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DIABETES ORIGINAL MELLITUS TIPO 2 | 37 | ORIGINAL

Orientaes recebidas do servio de sade por pacientes para o tratamento do portador de diabetes mellitus tipo 2

Advices received from health service by patients for the treatment of type 2 diabetes mellitus
Fernanda Pontin de Mattos GUIMARES1 Angela Maria Magosso TAKAYANAGUI2

RESUMO
O Diabetes Mellitus uma doena crnica que est afetando a populao de forma crescente, tornando-se um srio problema de Sade Pblica. O objetivo deste estudo foi realizar um levantamento das principais orientaes recebidas por um grupo de pacientes diabticos, no momento do diagnstico. Foram entrevistados 29 indivduos inseridos no Programa de Assistncia ao Diabtico de uma Unidade Bsica e Distrital de Sade de Ribeiro Preto, SP. As orientaes recebidas para o tratamento da doena, no momento do diagnstico, foram fornecidas, em sua maioria, por profissional mdico (96,5%), indicando a ausncia de outras categorias profissionais. Destas prescries mencionadas, apenas 17,2% abrangiam as recomendaes da Sociedade Brasileira de Diabetes, incluindo informaes sobre dieta, exerccio fsico e uso de medicamento. Por outro lado, 82,8% dos pacientes mencionaram ter sido orientados apenas para o tratamento com dieta e/ou medicao, sem qualquer instruo para a prtica da atividade fsica. Pelos resultados, pode-se concluir a necessidade de as equipes de sade reverem suas prticas de educao em sade no tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2, valorizando tambm as orientaes relativas a mudanas de estilo de vida dos pacientes. Alm disso, h de se destacar a importncia de uma equipe de sade multiprofissional, visando uma melhor qualidade da assistncia prestada. Termos de indexao: diabetes mellitus, orientao, sade pblica.

ABSTRACT
Diabetes Mellitus is a chronic-degenerative disease which is affecting the population increasingly, becoming a serious public health problem. In this study, it was carried out a survey of the main advices received, at the
1

Ps-Graduanda, Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. Rua Otvio Magalhes, 89, Alto da Boa Vista, 14025-380, Ribeiro Preto, SP Brasil. Correspondncia , para/Correspondence to: F.P GUIMARES. E-mail: ferpontin@hotmail.com .M. Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. E-mail: ammtakay@eerp.usp.br

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time of diagnosis, by a group of diabetic patients. Twenty-nine individuals, from the Program of Assistance to Diabetic of a Basic and District Unit of Health of Ribeiro Preto, SP, were interviewed. The majority of the advices received at the time of diagnosis (96.5%) for the treatment of the disease, had only been given by the physicians, indicating the absence of other kind of health care professional in this activity. Only 17.2% of these prescriptions contemplated specific and complete orientations, including dietary, physical exercise and medications, and following the recommendations of the Brazilian Diabetes Society. On the other hand, 82.8% of the interviewed patients had received only specific guidance on pharmacological treatment associated or not with dietary, both of them without instructions on physical exercise. From these results, it can be concluded that the health care teams should review their own practices concerning the health education on type 2 Diabetes Mellitus treatment, focusing on the orientations towards patients change in lifestyle. Furthermore, it is important to have multiprofessional health team, aiming to improve the quality of the health care given to these patients. Index terms: diabetes mellitus, orientation, public health.

INTRODUO No Brasil, assim como em muitas outras localidades, o Diabetes Mellitus est sendo reconhecido como um importante problema de sade pblica, principalmente nos pases em desenvolvimento, onde tem ocupado um percentual de 30 a 40% das causas de morbidade entre adultos (Hoett, 1991). Esta doena tambm vem alcanando um espao cada vez maior na literatura, com o aumento de pesquisas nesta rea, representando, assim, uma doena crnica de grande importncia. A partir de um estudo multicntrico sobre a prevalncia do Diabetes Mellitus, realizado em nove capitais brasileiras, de 1986 a 1988, foi possvel detectar que cerca de 7,6% da populao adulta portadora de diabetes e, deste percentual, cerca de 50% desconhece esta condio. Este mesmo levantamento indicou uma predominncia de 9,6% de diabticos entre os habitantes do municpio de So Paulo. Estes dados podem ser comparados incidncia em pases desenvolvidos, onde esta doena considerada um problema de sade pblica (Banco Mundial..., 1991). Em termos de morbidade, o Diabetes Mellitus atualmente representa uma das principais doenas crnicas que afetam o homem contemporneo, acometendo indivduos de pases em todos os estgios de desenvolvimento econmico-social (Pupo, 1989; Malerbi, 1991; Rull et al., 1992). Sua importncia nas ltimas dcadas vem crescendo em decorrncia de vrios fatores, tais como: maior taxa de urbanizao, aumento da expectativa de vida, industrializao, dietas hipercalricas e ricas em hidratos de carbono de absoro rpida, deslocamento de populaes para zonas urbanas, mudanas de estilo de vida, inatividade fsica e obesidade (So Paulo..., 1991). Esta situao demonstra a necessidade de os servios de sade pblica reverem suas prticas, com a implantao de aes para estabelecer medidas de preveno e controle desta doena, com o objetivo de reduzir os ndices de morbi-mortalidade. Neste mesmo sentido, as orientaes do Ministrio da Sade (Brasil..., 1988) so para se efetuar intervenes em sade antes da manifestao dos fenmenos patolgicos. Assim, so recomendadas medidas preventivas, extrapolando-se as aes assistenciais e demandando-se prticas de sade mais abrangentes para a populao, a fim de minimizar o aparecimento dos fatores de risco ou reduzir a oportunidade de exposio das pessoas a eles.

