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Obstetrícia – Kelvin Martins. (MED UNISL 7ºP)

12. Parto prematuro

DRA. MARINA BRAGA APOSTÓLICO (TRASCRIÇÃO DE AULA E RESUMO MEDCEL 2020.2)

PREMATURIDADE
INTRODUÇÃO

PREMATURIDADE – nascimento antes de 37 semanas • Sangramentos vaginais 1º e 2º trimestre;


completas ou 259 dias. • Inserção baixa da placenta;
• Descolamento prematuro de placenta;
• Principal causa de mortalidade ou morbidade • Incompetência istmo cervical
neonatal. o Tto → Cerclagem uterina, ponto de Mc
Donald.
Expontânea X Eletiva
• Gemelaridade/ polidrâmnio;
• Malformações fetais e placentárias.
ELETIVOS
• Risco materno; PEGADINHA:
o Patologias maternas graves;
Parto prematuro anterior
• Risco fetal:
o Sofrimento fetal; • 1 parto prematuro espontâneo anterior;
o Insuficiência placentária; o Chance de 37% de outro;
• Iatrogênico: • 2 partos prematuros anteriores;
o Erro na determinação da idade gestacional; o 70% de chance de novo prematuro.
o Partos eletivos.
GINECOLÓGICOS
ESPONTÂNEOS
• Infecções vaginais; (Sempre tratar vaginose com
• 70% dos casos; creme ou gel vaginal de metronidazol via vaginal);
• Melhor meio de prevenção; • Amputação de colo uterino;
o Avaliação pré-concepcional e assistência • Miomas;
pré-natal. • Malformações uterinas;

FATORES DE RISCO EPIDEMIOLÓGICOS


• Obstétricos; • Gestação indesejada;
• Ginecológicos; • Estresse;
• Epidemiológicos; • Baixo nível socioeconômico;
• Clínico-cirúrgicos; • Assistência pré-natal inadequada;
• Iatrogênicos; • Tabagismo;
• Desconhecidos. • Drogas ilícitas;
• Desnutrição;
OBSTÉTRICOS • Higiene inadequada.
• Parto prematuro anterior;
o Detalhar muito de forma ativa na anamnese CLÍNICO-CIRÚRGICOS
sobre história de parto prematuro; • Doenças maternas;
• Infecção amniótica; • Procedimentos cirúrgicos na gravidez;
• RPMO – ruptura de prematura de membranas o Qualquer um que tenha necessitado de
ovulares pré-termos; anestesia;
o Quanto antes rompe bolsa menor o tempo • Infecções:
de latência.
• Alterações hormonais;
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o Trato urinário; Tratamos bacteriúria • Não há consenso definitivo para medida do
assintomática. comprimento do colo.
o Vias aéreas. o 25mm é o valor de corte.

IATROGÊNICOS COLO CURTO:


• Repouso;
• Erro na determinação da idade gestacional;
• Abstinência sexual;
• Partos eletivos;
• Investigação de infecções;
• Progesterona vaginal;
DESCONHECIDOS
• Internação se sintomas;
• Diversas vezes ocorre, que não é possível identificar. • Fibronectina fetal.

PREVENÇÃO TESTE DA FIBRONECTINA FETAL:

