ANAMNESE:

Anamnese significa trazer de volta a mente todos os fatos relacionados a doença e a

pessoa doente, sendo ela o núcleo da relação médico paciente. Em essência a anamnese
é uma entrevista, ou seja, conversar com o paciente sobre os fatos que causam tal
anormalidade na vida do paciente, de forma que se enquadra como uma triagem de
sintomas anormais, problemas de saúde e preocupações, registrando a maneira como a
pessoa responde a essas situações.
A anamnese pode ser conduzida de três formas:
1ª: deixando o paciente relatar tudo por livre e espontaneamente suas queixas, sem
nenhuma interferência do médico;
2ª: é a anamnese dirigida, onde o médico tem na mente um esquema básico e a partir
dele conduz a entrevista de modo objetivo;
3ª: essa forma deixa o paciente relatar primeiramente suas queixas livremente, para que
então, depois, o médico possa entrevistar o paciente de forma objetiva.
A anamnese é o resultado de uma conversação com um objetivo explícito, conduzido
pelo examinador e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele, aí reside a
diferença entre uma história feita por um iniciante e a obtida por um médico competente
e experiente.
Os objetivos dessa entrevista são: 1) estabelecer condições para uma adequada relação
médico-paciente; 2) conhecer, através da identificação, os determinantes
epidemiológicos do paciente que influenciam seu processo saúde-doença; 3) fazer a
história clinica registrando detalhada e cronologicamente, o problema atual de saúde do
paciente; 4) avaliar de forma detalhada, os sintomas de cada sistema corporal; 5)
registrar e desenvolver práticas de promoção à saúde; 6) avaliar o estado de saúde
passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais, familiares ambientais
que influenciam no seu processo de saúde-doença; e 7) conhecer os hábitos de vida do
paciente, bem como as suas condições socioeconômico-culturais.
No processo de anamnese há três erros que são cruciais: 1) ter pressa; 2) ter espírito pré
concebido, ou seja, quando o examinador tem tendência inexistente no paciente por uma
determinada enfermidade; 3) falta de conhecimento sobre os sintomas da doença.
RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS:
1) É no primeiro contato que reside a melhor oportunidade para fundamentar uma boa
relação entre médico e paciente. Perdida essa oportunidade, sempre existirá um hiato
intransponível entre um e outro; comprimente o paciente logo pergunta-lhe o nome e
dizendo o seu. Não use termos como vovô, vovó, vozinho, vozinha, para idosos.
Demonstre que você está atento ao que o paciente está falando. Procure de pronto
identificar alguma condição especial – sono, dor, ansiedade, irritação, tristeza – para que
você saiba a maneira como conduzirá a entrevista;
2) Conhecer e compreender as condições culturais do paciente representa uma ajuda
inestimável para reconhecer a doença e compreender o paciente;
3) perspicácia e tato são qualidades indispensáveis para a obtenção de dados sobre
doenças estigmatizantes ou distúrbios que afetam a intimidade da pessoa;
4) Ter sempre o cuidado de não sugestionar o paciente com perguntas que nascem de
espírito pré concebido;
5) O tempo reservado para anamnese distingue o médico competente do incompetente;
o ultimo tende a transferir para instrumentos e para o laboratório a responsabilidade do
diagnóstico;
6) Sintomas bem investigados e mais bem compreendidos abrem caminho para um
exame físico objetivo. Isso poderia ser anunciado de uma outra maneira: só se acha o
que se procura, e só se procura o que se conhece;
7) A causa mais frequente de erro de diagnóstico é uma história clínica mal colhida;
8) Obtidas as queixas, estas devem ser elaboradas mentalmente pelo médico, de modo a
encontrar o desenrolar lógico dos acontecimentos;
9) Os dados fornecidos pelos exames complementares nunca corrigem as falhas e as
omissões de uma anamnese;
10) Somente a anamnese permite ao médico uma visão de conjunto do paciente,
indispensável para a prática de uma medicina humanista.
SEMIOTÉCNICA DA ANAMNESE:
A anamnese se inicia com perguntas do tipo: “o que o(a) senhor(a) está sentindo?” “qual
é o seu problema”. O médico deve estar imbuído da vontade de ajudar o paciente a
relatar os seus padecimentos, para conseguir isso, Bates sugere as seguintes técnicas:
APOIO: despertar segurança, dizendo: “eu compreendo”, encorajando o paciente a
seguir com o relato;
REFLEXÃO: repetição das palavras que o médico considerar as mais significativas
durante o relato do paciente;
ESCLARECIMENTO: definir de maneira mais clara o que o paciente está relatando;
CONFRONTAÇÃO: consiste em mostrar ao paciente algo acerca de suas próprias
palavras ou comportamento;
INTERPRETAÇÃO: o médico faz uma observação a partir do que vai mostrando do
relato ou comportamento do paciente;
RESPOSTA EMPÁTICA: a intervenção do médico mostrando empatia, ou seja,
compreensão e aceitando algo sobre o relato do paciente (palavras, gestos ou atitudes);
SILÊNCIO: é o mais recomendado quando o paciente se emocionar ou chorar.
ELEMENTOS COMPONENTES DE UMA ANAMNESE:
IDENTIFICAÇÃO  QUEIXA PRINCIPAL  HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL
(HDA)  INTERROGATÓRIO SINTOMALÓGICO (IS)  ANTESCEDENTES
PESSOAS OU FAMILIARES  HÁBITOS DE VIDA  CONDIÇÕES
SOCIOECONOMICAS E CULTURAIS.