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Segundo Lalonde citado por Dever (1988), a sade determinada por uma variedade de fatores, os quais o autor denomina de Campo de Sade, podendo ser agrupados em quatro grandes categorias: biologia humana, estilo de vida, ambiente e organizao dos servios de sade. Este conceito de campo de sade tem uma estrutura abrangente, permitindo uma ampla anlise do binmio sade-doena e uma investigao de seus determinantes. Para este autor, a biologia humana um elemento definido pela caracterizao biolgica e orgnica dos indivduos, de modo que a herana gentica de uma pessoa pode criar desordens genticas, malformaes congnitas ou retardamento mental. Alm disso, o processo de maturidade e envelhecimento contribui para o surgimento de artrite, diabetes, aterosclerose e cncer. Quanto ao estilo de vida, este segmento no modelo epidemiolgico envolve o conjunto de decises tomadas pelos indivduos e que afetam sua prpria sade e sobre as quais eles tm maior ou menor controle (Dever, 1988). Pode ser dividido em atividades de lazer, padres de consumo e riscos ocupacionais. Com relao ao ambiente, trata-se de um fator definido como um evento externo ao corpo, sobre o qual o indivduo tem pouco ou nenhum controle, como por exemplo: riscos sade provenientes da poluio sonora, do ar e da gua. Finalmente, como quarta categoria na classificao deste mesmo autor, encontra-se a organizao dos servios de sade, dividida em trs elementos: de preveno, de cura, e de recuperao. Ela engloba disponibilidade, qualidade e quantidade de recursos para oferecer cuidados sade da populao. A partir deste conceito de campo de sade, pode-se elaborar um planejamento de aes especficas, apoiadas em cada uma das categorias mencionadas acima e voltadas para a promoo da sade de indivduos portadores de diabetes, bem como para a populao em geral.

Embora na literatura existam vrios conceitos de diabetes (Foss et al., 1989; Brasil..., 1993; Sociedade Brasileira..., 1997), segundo a recente publicao do Comit Internacional de Especialistas, que trabalhou sob o patrocnio da Associao Americana de Diabetes, Diabetes Mellitus foi definido como um grupo de doenas metablicas caracterizado por uma hiperglicemia resultante de defeitos na secreo de insulina, na ao da insulina ou em ambas (Expert Committee..., 1999). Este quadro de hiperglicemia crnica no diabetes est associado, aps longos perodos, ao prejuzo e falncia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, corao e vasos sangneos. Segundo a Sociedade Brasileira... (2000), a classificao atualmente recomendada incorpora o conceito de estgios clnicos do diabetes, desde a normalidade, passando pela tolerncia glicose diminuda e/ou glicemia de jejum alterada, at o diabetes mellitus propriamente dito. A nova classificao baseia-se na etiologia do diabetes: Tipo 1 - destruio da clula beta com deficincia absoluta de insulina; Tipo 2: varia entre a resistncia insulnica e um defeito secretrio; Outros tipos especficos: decorrentes de defeitos genticos e de doenas ou induzidos por frmacos e agentes qumicos; e diabetes gestacional: casos detectados na gravidez. O tratamento do diabetes visa, predominantemente, o controle glicmico. A Sociedade Brasileira de Diabetes (Programa..., 1996) preconiza tambm como objetivos: aliviar os sintomas, melhorar a qualidade de vida, prevenir complicaes agudas e crnicas, reduzir a mortalidade e tratar as doenas associadas. O tratamento bsico e o controle da doena dos tipos de diabetes 1 e 2 consistem, primordialmente, de uma dieta especfica, de atividade fsica e do uso adequado da medicao (antidiabticos orais e/ou insulina). O resultado obtido atravs de uma educao especfica, com a necessidade de adoo pelos portadores de diabetes de determinadas medidas e prticas comportamentais.

