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CAPTULO 1

Hipertenso Arterial Hipertenso Arterial Diagnstico e Classificao


O diagnstico da hipertenso arterial basicamente estabelecido pelo encontro de nveis tensionais permanentemente elevados acima dos limites de normalidade, quando a presso arterial determinada por meio de mtodos e condies apropriados. Portanto, a medida da presso arterial o elemento-chave para o estabelecimento do diagnstico da hipertenso arterial. flar rapidamente e aguardar de 15 a 30 segundos antes de inflar novamente. 9 - Colocar o estetoscpio nos ouvidos, com a curvatura voltada para a frente. 10 - Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital, evitando compresso excessiva. 11 - Solicitar ao paciente que no fale durante o procedimento de medio. 12 - Inflar rapidamente, de 10 mmHg em 10 mmHg, at o nvel estimado da presso arterial. 13 - Proceder deflao, com velocidade constante inicial de 2 mmHg a 4 mmHg por segundo, evitando congesto venosa e desconforto para o paciente. 14 - Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade de deflao. 15 - Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff), exceto em condies especiais. Auscultar cerca de 20 mmHg a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa. Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff). 16 - Registrar os valores das presses sistlica e diastlica, complementando com a posio do paciente, o tamanho do manguito e o brao em que foi feita a mensurao. Dever ser registrado sempre o valor da presso obtido na escala do manmetro, que varia de 2 mmHg em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de presso terminados em 5. 17 - Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. 18 - O paciente deve ser informado sobre os valores da presso arterial e a possvel necessidade de acompanhamento. A Tabela I a seguir apresenta os diferentes tamanhos de manguito, de acordo com a circunferncia do brao. 1

Medida Indireta da Presso Arterial


A medida da presso arterial, pela sua importncia, deve ser estimulada e realizada, em toda avaliao de sade, por mdicos de todas as especialidades e demais profissionais da rea de sade. O esfigmomanmetro de coluna de mercrio o ideal para essas medidas. Os aparelhos do tipo aneride, quando usados, devem ser periodicamente testados e devidamente calibrados. A medida da presso arterial deve ser realizada na posio sentada, de acordo com o procedimento descrito a seguir: 1 - Explicar o procedimento ao paciente. 2 - Certificar-se de que o paciente: no est com a bexiga cheia; no praticou exerccios fsicos; no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos, ou fumou at 30 minutos antes da medida. 3 - Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradvel. 4 - Localizar a artria braquial por palpao. 5 - Colocar o manguito firmemente cerca de 2 cm a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e seu comprimento, envolver pelo menos 80% do brao. Assim, a largura do manguito a ser utilizado estar na dependncia da circunferncia do brao do paciente (Tabela I). 6 - Manter o brao do paciente na altura do corao. 7 - Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride. 8 - Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, para a estimativa do nvel da presso sistlica, desin-

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III CBHA

Tabela I

Dimenses recomendadas da bolsa inflvel do manguito (American Heart Association).


Circunferncia do brao (cm)
5-7,5 7,5-13 13-20 17-24 24-32 32-42 42-50

Denominao do manguito
Recm-nascido Lactente Criana Adulto magro Adulto Adulto obeso Coxa

Largura da bolsa (cm)


3 5 8 11 13 17 20

Comprimento da bolsa (cm)


5 8 13 17 24 32 42

Para a medida da presso arterial na coxa, o procedimento o seguinte: Utilizar manguito de tamanho adequado, colocado no tero inferior da coxa. Colocar o paciente em decbito ventral. Realizar a ausculta na artria popltea. Na medida da presso arterial na posio ereta, o brao deve ser mantido na altura do corao, com apoio. Na presena de fibrilao atrial, pela dificuldade de determinao da presso arterial, devero ser considerados os valores aproximados. Nos indivduos idosos, portadores de disautonomia, alcolatras e/ou em uso de medicao anti-hipertensiva, a presso arterial deve ser medida tambm na posio ortosttica. Tomadas na consulta - Em cada consulta, devero ser realizadas no mnimo duas medidas, com intervalo de 1 a 2 minutos entre elas; caso as presses diastlicas obtidas apresentem diferenas superiores a 5 mmHg, sugere-se que sejam realizadas novas aferies, at que seja obtida medida com diferena inferior a esse valor. De acordo com a situao clnica presente, recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas.As medies na primeira avaliao devem ser obtidas em ambos os membros superiores. As posies recomendadas na rotina para a medida da presso arterial so sentada e/ou deitada.

avaliar a eficcia da teraputica anti-hipertensiva; estimular a adeso ao tratamento; e reduzir custos. Os aparelhos eletrnicos devidamente validados e calibrados so os mais indicados para a medida da presso arterial domiciliar. Os aparelhos de coluna de mercrio e os anerides podem ser usados, desde que calibrados e aps treinamento apropriado. Os aparelhos de medida da presso arterial no dedo no so recomendados. Apesar de ainda no existir consenso quanto aos valores de normalidade para a medida da presso arterial domiciliar, consideram-se valores normais at 135/85 mmHg.

Medida Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA)


A MAPA um mtodo automtico de medida indireta e intermitente da presso arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades rotineiras, inclusive durante o sono. Estudos tm demonstrado que esse mtodo apresenta melhor correlao com risco cardiovascular do que a medida da presso arterial de consultrio. As principais indicaes para o uso desse mtodo, de acordo com o II Consenso de MAPA, esto apresentadas no Quadro 1. importante ressaltar que ainda no existe evidncia de que esse mtodo deva ser empregado na avaliao rotineira do paciente hipertenso, no substituindo, portanto, a avaliao clnica do paciente e a medida da presso arterial de consultrio

Medida Domiciliar e Automedida da Presso Arterial


Esses procedimentos so teis para: identificar a hipertenso do avental branco (hipertenso de consultrio isolada); 2

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HIPERTENSO ARTERIAL - DIAGNSTICO E CLASSIFICAO

Quadro 1

Indicaes para a MAPA.


Hipertenso de consultrio (hipertenso do avental branco) Hipertenso arterial limtrofe Hipertenso episdica Avaliao do efeito teraputico anti-hipertensivo, quando existirem dvidas no controle da presso arterial em 24 horas Outras: sintomas sugestivos de hipotenso, suspeita de disfuno autonmica, episdios de sncope e pesquisa clnica

Situaes Especiais de Medida da Presso Arterial


Crianas
A determinao da presso arterial em crianas recomendada como parte integrante de sua avaliao clnica. semelhana dos critrios j descritos para adultos: 1) A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao. 2) O comprimento da bolsa do manguito deve envolver 80% a 100% da circunferncia do brao. 3) A presso diastlica deve ser determinada na fase V de Korotkoff.

Obesos
Em pacientes obesos, deve-se utilizar manguito de tamanho adequado circunferncia do brao (Tabela I). Na ausncia deste, pode-se: corrigir a leitura obtida com manguito padro (13 cm x 24 cm), de acordo com a tabelas prprias; usar fita de correo aplicada no manguito; e colocar o manguito no antebrao e auscultar a artria radial, sendo esta a forma menos recomendada.

Critrios Diagnsticos e Classificao


Qualquer nmero arbitrrio e qualquer classificao, insuficiente. A necessidade de sistematizao obriga uma definio operacional para separar indivduos sos dos doentes. Na realidade, podemos ter maior ou menor risco cardiovascular tanto acima como abaixo do nmero limtrofe, quando o paciente considerado individualmente. Pelo exposto, enfatiza-se a necessidade de extrema cautela antes de rotular algum como hipertenso, tanto pelo risco de falso-positivo como pela repercusso na prpria sade do indivduo e o custo social resultante. Aceita-se como normal para indivduos adultos (com mais de 18 anos de idade) cifras inferiores a 85 mmHg de presso diastlica e inferiores a 130 mmHg de presso sistlica (Tabela II). A incluso do grupo com cifras tensionais normal limtrofe de 130-139 mmHg/85-89 mmHg deve-se ao fato de que esses indivduos se beneficiaro com as medidas preventivas. A Tabela III apresenta os valores da presso arterial referentes aos percentis 90 e 95 de presso arterial em crianas e jovens de acordo com os percentis 50 e 75 de estatura: valores abaixo do percentil 90 = normotenso; entre os percentis 90 e 95 = normal limtrofe; acima do percentil 95 = hipertenso arterial. 3

Idosos
Na medida da presso arterial do idoso, existem dois aspectos importantes: 1) Maior freqncia de hiato auscultatrio, que subestima a verdadeira presso sistlica. 2) Pseudo-hipertenso, caracterizada por nvel de presso arterial falsamente elevado em decorrncia do enrijecimento da parede da artria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflao do manguito at o desaparecimento do pulso radial. Se a artria continuar palpvel aps esse procedimento, o paciente considerado Osler positivo.

Gestantes
Devido s alteraes na medida da presso arterial em diferentes posies, atualmente recomenda-se que a medida da presso arterial em gestantes seja feita na posio sentada. A determinao da presso diastlica dever ser considerada na fase V de Korotkoff. Eventualmente, quando os batimentos arteriais permanecerem audveis at o nvel zero, deve-se utilizar a fase IV para registro da presso arterial diastlica.

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Tabela II

Classificao diagnstica da hipertenso arterial (> 18 anos de idade).


PAD (mmHg)
< 85 85-89 90-99 100-109 > 110 < 90

PAS (mmHg)
< 130 130-139 140-159 160-179 > 180 > 140

Classificao
Normal Normal limtrofe Hipertenso leve (estgio 1) Hipertenso moderada (estgio 2) Hipertenso grave (estgio 3) Hipertenso sistlica isolada

Tabela III

Valores da presso arterial em crianas e adolescentes.


Estatura: percentil e valor em cm
50 th (76) 75 th (78) 3 50 th (97) 75 th (99) 6 50 th (116) 75 th (119) 9 50 th (132) 75 th (136) 12 50 th (150) 75 th (155) 15 50 th (168) 75 th (174) 17 50 th (176) 75 th (180) 4

SEXO MASCULINO Presso arterial (mmHg) Percentil 90


98/53 100/54 105/61 107/62 110/70 111/70 113/74 115/75 119/77 121/78 127/79 129/80 133/83 134/84

Idade (anos)
1

Percentil 95
102/57 104/58 109/65 111/66 114/74 115/75 117/79 119/80 123/81 125/82 131/83 133/84 136/87 138/88

Estatura: percentil e valor em cm


50 th (74) 75 th (77) 50 th (96) 75 th (98) 50 th (115) 75 th (118) 50 th (132) 75 th (137) 50 th (152) 75 th (155) 50 th (161) 75 th (166) 50 th (163) 75 th (167)

SEXO FEMININO Presso arterial (mmHg) Percentil 90


100/54 102/55 103/62 104/63 107/69 109/69 113/73 114/74 119/76 120/77 124/79 125/80 125/80 126/81

Percentil 95
104/58 105/59 107/66 108/67 111/73 112/73 117/77 118/78 123/80 124/81 128/83 129/84 129/84 130/85

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HIPERTENSO ARTERIAL - DIAGNSTICO E CLASSIFICAO

Por exemplo, um menino com 12 anos de idade, medindo 155 cm de altura (percentil 75) e apresentando presso arterial de 118/ 76 mmHg ser considerado normotenso. J outro menino de mesma idade e mesma altura mas com presso arterial de 124/80 mmHg ser considerado normal limtrofe. Se esta segunda criana, ao invs de 155 cm, tivesse estatura de 150 cm (percentil 50), o nvel

tensional de 124/80 mmHg o faria ser considerado hipertenso. Como outro exemplo, uma menina com 1 ano de idade, 77 cm de altura (percentil 75) e presso arterial de 107/64 mmHg ser considerada hipertensa; em contrapartida, se essa mesma presso arterial for encontrada em uma menina de 3 anos de idade com 96 cm de altura (percentil 50), a criana ser considerada normal limtrofe.

Rotina Diagnstica e de Seguimento


De acordo com a situao clnica presente, recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas. As medies na primeira avaliao devem ser obtidas em ambos os membros superiores. As posies recomendadas na rotina para a medida da presso arterial so sentada e/ ou deitada. Para a confirmao do diagnstico, em cada consulta, devero ser realizadas no mnimo duas medidas, com intervalo de 1 a 2 minutos entre elas; caso as presses obtidas apresentem diferenas superiores a 6 mmHg, sugere-se que sejam realizadas novas aferies, at que seja obtida medida com diferena inferior a esse valor. As recomendaes para o seguimento esto apresentadas na Tabela IV. De acordo com a situao clnica presente, recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas. As medies na primeira avaliao devem ser obtidas em ambos os membros superiores. Nos indivduos idosos, portadores de disautonomia, alcolatras e/ou em uso de medicao anti-hipertensiva, a presso arterial deve ser medida tambm na posio ortosttica.

Tabela IV

Recomendaes para seguimento (prazos mximos).* Presso arterial inicial (mmHg)**


Sistlica
< 130 130-139 140-159 160-179 > 180

Diastlica
< 85 85-89 90-99 100-109 > 110

Seguimento
Reavaliar em 1 ano Reavaliar em 6 meses Confirmar em 2 meses Confirmar em 1 ms Interveno imediata ou reavaliar em 1 semana

* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do paciente. ** Se as presses sistlica ou diastlica forem de categorias diferentes, o seguimento recomendado definido como de menor tempo.

