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1 INTRODUO O trauma uma das causas mais freqentes de leso enceflica.

a. Os pacientes vtimas de traumatismo cranioenceflico (TCE) so a quarta principal causa de mortalidade nos EUA nos ltimos 40 anos, enquanto que entre as pessoas de 1 a 45 anos se encontram em primeiro lugar (1). A mortalidade dos pacientes vtimas de TCE est em torno de 40% e no est limitada somente aos pases desenvolvidos, sendo o TCE bastante presente em todo o mundo (1). Infelizmente, mais da metade dos mortos por TCE ocorre no local do trauma, sem tempo hbil para reanimao (1). O TCE pode ser provocado por acidente de trnsito (60 a 70%), quedas (20%) e outras causas mais raras (agresses, projtil de arma de fogo, etc), esta proporo, entretanto, varia de acordo com a idade. So poucas e divergentes as estatsticas sobre TCE. Entre os vrios fatores para a discrepncia de dados um deles a ausncia de acordo para determinar se um paciente foi vtima de TCE, porm no existe um critrio absoluto para definir um TCE. O fundamental determinar o requisito mnimo para que um paciente seja qualificado como vtima de TCE. Jenneth & Teasdale (1981), no estudo epidermiolgico escocs, adotaram uma definio prtica e simples, segundo a qual os casos de TCE incluem: a) Histria definida de golpe sobre a cabea; b) lacerao do couro cabeludo ou fronte; e c) alterao da conscincia independentemente da durao. As leses enceflicas so classificadas segundo os critrios temporal e topogrfico. Inicialmente, foi enfatizada a diviso das leses enceflicas em primrias e secundrias (Adms & Graham, 197; Jenneth & Teasdale; Adams, Genneralli, Graham, 1982). A leso enceflica primria ocorre no momento do trauma e corresponde principalmente contuso cerebral e leso axonal difusa (LAD). A leso secundria determinada por processos iniciados no momento do trauma, mas clinicamente evidentes algum tempo depois. So leses secundrias: os hematomas intracranianos, a tumefao cerebral, a leso cerebral secundria hipertenso intracraniana e a leso cerebral hiprica. Do ponto de vista topogrfico (anatomopatolgico) as leses se classificam em focais e difusas. As leses focais caracterizam-se por serem macroscpicas e limitada a determinada rea. So leses focais: contuso cerebral, hematoma intracraniano, hemorragia e a inflamao do tronco enceflico conseqentes hipertenso intracraniana. As leses enceflicas so, portanto, responsveis por cerca de 60% das internaes hospitalares (2). Sobretudo importante entendermos o papel do fisioterapeuta na reabilitao com TCE, mesmo quando estes se encontram hospitalizados.

2 FISIOPATOLOGIA importante que sejam compreendidos os mecanismos da leso cerebral, visto que h conseqncias sensoriomotoras, cognitivas, comportamentais, e sociais diretamente seqenciais injria. As leses enceflicas focais e abertas, causadas por esmagamento ou objetos penetrantes, afetam regies especficas, geralmente do crebro. Os projteis penetrantes em alta velocidade podem emitir ondas de choque que lesam reas mais distantes dos hemisfrios e do tronco enceflico. A maioria das leses focais produz problemas relativamente restritos que exigem tratamento cirrgico agudo. As conseqncias do traumatismo craniano fechado so diferentes e dependem da intensidade do impacto, da direo do movimento do crnio resultante e do aparecimento ou no de complicaes. A maior parte da leso cerebral causada por traumatismo craniano fechado resulta das foras de aceleraodesalerao recebidas no momento do impacto. As contuses podem ser leves ou graves. No caso de um golpe intenso cabea, os danos ao crebro podem ocorrer em dois locais: (1) no ponto de impacto, e (2) num ponto oposto ao impacto, onde o tecido faz contato com o crnio, denominado de contragolpe. As leses por toro concomitantes da cabea literalmente arrancam as fibras da substncia branca das suas origens e/ou destino, desse modo devastando a conectividade cerebral normal. Em tais circunstncias, a presena ou ausncia de uma fratura relativamente irrelevante; o crebro que sofre as maiores conseqncias. Leso primria Fratura de crnio, contuses, laceraes da substncia cinzenta, leso axional difusa (substncia branca) Leso secundria

