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UNIVERSIDADE CIDADE DE SO PAULO

Portflio de Habilidades Mdicas


Segunda Etapa
Ornella Minelli
Segundo semestre de 2011

UNIVERSIDADE CIDADE DE SO PAULO CURSO DE GRADUAO EM MEDICINA


FORMULRIO DE ORGANIZAO DO PORTFLIO AULAS / SEMINRIOS/ VISITAS/TEMAS DISCUTIDOS/TRABALHOS REALIZADOS

NOME DO ALUNO: Ornella Minelli 1. Apresentao da aula de Habilidades em Comunicao II.........07/02/2011 2. Filme: Tempo de Despertar ....................................................... 14/02/2011 3. Discusso sobre o filme ............................................................ 21/02/2011 4. Mdico recm-formado ......................................................28/02/2011 5. Evento adverso grave ................................................................14/03/2011 6. Comunicao de HIV positivo..................................................... 21/03/2011 7. Filme- The Doctor Um golpe do destino................................. 28/03/2011 8. Discusso sobre o filme ............................................................04/04/2011 9. Entrega de Portflios....................................................................11/04/2011 10. Experincia profissional- Professor Hlio.....................................18/04/2011 11. Atendimento a criana vitima de violncia ...................................25/04/2011 12. Paciente terminal..........................................................................02/05/2011 13. Filme- Uma prova de Amor..........................................................09/05/2011 14. Discusso sobre o filme................................................................16/05/2011 15. Congresso.....................................................................................23/05/2011

16. Comunicao de bito e captao de rgos.............................. 30/05/2011

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FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE CONTEDO ABORDADO/ATIVIDADE REALIZADA: Hoje foi a nossa primeira aula de Habilidades em Comunicao II, por este motivo toda a aula foi tomada pela introduo da disciplina e tambm pela apresentao dos professores. Ns nos reunimos as duas turmas, no Smart 1 , onde os professores passaram uma apresentao de slides que os auxiliava a passar os objetivos do curso. Os objetivos so: *Promover a conscientizao e discusso a respeito de posturas e de comunicao interpessoal na assistncia a sade. *Avaliar a comunicao mdico-paciente, mdico-familiar e inter-profissional. *Treinar e discutir atitudes e posturas em situaes especficas de atendimento. *Perceber e exercitar posturas crticas em relao ao padro vigente de comunicao e relao mdico-paciente. Foi explicada tambm a metodologia que a combinao de filmes, simulaes realsticas , leituras e sempre reflexes. Um ponto que foi bastante frisado foi o Portflio. Fomos orientados a faz-lo sempre com clareza, organizao, ndice, paginao, tambm fora dito que mesmo nos dias em que o aluno faltar o preenchimento do formulrio da atividade obrigatrio, que de suma importncia a realizao de uma reflexo frente a atividade realizada, avaliando a participao individual e do grupo nas atividades, obrigatria a presena 3

de anexos e posteriores anlises crticas que expliquem a ligao do anexo com a aula dada. Com o assunto Portflio encerrado, fomos informados do mtodo de avaliao do mdulo, que se d desta forma: 1. 2. 3. 4. Nota da primeira entrega do portflio Nota da segunda entrega do portflio Presena Avaliao final Esse foi o contedo da aula de hoje , que era mais uma explicao do curso que iremos realizar esse semestre.
DATA DA ATIVIDADE: 07/02 / 2011 DATA DA REFLEXO: 07/02 /2011

1.O QUE EU APRENDI: Tendo em vista todas as informaes absorvidas, aprendi que este curso bem diferente do curso de Habilidades em Comunicao I em diversos aspectos. Neste semestre abordaremos os temas na maioria das vezes com simulaes realsticas, que sero preparadas pelos professores Csar , Carolina e Achille, que como o nome j diz, simularam uma situao que um mdico pode vir a se expor no seu dia de trabalho. A diferena desta simulao e da simulao que fazamos na primeira etapa, que nesta ns seremos filmados ( assinamos um termo de divulgao de imagem ), e posteriormente discutiremos a simulao the briefing com todo o grupo com o auxlio do vdeo. Alguns alunos vo se voluntariar para que o vdeo seja gravado, e o professor Csar interpretar o paciente. Nestas simulaes treinaremos desde como abordar o paciente para um exame at como se comunicar com o mesmo. Outro aspecto que diferente tambm entre os 2 cursos ( Habilidades I e II ) , em relao aos portflios que neste semestres aparentemente devero estar feitos de uma forma melhor. O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR: Preciso entender a dinmica desta simulao realstica, como funciona , quanto tempo dura, porm acredito que assim que ns fizermos a primeira simulao muito ser auto explicado. 2.MINHA OPINIO/REFLEXO: Na minha opinio a aula foi bastante clara e evidenciou tudo o que era necessrio para que ns pudssemos nos preparar para o curso que comeou hoje. Estou bem animada em relao as simulaes realsticas pois hoje a professora Carolina e o professor Achille contaram como elas podem beneficiar a nossa formao, contaram at que outros alunos formados pela UNICID so elogiados devido ao conhecimento adquirido com esta atividade.

Ao meu ver a mudana do portflio , ou melhor , das exigncias em relao ao mesmo, so extremamente positivas pois como foi muito discutido na etapa anterior, o portflio traz muitos benefcios. 3.SUGESTES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEDO: Sugiro que as apresentaes de slides usadas pelos professores na aula, sejam disponibilizadas para ns alunos. Desta maneira ns no precisamos ficar desesperados para anotar tudo ao invs de prestar mais ateno. Anexo:

Centro de Simulao Realstica


Centro de Simulao Realstica Albert Einstein. Para a vida, a cincia e a sociedade.
A simulao realstica o mais avanado mtodo de treinamento em ambiente hospitalar. Apoiada por alta tecnologia, que reproduz atravs de cenrios clnicos experincias da vida real, tem como objetivo garantir a segurana no processo de assistncia ao paciente. Confira a lista completa de cursos disponveis no CSR Utilizando simuladores, manequins e atores, em instalaes que criam um hospital-virtual, a simulao realstica capacita os profissionais em todo o ciclo de atendimento ao paciente: a chegada, procedimentos, resultados, relao com familiares e equipe mdica. Nesse ambiente possvel treinar profissionais e equipes em diferentes cenrios, inclusive os mais raros e os de maior risco. O Centro de Simulao Realstica Albert Einstein foi criado em parceria com o principal centro de simulao do mundo ? o Chaim Sheba Medical Center de Tel Aviv, em Israel. Mas a misso desse Centro maior. Com a capacidade para treinar 20 mil profissionais por ano, estar a servio de toda a sociedade, para apoiar indivduos e equipes de instituies pblicas de ensino e sade em todo o pas, na melhoria das prticas de atendimento ao paciente. Assim, a Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein cumpre mais uma etapa do seu compromisso com a sade, o ensino e a pesquisa, e a responsabilidade social. Fonte: http://ensino.einstein.br/portal/con-tipocate.aspx? UCAETipoCateCurs=8&arrIndi_Tipo_Curs=4,7&UCAETipoCateCursText=37 Anlise crtica: A simulao realstica enriquece muito a aprendizagem do aluno de medicina, pois proporciona que os mesmos possam aprender a pratica sem colocar em risco a vida dos pacientes. Estou muito ansiosa para comearmos este tipo de atividade/

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FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE CONTEDO ABORDADO/ATIVIDADE REALIZADA: Hoje ns nos reunimos as duas turmas juntas novamente, em uma sala para assistirmos o filme Tempo de Despertar. Fomos orientados a focar a nossa ateno na relao mdico-paciente , pois discutiremos a respeito deste tema com base neste filme, na prxima aula.
DATA DA ATIVIDADE: 14/ 02/ 2011 . DATA DA REFLEXO: 14/ 02/

2011 .

4.O QUE EU APRENDI: Com o filme que vimos hoje aprendi muito sobre os profissionais de sade, no s os mdicos. Desde o incio do filme o mdico representado pelo ator Robbie Williams, fez o que nenhum outro mdico fez. Ele foi contratado para trabalhar em um hospital de doenas crnicas onde existia uma vaga na rea de neurologia, porem ele no clinicava desde as pocas da faculdade de medicina pois tinha se dedicado todos esses anos ao estudo acadmico. Quando ele comeou a trabalhar , ele se deparou com o descaso com que os pacientes estavam sendo tratados, os mdicos do hospital nada faziam para melhorar as condies dos pacientes, eles preferiram deix-los como estavam e s os mantinham , o enfermeiro do hospital at se referia a rea de neurologia como jardim , porque eles s alimentavam e mantinham os pacientes. O filme comea a se desenrolar quando o medico comea o seu trabalho com os seus novos pacientes. Todos haviam sofrido de alguma forma de encefalite e de alguma maneira tinham ficado com um tipo de demncia que os deixava sem qualquer reao , no faziam nada , no falavam, no andavam, nada, porm durante uma consulta com uma das pacientes (Lucy ) ele percebeu que esses pacientes respondiam a alguns estmulos. Ao comentar com os seus colegas do hospital ele foi motivo de chacota, todos falavam que o que ele estava fazendo era intil, que ele no iria alterar o quadro desses pacientes que estavam sem mudanas a anos. A nica pessoa que o apoiou durante esse trabalho rduo com os pacientes, foi uma enfermeira, e depois toda a equipe de enfermagem. Quando ele comeou a apresentar mudanas em alguns pacientes, todos comearam a respeitar mais o trabalho dele. O filme tem um ponto muito importante quando ele comea a usar um medicamento para pacientes com Parkinson nesses pacientes, e no comeo ele usava s com um paciente e ele acompanhou todos os passos da resposta deste paciente aos medicamentos. Pouco tempo depois o paciente ( Leonard) acordou aps 30 anos. Ele se envolveu emocionalmente com este paciente, passou a ser amigo dele, e fez de tudo para logo comear a tratar os outros pacientes com os mesmos sintomas, porem ele precisaria conseguir um grande investimento do hospital, que no estava disposto a investir no projeto pois eles no achavam que traria resultados. Foi 7

neste momento que a equipe do hospital, no os mdicos, os outros profissionais de sade comearam a doar quantias em dinheiro para que o tratamento fosse realizado, o que mostra que eles tambm estavam super envolvidos com o grupo. Enfim, o filme mostra como se desenvolveu o tratamento que ele estava realizando porm aps um tempo os pacientes comearam a apresentar um quadro retrgrado. Ele ( o mdico) ficou muito abalado, ficou destrudo, pois ele , como dizia uma das enfermeiras, era uma pessoa maravilhosa, ele tratava o ser humano e no a doena. O filme ensinou muito sobre a relao mdico-paciente , sobre um medico humanizado e prativo, ele foi contra todos os outros mdicos e fez alguma coisa para mudar a situao em que estava. O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR: Na prxima aula vou discutir com os meus professores e colegas a respeito do filme, com certeza eles devem ter outras informaes , outros pontos de vista sobre o filme ento a discusso tem tudo para ser positiva. Acho que vamos todos aprender melhor com a discusso. 5.MINHA OPINIO/REFLEXO: Na minha opinio a atividade foi muito positiva. diferente quando voc v na pratica uma atitude, do que quando ns a discutimos na sala de aula. Ns sempre falamos sobre um mdico humanista , sobre como um medico assim muda , realmente faz a diferena na vida de muitos pacientes, porm agora que eu vi na pratica esta muito mais claro pra mim. Acho que esse tipo de atividade, filme e posterior discusso , tima. 6.SUGESTES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEDO: Eu sugiro que para um prximo filme, ns possamos ir a uma sala maior e com ar condicionado, pois estava muito desconfortvel o calor e a quantidade grande de pessoas na mesma sala.

Anexo: Tempo de Despertar

Sinopse
Bronx, 1969. Malcolm Sayer (Robin Williams) um neurologista que conseguiu emprego em um hospital psiquitrico. L ele encontra vrios pacientes que aparentemente esto catatnicos, mas Sayer sente que eles esto s "adormecidos" e que se forem medicados da maneira certa podero ser despertados. Assim pesquisa bem o assunto e chega concluso de que a L-DOPA, uma nova droga que j estava sendo usada para pacientes com o Mal de Parkinson, deve ser o medicamento ideal para este casos. No entanto, ao levar o assunto para o diretor, ele autoriza que apenas um paciente seja submetido ao tratamento. Imediatamente Sayer escolhe Leonard Lowe (Robert De Niro), que h dcadas estava "adormecido". Gradualmente Lowe se recupera e isto encoraja Sayer em administrar L-DOPA nos outros pacientes, sob sua superviso. Logo os pacientes mostram sinais de melhora e tambm mostram-se ansiosos em recuperar o tempo perdido. Mas, infelizmente, Lowe comea a apresentar estranhos e perigosos efeitos colaterais.

Reflexo e analise do anexo:


O filme chama a ateno logo de inicio pelo tema. incrvel imaginar que uma pessoa aps dcadas adormecida ,desligada do mundo, volte a realidade , que para ela uma realidade nova e completamente diferente. Uma cena que ilustra bastante isso , quando a paciente Lucy , aps acordar depois de varias dcadas, diz a enfermeira Eleanor :
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- eu no consigo me imaginar com mais de 22 anos . Essa situao deve ser muito frustrante eu imagino. Esse filme interpretado por atores de peso, o que enriquece o mesmo, pois o torna mais real. O solitrio medico Malcolm Sayer interpretado por Robin Williams , e um medico muito gabaritado porem sem muita experincia clinica e mais em pesquisa, porem ele assumiu a responsabilidade, ao contrario de todos os outros mdicos do hospital que estavam acomodados e desacreditados dos pacientes. Sayer buscou durante todo o filme solues e possveis tratamentos; com essa atitude ele se mostrou mais preocupado com os seus pacientes acima de qualquer coisa, mesmo sendo gozado pelos demais mdicos do hospital. Um aspecto que me marcou tambm , ao assistir o filme foi a relao que ele tinha com os seus pacientes , que era uma relao de amizade, principalmente com o Lowe ( Robert de Niro) que foi o primeiro paciente a despertar. Esse anexo traz a sinopse do filme, que faz um resumo do contedo do filme que foi por mim analisado acima.

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FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE CONTEDO ABORDADO/ ATIVIDADE REALIZADA: Na aula de hoje foi realizada a discusso a respeito do filme Tempo de Despertar visto na aula anterior. Foram discutidos diversos temas tais quais, humanizao, a cooperao multiprofissional, a personalidade da pessoa, a empatia com o prximo, o relacionamento pessoal e profissional do mdico,a frustrao, medicina defensiva, tratamento mdico associado com o tratamento alternativo entre outros assuntos.

DATA DA ATIVIDADE: 21/ 02/ 2011.

DATA DA REFLEXO: 22/02/ 2011.

1. O QUE EU APRENDI: Faltei, porem conversando com os meus colegas, reforcei algumas opinies que eu tinha a respeito do filme como a importncia do envolvimento emocional, do envolvimento multiprofissional , da atitude pr-ativa do medico, que segundo eles foram temas muito discutidos. 2. O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR: Meus colegas me relataram que os tratamentos alternativos foram bem discutidos na aula, ento sobre isso que eu preciso entender melhor. 3.MINHA OPINIO/REFLEXO: Eu acredito que a atividade de discusso sobre o filme, muito boa pois voc pode ver as diferentes opinies sobre o mesmo tema, o que timo pois as vezes a mesma coisa vista de diferentes maneiras, e tambm cada um se atenta mais para um detalhe em especial, o que timo pois nada passa em branco.

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4.SUGESTES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEDO: Nada a declarar.

Anexo:
Medicina Alternativa A medicina alternativa, a cada dia que passa, vem conquistando mais e mais adeptos, que costumam ou conciliar com ou abandonar a medicina tradicional e aloptica. Isto porque a medicina aloptica repleta de efeitos colaterais e violncia ao corpo, coisa que a medicina alternativa no . A medicina alternativa, que tambm encontra espao entre rgos oficiais, medida que passa o tempo reconhecem o seu poder e eficcia. A medicina alternativa vem mudando a vida de muita gente ao tratar doenas pensando no indivduo como um todo. Para aqueles que sofrem de dores debilitantes ou de uma condio que os mdicos no sabem como tratar, a medicina alternativa pode oferecer alguma forma de alvio ou simplesmente ajudar pacientes a lidar com os problemas de sade que mudam suas vidas. At mesmo pessoas saudveis podem participar em prticas como yga, homeopatia ou acupuntura para tentar gerenciar sua sade mais holisticamente ou evitar substncias qumicas usadas nas drogas padro. Aproximadamente quatro de dez adultos nos EUA usam alguma forma de medicina complementar ou alternativa (tambm chamada de CAM), A maioria deles se baseia no cuidado alternativos nos tratamentos holsticos e nas prticas corpo/mente para suplementar, no substituir, os cuidados ocidentais tradicionais e os programas de tratamento estabelecidos. O holismo vem do grego holos, que significa todo, inteiro, total. Ele parte da premissa metafsica de Aristteles de que o todo maior que suas partes. O movimento holstico estuda o relacionamento de todo um sistema (biolgico, qumico, social, econmico, mental ou lingustico) com suas partes e de cada uma dessas partes sem separ-la do todo. Tratamentos que levam em considerao a totalidade do

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indivduo, relacionando seus problemas fsicos a estados emocionais, ao desequilbrio da energia do corpo, ao ambiente e ao estilo de vida so chamados holsticos. Lembrar de que a medicina convencional normalmente est apoiada em padres comprovados de eficcia e segurana. S porque alguma coisa natural ou holstica no significa que ela no pode causar danos sua sade ou ao seu bem-estar. Conversar com o mdico sobre tratamentos alternativos e sobre a melhor maneira de utiliz-los nos cuidados da sua sade.

Fonte:
: http://saude.hsw.uol.com.br

Reflexo e anlise do anexo: Para fugir das agresses qumicas e efeitos colaterais, pacientes esto cada vez mais aderindo a teraputicas alternativas como tratamento. No comeo a medicina alternativa, no tinha muita confiabilidade, porem hoje o seu poder e eficcia vem sendo cada vez mais afirmados, o que contribui para que a mesma encontrasse espao entre rgos oficiais. A medicina alternativa visa no s o doente, mais tambm o paciente saudvel, com praticas como a yoga por exemplo que tenta gerenciar a sade. Um aspecto importante , que nesta face da medicina, priorizado o todo, o paciente inteiro e no apenas o rgo lesado.

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FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE

CONTEDO ABORDADO/ ATIVIDADE REALIZADA: Mdico recm formado. Nesta aula ns fizemos a nossa primeira simulao que foi feita pelos alunos Mariana e Fabio. Ns nos reunimos no smart 1 onde primeiramente os professores distriburam um check-list para que ns pudssemos nos organizar para anotar os pontos importantes da simulao realizada. Como eu sou da turma verde, a primeira simulao a ser mostrada foi a realizada pela Mariana , onde ela se mostrou muito calma , mesmo com o paciente ( professor Csar) super nervoso e irritado, ele repetia diversas vezes que ela era muito jovem para ser mdica, e reclamava pois queria estar sendo atendido pelo medico que o operou e ele estava com muita dor. Aps vermos o vdeo dela, ns discutimos e relatamos os pontos positivos e negativos da performance dela e logo depois foi apresentado o vdeo do Fabio. Fizemos o mesmo, assistimos, anotamos e depois discutimos. Para ficar mais claro eu acho importante eu colocar aqui o quadro do paciente: A situao problema desta aula era de um Paciente, 44 anos, sofreu uma apendectomia h dois dias e esta em observao no hospital. Estava sentindo muita dor e gostaria que um mdico aumentasse ou trocasse sua analgesia . No apresentava alteraes nos exames. E questionava o tempo todo, a fisionomia jovem do mdico e porque que seu mdico, que o operou, no poderia atend-lo naquele momento.

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DATA DA ATIVIDADE: 28/ 02/ 2011.

DATA DA REFLEXO:28 /02/ 2011.

1. O QUE EU APRENDI: Aprendi o modo de me portar em uma situao em que o paciente encontra-se visivelmente irritado, pois j esta fragilizado devido a cirurgia e tambm esta muito irritado pois esta com dor e quando chamou o mdico, quem veio no foi o cirurgio que o operou e sim uma jovem mdica que faz parte da equipe do mesmo. Um ponto importante que foi apontado, foi que no bom chegar se desculpando , e sim chegar e perguntar: - o que eu posso fazer pelo senhor? Nessas situaes , em que o paciente no esta confiando muito no medico por ele ser jovem, o mdico pode falar mais sobre o seu background , que isso passa mais confiana. Os professores falaram tambm que ser focado na queixa do paciente , que muito bom pois aumenta a empatia com o mesmo. Outro ponto positivo da atitude da Mariana foi que ela manteve contato visual direto com o paciente a todo momento, e isso passa confiana tambm. Ao analisarmos o vdeo do Fabio, percebemos que estava um pouco nervoso e talvez por isso que ele teve um pouco mais de erros na performance , mas que tambm foi muito boa. Aprendemos com o vdeo dele que no positivo , ficar de braos cruzados ou mexendo muito a mo, pois passa a impresso de no estar focado no paciente.

2. O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR: Acredito que no tenha ficado nenhuma duvida, porm vou pesquisar de alguma outra fonte literria a relao mdico-paciente.

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MINHA OPINIO/REFLEXO: Eu gostei muito da dinmica da aula. No esperava que a simulao fosse assim, to realista, e percebi o quanto ns podemos aprender com este tipo de atividade. Ficou bem claro que muito mais fcil aprender quando o nosso colega que esta interpretando o medico , faz algo errado . A discusso posterior bem positiva tambm pois refora os aspectos positivos , as atitudes que ns temos que adotar para termos uma boa postura e passarmos confiana para os pacientes, o que primordial.

4.SUGESTES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEDO: Nada a declarar.

