appel projets

linnovation numrique pour la solidarit

dossier de demande de soutien au projet

Date de lancement : 31 mai 2011 Date de clture : 8 juillet 2011

recommandations pour la prsentation de votre dossier

merci denvoyer le dossier de demande de subvention complt par mail solidarite.numerique@orange-ftgroup.com si votre dossier est retenu nous vous demanderons ultrieurement les pices suivantes :

dclaration au J.O ou extrait du Kbis statuts liste des membres du Conseil dadministration rapport dactivit de lanne prcdente

le projet
nom du projet :

rsum du projet :

description dtaille (gense, contenu, droulement, territoires concerns) :

planning du projet (tapes cls, date dbut-fin , ) :

implication des bnficiaires dans le projet :

valuation du projet (objectifs initiaux, actions et rsultats attendus ) :

valorisation du projet (plan de communication internet, site, production doutils, etc)

pilotage du projet (dsignation du pilote et rle des diffrents partenaires dans le projet) :

structure qui porte le projet

coordonnes du demandeur :
nom : adresse : code postal : tlphone /fax/courriel : site internet : statut juridique de la structure : date de cration : nom du Prsident : nom du Directeur ou responsable : ville :

salaris, bnvoles, adhrents :

nombre de salaris : nombre de bnvoles : nombre dadhrents : en quivalent temps plein (ETP) : en quivalent temps plein (ETP) :

objet de lassociation :

domaine dintervention (type daction, public concern, programme d accompagnement des bnficiaires, territoires couverts, ) :

soutien demand et lments financiers du projet

soutien demand la Fondation Orange (financier, matriel)

comment va tre utilis ce soutien ?

plan de financement du projet

en emplois dtailler .. Ressources ressources propres subventions de fonctionnement acquises (dtail ) : en

subventions de fonctionnement demander (dtail) :

total emplois

total ressources

lments financiers
comptes de rsultat 2010, prvisionnel 2011 (en ou K)
2010 charges/dpenses achats, services extrieurs (loyers, communication, Charges de personnel 2011 (*) 2010 produits /recettes ventes produits & services subventions de fonctionnement acquises (dtail ) subventions de fonctionnement demander (dtail) 2011 (*)

dtailler

cotisations, dons autres charges charges financires dotations aux amortissements, provisions charges exceptionnelles total charges rsultat (excdent) autres produits produits Financiers reprise s amortissements et provisions produits exceptionnelles total produits rsultat (dficit)

bilan au 31/12/N, bilan prvisionnel 2011

2010 actif immobilisation incorporelles immobilisations corporelles nettes des amortissements immobilisations financires 2011 passif capitaux propres rsultat (+ ou -) subventions dinvestissement provisions pour risques et charges dettes moyen et long terme fonds ddis total actif immobilis total ressources perm anen tes stocks en cours crances dexploitation charges constates davance disponibilits total actif dettes dexploitation et hors exploitation produits constats davance dettes financires court terme total passif 2010 2011