FICHA DE INSCRIÇÃO DE CANDIDATO AO CARGO

ELETIVO NA CIPA
Número da Ficha / Ano:
Objetivo: A presente “Ficha de Inscrição” destina-se ao registro individual de candidato que irá concorrer no
processo eleitoral para escolha dos membros (Titulares/Suplentes) “Representantes dos Empregados” na
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA, do estabelecimento desta empresa. Poderão
inscreverse todos os empregados interessados, nos termos do art. 164, §2 o da C.L.T., devendo no ato da
inscrição apresentar a Identidade Funcional ou documento oficial, podendo constar até três variações
nominais na cédula por nome, prenome, sobrenome, cognome, nome abreviado, apelido ou nome pelo qual o
candidato é mais conhecido, desde que não atente contra o pudor e não seja ridículo (art. 12 o da Lei Federal
no 9.504, de 1997). As dúvidas e os casos omissos, serão resolvidos pela C.E., aplicando-se em todo o
processo eleitoral, no que couber, as disposições contidas nos diplomas legais vigentes, notadamente a C.L.T.
e a sua regulamentação, o “Código Eleitoral Brasileiro” e a “Lei Eleitoral Referências
Data da Eleição: ......./......./.......... Estabelecimento:
Período do Mandato da CIPAMIN a Concorrer: ......./......./.......... a ......./......./..........
Dados do candidato
Nome Completo:
Documento de Identificação:
Setor:
Variações de nomes para constar na Cédula de Votação
Variação Principal:
Segunda Variação:
Terceira Variação:

Local / Data da Inscrição: , _____/_____/_____

Horário da Inscrição: _____: _____
Responsável pelo Registro da Inscrição:

Assinatura:

Declaração do candidato
Declaro preencher os requisitos, e, aceito as condições desta FICHA DE INSCRIÇÃO.
Data: ......./......./..........
Assinatura Legível:
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COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO - ELEIÇÃO DA CIPAMIN - Nº Ficha/Ano _________

Nome do Candidato:
Setor:
Data da Eleição: ......./......./..........
Data/ Horário de Inscrição: ......./......./....... .......... : ..........
Nome do Responsável pela Inscrição:
Assinatura do Responsável pela Inscrição: