PREVENÇÃO COVID-19

AVALIAÇÃO DE SAÚDE

Empresa: ARX SANEAMENTO AMBIENTAL EIRELI

Nome do
MARCOS ROBERTO DE FREITAS Idade: 52
empregado:
Contato telefônico: 14-99801.4015 RG/ CPF: 20096208

Cidade de origem: OURINHOS/SP

Unidade para o Veículo:
SALTO GRANDE Placa: FME: 5524
acesso FIAT UNO
Período de acesso 20/06/2022
( ) Sim (Nesse caso o gestor do contrato
Você terá contato com algum colaborador das áreas de deve informar previamente o Coordenador
operação e/ou de manutenção da usina? ou Gerente da unidade que irá acessar).
( X ) Não
Você já tomou a vacina contra Covid-19? ( ) Sim Qual vacina?
( ) Não
( ) Sim (Se sim, entre em contato com o
Você teve alguma reação a vacina? médico CTGBR)
( X ) não
Pertence a algum Hipertenso Diabético Tabagismo Obeso
grupo de risco, Idade igual ou superior a 60 anos Doença imunossupressora
como: Doença cardíaca outros – quais: __________
Gripe Febre alta Dor de garganta Falta de ar
Teve contato recente
Doença infecto
com pessoas com: Outros – quais:_________
contagiosa
Teve recentemente Gripe Febre alta Dor de garganta Falta de ar
(nos últimos 15
Outros – quais: __________________
dias):
Afirmo que as informações acima prestadas são verdadeiras:
Data 20/06/2022
( X) Sim

Verificado por: Data:

Comentários:

Orientações gerais:
1. O formulário deverá ser encaminhado pelo gestor do contrato (colaborador CTG Brasil) para o e-mail
medicoctgcovid19@ctgbr.com.br;
2. Visitas e prestações de serviços nas unidades CTG apenas estão autorizadas caso a demanda levantada
impacte diretamente as atividades de geração ou prevenção do COVID-19;
3. Este formulário se aplica preferencialmente para membros das empresas terceirizadas e visitantes.
Colaboradores CTG poderão realizar o contato direto com o médico CTG através do telefone divulgado
nas mídias internas;
4. As liberações médicas possuem validade de 5 dias corridos. Havendo interrupção na visita ou
fornecimento de serviço, seja por folga, feriados, finais de semana, férias ou reprogramações de
atividades, a empresa prestadora de serviço ou visitante, deverá solicitar uma nova avaliação médica;
5. As avaliações médicas deverão ser solicitadas com prazo máximo de 24 horas e mínimo de 12 horas em
relação ao acesso. O objetivo é possibilitar uma avaliação aderente a condição do prestador ou visitante;
6. A autorização médica CTG não desobriga o cumprimento de todas as demais políticas e diretrizes da
companhia. O gestor do contrato de prestação de serviço deve assegurar, previamente, que o prestador de
serviço esteja com a integração de segurança realizada e com todas as autorizações prévias validadas.