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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

GUIA DE TRATAMENTO

Recomendaes para Prolaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes

2010
Srie Manuais no 46

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

RECOMENDAES PARA PROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV E TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EM GESTANTES

Braslia, 2010

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

RECOMENDAES PARA PROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV E TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EM GESTANTES

Braslia, 2010

2010 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie Manuais, n. 46 Tiragem: 5. edio 2010 - 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais SAF Sul, trecho 2, bloco F, torre 1 CEP: 70070-600, Braslia-DF Disque Sade / Pergunte Aids: 0800 61 1997 E-mail: aids@aids.gov.br / edicao@aids.gov.br Home page: www.aids.gov.br Unidade de Assistncia e Tratamento - UAT - Departammento de DST, Aids e Hepatites Virais Rachel Baccarini Marcelo Arajo de Freitas Edio Assessoria de Comunicao - ASCOM - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Angela Gasperin Martinazzo Dario Noleto Myllene Priscilla Mller Nunes Telma Tavares Richa e Sousa Projeto grfico, capa e diagramao Alexsandro de Brito Almeida Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes para Profilaxia da Transmiso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes: manual de bolso/ Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. Braslia : Ministrio da Sade, 2010. 172 p. : il. (Srie Manuais, n. 46) 1. Terapia antirretroviral. 2. Medicamentos. 3. HIV. I. Ttulo. II. Srie. Ttulos para indexao: Recommendations for Prophylaxis of HIV Vertical Transmission and Antiretroviral Therapy for Pregnant Women - 2007 Recomendaciones sobre Profilaxis de la Transmisin Vertical del VIH y Terapia Antirretroviral para Gestantes - 2007

SUMRIO
Introduo ..................................................................................................... 9 Determinao dos nveis de evidncia ..................................................... 11 Sade sexual e reprodutiva ....................................................................... 13 Direitos sexuais e reprodutivos e o viver com o HIV/aids .................... 13 Planejamento familiar ........................................................................... 14 Aconselhamento pr-concepcional no contexto do viver com o HIV/aids ................................................ 15 Aconselhamento anticoncepcional no contexto do viver com o HIV/aids ................................................ 16 Aconselhamento anticoncepcional no puerprio de mulheres vivendo com o HIV/aids ......................... 18 Abordagem diagnstica da infeco pelo HIV na gestao .................... 21 Aconselhamento em DST/aids e a preveno da transmisso vertical .............................................. 21 Aconselhamento pr-teste ............................................................... 22 Aconselhamento ps-teste .............................................................. 23 Diagnstico da infeco pelo HIV ......................................................... 26 Diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV ............................... 27 Diagnstico da infeco pelo HIV por testes rpidos ..................... 34 Abordagem da gestante infectada pelo HIV ............................................ 39 Abordagem inicial da gestante infectada pelo HIV: seguimento clnico, laboratorial e obsttrico ................................... 39 Consultas iniciais ............................................................................... 39 Histria e exames fsicos iniciais ...................................................... 40 Preveno de outras DST e autocuidado ........................................ 42

Avaliao laboratorial inicial ........................................................... 43 Periodicidade de repetio de exames durante a gestao .......... 44 Preveno da tuberculose ................................................................ 46 Abordagem nutricional da gestante infectada pelo HIV .................... 46 Alimentao saudvel ...................................................................... 46 Gestao, nutrio e HIV/aids .......................................................... 47 Ganho de peso da gestante ............................................................. 47 Avaliao nutricional ....................................................................... 48 Necessidades nutricionais da gestante infectada pelo HIV ........... 48 Imunizaes ........................................................................................... 50 Princpios gerais da transmisso vertical do HIV ................................. 52 Manejo antirretroviral na gestao ...................................................... 55 Introduo ao manejo antirretroviral ............................................. 55 Segurana dos antirretrovirais na gestao .................................... 56 Quando iniciar a TARV ..................................................................... 68 Como iniciar a TARV ......................................................................... 72 Manejo dos efeitos adversos logo aps o incio da TARV .............. 75 Sndrome Inflamatria da Reconstituio Imune (SRI) .................. 76 Manejo da gestante com diagnstico tardio da infeco pelo HIV ... 76 Manejo da gestante em uso de TARV .................................................. 78 Gestante em uso de TARV com carga viral indetectvel ................ 78 Gestante em uso de TARV com carga viral detectvel ou que possuam qualquer critrio de falha teraputica ............ 78 Princpios gerais da terapia de resgate ................................................ 81 Manejo da gestante submetida a exposio antirretroviral prvia ... 86 Coinfeces ............................................................................................ 87 Coinfeco HIV/tuberculose ............................................................. 87 Coinfeco HIV/hepatite B ............................................................... 90 Diagnstico e manejo das DST na gestante com infeco pelo HIV .. 90 Abordagem sindrmica .................................................................... 90 Abordagem etiolgica ..................................................................... 96

Definio da via de parto .................................................................... 101 Carga viral materna e transmisso vertical ................................... 101 Definio da via de parto no pr-natal ......................................... 102 Cuidados gerais no trabalho de parto e no parto ........................ 103 Aconselhamento e uso de testes rpidos no parto e puerprio ........... 105 Aconselhamento na maternidade ...................................................... 105 Aconselhamento no puerprio ........................................................... 107 Uso dos testes rpidos no parto e puerprio ..................................... 107 Profilaxia da transmisso vertical do HIV no parto ............................... 109 Profilaxia antirretroviral intraparto ................................................... 109 Esquema posolgico da zidovudina injetvel .............................. 109 Esquema alternativo ao AZT injetvel .......................................... 110 Manejo obsttrico e vias de parto .......................................................... 111 Precaues universais da equipe ........................................................ 111 Cuidados especficos durante o parto ........................................... 111 Manejo da operao cesariana eletiva ............................................... 112 Manejo do parto vaginal .................................................................... 113 Situaes especiais no perodo gestacional e parto .............................. 115 Manejo das intercorrncias obsttricas .............................................. 115 Profilaxia da transmisso vertical do HIV no puerprio ........................ 121 Recomendaes gerais ........................................................................ 121 Manejo antirretroviral da me ........................................................... 121 Suspenso da amamentao e inibio da lactao ......................... 122 Uso de inibidores de lactao ........................................................ 123 Enfaixamento das mamas .............................................................. 123 Cuidados com o recm-nascido ............................................................... 125 Quimioprofilaxia antirretroviral no recm-nascido ............................... 127 Imunizaes preconizadas nas crianas expostas ao HIV ...................... 129

Esquema vacinal na maternidade ....................................................... 129 Imunobiolgicos de uso eventual na unidade neonatal ................... 129 Imunoglobulina anti-hepatite B .................................................... 129 Imunoglobulina antivaricela-zoster .............................................. 130 Imunoglobulina antitetnica ......................................................... 130 Imunizao do recm-nascido internado na unidade neonatal ....... 130 Crianas menores de um ano com suspeita clnica ou com diagnstico definitivo da infeco pelo HIV ..................... 131 Vigilncia epidemiolgica do HIV em gestantes e crianas expostas .............................................................................. 133 Referncias ................................................................................................ 135 Anexos ...................................................................................................... 149 Anexo I - Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009 ......................... 151

Introduo
A evoluo da epidemia da aids no Brasil, afetando de maneira especial as mulheres, trouxe, como novo desafio a ser enfrentado, o controle da transmisso vertical (TV) do HIV. Atualmente, uma parcela considervel dos diagnsticos de casos de infeco retroviral na populao feminina se d durante o perodo gestacional, refletindo a adequao da poltica de sade na ateno pr-natal, mediante a triagem sorolgica anti-HIV. Outrossim, isso representa grave falha na formao de uma massa crtica que sustente, em nosso meio, as medidas de preveno das doenas sexualmente transmissveis, entre elas a infeco pelo HIV, alm de uma gravidez possivelmente no desejada: 21% dos nascidos vivos tm mes com idade entre 15 e 19 anos (MS/SVS/ DASIS - Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos SINASC. DATASUS, 2009). O Ministrio da Sade, por meio de portarias e outras normalizaes tcnicas, vem estabelecendo as bases para o aperfeioamento das aes que visam o controle da TV do HIV no pas. A disponibilizao de insumos como testes rpidos e exames de seguimento, medicamentos antirretrovirais e material tcnico formam a base para a atuao profissional tica e competente. Sabe-se que com a plena realizao das condutas padronizadas consegue-se uma significativa reduo da transmisso do HIV da me para o feto, na quase totalidade dos casos. No obstante, no nvel local de gesto, fundamental a organizao da rede assistencial, incluindo servios de referncia e de contrarreferncia, na medida em que h risco de perda de seguimento ou de demora nas tomadas de deciso quanto teraputica ou profilaxia, colocando em risco o sucesso da preveno da infeco fetal. Os dados apresentados a seguir so fundamentais para se compreender a extenso do problema e o impacto das aes, alm de apontarem para as possveis necessidades de ajustes. Em 1998, em estudo realizado no estado de So Paulo, a taxa de transmisso vertical foi estimada em 16%. Tambm em 1998, em um dos primeiros estudos no Brasil aps o Protocolo Aids Clinical Trial Group - PACTG 076, a taxa de TV estimada foi de 7%. Em 2001, Nogueira publicou taxa de TV de 2,75% em coorte prospectiva de 177 mulheres acompanhadas de 1996 a 2000 no Rio de Janeiro. Em um estudo nacional, multicntrico, foi demonstrada uma reduo da taxa de transmisso vertical de 8,6% para 3,7%, no perodo de 2000 a 2002, na regio sudeste do Brasil.

Em 2003, o grupo de pesquisadores do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE) mostrou taxa de transmisso vertical de 3,75% em 297 gestantes HIV positivas. Em 2007, o mesmo grupo atualizou os dados de sua coorte, encontrando uma taxa global de TV de 2,8% em um total de 642 grvidas, no perodo de 1996 a 2004. Fato interessante observou-se na anlise por perodos de tempo, apontando o declnio na taxa de TV de 3,52% para 1,56% no perodo de 1996-1998 a 2002-2004, demonstrando que o Brasil pode obter resultados to bons como os pases desenvolvidos. O Estudo Sentinela-Parturiente, conduzido pelo ento Programa Nacional de DST e Aids (atual Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais) em 2004, que estimou a prevalncia da infeco pelo HIV nessa populao em 0,41%, revelou que a realizao de pr-natal alcanou 96% entre as participantes, porm a execuo e o conhecimento do resultado do teste anti-HIV alcanou apenas 62,5%. Em 2006, realizou-se novo estudo, com base, porm, em dados secundrios, em que se observou no ter havido modificao da estimativa de prevalncia, assim como da frequncia de realizao do pr-natal (96%). Vale ressaltar que apenas cerca de 60% das gestantes realizaram mais de seis consultas de pr-natal e 62,3% o anti-HIV. Ainda que se constate uma evoluo favorvel dos dados, pois o mesmo estudo realizado em 2002 revelava 51,6% de cobertura de realizao do anti-HIV, a insuficiente cobertura na realizao desse teste no pr-natal ainda se mostra um importante fator limitador quando se pretende o pleno controle da TV do HIV. Um importante marcador para a adequada aplicao das aes de profilaxia da TV do HIV a utilizao do AZT injetvel nas parturientes. Esse indicador tem-se mantido estvel nos ltimos 3 anos - ao redor de 57%. Tal dado parece apontar para a necessidade de ampliao do uso dos testes rpidos em maternidades e durante o prnatal, prioritariamente em situaes em que o diagnstico da infeco pelo HIV no pode ser realizado em tempo hbil para a adoo de medidas que tm por objetivo a reduo da TV do HIV. Isso sugere que os principais fatores que dificultam a diminuio das taxas nacionais de transmisso vertical do HIV so o diagnstico tardio da infeco pelo HIV na gestao, a baixa adeso s recomendaes tcnicas por parte dos servios de sade (a exemplo dos que no oferecem a sorologia para o HIV durante o pr-natal nos perodos recomendados) e a qualidade da assistncia, principalmente nas regies com menor cobertura de servios e menor acesso rede de sade.

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DETERMINAO DOS NVEIS DE EVIDNCIA


O Comit Assessor teve como meta fornecer ao profissional de sade recomendaes atualizadas e baseadas nas melhores evidncias cientficas disponveis, de modo sistemtico e transparente. As recomendaes de diagnstico, manejo e tratamento desta edio so seguidas do grau de recomendao, em negrito, com base na fora de evidncia a sustentlas. Utilizamos para este Guia os critrios de nveis de evidncia e graus de recomendao propostos pelo Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. O processo de estabelecimento dos nveis de evidncia e graus de recomendao foi realizado a partir das referncias bibliogrficas relacionadas aos tpicos em exame, fornecidas pelos autores das diversas sees do manual. Os artigos foram lidos criticamente, segundo diretrizes de epidemiologia clnica, e classificados de acordo com os modelos de estudo. O quadro abaixo oferece uma exposio detalhada dos nveis de evidncia e graus de recomendao:
Nvel de evidncia 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5 Grau de recomendao A B C D Estudos consistentes de nvel 1 Estudos consistentes de nvel 2 ou 3 ou extrapolao de estudos de nvel 1 Estudos de nvel 4 ou extrapolao de estudos de nvel 2 ou 3 Evidncia de nvel 5 ou estudos inconsistentes ou inclusivos de qualquer nvel Modelo de estudo Reviso sistemtica de ensaios clnicos, com homogeneidade Ensaios clnicos randomizados individuais com intervalos de confiana estreitos Sries tudo ou nada Reviso sistemtica de estudos de coorte, com homogeneidade Estudos de coorte individuais (inclui ensaios clnicos de baixa qualidade) Pesquisa de desfechos e estudos ecolgicos Reviso sistemtica de estudos caso-controle, com homogeneidade Estudos caso-controle individuais Sries de casos ou estudos de coorte / caso-controle com menor qualidade Opinio de especialistas sem reviso crtica explcita, ou baseada em fisiologia, ou em pesquisa de bancada.

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Sade sexual e reprodutiva


Direitos sexuais e reprodutivos e o viver com HIV/aids
O paradigma dos Direitos Humanos tem-se mostrado um importante instrumento no aprimoramento das prticas de sade. A epidemia da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida - aids, j surgida aps a incorporao desse referencial ao campo da sade pblica, trouxe tona os efeitos negativos da violao de direitos individuais sobre a sade e exigiu dos profissionais dessa rea a elaborao de modelos de interveno no restritivos dos direitos individuais e sociais. O conceito de Direitos Reprodutivos, reconhecido por legislao estrangeira e nacional, ganhou legitimidade a partir Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, realizada no Cairo, em 1994, e da IV Conferncia Mundial da Mulher, ocorrida em Pequim, em 1995. Por definio,
Os direitos reprodutivos abrangem certos direitos humanos j reconhecidos em leis nacionais, em documentos internacionais sobre direitos humanos e em outros documentos consensuais. Esses direitos se ancoram no reconhecimento do direito bsico de todo casal e de todo indivduo de decidir livre e responsavelmente sobre o nmero, o espaamento e a oportunidade de ter filhos, de ter a informao e os meios de assim o fazer e o direito de gozar do mais elevado padro de sade sexual e reprodutiva. Inclui tambm seu direito de tomar decises sobre a reproduo, livre de discriminao, de coero ou violncia ( 7.3).

Assumir esse referencial significa que a abordagem das necessidades relativas sade sexual e sade reprodutiva nos servios de sade que atendem pessoas vivendo com o HIV e aids (PVHA), assim como em todas as outras instncias que compem o Sistema nico de Sade (SUS), deve ser pautada nos direitos de homens e mulheres de: decidirem de maneira livre e responsvel sobre sua reproduo; ter acesso informao e aos insumos necessrios para o exerccio saudvel e seguro da reproduo e da sexualidade; ter controle sobre o prprio corpo; exercer a orientao sexual sem sofrer discriminaes ou violncia, entre outros. O exerccio desses direitos deve ser garantido pelo Estado, promovendo espaos e possibilidades para que tais escolhas se realizem. Algumas especificidades devem ser consideradas na ateno sade sexual e reprodutiva das PVHA. O diagnstico da infeco, muitas vezes,

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acompanhado de transformaes importantes na vivncia da sexualidade, requerendo um cuidadoso processo de avaliao das relaes afetivas, dos desejos, do prazer e das relaes sexuais na vida cotidiana. O medo, por parte do indivduo, de infectar parceiros(as) ou de ser rejeitado por sua condio sorolgica, o estigma associado aids e seus efeitos negativos sobre a autoestima, as mudanas fsicas provocadas pelo tratamento medicamentoso - como a lipodistrofia e as eventuais dificuldades em usar o preservativo - so aspectos a serem considerados no cuidado ofertado pelos servios. Os profissionais de sade devem estar disponveis para o dilogo com os usurios sobre vida sexual, demandas reprodutivas e formas de proteo e preveno viveis, levando em considerao as especificidades de gnero, orientao sexual, idade e estilo de vida, de modo a promover seu autocuidado e sua autonomia em relao vida sexual e reprodutiva. O aconselhamento pode contribuir para esse desafio, na medida em que permite a avaliao singular dos riscos e condies de vulnerabilidade. O desejo de ter filhos deve ser discutido nos atendimentos, visando proporcionar s pessoas informaes sobre as formas mais seguras de concepo e sobre os cuidados necessrios durante a gestao, o parto e o puerprio.

Planejamento familiar
O conceito de planejamento familiar deve ser entendido como um conjunto de aes em que so apresentados os meios e oferecidos os recursos, tanto para auxiliar os indivduos a ter filhos quanto para prevenir uma gravidez no desejada, indo alm do simples conhecimento e do uso de mtodos contraceptivos. intrnseca a percepo de que deve haver liberdade de escolha dos mtodos concepcionais e contraceptivos e de que esses recursos devem ser cientificamente aceitos, alm de no colocarem em risco a vida e a sade das pessoas. O planejamento familiar um direito sexual e reprodutivo e assegura a livre deciso da pessoa sobre ter ou no ter filhos. No pode haver imposio sobre o uso de mtodos anticoncepcionais ou sobre o nmero de filhos. Alm disso, um direito assegurado na Constituio Federal e na Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regulamenta o planejamento familiar, e deve ser garantido pelo governo, nas trs esferas de gesto. As questes relacionadas anticoncepo so tradicionalmente vistas como de responsabilidade exclusiva das mulheres. Modernamente, entretanto, busca-se a corresponsabilidade dos homens em relao sade sexual e reprodutiva do casal, em que o papel masculino passa de mero espectador a elemento ativo nas tomadas de deciso em todo o processo do planejamento

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familiar, com relao paternidade responsvel na educao dos filhos e na rotina familiar. Adolescentes e jovens tm direito ao acesso a informaes e educao em sade sexual e sade reprodutiva e a meios e mtodos que os auxiliem a evitar uma gravidez no planejada e a prevenir-se contra as doenas sexualmente transmissveis, o HIV e a aids, respeitando-se a sua liberdade de escolha. Aconselhamento pr-concepcional no contexto do viver com o HIV/aids O aconselhamento pr-concepcional um processo que deve ser integrado assistncia das pessoas que vivem com o HIV. Ele possibilita a implementao precoce de medidas que visam a reduzir sua carga viral a nveis indetectveis, melhorar as condies imunolgicas, conhecer o status sorolgico das mulheres frente s principais doenas infecciosas transmissveis durante o ciclo grvdico-puerperal e realizar o diagnstico e o tratamento das doenas sexualmente transmissveis (DST). Com o planejamento e acompanhamento adequados, possvel mulher soropositiva para o HIV ter uma gestao segura, com menor risco de transmisso vertical do vrus.
No aconselhamento das mulheres soropositivas para o HIV que pretendem engravidar, importante investigar as suas condies imunolgicas, a presena de comorbidades (incluindo as DST, a tuberculose, o vrus da hepatite B e o vrus da hepatite C), a dependncia de drogas, fumo e lcool, as condies psicossociais, bem como o uso de antirretrovirais (ARV) e outros medicamentos.

Tornou-se frequente, em nosso pas, o diagnstico da infeco pelo HIV durante a gestao, em razo da solicitao dos exames sorolgicos durante o pr-natal, ainda que existam falhas nesse processo. Assim, a partir do diagnstico materno, ocorre a incluso do parceiro, estvel ou no, na rede assistencial. importante incentivar a gestante a compartilhar com o parceiro seu status sorolgico para o HIV e encoraj-lo a realizar o teste anti-HIV, alm de outras sorologias (sfilis, hepatites B e C, dentre outras, de acordo com anlise individual de cada caso). Medidas adicionais de preveno devem ser adotadas, seja em casais soroconcordantes ou em sorodiscordantes, como o uso de preservativos. A troca de parceiros durante o perodo gestacional eleva o risco de adquirir outras DST e assim facilitar a transmisso vertical do HIV, a possibilidade de novas exposies ao vrus e de aquisio de vrus resistentes aos ARV (parceiros experimentados em ARV). As vacinas para hepatite B, para o pneumococo e para o ttano (ou os seus reforos, quando indicados) devem ser administradas previamente

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gestao. A aplicao da vacina para rubola deve ser avaliada com cautela, por se tratar de vacina de vrus vivo atenuado, optando-se por administr-la, de preferncia, quando a contagem de linfcitos T CD4+ (LT- CD4+) for 350 cls./mm3. Recomenda-se que a mulher no engravide em um perodo inferior a trs meses aps a administrao dessas vacinas, em razo da frequente elevao da carga viral aps a vacinao. A mulher deve ser informada do risco de transmisso vertical do HIV e das medidas adotadas para preveni-la. Caso esteja em uso de antirretrovirais, sua carga viral deve se encontrar estvel e em nveis indetectveis antes da gestao (chamada resposta sustentada terapia antirretroviral - TARV). Alguns antirretrovirais, conforme o disposto na seo Abordagem inicial da gestante infectada pelo HIV: seguimento clnico, laboratorial e obsttrico, pg. 29, so contraindicados na gravidez e devem ser substitudos por outros que sejam igualmente potentes e que controlem a infeco materna. Devem-se fornecer informaes sobre os riscos potenciais sade fetal (teratogenicidade), quando do uso de medicaes durante o perodo crtico que a gestao, assim como sobre o desconhecimento dos efeitos em longo prazo dos ARV para a criana. Apesar dos inquestionveis benefcios dessas drogas na preveno da transmisso vertical do HIV, sua aplicao clnica muito recente e no h dados suficientes ou conclusivos para definir seu uso com total segurana. Os casais soroconcordantes e sorodiscordantes que desejem ter filhos devem ser acompanhados por profissionais experientes em conjunto com uma equipe multiprofissional e, aps avaliao clnica ginecolgico-laboratorial e psicossocial, receber as informaes sobre as opes mais adequadas para O planejamento reprodutivo visando a reduo dos riscos de transmisso sexual, horizontal e agravamento da imunodeficincia Aconselhamento anticoncepcional no contexto do viver com o HIV/aids A orientao anticoncepcional etapa fundamental para promoo da sade sexual e reprodutiva das mulheres vivendo com HIV/aids. importante que a mulher portadora do HIV em idade reprodutiva receba informaes em linguagem compreensvel, incorporando a noo do risco da transmisso vertical, dos meios disponveis para evitar a transmisso do vrus e dos mtodos contraceptivos acessveis. Assim, d-se mulher a possibilidade de optar, ou no, por uma futura gestao, sendo tambm possvel obter maior adeso aos meios anticoncepcionais e mesmo assegurar que a gestao, se desejada, ocorra no melhor momento, do ponto de vista pessoal, familiar e clnico.

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A transmisso do HIV e de outras DST deve ser considerada durante o processo de escolha do mtodo contraceptivo, estimulando-se sempre o uso concomitante de dois mtodos, sendo um deles o preservativo. A combinao do preservativo com outro meio contraceptivo est associada reduo do risco de gravidez no-planejada, de transmisso sexual para parcerias sorodiscordantes, de transmisso de vrus resistentes para parcerias sexuais soroconcordantes e de aquisio de outras DST. O uso de preservativos masculinos e femininos como nico mtodo contraceptivo pode apresentar falhas na preveno da gravidez, devido a vrios fatores, tais como o uso inconsistente e m utilizao dos mesmos. No existem restries ao uso de anticoncepcionais hormonais em mulheres vivendo com HIV/aids. Apesar de no haver estudos clnicos randomizados, alguns antirretrovirais, principalmente os inibidores de transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeos (ITRNN) e os inibidores de protease (IP), possuem o risco potencial de reduzir ou aumentar a biodisponibilidade dos hormnios esteroidais dos contraceptivos hormonais, o que poderia alterar a segurana e a efetividade dessas drogas. Dessa forma, enfatiza-se a importncia de estimular o uso combinado do preservativo com outro mtodo contraceptivo. As evidncias atuais sugerem no haver associao entre o uso de anticoncepcionais hormonais e alteraes na carga viral do HIV e nos nveis de LT- CD4+. Mulheres em uso de TARV apresentam maior risco de desenvolver alteraes metablicas que incluem elevao dos triglicrides e do colesterol LDL, devendo o profissional atentar para a avaliao da presena de fatores de risco conhecidos para sndrome metablica ou doena cardiovascular, como a obesidade, histria prvia de diabetes gestacional, histria familiar de diabetes, fumo, sedentarismo ou dislipidemia. Portanto, devem-se observar os critrios que contraindiquem o uso de contraceptivos hormonais em mulheres em uso de TARV. Os critrios de elegibilidade para uso de contraceptivos podem ser consultados na publicao Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, da Organizao Mundial de Sade. Se necessria, a contracepo de emergncia pode ser utilizada conforme o protocolo estabelecido, utilizando-se os mesmos critrios empregados para as mulheres soronegativas para o HIV. Para mulheres em tratamento para tuberculose, a rifampicina pode reduzir a eficcia da contracepo hormonal, no sendo recomendado o uso de contraceptivos hormonais de baixa dosagem. Nesse caso, prefervel utilizar o acetato de medroxiprogesterona injetvel ou, alternativamente, um mtodo no hormonal. Em alguns estudos com limitado grau de evidncia, o uso do dispositivo intrauterino (DIU) mostrou-se seguro em mulheres vivendo com HIV,

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sendo recomendado nas assintomticas ou com aids em uso de TARV que estejam clinicamente bem. Mulheres que desenvolvem aids em uso de DIU no necessitam necessriamente remov-lo, mas devem submeter-se a um seguimento clnico mais rigoroso. Vale ressaltar que mulheres apresentando cervicite mucopurulenta ou doena inflamatria plvica (DIP), dentre outras contraindicaces, no devem iniciar o uso do DIU at que essas infeces estejam curadas. Os mtodos cirrgicos, como a laqueadura tubria e a vasectomia, podem ser indicados para aqueles que desejam um mtodo definitivo, utilizando-se os mesmos critrios empregados para os indivduos soronegativos para o HIV. Entretanto, estudos mostram uma reduo na adeso ao preservativo em casais que foram submetidos contracepo definitiva, devendo-se ressaltar, junto aos mesmos, a importncia da manuteno do preservativo. Pacientes com evidncia clnica ou laboratorial de imunossupresso devem postergar procedimentos contraceptivos cirrgicos. Em face do conhecimento atual, podemos afirmar que todos os mtodos contraceptivos (preservativos masculino e feminino, anticoncepcional oral, plula do dia seguinte, medroxiprogesterona de depsito injetvel, implantes, dispositivo intrauterino, ligadura tubria e vasectomia) podem ser utilizados pelas pessoas que vivem com o HIV, respeitando-se sempre a opo de cada mulher e as contraindicaes inerentes a cada mtodo, alm da avaliao clnico-laboratorial individual quanto ao seu status imunolgico. Com o apoio de um ginecologista, possvel definir os mtodos contraceptivos adequados, desde que se inclua algum mtodo de barreira (preservativo masculino ou feminino) em associao com outros mtodos. Quando isso no for possvel, deve-se adotar o uso do preservativo como medida nica. Assim, ganha-se em eficcia anticoncepcional e impede-se o contato continuado com vrus oriundos do parceiro (se este for HIV positivo), o que determinaria a elevao da carga viral da mulher e at a aquisio de vrus resistentes aos antirretrovirais, alm de se prevenir a ocorrncia de outras DST. Aconselhamento anticoncepcional no puerprio de mulheres vivendo com o HIV/aids A assistncia puerperal de mulheres infectadas pelo HIV deve contemplar o planejamento reprodutivo da purpera, o que inclui orientaes anticonceptivas, adequando-se o melhor mtodo para cada situao. Independentemente do mtodo escolhido, seja este temporrio ou definitivo (vasectomia ou laqueadura tubria), o casal dever ser orientado quanto ao uso regular do preservativo (dupla proteo) masculino ou feminino, em todas as relaes sexuais, para impedir a transmisso do HIV ou evitar

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exposies repetitivas ao vrus, fator associado com a progresso da doena. Alm disso, o uso de preservativo visa a evitar a infeco por outras doenas sexualmente transmissveis. Deve-se atentar para a possibilidade de menor utilizao dos preservativos quando da adoo do mtodo anticonceptivo definitivo, uma vez que no h mais o risco da gravidez. necessrio considerar que mulheres que no amamentam tendem a ter um perodo menor de amenorreia, podendo voltar a ovular a partir de quatro semanas aps o parto. Assim sendo, essas mulheres devem receber orientaes contraceptivas precoces, sobretudo no caso das purperas soropositivas para o HIV. No caso do parceiro com situao sorolgica desconhecida para a infeco pelo HIV, convm aproveitar a oportunidade para oferecer-lhe aconselhamento e testagem.

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Abordagem diagnstica da infeco pelo HIV na gestao


Aconselhamento em DST/aids e a preveno da transmisso vertical
A realizao do aconselhamento desempenha um importante papel na preveno, no diagnstico da infeco pelo HIV e outras DST, bem como no acompanhamento das pessoas que vivem com HIV. Como parte essencial do processo de diagnstico da infeco, contribui para a adoo de comportamentos sexuais mais seguros, a reduo do impacto da revelao do diagnstico, a melhoria do autocuidado e a promoo da ateno integral. O aconselhamento objetiva cuidar dos aspectos emocionais, tendo como foco a sade sexual, a sade reprodutiva e a avaliao de vulnerabilidades, na perspectiva dos direitos humanos. Essa prtica deve privilegiar: o estabelecimento de uma relao de confiana entre o profissional de sade e a usuria; o dilogo objetivo e claro sobre sexualidade, sade sexual e reprodutiva e uso de drogas; e a formulao compartilhada de estratgias de preveno adequadas singularidade de cada usuria, considerando o contexto social, cultural e econmico em que esta vive.

Todos os profissionais da equipe de sade, aps capacitao especfica, podem realizar o aconselhamento. fundamental que esses profissionais: assumam uma postura acolhedora em relao aos sentimentos difceis que surgem no momento do diagnstico e da vivncia da soropositividade; disponham de informaes atualizadas e tecnicamente corretas sobre DST, HIV e aids; estejam aptos a propor questes que facilitem a superao de dificuldades na adoo de prticas sexuais seguras; e

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percebam as necessidades da pessoa em atendimento, oferecendo, sempre que possvel, respostas a essas demandas e respeitando as singularidades.

Os diversos momentos de contato da gestante com o servio de sade podem ser aproveitados para a realizao do aconselhamento, visando reflexo sobre sua sade sexual e suas vulnerabilidades. A usuria deve ser esclarecida sobre a importncia da testagem para HIV e sfilis na gestao, podendo, assim, decidir informada e livremente sobre a realizao dos testes. Os principais contedos a serem abordados em cada uma dessas situaes esto detalhados a seguir. Aconselhamento pr-teste A abordagem inicial permite identificar o conhecimento das gestantes sobre aids, sfilis e outras DST, iniciar o mapeamento das situaes de vulnerabilidade e de risco em que elas possam estar inseridas e estimular a aceitao para a realizao do teste. Esses contedos devero ser complementados e aprofundados aps o resultado do teste, propiciando uma abordagem sobre aspectos da vida pessoal, tais como prticas sexuais e uso de drogas. Nesse momento, necessrio investigar, em relao gestante: os seus conhecimentos sobre a infeco pelo HIV/aids e outras DST; as suas prticas sexuais, com e sem proteo (tipos de vnculo com parceria sexual, orientao e prticas sexuais, dificuldades no uso de preservativo); o uso de drogas (tipo e formas de uso, contextos de utilizao, hbitos dos parceiros, dificuldades no uso de preservativos sob efeito de lcool e outras drogas); o histrico de DST.

Considerar tambm: a possibilidade de janela imunolgica; a necessidade de esclarecimento sobre os testes de HIV e sfilis, como estes so realizados, qual o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo; os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, tanto para o controle da doena materna quanto para a preveno da transmisso vertical, reforando as chances dessa preveno; que o teste anti-HIV confidencial e sua realizao, voluntria.