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III CBHA CAPTULO 2

Hipertenso Arterial Hipertenso Arterial Investigao Clnico Laboratorial e Deciso Teraputica


Os principais objetivos da avaliao clnico laboratorial esto apresentados no Quadro 2. Para que esses objetivos sejam atingidos, so fundamentais a histria clnica, o exame fsico e a avaliao laboratorial, respeitando-se o princpio de custo/benefcio. 4 - Histria pregressa de doena arterial coronariana, insuficincia cardaca, doena cerebrovascular, insuficincia vascular arterial perifrica, doena renal e diabete melito. 5 - Histria familiar de acidente vascular enceflico, doena arterial coronariana prematura (homens < 55 anos; mulheres < 65 anos), doena renal, diabete melito, dislipidemia, morte prematura e sbita. 6 - Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, situao familiar, condies de trabalho e grau de escolaridade. 7 - Avaliao diettica, incluindo consumo de sal, bebidas alcolicas, gordura saturada e cafena. 8 - Consumo de medicamentos ou drogas que possam elevar a presso arterial ou interferir em seu tratamento.

Quadro 2

Objetivos da investigao clnico laboratorial.


Confirmar a elevao da presso arterial Avaliar leses de rgos-alvo Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares Diagnosticar a etiologia da hipertenso arterial

Exame Fsico
Os tens relacionados a seguir dever ser destacados no exame fsico: 1 - Medida de peso e altura, para clculo do ndice de massa corporal. 2 - Inspeo: fcies e aspecto fsico sugestivos de hipertenso secundria (Quadro 3). 3 - Sinais vitais: duas medidas da presso arterial, separadas por intervalo de pelo menos 2 minutos, com o paciente em posio deitada ou sentada. Deve ser medida tambm a presso aps 2 minutos na posio em p, nas situaes especificadas anteriormente. Verificar a presso do brao contralateral; caso as presses sejam diferentes, considerar a mais elevada. A freqncia cardaca tambm deve ser medida. 4 - Pescoo: palpao e ausculta das artrias cartidas, verificao da presena de estase venosa e palpao de tireide. 5 - Exame do precrdio: icto sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo, arritmias, 3a bulha (sinaliza disfuno sistlica do ventrculo esquerdo) ou 4a bulha (sinaliza presena de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo), hiperfonese de 2a bulha em foco artico, alm de sopros nos focos mitral e artico.

Histria Clnica
So aspectos relevantes da histria clnica: 1 - Identificao: sexo, idade, raa e condio socioeconmica. 2 - Histria atual: durao conhecida da hipertenso arterial e nveis de presso arterial; adeso e reaes adversas a tratamentos prvios; sintomas de doena arterial coronariana, insuficincia cardaca, doena cerebrovascular, insuficincia vascular arterial perifrica, doena renal e diabete melito; indcios de hipertenso secundria (Quadro 3). 3 - Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, diabete melito, obesidade e sedentarismo; alterao de peso; caractersticas do sono; funo sexual; e outras afeces concomitantes, como doena pulmonar obstrutiva crnica e gota. 6

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HIPERTENSO ARTERIAL - INVESTIGAO CLNICO LABORATORIAL E DECISO TERAPUTICA

Quadro 3

Indcios de hipertenso secundria.


Incio da hipertenso antes dos 30 ou aps os 50 anos Hipertenso arterial grave (estgio 3) e/ou resistente terapia Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefalia em crises Uso de medicamentos e drogas que possam elevar a presso arterial (Quadro 14) Fcies ou biotipo de doena que cursa com hipertenso: doena renal, hipertireoidismo, acromegalia, sndrome de Cushing Presena de massas ou sopros abdominais Diminuio da amplitude ou retardo do pulso femoral Aumento da creatinina srica Hipopotassemia espontnea (< 3,0 mEq/l) Exame de urina anormal (proteinria ou hematria)

6 - Exame do pulmo: ausculta de estertores, roncos e sibilos. 7 - Exame do abdome: massas abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificao de sopros abdominais (aorta e artrias renais). 8 - Extremidades: palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuio da amplitude ou o retardo do pulso das artrias femorais sugerem doena obstrutiva ou coartao da aorta. Verificao de edema. 9 - Exame neurolgico sumrio. 10 - Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.

Quadro 4

Avaliao laboratorial bsica.


Exame de urina: bioqumica e sedimento Creatinina Potssio Glicemia Colesterol total

Avaliao Laboratorial
Avaliao bsica
Os exames laboratoriais recomendados como bsicos na avaliao do hipertenso esto apresentados no Quadro 4.

Eletrocardiograma de repouso 7

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Avaliao complementar
De acordo com a indicao clnica, os exames relacionados no Quadro 5 podero fazer parte da avaliao laboratorial complementar do paciente hipertenso. Os pacientes que apresentarem indcios de hipertenso secundria (Quadro 3) ou de leso em rgos-alvo devem ser investigados por meio de mtodos especficos.

Quadro 5

Avaliao laboratorial complementar


Cardiovascular Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA vide Captulo 1 quanto a indicaes) Ecocardiograma Radiografia de trax Teste de esforo (paciente com risco coronariano) Bioqumica HDL-colesterol (sempre que o colesterol total e a glicemia estiverem elevados) Triglicerdeos cido rico Proteinria de 24 horas Hematcrito e hemoglobina Clcio TSH

Deciso Teraputica
A deciso teraputica deve levar em conta, alm dos valores da presso arterial, a presena ou no de leses em rgos-alvo e de fatores de risco cardiovascular associados. No Quadro 6 esto apresentados os componentes para a estratificao do risco individual dos pacientes em funo da presena de fatores de risco e de leso em rgos-alvo. Com base nessas informaes, os pacientes podem ser classificados em trs grupos, descritos no Quadro 7. A Tabela V apresenta a orientao teraputica baseada na estratificao do risco e nos nveis da presso arterial. As medidas de modificao de estilo de vida podem ser recomendadas populao em geral, como forma de promoo da sade. Alm disso, essas medidas devem ser institudas em todos os pacientes enquadrados na Tabela V. Todos os pacientes com hipertenso arterial moderada e severa (estgios 2 e 3) devem receber 8 tratamento medicamentoso inicial. O tratamento medicamentoso tambm est indicado para os pacientes hipertensos com leso em rgos-alvo, ou doena cardiovascular, ou diabete melito, independentemente do estgio da hipertenso arterial. Pacientes com valores de presso arterial enquadrados na faixa normal limtrofe mas pertencentes ao grupo de risco C devem receber tratamento medicamentoso caso apresentem insuficincia cardaca, insuficincia renal, ou diabete melito. Na hipertenso leve (estgio 1), os pacientes enquadrados nos grupos de risco A e B so elegveis para ser tratados unicamente com modificaes no estilo de vida por 6 a 12 meses. Se, nesse perodo de acompanhamento, a presso arterial no for controlada, o tratamento medicamentoso dever ser considerado. A idade avanada ou a presena de presso sistlica elevada isoladamente no alteram a deciso teraputica.

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HIPERTENSO ARTERIAL - INVESTIGAO CLNICO LABORATORIAL E DECISO TERAPUTICA

Quadro 6

Componentes para a estratificao do risco individual dos pacientes em funo da presena de fatores de risco e de leso em rgos-alvo.
Fatores de risco maiores Tabagismo Dislipidemia Diabete melito Idade acima de 60 anos Sexo: homens ou mulheres ps-menopausa Histria familiar de doena cardiovascular em: - mulheres com menos de 65 anos de idade - homens com menos de 55 anos de idade Leses em rgos-alvo ou doenas cardiovasculares Doenas cardacas: - hipertrofia ventricular esquerda; - angina ou infarto prvio do miocrdio; - revascularizao miocrdica prvia; - insuficincia cardaca. Episdio isqumico ou acidente vascular enceflico Nefropatia Doena vascular arterial perifrica Retinopatia hipertensiva

Quadro 7

Estratificao em grupos, de acordo com o fator de risco individual.


Grupo A sem fatores de risco e sem leses em rgos-alvo Grupo B presena de fatores de risco (no incluindo diabete melito) e sem leso em rgo-alvo Grupo C presena de leso em rgos-alvo, doena cardiovascular clinicamente identificvel e/ou diabete melito

Tabela V

Deciso teraputica baseada na estratificao do risco e nos nveis de presso.


Presso arterial
Normal limtrofe (130-139 mmHg/85-89 mmHg) Hipertenso leve (estgio 1) (140-159 mmHg/90-99 mmHg) Hipertenso moderada e severa (estgios 2 e 3) (> 160 mmHg/> 100 mmHg)

Grupo A
Modificaes no estilo de vida Modificaes no estilo de vida (at 12 meses) Terapia medicamentosa

Grupo B
Modificaes no estilo de vida Modificaes no estilo de vida** (at 6 meses) Terapia medicamentosa

Grupo C
Modificaes no estilo de vida* Terapia medicamentosa Terapia medicamentosa

* Tratamento medicamentoso deve ser institudo na presena de insuficincia cardaca, insuficincia renal, ou diabete melito. ** Pacientes com mltiplos fatores de risco podem ser considerados para o tratamento medicamentoso inicial.

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III CBHA CAPTULO 3

Hipertenso Arterial Hipertenso Arterial Abordagem Multiprofissional do Hipertenso


Introduo
Pelo fato de a hipertenso arterial ser multicausal e multifatorial, por no acarretar, na maioria das vezes, qualquer sintoma aos pacientes e por envolver orientaes voltadas para vrios objetivos, o sucesso na consecuo dessas metas bastante limitado quando decorre da ao de um nico profissional. Esse fato talvez justifique o baixo ndice de sucesso e de adeso obtido quando os cuidados aos pacientes so realizados por um nico profissional de sade, classicamente o mdico. Objetivos mltiplos exigem diferentes abordagens e a formao de uma equipe multiprofissional, que ir proporcionar essa ao diferenciada. Tratar e at mesmo prevenir a hipertenso arterial envolve, fundamentalmente, ensinamentos para que se processem mudanas do hbitos de vida, tanto no que se refere ao tratamento no-medicamentoso quanto ao tratamento com agentes anti-hipertensivos. A consecuo dessas mudanas lenta e, na maioria das vezes, penosa, e por serem medidas educativas, necessitam continuidade em sua implementao. considerando exatamente esse aspecto que o trabalho da equipe multiprofissional, ao invs do mdico isoladamente, poder dar aos pacientes e comunidade uma gama muito maior de informaes, procurando torn-los participantes ativos das aes que a eles estaro sendo dirigidas, e com motivao suficiente para vencer o desafio de adotar atitudes que tornem essas aes efetivas e definitivas. Para que a equipe seja composta, cada local de trabalho deve adequar sua realidade. Isso significa que no so necessrios todos os profissionais, nem todos os equipamentos para a formao desse grupo de ao, bastando conhecimento, boa vontade e determinao. A seguir esto relacionadas as principais vantagens desse tipo de atuao: 1 - O nmero de pessoas atendidas ser maior e to maior quanto mais afinada estiver a equipe em seus diversos modos de abordagem. 2 - A adeso ao tratamento ser nitidamente superior. 3 - O nmero de pacientes com presso arterial controlada e adotando hbitos de vida saudveis ser, conseqentemente, muito maior. 4 - Cada paciente poder ser um replicador de conhecimentos sobre esses hbitos. 5 - Haver favorecimento do desenvolvimento de aes de pesquisa em servio, j que a sistematizao do atendimento possibilita esse tipo de atuao. Existem, ainda, vantagens adicionais, como o crescimento profissional de cada um pela constante troca de informaes e pela maior confiana individual e do servio como um todo, servindo, inclusive, de incentivo para outros setores espelhados no trabalho coeso da equipe.

A Equipe
A equipe multiprofissional pode e deve ser constituda por profissionais que, de uma forma ou de outra, lidem com pacientes hipertensos. Mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais, professores de educao fsica, farmacuticos e, inclusive, funcionrios administrativos e agentes comunitrios em sade podem integrar a equipe. Isso no implica, entretanto, na necessidade da existncia de todo esse grupo para a formao da equipe. Quando se aglutina mais de um profissional, desde que imbudos do mesmo esprito, pode estar sendo constituda uma equipe multiprofissional. O que determina a existncia dessa equipe a filosofia de trabalho, que, em ltima anlise, visa ao bem-estar dos pacientes e das pessoas de maneira geral. Os membros de um grupo multiprofissional, respeitada a especificidade de sua ao dada pela sua formao bsica, devem conhecer a ao individual de cada um dos outros membros. 10

Aes Comuns Equipe Multiprofissional


A seguir esto descritas as aes comuns a todos os membros da equipe: 1 - Aes educativas (educao preventiva, modificao de fatores de risco, produo de material educativo). 2 - Treinamento de profissionais. 3 - Encaminhamento a outros profissionais, quando indicado. 4 - Aes assistenciais, individuais e em grupo. 5 - Participao em projetos de pesquisa.

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HIPERTENSO ARTERIAL - ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL DO HIPERTENSO

Aes Especficas Individuais


Apesar de haver uma definio bastante clara do papel que ser exercido pelos diferentes profissionais, haver momentos em que as funes sero comuns, e isso deve acontecer de maneira natural. Essa naturalidade s ser possvel na imbricao de funes se for adotada, por ocasio da constituio do grupo, uma perfeita uniformidade de linguagem, evitando-se, assim, que idias ou terminologias conflitantes possam dificultar o processo educativo do paciente. Uma vez diagnosticada a hipertenso arterial, seja qual for o meio, iniciada efetivamente a ao da equipe.

Psicloga
A participao da psicloga consiste de: consulta de psicologia: avaliao, diagnstico e tratamento de aspectos emocionais que interfiram com a qualidade de vida do paciente; atendimento a familiares, para facilitar as mudanas de hbitos de vida do paciente e sua adeso ao tratamento; consulta com outros profissionais para esclarecer a melhor abordagem do paciente; constituir grupo de apoio para maior harmonia da equipe; atendimento a grupos de pacientes, possibilitando a inovao e a adequao de modelos que viabilizem melhor adeso.