Hematomas intracranianos: podem ser epi, subdurais ou intraparenquimatosos. Podem ser apresentar isolados ou associados a outros tipos de leses, como: contuses, laceraes e fraturas. Hematoma extradural a coleo sangnea situada entre a dura-mater e o crnio. Quando o paciente apresenta este tipo de hematoma ele pode ter como quadro clnico: um intervalo lcido, ou seja, o paciente fica inconsciente e de repente ele volta a ter uma certa conscincia; se ocorrer uma progresso da diminuio da conscincia, o paciente pode apresentar uma hemiparesia, ento, este paciente dever ser encaminhado ao mdico. Dependendo da leso poder ser feito o tratamento cirrgico. Hematoma subdural (agudo, subagudo e crnico) uma coleo sangnea entre a dura-mater e o crebro. O hematoma subdural pode ser proveniente de um traumatismo. Geralmente, tem edema cerebral. E pode ser dividido em agudo, subagudo e crnico. Hematoma intracerebral ou intraparenquimatoso uma hemorragia mais sria e tem um volume de sangue acima de 5 ml dentro do parenquima cerebral. Geralmente este paciente vai evoluir para o coma. Este tipo de hematoma atinge o lobo temporal e frontal. Hematoma intraventricular Ocorre aps um traumatismo ou hemorragia subaracnidea. Geralmente, o sangue obstrui o quarto ventrculo, podendo causar uma hidrocefalia. Hipertenso intracraniana Manifestao de conflito de espao que surge quando o crnio resulta incompetente para alojar e manter as suas relaes normais entre seus componentes habituais do espao intracraniano, ou seja, existe a hipertenso intracraniana quando o encfalo e o lquido cfalorraquidiano no esto trabalhando harmoniosamente, existindo um conflito deste espao, consequentemente a presso intracraniana tende a se elevar acima de 15 mmHg. Os mecanismos mais freqentes no desenvolvimento da hipertenso intracraniana (HIC) so: edema cerebral, aumento do volume e da presso do LCR e aumento do volume de sangue intracranial. Leso cerebral isqumica Ocorre quando h uma reduo dos nveis de oxignio do paciente, provocando leses. Problemas mais comuns subsequentes ao tramatismo cranioenceflico: * Concusso. causada por uma acelerao rotacional, provacada por um movimento sbito da cabea, que induzir ao movimento rotacional dos hemisfrios cerebrais ao redor do diencfalo, ocorrendo alterao da PIC. um distrbio fisiolgico reversvel das funes de sistema nervoso, com perda ou diminuio da conscincia, ocorrendo amnsia, ou seja, um problema mais comum subsequente quando ocorre o TCE ela provocada por um movimento rotacional e sbito da cabea. * Contuso. Pode ser resultado de traumatismo direto do crebro no local do impacto, deslocamentos violentos contra irregularidades sseas, difragmentos sseos sob traumas ou leso por contra-golpe. Quando existe hematoma do crtex, o tratamento deve ser considerado porque pode Ter vrios tipos de hemorragias. * Edema cerebral. Ocorre devido ao acmulo excessivo de lquido dentro do tecido cerebral, sendo causa de deteriorizao neurolgica progressiva, tendo o aumento da PIC que se torna incontrolvel. Qualquer manuseio pode acelerar o aumento dessa PIC.

3 ASPECTOS CLNICOS IMEDIATOS * Alterao na funo autonmica (pulso, FR, geralmente esto diminudos, a temperatura pode estar elevada, dentre outras caractersticas. Geralmente, o paciente apresenta aumento da sudorese, a PA pode estar descontrolada). * Alterao da conscincia: coma (paralisia cerebral, o paciente muitas vezes no responde aos estmulos); esturpor ( quase o coma, mas o paciente, s vezes, pode ser temporariamente acordado), sonolncia (o paciente dorme muito e quando acordado ele tem uma diminuio nas respostas em que submetido que nos testes, as respostas so bem lentas); delrio (geralmente observado no momento em que o paciente comea a recuperar a

conscincia, s vezes, o paciente vai estar agitado); embaamento da conscincia (falha da memria). * Alteraes nas funes motoras: mono (no existe); hemiplegia ( o mesmo mecanismo do AVC); reflexos anormais. A flacidez inicial pode transformar-se em rigidez e espasticidade. Posturas anormais: * Decorticao: quando paciente apresenta respostas flexoras em membros superiores e membros inferiores. * Descelerao: respostas extensoras em membros superiores e membros inferiores. * Flacidez: respostas extensoras em membros superiores com fracas respostas em membros inferiores, ausncia de respostas motoras. Estas respostas podem ser bilaterais ou unilaterais.

4 - COMPLICAES A mais freqente complicao retardada da leso craniana a epilepsia ps-traumtica. A epilepsia pode comear meses ou anos aps a injria inicial. Injrias concomitantes e resultantes de traumatismo mltiplo so uma ocorrncia freqente nas leses cranianas. Finalmente, o prolongado repouso no leito e a inatividade podem levar a um grande grupo de complicaes, como: problemas respiratrios, atrofia muscular, contraturas, osteoporose, ossificao heterotpica, lceras de decbito, edema, infeces, tromboflebite, e desordens do trato urinrio.

5 TRATAMENTO CLNICO O diagnstico de uma leso craniana traumtica usualmente feito quando o paciente pela primeira vez contactado na sala de emergncia. promovido um exame neurolgico que enfatize o estado de conscincia, reao pupilar, movimento dos olhos, reflexos oculares, respostas motoras, e padres respiratrios. Procedimentos diagnsticos, adicionais podem ser: tomografia axial computadorizada (TAC), imagem por radioistopos, exame por raios-X, angiografia cerebral, encefalografia por ultra-som, eletroencefalografia (EEG), potenciais cerebrais evocados, e anlise do lquido cefalorraquidiano (LCR). Tem incio a monitorao contnua das funes fisiolgicas, como presso intracraniana (PIC), freqncias ventilatria e de pulso, gases sangneos arteriais, concentraes de eletrlitos sricos e sua osmolaridade, e fluxo sangneo cerebral. O tratamento clnico em seguida a uma leso craniana traumtica est dirigido para as imediatas medidas de salvamento da vida do paciente, e para a detida observao, em busca de complicaes secundrias que podem ameaar a vida. Esterides ou diurticos osmticos podem ser usados em auxlio reduo do edema cerebral e da presso intracraniana. Uma vez que o paciente se tenha estabilizado, o tratamento mdico focaliza-se na contnua avaliao neurolgica, prognstico, procedimentos ortopdicos e complicaes secundrias (como infeces e convulses). Pode ser solicitada a interveno de fisioterapia, para que seja impedida a deteriorao.

6 ESTGIOS DE RECUPERAO DO TCE A recuperao do traumatismo craniano freqentemente tem forma varivel e complexa. E para facilitar a comunicao entre as diferentes especialidades, foram desenvolvidas diversas escalas de recuperao. As diferentes escalas de pontuao descrevem basicamente os estgios de recuperao observados imediatamente em seguida ao traumatismo e durante a fase aguda da recuperao. *ESCALA DE COMA DE GLASGOW A escala de pontuao clnica mais amplamente utilizada durante o estgio agudo de recuperao a Escala do Coma de Grasgow, criada por Jennett e Teasdale. A escala avalia o nvel de conscincia do paciente. Esta escala