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Depois de prestar as orientaes necessrias testagem, o profissional de sade dever registrar tanto a realizao do aconselhamento como a oferta do teste anti-HIV no pronturio da paciente, assinando-o logo aps fazer as anotaes. Aconselhamento ps-teste a. Diante de um resultado negativo: Em tal situao, a prioridade reforar as orientaes sobre as medidas de preveno, a fim de evitar futuras exposies de risco. necessrio que o profissional permanea atento, pois a sensao de alvio desse momento pode desvalorizar a interveno para adoo de prticas seguras. Nesse momento, essencial: explicar o significado do resultado negativo, reforando que a testagem no evita a transmisso do vrus em novas exposies; verificar a possibilidade de janela imunolgica, caso tenha ocorrido alguma exposio de risco nas 4 semanas que antecederam a realizao do teste, indicando retorno para nova testagem aps 30 dias e ressaltando a necessidade de adotar as medidas de preveno; orientar sobre a preveno, considerando: dificuldades na negociao do preservativo; uso de barreiras nas diferentes prticas sexuais, com os diferentes tipos de parceiros (fixos ou eventuais); prticas sexuais sob efeito de drogas (lcitas e /ou ilcitas, inclusive o lcool); e a ocorrncia de violncia domstica e violncia sexual; utilizar, junto s gestantes que fazem uso abusivo de lcool e outras drogas, todos os argumentos no sentido de encorajar a abstinncia. Na impossibilidade da interrupo do uso das substncias, discutir estratgias de reduo de danos, reforando a necessidade do uso de preservativo e do no compartilhamento de seringas e agulhas - no caso de uso de droga injetvel - para que a usuria reduza os riscos de reinfeco e de transmisso para seus pares. Novamente, considerar o encaminhamento para Programas de Reduo de Danos (PRD) e/ou Centro de Ateno Psicossocial, visando ao tratamento da dependncia qumica; reforar a importncia de testagem do parceiro.

b. Diante de um resultado positivo: O impacto do resultado positivo costuma ser intenso, tanto para a gestante quanto para o profissional. Portanto, fundamental que este ltimo esteja preparado para oferecer apoio emocional, respeitando o tempo de cada gestante, bem como a sua reao ao resultado. Informaes sobre o significado

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do resultado, as alternativas de tratamento para a me e a possibilidade de evitar a infeco do beb, os encaminhamentos necessrios e a discusso sobre adoo de medidas de preveno devero ser oferecidas e abordadas de acordo com a condio emocional e o grau de escolaridade da usuria. Nesse momento, importante: reafirmar o sigilo do resultado; garantir s gestantes o tempo necessrio para assimilao do diagnstico, exposio das dvidas e expresso dos sentimentos (por ex.: raiva, ansiedade, depresso, medo, negao); lembrar que o resultado positivo no significa morte, enfatizando os avanos do tratamento da infeco pelo HIV (melhora da qualidade e expectativa de vida, reduo da morbimortalidade); explicar o significado da infeco pelo HIV e sua evoluo, reforando o risco de transmisso vertical do HIV e enfatizando a elevada eficcia das medidas de preveno da TV; estimular a adeso ao tratamento, ressaltando a importncia do acompanhamento mdico e psicossocial para o controle da infeco e para a promoo da sade, durante e aps a gestao; reforar a importncia da testagem dos parceiros sexuais, oferecendo apoio, caso sejam identificadas dificuldades nesse sentido; discutir estratgias de reduo de riscos que levem em conta as informaes coletadas no pr-teste, tendo em vista, principalmente, a vulnerabilidade e as questes relacionadas a gnero, direitos reprodutivos, diversidade sexual e uso de drogas; utilizar, junto s gestantes que fazem uso abusivo de lcool e outras drogas, todos os argumentos no sentido de encorajar a abstinncia. Na impossibilidade da interrupo do uso das substncias, discutir estratgias de reduo de danos, reforando a necessidade do uso de preservativo e do no compartilhamento de seringas e agulhas - em caso de uso de droga injetvel - para que a usuria reduza os riscos de reinfeco e de transmisso para seus pares. Novamente, considerar o encaminhamento para Programas de Reduo de Danos (PRD) e/ou Centro de Ateno Psicossocial, visando ao tratamento da dependncia qumica; indicar grupos de apoio existentes na comunidade, no servio de sade ou em ONG locais; agendar consulta conforme fluxo do servio.

Caso a gestante apresente resistncia ou dificuldade em revelar o diagnstico positivo ao(s) parceiro(s) sexual(is), o profissional de sade dever respeitar a postura da mulher, evidenciando, entretanto, as vantagens

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da revelao e disponibilizando-se, inclusive, a participar desse momento. O aconselhamento de casais pode ajudar no processo, permitindo a incluso dos homens na tomada de deciso em relao s questes de sade sexual e reprodutiva. c. Diante de um resultado indeterminado: Esse resultado poder significar uma infeco recente, ocasio em que os testes sorolgicos no detectam os anticorpos em quantidades suficientes para caracterizar um resultado positivo. Nesse caso, torna-se muito importante a avaliao da histria e do risco de exposio e a triagem sorolgica do parceiro. Em tal situao, deve-se considerar a realizao de testes moleculares a fim de auxiliar a definio da necessidade de uso da terapia antirretroviral para reduo da transmisso vertical. A gestante dever ser encaminhada a um servio de referncia que possa utilizar estratgias adequadas para a confirmao do seu status sorolgico. O profissional de sade dever colocar-se disposio da usuria, tantas vezes quantas forem necessrias, para prestar esclarecimentos e suporte psicolgico durante o intervalo de tempo que transcorrer at a realizao da nova testagem. A mulher e seu parceiro devero ser orientados para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. importante reforar junto mulher, em todas as oportunidades, as medidas para preveno do HIV e outras DST. No Quadro 1, encontra-se um modelo de avaliao de risco e vulnerabilidade que poder ser utilizado quando da prtica do aconselhamento.

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Quadro 1. Avaliao de risco e vulnerabilidade Motivao para testagem e conhecimento: Voc j fez o teste anti-HIV alguma vez? Quando? Por qu? O que voc sabe sobre o HIV e a aids? (Identificar formas de transmisso, preveno e diferena entre HIV e aids) Avaliao de risco - mapeamento e aprofundamento: Voc j viveu alguma situao em que considera ter-se exposto ao risco de infeco pelo HIV? Quando? Qual? Voc tem ou teve relaes sexuais s com homens, s com mulheres ou com homens e mulheres? Essas relaes so estveis ou eventuais? Que tipos de prticas sexuais voc costuma ter: sexo anal, vaginal e/ou oral? Dentre essas prticas, em quais voc usa preservativo e em quais no usa? Com que parceiros voc usa e com quais no usa preservativo? Voc considera que as medidas de preveno que utiliza so suficientes? Voc j teve ou tem sintomas de alguma doena sexualmente transmissvel (DST)? Voc faz uso de drogas (inclusive lcool)? Quais? Em que situaes? Com que frequncia? Voc compartilha equipamentos (seringa, agulha, canudo, cachimbo) para uso de drogas? Algum dos seus parceiros usa drogas? Quais? Como? Em que situaes? Voc acha que quando voc ou seu parceiro est sob efeito de drogas mais difcil usar o preservativo na relao sexual? Voc sabe usar o preservativo? (demonstrar o uso correto) Voc recebeu transfuso de sangue e/ou derivados antes de 1993? Voc j vivenciou ou vivencia alguma situao de violncia fsica? E de violncia sexual? Voc conhece a prtica sexual, uso de drogas e histrico de DST e HIV de seu(s) parceiro(s) atual(is)? Obs.: As questes acima relacionadas subsidiam o momento de avaliao de risco e vulnerabilidade e no devem ser utilizadas de forma rgida, interferindo na espontaneidade da relao entre profissional e paciente.

Diagnstico da infeco pelo HIV


Conforme j discutido, est bem estabelecida a importncia da oferta da testagem para o diagnstico da infeco pelo HIV a todas as gestantes. O conhecimento do estado sorolgico da infeco pelo HIV e a precocidade do diagnstico tornam possvel a adoo de medidas que reduzem substancialmente o risco de transmisso vertical do HIV. A testagem e o aconselhamento so essenciais e integram o cuidado no pr-natal, conforme recomendao do Ministrio da Sade, que preconiza a testagem no primeiro trimestre ou na primeira consulta pr-natal, repetindo-a no terceiro trimestre. A Resoluo n 1.665/2003 do Conselho

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Federal de Medicina, em seus artigos 5 e 6, menciona que o mdico deve realizar o aconselhamento pr e ps-teste e solicitar o teste anti-HIV durante o acompanhamento pr-natal, resguardando o sigilo e registrando no pronturio mdico que tais medidas foram adotadas, bem como o consentimento ou a negativa da gestante em realizar o exame. importate enfatizar que o teste deve ser oferecido e sua realizao voluntria, confidencial e sigilosa, para a gestante e seu(s) parceiro(s). Diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV (fluxograma pg. 32) Desde os relatos dos primeiros casos da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (AIDS), no incio da dcada de 1980, tm sido aprimorados mtodos laboratoriais capazes de auxiliar no diagnstico da infeco pelo HIV. Os kits de ensaios imunoenzimticos foram disponibilizados em 1985 como o primeiro recurso laboratorial para a triagem diagnstica nos bancos de sangue e, posteriormente, para diagnstico em casos clnicos suspeitos. Mais de duas dcadas de desenvolvimento tecnolgico levaram existncia de uma grande variedade de testes e kits comerciais disponveis para diferentes necessidades, como vigilncia epidemiolgica, diagnstico e monitoramento da infeco pelo HIV. Esses testes so baseados em diferentes mtodos, incluindo imunoensaios e testes moleculares. Os ensaios imunoenzimticos e os testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV so os mais utilizados para o diagnstico e a vigilncia epidemiolgica do HIV. Os kits comerciais para deteco da infeco pelo HIV sofreram mudanas considerveis, permitindo reduzir o perodo de janela imunolgica e aumentando a capacidade para detectar o HIV-1 e HIV-2, alm de vrios subtipos. Periodicamente, o Ministrio da Sade atualiza e aperfeioa o algoritmo de testagem para o diagnstico da infeco pelo HIV. A ltima reviso, constante da Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009 (Anexo I), permitiu oferecer maior flexibilidade na escolha dos testes. Alm disso, incluiu metodologias mais modernas, ampliou as opes de testagem e reduziu o nmero de etapas necessrias para finalizar o processo de testagem, sem perda da confiabilidade do diagnstico. Desse modo, alm da economia com a reduo do nmero de testes, os laboratrios podero aumentar sua capacidade de atendimento. Um exemplo das tecnologias mencionadas na supracitada Portaria n 151/2009 o uso do papel-filtro, como meio de coleta e transporte de amostras para fins de exames laboratoriais e monitoramento de doenas, sendo conhecido e realizado em vrios pases. Desde 1961 utilizado para coleta de amostras de sangue seco na triagem neonatal para dosagem da fenilalanina. O desenvolvimento desse mtodo foi importante para a disseminao da

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triagem neonatal no diagnstico de diversas doenas em grandes populaes, j que permite que a amostra seja colhida em locais distantes do laboratrio. Atualmente, essa tcnica pode ser aplicada para o diagnstico da infeco pelo HIV no Brasil. A principal vantagem do papel-filtro o armazenamento da amostra de sangue por uma semana sem necessitar de refrigerao, quando mantida em temperatura de 37C e umidade abaixo de 50% ou por at seis semanas em geladeira, em temperatura de 4C e umidade abaixo de 50%. Pela sua praticidade, dispensa a necessidade de coleta e transporte especializados, reduzindo, assim, o custo do diagnstico. Alm disso, permite o envio de material biolgico pelo correio, levando os meios diagnsticos dos centros urbanos aos locais mais distantes, onde no h capacidade laboratorial disponvel. Pequenas quantidades de sangue total, colhidas por puno digital e secas em papel-filtro, no so consideradas biologicamente infecciosas, o que facilita o manuseio e transporte, alm de reduzir os riscos de acidentes com materiais biolgicos, pois dispensam a utilizao de tubos de vidro. Outra metodologia disponvel na reviso das normas do diagnstico da infeco pelo HIV, constante da mesma Portaria, foi a disponibilizao de mtodos de biologia molecular (RNA ou DNA) para auxiliar no diagnstico de gestantes cuja sorologia tenha sido indeterminada.

Para a realizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, os laboratrios pblicos e privados devem adotar obrigatoriamente os procedimentos sequenciados do Fluxograma mnimo para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 (dezoito) meses (pg. 23), de acordo com a Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (Anexo I). importante ressaltar que a Portaria n 59, de 28 de janeiro de 2003, foi revogada pela Portaria n 2.444, de 14 de outubro de 2009 (Anexo I).

As amostras podem ser de soro, plasma, sangue total ou sangue seco em papel-filtro e devem ser coletadas em conformidade com o que preconiza o fabricante do teste a ser utilizado, sendo o diagnstico da infeco pelo HIV habitualmente realizado com base na deteco de anticorpos anti-HIV e/ou na deteco do antgeno. Todas as amostras devem ser submetidas inicialmente a um teste de triagem capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo o grupo O e anticorpos anti-HIV-2. Nessa etapa, ainda, podero ser utilizados testes que combinem a deteco simultnea desses anticorpos e de antgeno, conforme descritos a seguir: Ensaio imunoenzimtico ELISA; Ensaio imunoenzimtico de micropartculas MEIA;

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Ensaio imunolgico com revelao quimioluminescente e suas derivaes EQL; Ensaio imunolgico fluorescente ligado a enzima ELFA; Ensaio imunolgico quimioluminescente magntico CMIA; Testes rpidos: imunocromatografia, aglutinao de partculas em ltex ou imunoconcentrao; Novas metodologias registradas na ANVISA e validadas pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida.

Testes que detectam o antgeno p24 normalmente reduzem o perodo de janela imunolgica. O teste j se torna positivo cerca de 5 a 10 dias antes do aparecimento dos primeiros anticorpos anti-HIV. J os testes imunoenzimticos de 4 gerao que detectam antgeno e anticorpo simultaneamente podem reduzir ainda mais o perodo de janela.

I.a - Resultados no reagentes Conforme o Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses (pg.27), a amostra com resultado no reagente, no teste da Etapa I, ser definida como: Amostra No Reagente para HIV. Nesse caso, o diagnstico da infeco concludo, no havendo necessidade de realizao de nenhum teste adicional, exceto pela suspeita de soroconverso (janela imunolgica). Caso exista suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da primeira. I.b - Resultados reagentes A Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009 (Anexo I), preconiza que o diagnstico reagente da infeco pelo HIV deve ser realizado mediante pelo menos duas etapas de testagem (Etapas I e II), em conformidade com os testes elencados nestas, os quais possuem caractersticas indicadas para cada etapa, como a triagem e a confirmao. Portanto, segundo o Fluxograma mnimo para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 meses (pg. 23), a amostra com resultado reagente no teste da Etapa I dever ser submetida Etapa II. Os seguintes testes podero ser utilizados na Etapa II: Imunofluorescncia indireta - IFI; Imunoblot IB; Imunoblot rpido IBR;

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Western Blot - WB; Outras metodologias registradas na ANVISA e validadas pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida.

Para a interpretao dos resultados e liberao do laudo, so analisados, conjuntamente, os resultados obtidos nos testes das Etapas I e II. Diante de resultados reagentes, nos testes das Etapas I e II, o laboratrio liberar o laudo como Amostra Reagente para HIV e solicitar a coleta de uma segunda amostra para a comprovao do resultado da primeira. Aps a coleta, essa segunda amostra dever ser encaminhada ao laboratrio o mais rapidamente possvel e submetida somente Etapa I do Fluxograma mnimo para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 meses (pg. 23). Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente, o resultado dever ser liberado como Amostra Reagente para HIV. Nesse caso, o diagnstico estar definido. O resultado reagente no se torna negativo. Somente em rarssimos casos, em condies de imunodeficincia celular e humoral extrema, como ocorre na fase avanada da doena, pode ocorrer negativao dos anticorpos detectados pelos ensaios imunoenzimticos. Eventualmente, podem ocorrer resultados falso-positivos. A falsa positividade na testagem mais frequente na gestao do que em crianas, homens e mulheres no grvidas e podem-se produzir em algumas situaes clnicas, como no caso de doenas autoimunes. Nessas situaes, a histria clnica, das exposies de risco de transmisso do HIV e o resultado laboratorial devem orientar a investigao. Para excluso do diagnstico da infeco pelo HIV em casos de resultados suspeitos de falso-positivos, a testagem deve ser repetida em uma nova amostra. I.c- Resultados indeterminados Os resultados indeterminados podem ser obtidos em indivduos que se encontram na fase de soroconverso, em vias de se tornar reagentes, mas com quantidades insuficientes de anticorpos, que os kits no conseguem detectar. Tambm podem produzir-se em pacientes na fase terminal da doena, ou se tratar da deteco de anticorpos inespecficos de doenas autoimunes ou outros agravos que se ligam casualmente, sem significado clnico, como uma reao cruzada, muito embora o desenvolvimento tecnolgico da produo dos kits comerciais tenha melhorado a especificidade do insumo, minimizando essa problemtica.

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Um resultado reagente no teste da primeira etapa e no reagente ou indeterminado no teste da segunda etapa deve chamar a ateno para a possibilidade de soroconverso em curso e gera um resultado indeterminado. Aps 30 dias desse primeiro resultado, o teste da Etapa II j poder ser reagente, o que no ocorre no caso de resultado falso-positivo, em que reatividade inicial desaparece ou mantida sem soroconverso. Os testes de biologia molecular podem contribuir para o esclarecimento do diagnstico, principalmente quando se tratar do final da gestao.

No caso de gestantes com resultados indeterminados na primeira amostra, rotina do laboratrio realizar o teste na segunda amostra, alm da solicitao especial para a coleta de nova amostra para biologia molecular a fim de auxiliar o diagnstico. Caso o resultado da segunda amostra persista indeterminado, o laudo ser liberado como Amostra Indeterminada para HIV juntamente com o resultado da carga viral ou da pesquisa do DNA pr-viral, quando disponvel (testes de biologia molecular). Ver a seo Utilizao dos testes moleculares para amostras indeterminadas em gestantes, pg. 33. Caso o resultado da segunda amostra for no reagente, o laudo ser liberado como Amostra No Reagente para HIV e ter a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta dessa amostra. Se o resultado com a segunda amostra for reagente, esta ser submetida Etapa II do Fluxograma para confirmao do diagnstico e o resultado ser interpretado mediante a anlise dos resultados das duas etapas.

Resultados reagentes na Etapa I e indeterminados ou no reagentes na Etapa II tambm sero liberados pelo laboratrio como Amostra Indeterminada para HIV. Caso persista a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra ser solicitada e encaminhada, preferencialmente, ao mesmo local em que se realizou o teste com a primeira amostra. Diante de um resultado indeterminado, dever ser considerada, em conjunto com a gestante, a relao risco-benefcio de se indicarem os procedimentos para a reduo da transmisso vertical do HIV.

Fluxograma mnImo para o dIagnstIco laboratorIal da InFEco pElo HIV Em IndIVduos com IdadE acIma dE 18 mEsEs Amostra (soro, plasma, sangue total ou sangue seco em papel filtro) Resultado No Reagente? No Primeira Amostra? No Resultado Reagente?

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No

Amostra Indeterminada para HIV

Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco.

Sim Realizar Teste 1 Etapa I Sim Amostra No Reagente para HIV Resultado Reagente? Resultado Indeterminado No Sim

Realizou a Etapa II?

Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco.

Sim

Amostra Reagente para HIV Sim

Coletar segunda amostra o mais rpido possvel e repetir o fluxograma.

Realizar Teste 2

No

Resultado Reagente? Etapa II

No

Resultado No Reagente?

No

Resultado Indeterminado

Sim Amostra Reagente para HIV Coletar segunda amostra o mais rpido possvel e repetir a Etapa I.

Sim

Amostra Indeterminada para HIV

Coletar nova amostra aps 30 dias e repetir o fluxograma. Persistindo a discordncia investigar soroconverso, HIV-2 ou outras patologias que no o HIV. Legenda: Processo predefinido Processo

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Exige uma tomada de deciso

Finalizador

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Utilizao dos testes moleculares para amostras indeterminadas em gestantes O DNA pr-viral, uma nova metodologia que utiliza a biologia molecular para deteco do HIV-1, passa a ser includo entre os exames indicados na Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009 (Anexo I). Quando disponvel, o teste qualitativo para deteco do DNA prviral poder ser realizado. Entretanto, como esse teste est em processo de registro no Brasil, sempre que o mesmo for solicitado, dever ser solicitada tambm a quantificao de RNA viral plasmtico carga viral. Os testes de biologia molecular permitem a identificao do vrus, possibilitando o diagnstico mais precoce do que os mtodos de deteco de anticorpos produzidos pelo organismo, o que auxilia a definio do diagnstico da infeco pelo HIV em gestantes. Os testes de biologia molecular devem ser solicitados quando a gestante encontra-se na fase de janela imunolgica, principalmente quando h pouco tempo hbil, em virtude do final da gestao. Para gestantes com resultado indeterminado, deve ser solicitada pesquisa do HIV por meio de exame de biologia molecular (Anexo I). importante ressaltar que resultados falso-positivos ou falso-negativos tambm podem ocorrer em testes de biologia molecular. Nesse caso, uma nova coleta pode ajudar na definio do diagnstico.

O mdico dever encaminhar a solicitao de DNA pr-viral, vinda do laboratrio, juntamente com o Boletim de Produo Ambulatorial (BPA-I), ao Laboratrio da Rede Nacional de Carga Viral, seguindo as recomendaes de coleta de amostras para testes moleculares. Ressalta-se que o envio do BPA-I condio fundamental para a realizao do teste molecular pelos laboratrios de referncia.

Testes rpidos nos laboratrios A Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009 (Anexo I), abre a possibilidade da utilizao de testes rpidos na etapa I do Fluxograma mnimo para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 meses (pg. 27), a fim de reduzir o tempo da etapa de triagem laboratorial, principalmente nos laboratrios de pequeno porte. A norma proporciona maior autonomia desses laboratrios e uma reduo significativa do tempo de espera para o resultado.

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Diagnstico da infeco pelo HIV por testes rpidos (fluxograma pg. 37) A possibilidade de realizao do diagnstico da infeco pelo HIV em uma nica consulta, com o teste rpido, elimina a necessidade de retorno da gestante ao servio de sade para conhecer seu estado sorolgico. Adicionalmente, possibilita a acolhida imediata no SUS das gestantes que vivem com HIV. Alm disso, esses testes no demandam uma estrutura laboratorial ou pessoal especializado, alm de fornecer o resultado em um tempo inferior a 30 minutos. Alm da rapidez na determinao do estado sorolgico, a eficincia, a confiabilidade e a boa relao custo-efetividade do teste rpido j foram estabelecidas no Brasil. A Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009 (Anexo I), normatiza o algoritmo para o diagnstico da infeco pelo HIV utilizando exclusivamente testes rpidos (anexo IV da mesma Portaria). A elaborao dessa normativa est fundamentada na realizao dos estudos de validao dos testes rpidos e na extensa discusso com diversos segmentos da comunidade cientfica e instituies governamentais. O algoritmo preconizado no pas permite que o diagnstico da infeco pelo HIV seja realizado sem que haja necessidade do uso de quaisquer outros exames laboratoriais para confirmao do resultado. No Brasil, o Ministrio da Sade, em cooperao com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), promoveu uma avaliao do desempenho dos testes registrados no pas em um algoritmo para o diagnstico da infeco pelo HIV, utilizando somente testes rpidos. Os testes rpidos selecionados para o estudo tiveram seu desempenho (sensibilidade e especificidade) comparado ao dos testes imunoenzimticos de triagem e do confirmatrio pela metodologia Western Blot testes que compem o algoritmo padro para o diagnstico da infeco pelo HIV no Brasil. Segundo as novas regras, o diagnstico rpido da infeco pelo HIV realizado exclusivamente com testes rpidos validados pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais e distribudos aos Estados pelo Ministrio da Sade. Assim, das sete marcas comerciais de teste rpido que participaram do primeiro estudo e das quatro marcas do segundo estudo, foram validados os seguintes testes rpidos: a) b) c) d) Rapid Check HIV 1&2TM Teste Rpido HIV 1/2TM - Biomanguinhos Determine HIV 1/2TM Unigold HIV TM

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e) BD Check HIV Multi-test f) HIV 1/2 Colloidal Gold Uma observao importante que a utilizao combinada do Rapid Check com o BD Check HIV Multi-test contraindicada no mesmo fluxograma, pois ambos apresentaram o mesmo nvel de desempenho durante o estudo de validao. Os testes rpidos validados podero ser adquiridos pelo Ministrio da Sade e pelos servios de sade privados para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV. Em regra, os testes rpidos no devem ser utilizados para grandes rotinas em razo das suas limitaes tcnico-operacionais. Portanto, so indicados para as seguintes situaes/locais: a) b) c) d) e) f) g) h) Regies sem infraestrutura laboratorial ou de difcil acesso; Centros de Testagem e Aconselhamento CTA; Segmentos populacionais mveis (flutuantes); Segmentos populacionais mais vulnerveis infeco pelo HIV e outras DST, de acordo com a situao epidemiolgica local; Parceiros de pessoas vivendo com HIV/aids; Acidentes biolgicos ocupacionais, para teste no paciente fonte; Violncia sexual, para teste no agressor; Gestantes que no tenham sido testadas durante o pr-natal ou cuja idade gestacional no assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto, particularmente no terceiro trimestre de gestao; Parturientes e purperas que no tenham sido testadas no pr-natal ou quando no se conhece o resultado do teste no momento do parto; Abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional; Pessoas que apresentem diagnstico estabelecido de tuberculose; Pessoas que apresentem alguma doena sexualmente transmissvel; Pessoas que apresentem diagnstico de hepatites virais; Pessoas com manifestaes clnicas presumivelmente relacionadas infeco pelo HIV e suas infeces oportunistas, incluindo os casos clinicamente graves.

i) j) k) l) m) n)

Os testes rpidos devem ser realizados imediatamente aps a coleta da amostra e a gestante deve aguardar o resultado, que ser liberado prontamente. Atualmente, o diagnstico da infeco pelo HIV realizado mediante um a dois diferentes testes rpidos previamente validados pelo Ministrio da

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Sade. Conforme demonstrado em 2005, praticamente no h discordncia entre os resultados de testes rpidos realizados em paralelo; portanto, o diagnstico pode ser realizado com um nico teste rpido - como o que j ocorre com o diagnstico laboratorial - seguindo um algoritmo de testagem sequencial. A amostra com resultado no reagente no teste rpido 1 (TR1) ser definida como: Amostra No Reagente para HIV. Nesse caso, o diagnstico da infeco concludo, no havendo a necessidade da realizao de nenhum teste adicional. Os fatores biolgicos podem limitar a preciso dos testes rpidos, o que tambm pode ocorrer com os testes convencionais usados em laboratrio. Todavia, se existir a suspeita de infeco pelo HIV, nova testagem deve ser realizada aps 30 dias. Amostras com resultado reagente no TR1 devero ser submetidas ao teste rpido 2 (TR2). Quando disponvel no servio de sade, o Imunoblot rpido tambm poder ser utilizado como TR2. Amostras com resultados reagentes no TR1 e no TR2 tero seu resultado definido como: Amostra Reagente para HIV sem a necessidade de nenhum teste adicional. As amostras com resultados discordantes entre TR1 e TR2 no tero seu resultado definido. Nesse caso, o laudo no ser liberado e uma nova amostra dever ser coletada por puno venosa e submetida ao fluxograma (pg. 28). Caso o diagnstico definitivo no seja estabelecido, o mdico e a gestante devem definir conjuntamente a conduta, considerando a relao riscobenefcio e incluindo a utilizao de outros mtodos diagnsticos. A deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade inferior a 18 meses no caracteriza infeco, devido transferncia dos anticorpos maternos pela placenta, no estando prevista na Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009 (Anexo I). Nesse caso, portanto, necessria a realizao de outros testes para a confirmao do diagnstico. Para mais informaes, consulte as Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV, publicada pelo Ministrio da Sade.

Fluxograma para o dIagnstIco rpIdo da InFEco pElo HIV Em sItuaEs EspEcIaIs*

Amostra

Realizar Teste Rpido 1 (TR1)

Vlido?

Sim

No

Realizar Teste Rpido 1 (TR1) Sim No Sim Vlido? Sim

Resultado Reagente? Realizar Teste Rpido 2 (TR2)

Resultado Reagente?

Sim

Amostra Reagente para HIV

Sim

No

Vlido?

Amostra No Reagente para HIV

Realizar Teste Rpido 2 (TR2)

Sim

No Vlido? No

Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco.

No

Colher uma amostra por puno venosa e submeter ao Fluxograma mnimo do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV.

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* As situaes especiais esto descritas no anexo II desta portaria Processo Exige uma tomada de deciso Finalizador

Legenda:

Processo predefinido

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Abordagem da gestante infectada pelo HIV


Este captulo abordar as recomendaes do Departamento de DST, Aids e Hepatites virais, do Ministrio da Sade, para auxiliar o clnico e o ginecologista-obstetra no atendimento inicial de gestantes com diagnstico de infeco pelo HIV no pr-natal e que no apresentem manifestaes oportunistas, pois, nesse caso, a abordagem ser direcionada para o manejo dessas condies, mediante o auxlio do infectologista ou clnico com experincia no tratamento da aids.

Abordagem inicial da gestante infectada pelo HIV: seguimento clnico, laboratorial e obsttrico
Consultas iniciais Um dos objetivos da avaliao inicial de uma pessoa recm diagnosticada com a infeco pelo HIV estabelecer uma slida relao mdico-paciente. O uso de uma linguagem acessvel ao paciente fundamental para explicar os aspectos essenciais da infeco causada pelo HIV, bem como a importncia do acompanhamento clnico-laboratorial e da terapia, contribuindo para a adeso ao seguimento e ao tratamento. Os itens listados abaixo servem como um roteiro para orientar a abordagem, a partir das necessidades individuais de cada paciente. importante que esses objetivos sejam complementados nas consultas subsequentes primeira: avaliar o nvel de conhecimento da gestante sobre a doena e fornecer informaes acessveis, enfatizando a importncia da abordagem ao parceiro; identificar alguma condio que exija interveno imediata, como sinais e sintomas sugestivos de manifestaes oportunistas; avaliar a necessidade de indicar imunizaes e de iniciar profilaxia de infeces oportunistas; identificar outras necessidades, incluindo cuidados de sade mental, quando necessrio; explicar o significado da infeco pelo HIV e sua evoluo, esclarecendo a usuria sobre o risco de transmisso vertical

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e enfatizando a elevada eficcia das medidas de preveno da transmisso vertical; ressaltar o impacto favorvel da terapia antirretroviral (TARV) na qualidade de vida e na sobrevida, particularmente para gestantes com necessidade de tratamento antirretroviral; abordar mtodos de preveno da transmisso sexual do HIV e outras DST de forma compreensvel, incluindo aspectos relacionados s parcerias sexuais, reforando o uso sistemtico de preservativos; destacar a importncia da testagem do(s) parceiro(s) e da prole, quando pertinente; realizar exame clnico e exame obsttrico, bem como solicitar os exames de avaliao laboratorial inicial; realizar exame ginecolgico completo com coleta de citologia oncolgica, mensurao de pH vaginal e realizao do teste das aminas (Whiff); iniciar a discusso sobre a histria de vida do paciente, suas expectativas e medos; abordar o uso de lcool e outras drogas, no contexto da gestao e da preveno da transmisso do HIV; avaliar o uso de medicamentos em geral; avaliar a necessidade de apoio social; investigar histria anterior de prematuridade, parto gemelar, diabetes gestacional, hipertenso arterial sistmica e pr-eclmpsia.

Histria e exames fsicos iniciais O Quadro 2 detalha aspectos que devem ser pesquisados na histria inicial, tais como comorbidades, condies e hbitos de vida, bem como os itens citados acima. Esses aspectos devem ser abordados pela equipe multidisciplinar de sade, conforme as particularidades de cada servio.

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Quadro 2. Aspectos a serem abordados no atendimento da gestante que vive com HIV Necessidades e informaes para o manejo Reao emocional ao diagnstico

Aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais - Avaliar o apoio familiar e social, resguardando confidencialidade e sigilo - Documentao do teste - Tempo provvel de soropositividade - Situaes de risco para a infeco - Presena ou histria de doenas oportunistas relacionadas ao HIV - Contagem de LT-CD4+ ou carga viral anterior - Histria de uso anterior de ARV: tratamento ou profilaxia, tempo de uso, adeso, eventos adversos prvios, etc. - Imunizaes - Compreenso sobre a doena: explicao sobre transmisso vertical e horizontal, histria natural, significado da contagem LT-CD4+ , carga viral e TARV - Vida sexual - Utilizao de preservativos - Histria de sfilis e outras DST - Abuso de tabaco, lcool e outras drogas - Uso injetvel e/ou inalatrio de drogas recreacionais - Interesse em reduzir os danos sade - Profisso - Rotinas dirias - Hbitos nutricionais - Atividade fsica - Histria de doena mental - Histria de Tuberculose: PPD, doena e tratamento - Dislipidemias, diabete, hipertenso arterial sistmica, doenas autoimunes,distrbios da tireoide - Hospitalizao - Uso de prticas complementares e/ou alternativas - Fatores de risco para gestao - Histria de infeces ginecolgicas - Menarca e ciclos menstruais - Uso de contraceptivos - Gestaes, partos e interrupes da gravidez - Rede de apoio social (famlia, amigos, ONG) - Condies de domiclio - Condies de alimentao - Emprego - Aspectos legais - Doenas cardiovasculares - Dislipidemias - Diabetes

Informaes especficas sobre a infeco pelo HIV

Abordagem do risco

Hbitos de vida

Histria mdica atual e passada

Histria reprodutiva

Histria social

Histria familiar

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Como a infeco pelo HIV uma doena de carter sistmico, necessrio, alm do exame fsico geral, prestar particular ateno aos sinais clnicos sugestivos de manifestaes da doena. O Quadro 3 lista sistemas que frequentemente expressam alguma manifestao clnica associada infeco pelo HIV.
Quadro 3. rgos e sistemas comumente associados a manifestaes da infeco pelo HIV no exame inicial, em pacientes assintomticos rgos e sistemas Pele Manifestaes associadas/orientao - Pesquisar sinais de dermatite seborreica, foliculite, micose cutnea, molusco contagioso, Sarcoma de Kaposi - Na orofaringe, pesquisar candidase oral e/ou leucoplasia pilosa - Realizar, sempre que possvel, a fundoscopia quando LT-CD4+ < 200 - Pesquisar linfadenopatias - Pesquisar hepatomegalia ou esplenomegalia, massas palpveis - Pesquisar sinais focais e avaliar estado cognitivo - Examinar a regio, pesquisando corrimento, lceras e leses sugestivas de infeco pelo HPV ou de neoplasias

Cabea e pescoo Linfonodos Abdome Sistema neurolgico Sistemas vaginal, anal e perianal

Preveno de outras DST e autocuidado Essa abordagem tem o objetivo de prevenir a transmisso do HIV para outras pessoas, evitar a reinfeco e a aquisio de outros agravos, como sfilis, toxoplasmose, hepatite B e hepatite C. Entre as medidas que devem ser sistematicamente realizadas na ateno a gestantes infectadas pelo HIV esto: Aconselhamento visando a reduzir as situaes de risco relacionadas a exposies sexuais (incluindo prticas orais desprotegidas) e uso de drogas; Pesquisa de sintomas e tratamento das DST detectadas; Notificao das DST detectadas vigilncia epidemiolgica municipal; Estmulo avaliao do risco das parcerias sexuais; Discusso sobre fumo, lcool e outras drogas; Disponibilizao de insumos de preveno (preservativos e gel) e reforo importncia da abstinncia do fumo, lcool e outras drogas;

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Incentivo a medidas higieno-dietticas para a preveno da toxoplasmose, tais como: evitar ingerir carne crua ou mal cozida, verduras cruas e frutas rasteiras; preparar os alimentos, frutas e verduras separadamente, usando recipientes especficos; utilizar luvas durante a jardinagem, a limpeza de caixas de esgoto e o banho em animais domsticos, estimulando, alm disso, a lavagem de mos aps o contato com esses; Orientao de dieta rica em clcio; Suplementao de sulfato ferroso e cido flico; Reforo importncia do controle de peso e atividade fsica; Reforo importncia do acompanhamento pr-natal.

