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REVISO

Infeco urinria em crianas: uma reviso sistemtica dos aspectos diagnsticos e teraputicos
Urinary sepsis in children: a systematic review of diagnostic and therapeutic aspects
Marco Antonio Arap1, Eduardo Juan Troster2

RESUMO
Introduo: Nas ltimas dcadas, novas tcnicas de imagem e testes biolgicos permitiram maior conhecimento da patognese e histria natural das infeces do trato urinrio (ITU) em crianas. Especialmente em recm-nascidos, as ITU so uma causa comum de febre e so, provavelmente, a causa mais freqente de perda de parnquima renal. Em crianas com idade igual ou inferior a dois anos, os sintomas de ITU so vagos e inespecficos febre, irritabilidade, diminuio do apetite, vmitos, diarria e mau estado geral. Em recm-nascidos, os sintomas clnicos e testes laboratoriais no podem ser utilizados para prever os episdios de ITU, nem eliminar a possibilidade de uma ITU, mesmo quando h suspeita clnica de infeco em outros locais. Portanto, o objetivo do tratamento de ITU em crianas baseia-se na identificao e modificao dos fatores que podem aumentar o risco de perda de parnquima e de funo renal, desde a infeco inicial. Alm disso, a presso na escolha de um antimicrobiano seletivo uma preocupao na conduta de crianas com ITU, pois pode ocorrer perda de parnquima renal em um curto intervalo de tempo, caso no seja utilizado agente antimicrobiano adequado. Objetivos: Esta reviso sistemtica avaliou alguns aspectos diagnsticos e teraputicos recentes da ITU grave em crianas. Apresentamos tambm um resumo dos estudos mais importantes e bem-feitos publicados sobre diagnstico e tratamento de infeco urinria na populao peditrica. Estratgia de busca: Realizou-se uma busca de ensaios e revises em bancos de dados gerais e especializados (MEDLINE, Cochrane Library) e por meio de reviso das referncias bibliogrficas. Critrios para seleo: Todos os ensaios e revises publicados atendiam aos critrios de incluso desde que 1. apresentassem resultados referentes populao peditrica; 2. inclussem eventos clinicamente significativos decorrentes de infeco do trato urinrio; e 3. inclussem aspectos especficos de diagnstico e tratamento. Coleta de dados: Um revisor coletou os dados. Avaliaram-se os aspectos diagnsticos e teraputicos da infeco urinria em pacientes peditricos. Descritores: Infeces urinrias/terapia; Infeces urinrias/ diagnstico; Criana; Reviso

natural history of urinary tract infection (UTI) in children. Especially in newborns, UTI is a common cause of fever and probably the most common cause of renal parenchymal loss. In children aged equal or less than 2 years, the symptoms of UTI are vague and non-specific - fever, irritability, poor feeding, vomiting, diarrhea and ill appearance. In neonates, clinical symptoms or laboratory tests could not be used to predict UTI episodes or eliminate the likelihood of a UTI even if other sites of infections are clinically suggested. For this reason, the goal of managing UTI in children is based on identifying and modifying factors that may increase the risk of renal parenchymal and functional loss as from the onset of infection. Moreover, selective antimicrobial pressure is a major concern when treating children with UTI, as renal parenchymal loss may occur within a short period of time, if inadequate antimicrobial agents are utilized. Objectives: This systematic review assessed recent diagnostic and therapeutic aspects of severe UTI in children. We also summarized wellconducted studies and the most important publications regarding diagnosis and treatment of urinary sepsis in the pediatric population. Search strategy: Trials and reviews were searched in general and specialized databases (MEDLINE, Cochrane Library) and references were reviewed. Selection criteria: All published trials and reviews were eligible for inclusion provided they reported results for the pediatric population, included clinically significant events resulting from urinary tract infection, and included specific aspects of diagnosis and therapy. Data collection: One reviewer extracted Information. Diagnostic and therapeutic aspects of urinary sepsis in the pediatric age group were assessed. Keywords: Urinary tract infections/therapy; Urinary tract infections/diagnosis; Children; Review

INTRODUO
A infeco do trato urinrio (ITU) em crianas uma das infeces bacterianas mais comuns observadas por pediatras. difcil estimar sua verdadeira incidncia e as taxas variam de acordo com sexo, mtodo de coleta de urina e definio de infeco. Uma taxa estimada para recm-nascidos 2,9% para prematuros e 0,7% para nascidos a termo(1). Meninos so 5 a 8 vezes mais suscetveis infeco do que meninas, e esta

ABSTRACT
Introduction: During the last decade, new imaging techniques and biological probes provided further insight into the pathogenesis and
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Mdico Ps-Graduando da Disciplina de Urologia do Departamento de Urologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico Assistente da Diviso de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Autor para correspondncia: Marco Arap. 7300 Brompton St. #4612 Houston Texas 77025 - USA - marap@mdanderson.org

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predominncia permanece durante os trs primeiros meses de vida. Depois as meninas tornam-se mais propensas infeco (2), com uma prevalncia de 1-3% em meninas com idade de 1 a 5 anos, enquanto os meninos da mesma idade apresentam menos infeces. mais provvel que a primeira infeco sintomtica aparea nesta faixa etria. Com relao a crianas em idade pr-escolar, as infeces sintomticas ocorrem 10 a 20 vezes mais em meninas do que em meninos. Considerando-se todos os episdios de infeces, as ITU foram responsveis por 7,5% dos episdios febris em lactentes com menos de 8 semanas de vida (3), 5,3% em crianas com menos de 1 ano(4), 4,1% naquelas com menos de 2 anos(5) e 1,7% em crianas com menos de 5 anos(6). As recorrncias so mais comuns em meninas do que em meninos, independente das anomalias do trato urinrio. O maior risco de reinfeco ocorre durante os primeiros meses aps o primeiro episdio. Quanto maior o tempo em que a criana fique sem infeco, menor a probabilidade de ocorrer recorrncias. Exceto nas primeiras 8 a 12 semanas de vida, quando a ITU pode ser secundria a uma fonte hematognica, acreditase que esta infeco comece pela via ascendente seguindo a entrada de bactrias pela uretra(7). Pensa-se que a seqncia de eventos causadores de uma infeco ascendente do trato urinrio comece quando bactrias que habitam o trato gastrointestinal colonizam a mucosa periuretral. As bactrias periuretrais podem ento subir para a bexiga e da para os rins atravs dos ureteres, criando um risco de infeces subseqentes no parnquima renal ou na mucosa da bexiga. Portanto, acredita-se que para contrair a infeco necessrio que pelo menos um pequeno nmero de Escherichia coli ou outros agentes uropatognicos devam colonizar a uretra e consigam entrar na bexiga. Para explicar estas observaes, Stamey e col. propuseram a teoria da suscetibilidade do hospedeiro, que lana a hiptese de que uma bactria entrica tende a colonizar o vestbulo vaginal e a uretra de mulheres que apresentam ITU recorrentes com maior freqncia e em maior nmero do que em mulheres sadias (8). Em contraste, Cattell e col.(9) sugeriram a teoria da colonizao acidental, que diz que todas as mulheres com trato urinrio normal esto expostas ao mesmo risco de desenvolver um primeiro episdio de ITU. Uma vez instalada, cada infeco prepara o terreno para a prxima infeco. A teoria de Stamey e col. (8) corroborada por dados de antgenos dos grupos sangneos (ABO, P, Lewis e secretor)(10-11) e risco de infeco. J a teoria de Cattell e col.(9) seria comprovada por trabalhos sobre fatores virulentos expressados pela E. coli que poderiam aumentar o risco de ITU em mulheres sadias(12). Talvez o objetivo mais importante para os clnicos que lidam com uma suspeita de ITU seja estabelecer um diagnstico correto e imediato, de modo a identificar anomalias no trato urinrio e preservar a funo renal no rgo em crescimento. O diagnstico de ITU em crianas requer uma propedutica urolgica em meninos no primeiro episdio de infeco e, nas meninas, no segundo episdio. A avaliao deve excluir qualquer m-formao do trato urinrio que permita que o patgeno suba e fique aderido ao urotlio em crianas pequenas. Rins e segmentos renais que no funcionam servem de ninho
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para infeces bacterianas e podem causar persistncia bacteriana, uma vez que improvvel atingir concentraes antimicrobianas adequadas para tratar ITU em segmentos renais com capacidade de concentrao alterada. De acordo com vrios protocolos, pode-se fazer uma avaliao radiolgica de crianas com ITU, o que ocorre geralmente aps o tratamento de uma infeco aguda, atravs de ultra-sonografia, pielografia antergrada e cistouretrografia miccional, para identificar as anomalias anatmicas e funcionais mais comuns. Muitas doenas que causam obstruo (parcial ou total) e alterao funcional no trato geniturinrio podem aumentar o risco de dano renal durante um episdio de ITU. Doenas urolgicas comuns, como refluxo vesicoureteral, bexiga neurognica e infeces urinrias iatrognicas induzidas por sonda desempenham um papel importante na incidncia de ITU e tambm esto relacionadas a bacteremia e sepse em crianas.

