SUMÁRIO

SOBRE O MINISTRANTE ......................................................................07

ANESTÉSICOS LOCAIS

Apresentação................................................................................................................................
08
Principais Anestésicos disponíveis no mercado ...........................................................................
09
Materiais usados na Anestesia Local .........................................................................................
10
Botões Anestésicos .....................................................................................................................
11
Sugestões para minimizar o desconforto do paciente ................................................................
12

TOXINA BOTULÍNICA

Histórico ..................................................................................................................................
Mecanismo de ação ................................................................................................................14
Apresentação da toxina botulínica tipo A .............................................................................. 15
Pré requisitos para trabalhar com a TBA ..................................................................................
18
Manipulação do produto ..........................................................................................................
19
Diluição do produto ................................................................................................................20
Aspectos Fundamentais ...........................................................................................................22
Ficha de anamnese .....................................................................................................................
22
Aspectos mercadológicos .......................................................................................................23
Anatomia dos músculos da face ........................................................................................... 24
Rugas ..................................................................................................................................... 39
Lifting de sobrancelhas .......................................................................................................... 41
Orbicular dos olhos ...................................................................................................................
42
Rugas infraorbitárias .................................................................................................................
42
Rugas nasais ................................................................................................................................
43
Platisma .....................................................................................................................................
44
 SUMÁRIO

Platisma Posterior ........................................................................................................................

45
Sorriso Gengival .........................................................................................................................46
Hiperidrose .................................................................................................................................47
Prolongamento dos efeitos .......................................................................................................48
Indicações para melhores resultados ..........................................................................................
49
Cuidados pós aplicação ..............................................................................................................49

PREENCHEDORES FACIAIS

Histórico .................................................................................................................................. 50
Composição .............................................................................................................................. 51
Apresentação ..............................................................................................................................52
Outras substâncias usadas no preenchimento facial .................................................................53
PMMA .........................................................................................................................................53
Hidroxiapatita de cálcio ...............................................................................................................
54

ÁCIDO POLILÁTICO - SCULPTRA

Ácido polilático ...........................................................................................................................55

Histórico .................................................................................................................................. 55
Propriedades físico-químicas ................................................................................................... 56
Mecanismo de ação ...................................................................................................................57
Implicações clínicas ..................................................................................................................58
Locais de aplicação .................................................................................................................. 59
Pós-procedimento .....................................................................................................................60
Número de aplicações .............................................................................................................. 61
 SUMÁRIO

Pré requisitos para trabalhar com Ácido Hialurônico ................................................................62

Manipulação do produto ............................................................................................................63
Aspectos fundamentais ..............................................................................................................63
Ficha de Anamnese ....................................................................................................................64
Aspectos Mercadológicos ...........................................................................................................65
Técnicas de Aplicação .................................................................................................................66
Anestesia ....................................................................................................................................67
Complicações possíveis .......................................................................................................... 69
Urgências clínicas ..................................................................................................................... 70
Lidando com as Emergências .................................................................................................. 72
Preenchimento do sulco nasogeniano ......................................................................................74
Preenchimento mentual ...........................................................................................................75
Preenchimento de papila interdental ..........................................................................................
76
MD codes .....................................................................................................................................
77
Áreas de tratamento com MD codes .........................................................................................78
3D Lips ........................................................................................................................................81
Ácido hialurônico .......................................................................................................................82
Estruturas alvos .........................................................................................................................83
Anatomia ....................................................................................................................................83
Intercorrências ............................................................................................................................
84
Hialuronidase ............................................................................................................................85
O que o paciente busca? .......................................................................................................... 86

TÉCNICAS AVANÇADAS DE RINOMODELAÇÃO

Padrões estéticos .........................................................................................................................

87
Finalidade ...................................................................................................................................
87
História .........................................................................................................................................
88
 SUMÁRIO

89
Anatomia topográfica ..................................................................................................................
90
Inervação ......................................................................................................................................
91
Vascularização ..............................................................................................................................
Análise facial ............................................................................................................................ 92
Ácido Hialurônico ..................................................................................................................... 93
Indicações ..................................................................................................................................94
Limitações e planejamento ...................................................................................................... 95
Músculo depressor do septo nasal ........................................................................................... 96
Prática clínica ........................................................................................................................... 96
Aplicações do Preenchedor ..................................................................................................... 97
Pós Aplicação ........................................................................................................................... 99
Tabela ...................................................................................................................................... 100

TRATAMENTO ENZIMÁTICO DA PAPADA

Gordura submentoniana ........................................................................................................ 101

Planos anatômicos ......................................................................................................................102
Gordura pré-platismal ................................................................................................................102
História: .................................................................................................................................... 103
Ácido Deoxicólico ...................................................................................................................... 103
Mecanismo de ação do Ácido Deoxicólico ................................................................................104
Farmacocinética ........................................................................................................................ 105
Contraindicações ........................................................................................................................106
Avaliação física – plano intermediário .......................................................................................107
Carregamento das seringas ........................................................................................................107
Delimitação da área de aplicação .............................................................................................108
Resultados ..................................................................................................................................109
 08

ANESTÉSICOS LOCAIS

Atualmente, a demanda por procedimentos estéticos não-cirúrgicos ou

minimamente invasivos tem crescido de forma exponencial, bem como a
exigência por procedimentos indolores por parte dos pacientes.

Os Anestésicos locais são amplamente utilizados como agentes para a anestesia

e a analgesia durante os procedimentos estéticos minimamente invasivos. Os
atuais medicamentos são muito seguros e apresentam uma baixa incidência de
alergias e complicações graves. Para que o profissional da área da saúde estética
possa utilizar essas drogas com segurança e máximo efeito, é necessário o
conhecimento sobre a farmacologia dos anestésicos locais.

Ao contrário do que muitas pessoas acreditam, os anestésicos Locais são

considerados seguros e são os mais indicados para procedimentos minimamente
invasivos. As complicações clínicas decorrentes dos mesmos são extremamente
raras, entretanto, é imprescindível que sempre se realize uma anamnese
completa do seu paciente, avaliando possíveis doenças e problemas
cardiovasculares que o mesmo possa ter, mesmo sabendo que a anestesia local
seja um procedimento considerado muito seguro.
 09

Independentemente da garantia de segurança oferecida pelos anestésicos

utilizados em procedimentos hoje em dia, é crucial que se saiba lidar com as
possíveis e diversas complicações que podem ocorrer durante — ou até após —
a aplicação anestésica.

Os anestésicos utilizados para tais procedimentos estéticos podem vir com ou

sem vasoconstritores, o que dependerá da área a ser aplicada de acordo com seu
fluxo sanguíneo. A anestesia local mais famosa hoje em dia é a Lidocaína,
possuindo um ótimo custo-benefício e alta segurança em sua aplicação.
 10

MATERIAIS UTILIZADOS NA ANESTESIA LOCAL

De forma geral, a anestesia significa ausência de sensações, ela altera os

sentidos da consciência através de medicamentos. É um estado em que o
paciente não sente qualquer tipo de dor. Os atuais materiais e medicamentos são
considerados são considerados muito seguros e apresentam uma baixa
incidência de alergias e complicações graves.
 11

OS BOTÕES ANESTÉSICOS

É possível realizar todas as técnicas de anestesia por via extra oral, por meio dos
chamados botões anestésicos. Na maioria das vezes, botões anestésicos na
pele, realizada com lidocaína a 2% e agulhas curtas, são suficientes para tirar
toda sensibilidade a dor.

Exemplo: em um caso de procedimento na região infraorbitária, deve-se fazer um

botão anestésico, que consiste na introdução de metade ou 1/3 da agulha
perpendicularmente à região, infundindo uma pequena quantidade de líquido.

A SEGUIR DICAS E SUGESTÕES PRÁTICAS PARA

MINIMIZAR O DESCONFORTO DO PACIENTE DURANTE
A APLICAÇÃO DA ANESTESIA LOCAL.
 12

✓ Crie empatia! Converse com o seu paciente para distraí-lo, o silêncio aumenta
o desconforto sentido durante o procedimento;

✓ Estire a pele do local a ser anestesiada usando a mão não dominante durante a
aplicação;

✓ Usar preferivelmente a agulha de menor calibre possível (preferivelmente 30G).

✓ Usar a Caneta Anestésica Gelada, que reduz a temperatura da área tratada,

antes da inserção da agulha.

✓ Administrar o anestésico em temperatura ambiente. Os anestésicos locais

devem ser infiltrados em áreas próximas aos nervos que devem ser
bloqueados.

✓ Fazer uma pausa após a penetração da agulha na pele para permitir que o
paciente se acostume e relaxe.

✓ Injetar uma pequena quantidade de líquido anestésico e fazer uma pausa,

deixando que o anestésico faça efeito.

✓ Atender ao paciente suspendendo temporariamente a injeção quando for

detectada alguma queimação local.

✓ Injetar lentamente o anestésico.

✓ Começar a injeção por via subdérmica e depois tracionar a agulha para injeção
via intradérmica.

✓ Esperar até que o anestésico faça efeito antes de iniciar qualquer

procedimento.
 13

Todas as técnicas anestésicas necessárias para a realização dos procedimentos

estéticos minimamente invasivos são demonstradas no nosso curso ONLINE
TÉCNICAS DE ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS

Você irá descobrir porque sente insegurança na hora de anestesiar o seu

paciente. Vai entender a real importância e os benefícios da anestesia para
a realização dos procedimentos minimamente invasivos como aplicação de Toxina
botulínica, Preenchimento Facial e Fios de Sustentação Absorvíveis.

Vai descobrir também quais os cuidados para evitar ou tratar as possíveis

intercorrências.

Lembre-se: é importante conhecer as técnicas anestésicas locais pois o caráter

indolor do procedimento é um fator de fidelização do paciente!
 14

TOXINA BOTULÍNICA

HISTÓRICO
A intoxicação por toxina botulínica afligiu a humanidade através do tempo. No
entanto, o primeiro incidente de botulismo alimentar foi documentado no século
18, quando o consumo de carne e salsichas deu origem a muitas mortes em todo
o reino de Württemberg no sul da Alemanha Ocidental. O médico do distrito
Justinus Kerner (1786-1862), também conhecido como poeta alemão, publicou as
primeiras descrições precisas e completas dos sintomas do botulismo alimentar
entre 1817 e 1822 e atribuiu a intoxicação a um veneno biológico. usada para fins
de tratamento. Em 1895, um surto de botulismo na pequena aldeia belga de
Ellezelles levou à descoberta do patógeno “Clostridium botulinum” por Emile
Pierre Van Ermengem.

O tratamento com toxina botulínica moderna foi iniciado por Alan B. Scott e
Edward J. Schantz no início da década de 1970, quando o sorotipo do tipo A foi
utilizado na medicina para corrigir o estrabismo. Outras preparações da toxina tipo
A foram desenvolvidas e fabricadas no Reino Unido, Alemanha e China, enquanto
uma toxina terapêutica tipo B foi preparada nos Estados Unidos. Até hoje, a toxina
tem sido utilizada para tratar uma grande variedade de condições associadas com
hiperatividade muscular, hipersecreções glandulares e dor.
 15

No início dos anos 70, Scott estava investigando alternativas não cirúrgicas para o
tratamento do estrabismo. Muitos agentes foram testados incluindo a toxina
botulínica, que em 1973, após um estudo realizado com macacos, se mostrou o
agente mais efetivo abrindo caminho para seu uso clínico.

No final da década de 70 e início dos anos 80, Scott realizou testes clínicos em
humanos para tratar o estrabismo e o blefaroespasmo. E em, 1987 o interesse
pelo uso cosmético da toxina botulínica surgiu a partir do relato de uma paciente
que referiu melhora da aparência de suas rugas glabelares após o tratamento do
blefaroespasmo com a toxina. A primeira publicação do uso cosmético da toxina
botulínica ocorreu em 1992 pelos oftalmologistas Alastair e Jean Carruthers.

Atualmente, a aplicação de toxina botulínica para atenuação de rugas faciais é o

procedimento mais realizado no mundo. Sua aplicação em pequenas doses em
pontos específicos causa relaxamento muscular seletivo proporcionando
rejuvenescimento das áreas tratadas.

MECANISMO DE AÇÃO

A toxina é encontrada na natureza como produto da bactéria Clostridium

botulinum, um organismo anaeróbio, gram positivo. Essa bactéria é capaz de
produzir 7 tipos sorológicos da toxina, designados de A a G, dos quais A e B tem
uso médico e A é a mais potente.

A toxina tipo A é a amplamente utilizada na medicina, se trata de um polipeptídeo

de 1296 aminoácidos e consiste em uma cadeia pesada de 100 kDa unida por
pontes dissulfeto a uma cadeia leve de 50 kDa.
 16

A toxina botulínica atua sobre o sistema nervoso periférico bloqueando a

transmissão neuromuscular, atingindo as membranas pré-sinápticas, onde atua
impedindo a liberação da acetilcolina nas terminações nervosas, ocasionando a
paralisia.

O relaxamento muscular começa a ser observado no Segundo dia e aumenta até

o décimo quarto dia, onde se pode observar o ápice do seu resultado clinico. O
tempo mínimo para se fazer nova aplicação é de vinte semanas, para reduzir a
incidência de imunização.
 17

APRESENTAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA

TIPO A

PRINCIPAIS MARCAS COMERCIAIS

Prosigne – Cristália Dysport - Ipsen Botox - Alergan

Botulim - Blau Botulift – Bergamo Xeomin – Merz Biolab

 18

PRÉ REQUISITOS PARA TRABALHAR COM TBA

O QUE É PRECISO CONHECER PARA UTILIZAR A TÉCNICA?

▪ Anatomia descritiva e topográfica da face e regiões adjacentes;

▪ Anamnese Detalhada;
▪ Conhecer as especificações técnicas do PRODUTO (diluição, manipulação e
armazenamento do produto);
▪ Conhecer as áreas de atuação, respaldadas em lei;
▪ Conhecer o protocolo de utilização do produto;
▪ Conhecer as indicações e contra indicações, além de saber tratar as reações
adversas;
▪ Elaborar termo de consentimento informado;
▪ Material adequado e dominar a técnica.
 19

MANIPULAÇÃO DO PRODUTO

▪ Cuidados com o paciente na manipulação e preparo para uso de Toxina

Botulínica Tipo A;

▪ Paciente pode estar sentado, inclinado ou deitado;

▪ Coloca-se anestésico tópico, por 15 minutos antes da aplicação;

▪ Limpa-se a área com soluções não alcoólicas;

▪ Marcar os locais de aplicações com caneta apropriada;

▪ Produto deve ter permanecido em geladeira entre 2 a 8 graus;

▪ A diluição deverá ser feita com solução de NaCL 0,9%;

▪ Utilizar seringa de insulin estéril e descartável (1ml);

▪ Pós diluição e utilização, retornar a geladeira e reutilizar no prazo de 72 horas.

 20

DILUIÇÃO DO PRODUTO

MATERIAL NECESSÁRIO:

• Soro Fisiológico 0.9%;

• Seringa 0,3 ml ou 5 ml;
• Agulha aspiração;
• Seringa 1ml resíduo zero;
• Agulha lebel ou agulha de 30G 4mm (canhão roxo)

DILUIÇÃO PARA 50U:

• Aspirar 1 ml de soro fisiológico estéril;

• Remover o vácuo do frasco da toxina com a agulha de aspiração;
• Direcionar a agulha para as paredes do frasco e injetar
vagarosamente 1 ml de soro fisiológico;
• Homogenizar de maneira suave o frasco de toxina com o soro
injetado;
• Aspirar o conteúdo em 1 ml utilizando a seringa de 1 ml sem
resíduo;
• Encaixar a agulha de lebel na seringa sem resíduo;
• Aplicar o produto.
* Cada 0,02 ml (2 unidades de insulin) = 1 Unidade de toxina
Botulínica.
 21

DILUIÇÃO PARA 100U:

• Aspirar 2 ml de soro fisiológico estéril;

• Remover o vácuo do frasco da toxina com a agulha de aspiração;
• Direcionar a agulha para as paredes do frasco e injetar vagarosamente 1 ml de
soro fisiológico.
• Homogenizar de maneira suave o frasco de toxina com o soro injetado;
• Aspirar o conteúdo em 1 ml utilizando a seringa de 1 ml sem resíduo.
• Encaixar a agulha de lebel na seringa sem resíduo;
• Aplicar o produto. Cada 0,02 ml (2 unidades de insulin) = 1 Unidade de toxina
Botulínica.

DILUIÇÃO PARA 200U:

• Aspirar 4 ml de soro fisiológico estéril;

• Remover o vácuo do frasco da toxina com a agulha de aspiração;
• Direcionar a agulha para as paredes do frasco e injetar vagarosamente 1 ml de
soro fisiológico.
• Homogenizar de maneira suave o frasco de toxina com o soro injetado;
• Aspirar o conteúdo em 1 ml utilizando a seringa de 1 ml sem resíduo.
• Encaixar a agulha de lebel na seringa sem resíduo
• Aplicar o produto

* Cada 0,02 ml (2 unidades de insulin) = 1 Unidade de toxina Botulínica.

 22

ASPECTOS FUNDAMENTAIS

1 – O produto tem que estar em excelentes condições de armazenamento e

dentro do prazo de validade.
2 – Certificar-se de que foi feita e devidamente documentada a tomada de história
do paciente.
3 – Certificar-se de que o paciente assinou o contrato e entendeu todos os seus
termos, estando de acordo com os mesmos.
4 – Certificar-se de que o paciente assinou o termo de consentimento informado.
5 – Registrar com fotografias, todos os aspectos físicos prévios ao tratamento
proposto.
6 – Certificar-se de que o paciente recebeu e entendeu as recomendações pós
aplicação e que o mesmo assinou e lhe entregou o protocolo que comprova seu
recebimento.
7 – Anotar na ficha clínica do paciente, os pontos de aplicação, a data e a
quantidade de produto utilizado.
8 – Durante a consulta de retorno, fotografar o resultado e registrar as
considerações do paciente.

APRESENTAÇÃO DA FICHA DE ANAMNESE

DADOS CADASTRAIS:
Nome, RG, CPF, idade, nascimento, sexo, endereço, nacionalidade, naturalidade,
profissão, estado civil, e-mail, telefone, como nos conhece?

HISTÓRIA MÉDICA:
- Você está tomando algum medicamento? Qual (is)
- Você está fazendo algum tratamento medico atualmente?
 23

- Já esteve internado? Há quanto tempo? Por qual motivo?

- É alérgico a algum medicamento, substância, alimento? Qual (is)?
- Já tomou anestesia? Teve alguma reação?
- Tem algum problema de saúde?
- É hipertenso (a)? Toma algum medicamento para controle?
- Tem algum problema renal?
- Tem algum problema hepático (fígado)?
- É diabético? Toma medicação?
- Tem algum problema referente à coagulação sanguínea?
- É portador de alguma doença infectocontagiosa?
- Tomou antitetânica recentemente?
- Existe alguma informação que você julgue relevante citar?

ASPECTOS MERCADOLÓGICOS

O que os clientes desejam do setor de serviços?

Kotler – Satisfação do cliente consiste na sensação de prazer ou desapontamento

resultante da comparação do resultado percebido de um serviço em relação às
expectativas do comprador.
INSATISFEITOS - SATISFEITOS - ENCANTADOS

RELAÇÃO ENTRE VALOR X CUSTO

Valor total do serviço tem que ser maior que o custo total do serviço.
Custo total do serviço não é somente o custo monetário do mesmo.
CT = Custo monetário + custo do tempo + custo da energia física + custo
psíquico.
VT = Valor do produto + Valor dos serviços + Valor do pessoal + valor da imagem
 24

CÁLCULO DO CUSTO MONETÁRIO DO PRODUTO

• Ampola PROSIGNE………………………… R$ 783,00 **** 100 U

• 1 U PROSIGNE …………………………..…. R$ 7,83

EXEMPLO:

- Frontal, Glabela e orbicular dos olhos ……………………50 U

- Custo do produto……………………………………….…………. R$ 7,83 X 50 = R$
391,00
- Cobra-se em media R$ 900,00 ou mais.

ANATOMIA DOS MÚSCULOS DA FACE

 25

MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO: ORIGEM, INSERÇÃO E FUNÇÃO

Músculo Temporal

Origem:
osso temporal abaixo da
linha temporal inferior e
lâmina profunda da fáscia
temporal.

Inserção: ápice e face medial do processo coronóide da mandíbula.

Função: oclusão e retrusão da mandíbula.

Músculo Masseter

Origem:
arco zigomático.

Inserção: face externa do ângulo da mandíbula, tuberosidade massetérica e ramo da

mandíbula.
Função: oclusão da mandíbula
 26

Músculo Pterigóideo Medial

Origem:
fossa pterigóidea e lâmina
lateral do processo pterigóide
do osso esfenóide.

Inserção: face medial do ângulo da mandíbula, tuberosidade pterigóidea.

Função: oclusão da mandíbula.

Músculo Pterigóideo Lateral

Origem:
face temporal da asa
maior do esfenóide e superfície
externa da lâmina lateral do
processo pterigóide.

Inserção: cabeça do côndilo da mandíbula e face anterior do disco articular.

Função: lateralização, abertura e protrusão da mandíbula
 27

MÚSCULOS DA MÍMICA FACIAL

ORIGEM, INSERÇÃO E FUNÇÃO

Os músculos da expressão facial estão situados na fáscia superficial da face,

geralmente originam-se de um osso ou da fáscia e fixam-se na derme. A
contração destes músculos é capaz de mexer a pele e mudar as expressões
faciais.

Músculo Epicrânio

Formado por dois músculos: Músculo Occiptofrontal e Músculo

Temporoparietal, reunidos por uma aponeurose intermediária: gálea
aponeurótica ou aponeurose epicraniana.
 28

Músculo Occiptofrontal

Estende-se desde o osso frontal

até o occipital, recobrindo toda
a calota craniana. Possui dois
ventres: o occipital e o frontal.

Ventre Occipital

Origem: aponeurose epicraniana ou gálea aponeurótica;

Inserção: linha nucal suprema, região occipital;
Função: puxa a pele da fronte para cima, elevando os supercílios e dobrando a pele da
fronte em sulcos horizontais.

Ventre Frontal

Origem: aponeurose epicraniana

ou gálea aponeurótica

Inserção: pele e músculos da região

orbitária (orbicular e corrugador)

Função: quando atuam em conjunto tracionam para trás o couro cabeludo, elevando
podem agir isoladamente elevando somente os supercílios, de um ou ambos os lados.
 29

Músculo Temporoparietal

Localizado lateralmente sobre o Músculo Temporal e sua fáscia.

Origem: fáscia temporal e pele da região temporal

Inserção: borda lateral da aponeurose epicraniana.
Função: movimenta o couro cabeludo e traciona a pele das têmporas para trás.
Atua em conjunto com o Occiptofrontal para enrugar a fronte e ampliar os olhos na
expressão de medo ou horror.
 30

Gálea aponeurótica ou aponeurose epicraniana

Reveste a parte superior do

crânio unindo os ventres
frontal e occipital do Músculo
Occipitofrontal.

De cada lado ela recebe a inserção do Músculo Temporoparietal e se une a fáscia

temporal que reveste a região.

Músculo Orbicular do olho

Origem: porção orbital – parte

nasal do osso frontal; porção
lacrimal – crista lacrimal posterior;
porção palpebral – ligamento
palpebral medial.

Contorna toda a circunferência da órbita, dividindo-se em três porções: orbital, lacrimal e

palpebral.
Inserção: circunda a órbita como um esfíncter.
Função: fecha as pálpebras, comprime o saco lacrimal.
 31

Músculo Orbicular da boca

Origem:
quase todo cutâneo;
fossas incisivas da maxilla
e da mandíbula.

Inserção: pele e mucosa dos lábios, septo nasal.

Função: comprimem os lábios contra os dentes, fecha a boca e protrai os lábios.

Músculo Levantador do lábio superior

Origem:
margem infra
orbital da maxilla.

Inserção: lábio superior

Função: levanta o lábio superior
 32

Músculo Levantador do lábio superior e da asa do nariz

Origem:
processo frontal
da maxila

Inserção: cartilagem alar maior, pele do nariz e lábio superior

Função: levanta o lábio superior e dilata a narina.

Músculo Zigomático menor

Origem:
osso zigomático

Inserção: lábio superior

Função: auxilia na elevação do lábio superior e acentua o sulco nasolabial.
 33

Músculo Zigomático maior

Origem:
osso zigomático.

Inserção: ângulo da boca (comissura labial) e lábio superior

Função: leva para cima e para fora a comissura labial, dando a boca conformação
arqueada (ato de sorrir).

Músculo Levantador do ângulo da boca

Origem:
fossa canina
da maxilla.

Inserção: ângulo da boca

Função: eleva o ângulo da boca
 34

Músculo Risório

Origem:
pele da bochecha
e fáscia
Massetérica.

Inserção: ângulo da boca.

Função: retrai o ângulo da boca lateralmente (expressão de riso forçado).

Músculo Bucinador

Origem:
processos alveolares
da maxila acima da
Mandíbula.

Inserção: ângulo da boca.

Função: distende a bochecha e a comprime de encontro aos dentes; retrai o ângulo da
boca. (assobiar e soprar).
 35

Músculo Depressor do ângulo da boca

Origem:
base da
mandibula.

Inserção: ângulo da boca

Função: abaixa o ângulo da boca (expressão de tristeza)

Músculo Depressor do lábio inferior

Origem:
base da mandíbula,
acima da origem do
depressor do ângulo
da boca.

Inserção: lábio inferior.

Função: abaixa o lábio inferior lateralmente (expressão de ironia).
 36

Músculo Mentoniano ou mentual

Origem:
fossa
Mentoniana.

Inserção: pele do mento

Função: everte (revira para fora) o lábio inferior e enruga a pele do mento

Músculo Platisma

Origem:
base da
Mandíbula.

Inserção: pele do pescoço.

Função: enruga a pele do pescoço.
 37

Músculo Prócero

Origem:
Osso nasal.

Inserção: pele da glabella.

Função: puxa a pele da glabela para baixo.

Músculo Depressor do lábio inferior

Origem:
margem
supra-orbital
do frontal.

Inserção: pele da extremidade lateral do supercílio.

Função: puxa o supercílio medialmente para baixo.
 38

Músculo Nasal

Origem:
eminências caninas
da maxila e eminências
incisivas laterais.

Formado por duas porções: uma transversa que comprime o nariz e outra alar que dilata
o nariz. Inserção: cartilagem nasal lateral e asa do nariz.
Função: compressão e dilatação da narina.

Músculo Depressor do septo nasal

Origem:
eminências incisivas
laterais

Inserção: cartilagem do septo e cartilagem alar maior

Função: abaixa as asas do nariz, estreitando as narinas
 39

RUGAS

A ruga é um sinal de envelhecimento que promove a redução da espessura da

pele devido a dois mecanismos básicos: a perda de colágeno - responsável pela
sustentação da pele - e o aumento das atividades dos músculos - causando as
famosas linhas de expressão e pés de galinha, por exemplo.

Ela tem dois principais estágios, já que o processo acontece de forma

progressiva. O primeiro deles é a ruga dinâmica, que só aparece com o
movimento e o Segundo é a ruga estática, que fica visível sem a necessidade de
expressão facial.

FATORES QUE INCLUENCIAM AS RUGAS

▪ Exposição solar;
▪ Genética;
▪ Tabagismo;
▪ Atividades ocupacionais.

REGIÃO FRONTAL

• Em média aplica-se 2 U de Toxina a cada ponto. Tentar demarcar entre 12 a 15

ponto de aplicação.

• Direção da agulha 90 graus.

Perguntar ao paciente se deseja arquear a sobrancelhas, pois se a resposta for

SIM, distribuir os pontos de aplicação formando um “V”.
 40

O ponto mais alto da aplicação

deverá ser feito na linha média
pupilar. Se o paciente NÃO desejar
arquear as sobrancelhas, distribuir os
pontos de aplicação em todo o
músculo em forma de “quadrado”.

COMPLICAÇÕES

Complicações quanto a técnica de aplicação da toxina.

- Arqueamento excessivo das sobrancelhas – “Malévola”

- Ptose da pálpebra superior – Infiltração no sentido descendente do elevador da
pálpebra. Não aprofundar as aplicações.
- Ptose das sobrancelhas, deve-se respeitar o limite de 1cm da borda da órbita.
- Diplopia (difusão intra órbita – músculos retos laterais.

CORREÇÕES

No ponto mais alto do arqueamento da sobrancelha deve-se traçar uma linha até
a inserção capilar e injetar 2 U de toxina no meio dessa linha de cada lado,
mesmo que somente uma sobrancelha esteja arqueada.
 41

LIFTING DE SOBRANCELHAS
Indicado em casos de ptose de sobrancelhas para elevar a lateral das
sobrancelhas. Em média aplicar 5 unidades de toxina botulínica em dois pontos,
traçando uma linha que tangencia a lateral da íris, 1 cm acima da margem
supraorbital.

REGIÃO DA GLABELA
A glabela é o local do encontro dos arcos superciliares no osso frontal, anterior ao
seio frontal, formada pelos músculos prócero e corrugadores do supercílio; Foi a
primeira área autorizada pela FDA o tratamento estético com Toxina Botulínica; A
área da glabela também é indicada para o tratamento de blefaroespasmos e
cefaleias, além do tratamento das rugas. Nessa área forma-se o popular “11”.

Em média aplica-se de 5 Unidades de toxina

botulínica em cada musculo corrugador do
supercílio e 5 U de toxina no musculo
corrugador (manter o musculo entre os
dedos durante a aplicação para evitar
difusão e não aprofundar a agulha).

COMPLICAÇÕES

Complicações quanto a técnica de aplicação da toxina.

Ptose Palpebral (quando se atinge o musculo elevador da pálpebra superior).
 42

ORBICULAR DO OLHO

Área localizada lateral a cavidade orbital, deve-se pedir para o paciente fechar os
olhos com força para melhor localização.

Em média, aplica-se 2 Unidades de

toxina botulínica no ponto central
localizado1 cm da margem orbital,
aplica-se 2 U de toxina em cada um
dos outros 2 pontos, sendo um ponto
superior e outro ponto inferior.

COMPLICAÇÕES

Complicações quanto a técnica de aplicação da toxina.

Ptose Palpebral: Uma dica é manter um dedo na borda lateral da margem da
órbita, não aprofundar a agulha.

RUGAS INFRAORBITAIS

Em média aplicar 2 unidades de toxina botulínica no meio do encontro das linhas:

rima lateral da órbita e linha médio pupilar. A aplicação deverá ser intradérmica,
0,5 cm inferior a margem infraorbital com a direção da agulha em 145 graus. Não
aprofundar a agulha (usar agulha de lebel 4mm).
 43

COMPLICAÇÕES

Complicações quanto a técnica de aplicação da toxina.

Pacientes com bolsas infraorbitárias proeminentes, esclera aparente (lagoftalmo),
histórico de cirugia prévia na região, “SNAP TEST”acima de 3 segundos, e
ectrópio (eversão da pálpebra inferior).

O SNAP TEST é um teste clínico responsável por avaliar o tônus da pálpebra

(verificação de flacidez). Com os dedos, puxa-se a pálpebra na direção da
abertura dos olhos, segura-se por 10 segundos e em seguida soltar. Avaliar o
tempo de retorno a sua posição original.

RUGAS NASAIS

Área localizada no dorso do nariz (supra tip), aplicar 2 unidades de toxina

botulínica no ponto central e outras 2 unidades em cada ponto lateral. Pedir para o
paciente fazer a mímica do “coelho”. Também conhecida como a técnica “BUNNY
LINES”, tem como músculo alvo o musculo nasal.

COMPLICAÇÕES

Complicações quanto a técnica de

aplicação da toxina. Não tem resultados
satisfatórios quanto as demais técnicas
supracitadas. Utilizar agulha de lebel e
aplicar de forma perpendicular ao
musculo superficial.
 44

PLATISMA

Aplicar em média 20 unidades de toxina botulínica distribuídas na região de

bandas anteriores do musculo platisma. Nass duas bandas platismais anteriores
aplicar 2 unidades por ponto, sendo 5 pontos equidistantes 1,5 cm.

ZONAS DE SEGURANÇAS

• Margem Medial – 1 cm lateral

da traquéia;
• Margem Lateral – As linhas das
comissuras orais;
• Margem superior – 2 cm
Abaixo da mandíbula;
• Margem inferior – 4 cm acima
da clavícula.

COMPLICAÇÕES

Complicações quanto a técnica de aplicação da toxina.

Bandas visíveis durante o repouso o procedimento é contra indicado, pois podem
piorar o aspecto.
 45

PLATISMA POSTERIOR

Técnica conhecida como “NEFERTITI LIFT”- Descrita em 2007, essa técnica é

utilizada para melhorar o aspecto do angulo da mandubula, deixando-a mais nítida
ao levantar os cantos da boca.

Deve-se aplicar em média 30 unidades de

toxina botulínica distribuídas no dois lados,
sendo que 3 unidades de toxina por ponto,
composto por 5 pontos cada lado da
mandíbula. Aplicar de forma intradermica no
sentido do ângulo da mandíbula.

COMPLICAÇÕES

Complicações quanto a técnica de aplicação da toxina.

Sorriso assimétrico (raro) - Contra indicado em Pacientes com muita gordura
submentual, platisma enfraquecido sem nenhuma banda em destaque.

DEPRESSOR DO ÂNGULO DA BOCA E MENTONIANO

Aplicar em média 3 unidades de toxina botulínica

em cada ponto, sendo os pontos bilaterais
localizados abaixo da comissura labial e em região
de tubérculo mentual.
Indicados para melhorar aspecto de celulite do
queixo e aspecto de boca caída.
 46

DTM (DISFUNÇÃO TEMPORO MANDIBULAR)

E BRUXISMO

As causas da DTM são multifatoriais, sendo que as mais incidentes são

relacionadas ao stress, má posição dentária etc.

Os músculos envolvidos são o Masseter e o Temporal. No Musculo masseter

deve-se aplicar 20 unidades de toxina botulínica cada lado, distribuídas em 4
pontos em média, com a agulha longa (7mm) bem profunda na área mais
centralizada do músculo (ela “salta”na oclusão). No músculo temporal deve-se
aplicar em média 20 unidades de toxina botulínica cada lado, distribuídas entre os
ventres anterior e médio do músculo temporal, com agulha de 4 mm.

SORRISO GENGIVAL

A exposição excessiva da gengiva ao sorrir acomete 35% da população e além da

cirurgia a toxina botulínica pode controlar, diminuindo assim a exposição
excessiva da gengiva.

Aplicar em média 3 unidades de toxina Botulínica

ao lado da Asa do nariz para relaxar os músculos
elevador do lábio superior e Asa do Nariz, fazendo
assim com que eles percam forças para
levantarem no sorriso excessivo.

COMPLICAÇÕES

Complicações quanto a técnica de aplicação da toxina.

Assimetria unilateral e induzir ao enfraquecimento exagerado do músculo elevador
do lábio superior.
 47

HIPERIDROSE

A Toxina Botulínica diminuirá a sudorese nos locais aplicado, sendo indicada na

região de axilas, plantas dos pés e palmas das mãos. Aplicar em média 40
unidades de toxina botulínica por área tratada, sendo que deverá ser distribuída
em 20 pontos de aplicação (2 unidades de toxina por ponto).

INDICAÇÕES OFF-LABEL

Atualmente a Toxina Botulínica está sendo estudada em diversas áreas da

cosmiatria, com resultados surpreendentes e promissores. Tais como:

• Psoríase;
• Rosáceas;
• Cicatrizações de feridas e queloides;
• Coto de amputações e síndrome do membro fantasma;
• Depressão;
• Nevralgia do trigemio;
• Vulvodinia;
• Fissura anal.
 48

PROLONGAMENTOS DOS EFEITOS

Existem diversas formas de prolongar os efeitos, desde a diminuição excessiva ao

sol, uso mais intenso de filtro solar, uso de óculos escuro e óculos para leitura,
dietas alimentares e remédios manipulados, sendo que indicado para
manipulação:

• Sinactase Fitase......................3000UI
• Ácido Hialurônico...................25mg
• Zinco ......................................10mg

Posologia: Tomar uma dose 2 vezes ao dia. Iniciar 5 dias antes do uso da TBA
e mantenha o uso até 1 semana após o procedimento de aplicação.

TOLERÂNCIA IMUNE À TBA

Pode ocorrer uma falta de resposta primária à TBA:

• Susceptibilidade individual;
• Erro de diagnóstico;
• Dose incorreta;

Pode ocorrer falta de resposta secundária à TBA:

• Aplicação da segunda dose antes do tempo (16 semanas – evitar retoques);

• Doenças autoimunes;
• Anticorpos neutralizantes;
• Exposição a vacina Antitetânica;
• Características do produto;
 49

INDICAÇÕES PARA MELHORES

RESULTADOS

• Estabelecer doses adequadas, a fim de se obter o máximo de efeito com o

mínimo de toxina botulínica;
• Diluição adequada;
• Armazenamento da TBA adequado;
• Não ultrapassar 80 Unidades de TBA por aplicação;
• Respeitar o tempo mínimo de 16 semanas para reaplicar TBA.

COMPLICAÇÕES PÓS APLICAÇÃO

Como já citado anteriormente as complicações estão diretamente relacionadas

com o uso da técnica de aplicação. Podendo ocorrer:

• Hematomas;
• Edema;
• Cefaléia;
• Assimetrias;
• Ptoses.

CUIDADOS PÓS APLICAÇÃO

• Evitar deitar e abaixar a cabeça por 6 horas;

• Não massagear a área aplicada;
• Não fazer uso de cosméticos no primeiro dia;
• Evitar fazer mímica forçada;
 50

PREENCHEDORES FACIAIS

HISTÓRICO

Em 1934, iniciou-se o estudo de uma molécula versátil, o ácido hialurônico, no

laboratório de Bioquímica do Departamento de Oftalmologia da Universidade de
Columbia, onde Karl Meyer e seu assistente, John Palmer, descreveram o
procedimento para isolamento desta substancia, até então desconhecida, a partir
do humor vítreo bovino.

Na década subsequente, Meyer e colaboradores se dedicaram a isolar o AH

presente na pele, articulações, cordão umbilical e crista de galo. Em 1937,
Kendall, Heidelberger e Dawson observaram semelhança entre um polissacarídeo
da capsula de bactérias do gênero Streptococcus do grupo A hemolítica e o AH,
dando inicio assim ao estudo do AH de origem microbiana. Só em 1950, Meyer e
seus ajudantes determinaram a estrutura do AH e suas propriedades. A
nomenclatura desta biomolécula resultou da junção entre o termo grego hialoide,
que significa vítreo, e acido urânico, que é a denominação de uma das moléculas
de monossacarídeo que o compõem. Atualmente, o AH é classificado como
hialuronato por estar presente na natureza ou em condições fisiológicas, na forma
de um poliânion e não na forma de ácido.
 51

ÁCIDO HIALURÔNICO: COMPOSIÇÃO

O ácido hialurônico é um polissacarídeo composto de unidades dissacarídicas de

ácido D-glicurônico (GlcUA) e N-acetilglicosamina (GlcNAc) unidas
alternadamente por ligações glicosídicas β-1,3 e β-1,4. Esse polissacarídeo é
encontrado naturalmente nos tecidos conjuntivos de mamíferos e pode ser
extraído do fluido sinovial (ou seja, um líquido transparente e viscoso presente nas
cavidades articulares e bainhas dos tendões), na pele, nos tendões, no corpo
vítreo dos olhos, no cordão umbilical e da crista de galo. Também pode ser obtido
a partir da fermentação de bactérias, que causa menos alergias em pessoas
hipersensíveis do que a extraída dos animais. Além disso, o AH é utilizado no
tratamento de disfunções articulares, na prevenção de aderências causadas por
cirurgias abdominais e nas cirurgias oftalmológicas.

A solução de AH tem consistência gelatinosa, alta viscoelasticidade e alto grau de

hidratação por causa de suas características estruturais da molécula. Quando ele
é incorporado a uma solução aquosa neutra ocorrem ligações por pontes de
hidrogênio entre as moléculas de água, os grupos carboxila e N-acetil, conferindo
ao polímero capacidade de retenção de água e dureza conformacional, que limita
a sua flexibilidade .
Assim devido as suas excepcionais propriedades físicas, o ácido hialurônico
desempenha um papel predominante na estrutura e organização da derme e
ajuda a garantir a flexibilidade e a firmeza da pele.

É o melhor e mais seguro peenchedor, pois além de totalmente biocompatível, é

reversível.
 52

APRESENTAÇÃO DO ÁCIDO HIALURÔNICO

PRINCIPAIS MARCAS COMERCIAIS

Princess – Croma Restylane – Q-Med

Juvéderme – Allergan Rennova – Bergamo

 53

OUTRAS SUBSTÂNCIAS UTILIZADAS NO

PREENCHIMENTO FACIAL

• Silicone Líquido; • Ácido Polilático;

• Gordura Autógena; • Polimetil Metacrilato (PMMA).
• Hidroxiapatita de Cálcio;

PMMA

O polimetilmetacrilato é um produto utilizado na medicina há mais de 70 anos.

Suas aplicações são diversas, como composição do cimento ósseo, lente intra
ocular, na resina do dente, no material para fechamento de calota craniana, e
muitos outros.

Hoje, o PMMA tem sido uma opção no preenchimento de lipodistrofia – causada

em pacientes HIV positivo-, no preenchimento facial, bioplastia de
mento, bioplastia de maça do rosto (malar), bioplastia para o contorno
mandibular, bioplastia dos lábios, região frontal sulcos nasolabial (bigode chinês) e
sulco labiogeniano, bioplastia de rugas e bioplastia para correção de cicatrizes.

No Brasil apenas 3 produtos são autorizados pela ANVISA:

• ARTECOLL – importado; • METACRILL e LINEASAFE – nacionais.

 54

HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO

A Hidroxiapatita de cálcio é um composto absorvível pelo organismo com as

mesmas características de dentes e ossos humanos. Tem como componentes
principais o fosfato e cálcio, importantes para a formação proteica no organismo.
É composto por micro-esferas suspensas em gel aquoso usado para a aplicação
em preenchimentos faciais temporários absorvíveis pelo organismo.

O preenchimento com Hidroxiapatita de cálcio é usado para quem deseja ou

precisa realizar o preenchimento facial com resultados mais duradouros e tem
dúvidas quanto a preenchimentos definitivos e permanentes uma vez que, o
produto permanece por no máximo 3 anos no organismo, estimulando a formação
de colágeno na região progressivamente.
 55

SCULPTRA - ÁCIDO POLILÁTICO

O Sculptra é um tratamento à base de ácido polilático (PLLA) que trabalha

profundamente dentro da pele para ajudar a estimular a produção de colágeno. Ao
contrário dos preenchedores de ácido hialurônico, o Sculptra ajuda a estimular a
produção de colágeno natural da própria pele.

HISTÓRICO

O ácido poli-lático foi aprovado na Europa como preenchedor em 1999, com o

nome comercial de New-Fill. (Biotech Industry SA).8 Em 2004, foi aprovado pela
agência Food and Drug Administration para tratamento da lipoatrofia associada ao
HIV, com o nome de Sculptra. (Dermik Laboratories, Sanofi Aventis, USA);
 56

Em 2009, a indicação foi expandida para tratamentos com finalidade estética em

pacientes imunocompetentes. Até 2006, mais de 150.000 pacientes já haviam
sido tratados com o ácido poli-lático em mais de 30 países.

O produto está disponível no Brasil há cerca de 13 anos. Danny Vleggaar reportou

em 2006 sua experiência no tratamento de mais de 2.000 pacientes. Desde então,
numerosos estudos têm sido publicados atestando a segurança, eficácia e
longevidade dos resultados obtidos com o ácido poli-lático.

PROPRIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS

O ácido poli-lático, a forma cristalina do ácido polilático é um polímero sintético

injetável da família dos alfa-hidroxiácidos, ele é biocompatível e biodegradável,
com propriedade de auto-organização e formação de micelas coloidais em meio
aquoso; o polímero é utilizado há muitos anos em fios de sutura absorvíveis e em
nanopartículas para controle de liberação de fármacos.

O produto é apresentado como pó liofilizado em frasco estéril contendo manitol

não pirogênico, que melhora a liofilização das partículas, croscarmelose, um
agente emulsificante que mantém a distribuição das partículas após a
reconstituição, e micropartículas de ácido poli-lático de 40 a 63 micrômetros de
diâmetro.

