ELETROCARDIOGRAFIA
o Os vetores apontam no sentido sudoeste (da parede
• O nó sinusal determina a frequência cardíaca do coração,
logo, é chamado de marcapasso do coração (isto é, determina
o passo);
• O nó atrioventricular tem a função de impedir que átrios e
ventrículos contraiam-se simultaneamente;
• Cada vez que a célula despolariza, o coração bate;
• FC normal = 50 a 100 bpm;
• Nó sinusal – nó atrioventricular – feixe de His – ramo
esquerdo feixe de His e ramo direito feixe de His – fibras de
Purkinje;
• O tamanho das ondas (logo, a amplitude do vetor resultante
do impulso) é diretamente proporcional à quantidade de
músculos que o estímulo elétrico penetra (quanto maior a
despolarização, maior o vetor);
• Onda P
o Despolarização dos átrios;
o O vetor é sentido sudeste, resultante do estímulo
lançado pelo nó sinusal, que sai um para esquerda do
paciente e outro para baixo
o Logo após, o segmento PR, uma linha reta, devido ao
delay que tem no nó AV.
• Onda Q
o Despolarização do septo interventricular;
esquerda do septo para a direita, e o impulso é pra
baixo).
• Onda R
o Despolarização das paredes livres dos ventrículos;
o Os vetores são formados da parede interna para a
externa dos ventrículos, sendo maiores no ventrículo
esquerdo do que no ventrículo direito, além de
apontarem para baixo mas em direções opostas.
Assim, somando os vetores, resulta em um único
vetor no sentido sudeste.
• Onda S
o Despolarização da porção basal das paredes dos
ventrículos;
o Os vetores apontam na direção noroeste, tanto no
ventrículo esquerdo quanto no ventrículo direito;
o É um pouco maior (em amplitude) do que a onda do
septo interventricular.
• Onda T
o Repolarização dos ventrículos
§ Via de regra, quando o QRS é
predominantemente positivo, a onda T tende
a ser positiva
• Nomenclatura do QRS
o Nem todo eletro tem ondas QRS;
o Onda Q = primeira onda negativa;
o Onda R = primeira onda positiva;
o Onda S = primeira onda negativa após a onda R;
 o Quando a onda é pequena, a letra é minúscula.
Quando grande, a letra é maiúscula;
o Quando só onda negativa, é chamada de QS;
o Quando tem uma segunda onda positiva, é chamada
de R’.
• A repolarização dos átrios não é observada no eletro, pois
acontece ao mesmo tempo que a despolarização dos
ventrículos (vetores neste muito maiores);
• OBS.:
o Intervalo: engloba uma ou mais ondas;
o Segmento: não engloba onda.
• Derivações precordiais
ELETRODOS E DERIVAÇÕES
• Derivações frontais
o Medida de diferença de potencial entre dois pontos
distintos;
o Derivação I
§ Entre braço direito (-) e esquerdo(+).
o Derivação II
§ Entre braço direito (-) e perna esquerda (+).
o Derivação III
§ Entre braço esquerdo (-) e perna esquerda (+).
o Derivação aVL
§ Do coração (ponto central até o braço
esquerdo.
o Derivação aVR
§ Do coração até o braço direito.
o Derivação aVF
§ Do coração até o pé.
o Estas derivações são conhecidas como periféricas ou
frontais porque permitem definir a localização dos
estímulos elétricos no plano frontal, isto é, para cima
ou para baixo e para esquerda ou para a direita. Elas
não permitem dizer se o estímulo está indo para
frente ou para trás;
o Elas enxergam a mesma coisa por ângulos diferentes.
o Estão no plano horizontal;
o Permitem dizer se o estímulo está indo para frente ou
para trás;
o Se o estímulo estiver indo pra trás, QRS em V1 será
negativo. Se estiver indo pra frente, QRS em V1 será
positivo;
 o Como suspeitar se os eletrodos precordiais estão mal
posicionados?
§ QRS cresce lentamente até chegar na
voltagem máxima, que pode ser em V4,V5 ou
V6 (neste é menos comum).
o Em dextrocardia, tudo é negativo em DI e QRS
negativos em precordiais. (e a amplitude vai ficando
cada vez menor)
§ Quando suspeitar, inverter as posições dos
eletrodos;
§ Ondas negativas em DI:
• Se QRS negativos em precordiais:
dextrocardia;
• Se QRS em progressão de R em
precordiais: troca de eletrodos nos
braços.
ELETROCARDIOGRAMA
• O eixo normal do QRS é de -30 a 90 graus
o O eixo QRS estar normal não significa q o eletro está
normal. Este é apenas um dos parâmetros a ser
analisado.
o -30 a 90 graus: eixo normal
§ Isto porque, na despolarização ventricular
(que ocorre em três partes), a despolarização
na parede livre do ventrículo é maior (maior
vetor).
o -30 a -90 graus: eixo desviado para a esquerda
§ Hipertrofia do ventrículo esquerdo.
o 90 a 180 graus: eixo desviado para a direita
§ Hipertrofia do ventrículo direito.
o 180 a -90 graus: desvio extremo do eixo.
• Primeiro passo para definir o eixo QRS
o Definir a derivação em que o QRS é mais isodifásico
(com uma onda negativa e uma positiva, ambas com
mesma amplitude;
o Se uma onda/complexo é isodifásica em uma
derivação, significa que está perpendicular (90˚)
àquele local;
o Se 5 derivações estão ou totalmente positivas, ou
totalmente negativas, a sexta derivação (mesmo se
não estiver enxergando) é provavelmente a mais
isodifásica;
o QRS, predominantemente positivo ou isodifásico em
DI e DII, é um eixo normal;
o Ex.:
§ No eletro abaixo, o QRS está isodifásico em
aVL. Assim, o eixo está ou 90˚ à esquerda de
aVL (ou seja, em -120˚), ou 90 à direita de aVL
(ou seja, em DII)
• Quando não cair em uma derivação
exata, como neste caso em que 90˚ à
esquerda de aVL caiu em -120˚,
considerar a derivação mais próxima, o No plano horizontal, como definir se o eixo QRS está
que neste caso é aVR. Assim, analisar a indo para frente ou para trás
direção do eixo comparando o eixo § Como o ventrículo esquerdo é maior que o
QRS de aVR e DII. direito, o fisiológico é o eixo QRS estar
§ Analisando o eletro, vemos que o QRS em aVR direcionado para trás;
está totalmente negativo, ou seja, o eixo está § Para isso, observar v1, pois é o eletrodo mais
se afastando de aVR, enquanto em DII, ele está anterior. Assim, o normal em v1 é ver o QRS
totalmente positivo, ou seja, se aproximando negativo
de DII. Portanto, o eixo está em DII (o que • Se QRS positivo em V1, o eixo está para
explica a maior amplitude) frente;
• Se estivesse positivo em aVR, e • Se QRS negativo em V1, o eixo está
negativo em DII, o eixo estaria em - para trás.
120˚, e não em aVR.
Eixo em DII (60˚) é fisiológico, já que está entre
§
-30˚ e 90˚.
9 PASSOS PARA INTERPRETAR UM
ELETROCARDIOGRAMA
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

• Nome;
• Idade;
 • Peso e altura; o Sobrecargas ventriculares importantes;
• Sexo; o Crianças com parede torácica muito fina.
• Quadro clínico. • Usar 2N se complexos com voltagem muito baixo (ex.:
pacientes obesos) ou se quiser avaliar melhor algum
2. PADRONIZAÇÃO componente isolado (ex.: onda p).

• Velocidade: 25mm/s; 3. DEFINIR O RITMO E A FREQUÊNCIA CARDÍACA PELO

• Cada quadradinho equivale a: ELETROCARDIOGRAMA
o 1mm;
o 0,1mV; • Critérios para que o ritmo seja sinusal fisiológico
o 0,04s. o A onda P tem que estar localizada no quadrante
• Assim, cada quadrado maior, que contém 5 quadradinhos, inferior esquerdo (entre 0˚ e 90˚). Assim, ela
equivale a: obrigatoriamente tem que ser positiva em DI e em
o 5mm; aVF (consequentemente, será positiva em DII e
o 0,5mV; negativa em aVR);
o 0,2s. o A cada onda P, tem que se seguir um complexo QRS;
• Para checar a padronização, verificar na lateral direita do o As ondas P tem que ter a mesma morfologia;
eletro. O normal é ter 10 quadradinhos. Pode ser que esteja o FC entre 50 e 100bmp (adultos).
escrito em baixo da folha também; • Qualquer coisa diferente de ritmo sinusal é chamada de
arritmia;
• Definindo a frequência cardíaca pelo eletro
o Ritmo cardíaco regular
§ Basta ver quantos quadradinhos separam
cada batimento (x);
§ 1 minuto contém 1500 quadradinhos;
§ Se x = 20, então FC = 1500 / 20 = 75bpm.
§ 1 minuto contém 300 quadrados grandes;
§ Se x = 4, então FC = 300 / 4 = 75bpm.
• Usar N/2 se complexos com voltagem muito grande
 o Ritmo cardíaco irregular
o O eletrocardiograma padrão registra 10
segundos de batimento;
o Contar a quantidade de batimentos (QRS) que
existe no DII longo e multiplique por 6.
4. ONDA P
• Despolarização dos átrios e ajuda a definir se o ritmo é
sinusal;
• Em V1, a onda P costuma ser isodifásica;
• Características da onda P normal
o Amplitude de até 2,5mm (dois quadradinhos e meio);
o Duração de até 0,11s (2,75 quadradinhos).
• Diagnostica sobrecargas atriais
o Sobrecarga atrial direita
§ Dilatação atrial causa aumento da amplitude
da onda P;
§ Verificar a amplitude da onda P nas derivações
inferiores (DII, DIII e aVF);
§ Onda P com amplitude > 2,5mm, em DII, DIII e
aVF, temos SAD;
§ Não tende a aumentar a duração da onda P.
o Sobrecarga atrial esquerda
§ Tende a aumentar a duração da onda P (>= 3
quadradinhos (>=120ms));
§ Pode aparecer dois picos na onda P (bífida);
§ Índice de Morris
• Se a fase negativa da onda P em V1 > 1
quadradinho de duração e de
amplitude (área > 1mm2).
§ Fibrilação atrial é sinal indireto de sobrecarga
atrial esquerda. Pode ser tanto a causa quanto
a consequência.
§ Mulher jovem, dispneica, sobrecarga atrial
esquerda = sempre pensar em estenose
mitral.
 • É causado pelo nó atrioventricular;
• A duração normal é de 120 a 200ms (3 a 5 quadradinhos);
• Se PR > 200ms (5 quadradinhos) em todos os batimentos
o Bloqueio atrioventricular de primeiro grau;
o Causas:
§ Medicações que diminuem a frequência
cardíaca (betabloqueador, amiodarona);
o Um eletrocardiograma normal não descarta § Doenças do sistema de condução;
sobrecarga atrial § Atletas;
§ Ele é muito específico e pouco sensível para § Endocardite
detectar sobrecargas de câmaras; • Comum endocardite em valva aórtica
§ Ou seja, se diz que tem sobrecarga, acerta formar um abscesso perto da valva que
quase sempre. Se diz que não tem, não exclui. comprime o sistema de condução
cardíaca;
5. INTERVALO PR • Paciente com endocardite e PR longo
=> pensar em abscesso;
• Vai do começo da onda P até o começo do complexo QRS; • Endocardites em valvas esquerdas =>
• Segmento PR vai do final da onda P até o início do QRS; repetir eletrocardiograma
diariamente, pois se alargou o PR, a
causa deve ser um abscesso.