A equipe de sade tem um papel central em auxiliar seus pacientes a reduzirem exposies de risco e adotarem prticas seguras. A valorizao da relao mdicopaciente fundamental em todos os aspectos da ateno mdica.

Avaliao laboratorial inicial A abordagem laboratorial no incio do acompanhamento clnicoobsttrico de gestantes infectadas pelo HIV tem como objetivo avaliar a condio geral de sade da mulher, identificar a presena de comorbidades e outros fatores que possam interferir na evoluo da gravidez ou da infeco pelo HIV, alm de avaliar a situao imunolgica e virolgica inicial. A contagem de LT-CD4+ estabelece o risco de progresso para aids e bito, sendo, portanto, o indicador laboratorial mais importante em pessoas assintomticas. Para adultos em geral, a carga viral (CV) assume maior relevncia quando a contagem de LT-CD4+ estiver prxima a 350/mm3, auxiliando a estimar a potencial intensidade da deteriorao imunolgica futura. J a carga viral um dos fatores associados ao risco de transmisso vertical do HIV e auxilia na definio da via de parto. A taxa de transmisso inferior a 1% em gestantes em uso de antirretrovirais que mantm nveis de carga viral abaixo de 1.000 cpias/ml, sendo, portanto, muito baixa quando a carga viral estiver indetectvel. Alm disso, a carga viral utilizada para monitoramento da gestante infectada pelo HIV, auxiliando a avaliao da resposta ao tratamento antirretroviral. Em gestantes que j se apresentam com dano imunolgico ao diagnstico, a elevao da contagem de LT-CD4+ previne o desenvolvimento de manifestaes oportunistas, sendo este um dos objetivos do tratamento.

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Periodicidade de repetio de exames durante a gestao A Tabela 1 indica os exames sugeridos para estruturar a abordagem laboratorial inicial e a frequncia da sua realizao durante o pr-natal.
Tabela 1. Periodicidade de repetio de exames durante a gestao Exame Hemograma Tipagem sangunea Coombs Indireto Inicial Sim Sim Se o resultado for negativo repetir em trono da 30 semana e aps mensalmente(1) Repetir e encaminhar para colposcopia (e, se necessrio, bipsia) em caso de resultado alterado (ASCUS ou NIC)(1) Ao redor de 30 semanas 30 semanas Aps 20 semanas(1) Na primeira consulta, com repetio mensal ou a cada dois meses Realizar aps 20 semanas se glicemia de jejum 85mg/dl 30 semanas e na admisso para o parto Em caso de uso de nevirapina, deve-se realizar o controle quinzenal nas primeiras 18 semanas. Aps esse perodo, o controle deve ser mensal Solicitar em caso de paciente Rh negativo e pai Rh positivo ou desconhecido Periodicidade Repetir ao redor de 30 semanas Comentrios

Sim

Citopatolgico de colo do tero (CP) Urina tipo 1 ou exame sumrio de urina Urocultura Glicemia de jejum Provas de funo heptica Teste de tolerncia glicose 75g VDRL Sorologia para rubola HBsAg Anti-HCV Anti-HAV

Sim

Sim Sim Sim

Sim

Sim Sim No Sim Sim Sim

Na primeira consulta Na primeira consulta Na primeira consulta

Imunizar em caso de resultado negativo Imunizar em caso de resultado negativo em gestantes coinfectadas com HCV

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Sorologia para citomegalovrus Sorologia para toxoplasmose (IgM, IgG) Sorologia para chagas Contagem de linfcitos T-CD4+

Sim Sim Sim

Trimestral Trimestral Na primeira consulta Na primeira consulta, devendo ser repetido pelo menos entre 4-6 semanas aps incio de TARV e a partir da 34 semana Na primeira consulta, devendo ser repetido aps 4-6 semanas de incio da TARV e a partir da 34 semana

Repetio indicada caso o exame inicial seja negativo Repetio indicada caso o exame inicial seja negativo Indicado para reas endmicas

Sim

Carga viral (CV)

Sim

Caso a CV seja detectvel, repetir o exame e reforar a adeso. A repetio da CV a partir da 34 semana auxilia na definio da via de parto Resultado reator forte ( 5 mm): realizar a investigao de tuberculose ativa. Caso a investigao for negativa, indicar a profilaxia com isoniazida associada piridoxina

PPD (Reao de Mantoux)

Sim

Swab vaginal e anal para pesquisa de estreptococo do grupo B Exame especular com realizao de teste de pH e teste das aminas (teste do cheiro ou de Whiff)

Sim

Indicar a partir da 34 semana

Se a cultura for positiva, tratar com penicilina G cristalina endovenosa durante o trabalho de parto O rastreamento da vaginose bacteriana pode ser considerado para as gestantes com histria prvia de parto pr-termo

Sim

3 trimestre e sempre que houver sintomas e sinais de vaginite

Obs.: ver seo Manejo da gestante em uso de TARV. Legenda: ASCUS: sigla em ingls para Clulas escamosas atpicas de significncia indeterminada. NIC: sigla em ingls para Neoplasia intraepitelial cervical.

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Preveno da tuberculose O PPD (sigla em ingls para Derivado Proteico Purificado ou Reao de Mantoux) um importante marcador de risco para o desenvolvimento de tuberculose. Quando negativo, deve ser repetido anualmente para orientar a indicao de quimioprofilaxia (QP) com isoniazida (INH) em pessoas infectadas pelo HIV. Como parte dessa avaliao, antes de iniciar a QP, deve-se excluir tuberculose ativa usando critrios clnicos, exame de escarro e radiografia de trax com proteo adequada para gestao.

A infeco pelo HIV eleva o risco de desenvolvimento de tuberculose ativa em indivduos com tuberculose (TB) latente, sendo o mais importante fator de risco para TB identificado at hoje. (2b,B) Vrios estudos mostraram que em pacientes infectados pelo HIV, com prova tuberculnica positiva (PPD 5 mm), a quimioprofilaxia com INH efetiva para prevenir a TB. (2c,B)

Abordagem nutricional da gestante infectada pelo HIV


Alimentao saudvel Uma alimentao saudvel baseia-se no equilbrio entre a quantidade e a qualidade dos alimentos naturais, que, por sua vez, caracterizam-se pela riqueza em nutrientes. Alm disso, devem ser economicamente acessveis, respeitando as preferncias individuais e os aspectos da cultura alimentar regional. A alimentao saudvel fornece os alimentos necessrios ao funcionamento do organismo, preserva o sistema imunolgico, melhora a tolerncia e absoro dos antirretrovirais, previne e auxilia a controlar os efeitos adversos dos medicamentos, alm de promover a sade da gestante e do concepto.

Entre 55 e 75% das calorias ingeridas por dia devem ser provenientes do consumo de cereais, de preferncia integrais, leguminosas, legumes, verduras e frutas. Por sua vez, as gorduras devem representar entre 15 e 30%, e as protenas, entre 10 e 15% das calorias dirias.

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Gestao, nutrio e HIV/aids A gravidez um momento importante e especial para a mulher. A gestao aumenta as demandas nutricionais, o que estabelece a necessidade de uma ateno especial dos servios de sade em relao s orientaes alimentares, para garantir mulher a oferta de calorias e nutrientes exigidas no perodo de 40 semanas. O acompanhamento de um nutricionista importante na orientao e planejamento de uma alimentao saudvel, durante toda a gestao. A gestao determina mudanas fisiolgicas tais como as alteraes hormonais - que ocorrem no primeiro trimestre e podem acarretar nuseas e vmitos, azia, modificao de paladar e olfato, alm de variao nas preferncias alimentares. Em alguns casos esses aspectos costumam estar associados aos efeitos adversos dos antirretrovirais, podendo ocorrer perda de peso no incio da gestao. No segundo e terceiro trimestres, deve-se garantir a ingesto adequada de alimentos e nutrientes para proporcionar o ganho de peso adequado. Ganho de peso da gestante Durante o pr-natal, o peso da me deve ser considerado parmetro do estado nutricional desta e do crescimento e desenvolvimento do feto, j que constitui um dos determinantes do peso da criana ao nascimento. O aumento e a diminuio excessivos do peso so indesejveis; a gestao no o momento adequado para fazer restries alimentares e emagrecimento. Tambm devem ser evitadas as dietas alternativas sem fundamentao cientfica. O aumento de peso deve ser gradativo; o parmetro de ganho no final do primeiro trimestre deve ser de 1 a 2kg e, nos meses subsequentes, de aproximadamente 450g por semana, podendo variar conforme o peso prgestacional e a altura materna. O ganho de peso mdio desejvel durante a gravidez deve ser de no mnimo 9kg, distribudos entre as modificaes maternas (aumento dos seios, placenta, tero, reservas de gordura, lquidos) e o desenvolvimento do beb (em torno de 3,5kg). O peso da gestante deve ser acompanhado no pronturio e ter como critrio de avaliao nutricional o ndice de Massa Corporal (IMC) prgestacional, conforme indicado no documento: Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada, do Ministrio da Sade.

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Avaliao nutricional Realizar uma boa avaliao nutricional, constituda por uma anamnese alimentar adequada, dados antropomtricos e bioqumica sangunea, essencial na elaborao de um plano alimentar e individual para a gestante; nesse sentido, necessrio realizar as medidas de peso e altura e calcular o peso ideal, bem como considerar o histrico clnico e alimentar, os antecedentes familiares e o estilo de vida. Aps verificar o peso ideal, deve-se avaliar o incremento ponderal de acordo com a idade gestacional. Tendo como referncia as Normas nacionais de ateno pr-natal, na avaliao antropomtrica so registrados o peso, a altura em centmetros, a idade da gestante e a idade gestacional. Na avaliao laboratorial devem ser includos, alm da bioqumica sangunea, o hemograma completo, o exame de urina, a contagem de LTCD4+ e a carga viral. A conduta nutricional ser definida conforme as seguintes condies nutricionais: baixo peso pr-gestacional (BP), peso adequado (A), sobrepeso (S) e obesidade (O). O mesmo critrio deve ser aplicado para gestao gemelar. Necessidades nutricionais da gestante infectada pelo HIV Os nutrientes presentes na composio dos alimentos dividemse em macro e micronutrientes. Os macronutrientes so carboidratos, protenas e gorduras, encontrados em maior quantidade nos alimentos. Os micronutrientes so as vitaminas C, D, E, K, A e o Complexo B, alm de minerais, como clcio, ferro, zinco, fsforo, selnio, potssio, iodo, cobre e magnsio. As necessidades nutricionais e energticas podem variar segundo a avaliao do estado nutricional pr-gestacional, o estgio da infeco pelo HIV, as comorbidades (como diabetes, hipertenso ou obesidade), o estilo de vida e a atividade fsica habitual. O acompanhamento nutricional com verificao do ganho semanal de peso pode orientar, se necessrio, o acrscimo de calorias. Gestantes com baixo peso pr-gestacional ou com gasto energtico aumentado devido infeco pelo HIV devem adicionar 300 kcal/dia no primeiro ou no segundo trimestre. necessrio o acrscimo de 6g de protenas ao dia, totalizando cerca de 60g/dia. Considerar o consumo de protenas de origem animal como fonte proteica de alto valor biolgico.

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As fibras alimentares presentes nos alimentos integrais, leguminosas, frutas, legumes e verduras auxiliam a funo intestinal e o controle dos nveis de colesterol e glicose no sangue, reduzindo o risco de diabetes, dislipidemia e obesidade e contribuindo para a preveno e tratamento desses agravos.

Recomenda-se a ingesto de 30 gramas dirias de fibras solveis e insolveis, pelo consumo de alimentos que so fontes de fibras, tais como aveia, po integral, feijes, brcolis, cenoura, banana, laranja, ma e couve, entre outros.
O consumo de gua deve ser de pelo menos dois litros por dia.

A Organizao Mundial da Sade recomenda a suplementao de 30 a 40mg de ferro elementar durante o terceiro trimestre. Em caso de anemia as quantidades de ferro elementar devem ser de 60 a 120mg dirios, sendo que cada comprimido de sulfato ferroso equivale a 40mg de ferro elementar. Pode ser necessria a suplementao com cido flico at a 14 semana. As recomendaes dietticas gerais esto descritas no Quadro 4.
Quadro 4. Recomendaes dietticas gerais Consumir alimentos ricos em ferro, como carne vermelha, legumes e vegetais de cor verde. Consumir frutas e vegetais ricos em vitamina C. Consumir cereais integrais como arroz e aveia, alm de po integral. Fracionar a alimentao em trs refeies principais e trs lanches. Balancear a alimentao: cereais, carnes, leite, ovos, frutas, legumes e vegetais; consumir gorduras saturadas em pequenas quantidades. Tomar 2 litros de gua ao dia, no mnimo. Procurar evitar o consumo de bebidas alcolicas e cigarros. Estabelecer horrios fixos para as refeies. Evitar ingerir grandes quantidades de caf, ch preto, chocolate e alimentos com aditivos, tais como conservantes e corantes. Mastigar bem os alimentos e procurar fazer as refeies em lugares tranquilos. No se deitar depois de comer, para evitar refluxo, nuseas e vmitos. Ocorrendo nuseas ao despertar, preferir alimentos secos como torradas e frutas. Evitar o consumo de refrigerantes, doces e alimentos gordurosos e frituras em geral. Em caso de constipao, aumentar o consumo de alimentos ricos em fibras, po integral, aveia, arroz integral, legumes, verduras e frutas. Aumentar tambm o consumo de lquidos, como gua, sucos naturais ou gua de coco.

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Imunizaes
Em gestantes portadoras do HIV, a imunizao deve ser considerada quando: o risco de exposio a determinado patgeno for considerado elevado; o risco de infeco tanto da me quanto do recm nascido for elevado; a vacina disponvel no causar sabidamente danos sade da me e do recm nascido.

A administrao de vacinas com vrus vivos atenuados em pacientes com imunodeficincia est condicionada anlise individual de riscobenefcio e no deve ser realizada em casos de imunodepresso grave. Sempre que possvel, sua administrao deve ser evitada em indivduos que vivem com o HIV.

As vacinas com vrus vivos no devem ser realizadas durante a gestao. Esto contraindicadas as vacinas trplice viral (para sarampo, caxumba e rubola) e a vacina contra a varicela.

Alm dos aspectos que dizem respeito gestao, preciso considerar as condies imunolgicas da gestante. Na infeco pelo HIV, medida que aumenta a imunodepresso, reduz-se a possibilidade de resposta imunolgica consistente. Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes sintomticos ou com imunodeficincia grave (contagem de LTCD4+ inferior a 200 cls./mm3), at que um grau satisfatrio de reconstituio imune seja obtido com o uso de terapia antirretroviral, o que proporciona melhora na resposta vacinal e reduz o risco de complicaes ps-vacinais. Alguns estudos demonstram elevao transitria da carga viral aps a imunizao, fenmeno denominado transativao heterloga, o qual tem durao de aproximadamente 4 semanas. Essa elevao da viremia, mesmo que transitria, pode aumentar o risco de transmisso do HIV intratero, sendo mais uma razo para postergar o incio do esquema vacinal para aps o incio do tratamento antirretroviral. Alm disso, devido transativao heterloga, a vacinao deve ser evitada no final da gestao, j que este o perodo de maior risco de transmisso fetal.

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Na gestao, a recomendao na rotina do pr-natal geral realizar a imunizao para o ttano. As imunizaes que podem ser indicadas na gestao de mulheres soropositivas para o HIV esto especificadas na Tabela 2.
Tabela 2. Imunizaes recomendadas em gestantes soropositivas para o HIV Imunizao Vacina para pneumococo Recomendao Considerada Indicado o reforo caso a ltima dose tenha sido administrada h mais de 5 anos. Se a gestante no for vacinada ou o estado vacinal for desconhecido, indicar trs doses (esquema padro). Recomendada para as gestantes suscetveis (Anti-HBs negativas), em situao de risco. A dose deve ser o dobro daquela recomendada pelo fabricante: momento 0, 1, 2 e 6 ou 12 meses. Recomendada para as gestantes suscetveis (anti-HBs negativas), as usurias de drogas que compartilham seringas e agulhas, aquelas que tenham tido contato sexual desprotegido com pessoas HBsAg positivas ou em caso de vtimas de violncia sexual. Deve ser iniciada ainda nos primeiros 14 dias de exposio. Recomendada para as gestantes suscetveis (anti-HAV negativas) coinfectadas com hepatite B ou C. Realizar duas doses com intervalo de 6 meses. Recomendada anualmente para os infectados pelo HIV, antes do periodo da influenza. Vacina inativada trivalente, 1 dose anual, pode ser feita na gestao. Recomendada para as gestantes suscetveis (anti-VVZ negativas), aps exposio em ambiente domstico, hospitalar ou com vizinhos prximos.

Vacina para ttano e difteria (dT)

Vacina para hepatite B

Imunoglobulina humana para vrus da hepatite B (HBIG)

Vacina para hepatite A

Influenza

Imunoglobulina para vrus da varicelazoster (VVZ)

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A vacina da febre amarela deve ser evitada; porm, em regies de risco elevado, ela poder ser realizada, devido alta morbimortalidade da doena, a partir do terceiro trimestre da gestao, sempre considerando a relao risco-benefcio (Tabela 3).
Tabela 3. Recomendaes para vacinao contra febre amarela em adultos e crianas com 13 anos ou mais de idade infectados pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos T- CD4+ e regies de risco Contagem de linfcitos T CD4+ em cls./mm3 350 200 350 < 200 Risco da regio* Alto Oferecer vacinao No vacinar Mdio Baixo

Oferecer vacinao** No vacinar No vacinar No vacinar No vacinar

Oferecer vacinao** No vacinar

Fonte: BRASIL. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2002.

* Em relao ao risco de infeco pelo vrus amarlico: a) essa definio dinmica e depende no s da disseminao de vetores infectados, mas tambm da cobertura vacinal alcanada; b) so consideradas reas de alto risco as regies onde j foram confirmados casos autctones de febre amarela silvestre. ** O mdico responsvel dever explicar ao paciente o risco-benefcio da deciso, levando em conta a possibilidade de no-resposta vacina, a possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus da febre amarela.

Princpios gerais da transmisso vertical (TV) do HIV


A definio dos fatores associados ao risco de TV do HIV bastante complexa e envolve a interao de diversos aspectos. Sua patognese est relacionada a mltiplos fatores, entre os quais se destacam: a) Fatores virais Diversos estudos tm demonstrado correlao entre a magnitude da carga viral e o risco de transmisso vertical do HIV. Em relao aos subtipos virais, ainda no existem resultados definitivos que tenham demonstrado sua interferncia no risco de transmisso, bem como em relao ao fentipo viral. Todavia, alguns estudos realizados na frica sugerem que o subtipo C esteja associado a um maior risco de transmisso intratero.

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b) Fatores clnicos e imunolgicos O status clnico envolve a presena de manifestaes relacionadas imunodeficincia, como, por exemplo, a presena de doenas oportunistas, que aumentam a complexidade do manejo clnico da gestante, interferindo nas intervenes que reduzem o risco de transmisso vertical. A presena de DST, incluindo as vaginites, aumenta o risco de transmisso vertical do HIV, o que justifica a importncia de seu rastreamento e tratamento precoces. A sfilis, por exemplo, pode acarretar dano placentrio, aumentando o risco de transmisso intratero do HIV. Outras coinfeces, como as hepatites virais e a tuberculose, esto associadas maior dificuldade de manejo clnico e, potencialmente, a maior risco de transmisso vertical. Em relao s condies imunolgicas, gestantes que apresentem contagens de LT-CD4+ inferiores a 200 cls./mm3 tm indicao de tratamento antirretroviral independentemente da idade gestacional e necessitam profilaxia de infeces oportunistas. Deve-se enfatizar que a TARV eficaz na reduo do risco de transmisso vertical. Entretanto, alguns antirretrovirais apresentam importate risco potencial de teratogenicidade e de toxicidade materna e fetal, devendo o esquema ser selecionado com cautela. c) Fatores comportamentais O uso de drogas ilcitas acarreta dano vascular placentrio, aumentando a permeabilidade da placenta e, consequentemente, o risco de passagem do HIV e de transmisso intratero. Em gestantes usurias de drogas ilcitas, a terapia antirretroviral, mesmo que profiltica, deve ser iniciada o mais precocemente possvel. As prticas sexuais desprotegidas aumentam o risco de reinfeco pelo prprio HIV (acarretando aumento na carga viral), alm da exposio a variantes resistentes do vrus e da aquisio de outras DST. d) Fatores obsttricos A transmisso do HIV por via intra-tero maior no 3 trimestre da gestao, o que justifica que toda gestante esteja em tratamento nesse perodo. A realizao de procedimentos invasivos durante a gestao, tais como amniocentese e cordocentese, pode acarretar maior risco de TV, devido leso placentria. O tempo de ruptura das membranas amniticas tambm est associado ao risco de transmisso vertical: quanto maior o tempo de ruptura, maior ser o risco de transmisso do HIV, particularmente quando superior a 4 horas.

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Fatores associados ao trabalho de parto interferem diretamente no risco de transmisso. A presena de contratilidade uterina desencadeia microtransfuses placentrias, levando ao maior contato do feto com o sangue materno. Em decorrncia disso, a maior durao do trabalho de parto est associada a maior risco de transmisso vertical do HIV. Na assistncia ao trabalho de parto e no parto, manobras invasivas como amniotomia, episiotomia e uso de frceps aumentam o risco de exposio a maior volume de sangue materno, elevando o risco de transmisso vertical. Em relao via de parto, a cesrea eletiva reduz o risco de transmisso vertical do HIV. e) Fatores relacionados ao recm-nascido A prematuridade e o baixo peso so fatores de risco associados transmisso vertical do HIV. f) Fatores relacionados ao aleitamento materno A amamentao est associada a um risco adicional de 7 a 22% de transmisso. Por sua vez, em casos de infeco materna aguda, o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29%.

A carga viral elevada o principal fator de risco associado transmisso vertical do HIV.

Genotipagem antecedendo o incio do esquema antirretroviral Embora a transmisso perinatal de vrus resistentes j tenha sido descrita, parece pouco frequente, existindo escassas evidncias de que a presena de mutaes aumente o risco de transmisso quando so empregadas as recomendaes teraputicas na gestao. Sabe-se, at o momento, que a precocidade do incio da terapia antirretroviral tem impacto favorvel na reduo do risco de transmisso vertical do HIV. Por outro lado, ainda no est claro se a estruturao do esquema antirretroviral orientado por genotipagem tenha impacto no controle da replicao viral e na reduo da transmisso vertical do HIV. De toda forma, a realizao do teste de genotipagem no deve retardar o incio da TARV.

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Manejo antirretroviral na gestao


Introduo ao manejo antirretroviral As taxas de transmisso vertical do HIV, sem qualquer interveno durante a gestao, situam-se entre 25 e 30%. Desse percentual, 25% referemse transmisso intratero e 75% transmisso intraparto. O primeiro estudo clnico que utilizou terapia antirretroviral com o objetivo de reduzir as taxas de transmisso vertical do HIV foi o Protocolo 076, do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076). Este foi um estudo randomizado, placebo controlado, que utilizou um protocolo constitudo de zidovudina (AZT) oral a partir da 14 semana, AZT endovenoso (EV) 4 horas antes do parto e AZT soluo oral para o recm-nascido, durante 6 semanas. Essa interveno reduziu a taxa de transmisso vertical do HIV em 67,5%. As taxas de transmisso vertical foram de 25% no grupo grupo placebo e de 8,3% no grupo que recebeu a interveno com AZT. No PACTG 076, o desenvolvimento de resistncia viral monoterapia com zidovudina foi observado em aproximadamente 2,7% das pacientes. Em outros estudos, a longa durao da monoterapia com AZT, associada carga viral elevada, determinou o desenvolvimento de mutaes que conferem resistncia zidovudina. Posteriormente, tendo-se conquistado maior segurana para indicar outros antirretrovirais, foram avaliadas diferentes intervenes, no apenas em relao ao nmero de antirretrovirais utilizados (monoterapia x terapia combinada), mas tambm em relao ao tempo de durao do tratamento. O uso de esquemas combinados com dois antirretrovirais (terapia dupla) mostrou uma reduo de cinco vezes na taxa de transmisso vertical em comparao com os resultados da monoterapia com AZT. A terapia dupla foi composta pela associao entre zidovudina e lamivudina, resultando em maior ocorrncia da mutao M184V, associada resistncia lamivudina. Mais recentemente, em um estudo publicado em 2002, avaliando 1.442 gestantes, demonstraram-se as seguintes taxas de transmisso vertical: 20% na ausncia de TARV, 10,4% com monoterapia de AZT, 3,8% na terapia dupla e 1,2% nos esquemas altamente ativos (combinao de trs ARV ou HAART Highly Active Antiretroviral Therapy). Adicionalmente, na anlise estratificada pela carga viral, observou-se que, mesmo na presena de carga viral detectvel, o uso de combinaes de trs ARV reduziu o risco de transmisso vertical quando comparado com placebo, monoterapia ou terapia dupla. Uma metanlise que avaliou gestantes infectadas pelo HIV com carga viral < 1.000 cpias/ml comparou monoterapia de AZT e ausncia de tratamento,

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demonstrando taxas de 0,95% de transmisso no grupo que recebeu AZT e 9,78% no grupo sem nenhum tratamento. Outro estudo, que comparou AZT em monoterapia com terapia dupla ou tripla, demonstrou queda significativa da transmisso associada aos esquemas combinados de dois ou trs ARV (taxas de 1,4%), em relao ao uso isolado de AZT (5,1%). No grupo de gestantes com carga viral < 1.000 cpias/ml, o uso de pelo menos dois ARV resultou em maior reduo na taxa de transmisso vertical do HIV, em relao monoterapia. Devido sua potncia de inibio da replicao viral, menor risco de resistncia viral a curto prazo e maior segurana dos antirretrovirais, a TARV deve ser administrada a todas as gestantes infectadas pelo HIV, com associao de trs antirretrovirais, independentemente da situao virolgica, clnica ou imunolgica. Segurana dos antirretrovirais na gestao A incidncia de reaes adversas em gestantes e crianas expostas a medicamentos antirretrovirais (ARV) para profilaxia da transmisso vertical do HIV baixa. Alm de pouco frequentes, os efeitos adversos geralmente so transitrios e de intensidade leve a moderada, tanto nas gestantes quanto nas crianas. Tais efeitos raramente determinam a suspenso da utilizao dos ARV, j que a eficcia desses medicamentos na preveno da transmisso vertical do HIV, amplamente demonstrada na literatura, claramente sobrepe-se aos riscos das reaes adversas aos mesmos. As alteraes fisiolgicas que ocorrem durante a gestao podem afetar a cintica da absoro, distribuio, biotransformao e eliminao dos medicamentos, alterando potencialmente a susceptibilidade da gestante toxicidade aos diferentes frmacos. A maior parte das informaes relativas segurana dos medicamentos na gestao oriunda de estudos realizados em animais, relatos de caso e registros de dados de ensaios clnicos. Os dados pr-clnicos no se correlacionam necessariamente com os eventos adversos em humanos. Entre os antirretrovirais disponveis, a zidovudina a que mais apresenta dados relativos segurana na gestao; as informaes sobre os outros antirretrovirais so limitadas. A frequncia de anemia observada em gestantes em uso de zidovudina para profilaxia da transmisso vertical do HIV varia de 2 a 40% nos diferentes estudos, incluindo esquemas profilticos usados por perodos muito variveis. Entretanto, os autores de todos esses estudos descrevem que os casos de anemia foram geralmente leves a moderados, raramente determinando

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suspenso dos medicamentos ou interferindo de forma significativa na sade das gestantes. Foram descritas pancreatite, esteatose heptica e acidose lctica, com ocorrncia de bito materno em mulheres que estavam em uso da combinao de didanosina com estavudina como parte do seu esquema antirretroviral. Tais sndromes tm semelhanas com outras mais raras, mas muito graves, que ocorrem durante a gestao, como a sndrome HELLP (complicao da pr-eclmpsia e eclmpsia associada a anemia hemoltica microangioptica, hemlise, elevao de enzimas hepticas e plaquetopenia). Tais alteraes podem estar associadas ao uso prolongado de anlogos de nucleosdeos (acima de 6 meses de uso), e possivelmente relacionam-se a toxicidade mitocondrial. O uso de antirretrovirais pode estar associado ao desenvolvimento ou piora de distrbios metablicos previamente existentes em adultos infectados pelo HIV, e a gestao por si s um fator de risco para intolerncia a glicose. No se sabe se o uso de inibidores da protease durante a gestao exacerba o risco de desenvolvimento de alteraes metablicas na gestante ou na criana. Uma avaliao sistemtica do perfil lipdico de 248 gestantes em uso de profilaxia com medicamentos antirretrovirais, na Itlia, mostrou que os valores de colesterol total e de triglicrides aumentaram progressiva e significativamente durante a gravidez e que, em todos os trimestres da gestao, o aumento de triglicrides foi significativamente maior nas mulheres que recebiam esquemas contendo inibidores de protease. Estudos observacionais sobre o uso de antirretrovirais e eventos indesejveis da gestao, particularmente parto prematuro e o consequente aumento de mortalidade neonatal, mostram resultados conflitantes. Em um estudo europeu, incluindo 3.920 pares mes-filho, a ocorrncia de parto prematuro foi de 17%. Os fatores associados prematuridade foram imunossupresso materna grave, uso de drogas endovenosas e uso de esquemas profilticos contendo outros medicamentos antirretrovirais alm da zidovudina. A frequncia de parto prematuro tambm foi evidenciada por outros estudos com populaes mais limitadas. Em uma coorte composta por 11.321 crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV, acompanhadas no perodo entre 1989 a 2004, observou-se que a proporo de crianas com baixo peso ao nascimento diminuiu de 35% para 21% e a de partos prematuros diminuiu de 35% para 22% no decorrer do tempo, sugerindo um papel protetor da profilaxia antirretroviral nessa populao. No mesmo estudo, quando foram analisadas as 8.793 mes que possuam registros de acompanhamento pr-natal, no houve correlao entre uso de profilaxia antirretroviral e baixo peso ao nascimento. A ocorrncia de prematuridade foi associada a uso de drogas ilcitas, presena de aids, uso de inibidores de protease durante a gravidez e infeco pelo HIV na criana.

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Nos EUA, a anlise do desfecho da gestao em 2.123 gestantes, includas em sete diferentes ensaios clnicos entre 1990 e 1998 (monoterapia com zidovudina em 1.590 casos, esquemas combinados sem inibidor de protease em 396 casos e com inibidor de protease em 137 casos), comparadas a 1.143 grvidas que no receberam nenhum medicamento antirretroviral durante a gestao, mostrou que a ocorrncia de parto prematuro foi semelhante, independentemente do uso de ARV (16% e 17%, respectivamente). As taxas de baixo peso ao nascimento, bito fetal e baixos escores de Apgar ao nascimento tambm foram semelhantes nos dois grupos. Nenhum desses desfechos foi mais frequente nas mulheres que receberam esquemas profilticos contendo outros medicamentos alm da zidovudina. Outros estudos, com populaes menores, tambm no evidenciaram a associao entre parto prematuro e uso de inibidores da protease. Outro aspecto a se considerar a passagem transplacentria dos ARV, implicada tanto na teratogenicidade e toxicidade quanto na proteo do feto e do recm-nascido. Estudos in vitro e in vivo demonstraram que os inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos e no anlogos de nucleosdeos atravessam a barreira placentria. Um estudo realizado no sangue de cordo de 68 recm-nascidos de mulheres que usaram indinavir, saquinavir, ritonavir e nelfinavir durante a gravidez mostrou concentraes sricas abaixo do limite de deteco na maior parte dos casos. Outra avaliao da relao entre a concentrao srica de lopinavir/r no sangue materno e em sangue de cordo de 14 pares me-criana, aps uso do medicamento durante a gravidez, mostrou que a passagem transplacentria baixa, havendo exposio fetal limitada ao lopinavir. Ainda, outro estudo de coorte retrospectivo que avaliou 74 usurias de lopinavir/r em seus esquemas teraputicos durante a gestao, no mostrou aumento do risco de prematuridade, baixo peso e muito baixo peso. Alteraes nos parmetros laboratoriais hematolgicos e hepticos so os efeitos adversos mais frequentemente reportados nas crianas expostas a medicamentos antirretrovirais no perodo perinatal: a toxicidade hematolgica determinou interrupo do tratamento em at 5% dos casos. Tambm no Rio de Janeiro, a toxicidade hematolgica foi a mais frequente entre os efeitos adversos em crianas que receberam zidovudina e lamivudina durante a vida intrauterina e nas seis primeiras semanas aps o parto. Estudos em modelos animais demonstraram a ocorrncia de toxicidade mitocondrial em embries e fetos expostos a essa classe de ARV, manifestada principalmente por alteraes neurolgicas e cardacas. Estudos clnicos confirmaram o aparecimento desse tipo de reao em seres humanos, inclusive em gestantes.