Assistente social Enfermeira


A consulta de enfermagem consiste de: aferio da presso arterial; investigao sobre fatores de risco e hbitos de vida; orientao sobre o uso de medicamentos e seus efeitos colaterais, avaliao de sintomas, reforo a orientaes sobre hbitos de vida pessoais e familiares; administrao do servio: controle de retornos, busca de faltosos e controle de consultas agendadas. As atividades do tcnico/auxiliar de enfermagem sero delegadas pelo enfermeiro. A participao da assistente social consiste de: entrevista social: para identificao socioeconmica e familiar, caracterizao da situao de trabalho e previdncia, e levantamento de expectativas para o tratamento; atualizao do cadastro de recursos sociais (para encaminhamento do atendimento das dificuldades dos pacientes e famlia que possam interferir na teraputica); busca ativa de faltosos.

Professor de Educao Fsica


A participao do professor de Educao Fsica consiste de: programao e superviso das atividades fsicas dos pacientes, adequando-as s realidades locais;

Mdico
A participao do mdico consiste de: consulta mdica (ver Avaliao Clnica); responsabilidade pelas condutas teraputicas aos pacientes em consonncia com as regras gerais do Consenso (ver captulos pertinentes); reviso da avaliao clnica dos pacientes com presso controlada pelo menos uma vez por ano; apoio aos demais membros, quando solicitado.

Farmacutico
A participao do farmacutico consiste de: planificao do quantitativo de drogas no servio; manuseio e cuidados com o uso dos medicamentos.

Funcionrios administrativos Nutricionista


A participao da nutricionista consiste de: consulta de nutrio: avaliao nutricional e de hbitos alimentares; educao nutricional individual e em grupo; prescrio de dietas, resguardando aspectos socioeconmicos e culturais; criao de modelos que possibilitem a implementao dos conhecimentos alimentares e nutricionais, em consonncia com as recomendaes para os pacientes hipertensos, traduzidas em preparaes alimentares saborosas e prticas. A participao dos funcionrios administrativos consiste de: recepo dos pacientes e controle de consultas e reunies agendadas.

Agentes comunitrios em sade


So o elo entre a equipe multiprofissional e a comunidade. Suas aes so: coleta de dados referentes hipertenso; sugesto de encaminhamento para Unidades de Sade de Referncia; aes educativas primrias, visando promoo da sade. 11

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III CBHA

Aes em Grupo
Reunies com pacientes
So aes educativas e teraputicas em sade, desenvolvidas com grupos de pacientes e seus familiares, sendo adicionais as atividades individuais. A convivncia estimula a relao social, possibilita a troca de informaes e permite apoio mtuo. O paciente, nesse tipo de atividade, identifica-se com outros pacientes com problemas semelhantes, aprendendo a expressar seus medos e expectativas. Passa a compartilhar das experincias de todos e a discutir, buscando solues reais para problemas de sade semelhantes aos seus.

Programas comunitrios
Dada a escassez de recursos, a equipe multiprofissional deve procurar estimular, por meio dos pacientes, dos representantes da comunidade e da sociedade civil, o desenvolvimento de atividades comunitrias, que tero grande fora de presso para a implementao das mais diversas aes governamentais ou no em benefcio da sade da comunidade. preciso ressaltar, novamente, que no h necessidade da existncia de todos os profissionais nos grupos de atendimento multiprofissional a ser constitudos. O nmero de componentes importa pouco, o tipo de profissional de sade secundrio. O que determina o bom funcionamento do grupo sua filosofia de trabalho: caminhar unido na mesma direo.

Reunies da equipe
Atividades peridicas com a participao de todo o grupo, para a anlise crtica das atividades desenvolvidas, acerto de arestas e novas orientaes, caso necessrio.

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CAPTULO 4

Hipertenso Arterial Hipertenso Arterial Tratamento No-Medicamentoso ou Modificaes do Estilo de Vida


O tratamento no-medicamentoso tem, como principal objetivo, diminuir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares por meio de modificaes do estilo de vida que favoream a reduo da presso arterial. Est indicado a todos os hipertensos e aos indivduos mesmo que normotensos, mas de alto risco cardiovascular. Dentre essas modificaes, as que comprovadamente reduzem a presso arterial so: reduo do peso corporal, da ingesto do sal e do consumo de bebidas alcolicas, prtica de exerccios fsicos com regularidade, e a no-utilizao de drogas que elevam a presso arterial. As razes que tornam as modificaes do estilo de vida teis so: baixo custo e risco mnimo; reduo da presso arterial, favorecendo o controle de outros fatores de risco; aumento da eficcia do tratamento medicamentoso; e reduo do risco cardiovascular. ponente para a hipertenso. Todos os hipertensos com excesso de peso devem ser includos em programas de reduo de peso de modo a alcanar ndice de Massa Corprea (IMC) inferior a 25 kg/m e Relao Cintura-Quadril (RCQ) inferior a 0,8 para as mulheres e a 0,9 para os homens, em razo de sua associao com risco cardiovascular aumentado. As recomendaes genricas para a reduo do peso corporal compreendem: princpios dietticos; e programas de atividade fsica. Os princpios da terapia diettica esto apresentados no Quadro 8. Para a manuteno do peso desejvel a longo prazo, necessria a adequao diettica individualizada, com particular ateno aos aspectos socioeconmicos e culturais e motivao dos pacientes.

Reduo do Peso Corporal


O excesso de peso corporal tem forte correlao com o aumento da presso arterial. O aumento do peso um fator predis-

Reduo na Ingesto de Sal/Sdio


O sal (cloreto de sdio NaCl) h muito tempo tem sido considerado importante fator no desenvolvimento e na intensidade da hipertenso arterial. Hoje em dia, a literatura mundial

Quadro 8

Princpios gerais da terapia diettica.


Respeitar dieta hipocalrica balanceada, evitando o jejum ou as dietas milagrosas Manter o consumo dirio de colesterol inferior a 300 mg (o consumo de gorduras saturadas no deve ultrapassar 10% do total de gorduras ingeridas) Substituir gorduras animais por leos vegetais (mono e poliinsaturados) Reduzir o consumo de sal a menos de 6 g/dia (1 colher de ch) Evitar acar e doces Preferir ervas, especiarias e limo para temperar os alimentos Ingerir alimentos cozidos, assados, grelhados, ou refogados Utilizar alimentos fonte de fibras (gros, frutas, cereais integrais, hortalias e legumes, preferencialmente crus) 13

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praticamente unnime em considerar a forte correlao entre a ingesto excessiva de sal e a elevao da presso arterial. No mbito populacional, a ingesto de sal parece ser um dos fatores envolvidos no aumento progressivo da presso arterial que acontece com o envelhecimento. A hipertenso arterial observada primariamente em comunidades com ingesto de sal superior a 100 mEq/ dia. Por outro lado, a hipertenso arterial rara em populaes cuja ingesto de sal inferior a 50 mEq/dia. Essa constatao parece ser independente de outros fatores de risco para hipertenso arterial, tais como obesidade e alcoolismo. Alm da reduo da presso arterial, alguns estudos demonstraram tambm benefcios da restrio salina na reduo da mortalidade por acidente vascular enceflico e na regresso da hipertrofia ventricular esquerda. A restrio salina pode ainda reduzir a excreo urinria de clcio, contribuindo para a preveno da osteoporose em idosos. Dessa forma, a restrio de sal na dieta uma medida recomendada no apenas para hipertensos, mas para a populao de modo geral. Tal orientao deve objetivar ingesto em torno de 100 mEq/dia (6 g de sal = 1 colher de ch). Do ponto de vista prtico, deve-se evitar a ingesto de alimentos processados industrialmente, tais como enlatados, conservas, embutidos e defumados. Deve-se ainda orientar os pacientes a utilizar o mnimo de sal no preparo dos alimentos, alm de evitar o uso de saleiro mesa, durante as refeies. O uso de substitutos de sal contendo cloreto de potssio em substituio ao NaCl pode ser recomendado aos pacientes, embora alguns tenham a palatabilidade como fator limitante.

Para que o efeito hipotensor mximo da restrio salina se manifeste, necessrio intervalo de pelo menos 8 semanas. importante salientar que os pacientes devero ser orientados para a leitura dos rtulos dos alimentos industrializados, a fim de observar a presena e a quantidade de sdio contidas nos mesmos.

Aumento da Ingesto de Potssio


A ingesto do potssio pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sdio e ricos em potssio (feijes, ervilha, vegetais de cor verde-escuro, banana, melo, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa e laranja). Essa indicao se justifica pela possibilidade de o potssio exercer efeito anti-hipertensivo, ter ao protetora contra danos cardiovasculares, e servir como medida auxiliar em pacientes submetidos a terapia com diurticos, desde que no existam contra-indicaes. Deve-se ter cautela no uso de suplemento medicamentoso base de potssio em pacientes suscetveis a hiperpotassemia, incluindo aqueles com insuficincia renal, ou em uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), ou bloqueadores de receptores da angiotensina II. O uso de substitutos do sal contendo cloreto de potssio em substituio ao NaCl pode ser recomendado aos pacientes como uma forma de suplementao de potssio, embora al-

Quadro 9

Fontes de maior teor de sdio.


Sal de cozinha (NaCl) e temperos industrializados Alimentos industrializados (ketchup, mostarda, shoyu, caldos concentrados) Embutidos (salsicha, mortadela, lingia, presunto, salame, paio) Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito) Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha) Bacalhau, charque, carne seca, defumados Aditivos (glutamato monossdico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote Queijos em geral 14

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HIPERTENSO ARTERIAL - TRATAMENTO NO-MEDICAMENTOSO OU MODIFICAES DO ESTILO DE VIDA

guns deles tenham a palatabilidade como fator limitante. O emprego desses substitutos de sal em pacientes hipertensos com diminuio da funo renal, especialmente se diabticos e em uso de inibidores da ECA, deve ser cauteloso devido ao risco de hiperpotassemia.

Reduo do Consumo de Bebidas Alcolicas


O consumo excessivo de lcool eleva a presso arterial e a variabilidade pressrica, aumenta a prevalncia de hipertenso, fator de risco para acidente vascular enceflico, alm de ser uma das causas de resistncia teraputica anti-hipertensiva. Para os hipertensos do sexo masculino que fazem uso de bebida alcolica, aconselhvel que o consumo no ultrapasse 30 ml de etanol/dia, contidos em 60 ml de bebidas destiladas (usque, vodca, aguardente, etc.), 240 ml de vinho, ou 720 ml de cerveja. Em relao s mulheres e indivduos de baixo peso, a ingesto alcolica no deve ultrapassar 15 ml de etanol/dia. Aos pacientes que no conseguem se enquadrar nesses limites de consumo, sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcolicas.

80% da freqncia cardaca de reserva, ou 80% acima do consumo mximo de oxignio, tm pouco efeito sobre a presso arterial de hipertensos. Adicionalmente, baixo nvel de capacitao fsica est associado a maior risco de bito por doenas coronariana e cardiovascular em homens sadios, independentemente dos fatores de risco convencionais. Exerccios isomtricos, como levantamento de peso, no so recomendveis para indivduos hipertensos. Pacientes em uso de medicamentos anti-hipertensivos que interferem na freqncia cardaca (como, por exemplo, betabloqueadores) devem ser previamente submetidos a avaliao mdica.

Abandono do Tabagismo
O tabagismo a mais importante causa modificvel de morte, sendo responsvel por 1 em cada 6 bitos. No Brasil, a prevalncia do tabagismo elevada. Em 1989, existiam 30.6 milhes de fumantes na populao com idade superior a 5 anos, correspondendo a 23,9% da populao dessa faixa etria, o que demonstra a relevncia do problema em nosso pas. Ainda que a presso arterial e a freqncia cardaca se elevem durante o ato de fumar, o uso prolongado de nicotina no se associa a maior prevalncia de hipertenso. Alm do risco aumentado para a doena coronariana associada ao tabagismo, indivduos que fumam mais de uma carteira de cigarros ao dia tm risco 5 vezes maior de morte sbita do que indivduos nofumantes. Adicionalmente, o tabagismo colabora para o efeito adverso da teraputica de reduo dos lpides sricos e induz resistncia ao efeito de drogas anti-hipertensivas. Dentre outras medidas, o tabagismo deve ser combatido por colaborar com o risco de cncer e de doenas pulmonares, e por constituir risco para doena coronariana, acidente vascular enceflico e morte sbita. Para tanto, essencial o aconselhamento mdico precoce, repetido e consistente at o abandono definitivo.

Exerccio Fsico Regular


O exerccio fsico regular reduz a presso arterial, alm de produzir benefcios adicionais, tais como diminuio do peso corporal e ao coadjuvante no tratamento das dislipidemias, da resistncia insulina, do abandono do tabagismo e do controle do estresse. Contribui, ainda, para a reduo do risco de indivduos normotensos desenvolverem hipertenso. Exerccios fsicos, tais como caminhada, ciclismo, natao e corrida, realizados numa intensidade entre 50% e 70% da freqncia cardaca de reserva (vide frmula a seguir), ou entre 50% e 70% do consumo mximo de oxignio, com durao de 30 a 45 minutos, trs a cinco vezes por semana, reduzem a presso arterial de indivduos hipertensos. Em contrapartida, exerccios fsicos muito intensos, realizados acima de

Controle das Dislipidemias e do Diabete Melito


A associao de dislipidemia e diabete melito com hipertenso sabidamente deletria, mesmo que essa associao no afete, necessariamente, os nveis da presso arterial. A restrio de alimentos ricos em colesterol e gorduras, alm dos acares simples, atua sobre os fatores de risco convencionais e auxilia no controle do peso corporal. No Quadro 11 esto apresentadas algumas das medidas utilizadas para o combate da dislipidemia. Os Quadros 12 e 13 apresentam as principais fontes alimentares de triglicerdeos, colesterol e gordura saturada. 15

Quadro 10

Clculo da freqncia cardaca de exerccio.


