 dias);
• Cicatrização colagenosa (35 a 300 dias) ou proliferação parenquimatosa
Tipos de cicatrização

• 1ª intenção: feridas incisas, sem formação de tecido de

granulação;
– As margens são próximas e o processo de cicatrização evolui
directamente para produção de cicatriz.

• 2ª intenção: típica dos restantes tipos de feridas abertas,

com formação de tecido de granulação.
– Ferida extensa, podendo ou não haver contaminação da ferida

– Perda consideravel de tecidos

– Quando passa 6 horas

• A fenda é primeiramente preenchida por tecido de granulação, o qual
se contrai e torna-se uma cicatriz.

• A ferida é preenchida com tecido de granulação, o qual produz pus

até as bactérias serem eliminadas. Depois o tecido de granulação
contrai e produz uma cicatriz.
COMPLICAÇÕES da cicatrização

• Erosão epitelial: descamação da superfície da cicatriz

devido à lise epitelial por insuficiente irrigação sanguínea
ou infecção;

• Ulceração: devido a traumatismo ou diminuição do aporte

sanguíneo da cicatriz

• Quelóides: hiperplasias da cicatriz (massas de tecido

fibroso), muito frequentes na raça negra e tendência à
recidiva após a extirpação;

• Aderências: duma cicatriz aos tecidos vizinhos, frequentes

nos tendões flexores dos dedos e nos intestinos;
• Contracturas: quando o processo de cicatrização envolve
as regiões articulares, frequentes nas queimaduras;

• Deiscências: feridas resultantes de laparatomias,

produzindo as hérnias;

• Despigmentação: a cicatriz fica com uma coloração menor

que a restante
FACTORES QUE PODEM MODIFICAR O PROCESSO
DE CICATRIZAÇÃO.

Factores locais:

• Infecção

• Tamanho e forma da ferida: quanto maior e mais disforme

fôr a ferida, mais lento é o processo;

• Localização da ferida sobre uma neoplasia

• Tipo de tecido lesado: tendões

Cont.

Factores gerais:

• Nutrição (teor de proteínas e vitamina C): acelera o

processo de cicatrização;

• Hemoglobina: a anemia;

• Obesidade

• Idade: idosos-lenta;

• Doenças gerais: a diabetes mellitus

• Medicamentos: os corticóides
COMPLICAÇÕES Feridas agudas abertas

• Hemorragia: com o risco de choque hemorrágico;

• Infecção: com o risco de septicémia, sepsis e choque

séptico;

• Embolia gorda: quando há associação com fracturas de

ossos longos;

• Rabdomiólise: caracterizada por um quadro de

insuficiência renal aguda resultante da obstrução dos
túbulos renais pela mioglobina libertada dos músculos na
circulação;
Feridas agudas abertas (complicações)

• Contaminadas possuem bactérias não virulentas;

• Infectadas possuem bactérias virulentas, o que

habitualmente acontece depois de 6 horas após o
traumatismo.
– Locais: erisipela, os abcessos e os fleimões;

– Sistémicas: septicémia, sepsis e o choque séptico.

FERIDAS CRÔNICAS

• A cicatrização é feita por 2ª intenção -gradualmente o

tecido de granulação preenche o espaço de ferida até á
completa cicatrização
– Ulceras de perna; a Úlcera de pressão; Úlcera diabética.
CLASSIFICAÇÃO

Aspecto

Úlceras Necrosada
• A área de tecido sofre esquémia por algum período de
tempo surgindo a necrose tecidular.
• Cor preta ou castanha.
• Alguns tecidos necrosados podem apresentar- se como
uma camada dura de tecido morto com exsudado que pode
ser castanho, verde ou branco.
CLASSIFICAÇÃO

Úlceras com Células Mortas

• Coloração triplicamente esbranquiçada ou amarelada, que

representa células mortas que se acumulam na forma de
exsudado.
• Ocupa habitualmente uma mancha na superfície da Úlcera.
• Pode estar relacionada com o fim da fase inflamatória do
processo de cicatrização.
CLASSIFICAÇÃO

Úlcera em fase de Granulação

• Relacionada com a fase de reconstrução no processo de
cicatrização.
• Coloração vermelha com aspecto granuloso devida á
presença de nós capilares. Sangra com facilidade,

Úlcera em fase de epitelização

• Coloração rosa pálida
• O epitélio aparece nas margens da Úlcera espalhando- se
ao longo de toda a superfície da mesma.
CLASSIFICAÇÃO

Profundidade (graus): Úlceras de Pressão

– Camadas de tecidos lisados ou destruídos.