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Segundo Chacra & Lerrio (1998), os estdios que envolvem o tratamento do indivduo diabtico tipo 2 so: Estdio I: tratamento diettico, programa de exerccios, mudana de estilo de vida, treinamento em automonitorizao; Estdio II: uso de drogas antiobesidade e antidiabticos orais em monoterapia ou em combinao, alm das orientaes do Estdio I; Estdio III: uso de insulina em tratamento oral ou instituio definitiva da insulina como monoterapia, alm das orientaes do Estdio I; Estdio IV: intensificao do tratamento insulnico com as orientaes do Estdio I. Segundo estes autores, o tratamento inicial consiste exclusivamente em uma mudana no estilo de vida, incluindo basicamente, a adaptao a um plano alimentar especfico e a prtica de atividade fsica. Concomitantemente, deve-se iniciar um programa de educao em diabetes, abordando temas de importncia e dando nfase ao plano alimentar e aos benefcios da atividade fsica. Vrios autores enfatizam a importncia de se estimular de forma racional, nos indivduos portadores de diabetes, a prtica do exerccio fsico como parte do seu tratamento (Thurm & Harper, 1992; Gordon, 1997). Mendes (1996) cita a importncia do exerccio fsico e da mudana do estilo de vida em indivduos idosos de uma comunidade de Ribeiro Preto - SP, incluindo portadores de doenas crnicas, entre elas o diabetes. Atualmente tem havido uma tendncia para a valorizao de medidas no convencionais de assistncia aos pacientes com doenas crnicas, ou seja, as centradas no tratamento no medicamentoso (Regenga et al., 1998; Boog & Magrini, 1999), destacando-se a prtica contnua e muitas vezes diria de exerccios fsicos e de caminhadas. Incentiva-se tambm a valorizao da alimentao adequada, a qual passa a ser vista mais como um benefcio do que como um castigo. Seguindo esta tendncia, alm de outras iniciativas, Ribeiro Preto conta com o Programa de Integrao Comunitria (PIC), cujo objetivo

incentivar os portadores de doenas crnicas prtica da atividade fsica; este programa inclusive est incorporado s aes assistenciais da Secretaria Municipal de Sade. So desenvolvidas tambm atividades de abrangncia coletiva relacionadas assistncia comunitria, promoo e educao em sade. No entanto, este municpio possui um modelo assistencial praticado nos servios de sade ainda com predomnio da interveno curativa centrada na assistncia mdica, com conseqente utilizao de tecnologias de maior custo. O atendimento, nesta cidade, ao portador de diabetes inserido no Programa de Assistncia ao Indivduo Diabtico ocorre atravs de um agendamento na prpria Unidade Bsica e Distrital de Sade (UBDS) mais prxima de sua residncia e enquadrada no programa. O mdico, quando necessrio, encaminha o paciente, aps consulta, para receber orientaes dos auxiliares de enfermagem quanto dieta e medicao. Para a orientao diettica fornecido um plano alimentar j estabelecido pelo servio. Neste contexto, o objetivo deste trabalho foi conhecer o tipo de orientao recebida por um grupo de portadores de diabetes atendidos em uma Unidade Bsica e Distrital de Sade da Secretaria Municipal de Sade de Ribeiro Preto, tomando-se como hiptese que o indivduo, quando portador de uma doena crnica como o diabetes centraliza seu tratamento no profissional mdico e na medicao, dando pouca importncia a outros tipos de recomendaes, principalmente quando fornecidas por outros profissionais de sade.