Freqncia cardaca de exerccio = (FC mxima - FC basal) (% intensidade) + FC basal onde FC mxima = 220 - idade em anos

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III CBHA

Quadro 11

Medidas para o combate da dislipidemia.


Aumentar o contedo de fibras da dieta Substituir os carboidratos simples (acar, mel e doces) pelos complexos (massas, cereais, frutas, gros, razes e legumes) Restringir bebidas alcolicas Aumentar a atividade fsica Abandonar o tabagismo Reduzir a ingesto de gorduras saturadas, utilizando preferencialmente gorduras mono e poliinsaturadas na dieta

Quadro 12

Alimentos que provocam aumento dos triglicerdeos.


Todos os alimentos e bebidas preparados com acar Mel e derivados Cana de acar, garapa, melado e rapadura Bebidas alcolicas Todos os alimentos ricos em gordura

Quadro 13

Alimentos ricos em colesterol e/ou gorduras saturadas.


Gema de ovo e suas preparaes Porco (banha, carne, bacon, torresmo) Carne de gado com gordura visvel Leite integral, creme de leite, nata, manteiga leo, leite e polpa de coco Lingia, salame, mortadela, presunto, salsicha, sardinha Azeite de dend Frituras com qualquer tipo de gordura Castanhas, amendoim Frutos do mar ( camaro, mexilho, ostras) Chocolate e derivados Midos (corao, moela, fgado, miolos, rim) Sorvetes Pele de frango, couro de peixe Dobradinha, caldo de mocot 16

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HIPERTENSO ARTERIAL - TRATAMENTO NO-MEDICAMENTOSO OU MODIFICAES DO ESTILO DE VIDA

Suplementao de Clcio e Magnsio


No se recomenda a suplementao medicamentosa de clcio ou magnsio para reduo da presso arterial, exceto na deficincia destes, embora a manuteno de ingesto adequada de clcio seja uma medida recomendvel na preveno da osteoporose.

permanente. Em razo de a abordagem do hipertenso ser direcionada a diversos objetivos, a ao mdica beneficiada com a abordagem multiprofissional. Vale ressaltar que de fundamental importncia o envolvimento dos familiares do hipertenso na busca das metas a serem atingidas pelas modificaes do estilo de vida. O Quadro 15 apresenta uma anlise crtica da eficcia das medidas no-medicamentosas discutidas neste captulo.

Medidas Antiestresse
H evidncias de possveis efeitos do estresse psicossocial na presso arterial relacionadas a condies estressantes, tais como pobreza, insatisfao social, baixo nvel educacional, desemprego, inatividade fsica e, em especial, aquelas atividades profissionais caracterizadas por altas demandas psicolgicas e baixo controle dessas situaes. Mesmo assim, o papel do tratamento antiestresse e o uso de tcnicas que visam a modificaes de respostas comportamentais no tratamento de pacientes hipertensos ainda no esto definidos. Tcnicas de relaxamento, tais como ioga, biofeedback, meditao transcendental, tai chi chuan e psicoterapia, no so superiores a tcnicas fictcias (sham) ou a automonitorizao.

Quadro 14

Drogas que podem elevar a presso arterial.


Anticoncepcionais orais Antiinflamatrios no-esterides Anti-histamnicos descongestionantes Antidepressivos tricclicos Corticosterides, esterides anabolizantes Vasoconstritores nasais Carbenoxolona Ciclosporina

Evitar Drogas que Podem Elevar a Presso Arterial


No Quadro 14 esto apresentadas vrias drogas que podem ter efeitos hipertensivos, devendo ser evitadas ou descontinuadas.

Inibidores da monoaminoxidase (IMAO) Chumbo, cdmio, tlio Alcalides derivados do ergot Moderadores do apetite Hormnios tireoideanos (altas doses)

Consideraes Gerais sobre o Tratamento No-Medicamentoso


Torna-se evidente que quase todas as medidas no-medicamentosas dependem de mudanas no estilo de vida de forma

Anticidos ricos em sdio Eritropoetina Cocana Cafena (?)

Quadro 15

Medidas no-medicamentosas para o controle da hipertenso e dos fatores de risco cardiovascular.


Medidas com maior eficcia anti-hipertensiva Reduo do peso corporal Reduo da ingesto de sdio Maior ingesto de alimentos ricos em potssio Reduo do consumo de bebidas alcolicas Exerccios fsicos regulares 17 Medidas sem avaliao definitiva Suplementao de clcio e magnsio Dietas vegetarianas ricas em fibras Medidas antiestresse Medidas associadas Abandono do tabagismo Controle das dislipidemias Controle do diabete melito Evitar drogas que potencialmente elevem a presso

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III CBHA 5 CAPTULO

Hipertenso Arterial Hipertenso Arterial Tratamento Medicamentoso


Objetivos
O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares do paciente hipertenso, aumentadas em decorrncia dos altos nveis tensionais, sendo utilizadas tanto medidas no-medicamentosas isoladas como associadas a medicamentos anti-hipertensivos. Assim, os agentes anti-hipertensivos a serem utilizados no tratamento do paciente hipertenso devem permitir no somente a reduo dos nveis tensionais, mas tambm a reduo da taxa de eventos mrbidos cardiovasculares fatais e no-fatais. At o presente momento, a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares em hipertensos leves a moderados foi demonstrada de forma consistente, em inmeros estudos, apenas para os diurticos e betabloqueadores. Em relao presso arterial, o tratamento medicamentoso visa a reduzir os nveis de presso para valores inferiores a 140 mmHg de presso sistlica e a 90 mmHg de presso diastlica, respeitando-se as caractersticas individuais, a co-morbidade e a qualidade de vida dos pacientes. Redues da presso para nveis inferiores a 130/85 mmHg podem ser teis em situaes especficas, como em pacientes com nefropatia proteinrica e na preveno de acidente vascular cerebral.

Princpios Gerais do Tratamento Medicamentoso


Depois de decidido o tratamento medicamentoso, devem-se observar os critrios relacionados no Quadro 16.

Escolha do Medicamento Anti-Hipertensivo


Os medicamentos anti-hipertensivos de uso corrente em nosso meio podem ser divididos em 6 grupos, apresentados no Quadro 17. Qualquer grupo de medicamentos, com exceo dos vasodilatadores de ao direta, pode ser apropriado para o controle da presso arterial em monoterapia inicial, especialmente para pacientes portadores de hipertenso arterial leve a moderada, que no responderam s medidas no-medicamentosas. Sua escolha dever ser pautada nos princpios gerais descritos anteriormente. Alm do controle da presso arterial, j mencionado, os antihipertensivos tambm devem ser capazes de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares dos hipertensos. Essa capa-

Quadro 16

Tratamento medicamentoso: princpios gerais.


O medicamento deve ser eficaz por via oral Deve ser bem tolerado Deve permitir a administrao do menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para aqueles com posologia de dose nica diria O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente e/ou associar-se a outro hipotensor de classe farmacolgica diferente (deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores so as probabilidades de surgirem efeitos indesejveis) Respeitar um perodo mnimo de 4 semanas para se proceder o aumento da dose e ou a associao de drogas, salvo em situaes especiais Instruir o paciente sobre a doena, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificao e os objetivos teraputicos Considerar as condies socioeconmicas 18

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HIPERTENSO ARTERIAL - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Quadro 17

Classes de anti-hipertensivos.
Diurticos Inibidores adrenrgicos Vasodilatadores diretos Inibidores da enzima conversora da angiotensina Antagonistas dos canais de clcio Antagonistas do receptor da angiotensina II

aumento dos nveis sricos de triglicerdeos, em geral dependente da dose, transitrio e de importncia clnica ainda no comprovada. Em muitos casos, provocam disfuno sexual. Em geral, o aparecimento dos efeitos indesejveis dos diurticos est relacionado dosagem utilizada.

Inibidores adrenrgicos
a) Ao central Atuam estimulando os receptores alfa-2-adrenrgicos prsinpticos (alfametildopa, clonidina e guanabenzo) e/ou os receptores imidazolidnicos (moxonidina) no sistema nervoso central, reduzindo a descarga simptica. A eficcia anti-hipertensiva desse grupo de medicamentos como monoterapia , em geral, discreta. At o presente momento, no existe experincia clnica suficiente em nosso meio com o inibidor dos receptores imidazolidnicos. Essas drogas podem ser teis em associao com medicamentos de outras classes teraputicas, particularmente quando existem evidncias de hiperatividade simptica. Entre os efeitos indesejveis, destacam-se aqueles decorrentes da ao central, como sonolncia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso postural e impotncia. Especificamente com a alfametildopa, pode ocorrer ainda, com pequena freqncia, galactorria, anemia hemoltica e leso heptica. O emprego da alfametildopa contra-indicado na presena de disfuno heptica. No caso da clonidina, destaca-se a hipertenso rebote, quando da suspenso brusca da medicao. b) Alfa-1 bloqueadores Apresentam baixa eficcia como monoterapia, devendo ser utilizados em associao com outros anti-hipertensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerncia farmacolgica, que obriga o uso de doses crescentes. Tm a vantagem de propiciar melhora do metabolismo lipdico (discreta) e da urodinmica (sintomas) de pacientes com hipertrofia prosttica. Os efeitos indesejveis mais comuns so: hipotenso postural (mais evidente com a primeira dose), palpitao e, eventualmente, astenia. c) Betabloqueadores O mecanismo anti-hipertensivo, complexo, envolve diminuio do dbito cardaco (ao inicial), reduo da secreo de renina, readaptao dos barorreceptores e diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas. Esses medicamentos so eficazes como monoterapia, tendo sido comprovada sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Aqueles com atividade simpatomimtica intrnseca so teis em gestantes hipertensas e em pacientes com feocromocitoma. Constituem a primeira opo na hipertenso arterial associada a doena coronariana ou arritmias cardacas. So teis em pacientes com sndrome de cefalia de origem vascular (enxaqueca). Entre as reaes indesejveis dos betabloqueadores destacam-se: broncoespasmo, bradicardia excessiva (inferior a 50 bat/min), distrbios da conduo atrioventricular, depresso miocrdica, 19

cidade, j demonstrada para diurticos e betabloqueadores, tambm foi observada, recentemente, em um estudo (Syst-Eur) com pacientes idosos portadores de hipertenso arterial sistlica isolada tratados com nitrendipina, um antagonista dos canais de clcio diidropiridnico, isoladamente ou em associao com o inibidor da ECA enalapril. Esto sendo realizados vrios estudos com inibidores da ECA e antagonistas do receptor da angiotensina II e com outros antagonistas dos canais de clcio, para avaliar o impacto dessas drogas sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares dos hipertensos. Entretanto, at o presente momento no existem dados que permitam avaliar a capacidade de essas classes teraputicas influenciar esses parmetros.

Diurticos
O mecanismo anti-hipertensivo dos diurticos est relacionado, numa primeira fase, depleo de volume e, a seguir, reduo da resistncia vascular perifrica decorrente de mecanismos diversos. So eficazes como monoterapia no tratamento da hipertenso arterial, tendo sido comprovada sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Como anti-hipertensivos, d-se preferncia aos diurticos tiazdicos e similares. Diurticos de ala so reservados para situaes de hipertenso associada a insuficincias renal e cardaca. Os diurticos poupadores de potssio apresentam pequena potncia diurtica, mas quando associados a tiazdicos e diurticos de ala so teis na preveno e no tratamento de hipopotassemia. O uso de diurticos poupadores de potssio em pacientes com reduo de funo renal pode acarretar hiperpotassemia. Entre os efeitos indesejveis dos diurticos, ressalta-se fundamentalmente a hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia (que pode induzir arritmias ventriculares), e a hiperuricemia. ainda relevante o fato de os diurticos poderem provocar intolerncia glicose. Podem tambm promover

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vasoconstrio perifrica, insnia, pesadelos, depresso psquica, astenia e disfuno sexual. Do ponto de vista metablico, podem acarretar intolerncia glicose, hipertrigliceridemia e reduo do HDL-colesterol. A importncia clnica das alteraes lipdicas induzidas pelos betabloqueadores ainda no est comprovada. A suspenso brusca desses bloqueadores pode provocar hiperatividade simptica, com hipertenso rebote e/ou manifestaes de isquemia miocrdica. Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados em pacientes com asma, doena pulmonar obstrutiva crnica e bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doena arterial obstrutiva perifrica.

Inibidores da enzima conversora da angiotensina


O mecanismo de ao dessas substncias fundamentalmente dependente da inibio da enzima conversora, bloqueando, assim, a transformao da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos. So eficazes como monoterapia no tratamento da hipertenso arterial. Tambm reduzem a morbidade e a mortalidade de pacientes hipertensos com insuficincia cardaca, e de pacientes com infarto agudo do miocrdio, especialmente daqueles com baixa frao de ejeo. Quando administrados a longo prazo, os inibidores da ECA retardam o declnio da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica e de outras etiologias. Entre os efeitos indesejveis, destacam-se tosse seca, alterao do paladar e reaes de hipersensibilidade (erupo cutnea, edema angioneurtico). Em indivduos com insuficincia renal crnica, podem induzir hiperpotassemia. Em pacientes com hipertenso renovascular bilateral ou com rim nico, podem promover reduo da filtrao glomerular com aumento dos nveis sricos de uria e creatinina. Seu uso em pacientes com funo renal reduzida pode se acompanhar de aumento dos nveis sricos de creatinina. Entretanto, a longo prazo, prepondera o efeito nefroprotetor dessas drogas. Em associao com diurtico, a ao anti-hipertensiva dos inibidores da ECA magnificada, podendo ocorrer hipotenso postural. Seu uso contra-indicado na gravidez. Em adolescentes e mulheres jovens em idade frtil e que no faam uso de mtodo anticoncepcional medicamente aceitvel, o emprego dos inibidores da ECA deve ser cauteloso devido ao risco de malformaes fetais.