Anexo:

Modelos de Relao Mdico-Paciente


Prof. Jos Roberto Goldim Prof. Carlos Fernando Francisconi O Prof. Robert Veatch (Instituto Kennedy de tica da Universidade Georgetown/EEUU) propos, em 1972, que basicamente existem quatro modelos de relao mdicopaciente:

Modelo Sacerdotal; Modelo Engenheiro; Modelo Colegial; Modelo Contratualista.

Tabela 1 - Caractersticas dos modelos de relao mdico-paciente, de acordo com a classificao proposta por Veatch (1972). Relao de Relao de Modelo Autoridade Poder Poder do Poder do Mdico Paciente Sacerdotal Mdico Mdico Dominao Submisso Engenheiro Mdico Paciente Acomodao Varivel Colegial Igualitrio Negociao Negociao Contratualista Mdico Compartilhado Compromisso Compromisso 16

Modelo Sacerdotal O Modelo Sacerdotal o mais tradicional, pois baseia-se na tradio hipocrtica. Neste modelo o mdico assume uma postura paternalista com relao ao paciente. Em nome da Beneficncia a deciso tomada pelo mdico no leva em conta os desejos, crenas ou opinies do paciente. O mdico exerce no s a sua autoridade, mas tambm o poder na relao com o paciente. O processo de tomada de deciso de baixo envolvimento, baseando-se em uma relao de dominao por parte do mdico e de submisso por parte do paciente. Em funo deste modelo e de uma compreenso equivocada da origem da palavra "paciente" este termo passou a ser utilizado com conotao de passividade. A palavra paciente tem origem grega, significando "aquele que sofre". Mdico -> Paciente Modelo Engenheiro O Modelo Engenheiro, ao contrrio do Sacerdotal, coloca todo o poder de deciso no paciente. O mdico assume o papel de repassador de informaes e executor da aes propostas pelo paciente. O mdico preserva apenas a sua autoridade, abrindo mo do poder, que exercido pelo paciente. um modelo de tomada de deciso de baixo envolvimento, que se caracteriza mais pela atitude de acomodao do mdico que pela dominao ou imposio do paciente. O paciente visto como um cliente que demanda uma prestao de servios mdicos. Mdico <- Paciente Modelo Colegial O Modelo Colegial no diferencia os papis do mdico e do paciente no contexto da sua relao. O processo de tomada de deciso de alto envolvimento. No existe a caracterizao da autoridade do mdico como profissional, e o poder compartilhado de forma igualitria. A maior restrio a este modelo a perda da finalidade da relao mdico-paciente, equiparando-a a uma simples relao entre indivduos iguais. Mdico <-> Paciente Modelo Contratualista O Modelo Contratualista estabelece que o mdico preserva a sua autoridade, enquanto detentor de conhecimentos e habilidades especficas, assumindo a responsabilidade pela tomada de decises tcnicas. O paciente tambm participa ativamente no processo de tomada de decises, exercendo seu poder de acordo com o estilo de vida e valores morais e pessoais. O processo ocorre em um clima de efetiva troca de informaes e a tomada de deciso pode ser de mdio ou alto envolvimento, tendo por base o compromisso estabelecido entre as partes envolvidas. Mdico <-> Paciente Em 1992, Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel propuseram uma alterao na denominao para dois modelos, chamando o modelo sacerdotal de paternalstico e o modelo do engenheiro de informativo. No se referem ao modelo colegial e subdividem o modelo contratualista em dois outros, interpretativo (mdio envolvimento) e deliberativo (alto envolvimento), de acordo com o grau de autonomia do paciente. Estes autores chegam a comentar a possibilidade de um quinto modelo que seria o modelo instrumental, onde o paciente seria utilizado pelo mdico apenas como um meio para atingir uma outra finalidade. Do como exemplo a 17

utilizao abusiva de pacientes em projetos de pesquisa, tal como o realizado em Tuskegee.


Veatch RM. Models for ethical medicine in a revolutionary age. Hastings Cent Rep 1972;2(3):5-7 Emanuel E, Emanuel L. Four models of the physician-patient relationship. JAMA 1992;267(16):22212226.

Modelos explicativos utilizados em Biotica Textos - Conceitos Fundamentais Caractersticas do Processo de Tomada de Deciso Pgina de Abertura - Biotica
Texto includo em 06/02/1999 e atualizado em 07/09/1999 (C)Goldim/1999

Fonte : http://www.ufrgs.br/bioetica/relacao.htm

REFLEXO E ANLISE:
O anexo discute a existencia de 4 tipos de relao medico-paciente. O modelo sacerdotal que consiste, basicamente, no modelo mais tradicional, no qual o medico tem um papel paternalista e o mdico exerce no s a sua autoridade, mas tambm o poder na relao com o paciente . O segundo modelo , o modelo engenheiro, o contrario do sacerdotal, no qual o maior poder o do paciente. O paciente fica como um cliente que vai realizar o que quiser e o medico ira obedecer. O terceiro modelo o modelo colegial, no qual o mdico e o paciente tem o mesmo poder. O quarto e ultimo modelo o contratualista, que como o nome j diz, se estabelece um contrato entre as duas partes. Eu nunca tinha visto essa diviso dessa forma, achei muito interessante.

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FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE CONTEDO ABORDADO/ATIVIDADE REALIZADA: Evento adverso grave. Eu faltei nesta aula por motivos pessoais porem eu peguei o contedo da aula com os meus colegas que me passaram o seguinte: Nesta aula, a situao foi de um erro que desencadeou em uma intercorrncia grave. 19

No caso, um erro de comunicao entre o mdico e o enfermeiro que no entendeu a prescrio do mdico e alterou a dose de medicamento do paciente, de forma que este sofreu uma parada cardiopulmonar e teve de ser encaminhado a UTI. O paciente da situao deu entrada no hospital com uma clica renal e devido a alterao extrema de sua medicao, sofreu a parada. O paciente foi encaminhado para a UTI sob o cuidado de outra equipe mdica. O mdico ento deveria comunicarse com o acompanhante do paciente sobre o caso. Na discusso foram abordadas formas de como levar essa notcia ao acompanhante do paciente e de que como amenizar a situao, caso o acompanhante sofresse uma alterao grave em seu humor devido notcia do erro. O aluno Pedro foi o voluntrio para esta segunda cena em no grupo verde .
DATA DA ATIVIDADE: 14/ 03/ 2011. DATA DA REFLEXO: 17/03/ 2011.

1. O QUE EU APRENDI: Eu faltei como dito anteriormente, portanto o que eu vou aprender sobre o contedo de hoje ser no anexo. 2. O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR: Como lidar com o erro mdico, e como passar noticias ruins para os pacientes e familiares. 3. MINHA OPINIO/REFLEXO: Na minha opinio esta uma situao muito delicada, e que cabe aos mdicos e a todos os profissionais da rea de sade que tem acesso ao paciente prestar muita ateno a qualquer medicamento que dado o mesmo. um absurdo esse tipo de situao pois o paciente j esta completamente fragilizado pela doena que o esta mantendo no hospital , e a pessoa em que ele mais confia , no caso o medico , causa uma piora enorme que poderia ser muito bem evitada , se tivessem prestado ateno. inadmissvel. 20

4. SUGESTES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEDO: Nada a declarar. PROPOSTA DE ESTUDO:

Erro mdico
Extrado de: Direito Pblico - 16 de Maro de 2011

Cabe Justia Estadual processar e julgar ao de indenizao por danos morais ajuizada por ex-empregada domstica, por suposto erro mdico praticado por sua ex-empregadora, mdica que a submeteu ao tratamento. Com esse entendimento, o ministro Luis Felipe Salomo, do Superior Tribunal de Justia (STJ), declarou competente o juiz da 1 Vara de So Bento do Sul (SC) para julgar a ao proposta pela ex-domstica, objetivando o ressarcimento decorrente de tratamento facial realizado por seus ex-patres como forma de presente-la. A ao foi proposta, inicialmente, perante a 1 Vara de So Bento do Sul, a qual declinou de sua competncia para a Justia Trabalhista por entender existir relao de trabalho entre as partes. Por sua vez, o juzo laboral suscitou o conflito de competncia, ao fundamento de que h apenas a coincidncia de a paciente do tratamento mdico ser empregada domstica da r. Em seu voto, o ministro Salomo observou que o prejuzo alegado advm da relao mdico/paciente, cuja ndole eminentemente civil, no existindo entre as partes vnculo laboral, nem so pleiteadas verbas trabalhistas.
Fonte: http://www.jusbrasil.com.br/noticias/2607149/erro-medico

REFLEXO E SNTESE: Esse anexo traz uma situao muito delicada na qual uma medica realizou um procedimento esttico na sua empregada domstica, hoje sua ex-empregada claro, que progrediu para complicaes e seqelas. A paciente processou os patres ( os mdicos ) em busca de ressarcimento pelos danos causados; primeiramente a ao da domstica foi recusada com a justificativa de que existia uma relao trabalhista entre as duas partes, porm em um segundo momento foi colocada a afirmao de que a questo de a paciente ser funcionaria da 21

medica apenas uma coincidncia e que o caso tem de ser julgado como um outro qualquer. Com esse anexo pude constatar o que eu j havia aprendido referente ao erro mdico. O mesmo condenado pela constituio do nosso pas, caracterstica que resguarda o paciente, na minha opinio. Erros mdicos podem levar a diversas situaes inclusive a morte, portanto concordo com a seriedade com a qual o assunto tratado no mundo todo.

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FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE CONTEDO ABORDADO/ATIVIDADE REALIZADA: Ferramentas utilizadas. Eu faltei nesta aula devido a uma conjuntivite , j apresentei o atestado. Meus colegas me contaram que a simulao de hoje era da situao do medico dar a noticia para o seu paciente que ele soropositivo. O aluno que se voluntariou a fazer o papel do medico foi o Maikon, e ele foi muito atencioso, se mostrou generoso e cuidadoso com o paciente que estava muito sensibilizado com a noticia. Segundo os meus colegas , na discusso falaram que a nica coisa que faltou pra atuao do Maikon foi ele explicar como seria o tratamento dele. O maikon tambm explicou os cuidados que ele deveria ter com o parceiro dele de agora em diante.

DATA DA ATIVIDADE: 21/ 03/ 2011.

DATA DA REFLEXO: 21/03/ 2011.

1. O QUE EU APRENDI: Aprendi que o medico tem que se mostrar muito caridoso e pronto para ajudar o paciente em tudo que ele precisar, e esclarecer todas as duvidas dele. 2. O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR: Como passar uma noticia ruim. 3. MINHA OPINIO/REFLEXO: 23

4. SUGESTES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEDO: Nada a declarar. PROPOSTA DE ESTUDO: Comunicao de Ms Notcias Psic. Adriana Pacheco Pires Servio de Psicologia/HCPA e Ncleo Interinstitucional de Biotica Um aspecto fundamental para o estabelecimento de uma boa relao mdico-paciente a troca de informaes. Cada vez mais os pacientes querem encarregar-se de decises sobre seu tratamento e buscam nos mdicos seus conselheiros, confiando para que forneam as informaes necessrias para tomarem suas decises. De acordo com Davis (citado por Clon, 1995), o melhor caminho para uma relao de confiana o mdico ser a linha de frente no que diz respeito ao diagnstico e prognstico e isto define o futuro da relao. No entanto, o diagnstico de uma doena grave que envolve risco de morte, incapacidade e outras perdas, provoca sentimentos intensos e dolorosos. E apesar de ser uma tarefa praticamente inevitvel para o mdico, dar ms notcias a um paciente ou familiar, continua sendo uma parte difcil e especial do trabalho do profissional de sade. M notcia tem sido definida como qualquer informao que envolva uma mudana drstica na perspectiva de futuro em um sentido negativo (Buckman, 1992; Ptacket, Tara & Eberhardt, 1993, Miranda & Brody, 1992). Entre as dificuldades dos mdicos em dar ms notcias, encontramos o medo de ser considerado culpado, o medo da falha teraputica ou da sensao de impotncia e de fracasso. Em relao ao paciente, encontramos o medo de causar dor e de desencadear uma reao. H tambm a preocupao com os aspectos legais e com a hierarquia. O mdico teme por estar realizando uma tarefa para o qual no foi treinado, teme dizer "eu no sei" e expressar suas emoes. Como uma dificuldade ainda maior, aparece o medo pessoal da doena e da morte. As ansiedades e os medos dos mdicos tornam difcil iniciar a conversao, e levam o mdico a sentir-se responsvel pela doena (Buckman, 1984, 1992). A relao mdico-paciente pode apresentar trs tipos bsicos:

ser rpida e insensvel; 24

ser grave e solene; ser compreensiva e genuna.

Sem dvida alguma, a relao compreensiva e genuna a mais adequada a estas situaes onde o paciente ter o impacto de uma notcia ruim ou triste. Por ser uma tarefa fundamental, com todas as dificuldades j descritas, Buckman (1992) prope um protocolo de seis etapas de como dar ms notcias: 1) comear adequadamente, o que envolve o contexto, o setting, quem deve estar presente, ou seja, o incio propriamente dito, incluindo atitudes cordiais normais; 2) descobrir o quanto o paciente sabe sobre sua doena; 3) descobrir o quanto o paciente quer saber; 4) dividir, compartilhar a informao; 5) responder aos sentimentos do paciente; 6) planejar e combinar o acompanhamento do paciente. Diversos autores reforam a importncia de avaliar se o paciente est pronto para ouvir a notcia, o quanto deseja saber, e s ento, seguir em doses pequenas de informao, respeitando e acompanhando o ritmo do paciente (Buckman, 1992; Clon, 1995; Miranda & Brody, 1992; Maguire & Faulkner, 1988; Quill & Towsend, 1991). Em resumo, estes autores estabelecem os princpios da comunicao de ms notcias:

escolher um momento em que o paciente e o mdico estejam descansados e tenham um tempo adequado; avaliar o estado emocional e psicolgico do paciente no presente; preparar o paciente dizendo que tem um assunto difcil para discutir com ele; usar uma linguagem clara e simples; expressar tristeza pela dor do paciente; ser humanitrio; dar informao de forma gradual e programar outro encontro com o paciente mais tarde; ser realista evitando a tentao de minimizar o problema, mas no tirar todas as esperanas; verificar como o paciente se sente depois de receber as notcias; reassegurar a continuidade do cuidado, no importando o que houver; 25

assegurar que o paciente tenha suporte emocional de outras pessoas.

Masmann (citado por Clon, 1995) acrescenta que talvez seja necessrio repetir a informao mais de uma vez. Os pacientes tendem a reconstruir a informao com base em outras que j tinham anteriormente. Esta caracterstica pode atenuar ou agravar as informaes recebidas. Quill e Towsend (1991) referem que os resultados desejados para os encontros iniciais so:

minimizar solido e isolamento; alcanar com o paciente uma percepo comum do problema; enfocar necessidades bsicas de informao, enfocar riscos mdicos imediatos, incluindo risco de suicdio; responder imediatamente a desconfortos; estabelecer um plano de acompanhamento, e antecipar o que no foi falado.

Os mdicos podem oferecer uma esperana realista que pode interferir na qualidade de vida do paciente, na dignidade e no conforto durante a evoluo da doena. Anlise e reflexo do anexo: Esse texto lista uma srie de atitudes que o mdico deve ter ao dar essas notcias, mas na minha opinio 2 das mais importantes so: passar a notcia de forma rpida e mostrar-se solidrio ao sofrimento do paciente. Foi citada no anexo, uma seqncia de etapas que so recomendveis ao passar uma m noticia, como por exemplo,primeiramente, rever os dados que fundamentam a situao em questo como resultados de exames, procurar saber o grau de informao que o paciente tem para essa tal situao, buscar um ambiente com privacidade e colocar-se a disposio do paciente. Em seguida o indicado que corrija-se eventuais erros nas informaes que o paciente tem para aquela doena, orientando-o mais uma vez. Buscar usar um vocabulrio que seja de fcil entendimento para o paciente, se dispor a responder todas as duvidas do mesmo, evitar detalhes desnecessrios, porem no omitir o prognstico e o tratamento evidentemente.

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FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE CONTEDO ABORDADO/ATIVIDADE REALIZADA: Filme The Doctor Um golpe do destino. Nesta aula ns assistimos o filme Um golpe do destino, que trata de um mdico que no inicio do filme se mostra muito prepotente , arrogante, e tratava as doenas e no os pacientes. Ele era muito bem sucedido. Em um dado ponto, ele descobriu que estava doente, e foi procurar ajuda, quando se deparou com uma medica que era ou igual ou pior do que ele em relao ao modo de tratar o paciente.Ela foi super rspida, e agressiva. Ele foi diagnosticado com cncer de garganta , o que o deixou sem cho. Foi a partir da que ele comeou a enxergar todo o mbito medico pelos olhos dos pacientes, e neste ponto que ele comea a mostrar alguma mudana de postura.

DATA DA ATIVIDADE: 28/ 03/ 2011.

DATA DA REFLEXO: 28/03/ 2011.

1. O QUE EU APRENDI: Neste filme pude apontar diversos pontos importantes que discutiremos na prxima aula. Porem o filme se baseia na relao medico-paciente. O filme ilustra a necessidade de criar-se uma boa relao com o paciente, para que este confie no mdico e se sinta seguro com o mesmo. O paciente j encontra-se em um estado fragilizado por estar doente e busca no mdico no s amparo em relao ao tratamento e medicamentos, mais tambm consolo psicolgico e cabe ao medico sanar essa deficincia.

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Um ponto importante tambm foi a negligencia evidenciada quando um mdico encontra-se na situao de paciente , e precisa dos cuidados de outros colegas, que parecem tratar de forma diferente, as vezes omitindo dados por achar que o paciente j sabe por ser medico , entre outras falhas. 2. O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR: 3. MINHA OPINIO/REFLEXO: Eu achei o filme muito significativo. Na minha opinio ele abordou temas muito importantes que devem ser amplamente discutidos na formao medica. Eu achei impressionante a mudana de atitude do medico , depois que este passou por momentos difceis como paciente e pode evidenciar como a melhor forma de ser tratado. 4. SUGESTES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEDO: Novamente sugiro que faamos este tipo de aula, filme, ou em um espao maior, ou em um espao que seja menos claro para evitar reflexos na tela, pois na maioria dos ambientes era difcil de enxergar. ANEXOS:

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FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE CONTEDO ABORDADO/ATIVIDADE REALIZADA: Hoje ns fizemos a discusso referente ao filme assistido na aula passada, The Doctorum golpe do destino.

DATA DA ATIVIDADE: 04/ 04/ 2011.

DATA DA REFLEXO: 04/04/ 2011.

1. O QUE EU APRENDI: Na discusso muitos pontos importantes foram citados e com eles pude aprender muito . O protagonista tratava os pacientes com frieza, e usava expresses como cortar e resolver, ou cirurgia no tem que ter sentimento. Ele via o rgo doente e no o paciente; Em uma situao em que a paciente o questionou a respeito de uma cicatriz que ela tinha na regio do externo , ele foi muito intimidante e no a apoiou nem se mostrou solidrio ao problema da paciente, e conclumos que ele no deu o amparo que a paciente necessitava. Ele era intimidante tambm com os demais profissionais de sade, como os enfermeiros. Ele era um medico egocntrico , como muitos mdicos. Foi discutida tambm a questo do sigilo medico, que foi quebrado em uma situao em que uma paciente liga para ele no telefone pessoal dele e ele colocou no viva-voz e a sua mulher estava no carro, e ouviu tudo que o paciente estava falando e depois eles ainda riram do paciente.

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Porm quando ele estava na posio de paciente , sofreu devido a uma medica muito grosseira que foi to rspida ou mais do que ele, principalmente ao dar a noticia que ele estava com cncer de garganta. Em contraponto o mdico otorrino que o operou , foi extremamente cuidadoso, delicado e ia informando todos os passos que ele estava realizando, mesmo quando o paciente j estava meio anestesiado. 2. O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR: No tive duvidas referentes a essa aula. 3. MINHA OPINIO/REFLEXO: Na minha opinio a discusso foi muito rica , pois pudemos falar de diversos temas divergentes e quase todos demos as nossas opinies o que excelente pois cada pessoa tem um ponto de vista. Eu gostei muito do outro filme porm , achei que este mostra uma realidade mais prxima e me tocou muito. Um ponto que chamou muito a minha ateno foi que quando o protagonista precisou ser operado ele escolheu um mdico que tinha o perfil exatamente o oposto do dele, o que mostra que mesmo ele tendo as atitudes que tinha ele sabia que no era o correto de alguma forma. Achei incrvel o mtodo que ele usou para tirar os maus exemplos que ele tinha dado para os prprios residentes, pois foi a forma que ele achou de fazer com que eles vivenciassem a experincia que ele vivenciou como paciente, o que com certeza vai mudar o modo com que estes vo atender os seus pacientes. 4. SUGESTES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEDO: Nada a declarar.

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FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE CONTEDO ABORDADO/ATIVIDADE REALIZADA: Entrega de portflios e leitura do texto do Dr. Luis Paulo Kowalski. O texto conta a histria deste mdico que um cirurgio do Hospital do cncer em So Paulo e que um dos maiores especialistas em tumores de cabea e pescoo do pas, que descobriu um ndulo da glndula partida e precisou realizar uma cirurgia para a retirada do mesmo. Em decorrncia da cirurgia o mdico teve uma parte do rosto paralisada. Ele discute no texto, sua viso a partir de agora, e as mudanas que ele efetivou no seu tratamento para com seus pacientes., que tem problemas similares com o que ele teve. Frase : Minha doena me fez um mdico melhor- Dr. Luis Paulo Kowalski
DATA DA ATIVIDADE: 11/ 04/ 2011 . DATA DA REFLEXO: 11/ 04/

2011 .

