Avaliação Pré-Anestésica

Luiz Fernando R. Falcão, MD, MBA, PhD, TSA

Professor e Chefe do Serviço de Anestesia, EPM-UNIFESP
Postdoctoral Fellow, Harvard Medical School, MGH
Vice-Diretor Científico da Sociedade de Anestesiologia do Estado de SP
Diretor Científico, Grupo de Anestesiologistas Associados Paulista, GAAP

Grupo de Anestesiologistas
Associados Paulista

São Paulo, 19 de Março de 2016

 Avaliação Visita
Pré-operatória Pós-operatória

Indução Manutenção Recuperação

Acordado Aldrette ≥ 8

Inconsciente Término da
sem reação à dor cirurgia
 Avaliação Visita
Pré-operatória Pós-operatória

Indução Manutenção Recuperação

Acordado Aldrette ≥ 8

Inconsciente Término da
sem reação à dor cirurgia
 O que é APA?

A avaliação pré-anestésica, por definição,

consiste na obtenção de múltiplas informações
do paciente de forma objetiva, dirigida por
sistemas, através da revisão do prontuário
médico, anamnese, exame físico e exames
complementares (quando necessário).

4
O que o anestesista quer saber?

“Está o paciente nas melhores

condições possíveis para ser submetido
a cirurgia proposta neste momento?”

Benefícios
Riscos

5
 Para quê?

O propósito principal da avaliação

pré-operatória é reduzir a
morbimortalidade do paciente
cirúrgico.

6
PCR em Anestesia... O quanto acontece?

• 14 PCRs atribuídas a anestesia

• Incidência de 0,6 : 10.000 anestesias (IC 95% 0,4 a 1,1)
• 64% causadas por complicações com via aérea

• 23 PCRs contribuídas pela anestesia

• Incidência de 1,1 : 10.000 anestesia (IC 95% 0,7 a 1,6)
• Ocorreu em todas as fases da anestesia
Anesthesiology 2014; 120:829-38
 Ambulatório Pré-Anestésico

•  tempo de internação hospitalar.

•  número de cirurgias suspensas.
•  atraso das cirurgias.
•  custos.
• Implementação de protocolos.
• Programa educacional.
• Aumenta a satisfação dos pacientes e da equipe.

8
Avaliação Pré-Anestésica

• Sistema cardiovascular
• Risco cardíaco
• Sistema respiratório
• Vias Aéreas
• Exames laboratoriais
• Jejum
• Medicações em uso

9
10
 Porque é importante?

• 234,2 milhões de cirurgias de grande porte por ano.

Infarto do miocárdio é a complicação mais comum

Mortalidade (30 dias) 1 – 2%

Lancet 2008; 372: 139-44

Anesthesiology 2014;120: 564-78
 mas é ainda pior...

Lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (MINS)

8% 18.7 M 34% 6.4 M

Incidência Incidência Mortes Mortes

Anesthesiology 2014;120: 564-78

Curr Opin Cardiol 2014, 29:307-311
Então, o que podemos fazer?
 Avaliação do Risco Cardíaco
American College of Surgeons National Lee index
Surgical Quality Improvement
Program (NSQIP)

http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest
http://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-for-pre-operative-risk/

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

Avaliação do Risco Cardíaco
S S
Passo 1 Cirurgia de emergência? CC Controle dos fatores
de risco

N
S S ACC/AHA Talvez
Passo 2 Condição cardíaca ativa? CC
guidelines

1. Angina grave/instável
2. IAM há 30 dias ou isquemia residual
3. ICC descompensada
4. Arritmia significativa
5. Doença valvular grave
Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57
 Avaliação do Risco Cardíaco
S S Controle dos fatores
Passo 1 Cirurgia de emergência? CC de risco

N
S S ACC/AHA Talvez
Passo 2 Condição cardíaca ativa? CC
guidelines
N
S
Passo 3 Cirurgia de baixo risco?

Baixo risco Risco intermediário Alto risco

- Endoscopia, catarata
- Cirurgias superficiais
- Cirurgia ambulatorial
- Intraperitoneal, intratorácico - Cirurgia vascular
- Endarterectomia
- Cirurgia de cabeça e pescoço
- Cirurgia ortopédica e próstata

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

Avaliação do Risco Cardíaco

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

 Avaliação do Risco Cardíaco
S S Controle dos fatores
Passo 1 Cirurgia de emergência? CC de risco

N
S S ACC/AHA Talvez
Passo 2 Condição cardíaca ativa? CC
guidelines
N
S S
Passo 3 Cirurgia de baixo risco? CC

Baixo risco Risco intermediário Alto risco

- Endoscopia, catarata
- Cirurgias superficiais
- Cirurgia ambulatorial
- Intraperitoneal, intratorácico - Cirurgia vascular
- Endarterectomia
- Cirurgia de cabeça e pescoço
- Cirurgia ortopédica e próstata
Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57
 Avaliação do Risco Cardíaco
Passo 1

Passo 2

Passo 3

S S
Passo 4 ≥ 4MET sem sintomas? CC

N
1 MET 4 METs 10 METs
Se cuidar
Passo 5 Subir escada ou ladeira Nadar, jogar tênis, basquete
Comer e vestir

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

Avaliação do Risco Cardíaco
Passo 1

Passo 2

Passo 3

Passo 4

< 4MET ou não

Passo 5 Risco cirúrgico intermediário
avaliado?

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

Avaliação do Risco Cardíaco
Passo 1

N
Fatores de risco clínico
Passo 2
• História de doença cardíaca isquêmica
N

Passo 3 • História de ICC descompensada

N

Passo 4 • História de doença cérebro vascular

N

Passo 5 • Diabetes mellitus insulino dependente

N Cirurgia de alto risco
• Insuficiência renal (Cr > 2 ou ClCr < 60)
Passo 6 Fatores de risco

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

Avaliação do Risco Cardíaco
Passo 1

Passo 2

Passo 3

Passo 4

Passo 5

N Cirurgia de alto risco

Passo 6 Fatores de risco ≤2

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

Avaliação do Risco Cardíaco
Passo 1

Passo 2

Passo 3

Passo 4

Passo 5

Passo 6

N ≥3
Passo 7

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

24
 Sistema Respiratório

As complicações pulmonares
perioperatórias são responsáveis
por aumento no tempo de
internação hospitalar, em média
de uma a duas semanas.

25
•  volumes pulmonares e capacidade vital
•  complacência pulmonar
•  trabalho ventilatório
• Broncodilatação (inalatórios) e broncoconstrição
•  depuração ciliar de muco
•  resposta ventilatório à hipercapnia e hipoxemia
•  vasoconstricção pulmonar hipóxia (inalatórios)
•  atividade bacteriana
26
 Sistema Respiratório
Fatores de risco associados a complicações
pulmonares perioperatórias

Relacionados ao paciente
Fator de risco Risco relativo não ajustado para complicações
pulmonares
Tabagismo 1,4- 4,3
ASA > 2 1,5 – 3,2
DPOC 2,7 – 4,7

PaCO2 > 45mmHg é preditor de CPP

27
 Sistema Respiratório
Fatores de risco associados a complicações
pulmonares perioperatórias

Relacionados à cirurgia

Cirurgia abdominal alta ou torácica

Duração da cirurgia > 3 horas
Anestesia geral
Uso de bloqueador neuromuscular de longa duração (pancurônio)

28
Sistema Respiratório

29
30
Anamnese: ronco, apnéia do sono, dispnéia, trauma
no pescoço, cirurgia ou radioterapia, história de
dificuldade de intubação.

Exame Físico

Inter incisivos > 3cm Tireo-mento > 5cm Protrusão mandibular

 35º 80º Compl. submandibular

Deformidades Largura pescoço Incisivos

Teste de Mallampati

Can Anaesth Soc J 32:429, 1985.

 DIFÍCIL
Ventilação

Obesidade Macroglossia

Barba Dentição
Falcão LFR, et al. Anesthesiology. 2013
42
43
 Exames Laboratoriais
• Exames rotineiros (Não!) – em pacientes
assintomáticos, não contribuem de modo
importante para a avaliação e o manuseio.

• Exames seletivos – com base nas informações

obtidas na anamnese, exame físico, tipo e porte
da cirurgia. Podem auxiliar na tomada de
decisões.
Anesthesiology, 2002; 96:485 44
45
 Maltodextrina a 12,5% em volume de 200-400 mL,
6 e 2 horas antes da operação.
Exceções: obesidade mórbida, gastroparesia, mau esvaziamento gástrico, suboclusão
ou obstrução intestinal e doença do refluxo gastresofágico moderada e grave.
47
 Medicações em uso
• Derivados da IMAO – Não suspender
• Hipoglicemiantes orais – substituir por insulina R
• Warfarínicos – suspender 2 a 5 dias antes (AP e RNI)
• HNF – última dose 4h antes do procedimento
• HBPM – última dose 12h antes do procedimento
• AAS – 7 dias antes (NCR e oftalmo)
• Ticlopidina – 10 dias
• Clopidogrel – 7 dias
• Gingko biloba – 36h antes do procedimento
48
 Classificação do Estado Físico
(ASA)
• P1 – Hígido
• P2 – Doença sistêmica leve, sem limitações
• P3 – Doença sistêmica grave, com limitações
• P4 – Doença sistêmica grave, risco de morte
• P5 – Moribundo, única chance é a operação
• P6 – Doador de órgãos

E - Emergência
49
 Obrigado

Luiz Fernando R. Falcão, MD, MBA, PhD, TSA

luizfernandofalcao@gmail.com

Grupo de Anestesiologistas
Associados Paulista