Vasodilatadores diretos
Os medicamentos desse grupo, como a hidralazina e o minoxidil, atuam diretamente sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com conseqente vasodilatao e reduo da resistncia vascular perifrica. Em conseqncia da vasodilatao arterial direta, promovem reteno hdrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia, devendo ser utilizados associados a diurticos e/ ou betabloqueadores.

Antagonistas dos canais de clcio


A ao anti-hipertensiva dos antagonistas dos canais de clcio decorre da reduo da resistncia vascular perifrica por diminuio da concentrao de clcio nas clulas musculares lisas vasculares. No obstante o mecanismo final comum, esse grupo de anti-hipertensivos dividido em 4 subgrupos, com caractersticas qumicas e farmacolgicas diferentes: fenilalquilaminas (verapamil), benzotiazepinas (diltiazem), diidropiridinas (nifedipina, isradipina, nitrendipina, felodipina, amlodipina, nisoldipina, lacidipina) e antagonistas do canal T (mibefradil). So medicamentos eficazes como monoterapia, e a nitrendipina mostrou-se tambm eficiente na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares em idosos com hipertenso sistlica isolada. No tratamento da hipertenso arterial, deve-se dar preferncia ao uso dos antagonistas dos canais de clcio de longa durao de ao (intrnseca ou por formulao galnica), no sendo recomendada a utilizao de antagonistas dos canais de clcio de curta durao de ao. Os efeitos adversos desse grupo incluem: cefalia, tontura, rubor facial (mais freqentes com diidropiridnicos de curta durao de ao) e edema perifrico. Mais raramente, podem induzir hipertrofia gengival. Os diidropiridnicos de curta durao de ao acarretam importante estimulao simptica reflexa, deletria ao sistema cardiovascular. Verapamil e diltiazem podem provocar depresso miocrdica e bloqueio atrioventricular. Bradicardia excessiva tambm tem sido relatada com essas duas drogas e com o mibefradil especialmente quando utilizados em associao com betabloqueadores. Obstipao intestinal um efeito indesejvel observado principalmente com verapamil. 20

Antagonistas do receptor da angiotensina II


Essas drogas antagonizam a ao da angiotensina II por meio do bloqueio especfico de seus receptores AT1. So eficazes como monoterapia no tratamento do paciente hipertenso. Em um estudo (ELITE), mostraram-se eficazes na reduo da morbidade e da mortalidade de pacientes idosos com insuficincia cardaca. Apresentam bom perfil de tolerabilidade e os efeitos colaterais relatados so tontura e, raramente, reao de hipersensibilidade cutnea (rash). As precaues para seu uso so semelhantes s descritas para os inibidores da ECA.

Esquemas Teraputicos
Os medicamentos preferenciais para o controle da presso arterial em monoterapia inicial so diurticos, betabloqueadores, antagonistas dos canais de clcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina e antagonistas do receptor da angiotensina II. O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento como monoterapia deve basear-se no mecanismo

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HIPERTENSO ARTERIAL - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

fisiopatognico predominante, nas caractersticas individuais, nas doenas associadas, nas condies socioeconmicas e na capacidade de o medicamento influir sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares. A dose do medicamento como monoterapia deve ser ajustada at que se consiga reduo da presso arterial a um nvel considerado satisfatrio para cada paciente (em geral, inferior a 140/90 mmHg). O ajuste deve ser feito buscando-se a menor dose eficaz, ou at que surjam efeitos indesejveis. Se o objetivo teraputico no for conseguido com a monoterapia inicial, so possveis trs condutas: a) Se o efeito for parcial ou nulo e sem reao adversa, recomenda-se o aumento da dose do medicamento escolhido para

monoterapia inicial ou a associao com medicamento de outra classe teraputica. b) Quando no ocorrer efeito na dose mxima preconizada, ou se surgirem efeitos indesejveis, recomenda-se a substituio da droga em monoterapia. c) Se, ainda assim, a resposta for inadequada, devem-se associar duas ou mais drogas. Finalmente, como j foi mencionado, os esquemas teraputicos institudos devem procurar conservar a qualidade de vida do paciente, resultando em melhor adeso s recomendaes mdicas. Algumas indicaes especficas para certos anti-hipertensivos esto contidas no captulo do tratamento da hipertenso arterial em situaes especiais

Tabela VI

Agentes anti-hipertensivos disponveis no Brasil.


Posologia (mg) Medicamentos
Diurticos Tiazdicos Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida De ala Bumetamida Furosemida Piretanida Poupadores de potssio Amilorida (em associao) Espironolactona Triantereno (em associao) 0,5 20 6 ** ** 12 1-2 1-2 1 12,5 12,5 2,5 25 50 5 1 1 1

Mnima

Mxima

Nmero de tomadas/dia

2,5 50 50

5 100 150

1 1-3 1

Inibidores adrenrgicos Ao central Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Moxonidina Alfa-1 bloqueadores Doxazosina (urodinmica) Prazosina Betabloqueadores Atenolol Bisoprolol (em associao) Metoprolol Nadolol Propranolol Pindolol (com ASI)

250 0,1 4 0,2

1.500 0,6 12 0,4

2-3 2-3 2-3 1

2 1

4 10

2-3 2-3

25 2,5 50 20 40 5

100 10 200 80 240 20

1-2 1-2 1-2 1-2 2-3 1-3 21

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Tabela VI

Agentes anti-hipertensivos disponveis no Brasil.


Posologia (mg) Medicamentos
Vasodilatadores diretos Hidralazina Minoxidil Antagonistas dos canais de clcio Antagonistas do canal L Fenilalquilaminas Verapamil Coer* Verapamil Retard* Benzotiazepinas Diltiazem SR* ou CD* Diidropiridinas Amlodipina Felodipina Isradipina Lacidipina Nifedipina Oros* Nifedipina Retard* Nisoldipina Nitrendipina Antagonistas do canal T Derivado do tetralol Mibefradil

Mnima
50 2,5

Mxima
200 40

Nmero de tomadas/dia
2-3 2-3

120 120

360 480

1 1-2

120

360

1-2

2,5 5 2,5 4 30 20 10 20

10 20 10 8 60 40 30 40

1 1 2 1-2 1 1-2 1 2-3

50

100

Inibidores da enzima conversora da angiotensina Benazepril 5 Captopril 25 Cilazapril 2,5 Enalapril 5 Fosinopril 10 Lisinopril 5 Perindopril 2,5 Ramipril 2,5 Trandolapril 2 Antagonistas do receptor da angiotensina II Candesartan 4 Eprosartan 400 Irbesartan 75 Losartan 50 Valsartan 80

20 150 5 40 20 20 5 10 4

1-2 2-3 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1

16 800 300 100 160

1 1 1 1 1

* Retard, SR, CD, Coer, Oros Referem-se a preparaes farmacuticas de liberao lenta ao prolongada. ** Varivel de acordo com a indicao clnica. ASI -Atividade Simpatomimetica Intrnseca.

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HIPERTENSO ARTERIAL - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Fluxograma para o tratamento medicamentoso da hipertenso arterial


Monoterapia inicial Diurticos Betabloqueadores Antagonistas dos canais de clcio Inibidores da enzima conversora da angiotensina Antagonistas do receptor da angiotensina II

Resposta inadequada ou efeitos adversos

Aumentar a dose

ou

Adicionar a segunda droga

ou

Substituir a monoterapia

Resposta inadequada

Adicionar a segunda ou a terceira drogas As medidas no-medicamentosas devem ser sempre preconizadas e sua indicao detalhada j foi descrita em captulo especfico. Aps longo perodo de controle da presso, pode ser tentada, criteriosamente, a reduo progressiva das doses dos medicamentos em uso. a associao de minoxidil ao esquema teraputico tem-se mostrado til.

Interao Medicamentosa
A possibilidade de interao medicamentosa merece especial ateno nos casos de patologia crnica, como a hipertenso arterial, para a qual est indicado tratamento com medicamentos de uso contnuo e, muitas vezes, associaes de anti-hipertensivos. Alm disso, com freqncia o paciente hipertenso necessita tambm de outros medicamentos de uso contnuo, para tratamento de patologias associadas e/ou complicaes do prprio quadro hipertensivo. Dessa maneira, importante que o mdico conhea as principais interaes entre anti-hipertensivos e medicamentos de uso contnuo que podero vir a ser prescritos para o paciente hipertenso. importante salientar que a preocupao da classe mdica e dos rgos governamentais que gerenciam a sade pblica com o conhecimento da interao entre medicamentos relativamente recente. Assim, para os antihipertensivos lanados mais recentemente essa possibilidade tem sido avaliada de forma sistemtica, o que nem sempre ocorre com os medicamentos mais antigos. A Tabela VII apresenta, de forma sinttica, as principais interaes medicamentosas dos anti-hipertensivos disponveis no mercado brasileiro. 23

Associao deAgentes Anti-hipertensivos


As associaes de drogas devem seguir um racional, obedecendo-se a premissa de no associar drogas com mecanismos de ao similares, exceo da associao de diurticos tiazdicos e de ala com poupadores de potssio. Como norma, no recomendado iniciar o tratamento com associaes fixas de drogas. Todas as associaes entre as diferentes classes de anti-hipertensivos so eficazes. Entretanto, os diurticos em doses baixas como segunda droga tm sido universalmente utilizados com bons resultados clnicos. Algumas associaes fixas de drogas esto disponveis no mercado. Seu emprego aps o insucesso da monoterapia, desde que criterioso, pode ser til por simplificar o esquema posolgico, reduzindo o nmero de comprimidos administrados. Para os casos de hipertenso resistente dupla terapia, podese prescrever terapia com trs ou mais drogas. Nessa situao, o uso de diurticos fundamental. Em casos mais resistentes,

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Tabela VII

Anti-hipertensivos: interaes medicamentosas.


Anti-hipertensivo
Diurticos Tiazdicos e de ala Digitlicos Antiinflamatrios esterides e no-esterides Hipoglicemiantes orais Ltio Poupadores de potssio Suplementos de potssio e inibidores da ECA Predispem intoxicao digitlica por hipopotassemia Antagonizam o efeito diurtico Efeito diminudo pelos tiazdicos Aumentam os nveis sricos do ltio Hiperpotassemia

Frmacos

Efeitos

Inibidores adrenrgicos Ao central Betabloqueadores Antidepressivos tricclicos Insulina e hipoglicemiantes orais Amiodarona, quinidina Cimetidina Cocana Vasoconstritores nasais Diltiazem, verapamil e mibefradil Dipiridamol Alfabloqueadores Antiinflamatrios esterides e no-esterides Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e inibidores adrenrgicos centrais Reduzem o efeito anti-hipertensivo Mascaram sinais de hipoglicemia e bloqueiam a mobilizao de glicose Bradicardia Reduz a depurao heptica de propranolol e metoprolol Potencializam os efeitos da cocana Facilita o aumento da presso pelos vasoconstritores nasais Bradicardia, depresso sinusal e atrioventricular. Aumento dos nveis de metoprolol pelo mibefradil Bradicardia Antagonizam o efeito hipotensor Hipotenso

Inibidores da ECA

Suplementos e diurticos poupadores de potssio Ciclosporina Antinflamatrios esterides e no-esterides Ltio Anticidos

Hiperpotassemia Aumentam os nveis de ciclosporina Antagonizam o efeito hipotensor Diminuem a depurao do ltio Reduzem a biodisponibilidade do captopril

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HIPERTENSO ARTERIAL - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Tabela VII

Anti-hipertensivos: interaes medicamentosas.


Anti-hipertensivo Frmacos Efeitos

Antagonistas dos canais de clcio

Digoxina Terfenadina e astemizol Bloqueadores de H2

Sinvastatina e lovastatina Ciclosporina

Teofilina, prazosina Moxonidina

Verapamil e diltiazem aumentam os nveis de digoxina Aumento de toxicidade das duas drogas com mibefradil Aumentam os nveis dos antagonistas dos canais de clcio, exceo de mibefradil Toxicidade das duas estatinas aumentadas pelo mibefradil Aumentam o nvel de ciclosporina, exceo de amlodipina e felodipina Nveis aumentados com verapamil Hipotenso

Antagonistas do receptor da angiotensina II*

Moxonidina

Hipotenso com losartan

* H poucos estudos disponveis para a avaliao de interaes medicamentosas.

Crise Hipertensiva
A crise hipertensiva constitui situao clnica na qual ocorre brusca elevao dos nveis da presso, acompanhada de sinais e sintomas, tais como cefalia, alteraes visuais recentes e vasoespasmo ao exame de fundo de olho. O encontro de nveis tensionais elevados acompanhados de sintomas requer adequada avaliao clnica, que inclui exame fsico detalhado e fundoscopia. importante ressaltar que comum a existncia de situaes de estresse psicolgico agudo associadas presena de nveis de presso elevados, mas que no caracterizam crise hipertensiva. Nessa situao, recomenda-se o tratamento agudo do estresse psicolgico. A hipertenso arterial dever ser tratada em ambulatrio. A crise hipertensiva dividida em urgncia e emergncia hipertensivas. Nas urgncias hipertensivas, os aumentos da presso arterial, por mais elevados que sejam, no esto associados a quadros clnicos agudos, como obnubilao, vmitos, dispnia, etc., e, portanto, no apresentam risco imediato de vida ou de dano agudo a rgos-alvo (como, por exemplo, hipertenso acelerada e hipertenso perioperatria). Nessa situao, o controle da presso arterial deve ser feito em at 24 horas. Inicialmente, a presso arterial deve ser monitorizada por 30 minutos.