permite que os clnicos pontuem a gravidade da leso, e monitorem a recuperao do paciente desde o estado inconsciente, at o estado consciente. A alterao no grau de prejuzo da conscincia um bom indicador da melhora da funo cerebral. O grau e a durao do coma so reflexos da gravidade da leso difusa. A durao do coma e a amnsia ps-traumtica so importantes fatores na previso do resultado geral. Usualmente as leses focais no causam qualquer deficincia na conscincia. A Escala do Coma de Grasgow pontua trs tipos de respostas: abertura do olho, melhores respostas motoras, e resposta verbal. A abertura do olho observada e pontuada conforme ocorra espontaneamente em resposta fala, dor, ou se no abre o olho absolutamente. Dentro da categoria motora, a melhor resposta do paciente utilizada na escala de pontuao, e no um escore mdio, nem a resposta motora mais fraca. A seguir, uma descrio de como os pacientes com um envolvimento motor progressivamente maior seriam pontuados, usando-se uma escala de 0 a 6. Um paciente que pode obedecer comandos motores receber a maior pontuao (uma pontuao igual a 6). Para os pacientes que no podem responder a instrues, um estmulo doloroso aplicado aos leitos das unhas, ou regio supraorbitria. Se a mo se movimenta no sentido do estmulo doloroso, a resposta pontuada como localizante (5 pontos). Um paciente que demonstra uma resposta de retirada a partir de um estmulo receber uma pontuao de 4. Respostas em qualquer destas tres categorias principais so indicativas de tratos descendentes intactos. A postura flexora anormal uma resposta de decorticao caracterizada por uma flexo dos braos e extenso das pernas. Recebe uma pontuao de 2, e indica um nvel funcional de leso entre o crtex e o ncleo rubro. A postura extensora anormal de todos os quatro membros representa descerebrao, recebendo, como pontuao, 1. O nvel funcional da leso situa-se entre o ncleo rubro e ncleos vestibulares. Ausncia de leso abaixo dos ncleos vestibulares. A fala do paciente classificada da seguinte forma: normal com conversao orientada, palavras confusas inadequadas, sons (grunhidos e gemidos) ou nenhuma vocalizao. Algumas vezes uma respostas verbal no possvel, devido ao tubo endotraqueal. A capacidade de falar umas poucas palavras indica um nvel mais elevado de funcionamento cerebral. O procedimento para o emprego da Escala do Coma de Glasgow relativamente simples e pode ser administrado diversas vezes por dia ao paciente, na unidade de terapia intensiva. Ela confivel, com treino, membros da equipe podem administrar a escala com resultados consistentes. O escore do coma um sumrio das pontuaes atingidas em cada uma das trs partes da escala (abertura de olhos, motora, verbal). Dentro da faixa de pontuaes do coma entre 3 e 15, no h um ponto claro no qual pode-se afirmar que o paciente no mais est em coma. Os autores da escala relataram que 90% de todos os pacientes com uma pontuao de 8 ou menos esto em coma (incapazes de abrir os olhos, de fazer qualquer som reconhecvel, ou seguir qualquer comando), enquanto que todos os pacientes com uma pontuao de 9 ou mais esto fora do coma. A Escala de Glasgow demonstra que os pacientes com leso craniana traumtica no acordam simplesmente do coma. Alguns clnicos podem discutir se o paciente est realmente comatoso, semicomatoso, ou em estado de estupor. Nenhum destes termos pode descrever claramente o estado neurolgico do paciente. A Escala de Glasgow lana mo de uma abordagem mais objetiva para a descrio da transio de um paciente, do coma at a conscincia.

7 TRATAMENTO REABILITATIVO *REABILITAO DURANTE OS ESTGIOS AGUDOS O tratamento de uma significativa leso por traumatismo craniano requer uma abordagem abrangente por uma equipe de reabilitao. Durante a recuperao muito precoce de uma leso craniana, o paciente est na unidade de terapia intensiva, onda a nfase dada ao tratamento das leses primrias, e reduo das complicaes secundrias. O posicionamento, cuidados com a pele, exerccios de amplitude de movimento, e higiene pulmonar so componentes importantes do tratamento inicial. Aps torna-se consciente, clinicamente estvel e capaz de seguir alguns comandos, o paciente deve ser encaminhado a uma programa de reabilitao especializado na leso por traumatismo craniano. Uma conseqncia fundamental da leso por traumatismo craniano aps ter o paciente recuperado a conscincia, a perda da memria. Os programas de reabilitao aguda precisam focalizar-se no tratamento enquanto o paciente ainda est vivenciando uma amnsia ps-traumtica, visto que a maioria dos pacientes internos at que desaparea a amnsia pstraumtica. Observar se o paciente est em estado estvel sem sangramento ou instvel. Se o paciente apresentar nvel instvel o indicado fazer fisioterapia respiratria, posicionamento da cabea (para evitar a hipertonia), manter o paciente em posio de leito flower 30.

