2010

Anatomia de superfcie e palpatria do brao e cotovelo

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Esse captulo descreve a anatomia de superfcie e procedimentos palpatrios simples aplicados ao brao e cotovelo.

Ilustrao do membro superior, evidenciando os msculos do brao e a articulao do cotovelo. Fonte: http://www.sketchbookcoalition.com/2009/03/arm-studies.html

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi Apoio: Instituto de Imagem em Sade - CIMAS 27/10/2010

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2. BRAO Segmento do membro superior entre o ombro e o cotovelo. Contm o mero, e dois compartimentos: anterior (msculos flexores: coracobraquial, bceps braquial e braquial) e posterior (msculos extensores: trceps braquial e ancneo). Os msculos do compartimento anterior so inervados pelo n. musculocutneo e, no compartimento posterior a inervao proveniente do n. radial. Todos os msculos do brao so palpveis, entretanto, daremos ateno para os mm. bceps e trceps braquial.

2.1. MSCULO BCEPS BRAQUIAL

O m. bceps braquial possui duas cabeas: longa, com origem no tubrculo supraglenoidal da escpula e; curta, com origem no processo coracide da escpula. Ambas as cabeas se unem na regio distal do brao, para se inserir na tuberosidade do rdio. Estratgia para palpao: para evidenciar as pores do m. bceps braquial necessrio posicionar o cotovelo do paciente em semi-flexo, com o antebrao em supinao. Pea para que o paciente mantenha a posio e, aplique na regio anterior e distal do antebrao uma resistncia. Com a outra mo, palpe o tendo cilndrico na fossa cubital e o ventre carnoso do bceps braquial na regio distal do brao. Na poro proximal do brao possvel separa a cabea longa (posicionada lateralmente) da cabea curta (posicionada medialmente) (figs. 20 e 21).

[LN1] Comentrio: Seu tendo ocpua o sulco intertubercular do mero e perfura a cpsula articular do ombro, inserindo-se proximalmente no tubrculo supraglenoidal. Durante a abduo do brao, o tendo da cabea longa do bceps braquial facilita o deslizamento distal da cabea do mero na cavidade glenoidal.

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Fig. 20 Palpao do m. bceps braquial, separando as cabeas longa (1) e curta (2). Fig. 21 1- ventre do m. bceps braquial. Palpao do tendo do m. bceps braquial (2).

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2.2. ARTRIA BRAQUIAL

Continuao da a. axilar (abaixo da margem inferior do m. redondo maior), a a. braquial termina na fossa cubital, separada da veia intermdia do cotovelo(vaso superficial), pela aponeurose do m. bceps braquial. Pode ser palpada na margem medial do m. bceps braquial (fig.21).
[LN2] Comentrio: A fossa cubital uma rea triangular e cncava na face anterior do cotovelo. Limitada superiormente por uma linha que liga os epicndilos (medial e lateral) do mero; medialmente pelo m. pronador redondo e lateralmente pelo m. braquiorradial. [N3] Comentrio: Veia comumente utilizada para o processo de venopuno superficial.

Fig. 21 Palpao da artria braquial. 1- M. bceps braquial (cabea curta).

2.3. MSCULO TRCEPS BRAQUIAL:

O m. trceps braquial possui trs cabeas: longa, com origem no tubrculo infraglenoidal da escpula; lateral, inserida na face posterior e proximal do mero (acima do sulco do n. radial) e; medial, inserida na face posterior do mero na regio medial e distal (abaixo do sulco do n. radial). A insero comum das cabeas no olecrano. Estratgia para palpao: com o membro superior pendente ao lado do tronco, solicite ao paciente uma extenso do antebrao. A cabea longa visvel medialmente, comeando lateralmente prega axilar posterior. Entre a cabea longa e lateral possvel visualizar um sulco e, a cabea medial localiza-se na regio distal e medial da parte posterior do brao.

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2.3.1. Nervo axilar: ramo do fascculo posterior do plexo braquial. Inerva os msculos: deltide e redondo menor, alm de suprir a pele da face spero-lateral do brao. O n. axilar no palpvel, entretanto o estudante deve ter idia da localizao do nervo atravs da pele e as estruturas que o reveste. O n. axilar contorna o colo cirrgico do mero (aps atravessar o espao quadrangular da axila com a a. circunflexa posterior do mero), local onde pode ser lesado por fraturas da regio. Na superfcie do corpo utilizamos o m. deltide como guia para sua localizao. Localize a margem inferior da poro espinal do m. deltide. O ponto de juno da margem inferior da poro espinal do m. deltide e o mero o local de projeo superficial do n. axilar.