Caso permanea nos mesmos nveis, preconiza-se a administrao, por via oral, de um dos seguintes medicamentos: diurtico de ala, betabloqueador, inibidor da ECA, ou antagonista dos canais de clcio. Embora a administrao sublingual de nifedipina de ao rpida tenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos colaterais graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo ou o grau de reduo da presso arterial e a existncia de alternativas eficazes e mais bem toleradas torna o uso desse agente (nifedipina de curta durao de ao) no recomendvel nessa situao. Nas emergncias hipertensivas, a crise acompanhada de sinais que indicam leses em rgos-alvo em progresso, tais como encefalopatia hipertensiva, acidente vascular enceflico, edema agudo de pulmo, infarto do miocrdio e evidncias de hipertenso maligna ou de disseco aguda da aorta. Nesses casos, h risco iminente de vida ou de leso orgnica irreversvel, e os pacientes devem ser hospitalizados e submetidos a tratamento com vasodilatadores de uso endovenoso, tais como nitroprussiato de sdio ou hidralazina. Depois de obtida a reduo imediata dos nveis de presso, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno e interromper a medicao parenteral. A hidralazina tem contra-indicao nos casos de cardiopatia 25

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isqumica ou infarto do miocrdio e de disseco aguda de aorta, por induzir ativao simptica (com taquicardia e aumento da presso de pulso). Na fase aguda do acidente vascular enceflico, a reduo dos nveis tensionais deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se redues bruscas e excessivas. Preconizase que, nas primeiras 24 horas a 48 horas, os nveis tensionais diastlicos sejam mantidos ao redor de 100 mmHg. Aps esse

perodo, de forma cuidadosa e progressiva, pode-se reduzir os nveis tensionais para valores dentro da faixa de normalidade. Para as demais situaes, nas quais os nveis tensionais, embora bastante elevados, no se acompanham de sintomas ou deteriorao de rgos-alvo, no caracterizando, portanto, situaes de urgncia ou emergncia hipertensivas, est indicado o tratamento ambulatorial.

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CAPTULO 6

Hipertenso Arterial Hipertenso Arterial Tratamento em Grupos Especiais


Negros e Miscigenados
A prevalncia da hipertenso arterial na populao negra mais elevada, bem como maior sua gravidade, particularmente quanto incidncia de hipertenso arterial maligna, acidente vascular enceflico e insuficincia renal crnica. Esse comportamento pode estar relacionado a fatores tnicos e/ou socioeconmicos. Predominam, em nosso pas, os miscigenados, uma populao que pode diferir dos negros quanto s caractersticas da hipertenso. Recomenda-se especial ateno quanto s medidas no-medicamentosas para os negros, principalmente reduo do consumo de sal e perda de peso. Com relao ao tratamento medicamentoso, existem evidncias de que nesse grupo de indivduos os diurticos tm eficcia aumentada e, assim como em brancos, diminuem a morbidade e a mortalidade cardiovasculares. Outras drogas, como os antagonistas dos canais de clcio e os alfabloqueadores, so boas opes. A eficcia dos betabloqueadores e dos inibidores da ECA parece ser menor na populao negra americana. Para a populao brasileira negra e miscigenada, no existem dados disponveis que permitem avaliar adequadamente a eficcia dessas drogas. Assim, se houver indicao preferencial para betabloqueadores (como, por exemplo, angina do peito e ps-infarto agudo do miocrdio) ou inibidores da ECA (como, por exemplo, nefropatia diabtica e disfuno sistlica ventricular esquerda), essas drogas devem ser prescritas e sua eficcia pode ser melhorada com elevao das doses, restrio diettica de sal e/ou uso associado de diurticos. res que a hipertenso diastlica ou sistlica e diastlica. Especial ateno deve ser dada presena de pseudo-hipertenso (medidas falsamente aumentadas devido a rigidez arterial), presena de hiato auscultatrio (subestimao da presso sistlica e superestimao da presso diastlica), e possibilidade de hipertenso do avental branco, principalmente com elevaes da presso arterial sistlica, que pode ser minimizada por meio de aferies repetidas no prprio consultrio ou no domiclio. O objetivo do tratamento deve ser a reduo da presso arterial a nveis abaixo de 140/90 mmHg, como nos indivduos adultos jovens. Nos pacientes com nveis muito elevados de presso sistlica, podem ser mantidos nveis intermedirios abaixo de 160 mmHg. Nesse grupo, deve-se iniciar o tratamento com metade da menor dose recomendada e aumentar lentamente at atingir a dose teraputica. A maioria dos estudos clnicos controlados com idosos demonstrou que a reduo da presso arterial com diurticos e betabloqueadores diminui a incidncia de eventos cardiovasculares (acidente vascular enceflico e insuficincia cardaca em particular) e a mortalidade geral, mesmo em casos de hipertenso sistlica isolada e de pacientes com mais de 80 anos portadores de cardiopatia. Estudo recente, utilizando o antagonista dos canais de clcio - nitrendipina e o inibidor da enzima conversora da angiotensina - enalapril para tratamento da hipertenso arterial sistlica isolada do idoso, tambm demonstrou diminuio da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Drogas que exacerbam alteraes posturais da presso arterial (como bloqueadores adrenrgicos perifricos, alfabloqueadores e diurticos em altas doses), ou que possam causar alteraes cognitivas (alfametildopa), devem ser utilizadas com cautela no idoso. O risco de interaes medicamentosas deve ser sempre lembrado, devido alta prevalncia de co-morbidade no idoso.

Idosos
Embora haja tendncia de aumento da presso arterial com a idade, nveis de presso sistlica acima de 140 mmHg e/ou de presso diastlica acima de 90 mmHg no devem ser considerados fisiolgicos para os idosos. No Brasil, o grupo etrio de 60 anos ou mais o que apresenta maior crescimento na populao. Estima-se que, em 2025, haver mais de 30 milhes de idosos no Brasil. Estudos epidemiolgicos brasileiros demonstram que a prevalncia de hipertenso arterial entre idosos, semelhana da observada em todo o mundo, bastante elevada. Cerca de 65% dos idosos so hipertensos, e entre as mulheres com mais de 75 anos a prevalncia de hipertenso pode chegar a 80%. Entre os idosos, a hipertenso sistlica isolada a mais prevalente e parece estar mais associada a eventos cardiovascula-

Crianas e Adolescentes
A prevalncia de hipertenso arterial em crianas e adolescentes pode variar de 2% a 13%. Estudos epidemiolgicos brasileiros tm demonstrado prevalncia de hipertenso arterial, nessa faixa etria, entre 6% e 8%. Atualmente, considera-se obrigatria a medida da presso arterial a partir de 3 anos de idade, anualmente, ou antes dessa idade, quando a criana apresentar antecedentes mrbidos neonatais, doenas renais, ou fatores de risco familiares. O mtodo empregado na medida da presso arterial deve ser bastante criterioso, utilizando-se manguito e tcnica adequados, devendo-se considerar a fase V de Korotkoff para aferio da 27

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III CBHA

presso diastlica. Os valores obtidos devem ser comparados a valores normativos de idade, sexo e percentil de altura especficos, j descritos no captulo 1. Na infncia e adolescncia, considera-se presso arterial normal valores de medida abaixo do percentil 90, tanto para presso sistlica como para diastlica. Valores entre os percentis 90 e 95 so considerados faixa normal limtrofe; valores maiores que o percentil 95, em pelo menos trs determinaes em ocasies diferentes, definem hipertenso arterial. Quanto mais altos os nveis da presso arterial e quanto mais jovem o paciente, maior a possibilidade de ser hipertenso arterial de causa secundria, com maior prevalncia das causas renais. Ateno especial deve ser dada presena de fatores de riscos, tais como histria familiar, obesidade, erros dietticos, tabagismo e sedentarismo. Cabe ressaltar a importante associao entre excesso de peso e presso arterial predominantemente no adolescente. A ingesto de lcool, o uso de drogas (particularmente a cocana) e a utilizao de hormnios esterides, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados como possveis causas de hipertenso arterial. O tratamento no-medicamentoso obrigatrio a partir do percentil 90 de presso sistlica/diastlica, com nfase para adoo de medidas em mbito familiar, em especial a correo do excesso de peso. A presena de hipertenso arterial por si no contra-indica a prtica de esportes. Essa atividade deve ser estimulada, sob superviso, como uma das modalidades de teraputica no-medicamentosa. Reserva-se o uso de medicamentos aos hipertensos moderados e graves, aos indivduos sintomticos, aos no-responsivos ao tratamento no-medicamentoso e aos com evidncia de dano em rgos-alvo. A escolha das drogas obedece aos critrios utilizados para adultos, com ressalva ao uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina e de antagonistas do receptor da angiotensina II em adolescentes do sexo feminino em idade frtil. Os betabloqueadores devem ser evitados em asmticos, atletas (limitao do desempenho fsico) e jovens de ambos os sexos (interferncia na atividade sexual).

vendo-se prescrever outros mtodos contraceptivos. O aparecimento de hipertenso arterial durante o uso de anticoncepcional oral implica a descontinuao imediata desse contraceptivo. Em geral, a presso arterial tende a se normalizar no prazo de alguns meses. A reposio hormonal ps-menopausa pode ser recomendada mesmo para mulheres hipertensas, pois tem pouca interferncia sobre a presso arterial e representa indiscutveis benefcios sobre o perfil de risco cardiovascular. Eventualmente, pequeno nmero de mulheres pode apresentar elevao da presso arterial atribuvel terapia com estrognio. Assim sendo, a presso arterial deve ser monitorizada periodicamente aps o incio da reposio hormonal, em hipertensas ou no. O efeito do estrognio ou da progesterona transdrmicos sobre a presso arterial no est bem estabelecido. No tratamento anti-hipertensivo da mulher ps-menopausa, particularmente, deve ser lembrado o efeito benfico dos diurticos na osteoporose.

Gravidez
Considera-se hipertenso arterial na gravidez quando o nvel da presso arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, em duas aferies, com intervalo mnimo de 4 horas (se a presso arterial diastlica for maior ou igual a 110 mmHg, confirmada aps 1 hora, caracteriza-se forma grave de hipertenso); ou quando a elevao da presso sistlica for maior ou igual a 30 mmHg e/ou a presso diastlica for maior ou igual a 15 mmHg, independentemente dos nveis de presso iniciais e finais. A medida deve ser realizada com a paciente sentada, considerando-se a fase V como indicativa de presso arterial diastlica e, eventualmente, quando os batimentos arteriais permanecerem at o nvel zero, a fase IV de Korotkoff. Duas formas principais de hipertenso arterial podem complicar a gravidez: hipertenso arterial crnica (preexistente) e hipertenso induzida pela gravidez (pr-eclmpsia/eclmpsia). A presena de hipertenso arterial crnica aumenta o risco de pr-eclmpsia sobreposta.

Mulheres
As mulheres so relativamente protegidas de eventos cardiovasculares antes da menopausa. Entretanto, estudos clnicos de longo prazo tm demonstrado que as mulheres no diferem dos homens quanto resposta pressrica anti-hipertensiva e ao prognstico; entretanto, recomenda-se evitar o uso de inibidores da ECA e de antagonistas do receptor da angiotensina II em mulheres em idade frtil que no utilizam mtodos anticoncepcionais comprovadamente seguros. Embora no haja contra-indicao formal, o uso de anticoncepcionais orais deve ser evitado em mulheres com mais de 35 anos de idade e em obesas, pelo maior risco de hipertenso arterial. Em mulheres com mais de 35 anos e fumantes irredutveis, o anticoncepcional oral est formalmente contra-indicado, de28

Hipertenso arterial crnica


Corresponde a hipertenso de qualquer etiologia, presente antes da gravidez ou diagnosticada at a vigsima semana da gestao. Evidncias de alteraes vasculares ao exame de fundo de olho e presena de hipertrofia ventricular esquerda confirmam a hipertenso preexistente e tm implicaes prognsticas materno-fetais. Toda grvida hipertensa deve ter acompanhamento quinzenal, aps a vigsima semana, e semanal, aps a trigsima semana de gestao. Os nveis de presso que requerem tratamento medicamentoso durante a gravidez permanecem controversos. A Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda que o tratamento seja iniciado quando a presso arterial diastlica ultrapassar 95 mmHg. Em contraste com relatos da literatura, em

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HIPERTENSO ARTERIAL - TRATAMENTO EM GRUPOS ESPECIAIS

nosso meio observou-se expressiva incidncia de complicaes materno-fetais em grvidas com hipertenso arterial moderada. A alfametildopa considerada a melhor opo, face ampla experincia e ausncia de efeitos sobre o feto. Caso no seja bem tolerada, betabloqueadores (particularmente com atividade simpatomimtica intrnseca), antagonistas dos canais de clcio e diurticos em baixas doses (principalmente se j utilizados antes da gestao) constituem boas opes alternativas ou aditivas. Inibidores da ECA, que podem agravar a isquemia uterina e causar insuficincia renal no feto, assim como antagonistas do receptor da angiotensina II esto formalmente contra-indicados na gravidez.

teofilina e efedrina e/ou corticosterides, que podem dificultar o adequado controle da presso, quando prescritos simultaneamente. Entretanto, se indicados, podem ser usados com cautela. Cromoglicato de sdio, brometo de ipratrpio, ou corticosterides por via inalatria podem ser usados com segurana em indivduos hipertensos.