• Se PR < 120ms (3 quadradinhos)
o Pensar em pré-excitação ventricular (síndrome de
Wolff-Parkinson-White);
o Nó AV ligado aos ventrículos por uma via acessória.
• Se PR > 240ms, ter cautela ao usar betabloqueadores;
• Paciente jovem com quadro febril, sopro, dor de garganta
recente, bloqueio atrioventricular => pensar em febre
reumática aguda (pode ser endocardite também).
6. COMPLEXO QRS
• Principal causa de aumento de amplitude do QRS é
sobrecarga de ventrículo esquerdo
o Hipertrofia concêntrica
§ Área cardíaca igual, mas a parede do
ventrículo esquerdo é mais espessa.
o Hipertrofia excêntrica
§ Área cardíaca dilatada devido à dilatação do
ventrículo esquerdo.
o No eletro, não é dado o diagnóstico do tipo de
hipertrofia. Por isso, é chamado de sobrecarga de
ventrículo esquerdo.
• Sobrecarga de ventrículo esquerdo (Há mais de 40 critérios
para diagnosticar)
o Critério Sokolow-Lyon
§ Critério mais clássico;
§ A soma da amplitude da onda R em V5 ou V6
(a que for maior) com a amplitude da onda S
em V1 deve ser maior que 35mm.
o Onda R em aVL > 10mm;
o Critério de Cornell
§ R aVL + S V3 > 28mm se sexo masculino;
§ R aVL + S V3 > 20mm se sexo feminino.
o Se eletrocardiograma mostrar SVE, é porque tem
(muito específico), mas se não mostrar, não descarta
(pouco específico).
• Sobrecarga de ventrículo direito
o Como o VD é três vezes menor que o VE, a SVD tem
que ser muito grande pra aparecer no
eletrocardiograma;
o Quando detectado, já é um evento tardio;
o O principal diagnóstico para diagnosticar SVD é a onda
R de grande amplitude em V1 (positivo, geralmente
maior que a onda S).
• Baixa voltagem (vários critérios, que variam)
o Amplitude < 5mm no plano frontal;
o Amplitude < 10mm no plano horizontal;
o Causas
§ Qualquer coisa que se interponha entre o
coração e os eletrodos
§ Tecido adiposo, mama grande, derrame
pericárdico, fibrose miocárdica (células
morreram, não contraem mais, não geram
amplitude no QRS), amiloidose cardíaca,
derrame pleural volumoso, pneumopatias
intersticiais, enfisema, DPOC, pneumotórax,
etc.
• Alternância elétrica no eletrocardiograma
o Pensar em derrame pericárdico (swing heart).
• Paciente jovem, dor torácica, sem comorbidades, sem
estenose, e sobrecarga de ventrículo esquerdo no
eletrocardiograma > miocardiopatia hipertrófica;
• Duração normal do QRS
o Até 120ms (3 quadradinhos);
o Se >= 120ms, temos um bloqueio de ramo
 § Quando QRS positivo, é esperado ST e T
invertido (infra de ST);
§ QRS negativo, é esperado ST e T positivo.
o Se V1 é negativo, então é um bloqueio de ramo
esquerdo
o Se V1 é positivo, então é um bloqueio de ramo direito
(RSR’);
o Sempre que houver bloqueio de ramo, investigar se
há cardiopatia estrutural;
o Hemibloqueios
§ O ramo esquerdo é composto por três ramos
• Anterossuperior, posteroinferior e
anteromedial.
§ O bloqueio da divisão anterossuperior
esquerdo é o mais comum, por ser o mais fino,
mais longo e submetido ao maior stress
hemodinâmico;
§ Pensar no BDASE no ECG quando o eixo QRS
estiver desviado para a esquerda
o DII e DII negativos e S DIII > S DII.
§ Bloqueio da divisão posteroinferior é raro
(desvia o eixo para a direita);
§ Bloqueio da divisão anteromedial é discutível
se existe ou não.
§ BRD + BDASE = pensar em Chagas.