7.O QUE EU APRENDI: Essa situao me ensinou muito sobre a honestidade do medico com o paciente. Neste texto o medico relata que aps a sua cirurgia, e todo o processo, ele muito preocupado em ser totalmente honesto com os seus pacientes,e explicar detalhes de eventuais seqelas, que antes ele achava serem banais, porem aps sentir na pele , ele viu que so cruciais. Aprendi que realmente essa mudana de atitude importante pois com o decorrer do texto ele diz que seus pacientes ficaram muito mais seguros e confiantes; que ele tenta ao mximo fazer com que seus pacientes no sejam pegos de surpresa com eventuais reaes do corpo aps um tratamento ou uma cirurgia. Uma declarao muito importante foi a de que ele no vai mais falar para nenhum paciente recm operado, que esta com dor, debilitado, cheio de tubos , a frase: como voc est bem Pois isso o fez sentir-se como um bobo, pois ele estava muito desconfortvel , e isso faz total sentido realmente, pois a pessoa no est bem, e sim melhorando, eu vou prestar bastante ateno para no cometer esse tipo de erro. Aprendi tambm o poder do apoio da famlia em momentos difceis como este de recuperao , pois o Dr..Luis retratou que sem o apoio que ele recebeu ele no teria conseguido alcanar a recuperao dele. 8.O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR: A influncia do apoio familiar na recuperao de um paciente. 9.MINHA OPINIO/REFLEXO: Achei o texto muito interessante, ele retrata essa ironia do destino de ter acometido esse medico com a morbidade na qual ele especialista, mas o que mais valido para mim o quanto essa 32

experincia dele de ser o paciente, fez com que ele mudasse radicalmente a sua postura como mdico. O texto me serviu de exemplo em diversos aspectos, como o modo de me referir a pacientes que so recm operados, detalhes que parecem no ser to importantes para o medico porem para o paciente fazem toda a diferena. Mais uma vez ficou muito clara a obrigao do mdico de ser honesto com o paciente, isso o faz sentir-se muito mais seguro, e isso eu me policio bastante para fazer, quando estou nas minhas atividades do PISCO ou no estgio da liga de gastroenterologia onde temos contato dirio com pacientes, que tem duvidas a respeito de suas doenas. 10.SUGESTES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEDO: Nada a declarar. Anexo:

A influncia das reaes emocionais de familiares na recuperao de pacientes com cncer1


Jusele de Souza Matos2
Resumo: O referido trabalho pretende analisar a influncia das reaes emocionais dos familiares de pacientes com cncer, considerando a proposio de que a reao emocional da famlia frente ao parente com cncer, pode influenciar na progresso ou remisso da doena. Este trabalho apresenta relevncia na medida em que discute e objetiva compreender e mostrar as implicaes de variveis emocionais que influenciam o processo de recuperao do paciente com cncer a partir do apoio oferecido pela famlia. Palavras- chave: Emoo; famlia; recuperao; pacientes oncticos.

Nenhuma doena provoca tanto horror s pessoas quanto o cncer, tanto pelos seus efeitos quanto pelo estigma social de associao morte. Seus efeitos fsicos, psicolgicos e emocionais so devastadores, causando desorganizao na vida dos que so diretamente atingidos por ele, seja para o prprio paciente seja para a prpria famlia (LESHAN, 1920). Atualmente grande parcela da populao mundial morre de cncer, e de acordo com Martins (1992, p.12), conforme o levantamento feito pela Organizao Mundial de Sade (OMS), o cncer a segunda doena que mais mata, depois dos problemas cardiovasculares. E uma srie de estudos vem sendo feitos para compreender todas as questes associadas ao cncer. O cncer e o paciente De acordo com Pereira (2001, p.23), o cncer caracteriza-se por uma proliferao anormal da clula que destroem os tecidos do organismo, pois formam [...] uma grande variedade de neoplasias ou tumores malignos que causam efeitos destrutivos no organismo devido ao carter invasivo e metasttico. Para Yamaguchi (1994 apud CARVALHO, 1994, p.2)
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presente artigo uma adaptao do trabalho de pesquisa realizado durante a disciplina Tcnica de Pesquisa em Psicologia II, em 2002. 2 Aluna da 4 Ano do Curso de Psicologia da Universidade da Amaznia. Monitora da disciplina Tcnica de Pesquisa em Psicologia II, orientada pelo Prof Joo dos Santos Carmo. E-mail para contato com a autora: juselematos@bol.com.br O cncer uma doena que se origina nos genes de uma nica clula, tornando-a capaz de se proliferar at o ponto de formar massa tumoral no local e a distncia.

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Vrias mutaes tem que ocorrer na mesma clula para que ela adquira este fentipo de malignidade.

Ao verificar-se a influncia de variveis emocionais na etiologia da doena, identificando tambm a influncia de fatores psicossociais na preveno e reabilitao do cncer, procurou-se promover uma interface entre Psicologia e Oncologia, no sentido de viabilizar a sade deste indivduo, considerando-o a partir de uma perspectiva biopsicossocial que o compreende como ser integrado (CARVALHO, 1994). O paciente com cncer, diante do medo da morte, da no aceitao da doena, seguido de sentimentos de invalidao, fica com sua integridade abalada, que acaba sendo reforada ainda por variveis inerentes ao ato da hospitalizao ao qual ter que ser submetido. O diagnstico do cncer ao ser informado, produz no paciente uma srie de mudanas, na medida em que este entra em estado de choque ao perceber que sua sade encontra-se desorganizada. Sabendo do diagnstico o paciente sente-se angustiado diante do novo e do desconhecido, emoes como medo, raiva, ressentimento, agressividade, tristeza e depresso, comuns neste momento, at que o mesmo perceba que o enfretamento necessrio para que o tratamento lhe possibilite melhoras, adaptando-se ento nova realidade (AMARAL, 1994). Segundo Amaral (1994 apud CARVALHO, 1994, p. 58)
Pode-se dizer que pacientes cancerosos evidenciam temores: de um lado expectativa de as clulas cancerosas estarem desenvolvendo-se, e com isso desequilibrando o organismo, e de outro lado, a mutilao, a dor, a apreenso quanto a exames mdicos desconhecidos, a perda da fora fsica(resultante dos tratamentos), a perda de idias do ego, objetivos de vida, papis sociais e o fato de causar sofrimento famlia.

Ao compreender esta dinmica, cabe ao psiclogo intervir sobre o paciente na tentativa de minimizar o sofrimento deste. Sendo que, a sua prtica profissional, com base em princpios ticos, poder ser aplicada de diferentes maneiras, com o intuito de viabilizar uma melhora na qualidade de vida das pessoas que se dirigem ao hospital, em busca do que este se prope a oferecer. Entretanto, necessrio que o psiclogo esteja atento s necessidades expressas pelo paciente, compreendendo os processos de reaes emocionais ao adoecer, pois segundo Yamaguchi (1994, apud CARVALHO, 1994, p.31)
Existem situaes em que, mesmo sabendo do diagnstico, o paciente nega a doena. No devemos impor o nosso desejo de que ele enfrente o seu cncer, mas devemos, sim, ampar-lo at que ele, por meio de suas colocaes, demonstra estar apto para saber maiores detalhes. So necessrios muita sensibilidade e percepo do momento que a pessoa est atravessando para intervir com sabedoria.

Um dos fatores que pode influenciar na progresso do cncer, segundo Leshan (1920, p.130), a expressividade emocional da famlia frente ao parente com cncer, na medida em que a mesma no reage de forma positiva ao diagnstico e consequentemente passa a tratar esta pessoa de forma diferenciada. A famlia diante do cncer De acordo com Angerami-Camon, Nicoletti e Chiattone (1996, p.76), [...] a ligao de estados emocionais e cncer perfeitamente conhecida desde o final do sculo XIX, e portanto [...]o estado emocional de uma pessoa, evidentemente, no s importante na gerao de doenas, mas tambm crucial para o processo de cura. Para Kovcs ( 1992 apud AMARAL, 1994, p. 122)
Ao saber do diagnstico de uma doena grave a famlia passa pelos mesmos estgios que o paciente, e a forma de enfretamento vai depender da estrutura de

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cada um e da relao entre eles. freqente surgir perda em vida, luto antecipado, ambivalncia de sentimentos, impotncia, culpa e tentativa de reparao.

Reit e Lederberg (1990 apud RIBEIRO, 1994) identificaram e caracterizaram as fases pelas quais a famlia passa ao ter um ente querido com cncer. Denominaram de fase aguda, aquela em que diagnosticado a doena em que se verifica um impacto emocional; fase crnica seria aquela em que os comportamentos dos familiares divergem, pois alguns membros da famlia podem assumir um papel de superprotetores enquanto outros acham que o paciente no deve ser tratado como um incapaz; e a fase de resoluo, onde o paciente vem a falecer ou passa a ser um sobrevivente, melhorando at ser considerado fora de perigo. Caso ocorra uma melhora, a famlia junto ao paciente reestabelece a confiana e a esperana. Segundo Valle e Mello (1999, p.971) [...] como o cncer pode apresentar perodos de remisses e recadas, a dinmica familiar se altera rapidamente, permeando perodo de otimismo, esperana e desestruturao. vlido ressaltar que o papel que o paciente assume dentro de casa significativo, na compreenso do funcionamento familiar a partir do diagnstico. Para Ferreira (1994 apud CARVALHO, 1994, p.198)
Em geral a morte de uma pessoa idosa, por cncer, mais bem tolerada do que se a doena aparecer em outra pessoa do mesmo grupo familiar, porm mais jovem. A perda de uma criana pode ser um evento mais trgico, mas em termos de destruio entre os membros de uma famlia as conseqncias de perdas de um adulto jovem, que participe mais ativamente do desenvolvimento e do crescimento do grupo (tanto materialmente quanto no que diz respeito educao dos membros mais jovens, por exemplo) podem atingir extenses enormes, com alto teor de desestruturao.

A famlia e o processo de recuperao A reao da famlia ao saber que um parente est com cncer pode interferir no processo de recuperao deste paciente, haja vista que o medo da morte, a insegurana e os sentimentos de impotncia so expressos pelas atitudes de superproteo ou abandono para com o paciente. Segundo Simonton, Simonton e Creighton (1987, p.207), nos casos de doena grave como o cncer, no existem sentimentos apropriados, inapropriados, maduros ou imaturos, so apenas sentimentos e nada mais. Seria ftil a si mesmo o descobrir como voc deveria ou teria de estar sentindo. Sabe-se que qualquer que seja, a doena causa ansiedade, a qual intensificada quando se trata de uma doena muito grave como o cncer, que ainda significa, para a sociedade, a condenao morte. Entretanto, Simonton, Simonton e Creighton (1987, p.208), ressaltam que [...]apesar das emoes serem dolorosas, importante que depois de diagnosticado o cncer se estabelea uma comunicao honesta e aberta, destacando ainda que necessria [...]uma quantidade imensa de pacincia , sensibilidade e compreenso por parte da famlia. A partir dos dados obtidos em uma pesquisa que realizei (MATOS e SANTOS, 2002), foi possvel perceber o quanto a famlia relevante neste processo de recuperao do paciente, j que este vai buscar sempre apoio e fora nos parentes, principalmente nos momentos mais difceis, em que se encontra fragilizado tanto orgnica quanto emocionalmente. Foi possvel evidenciar atravs desta pesquisa que a famlia, socialmente percebida e 35

incorporada por todos como a base de sustentao e apoio no que diz respeito ao desenvolvimento do indivduo, assume o papel de provedora, de grande me, mesmo e, principalmente, em situaes problemticas, j que no caso, a forma como a famlia reagir diante de um diagnstico de cncer, ter significativa influncia nas reaes do paciente frente ao tratamento, na medida em que este absorver a partir das relaes com seus parentes o otimismo, a vontade de lutar, a perseverana expressa por estes ou a negatividade e a desesperana. Martins (1992, p.56), destaca que as pessoas se fortalecem muito com o apoio dos familiares e dos amigos, ressaltando ainda que tem certeza que ficou curada porque todos a apoiaram e a ajudaram, [...] as pessoas precisam saber que o paciente precisa de presena, da amizade, ajuda, afeto e verdade, pois tem mais de 80% de possibilidade de cura se tiver ao seu lado a presena de pessoas que ama e em quem confia. Considerando as proposies sobre a relao cncer e famlia, levando em conta a reao desta frente ao diagnstico, e suas influncias emocionais na recuperao do paciente, pode-se dizer que esta se apresenta como reflexo da vinculao afetiva estabelecida entre os envolvidos, ou seja, a forma como o cncer ser absorvido pela famlia e como esta agir diante do paciente, repercutir na reao do doente frente ao problema, j que os comportamentos da famlia, sejam eles de carter positivo ou negativo, promovero reaes significativas no paciente. O atendimento psicolgico famlia fundamental na medida em que, este desempenha papel importante, pois, suas reaes muito contribuem para a recuperao do paciente. Atravs do acompanhamento aos familiares, pode-se propiciar meios para que vivenciem seus conflitos relacionados doena. De acordo com Simonton, Simonton e Creighton (1987, p.220)
O aconselhamento psicolgico familiar til para alargar a comunicao e proporcionar um clima de segurana para enfrentar os problemas que podem originar ansiedade. Tambm pode ajudar os pacientes a tratar de alguns fatores que possam ter contribudo para criar uma suscetibilidade doena.

Desta forma, percebe-se a influncia das diversas reaes emocionais expressas pela famlia no processo de recuperao deste paciente, j que esta ao manter um equilbrio emocional, viabiliza uma melhoria na qualidade de vida destes pacientes, que se encontram fragilizados, podendo, assim, resgatar sua auto- imagem e sua auto- estima. Compreender o cncer e suas variveis biopsicossociais, tem contribudo significativamente para avanos no prognstico da doena, embora dificilmente aceito pelos envolvidos. Esta doena j no pode ser inexoravelmente associada morte. partindo destas colocaes que se estimula o processo de busca do conhecimento e apreenso das variveis inerentes ao cncer, no sentido de viabilizar a promoo da sade do indivduo, tendo este como principal aliado na medida em que se oferecem a ele, caminhos a serem trilhados. Fonte : www.nead.unama.br/site/bibdigital/pdf/artigos_revistas/117.pdf Reflexo e anlise : Um dos fatores que pode influenciar na progresso do cncer, a expressividade emocional da famlia frente ao parente com cncer,se a mesma reagir de forma negativa pode ate atrapalhar o tratamento, pois sabe-se que o cncer, em especial, tem muita relao com o emocional. Estudos comprovam que diante de um diagnstico de cncer, a famlia passa pelos mesmos estgios que o doente, de raiva, ira, tristeza entre outros diversos sentimentos.

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Estudos comprovam tambm que uma boa resposta da famlia, de apoiar, ajudar o doente , contribuem muito para o prognstico do doente. O que o caso do Dr. Luiz, que teve um timo apoio dos familiares, e que como ele relatou , foi muito importante para a sua recuperao.

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FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE CONTEDO ABORDADO/ATIVIDADE REALIZADA: Hoje a nossa atividade foi bastante diferente das que ns estamos acostumados a realizar. Na atividade de hoje o Professor Hlio veio a nossa aula e nos contou experincias que ele j vivenciou no decorrer da sua carreira mdica, falou sobre os mais variados temas dentro da medicina evidentemente, e ao final da conversa ele abriu para perguntas.
DATA DA ATIVIDADE: 18/ 04/ 2011 . DATA DA REFLEXO: 19/ 04/

2011 .

11.O QUE EU APRENDI: Aprendi muito com as experincias do professor. Ele nos contou sobre uma em especial na qual ele e um grupo de alunos foram designados a atender 2 pacientes que eram irms e tinham uma doena gentica muito prevalente na populao,a anemia falciforme, porm o que as levava para o hospital no era a anemia e sim a indicao de um outro profissional para que fosse realizada uma esplenectomia em ambas as pacientes . A me das meninas as levou para conversar com o superior do professor Helio na poca, que era o cirurgio chefe que disse que no achava que era indicado realizar tal procedimento. Neste momento, segundo o professor Hlio, a me ficou muito insegura pois parecia que os mdicos no sabiam como agir, o que era uma verdade pois eles nunca tinham visto na literatura, indicao de esplenectomia em pacientes com anemia falciforme, ento ele e alguns amigos se reuniro e foram atrs de informaes sobre a doena para poder de alguma forma ajud-las . A me das pacientes reconheceu o esforo dos alunos e isso fez com que a relao mdicopaciente aumentasse muito.

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A dedicao desse grupo de alunos no se restringia apenas a biblioteca, eles comearam a visit-las em suas casas para melhor analisar as condies e o meio em que elas esto inseridas para poder ajudar mais ainda. Foi em uma dessas visitas que eles puderam constatar que a telha da casa das pacientes no era isolada termicamente, e pacientes com anemia falciforme no podem tomar esta quantidade de friagem pois o frio um fator que estimula as crises da doena.Ento eles orientaram a famlia a respeito disso, e com isso foi notada a diminuio radial de crises , o que melhorou significantemente a qualidade de vida dessas pacientes. Essa histria me ensinou bastante sobre a dedicao do mdico, sobre o quanto isso importante para o prognstico do paciente , sem contar com a melhor relao mdico- paciente. 12.O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR: Eu sei que no o foco desta disciplina , mas eu gostaria de aprender melhor sobre a anemia falciforme, pois em relao aos demais temas da aula de hoje, eu no acho que tenham ficado duvidas. 13.MINHA OPINIO/REFLEXO: Achei a aula bem interessante. Fiquei impressionada com a histria, ela mostra o quanto importante para uma mdico a dedicao , a entrega, a curiosidade e a vontade de ajudar. muito bom poder ter essa troca de experincias com profissionais que j esto a tanto tempo clinicando pois eles tem uma bagagem imensa e quanto mais a gente puder desfrutar de experincias como essas, mais ns vamos aprender.

14.SUGESTES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEDO: Sugiro que mais aulas como essas aconteam, muito rica a troca de experincias.

ANEXO:
CONCEITO A Anemia Falciforme com prevalncia mdia de 1 entre 380 nascidos vivos, nos afrodescendentes nas Amricas doena gentica, incurvel e com alta morbimortalidade. A caracterstica principal da Anemia Falciforme a deformao que causa na membrana dos glbulos vermelhos do sangue. Os glbulos vermelhos so clulas arredondadas e elsticas que passam facilmente por todo o sistema circulatrio. Existem milhes destas clulas circulando por todo o corpo.

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Dentro destas clulas, h um pigmento chamado hemoglobina que d a cor vermelha ao sangue e tambm transporta oxignio aos tecidos e rgos; estas so arredondadas e elsticas, por isso passam facilmente por todos os vasos sangneos do corpo, mesmo os mais finos. A maioria das pessoas recebe dos pais os genes para hemoglobina chamada (A). Assim, estas pessoas como recebem genes maternos e paternos so denominadas AA.

As pessoas com Anemia Falciforme recebem dos pais genes para uma hemoglobina conhecida como hemoglobina S, ou seja, elas so SS.

Quando diminui o oxignio na circulao, os glbulos vermelhos com a hemoglobina S podem ficar com a forma de meia lua ou foice, perdem a mobilidade e flexibilidade e so mais rgidos, por esse motivo tm dificuldade para passar pelos vasos sangneos, formando um aglomerado de glbulos vermelhos que impede a circulao do sangue e o oxignio para os tecidos e rgos. Trao Falciforme O Trao Falciforme no uma doena, significa que a pessoa herdou de um dos pais o gene para hemoglobina A e do outro, o gene para hemoglobina S, ou seja, ela AS. As pessoas com Trao Falciforme so saudveis e nunca desenvolvem a doena (1).

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importante saber, quando duas pessoas com o Trao Falciforme unemse, elas podero gerar filhos com Anemia Falciforme. Por isso, importante que todas as pessoas, independente de sua cor ou etnia faam o exame Eletroforese da Hemoglobina, antes de gerarem um filho, de forma que possam decidir com segurana a respeito da suas vidas reprodutiva.