2.3.2. Nervo radial: ramo do fascculo posterior do plexo braquial inerva todos os m. extensores do brao, antebrao, punho e dedos (inclusive o m. braquiorradial, que apesar de atuar na flexo do cotovelo, inervado pelo n. radial). O n. radial no palpvel, mas devemos saber sua localizao atravs da pele. Aqui ser descrito a parte do n. radial encontrado no brao. O nervo radial passa posteriormente ao mero, (junto da a. profunda do brao), entre as cabeas lateral e medial do m. trceps braquial, no sentido de: proximal-medial, para distallateral (entre as cabeas do m. trceps), localizando-se anteriormente ao epicndilo lateral do mero.

2.4. ARTICULAO DO COTOVELO

A articulao do cotovelo formada por trs ossos (mero, rdio e ulna), classificada como articulao sinovial do tipo gnglimo (dobradia). As projees sseas no cotovelo so evidentes e de fcil acesso.

2.4.1. Epicndilo medial: localizado na regio distal e medial do mero.

[LN4] Comentrio: Insero comum dos msculos flexores do carpo e dedos e cabea umeral do m. pronador redondo.

Estratgia para palpao: a palpao facilitada se o cotovelo estiver flexionado (90). Aps esse posicionamento, deslize o dedo na regio medial e distal do mero (fig. 22).

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Fig. 22 Palpao do epicndilo medial do mero. Vista medial.

2.4.2. Epicndilo lateral: localizado na regio distal e lateral do mero, porm menos saliente que o epicndilo medial.

[LN5] Comentrio: Insero comum dos msculos extensores do carpo e, dos dedos (do segundo ao quinto dedo).

Estratgia para a palpao: a palpao facilitada se o cotovelo estiver flexionado a 90. Aps esse posicionamento, deslize o dedo na regio lateral e distal do mero (fig.23).

Fig. 23 Palpao do epicndilo lateral do mero. Vista lateral.

2.4.3. Cristas supraepicondilares medial e lateral: localizadas proximalmente aos seus respectivos epicndilos. Local de inseres musculares e dos septos medial e lateral do brao (os septos medial e lateral do brao so prolongamentos fasciais, que dividem o compartimento anterior e posterior do brao. O n. ulnar perfura o septo medial).
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Estratgia para a palpao: localize o epicndilo medial e deslize o dedo proximalmente para acessar a crista supraepicondilar medial; localizando o epicndilo lateral, deslize o dedo proximalmente para palpar a crista supraepicondilar lateral.

2.4.5. Fossa do olcrano: uma escavao localizada na regio distal da face posterior do mero. Essa fossa ocupada pelo olcrano durante o movimento de extenso do cotovelo.

Estratgia para a palpao: sustente o membro superior do paciente com apoio na face medial do cotovelo. Flexione 90 a articulao do cotovelo e solicite ao paciente o relaxamento da musculatura. Observando como referncia o epicndilo lateral, deslize o dedo em sentido medial, partido do epicndilo lateral, at encontrar a fossa do olcrano (fig. 24).

Fig. 24 Palpao da fossa do olcrano. 1- epicndilo lateral, 2- m. trceps braquial.

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2.4.6. Olcrano: projeo ssea da epfise proximal da ulna. Forma a ponta do cotovelo.

Estratgia para a palpao: o olcrano facilmente visualizado e palpado. Flexione totalmente a articulao do cotovelo, a projeo no cotovelo formada pelo olecrano (fig. 25).

Fig. 25 Palpao do olcrano da ulna.

2.4.7. Sulco do nervo ulnar e nervo ulnar: o sulco do nervo ulnar encontrado na epfise distal do mero. Localizado posteriormente ao epicndilo medial. O n. ulnar ocupa o sulco do nervo ulnar. Em seu trajeto no cotovelo acompanhado pela a. colateral ulnar superior no seu trajeto pelo brao.
[N6] Comentrio: ramo terminal do fascculo medial do plexo braquial.

Estratgia para a palpao: o sulco do nervo ulnar pode ser encontrado no ponto mdio entre o epicndilo medial e o olcrano. Aps encontrar o sulco do nervo ulnar, palpe o nervo ulnar e, faa-o rolar abaixo dos seus dedos, o nervo ulnar pode ser deslocado como um cordo (fig. 26).

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Fig. 26 Palpao do sulco do nervo ulnar e do n. ulnar. 1- epicndilo medial, 2- olcrano.

2.4.8. Captulo do mero: localiza-se na epfise distal e lateral do mero. Articula-se com a fvea articular da cabea do rdio (formando a articulao umerorradial).

Estratgia para a palpao: posicione o cotovelo em flexo. Aps localizar o epicndilo lateral, deslize o dedo distalmente e inferiormente na direo do captulo do mero.