• 1º Grau – Eritema cutâneo e ou hiperémia não reversível

ao alívio da pressão (em doentes de pele escura observa -
se edema, tumefacção, descoloração e calor local)
• 2º Grau- Destruição da epiderme ou derme e presença de
flictenas.
• 3º Grau– Extensa destruição tecidular envolvendo
músculo, tendões, e às vezes osso, com presença de tecidos
necrosados
CLASSIFICAÇÃO: outras

Profundidade:

• Feridas superficiais: atingem apenas as camadas mais

superficiais da pele (epiderme e derme superficial ou
intermediária);

• Feridas profundas: atingem derme profunda, tecido

adiposo, fáscias, tendões, músculos, ossos, cartilagens,
ligamentos.
CLASSIFICAÇÃO: outras

Complexidade:

• Feridas simples: superficiais e livres de sinais de infecção,

demandando cuidados com curativos e tendendo à
cicatrização espontânea;

• Feridas complexas: acometem planos mais profundos ou

maior número de tipos diferentes de tecidos, muitas vezes
infectadas ou com grande risco de se tornarem infectadas,
com tendência a evolução desfavorável
CLASSIFICAÇÃO: outras

Formato e agente causador de ferida traumática:

• Ferida puntiforme: formato punctual e de bordas

ligeiramente irregulares, geralmente causada por
instrumento perfurante de pequena área de secção
transversal (espinhos, pregos, agulhas etc.);

• Ferida incisa: formato linear e de bordas geralmente

regulares, geralmente causado por lâminas (faca, lâmina
de barbear etc.);
CLASSIFICAÇÃO: outras

• Ferida corto-contusa: formato irregular, geralmente

com diversos segmentos ulcerados, perdas de tecidos
e de bordas de segmentos de ferida irregulares e
possibilidade de se observar áreas de equimoses e
hematomas adjacentes ás áreas de ulcerações,
normalmente causado por objetos que produzem
lesões simultaneamente por corte e impacto
(machado, foice, aresta de um tijolo etc.);
CLASSIFICAÇÃO: outras

• Ferida pérfuro-contusa: formato quase regular, geralmente com

bordas de ferida ligeiramente irregulares e possibilidade de se
observar áreas de equimoses e hematomas adjacentes ás áreas
de ulcerações, normalmente causado por objetos que penetram
a pele mediante impacto (projetil de arma-de-fogo);

• Ferida pérfuro-incisa: formato habitualmente regular,

geralmente com bordas de ferida regulares, normalmente
causado por objetos que penetram a pele com pouco impacto
mas com bom potencial de divulsão de tecidos (lâmina
comprida).
CLASSIFICAÇÃO: outras

Formato e agente causador de ferida não traumática:

• Ferida causada por queimadura: formato irregular
dependente da área de pele exposta à radiação ionizante,
fonte de calor, abrasão ou produto químico.
– Primeiro grau-apenas "avermelhamento" local na área de pele
afetada
– Segundo grau-formação de bolhas que se ulceram e formam
feridas geralmente superficiais
– Terceiro grau-necrose de porções intermediárias e profundas de
derme e / ou de tecido adiposo
– Quarto graus-necrose de tecidos profundos como ossos, cartilagens
e músculos. Há formação imediata de alguma lesão ulcerada;
CLASSIFICAÇÃO: outras

• Ferida causada por geladura: formato irregular

dependente da área de pele exposta ao frio.
Frequente em extremidades corpóreas. Pode
assumir as mesmas características iniciais de
queimaduras. Muitas vezes são reversíveis em
estágios iniciais, contudo, a demora em iniciar-se
algum tratamento pode implicar lesão irreversível
com perda de tecidos corpóreos;
CLASSIFICAÇÃO: outras

• Ferida causada por factores endógenos: formatos

diversos, a depender da patologia causadora das
lesões. Variam de "rachaduras" em determinadas
áreas de pele até lesões evolutivas que surgem como
pequenos pontos avermelhados ou escurecidos e se
desenvolvem em feridas de dificílima cicatrização.
– Pênfigo, vasculites de etiologias diversas, psoríase,
xeroderma pigmentosa etc
CLASSIFICAÇÃO: outras
Grau de contaminação
• Limpas -produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram
abertos sistemas digestivo, respiratório e genito-urinário.
– A probabilidade da infecção da ferida é de 1 a 5%;

• Potencialmente contaminadas - há contaminação grosseira (faca de

cozinha, tiros ou situações cirúrgicas em que houve abertura dos
sistemas contaminados). O risco de infecção é de 3 a 11%;

• Contaminadas - há reação inflamatória; As que tiveram contacto com

material como terra, fezes, etc.
– Feridas em que já se passaram seis horas após o acto que resultou na ferida. O
risco de infecção atinge 10 a 17%;

• Infectadas, que apresentam nitidamente sinais de infecção.