OBJETIVOS
Esta reviso sistemtica tem dois objetivos principais. Primeiro, apresentaremos um resumo dos conceitos mais importantes sobre diagnstico e tratamento de infeco urinria na populao peditrica. Segundo, faremos uma reviso dos estudos mais importantes e bem-feitos publicados sobre diagnstico e tratamento de infeco urinria na populao peditrica que selecionamos e resumiremos novas ferramentas diagnsticas e teraputicas para esta doena.

METODOLOGIA
Os critrios para escolha dos estudos para esta reviso so apresentados abaixo:

Tipos de estudos
Para dados de referncia sobre diagnstico e tratamento de infeco urinria em crianas, revisamos captulos de livrostexto e estudos clssicos realizados no passado e resumimos os conceitos mais importantes para ITU grave em crianas. Para a reviso de novas ferramentas diagnsticas e teraputicas, foram includos apenas estudos publicados na literatura mdica (MEDLINE e The Cochrane Library).

Estratgia de busca para identificao dos estudos


Foi feita uma pesquisa bibliogrfica abrangente para identificar todas as publicaes relevantes. A busca foi realizada em MEDLINE e The Cochrane Library; no primeiro (MEDLINE) concentrou-se em estudos publicados a partir de 1966, que incluam no ttulo, resumo ou lista de descritores qualquer um dos seguintes termos: urinrio, sepse, criana e bacteremia. A pesquisa e a seleo bibliogrficas foram inicialmente realizadas com os termos urinrio e sepse, conseguindo-se 2.875 estudos. Adicionamos o termo criana e a pesquisa forneceu 542 estudos. O termo bacteremia tambm foi acrescentado e permitiu a recuperao de 151 estudos. Com

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o objetivo de filtrar os resultados da busca, nos restringimos apenas a revises e estudos de metanlise (conforme termos MeSH do MEDLINE), e assim recuperamos 15 revises e nenhuma metanlise. Todos os resumos foram avaliados e selecionamos os cinco melhores estudos com base na data de publicao (foi dada preferncia a estudos mais recentes) e metodologia. Tambm foi feita uma pesquisa em The Cochrane Library buscando estudos com os termos urinrio e sepse. Foram fornecidos 245 ttulos, e os mais importantes foram 47 revises sistemticas, 11 protocolos, 9 resumos de revises sistemticas para avaliao de qualidade, 6 estudos colaborativos, 13 resumos de avaliaes econmicas de intervenes de sade, 6 grupos temticos de revises sistemticas e 1 estudo na rea de conhecimento. Todos os ttulos foram revisados e nenhum se referia a diagnstico e tratamento de ITU grave em crianas.

TRATAMENTO
O aspecto mais importante no tratamento de uma criana ou lactente extremamente grave a utilizao do mtodo correto e imediato para o diagnstico adequado do foco infeccioso. Aps a realizao de todos os testes e coleta de amostras, a estratgia teraputica primeiro minimizar o dano renal durante a ITU aguda diagnosticada e, segundo, minimizar o risco de seqelas renais futuras provindas de infeces subseqentes (14) . Dados clnicos e experimentais mostram que o tratamento antimicrobiano precoce o meio mais eficaz na preveno de morbidade e mortalidade em crianas extremamente graves. O tratamento de infeces urinrias em crianas baseiase no uso de agentes antimicrobianos de largo espectro por via parenteral, como cefalosporina de terceira gerao ou a associao de um aminoglicosdeo com cefalosporina. Hospitalizao, administrao de soluo intravenosa, tratamento dos sintomas e monitoramento rigoroso para notar mudanas clnicas so obrigatrios e fazem parte do tratamento de crianas com ITU grave. Em geral, o tratamento antimicrobiano parenteral mantido por trs a cinco dias ou at a febre ceder e os testes de sensibilidade bacteriana estarem disponveis para avaliar o tratamento com uma droga de menor espectro. O estado clnico da criana melhora, o que significa estar afebril, com urina estril, e ser capaz de ingerir lquidos. Um aspecto importante do tratamento o estudo precoce atravs de imagens do trato urinrio. Algumas circunstncias, como uma resposta precria ao tratamento antimicrobiano adequado aps dois ou quatro dias de administrao, histria de diabetes, clculos, necrose papilar ou bexiga neurognica, uma azotemia recm-diagnosticada, um patgeno raro ou uma obstruo urinria parcial diagnosticada podem justificar a solicitao precoce de imagens do trato urinrio. A avaliao urolgica geralmente feita com algum tipo de exame do sistema coletor renal ou de plo superior e uma cistouretrografia miccional. Obstrues e outras formas de anomalia urolgicas exigem outras avaliaes diagnsticas antes de iniciar um tratamento adequado e definitivo e devem ser solicitadas conforme cada caso.

RESULTADOS
Conhecimento bsico inalterado: Diagnstico Como em qualquer doena, o exame fsico obrigatrio para a avaliao de uma criana com infeco. No entanto, no h sinais especficos de ITU em bebs. Em casos raros, como em crianas com pielonefrite xantogranulomatosa ou hidronefrose grave com infeco, encontra-se uma massa palpvel no flanco. O exame da regio perineal em meninas pode revelar uma abertura uretral ectpica, ureterocele ou secreo uretral. A criana com ITU geralmente apresenta dor abdominal generalizada ou dor na poro superior. O teste padro ouro no diagnstico de ITU em crianas a urocultura quantitativa. No entanto, difcil obter boas amostras de urina para exame que no tenham sido contaminadas pelo perneo, reto ou prepcio. Isso pode representar um atraso no diagnstico correto do local da infeco. A amostra de urina mais confivel para cultura obtida por puno suprapbica, que pode ser realizada com segurana em lactentes e crianas. Os organismos presentes no material aspirado so patognomnicos de bacteriria. Uma grande desvantagem da puno suprapbica ser incmoda para crianas, pais e mdicos. Como as unidades de colnia de bactrias levam 24 horas ou mais para crescer em uma cultura de urina, podem ser feitos testes urinrios indiretos para ajudar os mdicos a decidir sobre os aspectos teraputicos da criana com infeco. Pesquisa de estearase leucocitria, exame microscpico para leuccitos e bactrias, e reao do nitrito no exame de urina podem ser combinados e ajudam a prever quais pacientes tero uma cultura positiva com um valor preditivo positivo de at 88% (4) e um valor preditivo negativo de at 100%(13). Para detectar e confirmar a presena de bactrias na corrente sangnea secundria ITU, a hemocultura quantitativa permanece como o teste padro ouro, com um valor preditivo positivo alto, especialmente quando as bactrias encontradas na hemocultura so as mesmas encontradas na urocultura.