Porm se for analisado estado estvel, poder ser realizado fisioterapia motora. A realizao da fisioterapia motora independe do momento em que o paciente foi internado, ainda em fase aguda poder ser feito trabalho motor se os nveis desse paciente se manterem estveis. importante ressaltar que aps a internao do paciente poder 24 horas depois ser realizado fisioterapia motora em pacientes estveis. DISCUSSO Os pacientes vtimas de traumatismo cranioenceflico com Escala de Coma de Grasgow menor ou igual a 8, so classificados como TCE grave (3) e, portanto, so os que apresentam piores prognsticos em relao sobrevida e recuperao. A HIC geralmente inibe os mdicos, a indicarem a fisioterapia e aos fisioterapeutas para realizarem a fisioterapia motora. Muitas vezes, apenas uma simples fisioterapia respiratria realizada, objetivando manter as vias areas prveas. Os pacientes so mantidos em decbito dorsal por tempo prolongado e quase estticos. Ficam nesta posio por tempo indeterminado. No entanto, o decbito dorsal predispe atividade reflexa anormal, devido influncia dos reflexos tnicos cervicais e labirnticos (4), enquanto a imobilidade no leito predispe rigidez articular, aderncias capsulares, trombose venosa, pneumonias, entre outras alteraes musculoesquelticas, que associada ossificao heterotpica (bastante comuns em pacientes com TCE, principalmente nos que permanecem em coma por mais de quatro semanas (5) e a miosite ossificante levam grande dificuldade de recuperao aps a fase aguda. A fisioterapia motora pode ser realizada sem maiores complicaes, desde que se evite manobras que aumentem a presso intra torcica, o que dificultem o retorno venoso cerebral ou, principalmente, no seja realizada com bom senso. Portanto, no h motivos para permitir que qualquer paciente permanea esttico no leito ou que no seja colocado em decbito lateral. Para isto, basta manter a coluna cervical alinhada, sem compresso da veia jugular, que a drenagem venosa cerebral se dar normalmente, sem repercusses sobre a PIC. O posicionamento em decbito lateral sobre o lado afetado, reduz a espasticidade pelo alongamento de toda regio lateral do tronco (4), devendo ser enfatizado. A postura sentada geralmente adotada muito tardiamente e a ortosttica, muitas vezes, somente quando o paciente j est em casa. Uma outra falha grave alguns profissionais de terapia intensiva, que eles tm como objetivo apenas a alta da UTI, sem se incomodar como o paciente vai voltar para a sociedade. essencial que qualquer paciente vtima de leso cerebral seja colocado em postura ortosttica o mais precoce possvel, mesmo que ainda esteja inconsciente (6). Entre os vrios benefcios em adquirir a postura ortosttica, podemos citar: reduo da ocorrncia de contraturas, reduo da espasticidade em membros inferiores, possvel reduo nos perodos de inconscincia em pacientes comatosos, menor temor ao deambular, melhora da circulao, colaborando para evitar escaras, melhora da funo da bexiga, melhora do desempenho motor e realizao de tarefas do dia-a-dia (6). No entanto, para termos uma marcha bem sucedida, necessria alguma cognio (7,13), equilbrio (8,13), viso e sensao preservada de posio articular (12,13), fora (10,13), velocidade (11,13), resistncia (12,13), entre outros pr-requisitos. Nosso objetivo mostrar que a fisioterapia motora precoce essencial e indispensvel ara uma plena recuperao e retorno s atividades. De acordo com Janet K. Freburger, a fisioterapia rotineira em pacientes com acidente vascular cerebral est diretamente relacionada com a reduo dos custos e com aumento da probabilidade de alta hospitalar (14).

8 - CONCLUSO A fisioterapia motora precoce deve ser realizada em todos os pacientes vtimas de TCE, mesmo que eles se encontrem na fase aguda e com HIC, bastando apenas usar o bom senso, para no elevar a PIC de forma significativa. A postura sentada deve ser adotada o mais rpido possvel, mesmo que o paciente ainda se encontre comatoso. O ortostatismo deve ser tambm realizado o mais cedo possvel, constituindo a seqncia para uma marcha precoce. A marcha deve ser enfatizada diariamente, mas para isto lgico que necessitamos de alguma colaborao por parte do paciente. O subir e descer escadas com auxlio deve ser tambm enfatizado e no possui como pr-requisito uma deambulao independente, sendo motivo para gerar auto confiana no paciente. Tanto a marcha e o subir e descer escadas em pacientes hemiparticos, devem ser realizados somente por profissionais familiarizados com estas condutas e com total domnio da situao, a fim de evitar-se acidentes e novos traumatismos. De acordo com os resultados obtidos, podemos concluir que a fisioterapia motora precoce proporcionou aumento bastante significativo na independncia da locomoo (marcha e subir e descer escadas), sendo essencial e indispensvel desde a terapia intensiva at a alta hospitalar, para que se possa Ter uma boa e rpida recuperao at que se d continuidade fisioterapia domiciliar.

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