Depresso
A depresso pode dificultar a aderncia ao tratamento da hipertenso arterial, bem como de outros fatores de risco cardiovascular. Por outro lado, vrios agentes hipotensores (alfametildopa, clonidina e betabloqueadores de ao central) tambm podem causar depresso. Os diurticos tiazdicos podem aumentar os nveis sricos de ltio. O uso de antidepressivos tricclicos, inibidores de monoaminoxidase (IMAO) e venlafaxine exige ateno com os nveis da presso.

Pr-eclmpsia
uma doena hipertensiva peculiar gravidez humana, que ocorre aps a vigsima semana de gestao, mais freqentemente prximo ao termo. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de hipertenso e proteinria, reversveis aps a gravidez. A supervenincia de convulso define uma forma grave, chamada eclmpsia. No terceiro trimestre de gravidez, a presena de dor epigstrica requer a excluso definitiva de formas graves de pr-eclmpsia com envolvimento heptico. Diante do diagnstico presuntivo de pr-eclmpsia, a internao hospitalar obrigatria. Se j houver maturidade pulmonar fetal (> 34 semanas), a gestao deve ser interrompida. Quando a pr-eclmpsia se desenvolve antes da maturidade pulmonar fetal e no houver sinais de gravidade materna, pode-se tentar prolongar a gestao. Entretanto, a interrupo da gestao deve ser considerada na vigncia de sofrimento fetal ou de sinais de risco materno. Quando o parto iminente, a hipertenso arterial deve ser tratada com hidralazina endovenosa (5 mg) e/ ou com nifedipina oral (5 mg). Doses subseqentes so ditadas pela resposta inicial. As mesmas restries j discutidas no captulo de tratamento medicamentoso (crise hipertensiva) aplicam-se ao emprego na gravidez da nifedipina de curta durao de ao. Uma preocupao adicional em relao aos antagonistas de canais de clcio relaciona-se ao uso concomitante de sulfato de magnsio, que deve ser utilizado como droga de escolha no tratamento e, possivelmente, na preveno da convulso eclmptica. O magnsio pode potencializar os efeitos dos antagonistas de canais de clcio e provocar queda sbita e intensa da presso arterial. contra-indicado o uso de nitroprussiato de sdio em gestantes na iminncia do termo, pelo risco de intoxicao fetal por cianeto.

Obesidade
Hipertenso arterial e obesidade so condies freqentemente associadas, em especial a obesidade centrpeta, fazendo parte de uma sndrome metablica caracterizada pela presena de resistncia perifrica insulina e hiperinsulinemia. A freqncia dessa associao pode variar com a idade, o sexo e a raa. Reduo do excesso de peso, restrio diettica de sdio e prtica de atividade fsica regular so fundamentais para o controle da presso e podem, por si s, normalizar os nveis de presso. Anorexgenos que contenham anfetaminas ou seus derivados e hormnios tireoideanos podem causar elevao da presso arterial, no devendo ser utilizados. A associao de obesidade e apnia do sono deve ser sempre lembrada como fator que pode dificultar o controle da presso arterial. Os inibidores da ECA so benficos para o paciente obeso, pois aumentam a sensibilidade insulina, enquanto os antagonistas dos canais de clcio poderiam ser recomendados pela sua ao natriurtica e neutralidade sobre o metabolismo lipdico e glicmico. Por outro lado, os diurticos e betabloqueadores devem ser utilizados com cautela pela possibilidade de aumentar a resistncia insulina e determinar intolerncia glicose.

Diabete Melito Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica ou Asma Brnquica


A nica restrio medicamentosa nesse grupo limita-se aos betabloqueadores, pois podem desencadear broncoespasmos, independentemente da cardiosseletividade do agente. Deve-se atentar para o uso eventual de simpatomimticos, tais como A prevalncia de hipertenso arterial em pacientes diabticos pelo menos duas vezes a da populao em geral. Nesses pacientes, a presso arterial deve ser medida nas posies deitada, sentada e em p, devido maior incidncia de hipotenso postural decorrente da disautonomia. No diabete tipo I (dependente de insulina), a hipertenso arterial associa-se claramente nefropatia diabtica. Nesses 29

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pacientes, o controle da presso arterial crucial para retardar a perda de funo renal. No diabete tipo II (no-dependente de insulina), a hipertenso arterial associa-se comumente a outros fatores de risco cardiovascular, tais como dislipidemia, obesidade, hipertrofia ventricular esquerda e hiperinsulinemia. Nesses pacientes, o tratamento no-medicamentoso (atividade fsica regular e dieta apropriada) obrigatrio. O controle do nvel glicmico, por sua vez, contribui para a reduo do nvel de presso. Todos os medicamentos podem ser usados. Os diurticos podem alterar a liberao ou at aumentar a resistncia insulina e prejudicar o controle glicmico, em alguns pacientes, embora possam ser utilizados em baixas doses, como recomendado atualmente. Os betabloqueadores podem interferir na liberao de insulina e tambm aumentar a resistncia insulina endgena. Em diabticos tipo I, em uso de insulina, os betabloqueadores podem mascarar os sintomas de hipoglicemia e prolongar uma crise hipoglicmica. Entretanto, devese dar preferncia a esses agentes em situaes de indicaes especficas (angina e ps-infarto do miocrdio). Inibidores adrenrgicos e vasodilatadores podem exacerbar sintomas neuropticos, tais como disfuno sexual ou hipotenso postural. Os inibidores da ECA tornam-se particularmente teis por no interferir no metabolismo glicmico e por melhorar a resistncia insulina. Alm disso, exercem, comprovadamente, efeito de proteo renal em pacientes com nefropatia diabtica, caracterizada por micro ou macroalbuminria. Na impossibilidade de manter o tratamento com inibidores da ECA, os antagonistas do receptor da angiotensina II constituem alternativa promissora. Nos casos de difcil controle da presso, podem ser teis os antagonistas dos canais de clcio, os alfabloqueadores e a hidralazina. O hipoaldosteronismo hiporreninmico no raro em diabticos; assim, os nveis de potssio sricos devem ser vigiados, pela possibilidade de hiperpotassemia, especialmente durante o uso de inibidores da ECA, antagonistas do receptor da angiotensina II, diurticos poupadores de potssio e betabloqueadores. Pela maior prevalncia e gravidade da retinopatia em pacientes diabticos hipertensos, obrigatria a realizao peridica de fundoscopia ocular.

glicerdeos e reduzir o HDL-colesterol. Contudo, em portadores de infarto do miocrdio, os benefcios proporcionados pelos betabloqueadores superam as eventuais desvantagens. Estudos mais recentes tm demonstrado que a reduo agressiva de lipdios sricos com o uso de vastatinas confere proteo contra a doena coronariana.

Doena Vascular Enceflica


A hipertenso arterial o maior fator de risco para doena vascular enceflica. O risco tem maior correlao com os nveis de presso arterial sistlica e aumenta na presena de outros fatores causais. Nos acidentes vasculares enceflicos, em hipertensos, recomenda-se observar o paciente por algumas horas antes de intervir na presso arterial, salvo se ocorrerem nveis de presso extremamente elevados. Sabe-se que hipertensos crnicos sofrem desvio para a direita na curva de auto-regulao de seu fluxo cerebral. Assim sendo, redues superiores a 20% na presso arterial diastlica podem comprometer a perfuso enceflica, devendo ser evitadas. A reduo da presso arterial deve ser lenta e gradual, principalmente nos idosos, observando-se continuamente os parmetros clnicos do quadro neurolgico. Convm lembrar que em muitas situaes, como na hemorragia subaracnide, por exemplo, a elevao da presso arterial um importante fator hemodinmico para manter a perfuso cerebral em condies de vasospasmo. Devem-se evitar drogas que tenham aes no sistema nervoso central (clonidina e alfametildopa, guanabenzo e moxonidina). Esto particularmente indicados os inibidores da ECA, os antagonistas dos canais de clcio e os diurticos.

Cardiopatia Isqumica
Nesses pacientes, deve-se buscar o controle da presso de forma gradual, at nveis inferiores a 140/90 mmHg, lembrando que redues muito acentuadas podem comprometer o fluxo coronariano. Adicionalmente, o controle de outros fatores de risco presentes tambm indicado, bem como o uso de cido acetilsaliclico em doses baixas. Entre as drogas hipotensoras, os betabloqueadores so os mais indicados, por sua ao antiisqumica. Se os betabloqueadores no forem efetivos ou estiverem contra-indicados, os antagonistas dos canais de clcio podem ser utilizados, exceto os de ao rpida. Agentes hipotensores que aumentam a freqncia cardaca devem ser evitados. Nos pacientes que j sofreram infarto agudo do miocrdio, deve-se dar preferncia aos betabloqueadores sem atividade simpatomimtica intrnseca e aos inibidores da ECA, especialmente na presena de disfuno sistlica ventricular. No infarto agudo do miocrdio sem onda Q, com funo sistlica preservada, podem ser utilizados diltiazem ou verapamil.

Dislipidemia
freqente a associao entre dislipidemia e hipertenso arterial; quando presentes, as duas afeces devem ser tratadas agressivamente. A abordagem no-medicamentosa (dieta e atividade fsica regular) se impe para ambas as condies. Inibidores da ECA, antagonistas dos canais de clcio e alfa2-agonistas no interferem na lipemia, enquanto os alfabloqueadores podem melhorar o perfil lipdico. Os diurticos em baixas doses no interferem nos nveis sricos de lipdios. Os betabloqueadores podem aumentar, temporariamente, os nveis de tri30

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HIPERTENSO ARTERIAL - TRATAMENTO EM GRUPOS ESPECIAIS

Insuficincia Cardaca
A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, acompanhadas ou no por isquemia coronariana, que contribuem para o desenvolvimento de insuficincia cardaca com funo sistlica preservada ou no. Entre os diversos agentes, recomendam-se, em primeira escolha, os inibidores da ECA, seguidos pelos vasodilatadores, como hidralazina combinada a nitratos. O uso isolado desses agentes ou associado a diurticos e digitlicos reduz a morbidade e a mortalidade cardiovasculares. Recentemente, foi demonstrado que os antagonistas do receptor da angiotensina II tambm seriam eficazes na reduo de mortalidade dos pacientes idosos com insuficincia cardaca. Para controle da angina e da hipertenso arterial em pacientes com insuficincia cardaca, amlodipina e felodipina podem ser adicionados com segurana. O alfa e betabloqueador carvedilol, associado aos inibidores da ECA, mostrou-se benfico no tratamento da insuficincia cardaca.

ca anti-hipertensiva necessria. Dentre as medidas teraputicas consideradas importantes, ressalta-se a ingesto de sdio na dieta inferior a 100 mEq/dia (dieta geral sem sal). Recomendase cuidado com ingesto de potssio em pacientes com creatinina srica acima de 3 mg/dl. Todas as classes de hipotensores podem ser utilizadas. O uso de inibidores da ECA recomendado para pacientes com creatinina inferior a 3 mg/dl, particularmente em vigncia de proteinria e/ou diabete melito. Em pacientes com creatinina superior a 3 mg/dl, a utilizao de inibidores da ECA exige cautela. A introduo de inibidores da ECA para qualquer paciente implica a necessidade de avaliao dos nveis sricos de potssio e creatinina dentro de uma semana. Elevaes acima de 1 mg/dl na creatinina srica podem ser sugestivas de estenose de artria renal bilateral ou em rim nico. Diurticos tiazdicos no so eficazes em pacientes com creatinina superior a 2,5 mg/dl. Nesses pacientes, quando necessrio, podem ser utilizados os diurticos de ala. Diurticos poupadores de potssio, como amilorida, espironolactona e triantereno, so formalmente contra-indicados nesses pacientes, devido ao risco de induzir hiperpotassemia.

Hipertrofia do Ventrculo Esquerdo


A hipertrofia do ventrculo esquerdo (HVE) pode ser associada a hipertenso arterial, e constitui importante indicador de risco para arritmias e morte sbita, independentemente da prpria hipertenso. O tratamento medicamentoso imperativo. Todas as drogas, exceo dos vasodilatadores de ao direta, so eficazes na reduo da hipertrofia do ventrculo esquerdo. At o momento, entretanto, os benefcios da regresso da HVE no esto bem estabelecidos.

Hipertenso Renovascular
A hipertenso renovascular deve ser suspeitada em pacientes com hipertenso arterial de: incio precoce (abaixo de 30 anos) ou recente (aps 50 anos); sopro abdominal; hipertenso acelerada ou resistente; edema pulmonar recorrente; insuficincia renal de causa desconhecida com exame de urina normal; coexistncia de doena aterosclertica difusa, especialmente em fumantes; insuficincia renal aguda precipitada por anti-hipertensivos, particularmente inibidores da ECA ou antagonistas do receptor da angiotensina II. O tratamento de escolha para pacientes com estenose de artria renal a angioplastia transluminal, associada ou no ao implante de stents. A revascularizao cirrgica tambm apresenta bons resultados. Em pacientes sob tratamento conservador, a piora da funo renal impe a revascularizao renal, com o objetivo de preservao funcional do rgo.