HISTRICO A alterao gentica que determina a doena Anemia Falciforme decorrente de uma mutao dos genes(2) ocorrida h milhares de anos, predominantemente, no continente africano onde houve trs mutaes independentes, atingindo os povos do grupo lingstico Bantu e os grupos tnicos Benin e Senegal (SERJEANT, 1998). Vrios pesquisadores associam a mutao gentica como resposta do organismo agresso sobre os glbulos vermelhos pelo Plasmodiun falciparum, agente etiolgico da malria. Esta hiptese sustentada sob dois pontos de vista: milenarmente, a prevalncia da malria alta nestas regies, e o fato dos portadores do trao falciforme terem adquirido certa resistncia a essa doena. As pessoas com Anemia Falciforme no so resistentes a malria. Estudiosos de antropologia gentica estimam que o tempo decorrido para que esta mutao se concretizasse foi de 70.000 a 150.000 anos passados, ou seja, 3.000 a 6.000 geraes (SERJEANT, 1985, 1992). Nas regies da frica, onde se deram as mutaes, o gene HbS pode ser encontrado na populao, em geral, em uma prevalncia que varia de 30 a 40%. O fenmeno de mutao do gene HbS tambm ocorreu na pennsula rabe, centro da ndia e norte da Grcia. Distribuio do gene Hbs

Com a emigrao compulsiva dos povos africanos e pelos processos recentes de emigrao da frica, o gene foi difundido a todos os continentes, constituindo-se, naatualidade, a doena gentica prevalente de carter mundial. DIFERENAS NAS MANIFESTAES CLNICAS

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Anemia Falciforme, classificadas como do tipo Bantu, tm a forma clnica muito grave. Os Benin, provenientes da Baa de Benin, tm a forma grave. O tipo Senegal benigna, mas possui baixa prevalncia ou rara em todos os pases da Amrica. Como exemplo, temos a alta freqncia do tipo Bantu no Brasil e em Cuba, chegando a ndices de 63,9 e 48,1 respectivamente. Quanto ao tipo Benin, os pases com alta freqncia so Jamaica 74,0, Guadalupe 73,0 e Estados Unidos da Amrica 56,4. Quanto ao tipo Senegal, os pases com freqncia mais alta so U.S.A 13,6 e Canad 13,1 (SOUZA, 2002). Estas variaes apontam a necessidade de se realizar estudos de biologia molecular e sobre a histria natural da doena, determinando a composio tnica majoritria entre as pessoas com a doena e parmetros de morbimortalidade por regio. Atualmente, este estudo explica porque alguns doentes apresentam poucas manifestaes clnicas, podendo manter suas atividades regularmente, enquanto outros so bastante debilitados. importante que os familiares, assim como os profissionais de sade entendam essas variaes de um doente para outro e mesmo entre irmos para no discriminarem os mais sintomticos, como se estes estivessem simulando sintomas. GENES QUE CAUSAM ANEMIA HEREDITRIA Em razo da miscigenao, comum encontrarmos na populao geral da Amrica Latina e Caribe outros genes mutantes que interferem na estrutura da molcula de hemoglobina, causando anemia hemoltica (destruio precoce do glbulo vermelho) e outras complicaes clnicas. Talassemia (Th) uma doena gentica, hereditria, clinicamente, grave, com alta morbimortalidade, cuja caracterstica principal a diminuio da concentrao de hemoglobina (3) no glbulo vermelho (4). prevalente nos povos de origem mediterrnea. Em vrios pases da Amrica Latina, mais comum em pessoas de ascendncia italiana. A pessoa com talassemia herdou dois genes, um vindo do pai e outro da me. Quando herda apenas um gene, chamado de trao talassmico, no tem manifestaes clnicas, mas pode passar este gene a seus descendentes com 50% de chances a cada gravidez. Hemoglobina C A hemoglobina C mais freqente em pessoa de ascendncia africana. Quando herda apenas um gene, no apresenta manifestaes clnicas, mas, pode passar este gene a seus descendentes com 50% de chances a cada gravidez. A pessoa que herda dois genes pode apresentar anemia crnica moderada, aumento do bao e alguns sintomas clnicos. comum encontrar essas variantes genticas combinadas com a hemoglobina S; geralmente, as manifestaes clnicas so to acentuadas quanto s da Anemia Falciforme. O termo doena falciforme especifica uma patologia na qual, pelo menos, uma das hemoglobinas do tipo S, tais como: HbSS, HbSC, HbSTh. SINAIS E SINTOMAS DA ANEMIA FALCIFORME
Crises dolorosas: ossos, msculos e articulaes, em razo da vaso-ocluso, com reduo

do fluxo de sangue e oxignio para os tecidos e rgos.


Palidez, cansao fcil, por causa da reduo do oxignio circulante. Ictercia: cor amarelada mais visvel na esclera (branco dos olhos), por causa do excesso de

bilirrubina no sistema circulatrio, resultante da destruio rpida dos glbulos vermelhos.


Nas crianas, pode haver inchao muito doloroso nas mos e ps, em razo da inflamao

dos tecidos moles que envolvem as articulaes do punho, tornozelo, dedos e artelhos.
Seqestro esplnico: palidez intensa, aumento do bao, desmaio (emergncia), pela

reteno de grande volume de sangue no bao.

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Retardo do crescimento e maturao sexual pela presena da anemia, infeces e

interferncia na produo hormonal.


lceras (feridas), sobretudo, nas pernas. Geralmente, iniciam-se na adolescncia e tendem

a se tornar crnicas em razo da viscosidade do sangue e m circulao perifrica. DIAGNSTICO NEONATAL Diagnstico neonatal ou triagem neonatal um conjunto de exame de sangue que se faz nos bebs nas primeiras 24 horas aps o nascimento. A amostra de sangue obtida com base na puntura de calcneo e coletada em papel filtro. Popularmente conhecido como teste do pezinho. No Brasil, a triagem neonatal est implantada h alguns anos para dois tipos de doena: fenilcetonria e hipotiroidismo e, no ano de 2001, o governo federal incluiu a eletroforese da hemoglobina, exame que detecta anemia falciforme em doze estados brasileiros. Para a ampliao desta, necessria a vontade poltica dos rgos de sade nos governos, visando difuso de informaes, elaborao de material informativo e educativo, capacitao tcnica e uma poltica definida, conforme as necessidades regionais, unindo as organizaes nogovernamental e instituies privadas, como forma de garantir o acesso universal ao diagnstico neonatal. Cabe tambm s vrias organizaes que compem o Movimento Social Negro efetivar sua participao social no setor sade, fiscalizando as aes e garantindo, assim, os princpios de autonomia e,conseqentemente, da tica nas polticas pblicas. Principais complicaes clnicas ANEMIA

Anemia uma expresso que identifica um nmero reduzido de glbulos vermelhos ou nvel de hemoglobina inferior ao normal. Os doentes falciformes tm anemia crnica, por causa da destruio precoce dos glbulos vermelhos.
Um glbulo normal dura em mdia 120 dias, no entanto, um glbulo falciforme dura em torno de 15 dias. A anemia para essas pessoas no uma complicao das mais graves. Em razo dos mecanismos compensatrios internos, seu organismo estar adaptado a conviver com nveis muito baixos de hemoglobina. Cabe destacar que a criana com Anemia Falciforme no tem uma anemia por deficincia de ferro, mas, pela reduo do nmero de glbulos vermelhos, conseqente da hemlise. Anemia Carencial Em nossa populao a anemia causada por deficincia de ferro no glbulo vermelho a mais freqente. Esta anemia detectada por meio do exame de sangue chamado hemograma. O tratamento feito por reposio de ferro. O resultado descrito em gramas (g) de hemoglobina (Hb), por decilitro (dl): considerada anemia branda Hb 9-11g/dl considerada anemia acentuada Hb de menos de 8g/dl A Anemia Falciforme ou trao falciforme detectada pelo exame de sangue, chamado eletroforese da hemoglobina. Este exame separa eletricamente as hemoglobinas do sangue, demonstrando a presena da hemoglobina S e outras hemoglobinas. A quantidade normal de Hb em pessoas com Anemia Falciforme em torno de 6,5 a 9g/dl. No resultado da eletroforese de hemoglobina:

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at 45% de hemoglobina S considerado Trao Falciforme; cima de 45% de hemoglobina S considerado Anemia Falciforme. DACTILITE SNDROME MO E P Geralmente,este o primeiro sinal da doena, conhecido tambm como sndrome mo e p. uma inflamao aguda dos tecidos moles que revestem os ossos dos tornozelos, punhos, dedos e artelhos que se apresentam inchados e no depressveis ao toque. A regio poder estar ou no avermelhada e quente.

Este processo inflamatrio doloroso, deixando a criana inquieta, chorosa e com dificuldade para utilizar as mos e os ps. Por ser um processo dos tecidos moles, pode no haver alteraes radiolgicas, sobretudo, nas duas primeiras semanas. Aps este perodo, podem ser observadas radiologicamente alteraes sseas
Ateno no Ambiente Escolar
Ocorre entre o sexto ms at o quarto ano de vida; aps, raro. O edema na mo e no p assimtrico. A febre pode chegar a 39,5C. Necessita de lquidos. Avisar familiar sobre necessidade de atendimento mdico.

Ateno no Ambiente de Sade


Estar atento para essa intercorrncia um sinal importante que define diagnstico de

Anemia Falciforme.
Caso a criana esteja sem diagnstico, solicitar o exame eletroforese da hemoglobina. contra-indicado restringir o membro afetado com tala gessada ou enfaixamento. Esta

conduta pode acelerar o processo de afinamento cortical ou destruio completa do osso.( SERJEANT,1992)
Febre persistente at 39C requer investigao de processo infeccioso (sepse) ou

osteomielite.
Geralmente, esta intercorrncia a primeira experincia dos familiares

com a doena e pode representar um contato estressante com a realidade da doena. Crises Dolorosas A clula em forma de foice tem pouca mobilidade e flexibilidade e pode obstruir o sistema circulatrio, impedindo o fluxo de sangue e oxignio aos tecidos e rgos, (vaso-ocluso). A dor acomete sobretudo os sistemas muscular e esqueltico e, em crianas at trs anos, mais comum atingir a articulao das mos e ps.Nas crianas maiores, so acometidos os braos, o trax, as costas, o abdome e as pernas.

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Ateno no Ambiente Escolar


No subestimar a dor. Oferecer lquidos por via oral (gua, sucos, refrigerantes). Utilizar a medicao indicada pelo mdico da criana, como paracetamol (tilex ou tilenol), evitar aspirina. Se a dor no regredir levar para o hospital.

Ateno nos Servios de Sade


Em crianas, alm da dor, haver ainda o estresse causado pelo ambiente hospitalar e

equipe de sade.
A dor pode ser muito forte e na referncia do doente falciforme adulto, como se estivesse

esmagando o osso. A criana poder estar bastante agitada e gritar.


Mantenha-a confortvel e segura de que encontrar alvio para suas dores. As dores fracas so controladas com tilenol em doses habituais e hidratao via oral. Para as dores fortes, o tratamento uma combinao de analgsico com sedativo e

hidratao parenteral (soro injetado diretamente na veia, de forma lenta e contnua).


Para as dores muito fortes, podem ser indicados narcticos e hidratao por via parenteral.

INFECO E FEBRE Os doentes falciformes so mais suscetveis a infeces, como pneumonias, meningite, osteomelite e septicemia. comum encontrar doentes falciformes que j tiveram vrias pneumonias, h relatos de pacientes com at 12 episdios. Uma das causas dessa suscetibilidade a perda funcional do bao, rgo que atua removendo as bactrias da circulao, dando proteo ao organismo. A infeco sempre deve ser acompanhada com muito zelo pela equipe mdica e familiares, pois responsvel pela alta mortalidade entre os doentes falciformes. Ateno no Ambiente Escolar
Em criana com Anemia Falciforme, febre sempre requer investigao mdica minuciosa;

pode desenvolver septicemia (infeco generalizada) em menos de 24 horas.


Entrar em contato com os familiares, reforando a importncia da criana ser levada ao

servio mdico com urgncia.


As crianas com Anemia Falciforme, alm das vacinas de rotina, devem ser vacinadas

tambm contra hemophilus, pneumococos e hepatite B.

Ateno nos Servios de Sade


Febre em doente falciforme deve ser vista como um sinal de risco; pode ser indcio de infeco. Investigao minuciosa e exames de apoio diagnstico so necessrios.

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Deixar a criana em observao e iniciar antibioticoterapia. Equipe de enfermagem deve estar atenta aos sinais e sintomas de progresso da infeco

(septicemia).
Orientar sobre a importncia da imunizao, observar calendrio de vacinas. Orientar os familiares da importncia do uso da penicilina at os cinco anos de idade. s crianas com suspeita ou comprovao de alergia, a alternativa eritromicina.

IMUNIZAO RECOMENDADA PARA O DOENTE FALCIFORME

LEGENDA: SC: subcutnea ID: intradrmica IM: intramuscular 2 M: dois meses 2 A: dois anos. Observaes:

A idade e o intervalo entre doses pode variar de um pas para outro. Pneumococos: repetir a cada trs anos, at dez anos; aps, a cada cinco anos. * A partir dos 15 anos: Dupla adulto a cada 10 anos.

ICTERCIA HEMOLTICA As pessoas com doena falciforme, geralmente, tm ictercia por causa da destruio rpida dos glbulos vermelhos (hemlise). Quando esses so destrudos, um pigmento chamado bilirrubina liberado. Como o fgado no consegue eliminar a bilirrubina resultante dessa

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destruio rpida, esta ficar acumulada no sangue circulante. Se a concentrao dessa substncia aumentar muito no sangue, a pele e, sobretudo, a esclera (branco dos olhos) ficam com uma cor amarelada ou verde-amarelada. Essa colorao denominada ictercia. Fgado e Vias Biliares Nessas crianas, dores abdominais sempre requerem um exame minucioso, uma vez que esto mais sujeitas a intercorrncias relacionadas s vias biliares e fgado. Dores no quadrante superior direito, nuseas, vmitos podem ser indcios de litase biliar (pedra na vescula). Pode ocorrer em 14% das crianas, 30% dos adolescentes e 75% dos adultos. A cirurgia deve ser indicada s no caso destes clculos estarem causando complicaes e limitaes funcionais criana. Este cuidado est associado aos riscos da anestesia, risco cirrgico e de infeces no ps-operatrio ou outras complicaes do ato operatrio. A cirurgia a laser embora reduza os riscos, no est isenta de intercorrncias indesejveis. Fgado As principais intercorrncias relacionadas a este rgo podem ser por causa de obstruo das vias biliares, crise vaso-oclusiva, hepatite viral. Ateno no Ambiente Escolar
A ictercia um dos sinais que mais constrangimentos pode trazer a essas pessoas, em

qualquer idade, porque os evidencia como doentes.


Frisar que eles no tm hepatite, que, no caso dessas pessoas, a cor amarelada no sinal

de doena infecciosa.
Despertar valores positivos que reforcem a auto-estima desses alunos. Dor abdominal persistente, nuseas, vmitos; buscar ajuda mdica.

Ateno nos Servios de Sade


Orientar os familiares que ictercia um dos sinais da Anemia Falciforme. Examinar e solicitar exames para avaliar se no existem outras complicaes interferindo e

causando a ictercia.
A retirada eletiva dos clculos biliares controversa. A maioria dos especialistas recomenda

aguardar para evitar o risco anestsico, e o prprio ato cirrgico, alm das infeces. COMPLICAES RENAIS Por causa dos processos vaso-oclusivos e da anemia crnica, os pequenos vasos dos rins so afetados, resultando em complicaes estruturais e funcionais. Assim, os pacientes perdem a capacidade de concentrar urina, necessitando urinar com mais freqncia. Em conseqncia dessa perda, necessitam ingerir maior volume de lquidos. Em caso de outras perdas associadas como: diarria, vmitos, transpirao excessiva, podem ocorrer desidratao e episdios de dor em razo da vaso-ocluso. Ateno no Ambiente Escolar

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Facilitar e incentivar a ingesto de lquidos, enquanto a criana estiver na escola. Permitir que v ao banheiro antes de iniciar cada aula ou a cada uma (1) hora. A urina mais concentrada com colorao mais escura. Algumas crianas podem apresentar enurese noturna que pode perdurar at a adolescncia. As crianas com enurese noturna podem necessitar de maior apoio psicolgico.
Ateno no Servio de Sade Orientar os familiares sobre a necessidade de ingerir maior volume de lquido. Quando a urina estiver muito concentrada, ser preciso aumentar a ingesto de lquido. Orientar a famlia da criana com enurese noturna que esta no consegue concentrar um volume grande de urina. Oferecer apoio psicoemocional criana e familiares, uma vez que a enurese noturna traz constrangimento social. SEQESTRO ESPLNICO Trata-se da reteno de grande volume de sangue dentro do bao, sendo percebido com mais freqncia em crianas com at cinco anos de idade. Aps essa idade muito raro. um quadro agudo e grave, a evoluo rpida e caracteriza-se por palidez intensa, aumento do abdome, apatia, sem evidncia de infeco e choque. Ateno no Ambiente Escolar uma emergncia: levar com urgncia ao hospital mais prximo. Ateno nos Servios de Sade Palidez intensa. Aumento do bao. Letargia (inrcia, apatia). Desmaio. Chamar hematologista (EMERGNCIA). O seqestro esplnico envolve risco de vida. O mdico e equipe devem estar atentos para uma interveno rpida e eficaz. O tratamento ser feito com expansores de plasma sangneo e transfuses de sangue.

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A maioria dos servios mdicos preconiza esplenectomia (remoo cirrgica do bao), aps o segundo episdio. ASPLENIA FUNCIONAL Em razo dos constantes processos de vaso-ocluso no bao, este rgo tende a perder sua capacidade funcional, culminando com sua atrofia. Em doentes falciformes HbSS, isto ocorre at os cinco anos de vida. Ateno no Ambiente Escolar A perda funcional e atrofia do bao representam um quadro clnico esperado. Observar vacinao e antibioticoterapia no caso de indicao mdica. A maioria dos especialistas preconiza penicilina, para reduzir as infeces at os cinco anos de idade. Ateno no Servio de Sade Orientar os familiares que asplenia funcional um quadro clnico esperado. Orientar sobre a importncia da vacinao: pneumococos, hemophilus, hepatite B. Orientar quanto ao uso regular de penicilina para preveno das infeces. EPISDIO APLSTICO Os glbulos vermelhos so produzidos pela medula ssea. Em razo de uma infeco viral, esta produo poder ser interrompida, independente do indivduo ter ou no Anemia Falciforme. Entretanto, neles a infeco mais grave, visto j terem nvel de hemoglobina baixo e glbulos vermelhos que so destrudos com maior velocidade. Com a parada temporria da produo de glbulos vermelhos, haver agravamento da anemia. Os sintomas so fraqueza, languidez, respirao rpida e taquicardia. Ateno no Ambiente Escolar Sintomas iniciais podem ser confundidos com os de uma gripe. Sintomas como letargia e palidez associados a estado gripal podem ser indicativos de aplasia. Palidez em crianas afro-descendentes deve ser observada em mucosa ocular e na base da unha. Comunicar famlia a necessidade da assistncia mdica. A criana deve ficar hospitalizada. Ateno no Servio de Sade Transfuses lentas de sangue. Para diminuir o volume de sangue circulante, pode ser indicada uma transfuso exsangnea parcial que consiste na retirada de uma quantidade de sangue e recolocao de outra. A criana deve ficar em isolamento at que a medula ssea volte a funcionar, geralmente, em torno de dois dias. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Acidente vascular cerebral (popularmente conhecido como derrame) uma intercorrncia grave, que se caracteriza pela interrupo do fluxo sangneo no crebro. Para SERJEANT (1992), o acidente vascular pode ocorrer por infarto cerebral (bloqueio dos vasos sangneos com interrupo de sangue e oxignio).Dependendo da rea lesada e dos neurnios motores

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comprometidos (que comandam o controle voluntrio dos membros), a criana apresentar fraqueza, paralisia lateral ou bilateral dos membros, paralisia facial-lateral (a boca fica assimtrica), perda completa ou parcial da fala. Convulses, coma e morte so menos freqentes. Embora possa haver uma recuperao significativa, em alguns casos, o acidente vascular cerebral pode deixar dficit neurolgico de maior ou menor gravidade. Em crianas, pode haver dificuldade de aprendizagem e memorizao, interferindo, assim, em seu desempenho escolar. Ateno no Ambiente Escolar Estar alerta a mudanas neurolgicas ou motoras. Alteraes leves podem no ser percebidas pelos familiares. Dor de cabea, distrbios visuais, mudanas de comportamento e queda no desempenho escolar podem ser sinais e sintomas de derrame. Geralmente, aps o derrame, a recuperao dessas crianas boa. Caso haja alterao no desempenho, devem ser oferecidas a estas crianas as mesmas oportunidades que so dadas s outras com dficit neurolgico. A criana no deve ir para uma classe especial, exceto aquelas que tiveram um comprometimento neurolgico de grande monta, necessitando estar em uma classe que tenha um ritmo mais adequado ao dela. Para evitar recidiva, essas crianas sero mantidas em programa de transfuso crnica, precisando ausentar-se da escola a cada trs ou quatro semanas. Por causa das transfuses, a criana fica com excesso de ferro no organismo, que dever ser eliminado por meio de uma droga quelante de ferro. O programa de quelao de ferro pode ocorrer no hospital, ou em casa, atravs de uma bomba de infuso pela qual a droga injetada gradativamente. Ateno no Servio de Sade Doente falciforme que chega ao hospital com dficit neurolgico, deve receber tratamento que implique reverso desse quadro. Se apresentar febre, devem ser realizados exames que excluam meningite. Para evitar recidiva, essas crianas precisam ser mantidas em um programa de transfuso crnica a cada trs ou quatro semanas. O excesso de ferro no organismo causa hemossiderose (intoxicao por ferro, com leso grave em rgos como corao, fgado e rins), deve ser eliminado atravs de um quelante de ferro, mesilato de deferoxamina (Desferral). O programa de quelao de ferro pode ocorrer no hospital, ou em casa, atravs de uma bomba de infuso, pela qual a droga injetada gradativamente. COMPLICAES OCULARES Os doentes falciformes esto sujeitos a complicaes oculares diversas, em razo dos processos vaso-oclusivos na circulao dos olhos. Tambm podem ocorrer vrios processos na parte interna que podem no ser percebidos externamente, formando cicatrizes, manchas, estrias, comprometendo a sade ocular com perdas gradativas da viso. A retinopatia falciforme proliferativa pode causar cegueira. Ateno no Ambiente Escolar Observar a acuidade visual: ela pode ser perdida gradualmente.

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Manchas sanguinolentas na esclera (branco dos olhos) pode ser sinal de hemorragia retiniana. A criana deve fazer exame oftalmolgico completo anualmente, ou seja, com avaliao da funo interna dos olhos e no apenas da acuidade visual. Ateno no Servio de Sade Estar atento para o fato de que a criana com Anemia Falciforme poder ter complicaes oculares graves. Qualquer intercorrncia ocular com essa criana deve ser vista por um especialista. Encaminhar para exame oftalmolgico, anualmente, para avaliao da funo interna dos olhos. COMPLICAES ARTICULARES Os processos vaso-oclusivos causam infarto na circulao ssea, provocando a necrose assptica (morte do tecido, no relacionada infeco). Pode verificar-se em qualquer osso, porm h uma predominncia na cabea do fmur, aps os cinco anos de vida. Em razo de grande solicitao da medula ssea na produo de glbulos vermelhos, os ossos, sobretudo do crnio, ossos longos, vrtebras e as grandes articulaes sofrem transformaes tpicas da doena falciforme, alterando o formato dos ossos. Ateno no Ambiente Escolar Esta uma intercorrncia que pode afastar a criana por vrios dias da escola. Ao retornar escola, ela poder estar utilizando aparelho ortopdico. O uso de aparelhos ortopdicos envolve a auto-imagem e novas adequaes emocionais no convvio escolar. Em muitos casos, pode haver indicao de substituio prottica do quadril. Ateno no Servio de Sade Os exames radiolgicos iniciais no so teis, pois tanto na necrose como na osteomelite as imagens so normais. Nos casos iniciais, so indicados: repouso, hidratao e analgesia. Nos casos progressivos em jovens, podem ser indicadas transfuses crnicas. Nos casos graves, pode ser indicada substituio com prtese de quadril. LCERAS DE PERNA So feridas que surgem ao redor do tornozelo e parte lateral da perna, bastante dolorosas e tendem a cronificar. Podem iniciar na adolescncia e parecem ser mais freqentes nos meninos. Essas feridas so constrangedoras aos adolescentes e limitam muito suas atividades sociais, como ir praia, usar bermudas, dormir na casa dos colegas, uma vez que precisam fazer curativos pelo menos duas vezes por dia. Ateno no Ambiente Escolar Qualquer traumatismo nas pernas deve ser cuidado com rigor, limpando a regio diariamente com gua e sabo neutro e protegendo com gaze e faixa. As lceras tendem a se tornar crnicas, requerendo muita persistncia e limpeza diria, pelo menos, duas vezes ao dia para sua cicatrizao. Ateno no Servio de Sade Orientar sobre a necessidade de ingerir muito lquido, para manter o sangue mais fluido.