7. SEGMENTO ST
• As síndromes coronarianas agudas costumam se apresentar
no ECG através de mudanças no segmento ST e na onda T;
• Ponto J é o ponto localizado na transição do final do QRS para
o começo do segmento ST;
• O normal é o segmento ST estar na linha base do ECG
o Ele deve estar alinhado com o ponto de início do QRS
(margem de erro de meio quadradinho é tolerado)
 § Se acima da linha = supra de ST;
§ Se abaixo da linha = infra de ST.
• Supra de ST
o Para medir, traçar uma linha a partir do ponto J e
contar os quadradinhos entre a linha do início do QRS
e a do ponto J;

o No IAM, a maioria dos casos tem concavidade para

baixo
§ A fase hiperaguda do infarto com supra
(costuma acontecer nos primeiros minutos do
infarto) pode ter supra de ST com concavidade
para cima.
o Causas
• Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST
§ IAM, pericardite, aneurisma de VE,
o No IAM, o miocárdio, que recebe menos sangue, tem
hipercalcemia, embolia pulmonar, brugada,
o potencial de ação alterado. Isso faz com que o
BRE, HVE, repolarização precoce, Takotsubo,
interior da célula fique menos negativo que o normal,
etc.
fazendo com que surja uma diferença de potencial
o O segmento ST corresponde à fase 2 (platô) do
entre o miocárdio sadio e o acometido pelo IAM.
potencial de ação.
Assim, como a área acometida fica menos negativa
o Causas benignas de supra de ST costumam ter a
que o miocárdio sadio, forma vários vetores, fazendo
concavidade para cima (“supra feliz”);
com que, onde deveria ser uma linha reta, se forme
um vetor resultante que é captado pelo eletro
formando a supra de ST
o Na vigência de IAM e supra de ST, significa que há uma
lesão miocárdica (morte de miócitos);
o Nas primeiras horas do IAM com supra, se abrir a • Supra de ST com concavidade para
artéria evita morte adicional de músculo. Quanto baixo;
mais rápido tratar, menos perde músculo; • Surgimento de ondas Que (quanto
o Tempo = miocárdio. Paciente com dor torácica na mais onda Q e menos onda R, pior,
emergência? Fazer ECG em no máximo 10 minutos menos músculo para salvar);
(não precisa esperar a troponina pra tratar o • Redução progressiva da onda R;
paciente). • Onda T começa a se inverter .
o Fases do IAMCSST não reperfundido
§ A terapia de reperfusão é benéfica nas fases
hiperaguda e aguda;
§ Fase hiperaguda
• Segundos /minutos após a oclusão
coronariana;
• Ondas T hiperagudas;
• Supra de ST discreto com concavidade
para cima.
§ Fase subaguda
• Mais de 12h após a oclusão
coronariana;
• Supra de ST com concavidade para
baixo;
• Onda Q (frequentemente QS, ausência
de onda R);
• Onda T invertida.
§ Fase aguda
• Primeiras horas após a oclusão
coronariana;
 o Diagnóstico de IAMCSST
§ Fase crônica (cicatricial)
• Semanas após o IAM;
• ST volta à linha de base
§ Pode acontecer de não voltar
ao normal. Nesse caso, tem
pensar em aneurisma de VE (há
uma persistência do supra de
ST por mais do que 4-6 semanas
após o IAM).
• Onda Q (frequentemente QS);
• Onda T pode permanecer invertida ou
voltar ao normal.
§ Quadro clínico compatível;
§ E supra de ponto J >= 1mm em pelo menos
duas derivações contiguas
• Parede inferior (DII, DIII, aVF);
• Septo e ventrículo direito (V1);
• Parede anterior (V2 a V4);
• Parede lateral (V5, V6, DI, aVL);
• OBS.::
o V2, V3:
§ J >= 2,5mm (homens <
40 anos);
§ J >= 2mm (homens >=
40 anos);
§ J >= 1,5mm (mulheres).
o V7, V8, V9, V3R, V4R: J >=
0,5mm.