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Na Frana, foram relatados 8 casos de crianas que apresentaram disfuno mitocondrial aps exposio zidovudina durante a vida intrauterina. Anlises de grandes coortes nos Estados Unidos e na Europa no demonstraram maior ocorrncia de consequncias clnicas da toxicidade mitocondrial em crianas expostas a inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo (ITRN), tanto na vida intrauterina como nas primeiras semanas de vida, quando comparadas a crianas no expostas a estes medicamentos nos mesmos perodos. A associao entre o nascimento de crianas com malformaes congnitas e a exposio a antirretrovirais durante a vida intrauterina foi objeto de diversos estudos observacionais. Anlise dos dados do registro americano e estudos realizados na Europa mostraram que a prevalncia de malformaes congnitas em crianas expostas aos antirretrovirais na vida intrauterina semelhante encontrada na populao geral. As evidncias do efeito teratognico do efavirenz derivaram de estudos preliminares feitos em modelos animais que demonstraram efeitos deletrios em clulas progenitoras de diferentes modelos animais. Posteriormente, foram relatados quatro casos de anomalias congnitas do sistema nervoso central em crianas expostas ao efavirenz no primeiro trimestre da gestao, consistentes com os achados experimentais em animais. No registro americano de antirretrovirais e gestao no foi observada maior frequncia de anomalias congnitas associadas ao uso de efavirenz na gestao. No existem estudos com uso de darunavir na gestao que permitam estabelecer sua segurana. A deciso de indic-lo depender da relao risco-benefcio do seu uso, considerando outras opes teraputicas que possibilitem a no deteco do vrus alm do perfil de toxicidade de outras drogas ativas. Os critrios de indicao do darunavir so aqueles sugeridos no documento Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV, publicado pelo Ministrio da Sade. Existem escassos dados do uso de enfuvirtida na gestao que tenham estabelecido sua segurana. H poucos relatos de casos de uso da enfuvirtida em gestantes com multirresistncia nas ltimas quatro semanas de gestao. A deciso de indic-la depender da relao risco-benefcio, considerando outras opes teraputicas que possibilitem indeteco viral e o perfil de toxicidade de outras drogas ativas. Mesmo estando o vrus no detectvel na avaliao da carga viral na 34 semana, deve ser indicada cirurgia cesariana em gestantes multiexperimentadas em TARV utilizando esquemas com enfuvirtida, devido sua baixa concentrao vaginal. A Tabela 4 demonstra os dados pr-clnicos e clnicos relevantes para o uso de ARV no perodo gestacional.

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Tabela 4.

Dados pr-clnicos e clnicos relevantes para o uso de antirretrovirais na gestao*

Antirretroviral

Categoria de gestao segundo a FDA Estudos de longo prazo sobre carcinogenicidade em animais Estudos sobre teratogenia em animais

Passagem pela placenta (proporo de medicamento recm-nascido/me)

Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos e de nucleotdeos (ITRN e ITRNt) Positivo (tumores malignos e no malignos do fgado e da tireoide em ratas, e nas glndulas prepucial e clitoriana de camundongos e ratos) Negativo (sem tumores, estudo de ciclo de vida de roedores) Negativo Negativo Negativo (mas com redues de clcio nos ossos esternais de roedores) Negativo (osteomalcia quando administrado com doses elevadas a animais jovens) Negativo (sem tumores, estudo de ciclo de vida de roedores) Positivo (camundongos e ratos, com exposio a doses muito altas, tumores no fgado e na bexiga) Positivo (adenomas hepticos em camundongos fmeas com doses altas) Positivo (anasarca e malformaes sseas com 1.000mg/kg em roedores, 35x exposio humana) durante organognese; no observado em coelhos)

Abacavir

Sim (ratos)

Didanosina

Sim (humanos) [0,5]

Lamivudina

Sim (humanos) [~1,0]

Estavudina

Sim (rhesos) [0,76]

Tenofovir

Sim (humanos) [0,950,99]

Zidovudina

Sim (humanos) [0,85]

Positivo (roedores, tumores epiteliais vaginais Positivo (dose quase letal em roedores) no invasivos)

Inibidores de transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (ITRNN) Positivo (adenomas e carcinomas hepatocelulares e adenomas alveolares/ bronquiolares pulmonares em camundongos fmeas, mas no em camundongos) machos) Positivo (adenomas e carcinomas hepatocelulares em camundongos e ratos) Positivo (anencefalia, anoftalmia, microftalmia no macaco- caranguejeiro) Negativo

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Efavirenz

Sim (macacocaranguejeiro [Macaca fascicularis], ratos, coelhos) [~1,0]

Nevirapina

Sim (humanos) [~1,0]

Inibidores de Protease (IP) Positivo (adenomas hepatocelulares em camundongos fmeas) Negativo Negativo Negativo (ossificao deficiente com amprenavir, mas no com fosamprenavir) Negativo (mas com costelas adicionais em roedores) Negativo (mas com ossificao esqueletal retardada e aumento de variaes esqueletais em ratos em doses maternalmente txicas) Negativo Negativo Estudo no concludo Positivo (tumores hepticos benignos e malignos em roedores machos) Positivo (adenomas da tireoide em ratos machos na dosagem mais alta) Positivo (adenomas e carcinomas hepatocelulares em camundongos e ratos) Negativo Estudo no realizado

Atazanavir

Mnino/varivel (humanos)

Darunavir

Ignorado

Fosamprenavir

Ignorado

Indinavir

Mnimo (humanos)

Lopinavir/ ritonavir

Sim (humanos) [0,20 +/- 0,13]

Saquinavir

Mnimo (humanos)

Inibidores de fuso

Enfuvirtida

Ignorado

Inibidores de integrase Em andamento Negativo (costelas extranumerrias em ratos, com doses 3x maiores que em humanos)

Raltegravir

Sim (ratos [1,5-2,5], coelhos [0,02])#

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* Adaptado de: Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, 2008. # Valores obtidos de amostras de sangue de fetos (no de neonatos). Ver o texto sobre o raltegravir, no item sobre a passagem de medicamentos pela placenta e na amamentao. Categorias de Gestao da FDA (Food and Drug Administration):

A Estudos adequados e bem controlados em gestantes no demonstram risco para o feto durante o primeiro trimestre da gestao (e no h evidncia de risco nos trimestres subsequentes). B Estudos de reproduo em animais no demonstram risco para o feto; porm, estudos adequados, e bem controlados em gestantes no foram realizados. C A segurana na gestao humana no foi determinada; estudos em animais ou so positivos para o risco fetal ou ainda no foram realizados, e o medicamento no deve ser utilizado a no ser que o potencial benefcio seja maior que o potencial risco para o feto. D Evidncia positiva de risco para o feto humano baseada em dados de reaes adversas em experincias investigacionais ou mercadolgicas. Contudo, possvel que potenciais benefcios da utilizao do medicamento em gestantes sejam aceitveis, apesar dos potenciais riscos. X Estudos em animais ou relatos de reaes adversas indicaram que o risco associado utilizao do medicamento muito maior que qualquer eventual benefcio.

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Na Tabela 5, podemos observar alguns dados de farmacocintica e toxicidade dos ARV quando utilizados durante a gestao, bem como as recomendaes para o seu uso nesse mesmo perodo.

Tabela 5. Uso de medicamentos antirretrovirais por gestantes infectadas pelo HIV: dados sobre farmacocintica e toxicidade na gestao humana e recomendaes para uso na gestao*
Preocupaes na gestao Fundamentao do uso recomendado na gestao

Medicamento antirretroviral

Farmacocintica na gestao

ITRN/ ITRNt

Manifestaes associadas a toxicidade mitocondrial incluem neuropatia, miopatia, cardiomiopatia, pancreatite, esteatose heptica, acidose ltica, sndrome HELLP Agentes recomendados

O uso de ITRN recomendado como parte de esquemas combinados de tratamento, normalmente compostos por dois ITRN junto a um ITRNN ou junto a um ou mais IP. O uso de um nico ITRN ou de dois ITRN sem outros medicamentos ARV no recomendado para o tratamento da infeco por HIV.

Zidovudina**

No h alteraes significativas na farmacocintica na gestao; sem indicao de alterao da dose.

Sem evidncia de teratogenicidade em humanos. Boa tolerncia e segurana de curto prazo demonstrada para a me e o beb.

o ITRN preferido para uso em esquemas antirretrovirais combinados na gestao, com base em estudos de eficcia e ampla experincia; deve ser includo no esquema, a no ser que haja toxicidade significativa ou que a gestante esteja em uso de estavudina.

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Lamivudina**

No h alteraes significativas na farmacocintica na gestao; sem indicao de alterao da dose.

Sem evidncia de teratogeni-cidade em humanos. Boa tolerncia eegurana de curto prazo demonstrada para a me e o beb.

Devido ampla experincia do uso da lamivudina na gestao em combinao com a zidovudina, a lamivudina combinada zidovudina a principal dupla de ITRN recomendada para gestantes.

Agentes alternativos

Didanosina

No h alteraes significativas na farmacocintica na gestao; sem indicao de alterao da dose.

um ITRN alternativo no caso do uso Casos de acidose ltica, alguns fatais, de dois nucleosdeos em esquemas foram relatados em gestantes recebendo combinados. A didanosina somente deve associao de didanosina e estavudina. ser usada com estavudina se no houver outras alternativos disponveis.

Estavudina

No h alteraes significativas na farmacocintica na gestao; sem indicao de alterao da dose.

No h evidncia de teratogenicidade em humanos. Casos de acidose ltica, alguns fatais, foram relatados em gestantes recebendo associao de didanosina e estavudina.

uma alternativa zidovudina na estruturao de esquemas combinados. Deve-se evitar seu uso com a didanosina. Nunca associar zidovudina, devido ao potencial antagonismo.

Abacavir#

No h alteraes significativas na farmacocintica na gestao; sem indicao de alterao da dose.

Reaes de hipersensibilidade ocorrem em ~5%8% de pessoas no gestantes; uma percentagem muito menor fatal e normalmente est associada reintroduo (rechallenge). A taxa desses efeitos na gestao desconhecida. A paciente deve ser orientada quanto aos sintomas de uma reao de hipersensibilidade.

um ITRN alternativo no caso do uso de dois nucleosdeos em esquemas combinados. Ver a nota ao final, sobre o uso em esquemas de ITRN triplos#.

Dados insuficientes para recomendar o uso

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Tenofovir

Estudos limitados na gestao humana; dados indicam que a rea sob a curva (AUC) menor no terceiro trimestre do que no ps-parto, mas com nveis sricos semelhantes. Um estudo fase I realizado no final da gestao est em andamento.

Estudos em macacos demonstram uma reduo no crescimento do feto e na porosidade ssea dentro de dois meses aps o incio da terapia na gestao. Estudos clnicos em seres humanos (sobretudo em crianas) demonstram desmineralizao ssea mediante o uso crnico, mas com significado clnico desconhecido. Passagem significativa atravs da placenta em seres humanos.

Devido falta de dados sobre o uso na gestao humana e a preocupaes quanto a efeitos adversos em potencial sobre os ossos do feto, o tenofovir somente deve ser utilizado como componente de um esquema combinado aps cautelosa considerao das alternativas.

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ITRNN Agentes recomendados

No est claro se reaes de hipersensibilidade, incluindo toxicidade heptica, e exantema (rash), mais comuns em mulheres, aumentam na gravidez. Os ITRNN so recomendados para uso em esquemas combinados contendo 2 medicamentos ITRN.

Nevirapina

No h alteraes significativas na farmacocintica na gestao; sem indicao de alterao da dose.

No h evidncia de teratogenicidade humana. Risco acrescido de toxicidade heptica sintomtica, muitas vezes associada a exantema (rash), sendo potencialmente fatal, em mulheres com contagem de .LT-CD4+ >250/mm3 ao iniciar a terapia pela primeira vez; no est claro se o risco aumenta com a gestao. No recomendado

A nevirapina somente deve ser iniciada em gestantes com contagem de LT-CD4+ >250 cls./mm3 se o benefcio for maior que o risco, devido ao risco acrescido de hepatotoxicidade potencialmente fatal em mulheres com contagens elevadas de LT-CD4+. Mulheres que j estavam em uso de esquemas incluindo nevirapina quando engravidaram, e que esto tendo boa tolerncia, podem continuar com a terapia, independentemente da contagem de LT-CD4+.

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Efavirenz

Sem estudos na gestao humana.

Categoria FDA de Gestao D; malformaes significativas (anencefalia, anoftalmia, fenda palatina) foram observadas em 3 (15%) de 20 filhotes nascidos de macacas-caranguejeiras recebendo efavirenz durante o primeiro trimestre, com dosagem resultando em nveis plasmticos comparveis exposio teraputica sistmica humana; foram relatados 3 casos de defeitos do tubo neural em humanos em seguida a exposio no primeiro trimestre; o risco relativo no est claro.

O uso de efavirenz deve ser evitado no primeiro trimestre, e mulheres em idade frtil devem ser aconselhadas quanto a riscos e, portanto, a evitar a gravidez. Tendo em vista os ndices conhecidos de falhas de contracepo, altamente recomendado que se considerem esquemas alternativos no caso de mulheres com o potencial de engravidar. Pode-se considerar o uso aps o segundo trimestre, caso no haja alternativas disponveis e desde que a contracepo adequada possa ser garantida no psparto.

Inibidores de Protease (IP)

Hiperglicemia, incio ou agravamento do diabetes mellitus, bem como cetoacidose diabtica relatados com o uso de IP; Os IP so recomendados para uso no est claro se o risco aumenta com a em esquemas combinados com 2 gestao. Dados conflitantes a respeito medicamentos ITRN. do parto prematuro em mulheres recebendo IP. Agentes recomendados

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Lopinavir/ ritonavir

A formulao do lopinavir/ritonavir em cpsulas no est mais disponvel no Brasil. Estudos farmacocinticos da nova formulao em comprimidos utilizada no pas demonstraram uma reduo significativa da concentrao srica no terceiro trimestre.

No h evidncia de teratogenicidade humana. Boa tolerncia e segurana no curto prazo, demonstrada em estudos fase I/II.

Ainda no existem dados de seguimento clnico suficientes para uma recomendao definitiva quanto dosagem na gestao. Alguns especialistas administram a dosagem habitual (2 comprimidos, 2x/dia) durante a gravidez e monitoram a resposta virolgica. Outros especialistas recomendam dosagem de 3 comprimidos 2x/dia no terceiro trimestre, voltando dosagem padro no ps-parto. No recomendado administr-lo apenas uma vez ao dia durante a gestao, pois no h dados para informar se os nveis dos medicamentos so adequados quando administrados dessa forma. Alguns estudos sugerem que o aumento da dose para 3 comprimidos, 2x/dia, deve ser mais fortemente considerado em gestantes previamente experimentadas com inibidores da protease.

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Agentes alternativos As preocupaes tericas so: aumento de nveis de bilirrubina indireta, o que pode determinar hiperbilirrubinemia fisiolgica no neonato, mas com passagem mnima pela placenta. No se recomenda o uso no reforado de indinavir durante a gestao. um IP alternativo a ser considerado caso no seja possvel o uso de lopinavir/ ritonavir. Deve ser administrado com ritonavir. desconhecida a dosagem tima para o uso combinado de indinavir/ ritonavir na gestao.

Indinavir (combinado com reforo de ritonavir)

Dois estudos incluindo 18 mulheres recebendo indinavir 800mg 3x/dia demonstraram nveis marcadamente inferiores durante a gestao comparados com o ps-parto, embora a supresso do RNA do HIV tenha sido observada.

Saquinavir/ ritonavir

Estudos farmacocinticos de saquinavir (cpsula de gelatina mole - CGM) indicaram que nveis inadequados do medicamento foram observados em gestantes recebendo 1.200mg de saquinavir-CGM como o nico IP trs vezes ao dia, mas nveis adequados foram obtidos quando o saquinavir-CGM 800mg reforado com ritonavir 100mg foi administrado duas vezes ao dia. Contudo, no se produz mais o saquinavir-CGM. Dados farmacocinticos limitados sobre o saquinavir com cpsula de gelatina dura (CGD) e sobre a formulao em comprimidos de 500mg (no disponvel no Brasil) sugerem que a administrao de saquinavir-CGD 1.000mg /ritonavir 100mg 2x/dia proporciona nveis adequados de saquinavir em gestantes. Boa tolerncia e segurana no curto prazo demonstrada para a me e o beb, tanto para o saquinavir-CGM quanto para o saquinavir-CGD em combinao com dosagens baixas de ritonavir. Dados insuficientes para recomendar o uso

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O saquinavir-CGM no est mais disponvel. H apenas dados farmacocinticos limitados sobre o saquinavir-CGD e a nova formulao em comprimidos na gestao. O saquinavirCGD ou comprimidos de saquinavir reforados (boosted) com ritonavir so IP alternativos para esquemas combinados na gestao.

Atazanavir

Estudos limitados em um nmero pequeno de gestantes com atazanavir (IN=33) e atazanavir-ritonavir (IN=9) sugerem que a dosagem padro proporciona nveis adequados do medicamento.

As preocupaes tericas so: aumento de nveis de bilirrubina indireta, o que pode exacerbar a hiperbilirrubinemia fisiolgica no neonato, embora a passagem pela placenta seja muito baixa, parece ser varivel (10%).

Dados sobre segurana e dados farmacocinticos so insuficientes para permitir a recomendao do uso durante a gestao.

Darunavir

Sem estudos farmacocinticos na gestao humana.

No h experincias com a gestao humana.

Dados sobre segurana e dados farmacocinticos so insuficientes para permitir a recomendao do uso durante a gestao. Dados sobre segurana e dados farmacocinticos so insuficientes para permitir a recomendao do uso durante a gestao.

Fosamprenavir

Sem estudos farmacocinticos na gestao humana.

Experincias limitadas com a gestao humana.

Inibidores de Fuso (dados insuficientes para recomendar o uso) Dados mnimos sobre a gestao humana. Dados sobre segurana e dados farmacocinticos so insuficientes para permitir a recomendao do uso durante a gestao.

Enfuvirtida

Sem estudos farmacocinticos na gestao humana.

Inibidores de Integrase (dados insuficientes para recomendar o uso) No h experincias com a gestao humana. Dados sobre segurana e dados farmacocinticos so insuficientes para permitir a recomendao do uso durante a gestao.

Raltegravir

Sem estudos farmacocinticos na gestao humana.

* Adaptado de: Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, 2008.

Legenda: ITRN = inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleosdeos; ITRNt = inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleotdeos; ITRNN = inibidor de transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeos; IP = inibidor de protease; CGM = cpsula de gelatina mole; CGD = cpsula de gelatina dura.

** A zidovudina e a lamivudina so includas como uma combinao de dosagem fixa no biovir.

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# Esquemas com trs ITRN incluindo o abacavir so virologicamente menos potentes quando comparados a esquemas de TARV de alta potncia baseada em IP. Esquemas com trs ITRN somente devem ser usados quando no possvel administrar um esquema TARV de alta potncia ITRNN ou baseado em IP/r (ex.: devido a interaes medicamentosas significativas). Est sendo desenvolvido um estudo de avaliao do uso de zidovudina/lamivudina/abacavir entre gestantes com <55.000 cpias/ml de RNA de HIV enquanto esquema de uso limitado de classes (class-sparing regimen).

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Quando iniciar a TARV Conforme mencionado anteriormente, toda gestante infectada pelo HIV deve receber TARV durante a gestao; para isso, necessrio detectar as dificuldades de compreenso e outros obstculos adeso ao tratamento, garantindo o acesso da gestante informao clara sobre: os objetivos do tratamento; o significado dos exames de carga viral e de contagem de LT-CD4+; a necessidade de adeso ao regime teraputico proposto; os efeitos adversos potenciais para me e feto; os medicamentos que compem o esquema e seus mecanismos de ao; a importncia de evitar o uso de bebidas alcolicas e drogas recreacionais; a importncia do uso sistemtico de preservativos; a necessidade de realizao peridica das consultas e dos exames de seguimento.

A indicao de TARV na gestao pode ter dois objetivos: profilaxia da transmisso vertical ou tratamento da infeco pelo HIV. a) Profilaxia da transmisso vertical do HIV Tem como objetivo apenas a preveno da transmisso vertical e est recomendada para gestantes que no possuem indicao de tratar a infeco pelo HIV, j que so assintomticas e o dano imunolgico pequeno ou ausente (LT-CD4+ 350 cls./mm3), havendo baixo risco de progresso para aids. Essas mulheres no seriam candidatas a receber algum esquema antirretroviral, caso no estivessem na gestao. O incio do esquema deve ser precoce, aps o primeiro trimestre, entre a 14 e a 28 semana de gravidez.

A profilaxia antirretroviral est indicada para gestantes assintomticas com contagem de LT-CD4+ 350 clulas/mm3 e deve ser iniciada entre a 14 e a 28 semana de gestao. (3b,B) A profilaxia deve ser suspensa aps o parto, conforme discutido mais adiante.

Quando o diagnstico estabelecido tardiamente, no 3 trimestre (mais especificamente a partir da 28 semana), recomendado o incio da TARV logo aps a coleta dos exames, mesmo antes da obteno de seus

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resultados (consultar captulo Manejo da gestante com diagnstico tardio da infeco pelo HIV).

Situaes especiais: O comit recomenda o incio imediato da TARV na presena de qualquer fator que leve a disfuno placentria, devido ao possvel aumento do risco de transmisso vertical, como a presena de sfilis e o uso de drogas recreacionais. Em situaes associadas com alterao da permeabilidade placentria, como, por exemplo, infeco aguda por citomegalovrus e/ou toxoplasmose, o incio mais precoce da TARV tambm dever ser considerado. (2c,B)

b) Tratamento da infeco pelo HIV na gestao Mulheres que apresentam repercusso clnica e/ou imunolgica grave da infeco do HIV tm indicao de tratamento, independentemente da gravidez e em qualquer idade gestacional. Portanto, gestantes sintomticas ou assintomticas com contagem de LT-CD4+ 350 cls./mm3 apresentam critrios de incio de tratamento, conforme recomendado para adultos que vivem com HIV, devendo inici-lo com o objetivo de tratar a doena ou reduzir o risco de progresso. Os critrios para incio de tratamento antirretroviral para gestantes devero ser aqueles considerados no Suplemento II do documento Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV, que pode ser acessado no site www.aids.gov.br. Em gestantes com indicao de tratamento antirretroviral, os principais objetivos da TARV so: reduzir o risco de progresso da doena, diminuindo a morbidade e a mortalidade associadas ao HIV; melhorar a qualidade de vida; preservar e, quando possvel, restaurar o sistema imunolgico; suprimir de forma sustentada a replicao viral, prevenindo a transmisso vertical do HIV.

essencial reforar junto gestante o impacto positivo do tratamento, no momento em que se decide inici-lo.

Sempre que houver indicao de tratamento antirretroviral na gestao, este dever ser mantido (e readequado, se necessrio) aps o parto.

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A TARV deve tambm ser considerada para pacientes com contagem de CD4 entre 350 e 500 clulas/mm3 na presena das seguintes condies: Coinfeco pelo vrus da hepatite B em pacientes com indicao de tratamento para hepatite B: Nesse caso, o esquema antirretroviral deve incluir tenofovir e lamivudina associados a lopinavir/ritonavir; Coinfeco pelo vrus da hepatite C: O controle da multiplicao do HIV pode atenuar a evoluo das hepatites crnicas. Como o tratamento da hepatite C precipita os nveis de CD4, pode-se considerar o incio mais precoce para aqueles que estejam prximos ao limiar de 350 clulas/mm3 e vo iniciar tratamento para hepatite C. Por outro lado, no caso de contagens mais elevadas, pode ser mais interessante tratar inicialmente a hepatite C, sem introduzir a TARV, para evitar acmulo de toxicidade. A abordagem desses pacientes deve ser individualizada e a prioridade de cada um dos tratamentos, discutida com profissionais experientes no manejo de ambas as infeces; Idade igual ou superior a 55 anos; Doena cardiovascular estabelecida ou com risco elevado (acima de 20% segundo escore de Framingham); Nefropatia do HIV: a causa mais comum de doena renal crnica em indivduos infectados pelo HIV, acomete particularmente indivduos da raa negra, agressiva e extremamente rara no contexto da supresso viral. Como frequente que haja dificuldades para obteno de bipsia renal para o diagnstico, no caso de doena renal atribuvel clinicamente ao HIV, recomenda-se iniciar a TARV; Neoplasias, incluindo as no definidoras de aids; Carga viral elevada, superior a 100.000 cpias: Deve ser confirmada em duas quantificaes, uma vez tendo descartado o fenmeno de transativao heterloga.

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O tratamento antirretroviral deve ser iniciado independentemente da idade gestacional em: a) gestantes sintomticas, ou (2a,B) b) gestantes assintomticas com LT-CD4+ 350 cls./mm3 (2a,B)

O Quadro 5 a seguir demonstra as recomendaes para o incio da terapia antirretroviral.


Quadro 5. Recomendaes para incio de terapia antirretroviral Status clnicolaboratorial da gestante Assintomtica, sem contagem de LT-CD4+ disponvel Assintomtica, com contagem de LT-CD4+ 350 cls./mm3

Idade gestacional

Conduta Coletar sangue para contagem de LT-CD4+ e CV, iniciar imediatamente a profilaxia com TARV combinada (associao de trs ARV) independentemente do resultado de LT-CD4+ e CV* Profilaxia com TARV combinada (associao de trs ARV)

Aps a 28 semana de gestao

Entre a 14 e a 28 semana de gestao Independentemente da IG Independentemente da IG

Assintomtica, Tratar + quimioprofilaxia para IO com LT-CD4+ <350 (esta s deve ser indicada se LT CD4+ cls./mm3 < 200 cls./mm3) Sintomtica** Tratar + quimioprofilaxia primria para IO

Legenda: CV = carga viral; LT = linfcitos T; IG = idade gestacional * Ver a seo Como iniciar a TARV. ** Considerar os sintomas associados infeco pelo HIV, mesmo no definidores de aids.

As profilaxias primrias devem ser consideradas para pacientes com menos de 1.200 linfcitos totais/mm3 especialmente se hemoglobina < 10g/ dl, pela grande probabilidade de a contagem LT-CD4+ ser < 200/ mm3.

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Como iniciar a TARV


Deve-se utilizar esquema antirretroviral composto por trs antirretrovirais de duas classes diferentes, seja com indicao de profilaxia ou de tratamento.

Escolha de Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (ITRN) A associao zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) a mais estudada em gestantes infectadas pelo HIV; apresenta resposta virolgica equivalente a outras combinaes de 2 ITRN em adultos, sendo habitualmente bem tolerada. Possui a vantagem de estar disponvel em coformulao (contribuindo para a comodidade posolgica) e ser amplamente utilizada em todo o mundo. Recomenda-se evitar o uso de AZT em casos de anemia (Hb < 8g/dl) e/ ou neutropenia (neutrfilos < 1.000 cls./mm3), com monitoramento mais frequente caso a hemoglobina seja inferior a 10g/dl. Nos pacientes que usam AZT, a toxicidade hematolgica um dos principais efeitos adversos que resultam na modificao do tratamento. Nos casos de anemia no associados ao AZT aps o tratamento desta, pode-se reconsiderar sua utilizao. Nos casos de impossibilidade do uso do AZT, a didanosina entrica (ddI EC) ou a estavudina (d4T) permanecem como alternativas para substitu-lo, sempre combinados com a lamivudina. (1b,A) A associao ddI/d4T continua excluda dos esquemas ARV para gestantes, devido acidose ltica fatal. No existem dados suficientes para recomendar o uso de tenofovir na gestao. Para sua indicao, deve ser considerada a relao risco-benefcio, como no caso de gestantes multiexperimentadas em TARV (orientado por genotipagem) e/ou coinfectadas com HIV/HBV.
A associao AZT/3TC foi mantida como a dupla de ITRN de primeira escolha para compor o esquema antirretroviral inicial. (1a,A)

Escolha dos Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (ITRNN) Quanto escolha dos ITRNN na gestao, a nevirapina (NVP) continua sendo a opo dessa classe, devido ao potencial teratognico do efavirenz (EFZ). (1a,A)

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Uso da nevirapina na gestao A frequncia relatada na literatura de toxicidade heptica e/ou cutnea em gestantes, durante o uso de nevirapina, varia de 2,7 a 29%, acometendo principalmente mulheres com contagem de clulas LT-CD4+ em sangue perifrico acima de 250 cls./mm3. A hepatotoxicidade, com sinais e sintomas de toxicidade sistmica, tambm observada mais frequentemente entre as mulheres, tendo sido relatada em gestantes. Embora tenham sido reportados bitos devido insuficincia heptica em mulheres em uso de nevirapina como parte do esquema antirretroviral, no se sabe se a gestao aumenta o risco de hepatotoxicidade dos antirretrovirais. Um fator associado toxicidade heptica da nevirapina a coinfeco com hepatites virais.

Existe maior risco de hepatotoxicidade (9,8 vezes maior) ligada nevirapina em mulheres com imunidade mais preservada (particularmente com contagem de LT-CD4+ 250 cls./mm), ou que apresentam doena heptica, (como por exemplo, coinfeco com hepatites virais), particularmente na concomitncia de ambas as condies. (2b,B)

O controle das provas de funo heptica deve ser realizado conforme a Tabela 1, pg. 33. Quando indicado, iniciar o tratamento com nevirapina, devendo suas doses serem escalonadas para diminuir o risco de efeitos adversos, notadamente o exantema. Inicia-se com um comprimido ao dia durante os primeiros 14 dias, passando-se dose plena de um comprimido a cada 12 horas, a partir do 15 dia. Orientaes para interrupo do ITRNN Devido sua meia-vida mais longa, a interrupo de esquemas antirretrovirais compostos por ITRNN deve ser realizada, quando realmente necessria, com cuidado adicional pelo risco da manuteno de seus nveis sricos, o que caracteriza monoterapia e elevado risco de resistncia a toda classe. Todavia, o momento da suspenso do esquema ainda no est definido; existem estudos na literatura demonstrando presena de nveis sricos entre uma e trs semanas aps sua interrupo. Caso seja necessrio reintroduzir a nevirapina aps duas semanas de sua suspenso, suas doses devero ser novamente escalonadas.

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Orientaes para suspenso de todo o esquema antirretroviral aps o parto em gestantes com indicao apenas de profilaxia: o ITRNN deve ser interrompido duas semanas antes da suspenso dos outros antirretrovirais que compem o esquema, reduzindo o risco de desenvolvimento de mutaes de resistncia a essa classe, conforme mencionado acima.

Escolha do Inibidor da Protease (IP) Esquemas envolvendo IP devem ser sempre combinados com ritonavir como adjuvante farmacolgico, o qual tem a vantagem de proporcionar nveis sanguneos do IP mais elevados e estveis, por tempo mais longo, o que determina um menor risco de mutaes que confiram resistncia viral. A suspenso do esquema profiltico com IP potencializado com ritonavir est menos associada ocorrncia de mutaes de resistncia, devido alta barreira gentica e meia-vida mais curta deste, quando comparado nevirapina. O IP de escolha para terapia inicial deve ser o lopinavir/r (LPV/r), com base na sua maior experincia de uso, na alta potncia de supresso viral e no perfil de segurana na gestao. (1b,B) Sua posologia na gestao deve ser de duas tomadas dirias (2 comp. de 12/12h), pois no h dados que subsidiem sua utilizao uma vez ao dia. J em relao a mulheres experimentadas com IP, pode-se considerar o aumento da dose do LPV/r para 3 comprimidos em duas tomadas, particularmente no terceiro trimestre: contudo, os dados so insuficientes para definir essa recomendao. O saquinavir apresenta perfil farmacocintico mais estvel, no necessitando de ajuste de dose; porm, est associado a maior complexidade posolgica e risco de hepatotoxicidade. Em situaes especficas, o indinavir pode ser indicado em associao com o ritonavir. Seu uso est ligado, no entanto, a formao de clculo renal na gestante e no concepto, alm de potencial elevao de bilirrubina indireta. O atazanavir (ATV) reforado com ritonavir apresenta pequena alterao farmacocintica, passagem transplacentria ao redor de 10% o risco de aumentar a bilirrubina indireta no recm nascido. Existem poucos estudos avaliando sua utilizao durante a gravidez. Em relao ao fosamprenavir (FPV), no existem dados que demonstrem a segurana de seu uso na gestao. O FPV e o LPV/r na apresentao soluo oral so contraindicados na gestao, devido presena de propilenoglicol.

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O Comit Assessor recomenda que a associao LPV/r seja a opo preferencial nos casos em que a terapia inicial envolva a escolha de inibidor da protease.

Os Quadros 6 e 7, a seguir, mostram, respectivamente, os esquemas preferenciais para terapia inicial e as drogas e combinaes preferenciais e alternativas.
Quadro 6 - Esquemas preferenciais para terapia inicial Preferencial Alternativo 2 ITRN + IP/r (1a,B) (1a,B)

2 ITRN + ITRNN

Quadro 7. Drogas e combinaes preferenciais e alternativas Grupo farmacolgico 2 ITRN IP ITRNN 1 escolha AZT+3TC LPV/r NVP(2) 2 escolha ddI EC +3TC ou d4T + 3TC SQV/r(1)

Abreviaturas: ITRN = inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo ou nucleotdeo AZT = zidovudina; ddI EC = didanosina entrica; 3TC = lamivudina; d4T = estavudina ITRNN = inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo NVP = nevirapina IP = inibidor da protease; r = ritonavir como adjuvante farmacolgico; LPV = lopinavir; SQV = saquinavir
(1) A adeso pode ser comprometida em razo da maior possibilidade de ocorrerem efeitos colaterais. (2) A NVP deve ser usada com cautela em mulheres com LT-CD4+ 250 cls./ mm3 devido ao risco elevado de hepatotoxicidade.