Acima de qualquer coisa preciso realizar a prevenção, • Glicoproteína produzida pelo trofoblasto;
primária, secundária e terciária. • Presente em condições normais antes das 20
semanas e após 35 semanas;
PREVENÇÃO PRIMÁRIA • Entre 20 e 22 semanas com a fusão do âmnio e córion,
ela desaparece.
• É deficiente;
• Se estiver presente: Marcador de TPP;
• Identificar fatores de risco;
• Elevado valor preditivo negativo por até 2 semanas
• Remover todas as causas;
após teste (96%).
• Equipe multidisciplinar;
• Anamnese detalhada; Realizado em gestantes sintomáticas. A coleta necessita de:
• Fatores de risco epidemiológicos: atuar desde o
• Bolsa íntegra;
início.
• Abstinência sexual;
• Ausência de sangramento vaginal;
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA • Dilatação <3cm;
• Exames de rotina pré-natal; • Não realizar toque vaginal antes.
• Culturas de secreção vaginal e pesquisa de ISTs em
PROGESTERONA:
pacientes com fator de risco;
• Pesquisa de infecção do trato urinário (ITU); • Natural micronizada: 100 a 200mcg via vaginal;
o Trata-se SEMPRE bacteriúria assintomática • Quiescência da musculatura uterina, para evitar o
em GESTANTES; trabalho de parto prematuro.
o Profilaxia em ITU de repetição;
▪ Cefalexina ou nitrofurantoína, 1 Cp
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
a noite.
• Pesquisa de Streptococcus grupo B; (Já chegou em trabalho de parto no PS). Correr atrás do
prejuízo e melhorar as condições para o nascimento.
Monitorização das contrações uterinas (descrito no
protocolo do MS): TPP – Trabalho de Parto Prematuro: contrações rítmicas e
regulares que modificam o colo uterino antes de 37 semanas.
• Ensinar a paciente a prestar a atenção se está ou não
tendo contração; TOCÓLISE
• Acompanhar clinicamente contrações: ensinar
Para que serve? Para postergar o parto de 48 a 72 horas.
Tocógrafo.
Remoção para o centro de referência;
USG para medida do colo:
Quando posso realizar?
• Gestantes com fator de risco entre 18 e 24 semanas;
• Contrações rítmicas – TPP verdadeiro;
• Colo curto/ menor de 25mm, é um dos maiores
• Menos que 3cm (fase de latência);
preditores de prematuridade;
• Esvaziamento não pronunciado;
• Comprimento e sinais como afunilamento.
• Idade gestacional até 34 semanas;
• Viabilidade – depende do serviço.
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Quando não realizar? • Aumentar 10µg/ min de 20 em 20 minutos
até inibição das contrações.
• Infecções; • Efeitos colaterais maternos:
• Corioamnionite; o Pulso>120bpm;
• Rotura de membranas ovulares; o Dor torácica;
• Sangramento grave (DPP, PP); o Hipotensão;
• Condições clínicas maternas desfavoráveis; o EAP;
• Morte fetal/ anomalias fetais incompatíveis com a • Manter por 12 horas, se efeitos, suspende.
vida; • Antagonistas da Ocitocina
• Sofrimento fetal; • Atosibano
• Contraindicações relacionadas as drogas. • Efeitos colaterais mínimos;
• CARO!
UTEROLÍTICOS:
• Não se mostrou superior nos trabalhos a
• Bloqueadores do canal de cálcio; nifedipina.
• Inibidores de prostaglandina; • Inibidores de prostaglandinas:
• Beta agonista; • Indometacina
• Sulfato de magnésio; • São de fáceis administração mas
• Antagonista da ocitocina; ultrapassam a barreira placentária.
• Nitroglicerina; • Efeitos colaterais:
• Etanol. o Enterocolite necrotizante;
o Fechamento precoce do ducto
arterioso;
o Hipertensão pulmonar primária;
• Inibidores de canal de cálcio: o Oligoâmnio;
• Nifedipina (primeira escolha MS): o Hemorragia intracraniana fetal;
• 10mg VO a cada 20 minutos até quatro • Indicação: transferência a centros
doses, OU 20 mg VO em dose única, e se especializados.
necessário 20mg após 90-120 minutos se a • Última opção.
atividade uterina persistir. • Sulfato de magnésio
• Se após a 2ª dose mantiver atividade • Tocolítico;
uterina, considerar falha terapêutica e
• Antagonista do cálcio na fibra muscular;
utilizar outro agente.
• Intoxicação;
• Manutenção: 20mg VO a cada 4 a 8 horas
• Sondagem para avaliação de diurese;
por no máximo 72horas.
• FR;
• Contraindicações:
• Reflexos.
o Hipotensão materna (PA<90/50
• Pontos positivos:
mmHg) e bloqueio atrioventricular.
o Neuroproteção fetal;
• Beta Agonistas:
o Diminui a chance de paralisia
• Terbutalina;
cerebral;
• Salbutamol; o Visto em estudos com pacientes
• Isoxsuprina; que possuíam indicações para
• Fenotel; sulfato de magnésio por
• Ritodrina – FDA aprova. hipertensão grave.
o Deve-se ter cuidado com o uso de o Indicado em gestações com
betamiméticos e hidratação venosa indicação de resolução abaixo de
devido ao risco aumentado de 32 semanas.
edema agudo de pulmão. Podem o Descontinuação da tocólise na
elevar a glicemia materna. administração.
• Terbutalina o Iniciar antes do parto;
• 5mg (ou 10 amp.) em 500ml SG5% o Ataque: 4g IV por 30 minutos;
(0,01mg/ml) 60ml/hr em bomba de infusão o Manutenção 1g/H até o parto (caso
ou 20 gotas/min. demore);
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o Não é necessário magnesemia • Cultura não realizada:
materna. o Prematuros;
o RPMO> 18h;
CORTICOTERAPIA o Bacteriúria por EGB;
o História de recém-nascido prévio
Realizar entre 24 e 34 semanas:
infectado por EGB;
• Redução 40-60% de membrana hialina; o Febre intraparto.
• Menor gravidade da síndrome do
desconforto respiratório;
• Melhor resposta ao surfactante pulmonar;
• Menos hemorragia intracraniana;
• Menos enterocolite necrotizante.

Os efeitos atingem seu benefício máximo se o


parto ocorrer entre 24horas e 7 dias após a última
dose do medicamento.

Se o parto ocorrer fora desse prazo ainda


existe benefícios.

Contraindicações: evidências clínicas de infecção


e/ou parto iminente. ASSISTÊNCIA AO TPP
1. BETAMETASONA 12 mg IM de 24/24h. • Via obstétrica na maior parte dos casos;
2. DEXAMETASONA 6mg IM de 12/12h em 4 doses. • Monitorização fetal contínua;
• Amniotomia tardia;
1 Ciclo → ideal.
• Desprendimento lento do polo cefálico;
2 Ciclos → indivudualizar; • Laqueadura do cordão tardia.
• Peso fetal e via de parto!
3 ciclos → MS orienta só se for com betametasona.

Efeitos colaterais:

• LEOCOCITOSE
o Desvio à esquerda;
• Hiperglicemia materna;
• Alterações significativas nos parâmetros de
avaliação do bem estar fetal;
o Diminuição ou aumento da FC fetal;
o Diminuição ou aumento da
variabilidade;
o Diminuição dos movimentos fetais.

PROFILAXIA D E INFECÇÃO PELO STREPTOCOCCUS


GRUPO B (AGALACTIAE)
• Penicilina G cristalina 5 milhões UI IV seguida
por 2,5 milhões UI IV de 4 em 4h. Ou
• Ampicilina 2,0g IV seguida por 1,0g IV de
4/4h.
• Alérgica à penicilina: Clindamicina 900mg e
37 semanas;
• Validade de 5 semanas;
• Swab anal vaginal;
• Cultura positiva: FAZER SEMPRE!

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