§ Nomenclatura:
• V1, V2: parede anterosseptal;
• V1, V2, V3, V4: parede anterior;
• V4, V5, V6: parede anterolateral;
• V5, V6: parede lateral baixa;
• V1, V2, V3, V4, V5, V6: parede anterior
extensa;
• V3R, V4R: ventrículo direito
o Eletrodo V3 no lado direito =
V3R;
 o Eletrodo V4 no lado direito =
V4R.
• V7, V8, V9: parede dorsal.
• Ex.: acometimento de toda a parede
anterior, DI e aVL: infarto anterior
extenso.
§ No IAM, quanto maior o supra e quanto mais
derivações acometidas, pior o prognóstico;
§ Imagem em espelho
• As derivações opostas das derivações
que estão com supra de ST possuem
infra de ST;
• A imagem em espelho ratifica que o
diagnóstico é um IAMCSST;
• Logo, se houver dúvida se um supra é
ou não isquêmico, procure se há
imagem em espelho. Se sim, aumenta
a chance de ser IAM.
• Infarto Agudo do Miocárdio de Ventrículo Direito
o Sempre que tiver supra inferior, pensar em IAM de VD
e sempre fazer V3R e V4R
o Resumo sucinto sobre irrigação do coração
§ Artéria descendente anterior irriga a parede
anterior;
§ Artéria coronária direita irriga a parede
inferior (VD);
§ Artéria circunflexa irriga a parede lateral.
o No infarto em VD, evitar nitrato e morfina, pois pode
provocar hipotensão.
• Infarto Agudo do Miocárdio Posterior (ou dorsal)
o Paciente com muita dor torácica típica e ausência de
supra = pensar em infarto dorsal;
o Pode ser visto através das derivações V7, V8 e V9
§ Basta trocar um eletrodo qualquer e ler eles
no que usar para substituir.
o Outra forma de pensar em infarto posterior é se tiver
infra de ST de V1 a V3 (imagem em espelho).
• Infra de ST
o Diferença anatômica entre SCA com supra de ST e SCA
sem supra de ST
§ Supra: artéria fechada – vetor em direção ao
eletrodo;
§ Sem supra de ST: artéria semiocluída – vetor
para longe do eletrodo.
o No infra, a região mais acometida é a subendocárdica.
Assim, os vetores apontam de fora para dentro,
formando no eletro uma onda negativa;
o Alteração dinâmica de ST e/ou onda T e dor torácica:
 § Reafirma que é SCA. Paciente alto risco.
o Causas
§ SCA, SVE, uso de digital, taquicardia, DHE,
bloqueios de ramo, pré-excitação ventricular.
• Eletrocardiograma normal não síndrome coronariana aguda.
É um exame complementar.

8. ONDA T

• Corresponde ao final da fase 2 e à fase 3 do potencial de ação; • Principais causas de alterações de onda T
• Costuma ser negativa em aVR; o DAC, DHE, eventos intracranianos, SVE,
• Pode ser negativa em DIII, aVL e V1; medicamentos.
• Se encontrar onda T negativa ou achatada em qualquer outra • Onda T apiculadas
derivação: procurar doença; o IAM;
• Causas de onda T alteradas o Hipercalcemia
o Primárias: problema está na fase 3 do potencial de § Frequência cardíaca baixa e QRS largo =
ação lembrar de potássio.
§ Isquemia miocárdica, miocardite (igual IAM,
mas viral. IAM estudar histórico), uso de
drogas (ex.: digital), distúrbios
hidroeletrolíticos (ex.: alterações do potássio).
o Secundárias: problema está na despolarização
§ BRE, SVE, pré-excitação ventricular, ritmo de
marcapasso.
• Onda T invertida e simétrica: sempre considerar
coronariopatia; • Alteração clássica em eletro em casos de eventos cerebrais
agudos
o Ondas T negativas gigantes (> 10mm de
profundidade).