Manejo dos efeitos adversos logo aps o incio da TARV Os efeitos adversos mais comuns nas primeiras semanas de tratamento antiretroviral so semelhantes queles que ocorrem com os adultos em geral. A ocorrncia de hipermese gravdica pode levar necessidade de postergar o incio do tratamento. A lamivudina habitualmente bem tolerada, sendo rara a ocorrncia de efeitos adversos como pancreatite ou neuropatia perifrica. A ddI EC melhor tolerada que a apresentao tamponada; entretanto, pode ocasionar nuseas, vmitos, diarreia e anorexia, principalmente logo aps o seu incio. Ateno especial necessria ao risco de pancreatite, o que

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pode determinar hiperamilasemia com ou sem dor abdominal, ou at mesmo quadro grave de pancreatite aguda. Tais efeitos, incluindo a polineuropatia perifrica, quando ocorrem, so mais tardios. O desenvolvimento de exantema grave, geralmente com leses maculopapulares do tipo eritema multiforme, associado ao uso da nevirapina, parece ser 5,5 a 7,3 vezes mais frequente entre mulheres do que entre homens. Habitualmente, o exantema precede a ocorrncia de hepatotoxicidade; portanto, o surgimento do exantema deve determinar a suspenso do medicamento. Ver discusso de escolha do ITRNN na Tabela 5 (pg. 51), para informaes adicionais sobre a toxicidade da nevirapina. Os principais efeitos adversos relatados com o lopinavir/r aps o incio do tratamento so diarreia (14 a 24%), nuseas, astenia, dor abdominal, cefaleia, vmitos e hiperlipidemia com hipertrigliceridemia. A diarreia pode ser manejada com adequaes de dieta e medicamentos sintomticos, como a loperamida. Outros efeitos adversos menos frequentes incluem: hiperglicemia, aumento de enzimas hepticas e hiperamilasemia. Sindrome Inflamatria da Reconstituio Imune (SRI) A ocorrncia da Sndrome Inflamatria associada Reconstituio Imune (SRI) tornou-se mais frequente aps a introduo da terapia antirretroviral altamente ativa, nos anos 90. A sndrome caracteriza-se por intensa e exacerbada resposta inflamatria associada reconstituio imune, ocasionada pelo tratamento antirretroviral. Suas manifestaes refletem a presena de infeces subclnicase e tumores, ou mesmo desordens autoimunes (embora menos frequente, j foi descrito o aparecimento de doena de Graves). Os agentes infecciosos mais comumente relacionados SRI incluem o vrus do herpes zoster, o citomegalovirus (CMV), o Mycobacterium tuberculosis ou o complexo Mycobacterium avium, alm do Cryptococcus neoformans. O manejo da SRI inclui a manuteno da TARV, o tratamento das doenas desencadeadas e a introduo de corticosteroides sistmicos nos casos mais graves. (5,D)

Manejo da gestante com diagnstico tardio da infeco pelo HIV


frequente a deteco tardia da infeco pelo HIV em gestantes. Seu manejo depender de diversos fatores, principalmente da idade gestacional

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(IG). Na idade gestacional tardia, desde que a gestante no esteja em trabalho de parto, deve ser iniciado o uso de terapia antirretroviral combinada. As duas situaes descritas abaixo dizem respeito a gestantes sem testagem para HIV conhecida: a) Aps 36 semanas de IG, no estando em trabalho de parto: deve-se realizar o diagnstico da infeco pelo HIV (preferencialmente com uso de testes rpidos, conforme algoritmo do Ministrio da Sade, Portaria n 151 de 14 de julho de 2009 (Anexo 1) com aconselhamento e consentimento da paciente. Em caso de resultado positivo, coletar amostra para a realizao da carga viral e LT-CD4+ (assim como o perfil obsttrico) e iniciar imediatamente a profilaxia ARV, priorizando a cesariana eletiva, com uso de AZT injetvel, conforme protocolo (ver captulo Manejo obsttrico e vias de parto).

No final da gestao, desde que a gestante no esteja em trabalho de parto recomenda-se iniciar terapia antirretroviral combinada, preferencialmente com esquema composto por zidovidina + lamivudina + lopinavir/r.

b) Chegando maternidade em trabalho de parto: deve-se realizar o teste anti-HIV (preferencialmente o teste rpido), com o devido esclarecimento e consentimento da parturiente. No caso de um resultado positivo, quando a gestante estiver em trabalho de parto, recomenda-se o uso de AZT injetvel. Caso existam manifestaes clnicas associadas com imunodeficincia, considerar profilaxia ou tratamento de infeces oportunistas, conforme as Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV - 2008, do Ministrio da Sade. A anlise dos estudos que avaliaram os regimes utilizando apenas ARV intraparto e ps-parto mostrou resultados efetivos, porm inferiores ao incio de TARV mais precoce ainda durante a gestao. Em um estudo norteamericano, a taxa de TV foi 10% com o uso de AZT intraparto e ps-parto, comparado a 27% sem o uso de AZT.

As gestantes que chegam ao final da gravidez, sem diagnstico, em trabalho de parto e com teste rpido positivo, devem ser atendidas com prioridade, de forma a iniciar o mais brevemente possvel a infuso endovenosa de AZT durante o trabalho de parto.

Aps o nascimento, a infuso deve ser suspensa. O recm-nascido deve receber AZT por via oral, com incio, de preferncia, nas primeiras duas horas de vida.

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Manejo da gestante em uso de TARV


Na avaliao de mulheres que engravidam em uso de TARV, dois aspectos essenciais devem ser considerados: a eficcia do esquema e a segurana para o binmio me/feto. Em relao segurana, alguns antirretrovirais devem ser evitados durante a gestao, j que o primeiro trimestre o perodo que envolve maior risco de toxicidade com o emprego de qualquer medicamento. Gestante em uso de TARV com carga viral indetectvel Tendo sido atingido o objetivo do tratamento, necessrio priorizar a segurana do esquema ARV. Em esquemas compostos por efavirenz, este deve ser modificado para nevirapina ou para um inibidor da protease potencializado com ritonavir como reforo farmacolgico, preferencialmente lopinavir/r. Esta deciso dever ser tomada considerando-se a histria teraputica prvia e genotipagens anteriores, caso tenham sido realizadas. Nesse contexto, o seguimento virolgico (acompanhamento com carga viral) deve ser realizado 4-8 semanas aps a adequao do esquema ARV e a partir da 34 semana, para definir a via de parto. Desde que possvel, ento, um exame a cada trimestre dever ser realizado. Gestantes com esquemas eficazes e seguros devem ter seu regime mantido durante a gestao. Gestante em uso de TARV com carga viral detectvel ou que possuam qualquer critrio de falha teraputica* Durante o seguimento da gestante infectada pelo HIV, devem ser realizados pelo menos trs exames de carga viral durante a gestao: na primeira consulta do pr-natal, para estabelecer a magnitude da viremia; entre 4 e 8 semanas aps a introduo do esquema antirretroviral, para avaliar a resposta ao tratamento; a partir da 34 semana, para indicao da via de parto.

Espera-se que haja reduo de ao menos 1 log (ou 90%) em quatro a oito semanas aps o incio da terapia. Caso no se tenha alcanado tal queda da carva viralou se esta for maior que 10.000 cpias, considerar a realizao de genotipagem. Verificar se h adeso s medicaes e se as mesmas so utilizadas corretamente, antes de definir a troca do esquema. A genotipagem poder ser indicada mais precocemente naquelas gestantes que j estavam em uso de antirretrovirais.
* Adaptado das Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV 2008, captulo 8.

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes

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Teste de resistncia viral (genotipagem) Toda gestante em uso de TARV que apresente falha teraputica deve realizar o teste de genotipagem, com prioridade, na Rede Nacional de Laboratrios de Genotipagem - RENAGENO, do Ministrio da Sade, para seleo do esquema de resgate. (5,D) Na prtica clnica, a utilidade do teste de genotipagem para deteco de resistncia aos antirretrovirais pode ser resumida abaixo: 1. Possibilita trocas de esquemas antirretrovirais com resistncia identificada, no apenas presumida; 2. Propicia o uso de drogas ativas; 3. Evita trocas desnecessrias de antirretrovirais; 4. Evita toxicidade desnecessria de drogas inativas; 5. Economiza custos relacionados a trocas de drogas; 6. Promove uma noo mais realista do desempenho futuro do tratamento. Estudos sobre a utilidade do teste de genotipagem para deteco de resistncia do HIV aos antirretrovirais demonstram o benefcio da resposta virolgica TARV, quando o teste utilizado para auxiliar na escolha de um esquema de resgate. Nesses estudos, ao se comparar prospectivamente a magnitude de queda da carga viral ou a porcentagem de pacientes com carga viral indetectvel aps instituio de um esquema de resgate indicado sem e com auxlio de genotipagem, o desempenho dos esquemas baseados no teste revelou-se superior. Infere-se, ento, que a melhor resposta virolgica deveria repercutir positivamente na sobrevida. Recentemente, dados de um estudo observacional mostraram que, em uma coorte norte-americana, a realizao da genotipagem foi a varivel independente mais relevante com relao ao tempo de sobrevida.

O teste de genotipagem otimiza a terapia de resgate, caracterizando-se como um exame de urgncia na gestao. Sua realizao logo aps a confirmao da falha virolgica orienta a mudana precoce do esquema antirretroviral, reduzindo a chance de acmulo progressivo de mutaes e de ampla resistncia antirretroviral.

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Tabela 6. Consideraes para uso adequado do teste de genotipagem para deteco de resistncia a drogas antirretrovirais Consideraes O teste de genotipagem deve ser realizado com carga viral detectvel. Observaes Geralmente, o nmero de mutaes maior quanto maior for a carga viral do paciente em uso de medicao. Entretanto, cargas virais elevadas na ausncia de resistncia podem indicar falta de adeso ao tratamento. As mutaes podem persistir at duas semanas aps a interrupo, mas algumas, como a do cdon 184 da transcriptase reversa, podem desaparecer rapidamente na ausncia de medicao. A transativao heterloga, secundria a infeces transitrias e a vacinao, podem aumentar a carga viral (CV) por perodos curtos sem que ocorram repercusses relacionadas falha virolgica (considerar a possibilidade de blips, caracterizados por carga viral ao redor de 1.000 cpias/ml), sendo recomendado reforar a adeso ao tratamento. Caso o servio disponha de agilidade na repetio da CV e a gestante esteja em idade gestacional que permita aguardar confirmao, o teste de CV dever ser repetido em 3 semanas.

O sangue deve ser coletado na vigncia do esquema antirretroviral em uso.

Um teste de carga viral detectvel, principalmente acima de 2.000 cpias, sugere falha virolgica.

A falha virolgica pode ser Outros fatores, como adeso ou interaes decorrente de fatores nomedicamentosas, devem ser investigados antes relacionados resistncia viral. da solicitao do teste. A interpretao do teste pode ser complexa e demandar interao entre os clnicos assistentes e virologistas clnicos. O teste de genotipagem apresenta valor preditivo positivo alto. O teste de genotipagem apresenta valor preditivo negativo baixo. A histria antirretroviral e os resultados de testes prvios devem ser considerados na interpretao do teste atual. Os resultados devem ser considerados atuais at seis meses aps a coleta de amostra para o teste. Existe uma rede de Mdicos de Referncia em Genotipagem (MRG) capacitados, alm de servios com ampla experincia junto a pacientes com mltiplas falhas prvias. Uma vez detectadas mutaes de resistncia, muito provvel que a droga no apresente ao ou tenha ao reduzida in vivo. A ausncia da deteco da resistncia no significa necessariamente que a droga seja ativa. Mutaes selecionadas no passado podem desaparecer na ausncia da droga que a selecionou e reemergirem rapidamente quando a droga reintroduzida (falsa reverso de mutaes na ausncia das drogas). Considerando-se o ritmo mdio do acmulo de novas mutaes na situao de falha mantida, aps um perodo de seis meses podem surgir novas mutaes e ocorrer perda adicional de opes.

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Critrios para realizao do teste de genotipagem em gestantes: 1. Uso regular de TARV h trs meses; 2. Falha virolgica confirmada por um segundo exame de carga viral, quando possvel; 3. Carga viral > 2.000 cpias/ml.

Princpios gerais da terapia de resgate* Alguns conceitos e princpios importantes devem ser considerados na avaliao da resistncia genotpica, orientando a escolha dos esquemas de resgate. Em situaes em que h dvida quanto aplicao desses princpios e ao manejo do caso, recomenda-se que o mdico assistente consulte uma retaguarda tcnica existente na rede, levando o caso discusso junto a servios especializados no manejo de gestantes infectadas pelo HIV, Mdicos de Referncia em Genotipagem (MRG), cmaras tcnicas ou servios de referncia para adultos infectados pelo HIV, que detenham ampla experincia no tratamento de pacientes com mltiplas falhas de tratamento prvias e portadores de vrus multirresistentes. Nesse caso, recomenda-se que sejam adotadas as medidas relacionadas a seguir: 1. Solicitar precocemente o teste de genotipagem Assim que for identificada falha virolgica, deve-se proceder coleta de amostra para teste de genotipagem. Sabe-se que a viremia persistente na presena de drogas leva ao acmulo progressivo de mutaes e ao consequente aumento da resistncia cruzada dentro das classes de drogas. A mudana precoce minimiza a resistncia cruzada e preserva futuras opes. O teste de genotipagem permite selecionar com maior segurana drogas ativas para o novo esquema. 2. Suprimir a carga viral ao nvel mais baixo possvel - de preferncia, at sua indetectabilidade Os estudos recentes sobre novas drogas para terapia de resgate demonstraram claramente que, com o arsenal teraputico hoje disponvel, possvel atingir carga viral indetectvel mesmo em pacientes que tm ampla experincia prvia com antirretrovirais. Por sua vez, como j discutido acima, a supresso viral completa est associada resposta imunolgica mais robusta e duradoura e, alm de interromper o acmulo progressivo de mutaes, tem impacto clnico positivo.
* Adaptado das Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV, 2008 captulo 8.

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3. Evitar monoterapia funcional Uma nova droga com grande potencial de atividade (por exemplo, de uma classe ainda no usada previamente), deve ser utilizada, preferencialmente, em associao com pelo menos uma outra droga plenamente ativa ou a alguma droga com potencial de atividade parcial. Drogas ainda que potentes, quando usadas isoladamente ou em associao a drogas para as quais j h resistncia, produzem resposta inferior, tanto na proporo da no deteco da carga viral, quanto em termos de durao da resposta. A eficcia do esquema de resgate aumenta progressivamente com o nmero de drogas ativas. Em vrios estudos clnicos, a melhor resposta virolgica foi atingida com a combinao de duas drogas ativas, ou, preferencialmente, trs. A adio de mais de trs drogas ativas no demonstrou vantagens nos vrios estudos publicados. 4. No usar Inibidor de Transcriptase Reversa No-Anlogo de Nucleosdeo (ITRNN) se j houve falha prvia em relao a essa classe A resistncia aos ITRNN atualmente disponveis (efavirenz e nevirapina) surge muito precocemente na presena de carga viral detectvel. A barreira gentica de resistncia desta classe muito baixa, pois a presena de apenas uma mutao de resistncia pode levar resistncia completa em relao a toda classe. Portanto, os pacientes que apresentam ou j apresentaram falha virolgica (carga viral detectvel) na vigncia de esquemas compostos por ITRNN devem ser considerados como portadores de vrus resistentes a essas drogas, ainda que mutaes de resistncia aos ITRNN no tenham sido detectadas no teste de genotipagem. As mutaes aos ITRNN podem estar ocultas, isto , podem no ser detectadas aps um perodo de interrupo da droga, e podem reaparecer rapidamente com a reintroduo da mesma, causando falha teraputica. Alm disso, ao contrrio do que observado para os Inibidores de Transcriptase Reversa Anlogos de Nucleosdeo, no se detecta atividade residual de ITRNN aps a emergncia de mutaes de resistncia, e essas mutaes no diminuem o fitness viral. A par de no conferir nenhum benefcio, a manuteno de ITRNN sem atividade pode levar ao surgimento de novas mutaes e prejudicar o uso futuro de novos ITRNN.

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5. Considerar o efeito residual dos inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN) Mesmo na presena de mutaes de resistncia, a atividade das drogas dessa classe no se extingue, permanecendo uma eficcia residual. Em terapia inicial, alguns estudos demonstraram que pacientes tratados sem ITRN, mas apenas com ITRNN e IP, apresentaram resposta virolgica inferior queles que utilizaram esquemas contendo ITRN. Recomenda-se, consequentemente, sempre que possvel, a incluso de ITRN nos esquemas de resgate. Na presena de extensa resistncia aos ITRN, identificada no teste de genotipagem, recomenda-se solicitar a opinio do Mdico de Referncia em Genotipagem (MRG) ou de outro mdico experiente em resgate antirretroviral, para a adequada escolha do esquema teraputico a ser adotado. 6. Usar lamivudina (3TC), mesmo se houver resistncia Um conceito importante o da interao genotpica positiva da lamivudina com a zidovudina (AZT), com o tenofovir (TDF) e, talvez, com a estavudina (d4T). A mutao no cdon 184 da transcriptase reversa (M184V) leva a alto nvel de resistncia lamivudina. Paradoxalmente, sua presena aumenta a atividade inibitria do AZT, do TDF e possivelmente da d4T. Ao contrrio disso, a presena da M184V prejudica a resposta ao abacavir e possivelmente tambm didanosina, nos esquemas de resgate. Alm disso, a presena da M184V diminui o fitness viral, isto , sua capacidade replicativa em relao ao vrus sem essa mutao. Com base nessas potenciais vantagens e considerando que a administrao de lamivudina bem tolerada e simples, recomenda-se sempre sua incluso nos esquemas de resgate, quando usada como o nico ITRN do esquema ou associada zidovudina ou ao tenofovir e, talvez, estavudina, ainda que se demonstre resistncia completa 3TC. 7. Sempre incluir IP potencializado com ritonavir Nas diversas situaes de resgate, seja inicial ou avanado, h justificativas para incluso de um IP potencializado com ritonavir (IP/r). Nas situaes em que h baixa resistncia viral e a paciente virgem de tratamento com ITRNN, a opo de dois ITRN associados a um ITRNN pode parecer razovel; entretanto, qualquer esquema de resgate deve ter alta barreira gentica.

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Vrus previamente expostos TARV podem apresentar algum grau de resistncia aos ITRN, ainda que no detectada pelo teste de genotipagem. Ao contrrio dos ITRNN, para os quais as mutaes de resistncia surgem rapidamente na ocorrncia de viremia e apenas uma mutao leva resistncia completa, os IP/r tm alta barreira gentica e, consequentemente, esto menos associados falha virolgica. A incluso de um IP/r no esquema de resgate confere, portanto, maior barreira gentica ao esquema, diminuindo o risco de acmulo de novas mutaes e de nova falha teraputica. Esquemas baseados exclusivamente em dois ITRN combinados com um ITRNN (sem IP/r) tm sido amplamente estudados e bem sucedidos em pacientes virgens de tratamento; porm, at o momento, a maioria dos estudos de terapia de resgate incluiu um IP/r no esquema. Tambm no se recomenda o uso exclusivo de dois ITRN e enfuvirtida (sem IP/r), por motivos semelhantes aos j apresentados: baixa barreira gentica da enfuvirtida e ausncia de estudos demonstrando eficcia sem a associao com IP/r. importante considerar que a resistncia aos IP/r , de modo geral, gradual e depende do acmulo de mutaes. Isto , no se trata de um fenmeno de tudo ou nada. Esse mais um motivo pelo qual, a no ser que haja contraindicao ou intolerncia insupervel, os esquemas de resgate devem incluir o IP/r. 8. Escolher IP e ITRN com base na resistncia, tolerncia e toxicidade dos medicamentos Na estruturao do esquema, devem ser considerados o perfil de resistncia expresso no teste de genotipagem e a histria de tolerncia e toxicidade aos ARV previamente utilizados. essencial que, nesse julgamento, levem-se em conta todos os testes de genotipagem j realizados, mesmo os mais antigos. A soma de todas as mutaes j detectadas em amostras do paciente deve ser considerada para estimar resistncia s drogas e escolher o esquema de resgate. Alm disso, a escolha das drogas para resgate deve levar em conta o histrico de uso de ARV do paciente e particularidades deste em relao tolerncia e toxicidade aos medicamentos. 9. Discutir ou encaminhar casos de multifalha ou resistncia ampla Conforme previamente discutido, o manejo de pacientes com ampla exposio prvia TARV complexo e exige a interao de profissionais

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experientes no manejo da resistncia viral. Nesses casos, sugere-se discusso com servios especializados no manejo de gestantes infectadas pelo HIV, com um Mdico de Referncia em Genotipagem (MRG) ou com mdicos de Comits Locais ou Cmaras Tcnicas Estaduais em Terapia Antirretroviral, ou, encaminhar o paciente a ambulatrios com experincia em multirresistncia.
Quadro 8. Orientaes gerais para esquemas de resgate 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Solicitar o teste de genotipagem precocemente, quando for identificada falha virolgica Buscar carga viral indetectvel Evitar monoterapia funcional No usar ITRNN, se j houver ocorrido falha prvia ou resistncia documentada Considerar o efeito residual caracterstico dos ITRN Usar 3TC, mesmo se houver resistncia (exceo: resgate com esquemas contendo abacavir e, possivelmente, ddI) Sempre que se utilizar IP, este deve ser potencializado com ritonavir Basear escolhas nos dados de resistncia (analisar tambm as mutaes dos testes anteriores), na histria teraputica do paciente (esquemas prvios e atuais) e nos dados de estudos clnicos Discutir ou encaminhar casos de: - resistncia ampla ou mltiplas falhas virolgicas; - desvios das regras acima.

9.

Novos antirretrovirais, como a enfuvirtida, o darunavir e o raltegravir somente devem ser indicados considerando-se o padro de resistncia viral definido pelo teste de genotipagem.

Manejo da falha teraputica sem teste de genotipagem Em algumas situaes, a gestante inicia tardiamente o acompanhamento pr-natal, j estando em falha teraputica, no sendo possvel realizar e aguardar o resultado do teste de genotipagem. Nesse caso, a melhor forma de orientar um novo tratamento por meio da discusso do caso com um infectologista ou clnico experiente em manejo da resistncia.

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Manejo da gestante submetida a exposio antirretroviral prvia


essencial, para a tomada de deciso, considerar a histria teraputica anterior, o que inclui: esquemas anteriores; motivo da interrupo; status virolgico no momento da interrupo; modo de interrupo do esquema; existncia de genotipagens anteriores.

Alguns princpios j discutidos na terapia de resgate devem ser considerados na seleo de um esquema altamente ativo na gestante com exposies prvias a TARV. possvel que, nessa situao, a cepa viral apresente mutaes de resistncia de acordo com as drogas utilizadas. Seu aparecimento apenas possvel quando reestabelecida a presso seletiva causada pelo uso dos antirretrovirais, sendo, enfim, detectada no teste de genotipagem. A seleo do esquema (seja para profilaxia da TV ou para tratamento da infeco pelo HIV) dever considerar os testes de genotipagem realizados no passado e a histria de TARV. Devido potencial presena de mutaes de resistncia, o esquema deve ser composto por antirretrovirais que possuam alta barreira gentica, incluindo IP/r, como, por exemplo, o lopinavir/r.

Em sntese, recomenda-se, para a gestante com exposio prvia a TARV: iniciar um esquema com alta barreira gentica, incluindo IP/r, como, por exemplo, o lopinavir/r; realizar o exame de carga viral aps 8 semanas de tratamento; caso a carga viral esteja indetectvel, manter seguimento para garantir a manuteno da indetectabilidade viral; caso a carga viral seja > 2.000 cpias/ml, indicar teste de genotipagem, desde que exista boa adeso ao tratamento; quando indicado teste de genotipagem, recomenda-se manter o mesmo esquema antirretroviral at o seu resultado.

Caso seja necessrio associar LPV/r ao ITRNN, deve ser considerada a modificao da dose de LPV/r, embora esta no esteja bem estabelecida na literatura. Recomenda-se a utilizao de 3 comprimidos a cada 12 horas. Se ocorrer intolerncia, a dose de LPV/r deve ser reduzida para 2 comprimidos a cada 12 horas.

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Coinfeces
Coinfeco HIV/tuberculose (HIV/TB) A ocorrncia de tuberculose (TB) ativa em gestantes infectadas pelo HIV aumenta a complexidade do manejo da coinfeco. A tuberculose, assim como outras infeces, incluindo as no oportunistas e as imunizaes, frequentemente promove o fenmeno de transativao heterloga do HIV, levando elevao transitria da carga viral e diminuio da contagem de LT-CD4+. Esse fenmeno dificulta a interpretao dos parmetros laboratoriais para definio do incio do tratamento antirretroviral. Alm disso, o tratamento da tuberculose em pacientes coinfectados reduz, por si s, a carga viral plasmtica do HIV, mesmo nos pacientes que no esto recebendo TARV. A apresentao clnica da TB em pessoas infectadas pelo HIV distinguese da forma como acomete a populao em geral, revelando, muitas vezes, a condio imunolgica da paciente. A apresentao pulmonar com presena de cavitao ou derrame pleural mais comum em pacientes com LT-CD4+ > 350 cls./mm3. A apresentao pulmonar atpica - infiltrado em segmento(s) inferior(es) e/ou linfadenomegalias no hilo pulmonar - frequente na coinfeco e um sinal sugestivo de imunodeficincia avanada. De modo geral, deve-se realizar a contagem de LT-CD4+ e o exame de carga viral a partir da 4 semana de tratamento da TB, quando ocorre reduo dos efeitos da transativao heterloga. Critrios para iniciar o tratamento antirretroviral Na Tuberculose Pulmonar Cavitria, recomenda-se a realizao da contagem LT-CD4+ aps os primeiros 15 a 30 dias do incio do tratamento da tuberculose, para avaliar a indicao de TARV. Os critrios de incio de tratamento antirretroviral para profilaxia da transmisso vertical ou como tratamento da infeco pelo HIV em gestantes com TB cavitria, segue os critrios estabelecidos no Quadro 9. Por outro lado, para gestantes com apresentao extrapulmonar e pulmonar atpica da tuberculose, est indicado o incio da TARV independentemente do resultado da contagem de LT-CD4+. Nessas situaes, a deciso mais complexa o momento para iniciar a TARV. Recomenda-se iniciar o tratamento antirretroviral em torno de 15 dias aps o comeo do tratamento para tuberculose, pois, quando iniciado aps esse perodo, est associado a maior letalidade e a maior risco de transmisso vertical do HIV.

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Quadro 9. Recomendaes para incio de profilaxia antirretroviral em gestantes infectadas pelo HIV com tuberculose cavitria Status clnicolaboratorial da gestate Idade gestacional Conduta Coletar LT-CD4+ e carga viral (CV) entre 15 e 30 dias aps o incio do tratamento da TB e iniciar imediatamente a profilaxia da transmisso vertical com TARV combinada (preferencialmente AZT/3TC/ abacavir), independentemente do resultado de LT-CD4+ e CV Profilaxia da TV com TARV combinada (AZT/3TC/abacavir) Tratar (AZT/3TC/abacavir) Tratar (AZT/3TC/abacavir)

TB cavitria sem contagem de LT-CD4+ disponvel

Aps a 28 semana de gestao

TB cavitria com contagem de LT-CD4+ 350 cls./mm3 TB cavitria com contagem de LT-CD4+ < 350 cls./mm3 Apresentao atpica da TB

Entre a 14 e a 28 semana de gestao Independente da idade gestacional Independente da idade gestacional

Tratamento da coinfeco Assim como recomendado para adultos em geral, a tuberculose deve ser tratada com Esquema I, que inclui o uso de rifampicina, sendo necessrio adequar o esquema antirretroviral, evitando interaes farmacolgicas prejudiciais. A rifampicina um potente indutor do citocromo P450. Por esse motivo, reduz dramaticamente as concentraes plasmticas dos inibidores da protease (IP) e dos inibidores da transcriptase reversa no nucleosdeos (ITRNN), uma vez que essas drogas utilizam a mesma via de metabolizao. A seleo de um esquema ARV potente com os medicamentos atualmente disponveis implica poucas opes reais frente oscilao dos nveis sricos de ITRNN e IP, provocada pelo uso da rifampicina. Alm disso, deve ser considerado o perfil de segurana dos antirretrovirais na gestao, j que o efavirenz, que recomendado no tratamento de adultos coinfectados HIV/TB, apresenta potencial teratognico, sendo contraindicado durante o incio da gestao. O uso de nevirapina pode ser considerado, embora ocorra reduo de suas concentraes sricas quando esta associada rifampicina, as quais chegam a oscilar entre 20 e 55%. Conforme j discutido, gestantes tm maior risco de toxicidade heptica e pancretica com a associao de estavudina (d4T) e didanosina (ddI), o que

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contraindica essa combinao. J a nevirapina tem maior risco de determinar hepatite grave em mulheres com LT-CD4+ > 250 cls./mm3. O esquema mais seguro para gestantes em uso de rifampicina a associao de trs inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRN): zidovudina + lamivudina + abacavir. Ressalta-se que a combinao de trs ITRN apresenta maior risco de falha virolgica quando a carga viral superior a 100.000 cpias/ml; por esse motivo, deve ser substituda aps o trmino do tratamento da tuberculose ou da gestao. Manejo de gestantes multiexperimentadas em TARV O manejo antirretroviral de gestantes que apresentam falha teraputica e utilizam esquemas de resgate deve ser estruturado por mdicos experientes em terapia antirretroviral. O uso de inibidores de protease (IP) na coinfeco deve ser reservado para situaes em que no possvel estruturar um esquema ativo com associao de inibidores nucleosdeos da transcriptase (ITRN). A adio de ritonavir potencializando um outro IP uma estratgia que vem sendo utilizada na prtica clnica, uma vez que o ritonavir inibe o CYP3A4 e a glicoprotena P, o que resulta em um antagonismo parcial do efeito indutos da rifampicina. O esquema saquinavir/ritonavir (SQV/RTV) 400/400mg tem como principal limitante a intolerncia gastrintestinal, com relato de efeitos adversos graus 3 e 4 em at 70%. Outra alternativa, embora com escassas evidncias de real risco e benefcio, a associao lopinavir/ritonavir (LPV/r) com dose adicional de ritonavir 100mg a cada 12 horas, j explorada na formulao em cpsulas, a qual faz parte das recomendaes da OMS para pases de poucos recursos. Entretanto, a dose de lopinavir/r comprimidos no foi ainda avaliada em pacientes com TB-HIV e no est definida na literatura. A utilizao de IP na populao coinfectada deve ser mais amplamente investigada para definir sua segurana e efetividade do seu uso concomitante com rifampicina. Quando indicado, o uso de IP deve ser cuidadosamente monitorado clnica e laboratorialmente (transaminases), devido toxicidade heptica. A indicao de enfuvirtida (T 20) em gestantes considerada apenas em casos de multirresistncia. Novas drogas, como o raltegravir, tambm sofrem reduo na concentrao srica quando associadas rifampicina.

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Quadro 10. Manejo antirretroviral da gestante coinfectada em uso de Esquema I para tuberculose Situao Gestante virgem de TARV com Tuberculose Pulmonar Cavitria Gestante virgem de TARV com Tuberculose extrapulmonar ou pulmonar atpica Gestante multiexperimentada em TARV com TB Recomendao Coletar LT-CD4+ e carga viral (CV), indicando AZT/3TC/ABC* Iniciar com 3 ITRN: AZT/3TC/ABC* Discutir com mdico experiente no manejo da falha. Considerar SQV/RTV ou LPV/r no esquema

* Considerar a idade gestacional para decidir o momento de iniciar a profilaxia da transmisso vertical.

Coinfeco HIV/hepatite B Na coinfeco HIV/HBV, quando recomendado o incio de TARV, est indicada a associao AZT/3TC como dupla de nucleosdeos e sua adequao aps o parto, adotando-se TDF/3TC para tratamento de ambas as condies, conforme as Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos - 2008 do Ministrio da Sade, exceto na hepatite B aguda, quando se recomenda a associao TDF/3TC.

Em sntese, para gestantes coinfectadas HIV/HBV, a dupla AZT+3TC de escolha para incio de tratamento e para gestantes co-infectadas HIV/TB; so preferenciais os esquemas com trs nucleosdeos (AZT+3TC+ABC).

Diagnstico e manejo das DST na gestante com infeco pelo HIV


A infeco pelo HIV afeta as mulheres, primariamente, durante a fase sexualmente ativa da vida. Dessa forma, cuidados relativos sade sexual e reprodutiva representam um papel importante na ateno integral paciente com infeco pelo HIV. A presena de uma DST aumenta o risco de transmisso do HIV e a infeco pelo HIV pode ampliar a durao dos sintomas das DST, aumentando, consequentemente, o risco de transmisso destas. Essa relao j foi denominada de sinergismo epidemiolgico. A infeco pelo herpes simples, Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis e Haemophilus ducreii foi associada a maiores concentraes de HIV em secrees genitais masculinas e/ou femininas. A gestao tambm favorece a aquisio e as manifestaes clnicas de outras DST. Essa maior susceptibilidade a algumas infeces poderia

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estar relacionada s alteraes imunofisiolgicas da gestao. Algumas das consequncias das DST durante a gravidez so: trabalho de parto prematuro, ruptura prematura das membranas e infeco puerperal. Durante o acompanhamento pr-natal de mulheres vivendo com o HIV, as DST devem ser rastreadas, diagnosticadas e tratadas, a fim de evitar complicaes materno-fetais, melhorar o estado de sade da paciente, interromper a cadeia de transmisso dessas infeces e reduzir o risco de transmisso vertical do HIV e da sfilis. Vale ressaltar que as DST podem-se manifestar de forma atpica em pessoas vivendo com o HIV, particularmente durante a gestao, com quadros clnicos mais exuberantes, arrastados e com maior ndice de falha teraputica. Abordagem sindrmica A estratgia da Abordagem Sindrmica tem sido recomendada pelo Ministrio da Sade, a fim de se realizar o diagnstico precoce com tratamento oportuno e efetivo das DST, prevenindo sequelas e reduzindo o risco de disseminao das doenas. Todavia, uma desvantagem dessa estratgia a perda de casos assintomticos. Dessa forma, a busca ativa de sintomas e sinais, assim como a realizao de exames laboratoriais (screening), altamente recomendada na populao de gestantes. Deve-se reforar a necessidade de se proceder a uma cuidadosa anamnese, incluindo indagao sobre prtica sexual, uso de preservativos e novos parceiros sexuais, verificao da presena de sinais e sintomas sugestivos de DST e exame fsico geral e genital. A coleta de espcimes deve ser reforada nas gestantes, uma vez que muitas DST so assintomticas e, portanto, silenciosas nas mulheres.