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Orientar sobre a necessidade de manter a regio sempre protegida com meias grossas. Evitar tnis de cano alto. Orientar e ensinar a fazer o curativo, observando cuidados de limpeza e proteo contra microrganismos que causam infeco.."

Fonte: http://www.aafesp.org.br/o-que-anemia-falciforme.shtml Reflexo e sntese do anexo: A anemia falciforme (ou drepanocitose) o nome dado a uma doena hereditria que causa a malformao das hemcias, que assumem forma semelhante a foices (de onde vem o nome da doena), com maior ou menor severidade de acordo com o caso, o que causa deficincia do transporte de oxignio nos indivduos acometidos pela doena. comum na frica, na Europa mediterrnea, no Oriente Mdio e regies da ndia.A expectativa de vida encurtada, com estudos reportando uma expectativa de vida mdia de 42 e 48 anos, em indivduos masculinos e femininos, respectivamente. O anexo faz uma analise muito detalhada sobre a morbidade que ilustra todos os aspectos da mesma.Agora que eu sei o que a anemia falciforme eu consigo entender mais ainda o impacto das atitudes do professor Hlio e de seus colegas , na quadidade de vida daquelas pacientes.

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UNIVERSIDADE CIDADE DE SO PAULO CURSO DE GRADUAO EM MEDICINA


FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE CONTEDO ABORDADO/ATIVIDADE REALIZADA: Shaken-baby Hoje eu e o meu colega Danilo realizamos a simulao realstica no laboratrio de Habilidades, que posteriormente foi apresentado para os demais colegas, e discutimos a respeito das 2 condutas. Antes dos vdeos serem apresentados, a professora fez uma apresentao breve a respeito dessa situao, que infelizmente no to incomum. a professora disse que ocorre geralmente em lactentes menores de 6 meses de idade, que estes pacientes apresentam fraturas de arcos costais ( que bem onde o agressor segura a criana para agredi-lo) , falou que em relao ao prognstico , um tero bom, um tero apresenta seqelas, e um tero evolui para bito. Predominantemente ocorre em vitimas masculinas. Leva a diminuio do nvel de conscincia , muita irritabilidade, diminuio da aceitao alimentar , vmitos , convulses , alteraes respiratrias , entre outros... O caso era o de uma criana que havia chegado ao hospital com politraumatismos , o bebe tinha 6 meses de idade , fora admitido na UTI devido a sua debilidade, e o principal suspeito de ter realizado todos os sinais do paciente era o pai , que o trouxe para o hospital. Ns tnhamos que conversar co o pai para conseguir o mximo de informaes a respeito do que havia ocorrido com o paciente , mais o pai se mostrara bastante resistente e nervoso.,dizia apenas que a criana estava chorando por muito tempo, e que depois de um tempo parou e ficou muito quieta e foi quando ele ( depois de horas) achou que tinha algo errado e o trouxe para o hospital.
DATA DA ATIVIDADE: 25/ 04/ 2011 . DATA DA REFLEXO: 26/ 04/

2011 .

15.O QUE EU APRENDI: Aprendi bastante durante a discusso a respeito das simulaes, para a minha simulao primeiramente, ns destacamos alguns pontos positivos como : Tranqilidade , firmeza, neutralidade na fala, uma boa ferramenta foi a de ter enchido o familiar de perguntas no comeo , e depois deixar ele falar sem ser interrompido, talvez dessa forma ele conte realmente o que e Omo aconteceu para que mais informaes sejam disponibilizadas e que possam ser uteis no tratamento da vitima. Uma frase ruim que eu usei foi a : _ est faltando uma parte nesta histria(...) precisamos descobrir o que aconteceu (...) Nesta hora o familiar pode se sentir acusado de alguma coisa e no falar mais nada de vez. Com as ferramentas que eu utilizei o familiar se abriu e contou o que tinha acontecido, que ele estava cansado, exausto, que tinha que cuidar do bebe sozinho, que ele chora muito que ele no tem dinheiro, e que na dia ele estava chorando mais que o normal e que ele no tinha dormido ento ele foi no quarto pegou ele no colo chacoalhou ele bastante e depois o atirou no cho, e foi 52

quando ele parou de chorar , evidentemente pois possivelmente estava desmaiado, e s aps horas do acontecido que ele o levou para o hospital. A respeito da simulao do Danilo destacamos diversos pontos positivos: Ele foi tranqilo, compreensivo; Frases boas como: - o senhor deve estar muito cansado Foi solidrio com o remorso do paciente Ele tinha uma boa comunicao no verbal, no estava esttico ( como eu fiquei ) Talvez ele tenha sido um pouco rspido ao dar a noticia da possibilidade do quadro do paciente evoluir a bito. Frase ruim: _ bateram nele? Essa frase, se usada no comeo da conversa quando o familiar ainda no confia no mdico, pode fazer com que este se feche e no conte nada. As ferramentas usadas pelo Danilo foram timas, pois fizeram com que o familiar se abrisse e contasse o que tinha ocorrido. E ele fez isso sem pressionar o paciente. Os professores nos alertaram a tomar cuidado com as perguntas a serem feitas para no demonstrar o seu sentimento a respeito da situao, e assim fazer com que o pai se cale. Em situaes como esta o mdico tem de chamar a assistente social. Perguntar da rotina do paciente, o contexto no qual a criana esta inserida; mostrar que o interesse na histria puramente teraputico. E mostrar para o familiar que o seu interesse ajudar o paciente. 16.O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR: Gostaria de estudar sobre shaken- baby. 17.MINHA OPINIO/REFLEXO: Achei a experincia de realizar a simulao, (por mais clich que isto possa parecer),muito real. Fiquei impressionada com o quanto aquela situao me tocou.eu fiquei o dia todo pensando em coisas que eu poderia ter feito diferente , e tambm fiquei preocupada com a situao do bebe , que nem era de verdade, mas que para mim foi muito real. Essa situao ( shaken-baby) me assustou muito , e lamentvel a freqncia com que a mesma ocorre. Espero poder realizar a simulao mais vezes por eu percebi o quanto eu posso aprender fazendo na pratica. Quando ns discutimos eu j acho que eu estou aprendendo, porem na pratica muito diferente, pois voc pode ver o quanto voc assimilou de todas as discusses pois voc no tem muito tempo para pensar o que , ou como falar alguma coisa, ento tem que ser automtico, natural, e para o natural ser o modo certo voc tem que realmente ter assimilado as informaes. Acho que este mtodo uma tima forma de medir o quanto foi assimilado e tambm como a pessoa vai agir em uma situao adversa, como esta. Casos em que o paciente tranqilo, normal, no esta alterado, so muito raros, normalmente o pessoa j esta pelo menos um pouco apreensiva e por isso que temos que simular situaes adversas como temos feito at hoje.

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18.SUGESTES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEDO: Nada a declarar.

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ANEXO:
FEATURE ARTICLE

Anatomy of the Shaken Baby Syndrome JOHN A. LANCON, DUANE E. HAINES, and ANDREW D. PARENT Shaken baby syndrome refers to the constellation of nonaccidental injuries occurring in infants and young children as a consequence of violent shaking. The typical victim of shaken baby syndrome is a male infant younger than six months of age who is alone with the perpetrator at the time of injury. Occurrence of the syndrome is unrelated to race, gender, socioeconomic status, or education. The characteristic injuries observed in shaken baby syndrome include subdural hemorrhages, retinal hemorrhages, and fractures of the ribs or long bones. Although each of these injuries may result from violent shaking of the victim, the most severe brain injuries result from the addition of a forceful impact of the infants or childs head against a firm surface. The unique anatomic features of the infants head and skeletal system, which account for the type and pattern of injuries observed in shaken baby syndrome, are emphasized in this article. Anat. Rec. (New Anat.) 253:1318, 1998. r 1998Wiley-Liss, Inc. KEY WORDS: shaken baby syndrome; traumatic injuries; child abuse Shaken baby syndrome describes a unique pattern of nonaccidental traumatic injuries occurring primarily in infants and young children. This syndrome is characterized by the presence of specific forms of intracranial and ocular hemorrhages. Characteristic fractures of the long bones may also be present but are not required for diagnosis. The association of these findings was first described in 1946 by Caffey.1 The nonaccidental nature of these injuries was collectively referred to as shaken baby syndrome in a 1972 report that emphasized the role of violent shaking of the victim in the genesis of the intracranial and ocular hemorrhages.2 Since its initial description, the shaken baby syndrome has been the subject of intense research and debate. This flurry of interest culminated in November 1996 with the first National Conference on Shaken Baby Syndrome held in Salt Lake City, Utah. The conference brought together leading experts from the United States and other countries in the fields of medicine, sociology, psychology, and law enforcement to discuss topics ranging from prevention to prosecution. In addition to raising the level of public awareness, this conference clearly demonstrated that the occurrence of shaken baby syndrome is unrelated to socioeconomic status, gender, ethnicity, age, and education. THE BROADER CONTEXT OF CHILD ABUSE AND NEGLECT To better understand shaken baby syndrome it is necessary to first consider the broader context of nonaccidental pediatric injuries. Collectively, the full spectrum of psychological, physical, 55

and sexual abuse occurring in infants and young children is best described as child abuse and neglect,3,4 The magnitude of these injuries is staggering. The National Council for the Prevention of Child Abuse estimates more than 1.1 million cases of child abuse and neglect in the United States during 19941995.3 Approximately 15% of these cases involved serious injuries resulting in more than 1,200 nonaccidental deaths in infants and children. Shaken baby syndrome represents one specific form of child abuse. It can occur as an isolated form of physical abuse or in conjunction with other forms of abuse and neglect. Of cases of nonaccidental pediatric trauma involving primary physical abuse, shaken baby syndrome accounts for more than 50% of deaths.4 Approximately one third of these deaths are the result of head injuries. Fewer than 20% of victims have good or normal short-term outcomes.24 Long-term outcome studies examining psychomotor and social development are currently underway. Experience with survivors of accidental head injuries as infants or young children indicates a potential for significant physical, psychological, and social problems for the remainder of the victims life. THE MECHANISM OF INJURY: SHAKING VERSUS IMPACT The term shaken baby syndrome implies a mechanism of violent shaking of the victim by a perpetrator. Studies suggest that the actual shaking event is not necessarily prolonged and can in fact be quite brief.4 It may occur only once, with almost immediate fatal consequences, or may occur in a pattern of repetitive abuse spanning

Dr. Lancon and Dr. Parent are from the Department of Neurosurgery, The University of Mississippi Medical Center, Jackson, Mississippi. Dr. Haines is from the Department of Anatomy, The University of Mississippi Medical Center, Jackson, Mississippi. Dr. Lancon is also an invited consultant to The Child Abuse Prevention Center. For more information on Shaken Baby Syndrome, please contact The Child Abuse Prevention Information, Support, and Referral Service, 2955 Harrison Boulevard, Suite 102, Ogden, UT 84403. Telephone (toll free): (888) 273-0071. E-mail: capcente@ix.netcom.com THE NEW ANATOMIST 13 several days, weeks, or months. Several variations of the syndrome exist. For example, violent shaking may be combined with impact of the victims head against a stationary object or may be followed by impact of a moving object with the motionless head of the victim (shaken-impact injury).5,6 In some cases, whiplash injury to the upper cervical spine and spinal cordbrain junction may occur (shakenwhiplash injury).3,7 Finally, injury secondary to mechanisms other than shakingsuch as violent twisting or pulling of the extremities, intentional burning of the skin, or beatingmay occur in conjunction with a shaking event.3,8 The possibilities are as varied as the cultural and social settings in which the injuries occur. For the purposes 56

of discussion, we will refer to all nonaccidental pediatric injuries that involve some form of violent shaking of the victim as shaken baby syndrome. THE VICTIM The classic victim of shaken baby syndrome is a young child or infant. Cases up to 15 years of age have been reported, although the typical victim is younger than 1 year of age and usually younger than 6 months of age.3,4 The typical injured child is a male who is in the care of a single perpetrator at the time of injury. The initial historical account of events leading up to the presentation may be quite vague and is generally unreliable. The presenting symptoms may be mild or severe, but are usually nonspecific and may not initially lead health-care personnel to suspect abuse. The most common presenting symptoms are a decreased level of consciousness, somnolence, irritability, poor feeding, vomiting, convulsions, abnormal breathing patterns including apnea, coma, and opisthotonic posturing (acute extension of the body so that the spine is concave dorsally, with the victim touching the bed only by the head and heels). Signs of abuse including scalp swelling, a bulging anterior fontanelle, bruises, whelps, or burns on the body or an apparent sudden loss of movement of an extremity will sometimes raise suspicions of abuse in the setting of otherwise vague presenting symptoms. 8 Although not necessary for diagnosis of shaken baby syndrome, these findings occur in up to 50% of victims. The identification of these physical signs during the routine examination of an infant or young child with nonspecific symptoms provides vital information for identifying a potential victim of abuse. An assessment of the age

of these injuries may sometimes provide evidence for a pattern of repeated abuse.9 THE PERPETRATOR Confession statements by child abuse perpetrators indicate that the most common precipitating event is a crying baby.3,4 Hence, the injury is not usually premeditated. In both civilian and military populations, up to 90% of perpetrators are males. The biological father of the victim is the most common perpetrator, followed by the mothers boyfriend or child-care providers. When the perpetrator is a female, she is more likely to be a baby-sitter or child-care provider rather than the biological mother. The perpetrator is often with the victim at the time of onset of the presenting symptoms, reflecting the acuity and severity of many of these injuries. ANATOMICAL PATTERNS OF INJURY Almost any physical injury can occur in the setting of shaken baby syndrome. Consequently, the general physical and neurological examination of the injured child varies greatly from one case to the next.8 The classic case of shaken baby is heralded by the presence of blood in the meninges (subdural hemorrhage) and blood in the retina (retinal hemorrhage) in the absence of an adequate mechanistic explanation for their occurrence. In addition to these hemorrhages, certain other injuries occur frequently in shaken baby syndrome. Although they are not required for the diagnosis, any discussion of this syndrome must include some mention of these injuries and the relationship between the purported mechanism of injury and the occurrence of this further damage. In all cases, the key to diagnosis is a 57

significant disparity between the suggested mechanism of injury and the actual injuries observed. Head Injury Abusive injury to the infants or young childs head is best examined by considering the scalp, the skull, the membranes covering the brain (meninges), and finally the brain substance itself. The scalp consists of the epidermis/ dermis (skin proper), a dense layer of connective tissue joining the skin to the galea aponeurotica, a loose areolar layer that imparts mobility of the scalp along the surface of the skull, and the periosteal covering of the skull (pericranium). Scalp injury is not required for the diagnosis of shaken baby syndrome and does not occur in the setting of isolated shaking. When identified, swelling, bruising, hemorrhage into the loose areolar layer of the scalp (subgaleal hemorrhage), or hemorrhage beneath the pericranium (cephalohematoma) indicate a component of impact in the genesis of the injury.5,8 Owing to the pliable and resilient nature of the infants scalp, deep scalp injuries are sometimes only identified at autopsy. The infant skull consists of extremely thin, pliable bone that lacks the rigidity and strength of the adult calvarium. In addition, the bones of the infant skull are separated by cranial sutures that have not yet fused. Consequently, the immature skull is fairly resistant to fracturing except in the setting of significant trauma (Fig. 1). Although skull fractures are not required to make a diagnosis of shaken baby syndrome, their presence implies significant impact injury and, in the absence of a compatible history, is highly indicative of abuse. The presence

of multiple fractures, bilateral fractures, fractures that cross a suture line, complex depressed fractures, and . . . the occurrence of shaken baby syndrome is unrelated to socioeconomic status, gender, ethnicity, age, and education. 14 THE NEW ANATOMIST FEATURE ARTICLE diastatic fractures in a young child or infant indicates child abuse with a high probability. The dural coverings of the brain (meninges) are divided into three layers. The tough outer layer, the dura mater, lines the inner surfaces of the skull and forms reflections that partially separate the cerebral hemispheres along the midline (falx cerebri) and the cerebrum from the cerebellum (tentorium cerebelli). The dura mater is rather firmly adherent to the skull, especially along the cranial sutures. The middle layer of the meninges, a thin membrane likened in appearance to a spiders web (hence the name arachnoid mater), is attached to the overlying dura. The delicate inner layer, the pia mater, is intimately adherent to the surface of the brain. The characteristic head injury observed in shaken baby syndrome is bleeding at the dura-arachnoid interface, forming what is classically called a subdural hemorrhage. The clinical presentation may be acute, subacute, or chronic depending on the size of the hemorrhage, its association with other injuries, and the length of time that has elapsed since the initial bleeding. Typically, the hemorrhage is located in the posterior interhemispheric space or along the cerebral convexities and is often bilateral (Fig. 2). When 58

large, it may displace the brain away from the inner surface of the dura and cause a dangerous shifting of the brain structures across the midline, resulting in a depression of the level of consciousness. Extremely large subdural hemorrhages may even displace the diencephalon and brainstem caudally (brain herniation), resulting in coma or death. There are several unique anatomical features of the infants head and brain that contribute to the formation of subdural hemorrhages during violent shaking. First, relative to body size, the infant head is significantly larger when compared with an adult. Second, the infant brain has a higher water content, is incompletely myelinated, and the subarachnoid spaces are relatively large. Third, the cervical paraspinal muscles are weak, so that the infant has generally poor control of a disproportionately large head on a weak neck. Taken as a whole, these factors allow significant differential movement of the immature brain with respect to the skull during violent shaking, allowing the tearing of fragile bridging veins between the cortical surface and the dural sinuses. This results in extravasated blood dissecting open the dura-arachnoid interface, thus producing the subdural hemorrhage. Parenchymal injuries, that is, injuries to the substance of the brain, also occur in shaken baby syndrome. These injuries may occur with and without impact. As a result, they may be focal or diffuse. The pathophysiology of the diffuse injuries remains an area of intense research. Classically the appearance of the black brain on computed tomography (CT) scanning is seen in an infant with significant impairment of neurologic status. The

etiology of this type of parenchymal injury remains unclear. Multiple factors are probably responsible, although a single factor may predominate in a given case. These factors include difIn all cases, the key to diagnosis is a significant disparity between the suggested mechanism of injury and the actual injuries observed. Figure 2. An axial T2-weighted magnetic resonance image (MRI) showing bilateral chronic subdural hemorrhages (arrows). Water (cerebrospinal fluid, subdural fluid) appears white, whereas the brain parenchyma appears various shades of gray. This injury pattern is consistent with an isolated shaking mechanism. (Courtesy of Dr. Frank A. Raila, Department of Radiology, University of Mississippi Medical Center.) Figure 1. Lateral skull radiograph showing extensive shattering (arrows) of the posterior portion of the skull. Fracturing of the immature skull to this extent requires forces equivalent to a free fall of at least 4 to 5 feet onto a hard surface. (Courtesy of Dr. Frank A. Raila, Department of Radiology, University of Mississippi Medical Center.) FEATURE ARTICLE THE NEW ANATOMIST 15 fuse axonal injury (the immature gray matter slides over the white matter, resulting in the shearing of millions of axons from their neuronal cell bodies), 59

direct contusion (bruising) of the brain parenchyma, and superimposed secondary ischemic injury following apnea, seizures, or strangulation (Figs. 3, 4). Rarely, direct trauma to a major cerebral blood vessel may occur. This type of injury produces an ischemic stroke in the brain region served by the injured or compressed vessel. Stretching injuries to the numerous small perforating vessels along the ventral surface of the brain remain a yet unproven possibility. A significant research effort has been directed toward determining the potential for skull fractures and brain injury from accidental falls, because this is an often-cited explanation for these injuries.1012 When a fall from a bed is offered as the mechanism responsible for a potential abusive head injury, it is important to consider the developmental stage of the victim, the alleged height of the fall, and the surface onto which the victim may have fallen. The classic example is that of a 3-month-old infant placed in the center of a bed for a nap who then reportedly rolls until reaching the side of the bed, at which time a fall of 2 to 3 feet occurs. The infant is brought to the emergency room, presenting with focal swelling of the scalp, multiple skull fractures, and a depressed level of consciousness. There are several problems with this scenario. First, due to the immaturity of the brain, a 3 month old is not usually capable of repeatedly rolling from front to back. The developmental milestones of a 3month-old child clearly show limited mobility at this age (Table 1). Second, numerous studies of infants and young children injured during witnessed and corroborated falls from varying heights suggest that a significant fracture of