FERIDAS DIVERSAS

• Arranhaduras – pápula acompanhado de adenopatia com

frequente supuração. Ao fim de alguns dias aparência de
úlcera, febre, cefaleia e dores ganglionares. Tto drenar os
gânglios

• Picadas

• Aguilhoadas

• Mordeduras
Factores que promovem a infecção da ferida

• Tempo

• Circulação

• Corpo estranho

• Administração de antibióticos
TRATAMENTO

• Etiologia da ferida;

• Tempo;

• Características físicas da ferida e a sua localização;

• Disponibilidade de recursos para tratamento;

• Contra-indicação (por alergia ou intolerância).

TRATAMENTO

• Limpeza da ferida com água estéril ou água oxigenada

;
hemorragias

• Limpeza da pele circundante com água e sabão;

• Tricotomia
• A eliminação do sangramento mediante a compressão dos
vasos sanguíneos contra o plano ósseo;
• Se a ferida estiver numa extremidade a hemorragia pode
ser controlada elevando-se o membro e fazendo-se um
penso compressivo;
• Deve evitar-se a utilização do torquinete;
TRATAMENTO

• Aplicação de ligaduras ou sutura dos vasos sangrantes;

• Sutura das feridas incisas após a extracção dos coágulos

• NÃO SUTURE AS FERIDAS COM MAIS DE 6 HORAS

• Feridas contusas não suturar antes de se fazer uma
limpeza cirúrgica cuidadosa, na qual se devem retirar
todos os tecidos desvitalizados;
• Cuidados durante o processo de sutura: assepssia, proteger
o local com campo cirúrgico e anestesiar. Suturar não
deixando espaços vazios nas feridas profundas
TRATAMENTO

• Feridas por arrancamento e os esfacelos exigem um

desbridamento ressecando-se os tecidos desvitalizados e
os bordos (não menos de 1 cm de tecido são), e não são
suturadas;

• NÃO SUTURE AS FERIDAS POR MORDEDURAS E

ARMAS DE FOGO
TRATAMENTO

• Feridas por projéctos de armas de fogo de baixa velocidade

(pistolas), com orifícios de entrada e de saída pequenos,
não se desbridam e não se suturam;
– Rx para localizar o instrumento

• Feridas por projéctos de armas de fogo de alta velocidade

(AKM, minas) requerem um desbridamento amplo e não
se suturam;

• Feridas por mordeduras humanas e animais nunca se

suturam merecendo apenas um desbridamento adequado;
TRATAMENTO

• Antibióticoterapia sistémica - penicilina e um

aminoglicósido (gentamicina ou kanamicina), uma
tetraciclina ou a eritromicina:
– Feridas potencialmente infectadas: por armas de fogo, por
mordeduras e nas queimaduras superiores a 10% (nas crianças);

– Na presença de sinais gerais de infecção hipertermia, taquicardia

e leucocitose com neutrofilia.
TRATAMENTO

• A aplicação local de antibióticos sobre as feridas não é

recomendada

• Profilaxia do tétano

• O material de sutura recomendado:

– Músculos,fascias e pequenos vasos: catgut cromado ou simples 0,
2/0 ou 3/0;

– Pele: seda 0, 2/0, 3/0 ou 4/0;

– Face: seda 3/0, 4/0 ou 5/0.

TRATAMENTO

• Nas grandes feridas pode ser indicada a utilização de

drenos de borracha para evitar-se a formação de
hematomas.

• As feridas com mais de 4 cm de diâmetro e mais de 3

semanas de cicatrização incompleta podem exigir a
feitura de enxertos livres de pele feito por pessoal especialmente treinado.
TRATAMENTO

• As equimoses regridem com a aplicação local de

heparinóide-creme.

• Os hematomas pequenos podem ser reabsorvidos enquanto

os grandes podem exigir aspiração com agulha grossa
(18G ou 20G) seguida de pensos compressivos.
– Quando se infectam exigem uma incisão e drenagem sob anestesia
tal como nos abcessos.

• Escoriações - tratadas com pensos abertos ou fechados,

com pomada antibiótica ou vaselina esterilizada.
TRATAMENTO
• Após as limpezas cirúrgicas e os desbridamentos, as
feridas contusas, por arrancamento e os esfacelos devem
ser tratados com pensos fechados com hipoclorito de
sódio, pomada antibiótica, sulfadiazina de prata ou mel
.
Feridas com tecido necrótico

• Analgésicos e fisioterapia precoce

• Hidroterapia diária (feridas com tecido necrótico que

envolvem as zonas articulares).

• Nutrição adequada (alimentação hipercalórica,

hiperproteica e rica em vitamina C).
 Obrigada!

Por mais longa que seja a caminhada o mais importante é dar o primeiro passo.
[Vinicius De Moraes]