O tamanho das partículas é grande o bastante para evitar a fagocitose pelos

macrófagos ou a passagem através das paredes capilares, para permitir sua
aplicação por agulhas de calibre 26 G.
 57

MECANISMO DE AÇÃO

O ácido poli-lático é um bioestimulador de colágeno. Seus efeitos clínicos se

devem ao estímulo de uma resposta inflamatória controlada desejada, que leva à
lenta degradação do material e culmina com a deposição de colágeno no tecido.
Uma vez injetado na pele, ocorre resposta inflamatória local subclínica, com
recrutamento de monócitos, macrófagos e fibroblastos.

Uma cápsula é formada em torno de cada microesfera individualmente. à medida

que o ácido poli-lático é metabolizado, permanece a deposição aumentada de
colágeno produzida pelo fibroblasto, com consequente aumento da espessura
dérmica. A fibroplasia é, portanto, determinante dos resultados

cosméticos, mas não há evidência de fibrose residual. A produção de colágeno do

tipo I começa cerca de 10 dias após a aplicação e continua durante período que
varia de oito a 24 meses, enquanto o produto é degradado e a resposta
inflamatória subclínica esmaece.

O ácido poli-lático é degradado por hidrólise, seguida pelo processo de oxidação

do .cido l.ctico, que por sua vez é convertido em ácido piruvico.

Na presença da acetil coenzima A, ocorre liberação de CO2 e,

consequentemente, decomposição em citrato, que é incorporado ao ciclo de
Krebs e resulta na formação de CO2 e água, podendo sua eliminação ser feita
através da urina, fezes e respiração. Nenhuma quantidade significativa de
resíduos da degradação é encontrada em órgãos vitais, e o produto é
completamente eliminado em cerca de 18 meses.
 58

MANIPULAÇÃO DO PRODUTO

Deixar o ácido polilático em repouso por 12 horas,

depois deve-se agitar vigorosamente antes da
aplicação. A duração do produto pode-se chegar a
24 meses. No inicio a sensação é de um corpo
estranho com decaimento gradual e aumento na
produção de colágeno.

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DO MECANISMO DE AÇÃO

O mecanismo de ação do ácido poli-lático tem importantes implicações práticas,

incluindo a forma de aplicação, a otimização dos resultados e a minimização dos
efeitos adversos do produto. As diferenças técnicas entre seu uso como
bioestimulador e o uso dos preenchedores faciais são pequenas, porém cruciais
para a segurança e o sucesso nos resultados.

Após aplicação do ácido poli-lático, o volume injetado promove mudança

prontamente observável que permanece durante dois ou três dias, até a completa
absorção do diluente, o que permite avaliação prévia dos resultados futuros.

A seguir, o mecanismo de ação bioestimulador do ácido poli-lático permite a

correção de sulcos faciais e rugas, através da produção de colágeno, com
aumento gradual do volume tecidual. Como os resultados podem não ser
evidentes durante semanas após a aplicação, é importante esperar a resposta
biológica que acontece entre as aplicações, e o uso de tratamentos adicionais
 59

deve ser feito em intervalos de pelo menos quatro semanas, para que não haja
hipercorreção.

O tempo de resposta e o grau de correção dependem basicamente de

características de cada paciente e variam de acordo com a idade, o sexo, a
qualidade da pele, o fototipo e a alimentação. Cada tratamento com ácido poli-
lático levarão à formação de colágeno, e a magnitude também depender. da
concentração e do volume utilizados, que devem ser individualizados.

As injeções subsequentes promovem a estimulação contínua da resposta tecidual,

com deposição de nova matriz extracelular e de colágeno, resultando na
restauração do volume e na melhora do contorno facial.

LOCAIS DE APLICAÇÃO

A seleção de locais de aplicação

dinamicamente estáveis, com
espessura dérmica suficiente para
permitir profundidade apropriada de
injeção, pode ajudar na obtenção de
resultados mais favoráveis.

No terço superior da face:

- o ácido poli-lático não deve ser aplicado nas regiões frontal e periorbital, por
serem áreas de musculatura hiperdinâmica. Na fossa temporal, deve-se atentar
para a artéria temporal superficial, que se encontra no nível da fáscia temporal.
 60

A aplicação nessa area deve ser preferencialmente supraperiostal, por ser um

plano mais seguro, em bólus de 0,3ml.16 O terço médio da face é área comum de
perda de projeção e volume. A projeção da face é dada principalmente pelo
suporte ósseo do maxilar e do arco zigomático.

No envelhecimento, a reabsorção dessas estruturas ósseas pode ser corrigida

com aplicação do ácido poli-lático no plano supraperiostal. Podem ser feitos de
um a quatro bólus, de acordo com a necessidade, com distância de meio a 1cm
entre eles.

A reabsorção da fossa piriforme durante o envelhecimento tem como

consequência a acentuação do sulco nasolabial, o aumento da distância entre a
columela e o lábio superior, e a queda da ponta nasal. O restabelecimento desse
suporte é feito com aplicação do ácido poli-lático em bólus (0,3 a 0,5ml/bólus) no
plano supraperiostal, que é o mais seguro para a fossa piriforme, uma vez que a
artéria angular se superficializa nessa região. Os compartimentos superficiais de
gordura do terço médio da face são o coxim nasogeniano

PÓS-PROCEDIMENTO

O massageamento da área tratada é ponto fundamental na aplicação do ácido

poli-lático, garantindo a distribuição uniforme do produto e melhores resultados.
Recomenda-se a utilização de clorexidina a 2% degermante, pelo efeito
antisséptico e facilitação da massagem. O paciente deve ser orientado a lavar
bem as mãos e a face, e massagear a área de aplicação duas a três vezes ao dia,
durante cinco minutos, sete dias seguidos, com a utilização de cremes emolientes
para minimizar o atrito durante a massagem.
 61

FREQUÊNCIA E NÚMERO DE APLICAÇÕES

A quantidade de produto utilizada depende da necessidade de cada paciente, de

acordo com o grau de envelhecimento. Pacientes mais novas ou com rostos mais
volumétricos geralmente precisam de menos sessões e menor quantidade total de
produto. De forma prática, para o planejamento do número de frascos necessários
para o tratamento inteiro (três sessões), consideramos um frasco por década de
vida, a partir de 30 anos. Assim, um paciente de 30 anos necessitar de três
frascos, um de 40 anos, de quatro frascos, e assim sucessivamente.

Por sessão, a maioria dos pacientes deve receber o conteúdo de um a dois

frascos (meio a um frasco de cada lado). É importante assegurar a distribuição
uniforme do produto em cada região tratada; a injeção não deve ser concentrada
num foco em particular ou variar conforme defeitos cosméticos específicos.

O tratamento pode continuar até que o paciente esteja satisfeito com os

resultados, algo que ocorre em geral depois de três a cinco sessões.

A regra “tratar, esperar e avaliar” deve ser usada para guiar as injeções
subsequentes. A recomendação usual é programar uma reavaliação para possível
novo tratamento entre quatro e seis semanas após a primeira aplicação.

O tratamento de manutenção é realizado normalmente um ano após o término do

tratamento inicial. Nessas sessões, menor quantidade de ácido poli-lático e menos
aplicações (frequentemente uma ou duas) serão geralmente necessárias.
 62

PRÉ REQUISITOS PARA TRABALHAR COM ÁCIDO

HIALURÔNICO

O QUE É PRECISO CONHECER PARA UTILIZAR A TÉCNICA?

• Anatomia descritiva e topográfica da face e regiões adjacentes;

• Anamnese Detalhada;
• Conhecer as especificações técnicas do PRODUTO (manipulação e
armazenamento do produto);
• Conhecer as áreas de atuação, respaldadas em lei;
• Conhecer o protocolo de utilização do produto;
• Conhecer as indicações e contra indicações, além de saber tratar as reações
adversas;
• Elaborar termo de consentimento informado;
• Material adequado e dominar a técnica.
 63

MANIPULAÇÃO DO PRODUTO

• Cuidados com o paciente na manipulação e preparo para uso do Ácido

Hialurônico;
• Paciente pode estar sentado, inclinado ou deitado;
• Realizar anesthesia local e/ou infiltrative através dos botões anestésicos;
• Limpa-se a area com soluções não alcoólicas;
• Marcar os locais de aplicações com caneta apropriada;
• Produto deve ter permanecido em geladeira em temperatura ambiente;
• Utilizar a própria seringa e agulha fornecido pelo fabricante (1ml).

ASPECTOS FUNDAMENTAIS
1 – O produto tem que estar em excelentes condições de armazenamento e
dentro do prazo de validade;
2 – Certificar-se de que foi feita e devidamente documentada a tomada de história
do paciente;
3 – Certificar-se de que o paciente assinou o contrato e entendeu todos os seus
termos, estando de acordo com os mesmos;
4 – certificar-se de que o paciente assinou o termo de consentimento informado;
5 – Registrar com fotografias, todos os aspectos físicos prévios ao tratamento
proposto;
6 – Certificar-se de que o paciente recebeu e entendeu as recomendações pós
aplicação e que o mesmo assinou e lhe entregou o protocolo que comprova seu
recebimento;
7 – Anotar na ficha clínica do paciente, os pontos de aplicação, a data e a
quantidade de produto utilizado;
8 – Durante a consulta de retorno, fotografar o resultado e registrar as
considerações do paciente.
 64

APRESENTAÇÃO DA FICHA DE
ANAMNESE

DADOS CADASTRAIS:

Nome, RG, CPF, idade, nascimento, sexo, endereço, nacionalidade, naturalidade,

profissão, estado Civil, e-mail, telefone, como nos conhece?

HISTÓRICO MÉDICO:

- Você está tomando algum medicamento? Qual (is)

- Você está fazendo algum tratamento medico atualmente?
- Já esteve internado? Há quanto tempo? Por qual motivo?
- É alergico a algum medicamento, substância, alimento? Qual (is)?
- Já tomou anesthesia? Teve alguma reação?
- Tem algum problema de saúde?
- É hipertenso (a)? Toma algum medicamento para controle?
- Tem algum problema renal?
- Tem algum problema hepático (fígado)?
- É diabetic? Toma medicação?
- Tem algum problema referente à coagulação sanguínea?
- É portador de alguma doença infecto-contagiosa?
- Existe alguma informação que você julgue relevante citar?
 65

ASPECTOS MERCADOLÓGICOS

O que os clientes desejam do setor de serviços?

Kotler – Satisfação do cliente consiste na sensação de prazer ou desapontamento

resultante da comparação do resultado percebido de um serviço em relação às
expectativas do comprador.

INSATISFEITOS SATISFEITOS ENCANTADOS

RELAÇÃO ENTRE VALOR X CUSTO

Valor total do serviço tem que ser maior que o custo total do serviço.
Custo total do serviço não é somente o custo monetário do mesmo.

CT = Custo monetário + custo do tempo + custo da energia física + custo

psíquico.
VT = Valor do produto + Valor dos serviços + Valor do pessoal + valor da imagem.

CÁLCULO DO CUSTO MONETÁRIO DO PRODUTO

- 1 seringa de 1ml………………………… R$ 350,00

 66

TÉCNICA DE APLICAÇÃO

➢ RETROINJEÇÃO:
ANTERÓGRADA OU RETRÓGADA

➢ LOCALIZADA (BOLUS) OU

➢ MULTIPLA CAMADAS

➢ CROSS HATCHING

➢ LEQUE

➢ CÂNULA X AGULHA
 67

ANESTESIA

Deverá sempre anestesiar a região que será aplicado o ácido Hialurônico antes do
procedimento de preenchimento.

