TRIAGEM DE VISITANTES E

MOTORISTAS
Visando minimizar o risco de transmissão do novo Coronavirus (COVID 19), solicitamos a gentileza de
responder ao questionário abaixo:

Nome completo:
Idade:
Nome da empresa:
Contato telefone: ( ) e-mail:
Nome do contato da JBS:

1. Você retornou de viagem ao exterior nos últimos 14 dias?

( ) Não ( ) Sim se sim, para qual País? ____________________________________

2. Algum familiar que reside com você retornou de viagem do exterior nos últimos 14 dias?
( ) Não ( ) Sim se sim, para qual País? ____________________________________

3. Algum familiar que reside com você está sob quarentena, com risco de ter adquirido o COVID 19?
( ) Não ( ) Sim

4. Você teve contato com alguém que está sob quarentena, ou que retornou de viagem ao exterior, nos últimos 14
dias?
( ) Não ( ) Sim se sim, para qual País? ____________________________________

5. Você apresentou febre (temperatura acima de 37,8 0 C) nas últimas 48 horas?

( ) Não ( ) Sim

6. Você tem algum dos sintomas abaixo:

( ) Febre
( ) Tosse
( ) Coriza
( ) Espirros
( ) Dificuldade para respirar

PARA USO EXCLUSIVO DE MOTORISTAS

7. Quais foram seus pontos de parada desta viagem? ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8. Nome do Segmento TRP: ______________________________________________________________________

Uso exclusivo do ambulatório médico