CONCEITOS RECENTES
Na reviso feita por Rehm (15), discute-se o diagnstico e o tratamento de ITU. Um problema bastante comum em servios peditricos de emergncia descartar infeco urinria em crianas febris. A fim de reduzir o nmero de uroculturas desnecessrias, Gorelick e Shaw (16) observaram que a presena de duas ou mais variveis em um total de cinco poderia prever ITU com uma sensibilidade de at 95% e uma especificidade de 31%. Foram avaliadas as seguintes variveis: idade abaixo de 12 anos, raa branca, temperatura de 39C ou maior, febre por mais de dois dias e ausncia de causa aparente de febre ao exame fsico. Os autores demonstraram que com o uso desses parmetros de triagem era possvel identificar 95% das crianas com ITU e eliminar
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30% das uroculturas desnecessrias. Este trabalho, no entanto, possui algumas limitaes, e precisa ser validado por um estudo mais amplo. Assim, pode orientar os pediatras na determinao de uma populao de alto risco para ITU e reduzir a necessidade de coletar urina em meninas que no atendam aos critrios de alto risco. Uma reviso recente feita por Baraff (17) aponta alguns aspectos importantes do diagnstico e tratamento de ITU em crianas. Aproximadamente 60 a 65% de crianas febris iro mostrar evidncias de pielonefrite em mapeamento com DMSA (cido dimercapto succnico) marcado com tecncio (99mTc). Alm disso, o exame microscpico do sedimento pode ser usado como base para iniciar o tratamento antimicrobiano em crianas febris com suspeita de ITU; e, talvez o aspecto mais importante do tratamento, a escolha do antibitico deve ser orientada por testes de sensibilidade local. A cefalosporina de terceira gerao geralmente a droga de escolha, pois a maioria das reas j apresenta uma resistncia significativa de patgenos urinrios sulfa, amoxicilina e ampicilina. Estes aspectos tambm foram validados por Schlager (18), que tambm considerou o tratamento de amplo espectro para estreptococos do grupo B e enterobactrias durante as primeiras oito semanas de vida. Esta reviso tambm mostra que o tratamento com uma dose nica diria, durante trs dias, no to eficaz quanto aquele por sete a 14 dias, de acordo com estudos atuais. Com relao profilaxia em pacientes com suspeita de anomalias do trato urinrio e em crianas com diagnstico pr-natal de hidronefrose, Schlager e col. recomendam o uso de nitrofurantona ou cotrimoxazol, em dose nica diria, para anomalias, e amoxicilina para hidronefrose. Em um estudo de coorte retrospectivo, Pitetti e Choi(19) observaram que bacteremia em crianas com ITU mais comum em idade precoce (menos de dois meses), enquanto crianas com ITU com idade entre 2 meses e 12 anos parecem ter um risco menor de desenvolver bacteremia. Alm disso, as crianas com bacteremia tendem a ter organismos idnticos com sensibilidade antimicrobiana semelhante nas culturas de urina e sangue.

mencionado acima, os mesmos objetivos para o tratamento de ITU so estabelecidos: diagnstico imediato, preveno de leso renal progressiva e resoluo dos sintomas agudos. E ainda at mais importante, estes estudos resumem conceitos fundamentais e descrevem novas abordagens para o tratamento da doena. Embora muitas perguntas continuem sem resposta, pesquisadores e mdicos continuam a melhorar a capacidade de diagnosticar e tratar a ITU febril comum em crianas.

REFERNCIAS
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DISCUSSO/CONCLUSO
Estudos recentes sobre diagnstico e tratamento de crianas febris com ITU continuam a explorar a habilidade do clnico para prever infeces bacterianas graves, determinar o tratamento com melhor relao custo-efetividade, alm de todas as complicaes relacionadas ao curso da doena e da terapia. O desenvolvimento do conhecimento sobre ITU em crianas concentra-se na patognese da cicatrizao real, que pode levar hipertenso e doena renal terminal. H algumas iniciativas que visam determinao de melhores ferramentas diagnsticas e abordagens teraputicas para iniciar o tratamento precoce e evitar estas complicaes em crianas, principalmente quando houver suspeita de bacteremia e sepse. Conforme

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