DOENÇAS DO PERICÁRDIO

ELEMENTOS ESSENCIAIS AO DIAGNÓSTICO

 Dor torácica atípica

o Dor em pontada;
o Pode ser ventilatória dependente.
 Atrito pericárdico
o Achado propedêutico muito sugestivo de pericardite;
o Na ausculta do precórdio, a gente escuta um ruído na borda esternal
esquerda, bem localizado, que é o atrito pericárdico.
 Marcadores de lesão miocárdica (ou enzimas cardíacas)
o Troponina, CKMB;
o Podem estar alterados
 O pericário é um folheto fibroso. Então, quando os marcadores
estão associados, há uma perimiocardite associada.
 Eletrocardiograma
o Alteração supra de ST, com padrão côncavo, não obedecendo parede do
coração (então ele é difuso pelas derivações) com infra desnivelamento
do segmento PR.
 Ecocardiograma
o Acúmulo de líquido pericárdico
 Quando presente, reforça o diagnóstico de pericardite;
 Quando ausente, não exclui o diagnóstico de pericardite.

CAUSAS

 Infecção viral
o Coxsackie vírus B;
o Coxsackie vírus A;
o HIV.
 Infecção bacteriana por Staphylococcus ou Streptococcus (1 – 2%)
o Em geral, após cirurgia cardíaca ou por contiguidade de focos
mediastinais.
 Infecção pelo bacilo da tuberculose (4%)
o Em raio X de tórax, o pericárdio é calcificado.
 Pericardite actínica (pós radioterapia)
o Depende da dose e do tempo de exposição.
 Pós infarto (epistenocárdica)
o Ocorre entre o primeiro e o décimo dia após o infarto;
o Interação necrose epicárdica com pericárdio;
o Relacionada a infarto IAM extenso transmural.
 Síndrome de Dressler
o Pós infarto, acontece entre a primeira e a sexta semana do IAM;
 o Quadro de pleuropericardite;
o Pode estar acompanhada de febre baixa;
o Pode ocorrer reação autoimune.
 Neoplasias (7%). Pode ser:
o Tumores primários
 São raros no coração, pois as células do coração param de se
multiplicar muito cedo no nosso desenvolvimento.
o Metástases pericárdicas
 Pulmão;
 Mama;
 Linfoma;
 Trato gastrointestinal;
 Sarcomas / melanomas.
 Insuficiência renal crônica com uremia;
 Medicamentos
o Procainamida;
o Hidralazina (usado na IC);
o Metildopa (anti HAS usado na gestação);
o Minoxidil.
 Afecções metabólicas
o Insuficiência renal;
o Hipotireoidismo / mixedema;
o Doença de Addison;
o Cetoacidose diabética.
 Doenças autoimunes (3 a 5%)
o LES (lúpus);
o Artrite reumatoide;
o Espondilite anquilosante;
o Esclerose sistêmica;
o Poliarterite nodosa;
o Síndrome de Reiter.

FISIOPATOLOGIA

 Ocorre processo inflamatório do pericárdio. Com o pericárdio inflamado, há um

acúmulo de líquido, que causa muito dos achados na propedêutica;
 O aumento dos marcadores só acontece se houver uma perimiocardite
associada.

SINAIS E SINTOMAS

 Pródomo viral
o Febre, mialgia, infecção de vias aéreas superiores.
 Dor torácica atípica
o Pontada;
 o Pode irradiar para o trapézio (não é frequente, geralmente é bem
localizada);
o Piora com a tosse, decúbito dorsal e inspiração profunda (pleurítica);
o Melhora em ortostatismo e inclinação para frente.

EXAME FÍSICO

 Paciente pode estar febril e toxemiado (etiologia viral);

 Taquicardia;
 Atrito pericárdico (85% dos casos);
o Mais bem audível em borda esternal esquerda;
o Bem localizado, não costuma irradiar;
o Sem relação com as bulhas cardíacas;
o Intermitente.

EXAMES COMPLEMENTARES

 Eletrocardiograma
o Alterado na maioria dos casos (80%);
o Estágio 1 – fase precoce
 Elevação difusa do segmento ST (no máximo 5mm) e com
concavidade para cima ou normal;
 Infradesnivelamento do segmento PR (após a onda P, antes de
QRS) em todas as derivações, exceto em aVR
(supradesnivelamento do PR).
o Estágio 2 – dias
 Normalização do segmento PR com achatamento da onda T.
o Estágio 3 – dias
 Inversão gradual da onda T, apresentando-se negativa;
 Esse estágio não pode ser visto em alguns pacientes.
o Estágio 4 – dias a semanas
 Normalização de todo o ECG;
 Pacientes que evoluem para pericardite crônica podem manter
um padrão eletrocardiográfico com ondas T negativas.
 Raio X do tórax
o É normal na maioria dos casos;
o Pode aparecer uma linha radiopaca no lugar do pericárdio, significando
que há calcificação do pericárdio (pericardite por tuberculose).

 Ecocardiograma
o É normal na maioria dos casos;
o Se houver derrame pericárdico, reforça o diagnóstico, mas sua ausência
não exclui diagnóstico de pericardite.
 Exames laboratoriais (analises clínicas)
o Leucocitose;
o PCR e VHS elevados;
o Enzimas cardíacas (CKMB e troponina).

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

 Febre maior que 38˚ e leucocitose;

 Tamponamento cardíaco;
 Derrame pericárdico volumoso (> 20mm na sístole);
 Imunodeprimidos;
 Uso de anticoagulante;
 Pericardite ligada a caso de trauma agudo;
 Pericardite recorrente, ou seja, paciente com ausência de resposta anti-
inflamatórias usados por 7 dias;
 Marcadores de lesão miocárdica presentes.

TRATAMENTO CLÍNICO

 Relacionados à causa de base;

 Quadro idiopáticos – inferir que a causa é viral
o AINH (anti-inflamatórios não hormonais);
o Ibuprofeno
 400 a 800mg 6/6h ou 8/8h por 14 dias
o AAS
 500 a 750mg 6/6h ou 8/8h 7 a 10 dias seguidos de redução de
500mg por semana durante 3 semanas.
o Indometacina
 75 a 150mg por dia.
o Colchicina
 0,5mg 12/12h (1xd se < 70kg) por 3 meses (6 meses se
pericardite recorrente);
 Associado com AAS – melhora sintomas e menor recidiva.

DERRAME PERICÁRDICO

 Aspectos gerais
 o A abordagem depende do estado hemodinâmico e da necessidade (ou
não) de descobrir a etiologia.
 Na grande maioria dos casos, a presença do derrame pericárdico é um achado
de exame. Em quais pacientes eu só observo?
o Derrames pericárdicos pequenos;
o Sem repercussão hemodinâmica;
o Sem inflamação associada;
o Sem doença sistêmica associada.
 As manifestações clínicas dependem da velocidade de formação do derrame:
quanto mais rápida, mais sintomática é (alterações hemodinâmicas, tosse, etc);
 Em grandes derrames, em que foram crescendo aos poucos, o raio X apresenta
o coração em moringa;

 Eletrocardiograma
o Em derrames volumosos, o ECG apresenta alternância elétrica e baixa
amplitude de QRS;
o A amplitude do QRS varia entre um batimento e outro pois o coração
fica dançando (swing heart).
 Indicações para punção
o Sinais e sintomas de tamponamento cardíaco;
o Suspeita de tuberculose associada;
o Suspeita de neoplasia;
o Suspeita de pericardite bacteriana (derrame purulento);
o HIV positivo;
o Suspeita de etiologia com tratamento específico.
 Análise do líquido pericárdico
o Pesquisar elementos relacionados à bioquímica
 Proteína e DHL do líquido pericárdico para comparar com
proteína sérica e DHL sérico;
 Sugere exsudato
 Proteína do líquido > 3g/dL;
 Proteína líquido / soro > 0,5;
 DHL líquido > 200mg/dL;
 DHL líquido / soro > 0,6.
o Pesquisar celularidade;
o Pesquisar glicose (pensando em infecções bacterianas);
o Pesquisar ADA (pensando em tuberculose);
o Marcadores tumorais (CEA, AFP, CA 19-9, CA 125);
o Culturas;
o Pesquisa de material genético viral (PCR viral).
 Biópsia do pericárdio
o Pouco indicada. Realizada em casos de:
 Pericardite persistente;
 Piora progressiva;
 Pacientes sem diagnóstico.
o Só pode ser realizada em pacientes estáveis com auxílio da
videotoracoscopia.

TAMPONAMENTO CARDÍACO
 O tamponamento ocorre quando o volume do líquido pericárdico restringe o
enchimento das câmaras cardíacas. No ecocardiograma, vemos um
colabamento das câmaras direitas. Com isso, há menos enchimento diastólico e
queda do débito cardíaco
o enche menos VD - enche menos VE, logo menor DC ;
o aumenta pressão no VD – VD colapse – queda débito cardíaco.
 O achado clínico mais clássico é a tríade de Beck
o Estase jugular (colabamento VD – não drena sangue corretamente –
estase jugular);
o Abafamento das bulhas (hipofonese das bulhas);
o Hipotensão arterial (demonstração do estado hemodinâmico).
 Achado propedêutico
o Pulso paradoxal (queda de 10mmHg da pressão arterial sistólica durante
uma inspiração).
 Achados no ecocardiograma que sugerem tamponamento
o Colapso do átrio direito;
o Colapso diastólico do ventrículo direito
 Ao contrário do VE, ele lida muito bem com volume e muito mal
com pressão.
o Variação respiratória dos fluxos transvalvares mitral, aórtico e
tricuspídeo.
 Tratamento: pericardiocentese
o Acesso subxifoide;
o Com agulha, realiza uma punção direcionando para o ombro esquerdo
com um ângulo de 30˚ com a pele;
o Com um fio guia, coloca cateter pigtail para realização de uma
drenagem lenta (não pode ser rápida). Assim, aos poucos vai
restabelecendo as câmaras direitas (elas vão perdendo a pressão e
voltam a receber a pré-carga);
o Todo o procedimento é guiado pelo ECO;
o Complicações (1,5%):
 Perfuração do miocárdio;
 Embolia;
 Pneumotórax;
 Perfuração de vísceras abdominais.