TIPOS DE ANESTESIA

- Anestesia Intra Oral (bucal);

. Infiltrativas;
. Bloqueio Infraorbitário;
- Anestesia Extra Oral (Bucal);
. Bloqueio Mentoniano;
. Botões Anestésicos (aplicação em papula);

Primeiro devemos conhecer todos os aspectos anatômicos para que possamos

realizar as técnicas anestésicas de forma correta.

O Biomédico realizará a anestesia local através dos Botões

Anestésicos.
 68
ANESTESIA LOCAL

A anestesia local é sem dúvida uma medida primordial que nos permite realizar
uma série de procedimentos comuns. Existem diversos anestésicos que podemos
usar afim de bloquear a dor de uma pequena região do corpo. Diferentes drogas
apresentam diferentes limiares tóxicos, duração de efeito e tempo de latência. O
agente mais usado no nosso meio é a lidocaína a 1% ou 2%, que pode estar
associada à epinefrina, o que dobra o tempo do efeito do anestésico. Isto permite
que infiltremos quantidades menores da droga, logo o risco de efeitos adversos é
menor. É importante lembrar que os nervos periféricos encontram-se próximos da
transição da derme e tecido subcutâneo, portanto devemos procurar injetar o
anestésico nesta região de forma a minimizar a dor da própria injeção da
anestesia.

As contraindicações para a anestesia local são:

• Instabilidade hemodinâmica; • Alergia ao anestésico;

• Doença renal ou hepática grave • Distúrbio mental que possa mascarar
(dependendo do anestésico usado). os efeitos adversos da lidocaína.

Já para infiltrações combinadas com a epinefrina as contraindicações são:

• Feocromocitoma ou hipertireodismo não tratado (contraindicação absoluta);

• Anestesia de extremidades, como dedos, ponta do nariz, orelha…
(contraindicação absoluta);
• Hipertensão não tratada;
• Doença coronariana ou vascular periférica graves;
• Gravidez;
• Glaucoma de ângulo agudo;
• Em pacientes que fazem uso de certas drogas tais como beta-bloqueadores e
antidepressivos tricíclicos.
 69

AS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DECORRENTES

DOS ANESTÉSICOS LOCAIS SÃO:

• Equimoses;
• Edema;
• Infecção;
• Lesão de nervo periférico;
• Paralisia temporária de nervo motor;
• Já as complicações sistêmicas ocorrem principalmente quando o anestésico é
injetado na circulação:
• Hipotensão;
• Bradicardia;
• Depressão/estimulação do sistema nervoso (fala incompreensível,
rebaixamento do nível de consciência, desorientação, tremor, agitação,
fraqueza, convulsões, paralisias, coma, insuficiência respiratória, arritmias).

PROCEDIMENTOS:

A anestesia em si é muito simples. Com uma seringa agulhada, aspiramos o

anestésico e infiltramos a região a ser anestesiada com alguns botões
anestésicos de forma a bloquear os nervos daquela região. Lembrando que antes
de injetarmos sempre aspiramos afim de verificar se algum vaso foi canulado. A
parte mais complexa da anestesia é calcular a dose máxima que pode ser
administrada.

XNo caso da lidocaína, o máximo permitido é 4mg/Kg de

peso. Na lidocaína a 1% temos 10mg da droga pra cada
1mL. Isto significa que um adulto de 60Kg não pode
receber mais do que 24mL de solução anestésica.
 70

VÁRIAS SÃO AS URGÊNCIAS QUE PODEM OCORRER NO

CONSULTÓRIO. LISTAMOS AS 7 MAIS TEMIDAS PELOS
PROFISSIONAIS DE ESTÉTICA AVANÇADA:

1.) DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA

Esta pode ocorrer após a administração de anestésicos ou não, e pacientes
obesos e gestante têm mais propensão a desenvolver esta condição em posição
horizontal, devendo esta ser evitada nos tratamentos.

2.) TAQUIARRITMIA
Esta condição acontece quando o pulso radial do paciente apresenta frequência
cardíaca acima de 150 batimentos por minuto. Pode acontecer em decorrência de
uma reação do sistema cardiovascular ao vasoconstritor presente em diversas
soluções anestésicas, bem como uma reação à situação de estresse causado
pelo medo do procedimento.

3.) PICO HIPERTENSIVO

A aferição da pressão arterial é mandatória previamente a qualquer procedimento,
e, na anamnese, deve-se pesquisar se o paciente é hipertenso. Caso o mesmo
seja hipertenso, verificar quais medicações faz uso, bem como ser inquirido antes
de qualquer procedimento sobre estar tomando a medicação de forma correta.

4.) LIPOTÍMIA
Condição multicausal (fatores psicológicos influenciam bastante neste quadro) a
qual ocorre devido a uma baixa perfusão sanguínea momentânea no cérebro.
Pacientes com histórico de hipotensão e bradicardia são mais propensos
(importância da anamnese) e ambientes com alta temperatura também
contribuem para um episódio de lipotímia.
 71

5.) SÍNCOPE (DESMAIO)

Se não tratada a tempo, irá evoluir para um quadro de síncope. Este quadro se
traduz com a perda de consciência do paciente, hipotensão (que pode ser grave
com p.a. 60/40 mmhg) e bradicardia (frequência cardíaca inferior a 60 bpms).

6.) INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Condição grave que ameaça a vida, o paciente perde rapidamente a consciência
e o socorro deve ser imediato. Ocorre quando as artérias coronárias não
conseguem irrigar o músculo cardíaco, fazendo com que este entre em estado de
isquemia, a qual leva à morte celular na área irrigada por essa coronária no
miocárdio. Várias situações podem levar a um infarto agudo do miocárdio, como
tromboembolismo, fibrilação atrial, problemas de condução elétrica no músculo
cardíaco e etc. Pode ser precedida ou não por dor precordial (dor no peito), dor no
abdômen, na mandíbula, no ombro e costas.

7.) CHOQUE ANAFILÁTICO

Choque anafilático ou anafilaxia: condição gravíssima, com alto índice de
mortalidade. É mediado pelo sistema imunológico (reação alérgica exacerbada),
com liberação em todo corpo de altas quantidades de histamina de uma só vez,
levando a uma falência do sistema circulatório e consequente isquemia tecidual,
levando à morte celular. O choque anafilático tem início e evolução rápidos,
devendo ser prontamente e corretamente tratado a fim de aumentar o prognóstico
de sobrevida.
 72

VOCÊ SABERIA LIDAR COM EMERGÊNCIAS CLÍNICAS

QUE PODEM SER CAUSADAS PELA APLICAÇÃO DE
ANESTESIA LOCAL NO SEU PACIENTE?

Mesmo o profissional realizando uma anamnese rigorosa, não são raros os casos
de complicações pós-administração de fármacos anestésicos locais, e diversas
são as causas dessas urgências, uma vez que o fator psicológico ativando o
sistema da adrenalina endógena por parte das glândulas adrenais em situação de
estresse e suas consequências fisiológicas nos diversos sistemas do corpo.

Logo, manter um ambiente e paciente calmos e relaxados é importante em

qualquer procedimento, independente da administração ou não de anestesia local
infiltrativa.

Você sabe quais são as aparelhos e medicamentos que você deve ter na sua
clínica para tratar tais emergências?
 73

Conheça o nosso Curso Online

TÉCNICAS DE ANESTESIA
PARA PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS

Juntamos as informações mais importantes e relevantes para o profissional da

saúde estética, e incluímos tudo o que você precisa saber para se saber lidar com
essas possíveis intercorrências.

É importantíssimo e imprescindível para o profissional da área da saúde estética

investir em conhecimento para que este possa fidelizar seu paciente através de
autoridade e resultados, ajudando-o a minimizar os sinais de envelhecimento e
encontrar o caminho de volta para sua própria beleza.
 74

PREENCHIMENTO DO SULCO
NASOGENIANO

Profundidade da injeção

A profundidade da injeção dependerá do local tratado e da profundidade dos

sulcos nasogenianos e/ou labiogenianos e das rugas periorais A injeção poderá
ser:

• Muito superficial - linhas finas;

• Superficial - rugas finas;
• Média - rugas moderadas;
• Profunda - rugas e sulcos profundos;
• Muito profunda - remodelamento facial, volume.

Recomenda-se fazer o preenchimento do SNG com uso cânulas.

PROCEDIMENTOS:
• Assepsia local;
• Bloqueio Anestésico (infraorbitário)
ou botão anestésico;
• Pertuito ao lado da Asa do Nariz;
• Injeção de 0,2ml de A.H. através de um “bolus”no plano supraperiosteal;
• Pertuito no fim do SNG ao lado da boca (comissura labial);
• Introduzir a canula em 45 graus até o “vazio”- SMAS
 75

• SMAS: Sistema Subcutâneo Musculo-Aponeurótico, refere-se à estrutura de

suporte da face. Esta camada facial de tecido conjuntivo envelopa os músculos
da expressão facial. O SMAS é encontrado sob a pele entre a camada de
gordura supercial e profunda.
• Em paralelo levar a cânula ate a asa do nariz;
• Fazer retroinjeção de 0,3ml de A.H. massagear após aplicação.

COMPLICAÇÕES

• Erro da técnica: Assimetria;

• Edema simples comum (acompanhar);
• Edema Exacerbado – Corticóides;
• Hematoma, fazer uso de gelo e
pomade Hirudóide;
• Nódulos – Injeção superficial
Corticóides ou hyaluronidase.

PREENCHIMENTO MENTUAL

Método utilizado para correções das linhas de marionetes, elevação da comissura

labial e correção da linha mentual mediana.
 76

Recomenda-se utilizar 1 ml através das técnicas em leque e retroinjeção.

PREENCHIMENTO DE PAPILA INTERDENTAL

Método utilizado para o preenchimento da gengiva triangular entre os dentes.

“black space” ou “buraco negro”. Com o envelhecimento e demais fatores
extrínsecos, haverá reabsorção óssea e consequentemente recessão da gengiva,
ocasionando em perdas das papillas interdentais.

A injeção poderá ser feita na gengiva livre, na gengiva inserida ou 2mm da crista
da papilla.
 77

MD CODES

MD CODES é uma nova forma de aplicar os preenchedores faciais. Basicamente

uma nova maneira de abordar o envelhecimento da face, usando maior
quantidade de preenchimento com ácido hialurônico ( marcas como Juvederm ,
Restylane, Belotero, etc…). A perda de volume é um componente fundamental do
processo de envelhecimento facial.

MD CODES – Medical Codes for Fillers

MD Codes – como envelhecemos

Os fatores que contribuem para essa aparência envelhecida são: à redistribuição

de gordura facial , dos coxins adiposos que preenchem a face, abaixo da pele;

A remodelação óssea;

Alterações na espessura de derme e subcutâneo (pele) outras alterações na

composição dos tecidos e textura e cor da superfície da pele.
 78

ÁREAS DE TRATAMENTO COM MD CODES

A face pode ser dividida em unidades anatômicas separadas (ex. supercílios,

malar, lábios, queixo, etc).

Os MD Codes são uma série de pontos específicos (subunidades), localizados

dentro de cada unidade facial, que serão usadas para guiar as aplicações.

O MD Codes está baseado no principio de que as unidades faciais devem ser

reconstruídas, ou tratadas, de modo arquitetônico. Cada ponto de aplicação é
representado por uma combinação de letras e números. As letras representam a
unidade anatômica e os números indicam a sequência em que as aplicações
podem, potencialmente, ser realizadas. O ponto mais importante de aplicação em
uma unidade anatômica em particular é representado pelo n° 1, e este deve ser
geralmente o ponto inicial.