CASUSTICA E MTODOS Esta investigao foi realizada por meio de um levantamento de dados junto a indivduos portadores de diabetes mellitus tipo 2 inscritos no Programa de Assistncia aos Indivduos Diabticos da Unidade Bsica e Distrital de Sade Doutor

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talo Baruffi da Secretaria Municipal de Sade de Ribeiro Preto, SP. Segundo Rigsby (1987), esta estratgia metodolgica permite identificar a incidncia e a distribuio de particularidades ou relaes entre caractersticas de uma determinada populao. Inicialmente no foi definido o nmero de participantes para o estudo e sim o perodo para realizao da coleta de dados, de fevereiro de 1999 a junho do mesmo ano. A amostra, portanto, foi constituda de 29 indivduos que atenderam aos critrios de incluso para participao nesta pesquisa, a saber: ter diagnstico de diabetes tipo 2, estar em tratamento h pelo menos 6 meses, ter idade superior a 30 anos, ser residente na rea de abrangncia da UBDS e dar a anuncia para participar do estudo. O instrumento utilizado foi um questionrio com perguntas semi-estruturadas, abrangendo a identificao do indivduo, tempo e local do diagnstico do diabetes, tipo de orientao recebida neste momento e categoria profissional de quem o orientou pela primeira vez. Os indivduos foram selecionados aleatoriamente e entrevistados no dia do seu comparecimento ao servio para consulta mdica previamente agendada.

Percebeu-se, ainda, um nmero elevado de indivduos com mais de 70 anos (34,5%), fato citado por Patarra (1995) como um indicador de que a populao tem apresentado uma maior expectativa de vida. Com relao ao estado civil, 19 indivduos (65,5%) eram casados, 7 (24,1%) vivos e 3 (10,4%) separados. Dever (1988) destaca a freqente relao entre o estado civil e a morbidade e mortalidade, evidenciando o coeficiente mais elevado de mortalidade entre vivos, divorciados e solteiros e mais baixo entre os casados. Quanto ao grau de escolaridade, observaram-se dois indivduos (6,9%) analfabetos, 75,8% da amostra com o primeiro grau incompleto, 10,3% com o primeiro grau completo e apenas 6,9% com o segundo grau completo. Assim, esta amostra foi constituda por um elevado percentual de pessoas com baixa escolaridade, o que pode representar dificuldades no entendimento de orientaes teraputicas e, conseqentemente, no seu seguimento. A ocupao predominante foi o trabalho domstico (58,6%): 31% da amostra foi constituda de aposentados, constatao j esperada devido faixa etria de maior incidncia (58,6% acima de 60 anos). Apenas 3 indivduos (10%) relataram ainda exercer atividade ocupacional. Quanto ao tempo do primeiro diagnstico referido pelos portadores de diabetes, pode-se observar, que 86,2% conviviam com a doena havia menos de 20 anos e, destes, 51,7% havia menos de 10 anos (Tabela 1). Com referncia ao local onde se deu o primeiro diagnstico, a maioria aconteceu em nvel ambulatorial, assim considerado evidenciado em consultas de nvel bsico, isto , em postos de sade, em ambulatrios existentes em escolas ou mesmo em clnicas particulares. J o diagnstico realizado no nvel tercirio de assistncia, ou seja, em hospitais, representou uma pequena parcela (seis indivduos) desta populao e pode ter

RESULTADOS E DISCUSSO Durante o perodo proposto, participaram desta pesquisa 29 indivduos, sendo 31% do sexo masculino e 69% do sexo feminino, constituindo, portanto, uma amostra de dois indivduos do sexo feminino para cada sujeito do sexo masculino. Pde-se observar na distribuio por faixa etria desta populao diabtica, que 58,6% eram indivduos acima de 60 anos, ou seja, j tinham atingido a terceira idade, e os 41,4% restantes tinham entre 40 e 60 anos. Estes dados confirmam os achados na literatura os quais indicam que o diabetes tipo 2 acomete indivduos a partir da quarta dcada de vida (Lerrio, 1998).

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ocorrido durante exames de rotina pr-cirrgica, com suspeita de o indivduo ser um portador de diabetes ou independente dela. Em relao s orientaes fornecidas no momento do diagnstico observa-se, (Tabela 2), que somente 17,2% receberam orientaes quanto dieta, ao exerccio fsico e medicao, as quais so consideradas por vrios autores como o ponto de partida para qualquer tratamento a indivduos portadores de diabetes (Programa..., 1996; Chacra & Lerrio, 1998). Destaca-se a no incluso da prtica de atividade fsica nas demais categorias de recomendaes recebidas, que somam 82,8%. Alm disso, 70% das orientaes iniciais constituam-se da utilizao medicamentosa e somente 27% (8 indivduos) foram orientados para mudana no plano alimentar antes de iniciar a medicao. Por outro lado 3,4% da amostra relatou no ter recebido qualquer tipo de informao. Estes relatos reforam a nfase dada na orientao baseada quase exclusivamente no

tratamento medicamentoso. No entanto, no se pode atribuir o sucesso teraputico apenas a esta prtica, excluindo-se os resultados oriundos de outras terapias. Ressalta-se tambm o fato de no ter havido qualquer referncia a instrues sobre mudana de estilo de vida, como a adoo de um plano alimentar saudvel e a prtica de exerccio fsico para o controle glicmico. A orientao para dieta e exerccio, segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (Programa..., 1996), deveria ser a primeira conduta visando o tratamento do diabetes tipo 2, mas no foi mencionada e no est, portanto, relacionada nos tipos de recomendao recebida pelos indivduos que compem a amostra desta investigao. A anlise da categoria profissional responsvel por este tipo de orientao no momento do diagnstico de diabetes preocupante, pois as respostas identificaram quase em sua totalidade (96,5%) o mdico. Somente em um caso (3,4%) a informao recebida pelo