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Os fluxogramas abaixo indicam as duas principais sndromes de DST que acometem gestantes.
Figura 1: Fluxograma de lceras genitais
Paciente com queixa de lcera genital

Anamnese e exame fsico

Histria ou evidncia de leses vesiculosas? Sim No

Leses com mais de 4 semanas

Tratar herpes genital*

Tratar sfilis e cancro mole**

No

Sim

Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, sorologia para hepatite B, enfatizar adeso ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno

Tratar sfilis e cancro mole. Fazer bipsia + tratamento para donovanose

Opes teraputicas Herpes genital: Aciclovir 200mg, VO, 4/4h OU 400mg, VO, 8/8h, por 7 dias (se a infeco for primria) e por 5 dias (se for recorrente); Aciclovir 5-10mg/kg de peso, EV, 8/8h (caso se trate de primoinfeco com intensa manifestao clnica ou infeco ativa na iminncia do parto). Nesse caso, avaliar resoluo via alta. Famciclovir e valaciclovir so classificados na categoria B de risco pelo FDA (Food and Drug Administration), podendo ser considerados como opo teraputica.

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Na ausncia de leses vesiculosas prvias: Realizar, simultaneamente, tratamento presuntivo para sfilis e cancro mole: Penicilina G benzatina 2,4 milhes (1,2 milho UI em cada ndega), IM, dose nica, + azitromicina 1g, VO, dose nica, OU eritromicina (estearato) 500mg, VO, 6/6h, por 7 dias.

Sfilis causada pelo Treponema pallidum. Classifica-se em sfilis adquirida ou congnita. Por sua relevncia no acometimento neonatal e pela possibilidade de cura, foi includa, juntamente com o HIV, no Plano Operacional para Reduo da Transmisso Vertical, do Ministrio da Sade, 2007. A sfilis primria apresenta-se como cancro duro, que uma leso ulcerada rasa, geralmente nica, indolor, com bordas endurecidas e fundo limpo, podendo ser acompanhada por adenopatia. O perodo de latncia para o surgimento da leso de 10 a 90 dias (mdia de 21) aps o contato sexual. Tal leso, entretanto, dificilmente detectada na mulher. Cerca de seis a oito semanas aps o aparecimento do cancro duro, surgem as manifestaes da fase secundria, caracterizada pelo acometimento multissistmico, tais como leses cutneo-mucosas, acompanhadas por micropoliadenopatia e sintomas gerais (mal-estar, febre, adinamia). As leses podem ser mculo-eritematosas, podendo formar um exantema mobiliforme (rosolas), papulosas e descamativas (siflides papulosas), principalmente em regies palmo-plantares, alopcia e perda de pores distais das sobrancelhas (madarose), alm de placas mucosas e leses ppulo-hipertrficas, chamadas de condilomas planos. A sfilis latente, recente ou tardia, caracteriza-se por no apresentar sinais e sintomas, sendo seu diagnstico possvel apenas por meio de exames laboratoriais. Vale ressaltar que justamente nessa fase que a maioria das gestantes se encontra, o que torna imprescindvel a realizao de exames laboratoriais para a sfilis no pr-natal. A sfilis terciria pode apresentar leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas), cardiovasculares (aneurisma artico), neurolgicas (tabes dorsalis, demncia) e articulares (artropatia de Charcot). O rastreamento para sfilis feito mediante exames no-treponmicos (VDRL, RPR). Recomenda-se realizar o teste na primeira consulta pr-natal, com repetio entre a 28 e 30 semana, em caso de resultado inicial negativo. Situaes de risco para DST na gestao (a gestante ou seu parceiro com DST, novo parceiro no perodo, relao sexual sem preservativos) exigem a repetio

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desse exame com maior frequncia. A realizao dos testes treponmicos - FTA-Abs (Fluorescent treponemal antibody-absorption test), MH-TP (Microhemagglutination-Treponema pallidum test), TPHA (Treponema pallidum haemagglutination) e TP ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) estimulada; porm, no se deve retardar o tratamento das gestantes em caso de teste no-treponmico positivo. Vale lembrar que pacientes portadoras do HIV podem apresentar resultados sorolgicos anormais, como ttulos anormalmente elevados, falso-negativos ou sororreatividade atrasada. O tratamento da gestante deve ser realizado preferencialmente com a penicilina G benzatina, j que o uso de outras medicaes no considerado efetivo para o tratamento do feto, conforme a Tabela 7.
Tabela 7. Tratamento da sfilis Fase Primria Secundria ou latente recente Latente tardia ou terciria Droga Penicilina G benzatina Penicilina G benzatina Posologia 2,4 milhes UI (1,2 milho UI em cada ndega), IM, dose nica. 2,4 milhes UI (1,2 milho UI em cada ndega), IM, repetida aps 1 semana. Total: 4,8 milhes UI. 2,4 milhes UI (1,2 milho UI em cada ndega), IM, repetida por 2 semanas. Total: 7,2 milhes UI.

Penicilina G benzatina

Aps o tratamento, as gestantes devem ser seguidas mediante sorologia no-treponmica quantitativa mensal (por exemplo, VDRL). Caso a titulao permanea inalterada ou sofra nova elevao (2 ttulos ou 4 vezes), as gestantes devem ser novamente tratadas. Vale ressaltar que essencial tratar tambm o parceiro para que o tratamento seja realmente efetivo. O recm-nascido ser considerado caso de sfilis congnita (para fins de assistncia e vigilncia epidemiolgica) e dever ser investigado e tratado de acordo com o protocolo estabelecido nas Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita, 2005. Existe a ocorrncia de casos de abortos espontneos, cujos laudos histopatolgicos revelaram a presena do T. pallidum, tanto em tecido fetal como placentrio, no primeiro e no segundo trimestres. Temmerman et al. (1992) demonstraram, em estudo caso-controle, uma associao entre aborto espontneo e sorologia materna reativa para sfilis, com um risco 4,3 vezes maior de ocorrncia de abortamento nas mulheres com sfilis, mesmo controlando-se outros fatores. Em pacientes infectados pelo HIV, a sfilis no apresenta comportamento oportunista, mas possui caractersticas clnicas menos habituais e acometimento mais frequente e precoce do sistema nervoso. Exemplo disso

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que na sfilis primria a presena de mltiplos cancros mais comum, bem como a permanncia da leso de inoculao, que pode ser encontrada em conjunto com as leses da sfilis secundria. Leses ostrceas e ulceradas da sfilis maligna precoce foram mais frequentemente descritas, alm de acometimento ocular e oral. Na maioria dos pacientes infectados pelo HIV, os testes sorolgicos apresentam-se dentro dos padres encontrados nos pacientes no infectados. Entretanto, resultados atpicos podem ocorrer. A titulao poder ser muito alta ou muito baixa; flutuaes no resultado de exames consecutivos e falsanegatividade podero dificultar o diagnstico laboratorial.
Figura 2: Fluxograma de corrimento genital feminino, com microscopia
Paciente com queixa de corrimento vaginal - Parceiro com sintoma - Paciente com mltiplos parceiros sem proteo - Paciente proveniente de regio de alta prevalncia de gonococo e clamdia

Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico

Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/teste do cotonete/ friabilidade/ sangramento do colo

No

Sim

Coleta de material para microscopia

Tratar Gonorria e Clamdia

Presena de hifas

Presena de clue cels

Presena de tricomonas

Tratar candidase

Tratar vaginose

Tratar tricomonase

Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno

Caso no haja microscopia disponvel, medir pH vaginal e realizar teste de KOH a 10% (teste das aminas ou do cheiro): Se pH > 4,5 e/ou KOH (+): tratar vaginose bacteriana e tricomonase; Se pH < 4,5 e/ou KOH (-) com corrimento grumoso e/ou eritema vulvar: tratar candidase.

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Opes teraputicas: Em caso de corrimento cervical (mucopus), associado ou no a friabilidade da mucosa cervical, tratar simultaneamente infeco por clamdia e gonococo, utilizando: Para clamdia: azitromicina 1g, VO, dose nica OU eritromicina (estearato) 500mg, VO, 6/6 h, por 7 dias + Para gonorreia: ceftriaxone 250mg, IM, dose nica. De acordo com a microscopia e/ou teste de pH e/ou teste das aminas (KOH 10%), prescrever: Para tricomonase: metronidazol 2g, VO, dose nica OU 500mg, VO, 12/12h, por 7 dias OU 250mg, VO, 8/8 h, por 7 dias. Para vaginose bacteriana: metronidazol 250mg, VO, 8/8h, por 7 dias, OU 500mg, VO, 12/12h, por 7 dias, OU clindamicina 300mg, VO, 12/12h, por 7 dias. Para candidase: miconazol, creme a 2%, um aplicador cheio por via vaginal noite ao deitar-se, por 7 dias, OU clotrimazol, creme a 1%, um aplicador cheio por via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias, OU clotrimazol, vulos de 100mg, uma unidade via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias. Abordagem etiolgica Os principais agentes causadores de DST, suas complicaes obsttricas e tratamento adequado na gestao esto relacionados no Quadro 11. Trs dos principais causadores de DST sero apresentados mais detalhadamente a seguir, por sua prevalncia significativa na populao sexualmente ativa, particularmente em mulheres vivendo com o HIV, e por sua relevncia clnica durante o perodo da gestao. Para uma leitura mais abrangente e pormenorizada do assunto, consultar o Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis, do Ministrio da Sade. Clamdia A infeco por Chlamydia trachomatis a principal causa de DST bacteriana, sendo mais frequente em mulheres jovens; entretanto, pode ser assintomtica na maioria dos casos, dificultando o diagnstico precoce. Esse patgeno est associado a uma srie de complicaes obsttricas, como aborto, morte fetal intrauterina, prematuridade e parto pr-termo. Pneumonia e conjuntivite so complicaes passveis de ocorrer em recmnascidos de mes com cervicite por clamdia.

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No h relato de maior prevalncia desse microorganismo em mulheres vivendo com o HIV; entretanto, por sua forma de transmisso sexual e por seu potencial para o mau prognstico materno e perinatal, torna-se importante investigar e tratar a infeco correlata. O rastreamento para clamdia e gonococo deve ser feito por meio de coleta com swab endocervical na primeira consulta pr-natal e repetido no terceiro trimestre da gestao. Se disponvel, indica-se a realizao de PCR em urina ou espcime de material intracervical, em razo da sua elevada sensibilidade e especificidade. importante lembrar que, ao suspeitar de clamdia, deve-se tratar de maneira presuntiva o gonococo, pois a coinfeco por esses patgenos pode estar presente em at 60% dos casos. O tratamento deve ser feito conforme citado anteriormente, acompanhado do tratamento do(s) parceiro(s). Papilomavrus Humano A infeco genital pelo Papilomavrus Humano (HPV) considerada a DST mais frequente em todo o mundo e pode ser clnica, subclnica ou latente. Tanto a prevalncia do vrus quanto a das leses associadas a ele so mais elevadas em mulheres vivendo com o HIV, associando-se a nveis mais baixos de linfcitos T CD4+ e mais elevados de cargas virais do HIV. Durante o pr-natal, h que se observar a presena de leses condilomatosas no exame ginecolgico e realizar o exame colpocitolgico para rastreamento do cncer cervical. A colposcopia deve ser efetuada se a citologia estiver alterada. A conduta atual para gestantes com leso intraepitelial cervical (LIE) expectante, com acompanhamento colpocitolgico a cada 8 a 12 semanas. A bipsia cervical pode e deve ser realizada, a fim de determinar o grau da leso, podendo ser repetida caso haja suspeita de progresso. Para o tratamento das leses condilomatosas, os mtodos fsicos so preferidos durante o perodo gestacional, podendo ser utilizadas a eletrocauterizao, a criocauterizao, o laser de CO2 e a exciso cirrgica. A podofilina, a podofilotoxina e o 5-fluoracil so contraindicados durante a gestao, por seus efeitos embriotxicos. O cido tricloroactico (ATA) no tem sua farmacocintica bem estabelecida, sendo preterido em relao a outras opes. No existem estudos bem controlados sobre o uso do imiquimod em gestantes; portanto, seu uso tampouco recomendado durante a gestao. Ainda no foi estabelecida a importncia dos exames de biologia molecular para o rastreamento do HPV em mulheres sem alteraes citolgicas, mesmo naquelas vivendo com o HIV.

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Quadro 11. Principais DST, seus agentes, apresentaes clnicas, complicaes obsttricas e neonatais, mtodos diagnsticos e tratamento para gestantes
Complicaes obsttricas/ neonatais Diagnstico Tratamento Observaes

DST

Agente

Apresentao

Sfilis

Treponema pallidum

Primria: lcera nica, indolor, limpa (cancro duro). Secundria: rash cutneo, mculas palmo-plantares, poliadenopatia. Latente: assintomtica. Terciria: tubrculos, goma, neurossfilis, aneurisma arico, artropatia de Charcot. Aborto; corioamniorrexe prematura; corioamnionite; RCIU; prematuridade; morte fetal; sfilis congnita. VDRL (triagem e seguimento ps-tratamento); teste confirmatrio treponmico (FTAabs, TPHA, ELISA).

Penicilina benzatina 2,4 milhes UI intramuscular (IM): - Primria: dose nica. - Secundria, latente recente (<ano): duas sries com intervalo de uma semana (dose total 4,8 milhes). - Latente tardia, terciria ou tempo indeterminado: trs sries com intervalo de uma semana (total de 7,2 milhes).

1) O diagnstico na maioria das gestantes ocorre na fase latente, ou seja, mulheres assintomticas com VDRL reagente. 2) Realizar, no mnimo, 2 VDRL na gestao (1 e 3 trim.) e UM no parto. 3) Casos de alergia penicilina devem ser avaliados individualmente. 4) Coinfeco com HIV pode modificar a histria natural da infeco. 5) Tratar o parceiro.

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Cancro mole

Haemophilus ducreyi

lceras mltiplas, dolorosas, bordas irregulares, fundo sujo, com No relatadas. odor ftido e auto-inoculveis; adenopatia inguinal (bubo). Gram; PCR

Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica; ou eritromicina (estearato), 500mg, VO, de 6/6h, por 10 dias (mnimo).

Tratar o parceiro.

CONTINUA

CONTINUAO

Herpes genital

Herpes simplex vrus tipo 2 (HSV-2)

Aborto; RCIU; prematuridade; Ardncia, prurido infeco herptica e dor, seguidos de neonatal (a transmisso leses vesiculosas que progridem para vertical ocorre lceras. principalmente na fase ativa da doena). Para primeiro episdio ou recorrncia severa: Citologia (clulas de aciclovir 200mg, VO, Tzanck); cultura; PCR. 4/4h, 5x/dia, por 7 dias, ou 400mg, VO, 8/8h, por 7 dias.

1) Recorrncias durante a gravidez so frequentes; 2) Imunossupresso determina leses mais extensas e profundas.

Condiloma

Papilomavrus Humano (HPV)

Projees papulares, aplainadas, pedunculadas ou verrucosas em vulva, vagina, colo, perneo e regio anal. Diagnstico clnico; vulvoscopia / colposcopia; captura hbrida

Obstruo do canal de parto; hemorragia periparto; deiscncia de episiorrafia; papilomatose respiratria no recm-nascido.

Eletrocauteriza-o; laser; crioterapia; ATA 80%. Evitar tratamento aps 34 semanas

1) A maioria das portadoras de HPV assintomtica; 2) O HPV tambm est relacionado a leses intraepiteliais cervicais, vaginais, vulvares e anais; 3) Indicao de cesrea quando houver leses ex- tensas no canal do parto, com obstruo ou risco de sangra-mento intenso.

Gonorreia

Neisseria gonorrhoeae

Assintomtica em 70-80% dos casos; cervicite mucopurulenta; Doena Inflamatria Plvica (DIP)

Gravidez ectpica; parto pr-termo; prematuridade; corioamniorrexe prematura; aborto; RCIU; febre puerperal; oftalmia neonatal.

Cultura; captura hbrida; PCR

Ceftriaxone 250, IM, dose nica

1) Tratar tambm para clamdia; 2) Tratar o parceiro.

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CONTINUA 99

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CONTINUAO

Clamdia

Chlamydia trachomatis

Gravidez ectpica; parto pr-termo; Assintomtica prematuridade; em 70-80% dos corioamniorrexe casos; cervicite prematura; mucopurulenta; endometrite doena inflamatria puerperal; plvica (DIP) conjuntivite e Pneumonia neonatal. Cultura; captura hbrida; PCR; ELISA; imunofluorescncia direta. Azitromicina 1g, VO, dose nica ou eritromicina (estearato) 500mg, VO, 6/6h, 7 dias ou amoxicilina 500mg, VO, 8/8h, 7 dias. 1) Tratar tambm para o gonococo; 2)Tratar o parceiro.

Tricomonase

Trichomonas vaginalis

Prurido e/ou irritao vulvar; corrimento abundante, amareloesverdeado, bolhoso; sintomas urinrios; colo em framboesa. Corioamniorrexe prematura; parto pr-termo; baixo peso ao nascer; infeco neonatal. Exame direto; teste das aminas positivo; pH vaginal > 4,5; cultura (exceo); PCR. Metronidazol 2g, VO, dose nica, ou 500mg, VO, 12/12h, por 7 dias.

Tratar o parceiro.

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Candidase

Candida sp.

Prurido vulvovaginal; Ardor ou dor mico; corrimento branco, grumoso, inodoro; hiperemia, edema e fissuras vulvares. No relatadas.

Exame direto; teste das aminas negativo; pH vaginal < 4,5; cultura (exceo).

Miconazol 2%, aplicao vaginal por 7 dias, ou clotrimazol 1%, aplicao vaginal por 6-12 dias, ao deitar, noite, ou vulos de 100mg, aplicao vaginal por 7 dias, ao deitar, noite

A candidase vaginal no considerada uma DST. comum na gestao. Tratar o parceiro apenas em casos de recorrncias e/ou se houver sintomatologia.

Vaginose bacteriana

Vrios (Mobiluncus, Gardnerella vaginalis)

Corrimento acinzentado, com odor ftido, mais acentuado aps coito.

Corioamniorrexe prematura; corioamnionite; trabalho de parto pr-termo; parto prtermo; endometrite puerperal; baixo peso ao nascer; infeco neonatal.

Exame a fresco (clulas-guia); pH vaginal > 4,5; teste das aminas positivo.

Metronidazol 500mg, VO, 12/12h, 7 dias ou 250mg, VO, 8/8h, 7 dias ou gel vaginal a 0,75%, aplicao vaginal, 12/12h, por 5 dias, ou clindamicina 300mg, VO, 12/12h, 7 dias.

A vaginose bacteriana no considerada uma DST, mas um desequilbrio da microflora vaginal. comum na gestao.

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Definio da via de parto


Vrios estudos publicados antes da introduo dos esquemas antirretrovirais altamente ativos demonstraram o benefcio da cesariana eletiva na reduo da transmisso vertical (TV) do HIV, se comparada aos outros tipos de parto. Dados de uma coorte perinatal francesa, publicados em 1998, avaliando gestantes com parto realizado entre 1985 e 1996, mostraram uma interao entre o uso de zidovudina (AZT) e cesariana eletiva na reduo da transmisso vertical do HIV. A taxa de transmisso foi de 0,8% no grupo que usou AZT combinado cesariana eletiva, comparada a 8% com cesariana eletiva sem uso de AZT e a 20% no grupo sem qualquer interveno. Um estudo suo demonstrou uma reduo de risco de 70% na taxa de transmisso vertical na cesariana eletiva, em relao a outras vias de parto. Uma metanlise publicada em 1999 encontrou uma reduo de 50% na TV ao comparar a cesariana eletiva a outros tipos de parto. Nas gestantes que usaram profilaxia com AZT na gestao durante o trabalho de parto e no recm-nascido, a reduo de risco de transmisso vertical foi de 87% quando realizada cesariana eletiva, comparada aos outros tipos de parto. Entretanto, no perodo em que esses estudos foram realizados, ainda no eram utilizados os atuais esquemas combinados de trs antirretrovirais (esquemas altamente ativos) e desconhecia-se a medio dos nveis de carga viral. O Grupo Cochrane realizou uma reviso sistemtica, publicada em 2005, para avaliar a efetividade e segurana da cesariana eletiva na preveno da transmisso vertical. Concluiu-se que a cesariana eletiva foi uma interveno eficaz para a preveno da transmisso vertical do HIV, nas mulheres que no fizeram uso de ARV na gestao e naquelas que usaram apenas AZT. O risco de transmisso vertical do HIV associado ao tipo de parto em mulheres com baixa carga viral no pode ser avaliado e o benefcio de uma cesariana no pode ser definido nestas situaes. A frequncia de morbidade ps-parto, definida como febre, infeco urinria, endometrite e tromboembolismo, foi maior nas mulheres soropositivas para o HIV com cesariana eletiva se comparada quelas submetidas a parto vaginal. O risco de morbidade da cesariana eletiva foi intermedirio entre o parto vaginal e a cesariana de emergncia. Outros fatores associados a maior risco de morbidade materna foram o estgio mais avanado da doena e a presena de comorbidades, como diabetes. Carga viral materna e transmisso vertical A carga viral plasmtica materna, em vrios estudos, tem uma associao proporcional ao risco de transmisso vertical do HIV. Em um estudo realizado em 1999, as maiores taxas de transmisso foram vistas nas mulheres com carga

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viral acima de 100.000 cpias/ml e sem uso de AZT. Nesse mesmo estudo, no houve transmisso vertical quando a carga viral foi inferior a 1.000 cpias/ml. Posteriormente, estudos que avaliaram o risco da transmisso vertical associado ao uso de esquemas antirretrovirais combinados mostraram taxas de transmisso entre 1,2% e 1,5%. No estudo Protocol Aids Clinical Trial Group 367, as gestantes com carga viral inferior a 1.000 cpias/ ml, em uso de antirretrovirais combinados, apresentaram uma taxa de transmisso de 0,8% com cesariana eletiva e de 0,5% para todos os outros tipos de parto combinados. Em um estudo publicado em 2008, de outra coorte perinatal francesa, avaliando 5.271 mulheres com parto realizado entre 1997 e 2004, foi observada uma taxa de transmisso vertical do HIV de 1,3%. Nas gestantes com parto a termo e carga viral inferior a 50 cpias/ml, a frequncia de transmisso foi 0,4%. Os fatores de risco associados transmisso foram carga viral detectvel, a curta durao do uso de antirretrovirais e parto pr-termo. A cesariana eletiva no foi associada reduo de risco de transmisso vertical nas gestantes com carga viral inferior a 400 cpias/ml e parto a termo. Os estudos realizados at agora no demonstraram diferenas nas taxas de transmisso vertical ao se comparar cesariana eletiva e parto vaginal na preveno da transmisso do HIV, quando a carga viral inferior a 1.000 cpias/ ml em gestantes que esto em uso de esquema antirretroviral combinado. Cesrea eletiva aquela realizada antes do incio do trabalho de parto, encontrando-se as membranas corioamniticas ntegras. Est indicada para as gestantes soropositivas para o HIV, quando estas apresentam carga viral 1.000 cpias/ml ou desconhecida, a partir de 34 semanas de gestao. A cesrea eletiva deve ser agendada para a 38 semana de gravidez, evitando-se que a gestante entre em trabalho de parto e que ocorra a ruptura prematura das membranas corioamniticas. Lembrar que a gestante portadora do HIV pode entrar em trabalho de parto de uma a duas semanas antes da data esperada. Por isso, prudente discutir essa possibilidade com todas as gestantes na mesma situao, instruindo-as a procurarem a maternidade o mais rpido possvel caso entrem em trabalho de parto ou se houver ruptura das membranas corioamniticas. Na eventualidade de a gestante entrar em trabalho de parto antes da data prevista para a cesrea eletiva, desde que a dilatao cervical seja inferior a 3cm e as membranas corioamniticas estejam ntegras, a cesrea pode ser realizada. Definio de via de parto no pr-natal A definio da via de parto dever ser baseada no resultado da carga viral materna, realizada a partir da 34 semana, em associao com a avaliao obsttrica.

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Em mulheres com carga viral menor que 1.000 cpias/ml, essa definio poder ser discutida entre a gestante e seu obstetra, em razo da observao de que o tipo de parto nessas condies, seja normal ou operatrio, no altera o risco de transmisso vertical do HIV, resguardadas as recomendaes quanto ao manejo do parto, detalhadas a seguir. A cesariana eletiva, com o fim de reduzir a transmisso vertical do HIV, est indicada para as gestantes que, no final da gestao (aps 33- 34 semanas) apresentem carga viral desconhecida ou superior a 1.000 cpias/ml. Quando a carga viral for inferior a 1.000 cpias/ml, a via de parto ser definida por critrios exclusivamente obsttricos.
Portanto, a cesariana eletiva deve ser indicada para gestantes HIV+ que no realizaram profilaxia antirretroviral combinada durante a gestao, que usaram apenas monoterapia com AZT ou que tenham sua carga viral, com 34 semanas ou mais de gestao, desconhecida ou superior a 1.000 cpias/ml.

Para as gestantes que chegam maternidade em trabalho de parto e que no fizeram profilaxia antirretroviral durante a gestao, a indicao da via de parto deve levar em considerao a fase do trabalho de parto em que se encontra a parturiente e o prognstico do tempo de evoluo para parto, assim como a probabilidade de intercorrncias no parto. Quando o trabalho de parto est em franca evoluo, com prognstico de nascimento rpido, deve ser indicado parto vaginal, empregandose todos os cuidados para reduo do risco de transmisso do HIV. Se o trabalho de parto estiver em sua fase inicial, com 3-4cm de dilatao do colo uterino e a bolsa amnitica ntegra ou com ruptura de menos de 2 horas, a cesariana deve ser indicada imediatamente, para reduzir o risco de TV durante o trabalho de parto.

Cuidados gerais no trabalho de parto e no parto 1. Administrar AZT endovenoso desde o incio do trabalho de parto at o nascimento e clampeamento do cordo umbilical. Todas as gestantes em trabalho de parto devem receber AZT, inclusive as que no o usaram durante a gestao e as que apresentaram toxicidade ao mesmo por via oral; as gestantes que internam para sedao do trabalho de parto pr-termo devem receber o AZT EV, enquanto estiverem apresentando contraes uterinas; 2. Clampear o cordo umbilical imediatamente aps o nascimento, sem realizar ordenha; 3. Evitar procedimentos invasivos durante a gestao, no trabalho de parto e no parto, como a cordocentese, a amniocentese, a amniotomia, o uso de frceps e de vccuo extrator;

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4. No parto vaginal, evitar a episiotomia sempre que possvel; 5. Monitorar o trabalho de parto, usando grfico de acompanhamento da evoluo (partograma), evitando toques repetidos; 6. Em caso de ruptura precoce das membranas amniticas no trabalho de parto, avaliar o prognstico de evoluo e usar ocitocina, se necessrio, para evitar um trabalho de parto prolongado com aumento de risco da transmisso vertical. Havendo contra-indicao para uso de ocitocina e prevendo-se um trabalho de parto prolongado, a cesariana pode ser indicada (1,A); 7. Aps o nascimento, a mulher e o recm-nascido, estando em boas condies de sade, podem ser encaminhados para alojamento conjunto. O uso de AZT endovenoso no trabalho de parto e antes da cesariana eletiva Toda gestante soropositiva para o HIV deve receber a infuso endovenosa de AZT no incio do trabalho de parto at o nascimento do recm-nascido, independentemente do esquema antirretroviral utilizado no pr-natal, e do nvel de carga viral. Os antirretrovirais em uso durante o pr-natal devem ser continuados no perodo da internao para o parto, seguindo-se a prescrio mdica original independentemente do perodo de jejum prescrito e do uso do AZT injetvel, para maximizar o efeito de proteo da transmisso vertical e para reduzir o risco de desenvolvimento de resistncia aos antirretrovirais. Se for possvel interromper a tomada dos medicamentos aps o parto (ARV para fins profilticos), todas as drogas devem ser suspensas conjuntamente, exceto esquemas contendo nevirapina, os quais devero ter sua retirada escalonada: inicialmente, retirar a nevirapina, mantendo o AZT e o 3TC por um perodo de uma a duas semanas, conforme as Recomendaes para terapia antirretroviral em Adultos infectados pelo HIV - 2008. Caso a gestante esteja em uso de estavudina, esse medicamento deve ser interrompido antes da administrao de AZT endovenoso. Para as gestantes com indicao de cesariana eletiva, a infuso de AZT deve ter incio 3 horas antes da cirurgia e ser mantida at a hora do nascimento. As pacientes HIV positivas que chegam maternidade em trabalho de parto, e que no fizeram a profilaxia com ARV durante a gestao, iniciaro imediatamente o uso de AZT endovenoso e o recm-nascido receber o AZT por via oral, com incio em at 2 horas aps o nascimento.

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Aconselhamento e uso de testes rpidos no parto e puerprio


Os testes rpidos devem ser realizados na admisso para o parto e, em ltimo caso, no puerprio, nas seguintes situaes: Gestante sem pr-natal; Gestante no testada durante o pr-natal; Gestante que no dispe de resultado do teste (ou do registro do resultado no carto de gestante); Gestante no testada e/ou sem resultado do segundo teste, no ltimo trimestre de gestao; Gestante que se encontre em situao de risco acrescido, como, por exemplo: mulher soronegativa para o HIV que tenha parceiro infectado; profissional do sexo; usuria de lcool e outras drogas; troca de parceiro durante a gestao; ocorrncia de uma DST durante a gestao, ou parceiro com DST, dentre outras, independentemente do tempo transcorrido desde a realizao do ltimo teste anti-HIV.

Aconselhamento na maternidade
O parto e o puerprio no se constituem momentos ideais para aconselhamento e realizao do teste anti-HIV, uma vez que tais medidas devem ser institudas durante o acompanhamento pr-natal. Entretanto, como o momento do parto representa um elevado risco de transmisso vertical do HIV, recomenda-se a realizao dos testes rpidos em parturientes e purperas que atendam aos critrios de sua indicao, tornando importante reservar um momento para: Prestar informao sobre os benefcios, vantagens e necessidade do teste rpido para o HIV; Sugerir um encontro ps-parto, para uma abordagem mais pormenorizada; Anotar no pronturio a solicitao do teste anti-HIV ou sua recusa por parte da parturiente, se for o caso.

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Diante do diagnstico positivo de infeco pelo HIV utilizando testes rpidos: Em caso de diagnstico reagente de infeco pelo HIV utilizando testes rpidos, e considerando o curto perodo de permanncia na maternidade, importante criar oportunidades visando prover orientaes importantes para a adoo de medidas de preveno, adeso s recomendaes e acompanhamentos necessrios, tudo isso associado a uma melhor assistncia me e ao beb. importante que o profissional: Assegurar parturiente ou purpera o direito de ter a informao do resultado do teste; Assegure a privacidade das informaes e reforce a garantia do sigilo; Oriente a parturiente sobre as aes de preveno da transmisso vertical do HIV a serem implementadas antes, durante e aps o parto; Esclarea a mesma sobre os riscos e benefcios da via de parto escolhida e/ou realizada; Oferea apoio emocional; Verifique conjuntamente a possibilidade de incluir no processo o acompanhante da parturiente, caso ele esteja presente; Avalie a necessidade de apoio para compartilhar o resultado com o parceiro e a rede social; Reveja e esclarea informaes e orientaes recebidas no pr-natal e relacionadas s condutas realizadas durante e aps o parto; Enfatize as condutas preventivas realizadas para a proteo do recm-nascido (RN), tais como a no-amamentao e a utilizao, pelo recm-nascido, de AZT soluo oral por 6 semanas, alm de reforar a importncia do acompanhamento do RN em servio de referncia para crianas expostas ao HIV; Esclarea que fundamental para o sucesso das medidas profilticas a adeso no amamentao da criana e informe a usuria sobre o direito ao acesso frmula infantil para alimentao do RN; Reforce a necessidade de acompanhamento e adeso ao tratamento da mulher e do neonato aps a alta hospitalar; Enfatize a importncia do uso do preservativo e oferea em relao s dificuldades encontradas nessa prtica.

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Diante de diagnstico no-reagente de infeco pelo HIV utilizando teste rpido, o profissional de sade deve: Assegurar parturiente ou purpera o direito de ter a informao do resultado do teste; Prover aconselhamento adequado para preveno de DST e HIV; Identificar prticas de risco acrescido e situaes de maior vulnerabilidade, que devem ser levadas em conta no momento do aconselhamento.

Aconselhamento no puerprio
Devem-se reforar alguns aspectos que podem no ter sido adequadamente trabalhados no aconselhamento, em funo da fragilidade emocional que permeia essa situao. Avaliar a necessidade de apoio para compartilhar o resultado com o parceiro e a rede social; Verificar se o parceiro foi testado e se h necessidade de apoio para encaminh-lo realizao do teste anti-HIV; Enfatizar a importncia da adeso ao tratamento e profilaxia do RN exposto.

Enfocar os seguintes aspectos, caso no tenham sido satisfatoriamente abordados na maternidade: Significados e percepes da mulher a respeito do resultado positivo; Sentimentos da mulher em relao sua condio sorolgica e em relao ao RN; Dificuldades enfrentadas pela purpera na implementao das condutas preventivas sugeridas para a proteo do RN e outros procedimentos necessrios sade da me.