O ponto de aplicação n° 3 é tipicamente em uma zona de alerta ou perigo maior,

que requer maior cuidado na aplicação.

Cada paciente terá uma sequência especifica e poderá ou não requerer todos os
pontos de aplicação do MD Codes. Lembre-se sempre que cada paciente deve
ser abordado e tratado individualmente.

Os preenchedores faciais, ácido hialurônico, são eficazes e amplamente

utilizados para as correções da perda volumétrica e alterações do contorno facial.
Os preenchedores são também usados conferir suporte e estrutura ao rosto
envelhecido.

Sistematização dos preenchedores – Cerne do MD CODES

 79

Sistematização dos preenchedores – Cerne do MD CODES

MD Codes é uma sistematização para preenchimentos faciais para todas as idades e

áreas do rosto.

MD Codes, idealizado e desenvolvido pelo Dr. Maurício de Maio, brasileiro, se tornou

uma ferramenta utilizada nos consultórios de alta performance no mundo todo.
Exportado do Brasil para o mundo.

MD CODES codifica maneiras suaves, harmônicas e seguras de preencher lábios, têmpora,

testa, queixo e olheiras.
 80

Os 8 pontos (8 points lift) são pontos simplificados do MD Codes e são

fundamentais para reestabelecer o preenchimento e sustentação dos
arcos faciais.

• Ponto Lateral mais proeminente do arco zigomático;

• Ponto no rebordo da órbita, na linha médio pupilar;
• Ponto no início do sulco Nasojugal;
• Ponto no sulco Nasogeniano ao lado da asa do nariz;
• Ponto no final do sulco nasogeniano, ao lado da comissura labial;
• Ponto na margem (borda) da mandíbula, região de linhas de marionete;
• Ponto no ângulo da mandíbula;
• Ponto de Ristow, formado pela convergência de uma linha que vai do tragus à
comissura labial, e outra linha do bordo lateral da órbita até a comissura labial
(ponto mais proeminente do zigomático).

ANTES DEPOIS
 81

3D LIPS

PROPORÇÃO
FACIAL

PREENCHIMENTO LABIAL

• Aceitação do Biomédico
como profissional
capacitado;
• Satisfação;
• Resultados Imediatos;
• Poucas intercorrências;
• Procedimento ouro;
• Preenchimento recorrente;
 82

PREENCHEDORES FACIAIS

ÁCIDO HIALURÔNICO

• O Ácido Hialurônico (HA) é um polímero de ocorrência natural (repetição de

unidades de dissacarídeos).
• A pele constitui o reservatório primário de ácido hialurônico no corpo, com mais
de 50% do total presente na matriz extracelular constituinte da derme.
• É sintetizado principalmente pelos fibroblastos e queratócitos.

APRESENTAÇÃO DO ÁCIDO HIALURÔNICO

PRINCIPAIS MARCAS COMERCIAIS

Princess – Croma Restylane – Q-Med

Juvéderme – Allergan Rennova – Bergamo

 83

ESTRUTURAS ALVOS

PELE

• Derme superficial, média ou profunda;

• Subcutâneo (fat pads);
• Supraperiostal/supracondrial;
• Mucosa;

ANATOMIA

• Artéria Labial superior;

• Artéria labial inferior;
• Artéria Columelar;
 84

INTERCORRÊNCIAS
IMEDIATAS:

- Eritema – 2/15
- Hematomas – 2/15
- Equimoses – 2/15
- Edema – 2/13/15
- Reação alérgica (prurido) – 2/4/5/8/1/15
- Assimetria / deslocamento – 3/1
- Embolização – 1/3/10/11/14/15/16/17

MEDIATAS:

- Efeito Tyndall – 3/16/1

- Eritema – 2/4/5/15
- Edema 5/15
- Necrose 1/7/9/5/12/15
- Infecção 5/9/5/12/15
- Reações de hipersensibilidade 4/5/6/8/1
- Cegueira 11/17/1
 85

TARDIAS:

• Nódulos 3/5/7/1 • Cicatrizes Hipertróficas 1/7/15

• Granulomas 5/7/1/15 • Infecção 5/9/1/12/15
• Ulcerações 1/6/7/9/15

TABELA:

• Hialuronidase; • Pomada Nitroglicerina;

• Polissulfato de mucopolissacarídeo; • Vasodilatador periférico –
• Massagem; pentoxifilina;
• Anti-histamínicos; • Câmara hiperbárica;
• Glicocorticóides oral; • Compressa Gelo;
• Glicocorticóides pomada; • Microagulhamento local;
• Glicocorticóides injetável intralesional; • Laserterapia;
• Pomadas imunossupressoras; • Compressa Quente;
• Antibióticos; • Antiplaquetário/Anticoagulante –
AAS;

HIALURONIDASE

- 2000UTR – Diluir em 4ml ou 2ml

- Cada 1/100U da seringa de 1ml terá 5 ou 10 UTR

MEDICAÇÃO

- Glicocorticóides: Dexametasona 4mg

- Antibióticos: Azitromicina: 500mg ou Ciprofloxacino 1000mg
- Retroviral: Aciclovir 400mg
 86

O QUE O PACIENTE BUSCA?

• Sensualidade • Jovialidade

• Harmonização
• Jovialidade

O QUE O PACIENTE PRECISA?

• Contorno ou Delineamento; • Projeção;

• Simetria; • Volume;
• Proporção; • Selamento Labial;

ÁREA VOLUME (ml)

Contorno Labial 0,1 a 0,2 Total

Tubérculos Inferiores 0,1 a 0,3

Tubérculos
0,05 a 0,15
Superiores

Arco do Cupido 0,025 a 0,05

Filtro 0,05 a 0,1

 87

TÉCNICAS AVANÇADAS DE RINOMODELAÇÃO

PADRÕES ESTÉTICOS

• Genéticas;
• Envelhecimento;
• Traumas;

DESPROPORCIONALIDADE / CONCAVIDADES E CONVEXIDADES.

• Ângulos desfavoráveis;

FINALIDADE

• Preenchimento de regiões deprimidas;

• Levantar o ângulo da ponta nasal;
• Atenuar deformidades de dorso;
 88

HISTÓRIA

SUSHRUTA - “Pai dos cirurgiões indianos”.

• Um dos mais antigos cirurgiões da história (600 AC);

• Acredita-se ser o primeiro indivíduo a descrever uma rinoplastia;

JACQUES JOSEPH - Médico Alemão (1865 – 1934).

• Publicou seu Treatise on Rhinoplasty (1907), onde detalhou as

deformidades nasais e tratamentos cirúrgicos;
• Considerado, por muitos, o pai da cirurgia plástica facial moderna;
 89

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

• DOMUS DA PONTA NASAL – Ponto de definição do ápice;

• INFRATIP – Lóbulo abaixo do ápice;
• TRIÂNGULO MOLE – Faceta;
• ASA NASAL – Parece alar externa;
• BASE DA COLUMELA - Junção columelar – Labial;
• SULCO ALAR - Junção alar – facial;
 90

TECIDO DE SUPORTE

• Cartilagens;
• Osso Nasal;
• Conjuntivo Lobular;

INERVAÇÃO

Ramos do Nervo Maxilar

• Infraorbitário

Ramos do nervo Oftálmico

• Supratroclear
- Supraorbital
- Nasal externo
 91

VASCULARIZAÇÃO
 92

ANÁLISE FACIAL

PROPORÇÃO CAUDAL

• Columela 2/3 x lóbulo 1/3;

• Largura da Ponta ½ da largura da base alar;
• Triângulo isósceles.

PROJEÇÃO SATISFATÓRIA DA PONTA

• BC = 55% a 60% de AB;

ÂNGULO NASOLABIAL

• Homens – 90 graus a 100 graus;

• Mulheres – 95 graus a 110 graus;

ÂNGULO NASOFRONTAL

• Homens – 115 graus a 120 graus;

• Mulheres – 120 graus a 130 graus;
 93

ÁCIDO HIALURÔNICO

Polissacarídeo linear de alta massa molar que consiste em unidades

dissacarídicas polianiônicas de ácido D-glicurônico e N-acetilglicosamina.

Presente em todos os tecidos dos vertebrados, sendo as maiores concentrações

observadas em tecido conjuntivo frouxo e as menores concentrações no sangue.
A pele constitui o reservatório primário de ácido hialurônico no corpo, com mais de
50% do total presente na matriz extracelular constituinte da derme.

→ Sintetizado principalmente por fibroblastos e queratinócitos

PÓ LÍQUIDO GEL
VISCOSO

CROSSLINKING
 94

INDICAÇÕES

PERFIL FACIAL

• Convexidade dorsal;
• Retração Columelar;
• Refinamento Nasal;
• Aumento dorsal;
• Correção de pequenas assimetrias;
• Correção de pequenos defeitos pós intervenção cirúrgica.

ATENÇÃO

• Doenças sistêmicas descompensadas;

• Cirurgias Plásticas prévias;
• Preenchedores permanentes (PMMA);
• Terapia anticoagulante;
• Inflamação local (espinhas);

CONTRAINDICAÇÕES

• Expectativas não realista;

• Hipersensibilidade ao produto;
• Doenças auto imunes não controladas;
• Presença de preenchedores permanentes no local da aplicação;

GRUPOS ESPECÍFICOS

• Grávidas; • Uso pediátrico;

• Lactantes;
 95

LIMITAÇÕES

• Grande convexidade dorsal;

• Ângulo nasofrontal muito fechado;
• Excesso de volume ósseo/cartilaginoso;
• Desvio acentuado/complexo;
• Largura das asas nasais;

OBS: A rinoplastia Cirúrgica é recomendada.

PLANEJAMENTO

ANAMNESE

• Cirurgias estéticas ou procedimentos prévios;

• Deficiências funcionais;
• Distúrbios emocionais;
• Expectativas;

AVALIAÇÃO FÍSICA

• Inflamação/Infecção; • Análise do tipo de pele/espaço;

• Assimetrias; • Análise músculo depressor do septo nasal;
• Convexidade dorsal; • Análise altura do sorriso;
• Análise ângulos nasolabial
e nasofrontal;
 96

M. DEPRESSOR DO SEPTO NASAL

• Preenchimento AH;
• Toxina Botulínica (avaliar altura do sorriso);
• 2U espinha nasal anterior;

PRÁTICA CLÍNICA

MATERIAIS USADOS EM CLÍNICA

• Cânulas 25G 50mm;
• Agulha para pertuito;
• Preenchedor AH;

MEDICAÇÃO PRÉ-APLICAÇÃO
• Dexametasona 4mg (1h antes do procedimento);

ANTISSEPSIA DE PELE
• Demaquilante; • Degermação com clorexidina 2%

ANESTESIA
• Anestesia Tópica em dorso do nasal.
• Anestesia terminal infiltrativa em região de espinha nasal bilateral
• Complementação na ponta do nariz e dorso nasal se necessário sempre em
mínima quantidade.

* Fazer uso de anestésico SEM vasoconstritor.

 97

APLICAÇÃO DO PREENCHEDOR

ROTAÇÃO DA PONTA NASAL

INJEÇÃO SUPRAPERIOSTAL NA ESPINHA NASAL

• Localizar espinha nasal anterior;

• Infiltrar agulha onde forma o angulo de 45graus entre nariz e lábio superior;
• Injeção supraperiostal e subdérmica (bólus e retroinjeção);
• Base triangular se necessário;
• Pressão digital;
• Quantidade: 0,1 a 0,3ml;

INJEÇÃO COLUMELAR

• Retroinjeção entre as cartilagens alar;

• Sentido da agulha: base columelar – ponta nasal ou ponta nasal – base
columelar;
• Pressão digital;
• Quantidade: 0,1 a 0,3 ml;
 98

PONTA NASAL

• Área de risco/necrose (compressão

vascular);
• Retroinjeção acomodando com os dedos
levemente;
• Quantidade: 0,1ml (até menos,
preferencia fazer por último);

DORSO NASAL

• Verificar as necessidades;
• Apalpar a pele para analisar espessura e espaço;
• Infiltração supraperiostal / supracondrial;
• Quantidade: 0,1 a 0,3ml;

1) – SUPRA TIP

• Retroinjeção ou bólus na região supratip;

• Acomodação do material com os dedos;

2) – FRONTO NASAL

• Área de risco (embolia);

• Fazer pertuito com agulha e utilizar cânula;
• Retroinjeção ou bólus;
• Acomodação do material com os dedos;
 99

PÓS APLICAÇÃO

CURATIVO

Micropore – 1 faixa vertical da base

columelar à região frontonasal + travas
horizontais.

• Não pressionar locais preenchidos;

• Duração: 12h a 48h (ideal 24h);

INTERCORRÊNCIAS

IMEDIATAS: MEDIATAS:

- Eritema – 2/15 - Efeito Tyndall – 3/16/1

- Hematomas – 2/15 - Eritema – 2/4/5/15

- Equimoses – 2/15 - Edema 5/15

- Edema – 2/13/15 - Necrose 1/7/9/5/12/15

- Reação alérgica (prurido) – 2/4/5/8/1/15 - Infecção 5/9/5/12/15

- Assimetria / deslocamento – 3/1 - Reações de hipersensibilidade

- Embolização – 1/3/10/11/14/15/16/17 4/5/6/8/1

- Cegueira 11/17/1

TARDIAS:
- Nódulos 3/5/7/1
- Granulomas 5/7/1/15
- Ulcerações 1/6/7/9/15
- Cicatrizes Hipertróficas 1/7/15
- Infecção 5/9/1/12/15
 100

TABELA:

1. Hialuronidase 10. Pomada Nitroglicerina

2. Polissulfato de mucopolissacarídeo 11. Vasodilatador periférico –
3. Massagem pentoxifilina
4. Anti-histamínicos 12. Câmara hiperbárica
5. Glicocorticóides oral 13. Compressa Gelo
6. Glicocorticóides pomada 14. Microagulhamento local
7. Glicocorticóides injetável intralesional 15. Laserterapia
8. Pomadas imunossupressoras 16. Compressa Quente
9. Antibióticos 17 . Antiplaquetário/Anticoagulante –
AAS

HIALURONIDASE

• 2000UTR – Diluir em 4ml ou 2ml

• Cada 1/100U da seringa de 1ml terá 5 ou 10 UTR

MEDICAÇÃO

• Glicocorticóides: Dexametasona 4mg

• Antibióticos: Azitromicina: 500mg ou Ciprofloxacino 1000mg

NÃO HÁ PREENCHIMENTO SEM RISCOS, PORTANTO TODOS OS

PACIENTES DEVEM SER INFORMADOS SOBRE A
POSSIBILIDADE DE REAÇÕES ADVERSAS
 101

LIPOPLÁSTIA DA PAPADA

TRATAMENTO ENZIMÁTICO DA PAPADA

GORDURA SUBMENTONIANA

Desproporcionalidade/excesso de convexidade ou volume

• Causas; • Estilo de vida;

• Genéticas; • Envelhecimento;

PODE SER RESISTENTE AO EMAGRECIMENTO

OPÇÕES DE TRATAMENTO

• Procedimento cirúrgico estético;

• Lipoaspiração localizada;
• Enzima lipolítica aprovada pelo FDA
(ácido deoxicólico 1% e Deoxicolato Sódico)

✓ Opção não cirúrgica;

✓ Reduz o uso de produtos não aprovados;
 102

ANATOMIA

PLANOS ANATÔMICOS

• Superficial – pele e o platisma;

• Intermediário – platisma e a gordura interplatismal;
• Profundo – gordura pós – platismal, músculo digastrico, glândulas
submandibulares, nervos e vasos principais;

GORDURA PRÉ-PLATISMAL

• Localizada entre a pele e o platisma;

• Limite lateral: projeção do sulco labiomandibular (linha da marionete);
• Limite anterior: 1,5 cm da borda da mandíbula, na prega submentoniana;
• Limite posterior: Acima do osso hióide, no ângulo cervicomentoniano;
 103

HISTÓRIA

LIPOSTABIL

• Lecitina de soja – Fosfatidilcolina 250mg;

• Colina – descoberta em 1862 e sintetizada em 1866;
• Emulsificante/detergente;
• Indicado para doenças cardiovasculares, hepáticas, arteriosclerose e embolia
gordurosa;
• Desoxicolato de sódio como veículo;
• Rotunda et al (2004) sugere o DC como principal agente lipolítico;
• Desvio de finalidade – Aplicação no tecido cutâneo;
• Proibido pelo FDA 2003;
• Proibido pela ANVISA para fins estéticos.

ÁCIDO DEOXICÓLICO

• Ácido Biliar secundário;

• Família dos ácidos cólicos;
• Ácido desoxicólico # Desoxicolato de sódio;
• Emulsificação de gorduras no intestino (absorção)
• É biologicamente indistinguível do endógeno – sem risco de reação
imunológica;
• Enzima lipolótica produzida no intestino pela desidroxilação do ácido cólico
devido à ação bacteriana;
• Usado como excipiente solubilizante há mais de 20 anos em antifúngicos e
vacinas para gripe.
 104

MECANISMO DE AÇÃO DO ÁCIDO DEOXICÓLICO

• Droga citolítica que quando injetada no tecido subcutâneo causa a ruptura da

membrana celular levando a apoptose celular;
• Tem preferencia por células adiposas.

ABSORÇÃO

• Após rápida ligação com a albumina, o DC pode ser absorvido pelos vasos e
transportado até o fígado, onde é recombinado com as reservas biliares
endógenas;
• A concentração de DC no plasma atinge um pico rapidamente (20min) e retorna
aos níveis endógenos em 12 horas.

DISTRIBUIÇÃO TECIDUAL

• DC radioativo administrado em ratos;

• Pico no intestino delgado após 4h;
• Alta concentração no bolo alimentar, somando-se ao DC endógeno. Volta ao
níveis endógenos após 160h;
• A concentração de DC no plasma atinge um pico muito rapidamente e retorna
aos níveis endógenos em apenas 12h.

METABOLISMO

• DC não é metabolizado in vivo sendo eliminado pelas fezes na mesma forma

química que é administrada;
• Assim como os ácidos graxos, os ácidos biliares são transportados pelo
sistema circulatório na forma de complexos de albumina não covalentes;
• No fígado ocorre a conjugação dos ácidos biliares que são re-excretados para a
vesícula biliar.
 105

FARMACOCINÉTICA

• Não altera os índices da série lipíca.

• Não altera os níveis de adipocitocinas, substâncias com ação reguladora
secretadas pelo tecido adiposo.

EFEITOS NO FÍGADO

• Segundo documentado no FDA (2015), o DC não altera os níveis de alanina

aminotransferase, aspartato aminotransferase, fosfatase alcalina e bilirrubina
total. Alterações dos níveis, indicam comprometimento hepático.

INDICAÇÕES

Perfil Facial
• Indicado para os casos moderados e severos de acúmulo de gordura pré-
platismal. Atenção aos casos leves e muito severos.

ATENÇÃO

• Tiromegalia; • Histórico de disfagia;

• Linfoadenopatia cervical; • Inflamação ou enrijecimento local;
• Ptoses das glândulas submandibulares; • Cicatrizes;
• Bandas platismais proeminentes; • Procedimentos estéticos ou
• Flacidez de pele; cirúrgicos prévios;
• Gordura pós-platismal; • Neuropraxia facial;
• Ventre digastrico proeminente;
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CONTRAINDICAÇÕES

• Infecções na área de aplicação;

• Insuficiência hepática grave;
• Fatores que prejudiquem o resultado estético;
• Fatores psicológicos.

GRUPOS ESPECÍFICOS

• Grávidas; • Lactante;
• Paciente geriátrico (acima de 65 anos); • Uso pediátrico.

PLANEJAMENTO

ANAMNESE

• Histórico de disfagia; • Função hepática;

• Neuropraxia facial; • Disturbios emocionais;
• Cirurgias estéticas ou procedimentos prévios; • Expectativas;
• Uso de anticoagulantes;

AVALIAÇÃO FÍSICA – PLANO SUPERFICIAL

• Tecido cutâneo (flacidez); • Bandas platismais;

• Linfoadenopatia cervical; • Cicatrizes;
• Ângulo cervicomentoniano; • Inflamação / Infecção.
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AVALIAÇÃO FÍSICA – PLANO INTERMEDIÁRIO

Palpação da gordura pré-platismal

AVALIAÇÃO FÍSICA – PLANO PROFUNDO

• Hipertrofia/ptose de glândulas salivares • Ventre digastrico

APLICAÇÃO

• Antissepsia da pele • Anestesia Tópica e Compressa de gelo.

• Degermação com clorexidina 2%

CARREGAMENTO DAS SERINGAS

• 1 ampola, 2 seringas 1ml, agulha 27,5G ½ 2 2 agulhas 30G ½ ;

• Quebrar a ampola. Proteger os dedos com uma gaze;
• Carregar a 1 seringa até o máximo. Virar a agulha para cima e deixar as bolhas
subirem;
• Empurrar o embolo cuidadosamente para remover as bolhas. Repetir com a 2
seringa;
• Substituir a agulha 27,5G pela 30G (mais fina).
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DELIMITAÇÃO DA ÁREA DE APLICAÇÃO

• Prolongamento cervical da linha da marionete;

• Marcação do osso hióide;
• Borda da mandíbula;
• Linha à 1,5cm da borda da mandíbula;
• Limite posterior;
• Pontos de aplicação: 1 a 1,5cm de distância;
• Linha média.

INJEÇÃO DO PRODUTO

• Sempre pinçar o tecido;

• Dividir o DC pelos pontos de aplicação;
• Não punçar sobre a marca;
• Pode-se aplicar mais DC nos pontos centrais;

* Pontos centrais: 0,1ml e pontos laterais: 0,05ml

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RESULTADOS

INTERCORRÊNCIAS

- Edema - Alopecia
- Dor - Anestesia
- Endurecimento - Hematoma
- Hemorragia - Nódulos
- Desconforto - Erupção cutânea
- Prurido - Fraqueza Muscular
- Eritema - Rigidez cutânea
- Hipoestesia

LEÃO DO NERVO MARGINAL MANDIBULAR – RAMO DO FACIAL

- 4% tratados DC x 1% placebo
- Duração de 1- 298d (média DC = 45d)
- Todos solucionados

REAÇÕES ALÉRGICAS

- Nenhum caso de reação anafilática

- Raros casos de urticária
- Todos resolvidos com o uso de antihistamínicos
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ANOTAÇÕES

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