Tabela 1. Tempo e local do primeiro diagnstico de Diabetes Mellitus de um grupo de indivduos inscritos no Programa de Assistncia ao Indivduo Diabtico em Ribeiro Preto, 1999. Local Tempo 01 10 10 20 20 30 30 40 30 40 Total n 13 8 2 23 Ambulatrio % 056,5 034,7 008,7 00100,0 n 2 2 1 1 1 6 Hospital % 033,3 033,3 016,6 016,6 016,6 100,0 n 15 10 3 1 1 29 Total % 051,7 034,5 010,3 003,5 003,5 100,0

Tabela 2. Tipos de orientao recebida durante o primeiro diagnstico de Diabetes Mellitus por um grupo de indivduos portadores da doena em 1999. Local Orientao Dieta Dieta + m1 Dieta + i2 D + e3 + m Medicao No recebeu Total
(1) (2)

Ambulatrio n 8 8 1 4 1 1 23 Insulina;
(3)

Hospital % 034,7 034,7 004,3 017,4 004,3 004,3 100,0 4 1 1 6 n % 66,6 16,6 16,6 100,0 n 8 12 1 5 2 1 29

Total % 027,6 041,4 003,4 017,2 006,9 003,4 100,0

Medicao via oral;

Exerccio fsico.

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entrevistado foi de que a recomendao havia sido feita por um funcionrio da rea de enfermagem.

CONCLUSO E CONSIDERAES FINAIS Com base nos resultados obtidos com esta investigao, pode-se concluir que, para a amostra estudada, a orientao inicial para o tratamento de Diabetes Mellitus recebida foi inadequada e condicionada ao tratamento medicamentoso, contrariando as atuais recomendaes para este tipo de doena (Programa..., 1996; Sociedade Brasileira..., 1997; Chacra & Lerrio, 1998), as quais buscam tambm a adio de outras prticas teraputicas, como o exerccio fsico e o seguimento de um plano alimentar individualizado, resultando, muitas vezes, em mudana no estilo de vida. Alm disso, embora o diagnstico dos indivduos estudados tenha se dado em dcadas passadas, j havia, nessa poca, recomendaes especficas para planos alimentares e uma tendncia a para a valorizao de mudanas no estilo de vida e para a adoo da prtica de exerccio fsico (Powers, 1992). Pode-se comprovar, em parte, a hiptese lanada nesta pesquisa com referncia supervalorizao do tratamento medicamentoso. No tocante ao predomnio do seguimento de recomendaes oriundas do profissional mdico, questiona-se o quanto os demais integrantes da equipe de sade, como o enfermeiro e o nutricionista, por exemplo, tm assumido o posto de membro efetivo e constante nos grupos de assistncia ao portador de diabetes. Entende-se que h, ainda, a necessidade de novos estudos com o objetivo de avaliar este questionamento e tambm a efetividade das demais prticas teraputicas, alm do tratamento medicamentoso, ou seja: preciso conhecer melhor as consideraes do indivduo portador de diabetes em relao ao seu tratamento e saber qual a importncia dada por ele prtica de

atividades como o exerccio fsico e adeso ao plano alimentar. Pode-se afirmar, por outro lado, que necessrio, tambm, um preparo mais especfico de toda a equipe de sade, ampliando seus conhecimentos e permitindo assim melhor adequao nas orientaes a serem fornecidas aos pacientes com esta doena. H, portanto, uma crescente demanda de mobilizao dos membros da equipe de sade do Municpio de Ribeiro Preto para efetivar uma prtica multiprofissional entre eles, de forma a estabelecerem um tratamento coerente com as atuais propostas de assistncia ao paciente portador de diabetes, incrementando novas orientaes s pessoas em geral, principalmente queles indivduos acometidos por doenas crnicas, visando garantir melhor qualidade de vida populao.

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Recebido para publicao em 7 de agosto de 2000 e aceito em 6 de abril de 2001.

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