Nefropatias
A hipertenso arterial pode resultar de qualquer forma de doena renal que diminua o nmero de nfrons funcionantes, levando reteno de sdio e gua. A nefroesclerose hipertensiva a causa mais comum de doena renal progressiva, particularmente em negros americanos. Estudos prospectivos em pacientes do sexo masculino tm demonstrado evidencias conclusivas e diretas da relao entre presso arterial e doena renal terminal. A deteco precoce do dano renal associado hipertenso tem-se mostrado essencial na profilaxia da progresso da leso renal, devendo incluir avaliao da creatinina srica, exame de urina e, como complemento, ultra-sonografia de rins e vias urinrias para deteco de doena renal obstrutiva, doena policstica renal e determinao do tamanho renal. Pequenas elevaes de creatinina podem significar perdas funcionais renais significativas. Os nveis de presso devem ser reduzidos para 130/85 mmHg (ou 125/75 mmHg), principalmente em pacientes com proteinria superior a 1 grama em 24 horas, utilizando-se a teraputi-

Doena Vascular Arterial Perifrica


A hipertenso arterial importante fator de risco para aterosclerose e doena vascular arterial perifrica. Nesses pacientes, os betabloqueadores no devem ser utilizados, sendo indicados os vasodilatadores e os antagonistas dos canais de clcio. Os inibidores da ECA tambm so teis 31

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nessa afeco, devendo-se, entretanto, lembrar que, embora rara, existe a possibilidade de coexistncia de estenose bilateral de artria renal, podendo, nessa eventualidade, ocorrer reduo da funo renal. Deve-se enfatizar o benefcio do abandono do tabagismo, que, seguramente, representa importante fator de risco para a gravidade da doena vascular arterial perifrica incapacitante.

Outras Afeces
Em caso de gota, deve-se ter cautela com o uso dos diurticos. Por outro lado, a hiperuricemia induzida pelos diurticos no requer tratamento na ausncia de gota ou litase rica. Na enxaqueca, os betabloqueadores e a clonidina podem ser teis, e a hidralazina contra-indicada. Em hepatopatas crnicos, a alfametildopa contra-indicada e o uso de betabloqueadores lipossolveis (propranolol, metoprolol,) deve ser cuidadoso. Convm evitar, em hepatopatas, a asociao de betabloqueadores com hidralazina, cimetidina e clorpromazina. No glaucoma, os betabloqueadores so teis. Contudo, em pacientes suscetveis, mesmo os colrios contendo betabloqueador podem causar broncospasmo.

Na presena de arritmias cardacas, especialmente nas taquiarritmias supraventriculares, d-se preferncia a betabloqueadores ou verapamil. Nos casos de bloqueios da conduo atrioventricular, deve-se evitar o uso de betabloqueadores, verapamil, diltiazem e mibefradil. Os antiinflamatrios no-hormonais reduzem a eficcia antihipertensiva de diurticos, betabloqueadores, inibidores da ECA e antagonistas do receptor da angiotensina II. Alm disso, o uso de antiinflamatrios no-hormonais em pacientes desidratados, como, por exemplo, sob o uso de diurticos, pode levar perda de funo renal, principalmente em idosos. Na hipertenso associada ao uso crnico de ciclosporina, todos os agentes podem ser empregados, embora os inibidores da ECA sejam menos efetivos. Os antagonistas dos canais de clcio diidropiridnicos tambm esto indicados. Diltiazem e verapamil aumentam os nveis sanguneos de ciclosporina e digoxina. O uso de eritropoetina recombinante humana pode causar elevao da presso arterial, mais relacionada ao aumento da resistncia vascular perifrica do que ao aumento do hematcrito ou da viscosidade. Deve-se manter controle adequado do volume circulante e dos agentes anti-hipertensivos. Em alguns casos, a dose de eritropoetina pode ser reduzida e a via de administrao modificada, de endovenosa para subcutnea.

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CAPTULO 7

Hipertenso Arterial Hipertenso Arterial Preveno Primria


O aumento da presso arterial com a idade no representa um comportamento fisiolgico normal. A preveno desse aumento constitui o meio mais eficiente de combater a hipertenso arterial, evitando-se as dificuldades e o elevado custo social de seu tratamento e de suas complicaes. As medidas preventivas baseiam-se na identificao dos grupos de maior risco e nas modificaes do estilo de vida. O risco de complicaes cardiovasculares, tais como acidente vascular enceflico, insuficincia cardaca e renal, e cardiopatia isqumica, aumenta paralelamente ao aumento da presso arterial, tornando-se epidemiolgico e clinicamente importante no grupo de indivduos cuja presso arterial situa-se entre 130 mmHg e 139 mmHg para a presso sistlica e entre 80 mmHg e 89 mmHg para a presso diastlica. Por isso, atualmente, os indivduos que apresentam presso arterial classificada como normal limtrofe (presso sistlica entre 130 mmHg e 139 mmHg e presso diastlica entre 85 mmHg e 89 mmHg) e aqueles que apresentam fatores genticos, com histria familiar de hipertenso, constituem o grupo de maior risco para o desenvolvimento de hipertenso arterial. O aparecimento desses nveis de presso arterial facilitado pelo estilo de vida, que inclui elevada ingesto de sal, baixa ingesto de potssio, alta ingesto calrica e excessivo consumo de lcool. Os dois ltimos fatores de risco so os que mais contribuem para o desenvolvimento de peso excessivo ou obesidade, que esto diretamente relacionados elevao da presso arterial. O papel do teor de clcio, magnsio e protena da dieta na preveno da presso arterial ainda no est definido. O papel do estresse psicolgico e do sedentarismo na etiopatogenia da hipertenso arterial ainda aguarda provas mais definitivas, embora existam evidncias de que sua modificao pode ser benfica no tratamento da hipertenso arterial. O aumento do risco cardiovascular em indivduos com presso arterial normal limtrofe e em pacientes hipertensos ocorre tambm pela agregao de outros fatores de risco cardiovascular, tais como tabagismo, dislipidemias, intolerncia glicose e diabete melito. a) Controle do peso Manter o peso na faixa ideal, aferido pelo ndice de massa corporal (peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros), entre 20 kg/m e 25 kg/m. Esse objetivo deve ser conseguido mediante dieta hipocalrica balanceada, associada ao aumento da atividade fsica diria e prtica regular de exerccios aerbios. O uso de anorexgenos no aconselhvel, pelo risco de complicaes cardiovasculares. Esses objetivos devem ser permanentes, evitando-se grandes e indesejveis flutuaes do peso. b) Reduo da ingesto de sdio Limitar a ingesto diria de sdio ao mximo de 2,4 g de sdio ou 6 g de cloreto de sdio. Esse total deve incluir o sdio contido nos alimentos naturais e manufaturados. c) Aumento da ingesto de potssio recomendvel que a ingesto diria de potssio fique entre 2 g e 4 g, contidos em uma dieta rica em frutas e vegetais frescos. d) Reduo ou abandono da ingesto de lcool Abandonar ou limitar o consumo dirio de lcool a 30 ml de etanol para os homens (720 ml de cerveja, 240 ml de vinho e 60 ml de bebida destilada) e metade dessas quantidades para as mulheres. e) Prtica de exerccios fsicos Praticar exerccios fsicos aerbios, 30 a 45 minutos por dia, 3 ou mais vezes por semana. Tentar aumentar tambm a atividade fsica diria. f) Suplemento de clcio e magnsio Manter ingesto adequada de clcio e magnsio. A suplementao diettica ou farmacolgica desses ctions ainda no tem embasamento cientfico suficiente para ser recomendada como medida preventiva.

Modificao de outros fatores de risco cardiovascular


a) Tabagismo Eleva agudamente a presso arterial e favorece o desenvolvimento e as complicaes da aterosclerose. Sua interrupo reduz o risco de acidente vascular enceflico, de doena isqumica do corao e de doena vascular arterial perifrica, alm de evitar seus outros efeitos deletrios. A exposio ao fumo (tabagismo passivo) tambm deve ser evitada. 33

Preveno Primria: Medidas


Modificaes do estilo de vida
As modificaes do estilo de vida, apresentadas a seguir, so as mesmas medidas empregadas no tratamento no-medicamentoso do hipertenso.

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b) Dislipidemias A hipercolesterolemia um dos maiores fatores de risco cardiovascular. O nvel de colesterol total srico deve ser mantido abaixo de 200 mg/dl, com LDL-colesterol (colesterol de baixa densidade) abaixo de 130 mg/dl. A dieta fase I da American Heart Association (menos de 30% das calorias em gordura, com menos de 10% de gorduras saturadas, menos de 10% de gorduras poliinsaturadas e o restante em gorduras monoinsaturadas, alm de menos de 300 mg de colesterol por dia) deve ser indicada como tratamento inicial. Para os pacientes de maior risco, no-responsivos dieta fase I, recomenda-se a dieta fase II (menos de 7% de gorduras saturadas e menos de 200 mg de colesterol por dia), considerando-se, tambm individualmente, o uso de vastatinas. O HDL-colesterol (colesterol de alta densidade) baixo (inferior a 35 mg/dl) pode aumentar em resposta reduo do peso, prtica de exerccios fsicos e suspenso do hbito de fumar. A hipertrigliceridemia (triglicerdeos > 200 mg/dl) deve ser tratada com as medidas dietticas referidas anteriormente, acrescidas da reduo da ingesto de carboidratos simples e de bebidas alcolicas. Quando necessrio, recomenda-se o uso de fibratos. No Quadro 18 esto apresentadas as recomendaes dietticas globais, originrias das recomendaes prvias. c) Intolerncia glicose e diabete melito Resistncia insulina e diabete melito so condies freqentemente associadas hipertenso arterial, favorecendo a ocorrncia de doenas cardiovasculares, principalmente coronarianas. Sua preveno tem como base a reduo da ingesto calrica, a prtica regular de exerccios fsicos aerbios e a reduo da ingesto de acares simples.

d) Menopausa A diminuio da atividade estrognica aps a menopausa aumenta em duas a quatro vezes o risco cardiovascular. A reposio hormonal provavelmente diminui esse risco, exercendo efeito favorvel sobre o perfil lipdico (diminuio do LDLcolesterol e aumento do HDL-colesterol), sem efeito significativo sobre a presso arterial. e) Estresse oxidativo Acumulam-se evidncias de que o estresse oxidativo um fator de risco relevante para doena cardiovascular, podendo associar-se com dieta hipercalrica e pobre em frutas e vegetais. A correo desse desvio alimentar pode minimizar esse risco. Todavia, a recomendao para suplementar antioxidantes requer evidncias mais consistentes. f) Estresse psicolgico A reduo do estresse psicolgico recomendvel para diminuir a sobrecarga de influncias neuro-humorais do sistema nervoso central sobre a circulao. Contudo, a eficcia de tcnicas teraputicas de combate ao estresse com vistas preveno e ao tratamento da hipertenso arterial ainda no est estabelecida universalmente.

Observaes Importantes
Recomenda-se que medidas preventivas sejam adotadas desde a infncia e com nfase na abordagem familiar de mudanas no estilo de vida. Controle do peso, dieta balanceada

Quadro 18

Tratamento das dislipidemias: recomendaes dietticas.


Consumo preferencial de verduras e legumes, frutas, cereais, gros e massas Consumo preferencial de peixe e carnes brancas das aves, preparadas sem pele; uso restrito de carnes vermelhas, com retirada da gordura visvel; uso moderado de crustceos, evitando-se a adio de gorduras saturadas em seu preparo Evitar o consumo de gema de ovo, leite, manteiga e outros derivados na forma integral, dando preferncia a produtos desnatados Evitar o uso de margarinas slidas e usar, com parcimnia, margarinas cremosas ou alvarinas Usar leos insaturados, tais como soja, canola, oliva, milho, girassol e algodo, com preferncia pelos trs primeiros; evitar o uso de leo de coco e dend Evitar frituras 34

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HIPERTENSO ARTERIAL - PREVENO PRIMRIA

e prtica de exerccios fsicos regulares so medidas simples, que, quando implementadas desde fases precoces da vida, representam benefcio potencial sobre o perfil de risco cardiovascular desses indivduos. A presena de fatores de risco no-modificveis, tais como

sexo masculino, idade superior a 45 anos para homens e 55 anos para mulheres e hereditariedade de doena coronariana prematura (pacientes com menos de 55 anos para os homens e 65 anos para as mulheres, com parentesco de primeiro grau), implica em maior rigor no controle dos fatores de risco modificveis.

Estratgias para Implementao de Medidas Preventivas


As mudanas no estilo de vida, embora de difcil implementao, devem ser sempre incentivadas. As sugestes apresentadas no Quadro 19 so aquelas com possibilidade de xito em um campo que ainda apresenta inmeros desafios. A parceria das sociedades cientficas com entidades governamentais indispensvel para assegurar a operacionalidade dessas aes em mbito nacional, estadual e municipal.

Quadro 19

Preveno primria: estratgias.


Aes educacionais dirigidas a: profissionais de sade alunos de escolas profissionalizantes alunos de primeiro e segundo graus pessoal de instituies e empresas comunidade Aes de conscientizao: campanhas de esclarecimentos atravs da mdia campanhas temticas peridicas, tais como dia municipal, estadual e/ou nacional da hipertenso, semana da hipertenso, etc. Outras aes: incorporao das aes de preveno, deteco e controle da hipertenso arterial nos programas de ateno primria sade, incluindo tambm crianas e adolescentes implementao de programas de assistncia multiprofissional estabelecimento de normas governamentais para reduzir o contedo de sdio e gorduras saturadas dos alimentos industrializados maior rigor na rotulagem do contedo nutricional dos alimentos monitorizar as aes de preveno e controle da hipertenso arterial e suas conseqncias por meio de eficientes indicadores de sade 35

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III CBHA III CONSENSO BRASILEIRO DE HIPERTENSO ARTERIAL

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