Uso de testes rpidos no parto e puerprio


A realizao do diagnstico da infeco pelo HIV no parto, com o uso de testes rpidos, possibilita a adoo de medidas de profilaxia da transmisso vertical do HIV durante o trabalho de parto e parto, uma vez que o resultado obtido em menos de 30 minutos. De acordo com a Portaria n 151/SVS/MS, de 14 de outubro de 2009 (Anexo I), para definio do diagnstico da infeco pelo HIV utilizando teste rpido, devem ser realizados dois testes rpidos de forma sequencial.

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Caso o teste rpido 1 seja no reagente, a amostra ser considerada Amostra No Reagente para HIV. Se o teste rpido 1 for reagente, realizar imediatamente o teste rpido 2 para a definio do diagnstico positivo para HIV. Na ocorrncia de resultado reagente do teste rpido 1 e no reagente no teste rpido 2, ou seja, resultados discordantes, uma nova amostra dever ser colhida por puno venosa e submetida ao diagnstico laboratorial. Para mais informaes sobre o diagnstico da infeco pelo HIV por meio de testes rpidos, consultar a pgina 34.
O diagnstico da infeco pelo HIV deve ser definido e informado purpera antes da alta hospitalar. Fluxograma 1: Condutas para a reduo da transmisso vertical do HIV aps a realizao de teste rpido anti-HIV em parturientes/purperas.
Teste Rpido 1

Teste positivo 1. Realizar o Teste Rpido 2 para definir o diagnstico. Caso o Teste Rpido 2 no esteja disponvel, coletar a amostra por puno venosa e encaminh-la ao laboratrio para definio do diagnstico, garantindo a entrega do resultado antes da alta hospitalar. 2. Iniciar quimioprofilaxia da transmisso vertical do HIV na parturiente e no recm-nascido. 3. Proceder suspenso da lactao logo aps o parto. Discutir com a me a escolha do mtodo, se mecnico (enfaixamento das mamas) ou farmacolgico. Orientar a mulher quanto ao preparo da frmula infantil. 4. Notificar a ocorrncia ao Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica da maternidade, se houver, ou Vigilncia Epidemiolgica do municpio; Aps a definio do diagnstico positivo de infeco pelo HIV: 5. Proceder inibio definitiva da lactao logo aps o parto, com a utilizao de cabergolina 0,5mg 2 comprimidos em dose nica. A inibio mecnica da lactao, pelo enfaixamento das mamas, deve ser indicada apenas quando a cabergolina no est disponvel. 6. Encaminhar a mulher para avaliao e acompanhamento clnico/laboratorial e teraputico, em um servio especializado em HIV/aids. 7. Encaminhar o recm-nascido para acompanhamento clnico e laboratorial em servio especializado em HIV/aids. 8. Notificar o fechamento do caso ao Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica da maternidade, se houver, ou Vigilncia Epidemiolgica do municpio.

Teste negativo 1. No medicar. 2. Observar a condio clnico-epidemiolgica e, persistindo a suspeita de infeco, repetir investigao diagnstica em 30 dias.

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes

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Profilaxia da transmisso vertical do HIV no parto


Profilaxia antirretroviral intraparto
1- Todas as gestantes, independentemente do tipo de parto, devem receber AZT intravenoso (IV) desde o incio do trabalho de parto ou pelo menos 3 horas antes da cesrea eletiva, a ser mantido at o clampeamento do cordo umbilical, segundo as doses preconizadas a seguir no Quadro 12. 2- Durante o trabalho de parto, ou no dia da cesrea programada, manter os medicamentos antirretrovirais (ARV) orais utilizados pela gestante, nos seus horrios habituais, independentemente do jejum, ingeridos com pequena quantidade de gua, inclusive durante o perodo de infuso venosa da zidovudina (AZT). A nica droga que deve ser suspensa at 12 horas antes do incio do AZT intravenoso a d4T (estavudina). 3- Gestantes com resistncia ao AZT, documentada previamente, e que no o tenham utilizado durante a gravidez, devem receber o AZT intravenoso (IV) no parto (a menos que sejam alrgicas ao medicamento) e seus RN devem receber a soluo oral, conforme o esquema preconizado. Esquema posolgico da zidovudina injetvel Apresentao comercial do AZT IV: frasco ampola de 200mg com 20ml (10mg/ml). A parturiente deve receber zidovudina endovenosa desde o incio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical.

Dose: iniciar a infuso, em acesso venoso, individualizado, com 2mg/kg na primeira hora, seguindo com a infuso contnua, com 1mg/kg/hora, at o clampeamento do cordo umbilical. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar, conforme tabela a seguir. A concentrao no deve exceder 4mg/ml.

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Quadro 12. Esquema posolgico da zidovudina injetvel (AZT) na parturiente Ataque (2mg/kg) Correr na primeira hora Peso da paciente 40kg 50kg 60kg 70kg 80kg 90kg 40kg 50kg 60kg 70kg 80kg 90kg Qtd. de zidovudina 8ml 10ml 12ml 14ml 16ml 18ml Manuteno (1 mg/kg/hora) Em infuso contnua 4ml 5ml 6ml 7ml 8ml 9ml 35 35 35 36 36 36 Nmero (gotas/min) 36 37 37 38 39 39

Esquema alternativo ao AZT injetvel Deve ser utilizado apenas em situaes de indisponibilidade do AZT injetvel no momento do parto. Dose: 300mg de zidovudina oral no comeo do trabalho de parto ou na admisso, seguida de 300mg a cada trs horas, at o clampeamento do cordo umbilical.
Entretanto, as orientaes para a utilizao desse esquema provm de casusticas limitadas e ainda no possuem suporte irrefutvel da literatura.

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Manejo obsttrico e vias de parto


Precaues universais da equipe
As precaues bsicas e universais so medidas de preveno que devem ser adotadas em qualquer paciente, independentemente do diagnstico definido ou presumido de doenas infecciosas, quando da manipulao de sangue, secrees, excrees, mucosas ou pele no-ntegra. Essas medidas incluem a utilizao de equipamentos de proteo individual (luvas, mscara, culos de proteo, capotes e aventais), com a finalidade de reduzir a exposio da pele e das mucosas do profissional de sade ao sangue ou fluidos corpreos de qualquer paciente. Os profissionais de sade (em especial os cirurgies), a equipe de limpeza, de laboratrio e todo pessoal do hospital que lida com materiais perfurocortantes, devem tomar outros cuidados especiais para prevenir acidentes. Em caso de exposio ocupacional ao HIV, ainda no existe qualquer tipo de quimioprofilaxia absolutamente segura, o que refora a necessidade do rigoroso estabelecimento de normas universais de biossegurana para reduzir o risco dessa exposio. Cuidados especficos durante o parto Durante o parto (vaginal ou cesrea) da mulher infectada pelo HIV, devem-se tomar os seguintes cuidados: Preferir sempre seringas de plstico (isso se aplica para a episiotomia, quando no puder ser evitada); Preferir sempre o uso de tesouras, em vez de bisturi; Nunca utilizar lmina de bisturi desmontada (fora do cabo); Preferir fios de sutura agulhados; Evitar agulhas retas de sutura, pelo seu maior risco de acidente percutneo; Utilizar sempre pinas auxiliares nas suturas, evitando manipulao dos tecidos com os dedos, durante a sutura da episiotomia (quando

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esta for necessria), durante o fechamento por planos na operao cesariana e outros procedimentos; Evitar sutura por dois cirurgies, simultaneamente, no mesmo campo cirrgico; Atentar para que a passagem de materiais perfurocortantes (bisturi, porta-agulhas montados, etc.) do auxiliar para o cirurgio seja feita por meio de cubas, aps aviso verbal; Utilizar equipamentos de proteo individual (EPI) na manipulao da placenta, do cordo umbilical e nos cuidados imediatos ao recmnascido, devido possibilidade de exposio a sangue e lquido amnitico.

Manejo da operao cesariana eletiva


1- Confirmar a idade gestacional adequadamente, a fim de se evitar a prematuridade iatrognica. Utilizar parmetros obsttricos, como data da ltima menstruao correta, altura uterina, ultrassonografia precoce (preferencialmente no 1 trimestre, ou antes da 20 semana). 2- A cesrea eletiva deve ser realizada na 38 semana de gestao, a fim de se evitar a prematuridade e/ou o trabalho de parto e a ruptura prematura das membranas. 3- Todas as gestantes devem receber, no dia do parto, o AZT intravenoso, dose de ataque e doses de manuteno, conforme o esquema posolgico da zidovudina injetvel (ver Quadro 12), o qual dever ser iniciado 3 (trs) horas antes do incio da cesrea (perodo necessrio para se atingir a concentrao intracelular adequada do medicamento) e mantido at a ligadura do cordo umbilical. 4- Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a troca das compressas ou campos secundrios antes de se realizar a histerotomia, minimizando o contato posterior do recm-nascido com sangue materno. 5- Sempre que possvel, proceder ao parto empelicado (retirada do neonato mantendo as membranas corioamniticas ntegras). 6- No realizar ordenha do cordo, ligando-o imediatamente aps a retirada do RN. 7- Utilizar antibitico profiltico, tanto na cesrea eletiva quanto naquela de urgncia: dose nica endovenosa de 2g de cefalotina ou cefazolina, aps o clampeamento do cordo. 8 - Caso a gestante com indicao para a cesrea eletiva (CV 1000 cpias/ml) inicie o trabalho de parto antes da data prevista para a cirurgia e chegue maternidade com dilatao cervical mnima

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(menor que 3cm), o obstetra deve iniciar a infuso intravenosa do AZT e realizar a cesrea, se possvel, aps 3 horas de infuso. 9- No caso de ruptura das membranas corioamniticas, a cesrea no reduz a transmisso vertical, mas se um longo perodo de trabalho de parto est previsto, intui-se que a cesrea evita o aumento da transmisso vertical nesses casos. Tambm aqui a cesrea deve ser precedida do uso endovenoso de AZT pelo menos por 3 horas.

Manejo do parto vaginal


1- Havendo condies favorveis para o parto vaginal e estando este indicado, iniciar o AZT intravenoso logo que a parturiente chegar ao servio, conforme o protocolo estabelecido, e manter a infuso at a ligadura do cordo umbilical. 2- Diante da integridade da bolsa amnitica, a progresso normal do trabalho de parto prefervel sua induo, pelo risco de ruptura artificial das membranas e aumento de risco de transmisso vertical do HIV. 3- Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques desnecessrios e repetidos (usar o partograma). 4- Evitar que as parturientes permaneam com bolsa rota por tempo prolongado, visto que a taxa de transmisso vertical aumenta progressivamente aps 4 horas de bolsa rota. O uso de frmacos que aumentam a atividade uterina no est contraindicado, mas deve ser utilizado segundo os padres de segurana j conhecidos. 5- A amniotomia artificial deve ser evitada, a menos que extremamente necessria. 6- Evitar, sempre que possvel, a episiotomia. Quando necessria, o campo cirrgico deve ser protegido por compressas embebidas em substncias degermantes. 7- Assim como na gestao, esto contraindicados todos os procedimentos invasivos durante o trabalho de parto (amniocentese, amnioscopia, amniotomia, escalpo ceflico). O parto instrumentalizado deve ser evitado, mas quando indicado, o frceps deve ser preferido ao vcuoextrator. A aplicao do frceps (ou vcuo-extrator) s ser admitida se houver uma indicao obsttrica precisa e que supere os riscos maiores de contaminao da criana pelo procedimento. 8- A ligadura do cordo umbilical deve ser imediata expulso do feto, no devendo ser executada, sob nenhuma hiptese, a ordenha do cordo. 9- Utilizar antibitico profiltico materno, dose nica de 2g intravenosa de cefalotina ou cefazolina, logo aps a expulso fetal.

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Situaes especiais no perodo gestacional e parto


Manejo das intercorrncias obsttricas
Hiperemese No primeiro trimestre da gestao, comum a ocorrncia de nuseas e vmitos. Para o controle desses sintomas, algumas medidas gerais, tais como dieta fracionada em pequenas refeies, com intervalos entre 3 e 4 horas, proporcionam melhora do quadro. Nas situaes em que apenas medidas gerais no controlam as nuseas e vmitos, podem ser indicados antiemticos, tais como dimenidrinato e metoclopramida, os quais no determinam interaes farmacolgicas expressivas com os antirretrovirais. Outras medidas auxiliares so o uso de vitamina B6, anti-histamnicos e doxicolamina com piridoxina Nos casos de hipermese refratria ao manejo farmacolgico inicial, deve ser indicada internao hospitalar. Na ocorrncia de emese severa, considerar a retirada de todo o esquema antirretroviral durante o perodo de impossibilidade de uso regular da medicao, que deve ser reiniciada aps a melhora evidente dos sintomas, para evitar doses inadequadas e possibilidade de resistncia viral. Orientaes especficas devem ser dadas s gestantes em uso de antirretrovirais a fim de evitar transtornos gastrintestinais, que podem agravar os sintomas prprios da gestao. No caso do esquema mais frequentemente indicado, AZT + 3TC + LPV/r, recomenda-se que sua administrao seja acompanhada de alimentos com baixo teor de gordura. Procedimentos invasivos Os procedimentos invasivos na gestao, como a amniocentese e a cordocentese, podem aumentar o risco de transmisso vertical do HIV. Portanto, sua indicao deve sempre ser discutida com um especialista em medicina fetal e com o casal, considerando o real risco do procedimento e do

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possvel aumento da transmisso vertical, bem como o verdadeiro benefcio do resultado a ser esperado. Mais recentemente, estudos observacionais no demonstraram associao desses procedimentos com maior risco de transmisso vertical em mulheres em uso de terapia antirretroviral combinada e carga viral indetectvel. Dessa forma, quando for necessrio realizar algum procedimento invasivo eletivo, faz-lo quando a carga viral estiver indetectvel na vigncia de terapia antirretroviral, avaliando-se muito bem riscos e benefcios, j que os trabalhos citados envolvem casustica pequena. Sangramento vaginal na gestao O manejo do sangramento vaginal na primeira metade da gravidez independe da condio sorolgica da gestante. No existem evidncias de que a infeco pelo HIV, per si, aumente o risco de abortamento e perdas fetais. Quando o sangramento ocorre na segunda metade da gravidez, como nos casos de placenta prvia e descolamento prematuro de placenta (DPP), deve-se considerar o risco materno e fetal decorrente da perda sangunea e confront-lo com o risco de prematuridade: na relao risco-benefcio, a conduta a ser tomada independe da condio sorolgica da gestante, ou seja: deve-se enfocar principalmente a conduta obsttrica, como no caso de ocorrncia dessas situaes em pacientes com outras patologias de base. Trabalho de parto pr-termo (TPP) Alguns estudos sugerem um aumento do risco de parto pr-termo associado ao uso de antirretrovirais (TARV). Duas publicaes, uma de 2003 e outra de 2004 realizadas pelo Grupo Colaborativo Europeu, sugeriram uma associao entre parto pr-termo e uso de TARV combinada contendo inibidores da protease. Outro estudo, realizado no Reino Unido, mostrou aumento do risco de prematuridade associado ao uso de esquemas compostos por trs antirretrovirais, mas no encontrou diferena em relao ao uso ou no de inibidores da protease. Por outro lado, dois estudos norte-americanos, realizados em 2002 e 2005, no confirmaram essa associao, sugerindo que outros fatores, como o uso de drogas ilcitas, estariam confundindo os resultados. Em uma reviso realizada em 2008, observou-se que fatores de confuso relacionados seleo de pacientes e s mudanas nas estratgias de preveno da transmisso vertical do HIV no permitem uma concluso definitiva; entretanto, consideram-se as evidncias atualmente disponveis, indicando que o benefcio de esquemas antirretrovirais combinados (associao de trs antirretrovirais) supera os potenciais riscos de prematuridade.

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O manejo do trabalho de parto pr-termo semelhante ao da gestante no infectada pelo HIV, ou seja, a presena da infeco no interfere na conduta obsttrica. Nesses casos, inicialmente preciso avaliar os possveis fatores desencadeantes do trabalho de parto, tais como anemia, infeco urinria e outras patologias maternas, principalmente as infeces crvico-vaginais, alm de realizar avaliao do bem estar fetal. Como regra geral, se o TPP ocorrer antes de 34 semanas, a conduta expectante parece ser a mais adequada, em razo dos maiores riscos da prematuridade para o recm-nascido do que aqueles devidos TV do HIV e tentativa de inibio do parto. Assim, as condutas padronizadas incluem a introduo do AZT IV materno concomitantemente inibio medicamentosa do parto, a investigao de causas infecciosas e seus respectivos tratamentos e o uso de corticosteroides para maturao pulmonar quando indicado, sendo o esquema mais frequentemente utilizado o da betametasona intramuscular, aplicada em duas doses de 12mg, com intervalo de 24 horas. Ao se conseguir a inibio do parto, o AZT IV deve ser descontinuado. No caso de TPP, em que se decida pela conduta ativa, aconselha-se escolher a via de parto com base na carga viral materna e em indicaes obsttricas, com infuso de AZT IV, evitando-se trabalho de parto prolongado em virtude do maior risco detransmisso vertical. O uso de tocolticos, comoem qualquer situao de trabalho de parto prematuro, est indicado para postergar o parto por no mnimo 48 horas. Tendo em vista a imprevisibilidade da evoluo de uma tentativa de inibio de parto prematuro, deve ser considerada a administrao endovenosa de AZT na situao de contraes uterinas iniciais compatveis com trabalho de parto em curso, devendo o medicamento ser mantido at a abolio das contraes ou at o nascimento. A pesquisa de colonizao pelo estreptococo do grupo B est indicada, com a coleta de secreo vaginal e retal com swab e cultura em meio seletivo. Nos casos de resultado positivo, o tratamento realizado com penicilina G cristalina, com incio durante o trabalho de parto at o nascimento, para reduzir a morbimortalidade perinatal associada infeco neonatal. Caso no seja possvel realizar a pesquisa do estreptococo do grupo B, deve-se considerar a administrao de penicilina G cristalina, j que o parto prematuro um dos fatores que mais aumentam a morbimortalidade perinatal pelo estreptococo do grupo B, conforme a avaliao dos fatores de risco listados abaixo: idade gestacional inferior a 37 semanas; febre durante o perodo do parto (acima de 38C); ruptura de membrana em perodo superior 18 horas; e ocorrncia de infeco fetal por estreptococo do grupo B em gestaes anteriores.

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Ruprema (ruptura prematura das membranas) A ruptura prematura das membranas (ruprema) uma complicao da gestao associada, com frequncia, ao parto pr-termo. A conduta na ruprema tem como parmetro a 34 semana da idade gestacional, como segue: Ruprema em idade gestacional inferior a 34 semanas Em geral, est associada a um perodo de latncia (sem trabalho de parto) longo, que pode durar at algumas semanas. Na ausncia de corioamnionite e sofrimento fetal, recomenda-se medida semiconservadora, com observao e utlizao de medicamentos que melhorem o prognstico materno e perinatal. Sugere-se o uso de hiper-hidratao na presena de oligomnio; toclise, caso haja trabalho de parto prematuro associado; e utilizao de corticoterapia para acelerao da maturidade pulmonar fetal ou transporte da paciente para centros de maior recurso. Na ocorrncia de ruprema pr-termo, est sempre indicado o uso de penicilina G cristalina para preveno da morbimortalidade perinatal pelo estreptococo do grupo B, j que habitualmente no se tem o conhecimento do estado de colonizao materno antes de 35 semanas, idade gestacional em que se recomenda o rastreamento rotineiro no pr-natal. Nas gestantes infectadas pelo HIV, o risco da TV associado ruptura das membranas deve ser contrabalanado com o risco de prematuridade, que tambm est associado a um maior risco de TV do HIV. Ruprema em idade gestacional superior a 34 semanas Em gestantes com idade gestacional superior a 34 semanas e com ruptura prematura de membranas, a resoluo da gestao deve ser considerada aps a infuso endovenosa de AZT. A deciso pela via de parto ir depender das condies do colo uterino, da presena de atividade uterina e da presena de carga viral indetectvel. Sabendo-se que o tempo de trabalho de parto est associado maior ocorrncia de TV, nas situaes de colo desfavorvel e ausncia de atividade uterina, deve-se considerar a realizao de parto por cesrea, com a inteno de evitar indues prolongadas. Caso as condies do colo do tero sejam favorveis e a gestante estiver em uso de TARV, com carga viral abaixo de 1.000 cpias/ml, a via de parto pode ser vaginal. Essa deciso deve ser tomada junto com a paciente. Na gestante em trabalho de parto e com bolsa rota, preciso avaliar as condies de evoluo do trabalho de parto e o risco de complicaes. Se necessrio, pode ser indicada ocitocina para acelerar o trabalho de parto; frente previso de um parto demorado ou distcico, deve-se considerar a resoluo por cesariana. Uma meta-anlise realizada antes do uso de medicamentos ARV combinados na gestao mostrou um risco de 2% de TV do HIV associada a cada hora de permanncia de bolsa rota, aps a terceira hora de evoluo.

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Complicaes clnicas na gravidez As complicaes clnicas associadas gestao, como a hipertenso da gravidez e o diabete gestacional, so manejadas da mesma forma que em gestantes no infectadas pelo HIV, isto , independentemente do status sorolgico. No entanto, necessrio realizar o diagnstico diferencial de possveis efeitos adversos associados ao uso dos antirretrovirais. A pr-eclmpsia, a sndrome HELLP, a colestase heptica e a insuficincia heptica aguda so distrbios associados gestao e podem ser confundidos com os efeitos adversos da TARV. Devem-se realizar testes para avaliao da funo heptica e pancretica e para diagnstico de acidose lctica, assim como investigar os distrbios hipertensivos da gestao. Nesses casos, essencial a avaliao conjunta entre o infectologista e o obstetra especialista na gestao de alto risco. A gestao representa um risco para o desenvolvimento de diabete e intolerncia glicose. O uso de inibidores da protease tambm est associado ao desenvolvimento de hiperglicemia, diabetes melitus e agravamento de distrbios metablicos da glicose e dos lipdios. No entanto, a maioria dos estudos no mostra uma associao clara entre o uso de inibidores da protease na gestao e a intolerncia glicose. O estudo observacional Aids Clinical Trial Group 5084, realizado para avaliar a associao entre o uso dos inibidores da protease e o desenvolvimento de distrbios metablicos da glicose e dos lpidios na gestao mostrou aumento dos triglicerdeos e colesterol, mas inalterao nos nveis de lactato, nos sintomas gastro-intestinais e na evoluo obsttrica. Desse modo, as gestantes em uso de inibidores da protease devem seguir as mesmas recomendaes de rastreamento para diabetes do Ministrio da Sade, indicado para mulheres que apresentam risco de intolerncia glicose. Hemorragia ps-parto Quando ocorrer hemorragia ps-parto por atonia uterina, no se devem administrar derivados ergotamnicos caso as parturientes faam uso de drogas inibidoras da enzima CYP3A4, entre elas os inibidores da protease (por ex., lopinavir/r) e, excepcionalmente, efavirenz, inibidor da transcriptase reversa no-nucleosdeo. O uso concomitante de inibidores de protease e ergotamnicos tem-se associado a respostas vasoconstritoras exageradas. Nestes casos, havendo condies, preferir ocitocina ou misoprostol. Poli-hidrmnio Havendo necessidade imperativa de invaso mnica (a exemplo da isoimunizao Rh e da drenagem de poli-hidrmnio), a utilizao de 2mg/ kg de peso materno de AZT endovenoso, trs horas antes da puno, pode reduzir o risco de transmisso vertical do HIV.

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Coinfeco HIV/hepatite C A via de parto nas gestantes coinfectadas pelo HCV/HIV deve ser escolhida segundo os critrios determinados apenas para o HIV. lceras genitais De forma geral, todas as infeces genitais que cursam com atrao de leuccitos aumentam tanto a carga viral quanto a eliminao do HIV nesse stio. As lceras genitais no fogem a esse conceito e, em sua vigncia, necessrio avaliar detalhadamente o tratamento imediato (pr-natal), visando a reduzir a carga viral e a cicatrizao da leso. Os poucos estudos (corretamente conduzidos) sobre a influncia das lceras genitais na transmisso vertical do HIV mostram resultados divergentes, no permitindo assumir com segurana essa associao. Teoricamente, a transmisso vertical pode estar aumentada em todas as lceras, mas a nica que conta com relativa evidncia aquela causada pelo herpes tipo 2 (HSV-2). No entanto, na presena de lceras genitais ativas em mulheres portadoras do HIV, o temor de aumentar a transmisso vertical do HIV causa uma grande presso emocional para se resolver a gravidez por cesrea segmentar, mesmo sem evidncias claras na literatura. Epidemiologicamente, as lceras genitais mais frequentes em mulheres portadoras do HIV decorrem da infeco pelo HSV-2, sendo necessrio salientar que suas manifestaes dependem do grau de acometimento imune da paciente (geralmente, todas as infeces herpticas apresentam esse padro). Quanto mais debilitada imunologicamente for a gestante, mais atpicas, frequentes e prolongadas so as recorrncias. No entanto, o que mais chama a ateno a rapidez da evoluo das ulceraes para leses extensas e graves, frequentemente demandando a utilizao de aciclovir endovenoso. Para o tratamento oral, podem ser utilizados o aciclovir, o valaciclovir e o famciclovir, todos comercializados no Brasil. A lio que se aprende sobre a infeco HSV-2 em mulheres imunocomprometidas refere-se necessidade de rapidez e agilidade para tratar rapidamente a infeco herptica, ao tempo em que se tenta tratar a infeco pelo HIV-1, que o que possibilita a reconstituio da imunidade.

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes

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Profilaxia da transmisso vertical do HIV no puerprio


Recomendaes gerais
No h necessidade de se isolar a purpera ou seu RN. Ambos devem encaminhados para alojamento conjunto. A purpera dever ser orientada quanto importncia de seu acompanhamento clnico e ginecolgico, assim como sobre o acompanhamento da criana at a definio de sua situao sorolgica. muito comum, aps o parto, haver diminuio da adeso da mulher ao acompanhamento mdico, principalmente o no comparecimento a consultas agendadas em servio de referncia para HIV, quando o diagnstico feito na maternidade. Seu comparecimento s consultas deve ser estimulado e monitorado, lanando-se mo de busca ativa, se necessrio. O seguimento obsttrico da mulher com HIV no puerprio, salvo em situaes especiais de complicaes ocorridas durante o parto e puerprio imediato, igual ao de qualquer outra mulher, ou seja, deve-se prever seu retorno entre o 5 e o 8 dia e no 42 dia ps-parto. A caderneta da gestante tem informaes importantes para o acompanhamento da criana e para futuras gestaes. Por esse motivo, dever ser devolvida purpera com todas as anotaes referentes ao perodo da internao para o parto.

A purpera deve ter alta da maternidade com consulta agendada no servio de sade especializado para seu seguimento e o da criana.

Manejo antirretroviral da me
A deciso de continuar ou interromper os ARV no ps-parto depende da contagem de linfcitos T CD4+ (LT-CD4+), sintomas clnicos, coinfeces e estgio da doena materna, de acordo com as Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV 2008. A conduta dever ser definida pelos mdicos acompanhantes da mulher infectada pelo

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HIV (ginecologista e infectologista) no puerprio, podendo, contudo, ser realizada imediatamente no ps-parto, caso esteja expressamente registrada no encaminhamento da parturiente maternidade, pelo mdico assistente do Servio de Ateno Especializada (SAE). As purperas com LT-CD4+ < 350 cls./mm3 e/ou sintomas/sinais de imunossupresso devem ser aconselhadas a manterem a TARV. Ateno especial deve ser dada possibilidade de depresso puerperal, que pode interferir na aderncia aos ARV, com consequente resistncia viral. Aquelas com LT-CD4+ 350 cls./mm3 e assintomticas, bem como as que usaram apenas AZT injetvel no periparto, devem suspender a TARV imediatamente aps o parto. Nessa situao, ateno especial deve ser dada aos casos de usurias em uso de nevirapina, que deve ser suspensa, mantendose, porm, os demais ARV por mais sete a catorze dias. As pacientes coinfectadas com o vrus da hepatite B e/ou vrus da hepatite C devem ser encaminhadas para especialista da rea, o qual dever decidir sobre a continuao e adequao de esquema teraputico.

Suspenso da amamentao e inibio da lactao


A transmisso do HIV pelo aleitamento natural foi convincentemente demonstrada em 1991, por Van de Perre et al. Hoje no h mais dvidas sobre a presena do vrus no leite materno e nem sobre o seu potencial infectante, responsvel por 14% dos casos de TV do HIV-1, na amamentao natural prolongada em gestantes com infeco crnica. O fato de a me utilizar ARV no controla a eliminao do HIV-1 pelo leite. Conforme relatado na seo Princpios gerais da transmisso vertical do HIV, a amamentao est associada a um risco adicional de transmisso do HIV de 7 a 22%, podendo chegar a 29% nos casos de infeco aguda materna. Portanto, toda me soropositiva para o HIV dever ser orientada a no amamentar. Ao mesmo tempo, ela dever estar ciente de que, no Brasil, ter direito a receber frmula lctea infantil, pelo menos at o seu filho completar 6 meses de idade. Cabe equipe de sade explicar o modo de preparo da frmula infantil, alm de fornecer outras orientaes nutricionais. Para mais informaes, consulte o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas, do Ministrio da Sade. A prtica j demonstrou que uma das intervenes mais efetivas para evitar a amamentao natural comear a orientao para o aleitamento artificial j durante o pr-natal. A deciso e a comunicao purpera da necessidade de suprimir a lactao apenas aps o parto considerada

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tardia, com resultados in satisfatrios. Contudo, ainda que diagnosticadas tardiamente ou mesmo durante o trabalho de parto, gestantes e purperas devero receber as orientaes adequadas acerca da no amamentao e da inibio da lactao.

So terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado (amamentao da criana por outra nutriz), a alimentao mista (leite humano e frmula infantil) e o uso de leite humano com pasteurizao domiciliar.

Uso de inibidores de lactao


A inibio farmacolgica da lactao deve ser realizada imediatamente aps o parto, utilizando-se cabergolina 1,0mg via oral, em dose nica (dois comprimidos de 0,5mg por via oral).

A sua indicao se d pelas vantagens que apresenta em relao a outros medicamentos, tais como efetividade, comodidade posolgica e raros efeitos colaterais (gstricos), devendo ser ministrada antes da alta hospitalar. Alm disso, trata-se de medicamento cujo custo ressarcido ao servio de sade, mediante a informao do cdigo do procedimento no preenchimento da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) do parto. Frente ocorrncia de lactao rebote, fenmeno pouco comum, pode-se realizar uma nova dose do inibidor.

A utilizao de estrognio como inibidor da lactao contraindicada devido ao risco de tromboembolismo.

Enfaixamento das mamas Consiste em realizar compresso das mamas com atadura, imediatamente aps o parto, com o cuidado de no restringir os movimentos respiratrios ou causar desconforto materno. O enfaixamento recomendado por um perodo de dez dias, evitando-se a manipulao e estimulao das mamas. De forma geral, em locais de clima quente os resultados do enfaixamento so muito ruins, com elevada taxa de no-inibio e elevada frequncia de abscessos mamrios. Portanto, o procedimento deve ser considerado como medida de exceo, apenas para os casos em que a cabergolina no esteja disponvel.

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Cuidados com o recm-nascido


A sequncia de atividades recomendadas abaixo depender das condies de nascimento do recm-nascido. 1. Limpar, com compressas macias, todo sangue e secrees visveis na superfcie corporal do RN, logo aps o nascimento, e encaminh-lo imediatamente para banho em gua corrente. Est contraindicado o primeiro banho em banheiras peditricas. 2. Quando for necessria a realizao de aspirao de vias areas do recm-nascido, deve-se proceder delicadamente, evitando traumatismo em mucosas. 3. Iniciar a primeira dose do AZT soluo oral, preferencialmente, ainda na sala de parto, logo aps os cuidados imediatos, ou nas primeiras 2 horas aps o nascimento. 4. Dada a possibilidade de ocorrncia de anemia no recm-nascido em uso de AZT, recomenda-se a realizao de hemograma completo, possibilitando avaliao prvia ao incio da profilaxia e o monitoramento aps 6 e 16 semanas. 5. recomendado o alojamento conjunto em perodo integral, com intuito de aprimorar o vnculo me-filho. 6. Recomenda-se a no amamentao e substituio do leite materno por frmula infantil aps o aconselhamento. Em situaes especiais, pode ser utilizado leite humano pasteurizado, proveniente de Banco de Leite credenciado pelo Ministrio da Sade, como o caso de recm-nascidos pr-termo ou de baixo peso. 7. Para informaes sobre alternativas ao uso de frmula infantil e a introduo de outros alimentos, deve-se consultar o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas e o Manual normativo para profissionais de sade de maternidades referncia para mulheres que no podem amamentar, do Ministrio da Sade, disponveis na pgina web www.aids.gov.br 8. So terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado (amamentao da criana por outra nutriz), o aleitamento misto e o uso de leite humano com pasteurizao domiciliar.