the immature skull and diffuse injury to the brain substance requires a fall of at least 4 to 5 feet and onto a hard surface.1012 Impact injury is not required to produce shaken baby syndrome, although the addition of an impact injury to an episode of shaking greatly magnifies the energy dissipated to the infants head.5,6 This dissipation of energy may be manifest in several ways including injury of the scalp or skull, intracranial hemorrhage, focal brain contusion, and diffuse parenchymal injury. Duhaime et al.6 used an experimental model to examine the magnitudes of force generated by isolated shaking versus shaking-impact events. Their results show that the most severe parenchymal brain injuries require significant forces that can only be generated by a shaken-impact mechanism. Eye Injury Almost any injury of the eye and its surrounding structures can occur in the setting of child abuse.13 With respect to shaken baby syndrome, the hallmark injury is retinal hemorrhage. These hemorrhages are present in 50 to 100% of all shaken baby victims. The hemorrhage may be subtle and unilateral or severe and bilateral. There is a general correlation between the incidence and severity of the retinal hemorrhage and the severity of the parenchymal brain injury. The most common form of retinal hemorrhage in shaken baby syndrome is a flame-shaped hemorrhage that occurs in the superficial nerve fiber and ganglion cell layers (Fig. 5A,B). Less commonly, bleeding may occur as preretinal/subhyaloid (surface hemorrhage), intraretinal (dot/blot hemorrhage), 60

or vitreous hemorrhage (Fig. 5C). The identification of vitreous hemorrhage is important, because such lesions usually require at least 48 hours to develop following injury. Retinal hemorrhages in shaken baby victims characteristically occur in the region of the macula but may also be found in peripheral portions of the retina. Because the macula is the approximate site of attachment for the vitreous, retinal blood vessels, retina, and optic nerve fibers, retinal hemorrhages in shaken baby syndrome probably result from differential traction between these various structures during violent shaking. In some cases, changes in intrathoracic and intracranial pressure may also play a role in the genesis of these hemorrhages. Reports of retinal hemorrhage in infants undergoing cardiopulmonary resuscitation (CPR) for unexplained unresponsiveness are more likely to be a consequence of an underlying abusive injury rather than of the CPR. There are other known causes of retinal bleeding that must always be considered when evaluating an infant or young child with newly discovered retinal hemorrhages. The most common cause of nonabusive retinal hemorrhage in an infant is birth.3 These hemorrhages typically resolve quickly and do not portend long-term loss of vision. Therefore, the appearance of retinal hemorrhages in a 6-week-old child is suggestive of an abusive injury. Other potential causes of infantile retinal hemorrhage include severe accidental trauma, coagulation disorders, meningitis, overwhelming systemic infection, inborn errors of metabolism,

and carbon monoxide poisoning.3 A careful history, physical examination, and diagnostic studies are essential to ascertain the etiology of these hemorrhages. Skeletal Injury Skeletal injuries occur in up to 50% of abused children, but their presence is not required for the diagnosis of shaken baby syndrome. Because these injuries are usually not associated with overlying soft tissue changes, the detection of occult skeletal injuries provides important clues in establishing a case of child abuse.14 Fractures of the diaphysis and metaphysis of long bones and rib fractures represent the most Figure 3. An axial computed tomogram showing diffuse blackening of the frontal (F) and temporal (T) lobes. The distinction between the gray and white matter is not apparent. The lighter shade of gray of the pons (P) and cerebellum (Cbl) suggests that they are spared by the injury. However, followup images will reveal that both were profoundly affected by the insult. (Courtesy of Dr. Frank A. Raila, Department of Radiology, University of Mississippi Medical Center.) 16 THE NEW ANATOMIST FEATURE ARTICLE common skeletal injuries in shaken baby victims. When identified in an infant, posterior thoracic rib fractures are characteristic of shaken baby syndrome. Diaphyseal fractures in abused children are typically focal.14 They do not propagate beyond the point of origin because of the pliability of the immature skeleton. This results in a characteristic 61

buckling or focal spiraling of the fracture line (Fig. 6A). Regardless of the fracture location or mechanism, nonambulatory infants and young children who do not walk, or have just learned to do so, do not participate in activities that produce forces of sufficient magnitude to fracture the immature skeleton. Caffey1,7 originally suspected that fractures of the metaphysis were due to small avulsions of the metaphyseal cartilage at the site of insertion of the periosteum. Recent studies have shown that these are actually microfractures through the most immature portion of the metaphysis.15 Their radiologic appearance is variable and may take the form of corner fractures or linear lucencies through the metaphysis (Fig. 6B). Some experts suggest that accelerational-decelerational forces are to blame, whereas others suggest sudden torsion or traction on the immature extremity. There are other important causes of fractures in infants and young children that must be considered in the differential diagnosis of child abuse. These include accidental trauma, osteogenesis imperfecta, infantile meningococcemia, infantile cortical hyperostosis (Caffeys disease), methotrexate therapy, hypervitaminosis A, and infantile rickets.3 As with head and eye injuries, a thorough history and physical examination, coupled with specific radiologic and laboratory tests, will generally lead to the correct diagnosis. A RECURRING TRAGEDY Although no individual injury is exclusively pathognomonic for shaken baby syndrome, the combination of retinal and subdural hemorrhages in an infant

or young child in the absence of an adequate mechanistic explanation for the injuries raises the index of suspicion for an abusive injury. The injured child must be thoroughly examined for evidence of an impact injury, although severe brain injury and death may occur in the absence of an identifiable impact. The medical evaluation of a potential victim of shaken baby syndrome requires a team approach incorporating experts in pediatric emergency medicine, pediatric neurosurgery, pediatric neurology, pediatric hematology, pediatric ophthalmology, pediatric orthopedics, and pediatric radiology. A thorough assessment of the injured childs family and social environment by a social worker trained in the evaluation of child abuse is essential. Historical information relating to the events preceding the victims presentation and pertaining to the developmental stage of the victim before injury must be carefully documented. An attempt should be made to determine the timing of the injury. This necessitates that all documentation and clinical investigation be performed as soon as the potential for an abuse-related injury has been determined. Despite advances in the recognition of child abuse injuries and in the intensive management of critically injured infants and children, the primary goal remains prevention. There is a clear need, on the national level, for public education regarding the dangers of violently shaking an infant. Programs designed to educate parents The medical evaluation of a potential victim of shaken baby syndrome requires a team approach. . . TABLE 1. Normal motor 62

developmental milestones Age (months) Activity 03 Birth reflexes, begins developing neck tone 36 Rolls front to back, begins reaching, scoots 69 Rolls back to front, reaches without falling over, crawls 912 Stands, walks with some support, grasps objects with thumb and fingers Figure 4. A sagittal T1-weighted magnetic resonance image (MRI) showing a subdural hemorrhage along the dorsal midline (small arrows) and a focal contusion of the occipital lobe (large arrow). This injury pattern is consistent with a shaken-impact mechanism. (Courtesy of Dr. Frank A. Raila, Department of Radiology, University of Mississippi Medical Center.) FEATURE ARTICLE THE NEW ANATOMIST 17 about these dangers and to provide them with alternative coping skills in
18 THE NEW ANATOMIST FEATURE ARTICLE

dealing with crying babies should be made available on a local level, through a coordinated effort between hospitals and school systems. Cost-analysis comparisons show that it is much less expensive to prevent an episode of shaken baby syndrome through educational awareness programs than it is to pay for the medical and rehabilitative care of a critically injured or neurologically devastated infant. Further, it is imperative that all states have trained regional experts on shaken baby syndrome available for consultation and assistance with questionable cases. Until these resources become available, shaken baby syndrome will remain a recurring tragedy resulting in death and disability for thousands of innocent children. flame-shaped hemorrhages in the superficial nerve fiber layer, there are intraretinal (dot/blot) hemorrhages and a retinal infarction. (Courtesy of Dr. Joseph A. Adams, Department of Ophthalmology, University of Mississippi MedicalCenter.)

Bibliografia: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/(SICI)1097-0185(199802)253:1%3C13::AIDAR8%3E3.0.CO;2-F/pdf

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Reflexo e anlise do anexo: O anexo explica o que , a shaken-baby, ou sndrome do bebe sacudido,que resumidamente so leses cerebrais resultantes de agitaes fortes de um bebe, lactente, ou criana jovem atingindo o trax, ombros, cabea, causando acelerao rotacional craniana intensa. caracterizada por uma serie de sintomas e sinais, por exemplo hemorragias intracranianas e intra-oculares causadas por um trauma no acidental, fraturas nas costelas e em ossos longos. Como foi explicado pela professora, muitos desses casos so evoludos para o bito, ou para graves seqelas, e alguns sobrevivem. Acomete principalmente lactentes do sexo masculino com idade inferior a seis meses. A sndrome ocorre independentemente de raa, gnero, fatores socioeconmicos ou educao. imprescindvel que a populao tenha conhecimento desta situao e ajude a banir tal atitude que repugnante. Infelizmente esta sndrome no incomum , e tem relatos de casos similares pelo mundo todo, por isso existem diversos trabalhos publicados acerca deste assunto. Em uma analise um pouco superficial, posso pensar que esta sndrome muito se relaciona com o mal planejamento familiar, pessoas que no planejavam ter filhos e acidentalmente engravidaram , portanto no desejavam constituir uma famlia e por isso mal tratam o lactente. Mas isso DE MANEIRA alguma uma justificativa para esta pratica , que ao meu ver extremamente covarde e desumana.

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UNIVERSIDADE CIDADE DE SO PAULO CURSO DE GRADUAO EM MEDICINA


FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE CONTEDO ABORDADO/ATIVIDADE REALIZADA: Paciente terminal. Hoje a simulao realizada foi com o paciente Roberto de 40 anos , estava em estado terminal, e apenas recebendo cuidados paliativos. Os seus mdicos ( Loiane e Leonardo ) tinham de convenc-lo a realizar uma tomografia para controle do seu quadro. Ele tinha cncer de esfago com metstase ssea , cerebral e pulmonar o que lhe garantia muita dor. Paciente relutou muito em resposta a possibilidade de fazer o exame pois cada simples movimento era muito dolorido para ele que teria que se descolar ate o local do exame. A filmagem foi apresentada para a turma e como de costume, logo aps o trmino ns discutimos em relao as condutas dos alunos. De acordo com os comentrios feitos pelos colegas, a Loiane foi muito sentimental , e se envolveu muito com a situao., sem querer acabou dando falsas esperanas de uma possvel melhora para o paciente mesmo ele sendo terminal. Em relao a conduta do Leonardo, ele foi mais profissional e foi capaz e confortar o paciente sem se deixar envolver tanto, mas no a ponto de ser insensvel.
DATA DA ATIVIDADE: 02/ 05/2011 . DATA DA REFLEXO: 03/ 05/

2011 .

19.O QUE EU APRENDI: De acordo com a discusso realizada acerca da filmagem , aprendi que eu tenho que tomar muito cuidado para no me envolver emocionalmente a ponto de passar falsas esperanas para o paciente,pois os pacientes que esto em cuidados paliativos no vo se recuperar. Quando se tem que dar orientaes para o paciente que esta neste quadro, ou responder suas duvidas, o importante ser sempre objetivo e realista . Aprendi tambm que para convencer o paciente a realizar o exame, a melhor estratgia mostrar para ele a importncia de realizar o mesmo. Um ponto importante que foi levantado , que , no porque o paciente terminal que tem que se potencializar o tratamento humanstico. Isso muitas vezes pode deixar o paciente mais emotivo, mais depressivo. Em suma , aprendi que a objetividade um dos pontos mais fortes para o cuidado de pacientes terminais. 20.O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR: Preciso entender melhor como tratar pacientes terminais.

21.MINHA OPINIO/REFLEXO: Achei a filmagem muito interessante, abordou um tema muito delicado, com o todos os demais. Normalmente casos com pacientes terminais so muito desgastantes emocionalmente ento eu vou ter que treinar muito a minha capacidade de no me envolver demais a ponto de sofrer muito quando o paciente for a bito, e nem a menos a ponto de tornar-me insensvel. Esse treino eu posso fazer desde agora, aqui na faculdade, me preparando com simulaes deste tipo.

22.SUGESTES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEDO: Sugiro que as filmagens sejam feitas separadamente, pois desta forma podemos analisar melhor a performance do colega. Quando tem dois alunos na mesma filmagem , fica difcil dar ateno para os dois.

ANEXO:

O que so Cuidados Paliativos?


O alvio do sofrimento, a compaixo pelo doente e seus familiares, o controle impecvel dos sintomas e da dor, a busca pela autonomia e pela manuteno de uma vida ativa enquanto ela durar: esses so alguns dos princpios dos Cuidados Paliativos que, finalmente, comeam a ser reconhecidos em todas as esferas da sociedade brasileira. Os Cuidados Paliativos foram denidos pela Organizao Mundial de Sade em 2002 como uma abordagem ou tratamento que melhora a qualidade de vida de pacientes e familiares diante de doenas que ameacem a continuidade da vida. Para tanto, necessrio avaliar e controlar de forma impecvel no somente a dor, mas, todos os sintomas de natureza fsica, social, emocional e espiritual. O tratamento em Cuidados Paliativos deve reunir as habilidades de uma equipe multiprofissional para ajudar o paciente a adaptar-se s mudanas de vida impostas pela doena, e promover a reexo necessria para o enfrentamento desta condio de ameaa vida para pacientes e familiares. Para este trabalho ser realizado necessrio uma equipe mnima, composta por: um mdico, uma enfermeira, uma psicloga, uma assistente social e pelo menos um prossional da rea da reabilitao (a ser denido conforme a necessidade do paciente). Todos devidamente treinados na losoa e prtica da paliao. A Organizao Mundial de Sade desenhou um modelo de interveno em Cuidados Paliativos onde as aes paliativas tm incio j no momento do diagnstico e o cuidado paliativo se desenvolve de forma conjunta com as teraputicas capazes de modicar o curso da doena. A paliao ganha expresso e importncia para o doente medida que o tratamento modificador da doena (em busca da cura) perde sua efetividade. Na fase nal da vida, os Cuidados Paliativos so imperiosos e perduram no perodo do luto, de forma individualizada.

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As aes incluem medidas teraputicas para o controle dos sintomas fsicos, intervenes psicoteraputicas e apoio espiritual ao paciente do diagnstico ao bito. Para os familiares, as aes se dividem entre apoio social e espiritual e intervenes psicoteraputicas do diagnstico ao perodo do luto. Um programa adequado inclui ainda medidas de sustentao espiritual e de psicoterapia para os profissionais da equipe, alm de educao continuada. A condio ideal para o desenvolvimento de um atendimento satisfatrio deve compreender uma rede de aes composta por consultas ambulatoriais, assistncia domiciliar e internao em unidade de mdia complexidade, destinada ao controle de ocorrncias clnicas e aos cuidados de nal de vida. Informaes sobre a definio de Cuidados Paliativos pela Organizao Mundial da Sade esto no link: http://tinyurl.com/5228js

Histria dos Cuidados Paliativos Alguns historiadores apontam que a filosofia paliativista comeou na antiguidade, com as primeiras definies sobre o cuidar. Na Idade Mdia, durante as Cruzadas, era comum achar hospices (hospedarias, em portugus) em monastrios, que abrigavam no somente os doentes e moribundos, mas tambm os famintos, mulheres em trabalho de parto, pobres, rfos e leprosos. Esta forma de hospitalidade tinha como caracterstica o acolhimento, a proteo, o alvio do sofrimento, mais do que a busca pela cura. No sculo XVII, um jovem padre francs chamado So Vicente de Paula fundou a Ordem das Irms da Caridade em Paris e abriu vrias casas para rfos, pobres, doentes e moribundos. Em 1900, cindo das Irms da Caridade, irlandesas, fundaram o St. Josephss Convent, em Londres, e comearam a visitar os doentes em suas casas. Em 1902, elas abriram o St. Josephs Hospice com 30 camas para moribundos pobres.

Cicely Saunders e os Cuidados Paliativos modernos Cicely Saunders nasceu em 22 de junho de 1918, na Inglaterra, e dedicou sua vida

ao alvio do sofrimento humano. Ela graduou-se como enfermeira, depois como assistente social e como mdica. Escreveu muitos artigos e livros que at hoje servem de inspirao e guia para paliativistas no mundo todo. Em 1967, ela fundou o St. Christophers Hospice, o primeiro servio a oferecer cuidado integral ao paciente, desde o controle de sintomas, alvio da dor e do sofrimento psicolgico. At hoje, o St.

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Christophers reconhecido como um dos principais servios no mundo em Cuidados Paliativos e Medicina Paliativa. Cicely Saunders conseguiu entender o problema do atendimento que era oferecido em hospitais para pacientes terminais. At hoje, famlias e pacientes ouvem de mdicos e profissionais de sade a frase no h mais nada a fazer. A mdica inglesa sempre refutava: ainda h muito a fazer. Ela faleceu em 2005, em paz, sendo cuidada no St. Christophers.

Cuidados Paliativos no Brasil O movimento paliativista tem crescido enormemente, neste incio de sculo, no mundo todo. Na Inglaterra, em 2005, havia 1.700 hospices, com 220 unidades de internao para adultos, 33 unidades peditricas e 358 servios de atendimento domiciliar. Estes servios todos ajudaram cerca de 250 mil pacientes entre 2003 e 2004. Na Inglaterra, pacientes tm acesso gratuito a Cuidados Paliativos, cujos servios so custeados pelo governo ou por doaes. A medicina paliativa reconhecida como especialidade mdica. Nos Estados Unidos, o movimento cresceu de um grupo de voluntrios que se dedicava a pacientes que morriam isolados para uma parte importante do sistema de sade. Em 2005, mais de 1,2 milho de pessoas e suas famlias receberam tratamento paliativo. Nesse pas, a medicina paliativa uma especialidade mdica reconhecida tambm. No Brasil, iniciativas isoladas e discusses a respeito dos Cuidados Paliativos so encontradas desde os anos 70. Contudo, foi nos anos 90 que comearam a aparecer os primeiros servios organizados, ainda de forma experimental. Vale ressaltar o pioneirismo do Prof. Marco Tlio de Assis Figueiredo, que abriu os primeiros cursos e atendimentos com filosofia paliativista na Escola Paulista de Medicina UNIFESP/EPM. Outro servio importante e pioneiro no Brasil o do Instituto Nacional do Cncer INCA, do Ministrio da Sade, que inaugurou em 1998 o hospital Unidade IV, exclusivamente dedicado aos Cuidados Paliativos. Contudo, atendimentos a pacientes fora da possibilidade de cura acontecem desde 1986. Em dezembro de 2002, o Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo HSPE/SP inaugurou sua enfermaria de Cuidados Paliativos, comandada pela Dra. Maria Goretti Sales Maciel. O programa, no entanto, existe desde 2000. Em So Paulo, outro servio pioneiro do Hospital do Servidor Pblico Municipal, comandado pela Dra. Dalva Yukie Matsumoto, que foi inaugurado em junho de 2004, com incio do projeto em 2001. A primeira tentativa de congregao dos paliativistas aconteceu com a fundao da Associao Brasileira de Cuidados Paliativos ABCP pela psicloga Ana Gergia de Melo, em 1997. Contudo, com a fundao da Academia Nacional de Cuidados Paliativos, em 2005, os Cuidados Paliativos no Brasil deram um salto institucional enorme. Com a ANCP, avanou a regularizao profissional do paliativista brasileiro, estabeleceu-se critrios de qualidade para os servios de Cuidados Paliativos, realizou-se definies precisas do que e o que no Cuidados Paliativos e levou-se a discusso para o Ministrio da Sade, Ministrio da Educao, Conselho Federal de Medicina - CFM e Associao Mdica Brasileira AMB. Participando ativamente da Cmera Tcnica sobre Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do CFM, a ANCP ajudou a elaborar duas resolues importantes que regulam a atividade mdica relacionada a esta prtica. Em 2009, pela primeira vez na histria da medicina no Brasil, o Conselho Federal de Medicina incluiu, em seu novo Cdigo de tica Mdica, os Cuidados Paliativos como princpio fundamental. A ANCP luta pela regularizao da Medicina Paliativa como rea de atuao mdica junto Associao Mdica Brasileira e a universalizao dos servios de Cuidados Paliativos no Ministrio da Sade.

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Cenrio atual no Brasil No Brasil, as atividades relacionadas a Cuidados Paliativos ainda precisam ser regularizadas na forma de lei. Ainda imperam no Brasil um enorme desconhecimento e muito preconceito relacionado aos Cuidados Paliativos, principalmente entre os mdicos, profissionais de sade, gestores hospitalares e poder judicirio. Ainda se confunde atendimento paliativo com eutansia e h um enorme preconceito com relao ao uso de opiides, como a morfina, para o alvio da dor. Ainda so poucos os servios de Cuidados Paliativos no Brasil. Menor ainda o nmero daqueles que oferecem ateno baseada em critrios cientficos e de qualidade. A grande maioria dos servios ainda requer a implantao de modelos padronizados de atendimento que garantam a eficcia e a qualidade. H uma lacuna na formao de mdicos e profissionais de sade em Cuidados Paliativos, essencial para o atendimento adequado, devido ausncia de residncia mdica e a pouca oferta de cursos de especializao e de ps-graduao de qualidade. Ainda hoje, no Brasil, a graduao em medicina no ensina ao mdico como lidar com o paciente em fase terminal, como reconhecer os sintomas e como administrar esta situao de maneira humanizada e ativa. A ANCP prev que, nos prximos anos, essa situao dever mudar rapidamente. Com a regularizao profissional, promulgao de leis, quebra de resistncias e maior exposio na mdia (como na atual novela da TV Globo, Viver a Vida), haver uma demanda por servios de Cuidados Paliativos e por profissionais especializados. A ANCP e seus parceiros lutam para que isso de fato se torne realidade. A regularizao legal e das profisses, por exemplo, permitir que os planos de sade incluam Cuidados Paliativos em suas coberturas. Est provado que Cuidados Paliativos diminuem os custos dos servios de sade e trazem enormes benefcios aos pacientes e seus familiares. A conscientizao da populao brasileira sobre os Cuidados Paliativos essencial para que o sistema de sade brasileiro mude sua abordagem aos pacientes portadores de doenas que ameaam a continuidade de suas vidas. Cuidados Paliativos so uma necessidade de sade pblica. So uma necessidade humanitria.