2.4.9. Cabea do rdio: se articula com o captulo do mero e com a incisura radial da ulna (formando as articulaes umerorradial e radioulnar proximal, respectivamente).

Estratgia para a palpao: posicione o cotovelo em flexo. Aps localizar o captulo do mero, deslize o dedo levemente em sentido distal na direo do rdio, at sentir uma elevao arredondada, a cabea do rdio. Os movimentos de pronao e supinao auxiliam na identificao da cabea do rdio (fig. 27).

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Fig. 27 Palpao da cabea do rdio. 1- epicndilo lateral.

2.4.10. Fossa cubital: uma rea triangular e cncava na face anterior do cotovelo. Limitada
superiormente por uma linha que liga os epicndilos (medial e lateral) do mero; medialmente pelo m. pronador redondo e lateralmente pelo m. braquiorradial. O contedo da fossa cubital : a

parte terminal da a. braquial, o n. mediano e o tendo do m. bceps braquial. O tendo do m. bceps se posiciona lateralmente, o n. mediano em posio medial e, a a. braquial intermdia. O pulso da artria braquial pode ser aferido na fossa cubital, medialmente ao tendo do m.bceps braquial. (fig.28).
[LN7] Comentrio: Na fossa cubital, lateral ao tendo do m. bceps braquial est localizado o n. radial.

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Fig.28 Fossa cubital. O polegar do examinador est palpando o tendo do m. bceps braquial. Seta - indica o local da a. braquial. Linha indica o local do n. mediano, na fossa cubital.

2.4.11. Estruturas superficiais da fossa cubital: a aponeurose do m. bceps braquial separa o contedo da fossa cubital, das estruturas superficiais, sendo:

- Veia intermdia do cotovelo: comunica a v. ceflica com a v. baslica. A v. intermdia do cotovelo cruza a fossa cubital, no sentido proximal-medial, e separada da a. braquial pela aponeurose bicipital. visvel superficialmente na fossa cubital.

- O nervo radial: aps atravessar posteriormente a difise do mero, dirige-se anteriormente ao epicndilo lateral do mero e, se divide em ramos: superficial (que tem o trajeto profundo ao m. braquiorradial); e profundo (que inerva os msculos do compartimento posterior do antebrao). O nervo radial no visvel e no possvel sua palpao.

2.4.12. Tendo comum dos msculos extensores do carpo e dedos: os msculos extensores esto no compartimento posterior do antebrao e so inervados pelo n. radial. Os msculos so: braquiorradial, extensores radial longo e curto do carpo, extensor ulnar do carpo e extensores dos dedos. Os extensores radial curto e ulnar do carpo e, o extensor dos dedos esto inseridos no epicndilo lateral do mero, enquanto que os mm. braquiorradial e extensor radial longo do carpo esto inseridos na crista supraepicondilar lateral do mero.
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[LN8] Comentrio: um msculo do compartimento posterior, inervado pelo n. radial, porm, realiza a flexo do cotovelo.

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Estratgia para a palpao: posicione o cotovelo do paciente com flexo de 90 e pronao do antebrao. Segure o dorso da mo do paciente. Solicite que ele faa uma extenso do punho, e ento, resista o movimento. Os tendes de origem (na crista supraepicondilar lateral e no epicndilo lateral, tornam-se evidentes) (Fig. 29).

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Fig. 29 1- Localizao do ventre dos msculos extensores do carpo e dedos, 2- epicndilo lateral do mero.

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2.5. REFERNCIAS

DI DIO, John Alphonse Liberato. Tratado de Anatomia Sistmica Aplicada. So Paulo: Atheneu, 2002.

BACKHOUSE, Kenneth M.; HUTCHINGS, Ralph T. Atlas colorido de Anatomia de Superfcie Clnica e Aplicada. So Paulo: Manole,1989.

DRAKE, Richard L; VOGL, Wayne; MITCHELL, Adam W. M. Gray: anatomia para estudantes. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

GARDNER, Ernest; GRAY, Donald J; ORAHILLY, Ronan. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.

GOSS, Charles Mayo. Gray Anatomia. 29.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.

MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F. Clinically Oriented Anatomy. 5.ed. Toronto: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

TIXA, Serge. Atlas de anatomia palpatria. 3.ed. volume 1. So Paulo: Manole, 2009.

AGRADECIMENTOS:
Agradeo ao Prof. Me. Fbio Redivo Lodi, pelo auxlio prestado na preparao e aquisio das fotos e, aos modelos que participaram do projeto.

AUTOR Prof. Me. Leandro Nobeschi

Fisioterapeuta Universidade do Grande ABC (UniABC) Tecnlogo em Radiologia Centro Universitrio Anhanguera de Santo Andr (UniA) Mestre em Morfologia Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) E-mail: nobeschi@institutocimas.com.br

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi

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