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9. A criana deve ter alta da maternidade com consulta agendada em servio especializado para seguimento de crianas expostas ao HIV. A data da primeira consulta no deve ultrapassar 30 dias aps o nascimento. Devem-se anotar no resumo de alta do recm-nascido as informaes do pr-natal, as condies do parto, o tempo de uso do AZT injetvel na me, tempo de incio de AZT xarope para o RN com dose e periodicidade, alm das mensuraes antropomtricas, o tipo de alimento fornecido criana e outras informaes importantes relativas s condies do nascimento. Essas informaes devero ser anotadas em papel timbrado da maternidade e encaminhadas ao servio de assistncia especializado (SAE), juntamente com o resumo de alta. 10. Deve-se preencher, na ficha de notificao da Gestante HIV+ e Criana Exposta, os dados inerentes ao nascimento da criana (ver captulo Vigilncia Epidemiolgica do HIV em Gestantes e Crianas Expostas, pg. 133), e envi-la ao ncleo de vigilncia epidemiolgica da maternidade (quando houver) ou do municpio. 11. A partir de 4 a 6 semanas de vida at a definio do diagnstico da infeco pelo HIV, a criana deve receber quimioprofilaxia para pneumonia pelo P. jiroveci, com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP), na dosagem de 25-40mg/kg/dia de SMX ou 5-10mg/kg/dia de TMP, divididos em duas doses dirias, trs vezes por semana, ou em dias alternados. 12. Indica-se a consulta e o seguimento das Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV - 2009, do Ministrio da Sade, quanto ao acompanhamento, diagnstico de infeco pelo HIV e monitorao de efeitos adversos associados exposio perinatal a drogas antirretrovirais e uso de alimentao por frmula infantil.

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Quimioprofilaxia antirretroviral no recm-nascido


A profilaxia da TV do HIV requer a utilizao de AZT em soluo oral para todos os recm nascidos expostos, procedimento adotado no PACTG 076. Sua adequada utilizao ser baseada nas seguintes situaes: Diante de um diagnstico de infeco pelo HIV em gestantes e parturientes O recm-nascido deve receber zidovudina soluo oral, preferencialmente ainda na sala de parto, logo aps os cuidados imediatos, ou nas primeiras 2 horas aps o nascimento, devendo ser mantido o tratamento durante as primeiras 6 semanas de vida (42 dias), conforme o Quadro 13, a seguir. Diante de um diagnstico de infeco pelo HIV na purpera Administrar zidovudina soluo oral no recm-nascido o mais rapidamente possvel aps o diagnstico. Nessa situao, tendo sido possvel ou no realizar o AZT IV pelo tempo adequado no trabalho de parto, o AZT no recm-nascido deve ocorrer obrigatoriamente nas 2 (duas) primeiras horas aps o nascimento, devendo ser mantido durante as primeiras 6 semanas de vida (42 dias), conforme descrito no Quadro 13. Obs: no existem evidncias de benefcio quando a administrao da zidovudina no neonato iniciada aps 48 horas de vida. A indicao da quimioprofilaxia aps esse perodo ficar a critrio mdico.
Quadro 13. Esquema posolgico da zidovudina no recm-nascido Zidovudina, soluo oral, 10mg/ml Iniciar preferencialmente at a 2 hora psparto, na dose de 2mg/kg a cada seis horas, durante seis semanas (42 dias).

Recomendaes sobre o esquema da zidovudina no recm-nascido 1. O esquema profiltico com AZT no recm-nascido indicado para todos os RN expostos. Esquemas alternativos usando associao

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de drogas carecem de respaldo cientfico quanto a sua efetividade e segurana. Situaes especiais, que teoricamente ensejem o uso de esquemas alternativos, devem ser discutidas com especialistas em infeco pelo HIV na infncia, antes do parto. 2. Ainda so limitados os estudos de farmacocintica que permitam o uso de AZT em intervalos de 12 em 12 horas, em crianas nascidas a termo. 3. Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber o medicamento por via oral, pode ser utilizado o AZT injetvel, na dose de 1,5mg/kg/dose, IV, de 6 em 6 horas. 4. A dose de AZT apropriada para crianas prematuras, entre 30 e 35 semanas de gestao, de 1,5mg/kg, IV ou 2mg/kg VO a cada 12 horas na primeira semana e a cada 8 horas a partir da segunda semana. Nos pr-termos menores de 30 semanas, a dose inicial a mesma dos pr-termos maiores, porm somente aps a 4 semana de vida o intervalo ser de 8 horas.

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Imunizaes preconizadas nas crianas expostas ao HIV


Esquema vacinal na maternidade
A criana exposta ao HIV dever ser vacinada, na maternidade, para o vrus da hepatite B e tuberculose (vacina BCG-ID), preferencialmente, nas primeiras 12 horas de vida. Recomenda-se que, durante o acompanhamento, a criana assintomtica receba todas as vacinas do calendrio oficial. Aspectos que devero ser observados: 1. Crianas nascidas pr-termo (< 37 semanas de gestao) ou com baixo peso (< 2.500 gramas) muitas vezes desenvolvem problemas no perodo neonatal, requerem internaes prolongadas em unidades de terapia intensiva neonatal e desenvolvem doena pulmonar crnica ou sequelas, como encefalopatia crnica no evolutiva. Em virtude desses problemas, por precauo nem sempre justificada, muitas crianas ficam sem receber as vacinas necessrias e acabam expostas ao risco de adoecer. Por outro lado, o pr-termo implica peculiaridades no desenvolvimento imunolgico que requerem observao especial e, eventualmente, imunobiolgicos especiais. 2. A vacina BCG pode ser ministrada, imediatamente aps o nascimento, em todas as crianas com peso de nascimento superior a 2.000g (os linfcitos T podem ser encontrados no sangue perifrico a partir da 28a semana de idade fetal e permitem uma boa resposta celular no recm-nascido a termo). 3. A resposta de crianas prematuras a doses mltiplas de vacina contra a hepatite B, entretanto, pode ser menor do que a observada em recm-nascidos a termo e crianas maiores.

Imunobiolgicos de uso eventual na unidade neonatal


Imunoglobulina anti-hepatite B (IGHHB) A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHHB) est indicada nas primeiras doze horas de vida para recm-nascidos de qualquer peso ou idade

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gestacional, filhos de me HBsAg positivas. A dose da imunoglobulina 0,5ml intramuscular, no msculo vasto lateral. A vacina contra a hepatite B (HB) dever ser administrada simultaneamente, na dose de 0,5ml, intramuscular, no msculo vasto lateral do outro membro. Quando a o resultado da sorologia do HBsAg da me for desconhecido, deve-se administrar imediatamente a vacina contra a hepatite B (HB), independentemente do peso ou idade gestacional e, simultaneamente, solicitar a pesquisa de antgeno materno, indicando-se a imunoglobulina at o 7 dia de vida se o resultado for positivo. Em caso de vacinao de menores de 2.000g, mais uma dose de vacina contra a hepatite B dever ser acrescentada ao esquema normal, administrada no segundo ms de vida e aps 30, 60 e 180 dias, totalizando quatro doses. Imunoglobulina antivaricela-zoster (IGHVZ) A dose de 125 unidades por via intramuscular (IM) est indicada nas seguintes situaes: 1. Para os recm-nascidos cujas mes tenham apresentado quadro clnico de varicela de 5 dias antes a 2 dias depois do parto; 2. Para pr-termos, nascidos entre 28 semanas e 36 semanas de gestao, expostos varicela, quando a me tiver histria negativa para esse agravo; 3. Para pr-termos, nascidos com menos de 28 semanas de gestao, expostos varicela, independentementre da histria materna desse agravo. Imunoglobulina antitetnica (IGHT) Est indicada na dose de 250 UI, por via IM, para recm nascidos que apresentem situao de risco para ttano e cujas mes sejam desconhecidas ou no tenham histria vacinal que garanta proteo contra o ttano neonatal (dT: vacina dupla tipo adulto - esquema de 3 doses h menos de um ano ou reforo h menos de 5 anos). Imunizao do recm-nascido que permanece internado na unidade neonatal Todas as vacinas do Programa Nacional de Imunizaes podero ser administradas na unidade neonatal se o recm-nascido atingir a idade cronolgica apropriada para a vacinao, segundo o calendrio nacional de imunizaes.

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A vacina antipoliomielite, a ser utilizada aos 60 dias de vida nas unidades neonatais, dever preferencialmente ser a VIP (vacina inativada contra a poliomielite, de uso intramuscular). Aps a alta do berrio, a criana dever prosseguir o esquema vacinal com a VOP (vacina oral contra a poliomielite). A vacina DTPa (trplice bacteriana acelular) dever preferencialmente ser usada para essas crianas ainda internadas no berrio, voltando-se ao esquema habitual aps a alta. Imunizao do pr-termo extremo - crianas nascidas com menos de 1.000g ou menos de 31 semanas de gestao - DTP acelular; VIP.

Crianas menores de um ano com suspeita clnica ou com diagnstico definitivo de infeco pelo HIV
O esquema vacinal, nesses casos, dever ser realizado conforme as Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV 2009. A imunizao do pr-termo extremo (crianas nascidas com menos de 1.000g ou menos de 31 semanas de gestao) envolve DTP acelular e VIP.

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Vigilncia epidemiolgica do HIV em gestantes e crianas expostas


Habitualmente, define-se Vigilncia Epidemiolgica, de forma simples e operacional, como a trade Informao Deciso Ao. Assim, a deteco precoce do HIV nas gestantes e as medidas de interveno adotadas na tentativa de prevenir a transmisso vertical do HIV, evitando o surgimento de futuros casos de aids infantil, demandam o desencadeamento de aes de Vigilncia Epidemiolgica da infeco pelo HIV nas gestantes, parturientes e purperas. O Ministrio da Sade, buscando conhecer a incidncia do HIV em gestantes e crianas expostas, tornou obrigatria a notificao das gestantes em que for detectada a infeco pelo HIV e a notificao das crianas nascidas de mes infectadas ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV. Para cumprir com esse objetivo, existe uma ficha padronizada de notificao e investigao especfica para Gestantes HIV+ e outra para Crianas Expostas, que podem ser acessadas no endereo: <http://dtr2004. saude.gov.br/sinanweb/novo/>, sob os itens Documentao> SINAN NET> FICHAS. Os instrumentos de notificao e investigao so formulrios existentes no servio de sade, especficos para cada tipo de doena, que facilitam a coleta e consolidao dos dados. Devem ser preenchidos cuidadosamente, registrando-se todas as informaes indicadas, para permitir a anlise e comparao de dados. A coleta de dados ocorre em todos os nveis de atuao do sistema de sade. A fora e o valor da informao (que o dado analisado) dependem da qualidade e fidedignidade com que os dados so gerados. Para isso, faz-se necessrio que as pessoas responsveis pela coleta estejam bem preparadas para diagnosticar corretamente o caso, bem como para realizar uma boa investigao epidemiolgica, com anotaes claras e confiveis. A avaliao contnua da qualidade das aes preventivas da transmisso vertical do HIV nos servios de sade, desde o aumento da cobertura do rastreamento dessa infeco no pr-natal at os dados de infeco pelo HIV na populao infantil (produto final e indicador de impacto das aes

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profilticas desenvolvidas), tem na vigilncia epidemiolgica sua fonte de informao e constitui condio inicial para o desencadeamento das aes profilticas dessa transmisso.

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Anexos
Anexo I Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009

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Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009


SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE PORTARIA SVS/MS N 151, DE 14 DE OUTUBRO DE 2009 DOU 16.10.2009 A SECRETRIA DE VIGILNCIA EM SADE SUBSTITUTA, no uso das atribuies que lhe confere o Art. 45, do Decreto n. 6.860, de 27 de maio de 2009, Considerando a necessidade de se criar alternativas para a ampliao do acesso ao diagnstico da infeco pelo HIV, em atendimento aos princpios da equidade e da integralidade da assistncia, bem como da universalidade de acesso aos servios de sade do Sistema nico de Sade - SUS; Considerando a necessidade do diagnstico rpido da infeco pelo HIV em situaes especiais; Considerando que a identificao dos indivduos infectados pelo HIV importante porque permite o acompanhamento precoce nos servios de sade e possibilita a melhora na qualidade de vida; Considerando que a definio do estado sorolgico de um indivduo infectado pelo HIV fundamental para a sua maior proteo e para o controle da infeco e da disseminao do vrus; e Considerando que o diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV deve ser realizado em indivduos com idade acima de 18 meses, resolve: Art. 1 Aprovar, na forma dos Anexos a esta Portaria, etapas sequenciadas e o Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 (dezoito) meses, de uso obrigatrio pelas instituies de sade pblicas e privadas. Art. 2 Determinar o uso do teste rpido para o diagnstico da infeco pelo HIV em situaes especiais, conforme disposto no Anexo II a esta portaria. Art. 3 Definir que as amostras podem ser de soro, plasma, sangue total ou sangue seco em papel filtro e devem ser coletadas em conformidade com o que preconizado pelo fabricante do teste a ser utilizado.

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Pargrafo nico. Fica vedada a mistura de amostras (pool) para a utilizao em qualquer teste laboratorial, com o objetivo de diagnosticar a infeco pelo HIV. Art. 4 Estabelecer que todos os reagentes utilizados para o diagnstico da infeco pelo HIV devem ter registros vigentes na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, de acordo com o disposto na Resoluo RDC n. 302/ ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alteraes, ou outro instrumento legal que venha a substitu-la. Art. 5 O Ministrio da Sade, por intermdio do Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade - DDSTAIDS/SVS/MS, definir as normas tcnicas necessrias aos programas de validao de reagentes para uso no diagnstico da infeco pelo HIV. Art. 6 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. Art. 7 Revogar a Portaria n. 34/SVS de 28 de julho de 2005, publicada no Dirio Oficial da Unio n. 145, Seo 1, pg. 77, de 29 de julho de 2005. HELOIZA MACHADO DE SOUZA

ANEXO I Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV 1. Da Etapa I: Triagem - TESTE 1 (T1) Para a Etapa I de triagem dever ser utilizado um teste capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo o grupo O e anticorpos anti-HIV-2. Podero ainda ser utilizados, nessa etapa, testes que combinem a deteco simultnea desses anticorpos e de antgeno. permitida a utilizao das seguintes metodologias, no teste da Etapa I: a) Ensaio imunoenzimtico - ELISA; b) Ensaio imunoenzimtico de micropartculas - MEIA; c) Ensaio imunolgico com revelao quimioluminescente e suas derivaes - EQL; d) Ensaio imunolgico fluorescente ligado a enzima - ELFA; e) Ensaio imunolgico quimioluminescente magntico - CMIA;

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f) Testes rpidos: imunocromatografia, aglutinao de partculas em ltex ou imunoconcentrao; g) Novas metodologias registradas na ANVISA e validadas pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. 1.1. Resultado da Etapa I - Triagem - TESTE 1 (T1) 1.1.1. O resultado da amostra ser definido a partir da interpretao de um ou mais testes cujos resultados devero ser expressos em laudo laboratorial, conforme estabelecido no fluxograma do Anexo III a esta Portaria. 1.1.2. A amostra com resultado reagente, no teste da Etapa I, dever ser submetida Etapa II do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 1.1.3. A amostra com resultado no reagente, no teste da Etapa I, ser definida como: Amostra No Reagente para HIV. 1.1.3.1. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra. 1.1.4. A amostra com resultado indeterminado, no teste da Etapa I, no ter resultado definido. Nesse caso, o laudo no ser liberado e uma segunda amostra dever ser coletada, o mais breve possvel, e submetida ao Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 1.1.4.1. Caso a paciente seja gestante, dever ser solicitada segunda amostra para ser submetida ao Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses e nova amostra para realizao de teste molecular, conforme orientaes do item 4 do ANEXO I desta portaria. 1.1.4.2. Caso o resultado com a segunda amostra persista indeterminado, o laudo dever ser liberado como Amostra Indeterminada para HIV. 1.1.4.3. obrigatria a liberao desse resultado. 1.1.4.4. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Persistindo a suspeita clnica de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada, aps 30 dias, para esclarecimento do diagnstico sorolgico. 1.1.4.5. Caso o resultado com a segunda amostra seja no reagente, o laudo deve ser liberado como Amostra No Reagente para HIV.

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1.1.4.5.1. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra. 1.1.4.6. Caso o resultado com a segunda amostra seja reagente, esta dever ser submetida Etapa II do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 2. Da Utilizao dos Testes Rpidos na Etapa I 2.1. As amostras devero ser coletadas de acordo com as instrues dos fabricantes dos conjuntos diagnsticos. 2.2. O teste rpido deve detectar anticorpos anti-HIV 1, incluindo o grupo O e anticorpos anti-HIV 2. 2.3. Caso o resultado do teste rpido seja positivo na Etapa I, uma nova amostra dever ser coletada, imediatamente, para a realizao da Etapa II desta Portaria. 2.4. Caso o resultado do teste rpido seja invlido, deve-se repetir o teste imediatamente com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente. 2.5. Persistindo o resultado invlido no teste rpido, deve-se utilizar outra metodologia dentre as definidas no item 1, do Anexo I desta Portaria. 3. Da Etapa II - Complementar - Teste 2 (T2) permitida a utilizao das seguintes metodologias no teste da Etapa II: a) Imunofluorescncia indireta - IFI; b) Imunoblot - IB; c) Imunoblot rpido - IBR; d) Western Blot - WB; e) Outras metodologias registradas na ANVISA e validadas pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. 3.1. Resultados da Etapa II - Complementar - Teste 2 (T2) 3.1.1. Para a interpretao dos resultados e liberao do laudo, devero ser analisados, conjuntamente, os resultados obtidos nos testes das Etapas I e II. Estes podero ser encontrados com as seguintes combinaes, nos testes sequenciais das duas etapas:

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A) Resultados reagentes, nos testes das Etapas I e II: a amostra positiva para HIV; 3.1.1.1. Esse resultado dever ser liberado como: Amostra Reagente para HIV. 3.1.1.2. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma segunda amostra dever ser coletada e submetida Etapa I do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 3.1.1.3. Esta segunda amostra dever ser colhida o mais rapidamente possvel, e submetida Etapa I do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses, preferencialmente no mesmo local em que se realizaram os testes com a primeira amostra. 3.1.1.4. responsabilidade do profissional de sade que atender o indivduo solicitar e identificar o pedido do exame como segunda amostra, e do laboratrio ou do servio de sade registr-la como tal para a finalizao do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 3.1.1.5. Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente, o resultado dever ser liberado como: Amostra Reagente para o HIV. 3.1.1.6. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Resultado definido com a segunda amostra, conforme estabelecido pela Portaria nmero e data. B) Resultados indeterminados ou discordantes entre as Etapas I e II: Reagente, na Etapa I, e no reagente ou indeterminado, na Etapa II, devero ser liberados como Amostra Indeterminada para HIV. 3.1.1.7. - obrigatria a liberao desse resultado e o laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Persistindo a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada, 30 dias aps a data da coleta desta amostra. 3.1.1.8. A nova amostra dever ser colhida e submetida ao fluxograma do Anexo III a esta Portaria, preferencialmente no mesmo local em que se realizou o teste com a primeira amostra, e o resultado deve ser interpretado de acordo com o Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 3.1.1.9. Caso o resultado com a nova amostra permanea indeterminado, deve-se considerar a possibilidade da realizao de testes moleculares (RNA e/ou DNA), para auxiliar na definio do diagnstico.

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3.1.1.10. A ocorrncia de resultados indeterminados ou falso-positivos maior em gestantes ou portadores de algumas enfermidades. Nessas situaes, a avaliao conjunta da histria clnica, do risco de exposio do indivduo infeco pelo HIV e o resultado laboratorial devem orientar as decises. 3.1.1.11 Havendo persistncia de resultado indeterminado nos testes e suspeita clnica ou epidemiolgica de infeco, pode-se coletar uma nova amostra para investigao da infeco pelo HIV-2 ou, ainda, para realizao de outros testes indicados para o diagnstico. 4. Da Utilizao dos testes moleculares para amostras indeterminadas em gestantes 4.1. Os testes moleculares sero utilizados para auxiliar a definio do diagnstico da infeco do HIV-1 em gestantes que apresentarem resultado indeterminado na primeira amostra. 4.2. O laboratrio dever encaminhar ao mdico uma solicitao de segunda amostra, que ser submetida ao Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses, e a solicitao de uma nova amostra para a realizao de teste molecular, devendo seguir o modelo de solicitao conforme anexo V a esta Portaria. 4.3. O mdico dever encaminhar a solicitao de teste molecular, vinda do laboratrio, juntamente com o Boletim de Produo Ambulatorial - BPA-I ao Laboratrio da Rede Nacional de Carga Viral, seguindo as recomendaes de coleta de amostras para testes moleculares. 4.4. obrigatrio o envio dos dois formulrios (solicitao de nova amostra e BPA-I), devidamente preenchidos, para a realizao do teste molecular. 5. Da Interpretao dos Testes Western Blot 5.1. A interpretao do teste de Western Blot dever seguir os critrios: a) Amostra negativa: ausncia de reatividade (bandas), com qualquer protena viral utilizada no ensaio; b) Amostra positiva: reatividade (bandas), em pelo menos duas das seguintes protenas: p24; gp41; gp120/gp160; c) Amostra indeterminada: qualquer padro de reatividade (bandas) diferente do item anterior. 5.2. A interpretao dos testes Imunoblot e Imunoblot rpido devero seguir o disposto nas instrues dos fabricantes dos conjuntos diagnsticos.

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6. Do Laudo 6.1. Dever ser legvel, sem rasuras na sua transcrio, escrito em lngua portuguesa, datado e assinado por profissional de nvel superior legalmente habilitado. 6.2. Dever estar de acordo com o disposto na Resoluo RDC n 302/ ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alteraes, ou outro instrumento legal que venha a substitu-la. 6.3. Dever constar do laudo a interpretao final do resultado da amostra que ser: Amostra Reagente para HIV, ou Amostra No Reagente para HIV ou Amostra Indeterminada para HIV. 6.4. Devero constar do laudo, igualmente, os resultados de todos os testes realizados, inclusive quando em nmero superior ao determinado pelo Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 6.5. Devero ser expressos: o resultado numrico da amostra, o ponto de corte (cut-off) e a unidade de medio do mtodo utilizado, quando os resultados forem positivos ou indeterminados, excetuando-se os resultados obtidos por testes cuja leitura visual. 6.6. Dever ser reportado o resultado de todas as bandas reativas encontradas nos testes Western Blot, Imunoblot e Imunoblot Rpido. Anexo II Diagnstico da infeco pelo HIV por Testes Rpidos 1. Do Diagnstico Rpido O diagnstico rpido da infeco pelo HIV feito exclusivamente com testes rpidos validados pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. As instituies de sade pblicas e privadas que utilizem testes rpidos devem promover e manter os processos de qualificao e educao permanente para os profissionais de sade em conformidade com as diretrizes do Ministrio da Sade. 1.1. O diagnstico rpido poder ser realizado nas seguintes situaes especiais: a) Rede de servios de sade sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regies de difcil acesso;

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b) Centro de Testagem e Aconselhamento - CTA; c) Segmentos populacionais flutuantes; d) Segmentos populacionais mais vulnerveis; e) Parceiros de pessoas vivendo com HIV/AIDS; f) Acidentes biolgicos ocupacionais, para teste no paciente fonte; g) Gestantes que no tenham sido testadas durante o pr-natal ou cuja idade gestacional no assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto; h) Parturientes e purperas que no tenham sido testadas no pr-natal ou quando no conhecido o resultado do teste no momento do parto; i) Abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional; j) Outras situaes especiais definidas pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. 1.2. As amostras devero ser coletadas de acordo com as instrues dos fabricantes dos conjuntos diagnsticos. 2. Da Realizao do Teste Rpido O diagnstico rpido da infeco pelo HIV deve ser realizado com testes rpidos (TR) capazes de detectar anticorpos anti-HIV 1, incluindo o grupo O e anticorpos anti-HIV 2, de acordo com o fluxograma do Anexo IV. 2.1. Os testes rpidos devem ser realizados imediatamente aps a coleta da amostra e o indivduo orientado a aguardar o resultado no local. 3. Do resultado dos testes rpidos 3.1. A amostra com resultado no reagente no teste rpido 1 (TR1) ser definida como: Amostra No Reagente para HIV. 3.1.1. O laudo dever incluir a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra. 3.2. A amostra com resultado reagente no TR1 dever ser submetida ao teste rpido 2 (TR2). Quando disponvel no servio de sade, o Imunoblot rpido tambm poder ser utilizado como TR2. 3.2.1. A amostra com resultados reagentes no TR1 e no TR2 ter seu resultado definido como: Amostra Reagente para HIV. 3.3. A amostra com resultados discordantes entre TR1 e TR2 no ter seu resultado definido. Nesse caso, o laudo no ser liberado. Uma amostra dever ser coletada por puno venosa e submetida ao Fluxograma Mnimo

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para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses, de acordo com o Anexo III a esta Portaria. 3.4. Caso o resultado do TR1 ou do TR2 seja invlido, deve-se repetir o teste com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente. 3.5. Persistindo o resultado invlido, uma amostra dever ser coletada por puno venosa e submetida ao Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses, de acordo com o Anexo III a esta Portaria. 4. Do Laudo 4.1. Dever constar, no laudo do diagnstico rpido da infeco pelo HIV, o nome do ensaio e as metodologias de cada conjunto diagnstico utilizado. 4.2. Dever constar, no mesmo laudo, a interpretao final do resultado da amostra, que ser: Amostra Reagente para HIV ou Amostra No Reagente para HIV. 4.3. O laudo dever estar de acordo com o disposto na Resoluo RDC n 302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alteraes, ou outro instrumento legal que venha a substitu-la. 5. Consideraes e Recomendaes 1. No existem testes laboratoriais que apresentem 100% de sensibilidade e 100% de especificidade. Em decorrncia disso, resultados falsonegativos, falso-positivos, indeterminados ou discrepantes entre os testes distintos podem ocorrer na rotina do laboratrio clnico. 2. Janela imunolgica o tempo entre a exposio do indivduo ao vrus e o surgimento de marcadores detectveis no organismo (antgeno ou anticorpo). O diagnstico laboratorial dependente do tempo decorrido entre a infeco do indivduo e sua resposta imunolgica. 3. Os testes de triagem que combinam em sua metodologia antgeno e anticorpo permitem a deteco precoce da infeco pelo HIV, quando comparados aos testes confirmatrios que detectam apenas anticorpos. Portanto, resultados falso-negativos na Etapa II podem ocorrer quando da utilizao dos testes que detectam apenas anticorpos na Etapa II. 4. O resultado laboratorial indica o estado sorolgico do indivduo e deve ser associado histria clnica e/ou epidemiolgica do indivduo. 5. Testes moleculares RNA e/ou DNA, embora no sejam preconizados para o diagnstico da infeco pelo HIV, podem ser teis para auxiliar a definio de casos indeterminados, principalmente em gestantes.

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6. Quando houver a necessidade de investigao de soroconverso, recomenda-se proceder coleta de uma nova amostra 30 dias aps a coleta da primeira amostra, e repetir o conjunto de procedimentos seqenciados descritos nesta Portaria. 7. A deteco de anticorpos anti-HIV, em crianas com idade inferior a 18 meses, no caracteriza infeco, devido transferncia dos anticorpos maternos anti-HIV pela placenta, sendo necessria a realizao de outros testes complementares para a confirmao do diagnstico. 8. obrigatria a solicitao de um documento oficial de identificao do indivduo que ser submetido coleta. Esse documento deve ser conferido, tanto no momento do registro no servio de sade, quanto no momento da coleta da amostra. Pargrafo nico. Essa exigncia no se aplica aos servios que realizam o diagnstico annimo da infeco pelo HIV. Nesse caso, deve-se comunicar ao indivduo, no momento do aconselhamento pr-teste, que no ser entregue cpia do laudo por escrito. 9. de responsabilidade dos servios de sade que ofertam o diagnstico do HIV realizar o aconselhamento, informar sobre os procedimentos a serem realizados e os possveis resultados e garantir o sigilo e confidencialidade.

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Fluxograma mnimo para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 meses

Fluxograma mnImo para o dIagnstIco laboratorIal da InFEco pElo HIV Em IndIVduos com IdadE acIma dE 18 mEsEs Amostra (soro, plasma, sangue total ou sangue seco em papel filtro) Resultado No Reagente? No Primeira Amostra? No Resultado Reagente?

No

Amostra Indeterminada para HIV

Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco.

Sim Realizar Teste 1 Etapa I Sim Sim Amostra No Reagente para HIV Resultado Reagente? Resultado Indeterminado No

Realizou a Etapa II?

Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco.

Sim

Anexo III

Amostra Reagente para HIV Sim

Coletar segunda amostra o mais rpido possvel e repetir o fluxograma.

Realizar Teste 2

No

Resultado Reagente? Etapa II

No

Resultado No Reagente?

No

Resultado Indeterminado

Sim Amostra Reagente para HIV Coletar segunda amostra o mais rpido possvel e repetir a Etapa I.

Sim

Amostra Indeterminada para HIV

Coletar nova amostra aps 30 dias e repetir o fluxograma. Persistindo a discordncia investigar soroconverso, HIV-2 ou outras patologias que no o HIV. Legenda: Processo predefinido Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

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Fluxograma para o dIagnstIco rpIdo da InFEco pElo HIV Em sItuaEs EspEcIaIs*

Amostra

Realizar Teste Rpido 1 (TR1)

Vlido?

Sim

No

Realizar Teste Rpido 1 (TR1) Sim No Sim Vlido? Sim

Resultado Reagente? Realizar Teste Rpido 2 (TR2)

Resultado Reagente?

Sim

Amostra Reagente para HIV

Anexo IV

Sim

No

Vlido?

Amostra No Reagente para HIV Sim

Realizar Teste Rpido 2 (TR2)

No Vlido? No

Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco.

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

No

Colher uma amostra por puno venosa e submeter ao Fluxograma mnimo do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV.

* As situaes especiais esto descritas no anexo II desta portaria Processo Exige uma tomada de deciso Finalizador

Fluxograma para o diagnstico da infeco pelo HIV em situaes especiais

Legenda:

Processo predefinido

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes

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ANEXO V Modelo de Solicitao de Teste Molecular para Gestante com Amostra Indeterminada Timbre da Unidade Solicitante SOLICITAO DE TESTE MOLECULAR PARA GESTANTE Nome da gestante: _________________________________________________________ Data de Nascimento: _________________________________________________________ Laboratrio Solicitante: _________________________________________________________ Material biolgico: SANGUE TOTAL Data da Coleta da Primeira amostra para sorologia do HIV: ____________ Data do Resultado da Primeira amostra para sorologia do HIV: _______ Data da Coleta da Segunda amostra para sorologia do HIV: ____________ Mdico Solicitante: _________________________________________________________ Assinatura: _________________________________________________________ CARIMBO: _________________________________________________________ Nota: Esta solicitao de teste molecular para deteco do RNA e/ou DNA do HIV-1. Pr Viral, visa auxiliar a definio do diagnstico da infeco pelo HIV-1 para resultado indeterminado. Sendo assim, dever ser analisada com especial ateno e a interpretao feita juntamente com os dados clnicos e outros achados laboratoriais. Data da Solicitao _____/_____/_____ DOU

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes

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Equipe Tcnica
Organizao
Cristine Ferreira Unidade de Assistncia e Tratamento/DST-AIDS/HV/SVS/MS Marcelo Arajo de Freitas Unidade de Assistncia e Tratamento/DST-AIDS/HV/SVS/MS Ronaldo Hallal Unidade de Assistncia e Tratamento/DST-AIDS/HV/SVS/MS

Anlise Crtica das Evidncias


Edvaldo da Silva Souza Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP/ Faculdade Pernambucana de Sade - FPS

Comit Assessor de Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes


Da Susana Miranda Gaio Coordenao Estadual de DST/AIDS/RS Edvaldo da Silva Souza Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP/ Faculdade Pernambucana de Sade - FPS Eduardo Campos de Oliveira Secretaria Estadual de Sade/SC Esau Custdio Joo Filho Hospital dos Servidores do Estado/RJ

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Geraldo Duarte Fundao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia - Febrasgo Helaine Maria Besteti Pires Mayer Milanez UNICAMP/SP Joo Batista Marinho de Castro Lima rea Tcnica da Sade da Mulher/MS Jorge Figueiredo Senise Universidade Federal de So Paulo/SP Marcelo Vianna Vettore Hospital dos Servidores do Estado/RJ Mrcia Maria Ferraro Janini Dal Fabbro Diretoria de Vigilancia em Saude da Secretaria Municipal de Sade de Campo Grande/MS Maria Luiza Bezerra Menezes Sociedade Brasileira de DST/FCM/UPE Maringela Galvo Simo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS Rachel Pereira Baccarini Unidade de Assistncia e Tratamento/DST-AIDS/HV/SVS/MS Regis Kreitchmamn Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre/RS Rosana Del Bianco Instituto de Infectologia Emlio Ribas/SP Rosa Maria de Souza Aveiro Ruocco Clnica Obsttrica do HCFMUSP-SP Samantha Frana Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes

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Sandra Fagundes Moreira da Silva Coordenao Estadual de DST/Aids/ES Silvia Aparecida Domingues de Almeida Grupo de Incentivo a Vida-GIV/SP Valdila Gonalves Veloso dos Santos Instituto de Pesquisa Clinica Evandro Chagas/Fundao Oswaldo Cruz Valria Saraceni Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro /RJ

Colaboraram na elaborao deste documento


Andrea da Silveira Rossi Unidade de Assistncia e Tratamento/DST-AIDS/HV/SVS/MS Andressa Bolzan Unidade de Laboratrio/ DST-AIDS/HV/SVS/MS Denis Ribeiro Unidade de DST/ DST-AIDS/HV/SVS/MS Denise Serafim Unidade de Preveno/ DST-AIDS/HV/SVS/MS Dulce Aurlia de Souza Ferraz Unidade de Preveno/ DST-AIDS/HV/SVS/MS Emlia Moreira Jalil Unidade de DST/ DST-AIDS/HV/SVS/MS Gerson Fernando Mendes Pereira Unidade de Informao e Vigilncia/ DST-AIDS/HV/SVS/MS Ktia Abreu Unidade de Assistncia e Tratamento/ DST-AIDS/HV/SVS/MS

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Lilian Amaral Inocncio Unidade de Laboratrio/ DST-AIDS/HV/SVS/MS Marcelo Joaquim Barbosa Unidade de DST/ DST-AIDS/HV/SVS/MS Rosangela Maria Magalhes Ribeiro Unidade de Laboratrio/ DST-AIDS/HV/SVS/MS Valdir Monteiro Pinto Unidade de DST/ DST-AIDS/HV/SVS/MS

ANOTAES:

ANOTAES:

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