Fonte: http://www.paliativo.org.br/ancp.php?p=oqueecuidados Reflexo e anlise: O anexo conta a histria dos cuidados paliativos, toda a sua origem e como se desenvolveu no Brasil. Conta um pouco da histria de vida de Cicely Saunders , que a principal idealizadora desta pratica, e sobre o seu instituto, o St. Christophers Hospice que uma referencia mundial em cuidados paliativos. Em suma cuidados Paliativos consistem na abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares, no enfrentamento de doenas que oferecem risco iminente de vida, atravs da preveno e alvio do sofrimento.

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Isto significa a identificao precoce e o tratamento da dor e outros sintomas de ordem fsica, psicossocial e espiritual.

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FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE

CONTEDO ABORDADO/ATIVIDADE REALIZADA:

Filme Uma prova de Amor. Hoje ns nos reunimos as duas turmas, para assistirmos o filme Uma prova de Amor.
O filme conta a histria de uma ex-promotora pblica que volta a advogar para se defender, quando surpreendida com o processo da filha caula que exige a emancipao. A menina foi concedida atravs de uma combinao gentica para tentar salvar a vida de sua Irm, que sofria de cncer; tal ao foi realizada pois o prprio medico da filha mais velha, indicou o procedimento . O filme mostra toda a luta da famlia que sofre com as limitaes e o sofrimento da primognita, que agora ( na situao atual do inicio do filme) alm de todas as comorbidades, est com um quadro de falncia renal.

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Durante todo o filme a me se mostra a mais abatida e abalada com a situao, evidentemente que toda a famlia est tambm muito abalada , porem a me foi a mais afetada. Com o decorrer do filme descobre-se que quem estava por trs de todo o processo judicial era a prpria paciente ( a irm mais velha ) ,pois a mesma no agentava mais a vida que estava levando, todo aquele sofrimento, e tambm no admitia mais a situao em que a sua irm mais nova fora colocada desde os primeiros dias de vida. Entre toda essa situao os pais mal perceberam a existncia do filho, que era dislxico , e precisava tambm de uma ateno especial. O medico se mostra muito solidrio, muito carinhoso com ela nos seus ltimos momentos, foi sempre muito sincero e calmo.
DATA DA ATIVIDADE: 09/ 05/ 2011 . DATA DA REFLEXO:09 / 05/

2011

1.

O QUE EU APRENDI:

Eu j tinha visto esse filme anteriormente, porem agora que eu tenho mais conhecimento sobre a atitude medica em geral, e principalmente os aspectos que foram abordados esse semestre, eu pude analisar o filme de uma outra perspectiva. Aprendi um pouco como lidar com pacientes terminais, com as atitudes do mdico da paciente. Ele foi sempre muito realista, sem dar esperanas para ela e ao mesmo tempo no era duro demais. 2. O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR:

Quero saber mais sobre a ao esperada para mdicos de pacientes terminais, e quais so as suas atribuies. 3. MINHA OPINIO/REFLEXO:

Eu acho que esse filme, um dos que mais me emocionam devido a inmeros fatores. A questo da paciente ser jovem e j ter sofrido tanto durante a vida, a questo da irm mais nova ter sido gerada apenas para salvar a mais velha, sendo assim , usada como reservatrio para a irm ; o irmo mal notado, e ele tambm precisava de uma ateno especial... todos esses fatores entre outros , deixam o filme muito carregado de situaes muito difceis. Ao meu ver, foi o filme que mais comoveu a turma , pois todos saram discutindo diversos aspectos. 71

Estou ansiosa para a discusso com os meus colegas pois eu sei que inmeras questes sero discutidas pois esse filme abrange uma quantidade enorme de contedo. Por exemplo, a atitude do medico no inicio do filme; a relutncia da me em deixar a filha descansar; a omisso de ateno para o resto da famlia, entre outros.

4.

SUGESTES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEDO:

Nada a declarar. ANEXO:

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FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE

CONTEDO ABORDADO/ATIVIDADE REALIZADA:

Hoje realizamos a discusso a respeito do filme assistido na ultima aula. Normalmente as pessoas ficam um pouco receosas, ou demoram um pouco para comear a falar, porm hoje foi diferente pois TODOS queriam colocar o seu ponto de vista. Discutimos todos os assuntos que surgiram e os professores participaram bastante tambm, atuando como mediadores da conversa, e tambm nos atentando para pontos que ns talvez deixaramos passar. Discutimos primeiramente a questo da tica de se gerar um filho geneticamente modificado ( no Brasil no se pode escolher nem o sexo do bebe muito menos padres genticos ). O mdico sugeriu que haveria a possibilidade de usar a filha nova como reservatrio, pois ela poderia ser uma doadora compatvel com a irm, caso esta precisasse de eventuais transplantes, ou doaes. Tal atitude dividiu bastante a turma entre os que acham que a mesma, foi antitica e outros que acham que nem tanto. A postura do mdico fora analisada tambm. No inicio do filme pareceu que ele seria um medico no humanizado pois ele que induziu a famlia a tentar a inseminao artificial para a 74

formulao de um bebe geneticamente compatvel , porm com o decorrer do mesmo pudemos observar a ponto de comentarmos hoje , que ele mostrou-se muito carinhoso com os seus pacientes, que ele teve uma aceitao muito boa de todo o quadro dela e de seu desfecho ( morte) , ele foi pr ativo , sempre se preocupou em responder todas as duvidas da paciente. Diferentemente da primeira mdica que foi muito insensvel ao encaminhar a paciente pra um oncologista, sem nem ao menos explicar um pouco o motivo dela estar realizando esse encaminhamento, e para agravar a situao , esta era a pediatra , que a medica que os pais escolhem como a pessoa que capaz de salvar a vida do filho deles. Um tema que foi muito comentado tambm foi a postura da paciente em relao a tudo isso. Ela era a mais consciente da situao, a que mais aceitava. A me estava completamente resistente, todos comentaram isso , porem todos concordaram tambm que no tem como julgar essa atitude dela pois evidente que uma me faz de tudo para salvar a vida de um filho. Um comentrio muito relevante foi que : a famlia se desestrutura devido a doenas graves, o que ficou muito evidente durante todo o filme. Um ponto que foi bastante discutido porem que no chegou em ponto nenhum , foi , at aonde tico retirar tecidos de uma pessoa para doar para outra?

DATA DA ATIVIDADE: 16/ 05/2011 .

DATA DA REFLEXO: 17/ 05/

2011 .

5.

O QUE EU APRENDI:

Primeiramente, aprendi que quando todos participam a aula rende muito mais. Acho que eu aprendi bastante sobre a forma de como me portar , quando ou se, eu como medica estiver em uma posio em que o meu paciente estiver em um quadro terminal. Vou procurar ter as qualidades do medico do filme , que foram a de aceitar a situao da paciente, dar todas as informaes necessrias, ser solidria , sanar todas as eventuais duvidas da paciente, acolher a famlia tambm, ser carinhosa...

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6.

O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR:

Quais so os limites da manipulao gentica de bebes de proveta no Brasil.

7.

MINHA OPINIO/REFLEXO:

Achei a aula muito rica. A divergncia de opinies foi muito valida para a discusso, pois proporcionou que diferentes pontos de vista fossem apresentados a respeito dos diversos temas. Esse tema muito delicado , e eu acho que por esse motivo que atingiu tanto a mim e a todos os meus colegas. Eu particularmente, me interesso bastante por gentica, ento a minha opinio a respeito da manipulao gentica realizada, era muito divergente de alguns colegas, porem eu estava muito interessada em entender o ponto de vista deles e eles o meu o que foi muito positivo.

8.

SUGESTES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEDO:

Sugiro que todos os alunos participem como hoje!

ANEXO:

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TICA EM REPRODUO HUMANA Com o avano rpido das tecnologias em Reproduo Humana Assistida, era de se esperar que conflitos ticos fossem deflagrados. O envolvimento de questes polticas, religiosas e econmicas soma-se discusso tica e cria um palco amplo para debates e condutas. Assim, cada casal deve buscar um atendimento que esteja enquadrado nas suas concepes morais, ticas, polticas e religiosas, sempre seguindo as leis vigentes e deve exigir de seu mdico a mesma conduta. A Medicina deve manter seus princpios e ser um sacerdcio, nunca um negcio. Infelizmente, a legislao em processos de Reproduo Humana ainda escassa. Para que os pacientes possam se orientar sobre seus direitos neste campo, abaixo segue a resoluo do Conselho Federal de Medicina (CFM), que norteia e regula os processos de Reproduo Humana em nosso pas. Houve uma atualizao recente, datando de Dezembro de 2010, a Resoluo n 1.957/10, que veio a substituir a Resoluo anterior (n 1.358/92). Na esfera legal, existe a Lei n 11.105, de 24 de Maro de 2005, a Lei de Biossegurana, que trata especificamente de Reproduo Humana (entre outros temas). No entanto, pouco tempo aps sua sano (menos de trs meses), ela foi objeto de uma Ao Direta de Inconstitucionalidade (Adin) movida pelo ex-procurador da Repblica Claudio Fonteles, alegando que a Lei de Biossegurana, ao autorizar o uso em pesquisa de embries em estgio de blastocisto com at cinco dias fere o artigo 5 da Constituio Federal que garante o direito vida. Este debate culminou em grandes avanos para o Poder Judicirio brasileiro. Em 20 de Abril de 2007 foi realizada a primeira audincia pblica da histria do Supremo Tribunal Federal, por iniciativa do Ministro relator Carlos Ayres Britto. Na ocasio, o STF reuniu em Braslia 22 cientistas renomados e reconhecidos por seus pares com uma nica misso: discutir quando comea a vida. Finalmente, em 29 de Maio de 2008, foi rejeitada a Adin em uma votao histrica que parou o pas. O placar foi apertado: 6 votos a favor, sem restries (Ministros Carlos Ayres Britto, Ellen Gracie, Crmen Lcia, Joaquim Barbosa, Marco Aurlio Mello e Celso Mello) contra 5 votos a favor, com restries Lei (Ministros Ricardo Lewandowski, Eros Grau, Menezes Direito, Cezar Peluso e Gilmar Mendes). Desde ento a cincia brasileira pde seguir seus passos em direo ao conhecimento em benefcio da humanidade. Certamente esta grande vitria da Nao brasileira trouxe abertura para o estudo e pesquisa de doenas que em um futuro prximo sero totalmente curveis.

RESOLUO CFM n 1.957/10 NORMAS TICAS PARA A UTILIZAO DAS TCNICAS DE REPRODUO ASSISTIDA I - PRINCPIOS GERAIS 1 - As tcnicas de reproduo assistida (RA) tm o papel de auxiliar na resoluo dos problemas de reproduo humana, facilitando o processo de procriao quando outras teraputicas tenham se revelado ineficazes ou consideradas inapropriadas. 2 - As tcnicas de RA podem ser utilizadas desde que exista probabilidade efetiva de sucesso e no se incorra em risco sade para a paciente ou o possvel descendente.

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ltima atualizao: Maro de 2011.

Reflexo e sntese do anexo:

O anexo traz primeiramente os aspectos histricos da luta de cientistas brasileiros para que fossem possveis estudos com clulas tronco. No dia 29 de maio de 2008 ocorreu uma vitria histrica na qual a cincia brasileira pode seguir seus passos em direo ao conhecimento em beneficio da humanidade , o que trouxe abertura para o estudo e pesquisa de doenas que hoje so fatais ou incurveis porem em um futuro prximo sero curveis. Eu fico maravilhada de imaginar o infindvel conhecimento que esta por vir decorrente desta vitria da cincia perante a justia e a religio . Sabe-se que a engenharia gentica representa hoje, a maior esperana para a cura de inmeras doenas como dito anteriormente, e que s possvel devido , entre outros, a James D. Watson que o bilogo que juntamente com Francis Crick e Maurice Wilkins descobriu a dupla hlice do DNA , e que foi o presidente do Projeto Genoma Humano por muitos anos , se no fosse pelos seus trabalhos e confirmaes cientificas, o conhecimento relativo a gentica seria praticamente nulo. Bom voltando ao anexo, ele listou as normas da lei a respeito da reproduo assistida e suas limitaes no Brasil , que so: 1 - As tcnicas de reproduo assistida (RA) tm o papel de auxiliar na resoluo dos problemas de reproduo humana, facilitando o processo de procriao quando outras teraputicas tenham se revelado ineficazes ou consideradas inapropriadas. 2 - As tcnicas de RA podem ser utilizadas desde que exista probabilidade efetiva de sucesso e no se incorra em risco sade para a paciente ou o possvel descendente. 3 - O consentimento informado ser obrigatrio pacientes submetidos s tcnicas de reproduo assistida, inclusive aos doadores. Os aspectos mdicos envolvendo as circunstncias da aplicao de uma tcnica de RA sero detalhadamente expostos, sim como os resultados obtidos naquela unidade de tratamento com a tcnica proposta. As informaes devem tambm atingir dados de carter biolgico, jurdico, tico e econmico. O documento de consentimento informado ser expresso em formulrio especial e estar completo com a concordncia, por escrito, das pessoas submetidas s tcnicas de reproduo assistida.

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4 - As tcnicas de RA no devem ser aplicadas com a inteno de selecionar o sexo (sexagem) ou qualquer outra caracterstica biolgica do futuro filho, exceto quando se trate doenas ligadas ao sexo do filho que venha a nascer. 5 - proibida a fecundao de ocitos humanos com qualquer outra finalidade que no a procriao humana. 6 - O nmero mximo de ocitos e embries a serem transferidos para a receptora no pode ser superior a quatro. Em relao ao nmero de embries a serem transferidos, so feitas as seguintes determinaes: a) mulheres com at 35 anos: at dois embries; b) mulheres entre 36 e 39 anos: at trs embries; c) mulheres com 40 anos ou mais: at quatro embries. 7 - Em caso de gravidez mltipla, decorrente do uso de tcnicas de RA, proibida a utilizao de procedimentos que visem reduo embrionria.

Sugesto de livro: DNA- O Segredo da Vida- JAMES D WATSON Para quem gosta de gentica maravilhoso, eu recomendo.

James Watson Premio Nobel de fisiologia/ medicina - 1962

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FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE CONTEDO ABORDADO/ATIVIDADE REALIZADA: Em decorrncia do congresso, Fronteiras da educao mdica, no houve aula do dia de hoje.
DATA DA ATIVIDADE: 23/ 05/ 2011 . DATA DA REFLEXO: 23/ 05/2011

23.O QUE EU APRENDI: 24.O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR: 25.MINHA OPINIO/REFLEXO: 26.SUGESTES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEDO: -

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FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE CONTEDO ABORDADO/ATIVIDADE REALIZADA: Comunicao de bito e captao de rgos. Hoje ns realizamos mais uma simulao, e os alunos Higor e Oswaldo , que interpretaram os mdicos. A situao era a seguinte: Uma paciente, a Lara de cinco anos de idade fora atropelada por um motorista que estava alcoolizado e que foi preso em decorrncia do atropelamento. O pai da criana, o senhor Maurcio que era um pai super dedicado, havia largado o emprego para ficar mais com a filha aps a morte da sua esposa vitima de uma leucemia , assistiu toda a cena. A Lara deu entrada no hospital e ficou internada em estado grave na UTI por 3 dias, onde veio a bito por morte enceflica. A primeira simulao foi a do Higor que foi muito calmo , falou de forma pausada , no levantou a voz nenhum momento .Respeitou o tempo do pai de digerir a informao. Ele soube abordar de uma forma muito positiva o assunto da doao de rgos ( ajudaria outras crianas). Talvez tenha sido um pouco direto na comunicao da morte cerebral e se mostrou desconfortvel com aquela situao durante todo o tempo. Em relao a simulao do Oswaldo: Ele comeou muito bem, fazendo uma retrospectiva da historia da paciente desde a sua admisso no hospital, perguntou o que o pai da criana sabia a respeito do prognstico da filha. Porem ns ao discutirmos aps a apresentao da simulao achamos que ele foi pouco sensvel e no se mostrou solidrio a perda do familiar. Usou frases um pouco rspidas por vezes. Foi bastante calmo ao falar da doao de rgos , falou da possibilidade da vida da filha continuar em outras crianas. Uma frase que no foi muito feliz foi: no seja como o homem que fez isso com a sua filha, ajude outras crianas. Apesar de tudo, foi muito educado durante toda a conversa, porem parecia estar mais preocupado em se proteger e no se envolver, do que acolher o familiar.

DATA DA ATIVIDADE: 30/ 05/ 2011 .

DATA DA REFLEXO: 01/ 05/

2011 .

27.O QUE EU APRENDI: Uma vez no comeo do semestre, a professora Carolina falou que ns iramos aprender muito mais quando, em simulaes, houvessem alguns erros, e isso ficou muito claro hoje. Isso de 81

forma alguma uma critica, pelo contrario, isso me ensinou muito, e errar em simulaes super normal, eu por exemplo errei um monte de coisas. Aprendi que uma alternativa boa para introduzir a noticia, recontar a histria desde a entrada do paciente no hospital, recapitular com o familiar. Aprendi que eu tenho que falar no assunto de doaes de rgos em um curto espao de tempo, ou seja, tenho de ser breve, mais ao mesmo tempo sutil para no ofender o familiar. Uma bia estratgia, falar frases como: Ela estar vivendo em outras vidas ou essa atitude poder ajudar muitas outras crianas Mas tomar cuidado para no pressionar demais o familiar. Tenho que prestar ateno tambm nas deixas que o familiar pode dar quando estiver querendo algum tipo de contato fsico como um abrao, ou apenas um toque no ombro, isso muito acolhedor, mas tem que tomar cuidado para no ultrapassar os limites do familiar, sempre respeitando-o. Tenho que dar um tempo ao familiar para digerir a noticia, falar com calma, porem ser rodeios, e sem ser grosseira. Uma frase muito boa que foi utilizada pelo Higor : - Eu sei que este momento muito difcil, o senhor tem que seguir a vida/ tem coisas que ns no podemos controlar essas frases mostram a extrema solidariedade do medico com o paciente.

28.O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR: Queria entender melhor , qual a melhor forma para se passar a noticio do bito do paciente para os seus familiares. 29.MINHA OPINIO/REFLEXO: Achei esse tema o mais difcil de todos. Por mais que fosse uma simulao , mais uma vez pareceu muito real. Eu s de olhar a situao j fiquei bastante desconfortvel, mas eu acho que a nica forma de no se abalar tanto se habituando com essa situao , realizando mais simulaes, porm sem perder a sensibilidade. Um dos colegas que realizou a simulao, o Oswaldo, j trabalha na rea de sade, e eu pude perceber que essa abordagem dele um pouco mais dura, a forma dele no se deixar envolver, no sofrer. Isso me mostra mais uma vez o que eu falei acima, que muito importante se proteger, porem tem que se tomar muito cuidado para no ocorrer o contrario e voc ficar insensvel. 30.SUGESTES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEDO: Sugiro que ocorram mais simulaes acerca desse tema. ANEXO: The academic background of the physician and the communication of a patient's death to family members 82

Alberto Starzewski Jnior*; Luiz Clemente Rolim; Luiz Carlos Morrone RESUMO OBJETIVO: A abordagem deste tema e o relacionamento com familiares de pacientes que faleceram sempre causaram inseguranas ao profissional. MTODOS: Para avaliar esta questo foram entrevistados 121 familiares de pacientes que vieram a bito no nosso hospital e os profissionais que deram informaes sobre o bito. RESULTADOS: Verificamos que 12,1% dos familiares reprovaram a forma pela qual foram avisados do falecimento e 26,4% no receberam qualquer ateno da equipe mdica. Para os mdicos, as situaes mais difceis de se conversar com a famlia so principalmente casos de paciente jovens (43,4%), morte por quadro agudo (56,6%) e quando a famlia no entende o caso (17%). Apenas 18,9% dos profissionais consideram a formao acadmica sobre o assunto adequada. CONCLUSO: A comunicao entre equipe e familiares deve existir aps o bito e casos de maior dificuldade necessitam de um bom relacionamento dos profissionais com a famlia. A formao deve ser melhorada, pois reflete diretamente sobre a forma de lidar com familiares. Unitermos: Morte. Comunicao. Famlia. Formao. SUMMARY Communicating the death of a patient always brings about a certain degree of insecurity in the physician. METHODS: To evaluate this issue, 121 family members of patients who died at our hospital as well as the professional who conveyed the information were interviewed. RESULTS: We verified that 12.1% of the families disapproved of how they were told about the death, and that 26.4% did not receive any attention at all from the medical staff. Physicians find that the most difficult situations arise when they have to notify the death of young patients (43.3%), death from an acute disease (56.6%), and when the family does not understand the situation (17%). Only 18.9% of the professionals considered their academic background adequate on this subject. CONCLUSION: Communication between the medical staff and the family members should take place after the death. The more difficult cases require a good relationship between the parties. Training of the professionals on the subject should be improved since it directly affects how family and relatives are dealt with. Key words: Death. Communication. Family. Schooling.

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INTRODUO
O falar sobre a morte sempre foi um assunto cercado de mistrios. No entanto, a morte a caracterstica mais humana. O homem o nico animal que sabe que vai morrer. Assim tambm se constitui um grande mistrio a sua atitude frente morte. Existem mortes e mortes. O que horroriza a morte vil, que retira toda a dignidade da pessoa e mostra toda a sua vida como insignificante. Existe a morte vil e a morte majestosa, que exalta toda sua vida passada e tem a pessoa como quem fez muito pelos outros, a morte alegre, que no enxergada como o fim de tudo, e a morte triste, a morte estpida, sem nenhum significado, e a morte humana, com dignidade. A morte, biologicamente falando, o momento do termo, o fim da vida; j foi transpassada a barreira que separa "estar vivo" de "estar morto". O morrer um processo progressivo com diminuio e alterao das funes vitais que culmina com a morte. Desde os tempos mais remotos da histria humana sobre a qual se tem registro, nenhum grupo deixou de realizar algum tipo de rito morturio ou alguma cerimnia para se despedir dos seus entes queridos como indivduos. A morte sempre foi algo presente para o gnero humano e encarado como algo misterioso e inevitvel. As pessoas que morriam nos seus domiclios rodeadas de familiares e amigos, dando as ltimas ordens e dispondo de suas ltimas vontades, chegavam ao fim de sua vida vivendo esta ltima etapa com qualidade, humanamente, socialmente, no tecnicamente. Superavam assim seus temores e sofrimentos, sabendo que o fim de sua peregrinao terrestre se aproximava. "O morrer constitui uma importante oportunidade de crescimento para o doente e seus familiares, pois, nos momentos de dor e de certeza da separao entre as pessoas, estas podem rever sua vida e seus valores, e ento suplantar seus ressentimentos, exercitar o perdo e desenvolver a compreenso e o amor"1. Atualmente, algo proibido, j que todos querem ignorar a sua existncia2. Hoje se morre muito mais no hospital; uma morte escondida das pessoas e isolada dos familiares, uma morte disfarada. No se deseja que a morte do outro nos faa refletir sobre a nossa prpria morte. "Ocorre-nos algo realmente curioso: havamos esquecido que temos que morrer. a concluso que chegaram os historiadores depois de terem examinado a totalidade das fontes escritas da nossa poca. Uma investigao realizada em cerca de 100 mil livros de ensaio publicados nos ltimos 20 anos mostraria que s duzentos (0,2%) afrontavam o tema da morte. Livros de medicina includos"3. Parece que a morte perdeu o seu carter pessoal, morre-se em srie, como em casos mdicos no resolvidos, e no como pessoas que encerram ali sua vida corporal. Morrer hoje em dia algo estpido e trivial, no mais a concluso de uma vida, um fracasso4. "A medicina, mais do que qualquer outra cincia, coloca diretamente a problemtica da morte diante do profissional. O mdico responde a esse

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desafio muitas vezes com ansiedade, medo e at como ameaa sua prpria vida"4. A soluo seria uma formao mdica apropriada sobre o assunto, mas "a maioria dos programas de treinamento mdico com freqncia aborda esta realidade inadequadamente; como resultado, o tratamento dos pacientes moribundos desnecessariamente doloroso para todos os envolvidos"5. necessria "maior humanizao do homem frente sua vida e a dos outros"1. Os objetivos deste trabalho foram o de levantar a freqncia e os tipos de problemas que ocorrem atualmente, na forma de comunicao da morte de parente prximo a familiares por funcionrios de um hospitalescola e as dificuldades que tm sido identificadas pelos mesmos profissionais neste assunto. Alm disso, pretendemos verificar como estes avaliam a formao acadmica sobre o tema.

OBJETIVOS
Levantar a freqncia e os tipos de problemas que ocorrem atualmente, na forma de comunicao da morte de parente prximo a familiares por funcionrios de um hospital-escola. Levantar a freqncia, os tipos de problemas e as dificuldades que tm sido identificadas pelos profissionais de hospital-escola na forma de comunicao da morte de parente prximo a familiares dos falecidos. Verificar como esses mesmos profissionais avaliam a formao acadmica sobre o assunto.

MTODOS
Decidiu-se entrevistar uma amostra dos casos de bito que tm ocorrido nas vrias clnicas e servios do Hospital da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo desde agosto de 2001. O estudo foi planejado no sentido de colher informaes quantitativas e qualitativas de dois grupos de pessoas. Num primeiro momento, foram entrevistados familiares de pacientes que evoluram para bito no hospital. A seguir, foram entrevistados os profissionais que comunicaram a estes familiares a morte. O contato com os familiares ao incio deste trabalho foi feito no mesmo dia do bito, no necrotrio da Santa Casa. Esta forma de trabalho mostrou-se muito difcil de realizar tendo em vista as dificuldades de contato do entrevistador com a famlia. A segunda forma de trabalho que trouxe bons resultados foi o contato por telefone (no mnimo trs dias aps o bito) com familiar que acompanhou o paciente. As informaes sobre os casos de bito ocorridos foram obtidas no Servio de Informao da Santa Casa. Neste contato foi feita a identificao do entrevistador, dos objetivos e do sigilo com que so tratadas as respostas do entrevistado, assim como foi colocada a disposio deste, por fax, uma cpia do Termo de Consentimento da Famlia em participar da pesquisa (aprovado pelo Comit de tica da instituio). Foi utilizado como instrumento de pesquisa para os familiares dos falecidos um questionrio. O contato com os profissionais obedeceu as seguintes fases: identificao junto famlia de quem informou da morte, e procura do profissional no hospital ou por telefone. Nos casos em que e famlia no

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soube identificar o profissional que transmitira as informaes, foram levantados os atestados de bito com este intuito. No contato inicial com o profissional foi explicada a finalidade da pesquisa e solicitada sua participao. Tambm foi apresentado o Termo de Consentimento do Profissional em participar da pesquisa. Ocorreram no perodo de agosto de 2001 a maro de 2002, perodo em que esta pesquisa foi realizada, 957 bitos. Destes, foram contatados 127 entrevistados familiares. A maioria destes recebeu bem e colaborou de forma positiva com a entrevista, isto , 121 (95,3%). As seis famlias que se negaram a participar do estudo o fizeram por se sentirem incomodadas com o tema naquele momento. Na Tabela 1, apresentamos a distribuio dos casos ocorridos e entrevistados.

Na amostra do estudo, verificamos um equilbrio quanto ao sexo e um predomnio dos grupos etrios acima de 60 anos (60,4%) nos casos de bito. Quanto causa bsica de morte, de acordo com o CID-106, vemos o predomnio das neoplasias (28%), seguidas das doenas do aparelho circulatrio (21,5%) e respiratrio (16,5%). A maioria desses pacientes tinha grau de instruo no mximo at o ensino fundamental incompleto (58,7%). O tempo de internao em grande parte dos casos foi menor ou igual a uma semana at o bito (49,1%). Temos que 31,4% dos bitos ocorreram com pacientes internados no Departamento de Medicina, seguidos de 28,1% no Pronto-Socorro Central e 15,7% no Departamento de Cirurgia. Quanto aos familiares que responderam o questionrio, observamos que predominou o sexo feminino (62,8%) e os grupos etrios abaixo de 49 anos (74,5%). A maior parte dos familiares tem nvel de instruo no mnimo de ensino mdio completo (61,2%). Entre os parentes entrevistados, ficou evidenciada a presena bastante freqente de laos familiares prximos: filhos, cnjuges, irmos, e pais representaram 67% do total de entrevistados. Existe o predomnio da religio catlica (62%). Quanto aos profissionais que deram informaes sobre o bito s foi possvel o contato com 58 (47,9%). Mesmo recorrendo ao atestado de bito, 25% dos profissionais no foram localizados pois, nestes casos, quem assinou no foi o mesmo profissional que conversou com a famlia.

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Foram patologistas (necropsias), mdicos do IML, do SVO ou foram casos em que enfermeiras conversaram com a famlia ou o sexo do mdico que assinou o atestado no conferia com o sexo do mdico que conversou com a famlia, segundo informaes da mesma. No foi possvel localizar trs mdicos que assinaram os atestados. Um profissional (0,8%) negou-se a participar da entrevista na forma pela qual ela foi planejada. Trinta e dois familiares (26,4%) no receberam comunicao pessoal da equipe mdica aps o bito. Predomina entre os mesmos a populao masculina (58,6%). A maior parte destes profissionais eram mdicos residentes (82,8%). Para quatro famlias quem deu as explicaes sobre o bito foi a equipe de enfermagem. Todos os profissionais tm entre 20 e 49 anos. A grande maioria dos mdicos residentes tm entre 20 e 29 anos, que corresponde a 74,1% dos profissionais que deram informaes aos familiares.

RESULTADOS
A Figura 1 mostra a distribuio pela forma como os familiares foram informados do bito. A maioria ficou sabendo do bito por telefone (74,7%). Cinco famlias (4,7%) descobriram o bito por acaso: foram visitar o paciente e ficaram sabendo, por isso ficaram insatisfeitas com esta situao. Vemos aqui uma falha no servio de informao que trouxe inconvenientes para essas famlias.

A Figura 2 mostra como as famlias qualificaram essas formas de comunicao. A informao por telefone foi considerada, de um modo geral, adequada. Mas temos que sete familiares acharam essa forma totalmente inadequada e sentiram-se incomodados de serem avisados assim. Quase todos os familiares que foram informados pessoalmente qualificaram essa forma como adequada.

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A Figura 3 mostra a distribuio pelo grau de aceitao das explicaes dadas pelos profissionais aos familiares aps serem informados do bito. Temos que 4,5% dos familiares que receberam as explicaes da equipe acharam que essa comunicao foi inadequada e 12,4%, tambm dos que receberam, a consideraram parcialmente adequada. Vinte e trs famlias (19%) no receberam nenhuma informao e se sentiram rejeitadas. Isso demonstra um abandono destas pessoas em uma hora to difcil. Nove famlias (7,4%) tambm no receberam informaes aps o bito, mas no sentiram falta, pois tiveram informaes antes de ocorrer o bito e j sabiam qual seria a evoluo do caso.

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A Figura 4 mostra a distribuio dos profissionais entrevistados pela existncia ou no de dificuldade para se falar com familiares sobre o assunto. Apenas quatro profissionais (7,5%) acham que no existem dificuldades para falar com familiares sobre o tema. Trs profissionais foram entrevistados em mais de uma ocasio e so contados s uma vez nos grficos e nas tabelas seguintes.

A Tabela 2 mostra as principais dificuldades encontradas pelos profissionais para se falar com familiares sobre o bito. Elas esto presentes nos casos de pacientes jovens, casos agudos e familiares que no entendem o caso, sua gravidade, sua evoluo natural.

A Figura 5 mostra a distribuio dos profissionais entrevistados pela forma como classificam a formao acadmica. Apenas 10 profissionais a vem como adequada, 28 a consideram inadequada e 15 parcialmente adequada.

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DISCUSSO
Na discusso, sero utilizadas frases que foram coletadas durante as entrevistas, tanto de familiares quanto de profissionais. Essas ficaro entre aspas e em itlico. Quanto forma de comunicao, informar o falecimento pelo telefone a forma mais rpida e prtica. Alguns familiares acham que "o certo avisar na hora, deve ligar sim". A vantagem tambm que o familiar "se prepara materialmente e emocionalmente. Vai sabendo o que aconteceu, embora tenha esperana do contrrio". Outros acham que "no se d uma notcia deste jeito, numa ligao seca". Existem famlias que pedem para no ligarem. Neste trabalho, uma famlia pediu para no ligarem se o paciente falecesse e ligaram, isto a deixou insatisfeita. Esta forma de comunicao parece ser um mtodo adequado. Se a famlia no est presente, no pode chegar ao hospital e descobrir por acaso que seu parente faleceu, como ocorreu em cinco casos nesta pesquisa. Se esta comunicao demora muito tempo, as famlias se revoltam tambm. A comunicao com os profissionais aps o bito, muito importante para as famlias. "O mdico exerce um importante papel junto a cnjuges, parentes e amigos enlutados. Primeiramente, ele pode ter que preparar a famlia para a possvel morte de um ser amado. Na ocasio da morte da pessoa, o clnico deve encorajar a ventilao dos sentimentos. Se esta expresso emocional for inibida, muito provavelmente estes sentimentos sero expressos de um modo mais intenso, posteriormente. As conseqncias de uma perda sero mais favorveis se a pessoa puder interagir com outros que compartilhem e empatizem com seus sentimentos"5. Quando esta falta os familiares sentem-se esquecidos, "sem ningum que d apoio". "Esperei 30 minutos e ningum apareceu, queria saber sobre o bito, as poucas informaes que tive foi no necrotrio". " muito pouco apenas ligar". As famlias tm conscincia do pouco tempo dos mdicos, mas acham que a situao exige uma pausa. Mais de uma vez, os familiares perguntaram para o pesquisador sobre causas do bito ou apenas agradeceram por poder conversar com algum. "Fui pedir mais informaes e fui ignorada, ningum deu importncia, queria ateno".

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Mesmo depois de um tempo as famlias ainda querem explicaes. "Estou h duas semanas procurando mdicos para ter informaes". "O primeiro passo no trabalho com a famlia desenvolver uma aliana com esta"5. Um familiar disse que o profissional "ao passar a notcia ficava com o familiar para ver se estava bem", o que lhe agradou. "O mdico estava sempre presente, explicou tudo". Tambm acham importante que falem a verdade, usando uma linguagem simples. "Dizer a verdade no sinnimo de relato brutal e frio. A verdade deve ser dita com sinceridade e compaixo. Uma verdade amparada pela caridade. Deve ser narrada de forma gradual e nunca como um golpe abrupto e violento. A verdade no deve ser contada com a arrogncia de quem quer demonstrar aos familiares um profundo conhecimento dos mistrios da morte"7. Nestas situaes, "o mdico deve ser capaz de enfrentar as reaes emocionais dos familiares, tais como tristeza, raiva, culpa e autoacusao"5, "ficando disposio, oferecendo carinho, empatia, enfim presena"1. Deve ter sempre em mente que, "quando ocorre a morte, aqueles que ficam sentem um grande vazio em suas vidas qualquer que seja a idade"1. Essas emoes devem ser equilibradas pelo profissional. "Para a assistncia famlia no momento da morte lev-los a um lugar privativo onde possam permanecer juntos e esporem suas emoes atravs do choro. Oferecer apoio, permanecer ao lado, segurar-lhe as mos, abra-los, se permitirem. Oferecer gua, chs, etc. Quando houver algum familiar que, devido tenso, tem alteraes de sade, acomod-lo em cadeira confortvel, controlar seus sinais vitais. Verificar se h interesse da famlia em providenciar assistncia espiritual a seus membros ou ao ente querido"1. "Quando perdemos algum, sobretudo quando tivemos muito pouco tempo para nos preparar, ficamos com raiva, zangados, desesperados, deveriam deixar que extravasssemos estas sensaes. Em geral, as famlias preferem ficar sozinhas"8. "O que estou querendo recomendar novamente aqui o seguinte: deixem o parente falar, chorar ou gritar, se necessrio. Deixem que participe, converse, mas fiquem disposio"8. Um dos familiares confidenciou: "O que me acalmou foi ter chorado bastante". "Quando algum prometeu que estaria presente no momento da morte e foi impossvel, comum o aparecimento de sentimentos de culpa. preciso ajudar essa pessoa. Tambm comum ocorrer revolta contra a equipe que cuidou do paciente. Deixar que extravasem toda sua raiva, que chorem sem reprimir, ouvir a famlia permanecendo ao lado dela, ou retirar-se quando a mesma pedir"1. "Se tolerarmos a raiva deles, quer seja dirigida a ns ou ao falecido, ou contra Deus, teremos ajudado a darem passos largos na aceitao sem culpa. Se os incriminarmos por no reprimirem estes pensamentos pouco aceitos socialmente, seremos culpados por prolongarmos o pesar, a vergonha e o sentimento de culpa deles, que resultam, freqentemente, em abalo de sade fsica e emocional"8. "Alguns profissionais tm atitudes disfuncionais com relao morte, que podem ser reforadas por seu treinamento mdico. Quando o treinamento focaliza-se quase que inteiramente no controle e erradicao da doena, custa do atendimento e conforto da pessoa portadora da enfermidade, a morte transforma-se em inimiga a ser

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enfrentada. Em outras palavras, a morte pode equacionar-se com fracasso e podem, assim, refletir a inadequao e limitaes do mdico"5. As reclamaes mais comuns das famlias eram informaes superficiais, vagas, uso de linguagem mdica ou de difcil compreenso, insegurana do profissional, informaes secas ou com frialdade. "A mdica estava confusa, no dava ateno, no ligava. Ficava mexendo no computador. No demonstrava serenidade. Deveria dar mais ateno". "A educao do mdico era boa, mas deveria falar mais claro, mais aberto, porque s chegou e leu a prancheta, no sei do que morreu". "Um mdico no dava ateno, falava andando e tinha que ir atrs dele". "Falou muito rpido, parecia que queria se livrar logo". Tambm natural que a morte de um paciente nos provoque dor. "Existe no comeo medo de se envolver, chorar junto, no saber o que falar", disse um profissional entrevistado. "Emocionar-se uma grande capacidade do homem e no deve ser inibida pelo profissionalismo". Compartilhar a dor com os familiares nos torna mais humanos1. Os profissionais foram questionados quanto s dificuldades existentes. Um estudo demonstra que 50,9% dos mdicos tm dificuldades para tratar este tema, 13,5% tm muita dificuldade e 1,9% evita o assunto4. Essas so principalmente em caso de mortes sbitas, "vinha melhorando e morreu", "quando a famlia no aceita a gravidade e terminalidade do caso", pacientes "sem diagnstico ou que no respondem ao tratamento" e "familiares no cientes, que no entendem. Por isso devese deixar sempre a situao clara, principalmente em casos de pacientes jovens, agudos e mais carentes", segundo um dos entrevistados. Um autor divide a morte em "oportuna" e "inoportuna". "A morte oportuna implica que o tempo esperado de vida e o perodo realmente vivido sejam aproximadamente iguais; essencialmente, a pessoa morre quando tal deveria previsivelmente ocorrer, e aqueles que devem suportar o luto no se surpreendem com a morte". "A morte inoportuna refere-se a: 1) morte prematura de pessoa jovem; 2) morte sbita inesperada; ou 3) morte catastrfica, associada a um acidente ou ato de violncia, vista como algo totalmente absurdo"5. Temos que "as crianas com doenas fatais criam estresses emocionais imensos sobre aqueles que as atendem, sejam pais, parentes, equipe hospitalar, ou mdicos"5. Assim sendo "a morte de uma criana freqentemente uma experincia emocional mais intensa do que a morte de um adulto"5. Tambm "a morte sbita mais traumtica do que a morte por doena prolongada, uma vez que nesta ltima pode ocorrer tristeza antecipatria"5. Alguns profissionais tambm encontram dificuldades em relao religio do familiar, "a aceitao depende da religio, se a pessoa for materialista ela no aceita". Em relao formao acadmica, 30% a 60% dos mdicos aprenderam a lidar com o assunto durante a residncia mdica4. "A formao no existe", "s comea na residncia", "o R1 jogado contra a situao e sofre muito com isso". Outros autores tambm confirmam a falta de preparo dos profissionais9,10.

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"Na faculdade existe pouca abordagem do tema, pouca nfase. No se fala como abordar a famlia, como comunicar. Aprende-se na prtica". Como conseqncia "no comeo voc no quer dar a notcia, no se sente preparado. Pede para outro mdico dar e aprende observando os outros". Nos Estados Unidos, 92% das escolas mdicas esto incluindo cursos especficos sobre a morte no currculo escolar11. Existem programas em que o aluno aprende a ser mais humanista e como controlar seu comportamento12. Na Inglaterra, uma escola d seis horas semanais de aula sobre a tica da morte e do morrer, em anos nos quais o estudante est passando pela clnica mdica. Em 1970, a maioria das aulas sobre morte eram dadas nos anos pr-clnicos, junto com a anatomia ou patologia, como ocorre hoje no Brasil11. No incio do curso mdico, nestas disciplinas, a doena e a morte so descaracterizadas13. Recomendam-se "discusses entre pequenos grupos de estudantes na mesma fase do curso, permitindo que os participantes exponham seus medos e dvidas, comuns ao grupo, sem qualquer constrangimento"4. Podem ser utilizados na formao aulas, exposio, seminrios em vrias disciplinas. "A melhor forma de conseguirmos essa preparao : Empreender um trabalho exaustivo de tomada de conscincia das nossas dificuldades frente morte e lidar com elas procurando entendlas, compartilh-las com outras pessoas, efetuar leituras e at mesmo procurar psicoterapia; Falar da morte e do morrer com mais freqncia (com sentido positivo e no trgico); Fazer reflexes e encontrar o sentido da vida para ns"1. A formao precisa ser melhorada, mas o estudante tambm no pode fugir do tema. "No h s um caminho para aproximar os estudantes da morte e do morrer. A remoo dos tabus e o desenvolvimento de um programa educacional estruturado para estudantes de medicina, em diferentes estgios de sua formao"11, os far desempenhar sua tarefa com pacientes terminais e familiares de um modo mais adequado e sereno.

CONCLUSES
Aps a pessoa ser informada do bito, muito importante que haja uma conversa com a equipe mdica para esclarecimentos sobre o caso. Essa comunicao deve ser clara, em local adequado e passando serenidade para a famlia que est vivendo um momento to difcil. Os casos que apresentam maior dificuldade como de pacientes jovens ou de quadros agudos exigem um melhor relacionamento do profissional com a famlia e que essa esteja mais a par dos acontecimentos. A formao, que vista como inadequada pelos profissionais, sendo mais humanstica e filosfica nas faculdades, abrangendo todas as etapas da graduao, modificar a atitude do profissional frente a essa situao e poder dar-lhe segurana e delicadeza para consolar aqueles que se separaram de seu ente querido.

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AGRADECIMENTO
Agradecemos ao NAP-SC-Ncleo de Apoio Publicao da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo pelo suporte tcnicocientfico publicao. Conflito de interesse: no h.

Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302005000100013 Reflexo e anlise do anexo: Em suma, o anexo fala que o mdico tem que ser muito delicado ao passar a informao do bito. Ele deve tambm se disponibilizar a responder qualquer duvida que possa surgir, e importante se mostrar muito solidrio a perda daqueles familiares. Uma das alternativas apresentadas pelo artigo para que mais e mais mdicos lidem de melhor forma com essa situao, abordar nas faculdades de medicina esse assunto , afim de preparar os futuros mdicos para esta situao.

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