IDENTIFICAÇÃO: É o ponto de inicio da relação médico-paciente, por isso, é a parte
que colhe os dados de identificação, o interesse clínico e o ponto de vista pericial,
sanitário, e médico trabalhista. São obrigatórios os seguintes elementos: NOME:
principal dado da identificação; IDADE: cada grupo etário tem sua própria doença;
SEXO/GÊNERO: levando em consideração as diferenças fisiológicas, há doenças que
só ocorrem em determinado sexo e ainda que exista um processo de adoecimento
diferenciado na mesma doença para homens e mulheres; COR/ETNIA: registro de cor
de pele através da seguinte nomenclatura: cor branca, cor parda, e cor negra; (doenças
podem ser mais incidentes em determinadas etnias); ESTADO CIVIL: aspectos médico-
trabalhistas e periciais podem estar envolvidos, e o conhecimento civil passa a ser um
dado valioso; PROFISSÃO/LOCAL DE TRABALHO: pode haver relação direta entre
o trabalho do individuo com a doença que o comete (pedir as profissões e locais de
trabalho antigos e atuais), afinal o local de trabalho e a profissão podem envolver
fatores que agravam uma afecção preexistente; NATURALIDADE: local onde nasceu;
PROCEDÊNCIA: residência anterior do paciente, ou local em que o paciente esteve
pouco antes do atual; RESIDÊNCIA: onde o paciente mora atualmente, incluir o
endereço (distribuição geográfica de diferentes endemias); NOME DA MÃE:
diferenciar pacientes homônimos; NOME DO RESPONSÁVEL/CUIDADOR:
importante para firmar a relação de corresponsabilidade ética no processo do
tratamento; RELIGIÃO: algumas proibições relevantes no planejamento terapêutico;
FILIAÇÃO A ORGÃOS/INSTITUIÇÕES PREVIDENCIARIAS/PLANOS DE
SAUDE: facilita o encaminhamento para exames complementares, outros especialistas
ou até mesmo para outros hospitais.
QUEIXA PRINCIPAL: em poucas palavras, é o motivo que levou o paciente a procurar
o médico, repetindo, na anamnese, se possível, as mesmas expressões utilizadas pelo
paciente. Geralmente um sinal ou sintoma, suscitado nas próprias palavras da pessoa
que descreva o motivo da consulta. Assim, esclarecer os sintomas que se apresentam
como “rótulos diagnósticos”, e perguntas ao paciente o que mais o incomoda no
momento. (Qual o motivo da consulta; por que o(a) senhor(a) me procurou?; o que o(a)
senhor(a) está sentindo?; o que o(a) está incomodando?)
HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL (HDA): é o registro cronológico e detalhado do
motivo que levou o paciente s buscar assistência médica, desde seu início até a data
atual. Algumas normas fundamentais para obter uma HDA: 1) permita o paciente falar
de sua doença; 2)determine o sintoma-guia; 3)descreva o sintoma-guia com suas
características e analise-o minunciosamente; 4) use o sintoma-guia como fio-condutor
da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele em ordem cronológica;
5)verifique se a história obtida tem início, meio e fim; 6) não induza respostas; 7) apure
evolução, exames e tratamentos realizados em relação a doença atual; 8) leia a história
escrita por você para o seu paciente para que ele possa confirmar ou corrigir algum dado
relatado, ou mesmo, acrescentar alguma queixa esquecida.
SINTOMA-GUIA: é o sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual
com mais facilidade e precisão. Não é necessariamente o mais antigo, mas tal atributo
deve ser sempre levado em conta. Não é obrigatório que seja a primeira queixa relatada
pelo paciente, contudo, isso também não pode ser menosprezado. Como orientação
geral, o estudante deve escolher como sintoma-guia a queixa de mais longa duração, o
sintoma mais salientado pelo paciente ou simplesmente começar pelo relato da queixa
principal. O passo seguinte é determinar a época que o sintoma teve início. O terceiro
passo consiste em investigar a maneira como evoluiu o sintoma, e assim constrói-se
uma história clínica através do modo como evoluem os sintomas. Visto em conjunto
esse esquema básico de composição da anamnese, verifica-se que a meta almejada é
conter uma história que tenha inicio, meio e fim. (início, duração, característica do
sintoma na época que iniciou, evolução, fatores de piora e melhora, relação com outras
queixas, situação do sintoma no momento atual).
INTERROGATÓRIO SINTOMALÓGICO: é um complemento da história da doença
atual, e também é chamada de anamnese especial ou revisão dos sistemas. A principal
utilidade do IS reside no fato de permitir ao médico levantar possibilidades e reconhecer
enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na
HDA. Também é no interrogatório sintomatológico que nasce a suspeita diagnóstica
mais importante. A sistematização do IS, é a seguinte: sintomas gerais, pele e fâneros,
cabeça e pescoço, tórax, abdome, sistema genitourinário, sistema hemolinfopoiético,
sistema endócrino, coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades, músculos,
artérias, veias linfáticos e microcirculação, sistema nervoso, exame psíquico e avaliação
das condições emocionais. VER PAGINA DE SINTOMAS PORTO.
ANTESCENDENTES PESSOAIS E FAMILIARES: Essa investigação não pode ser
esquematizada , ela é possível e útil como um roteiro e diretriz do trabalho.
Antecedentes pessoais: antecedentes pessoais e fisiológicos incluem dados sobre a
gestação e nascimento, sobre como decorreu a gravidez, sobre o uso de medicamentos
ou irradiações contidas pela genitora, fatos contraídos durante a gestação, condições do
parto, estado da criança ao nascer, e ordem de nascimento. Desenvolvimento
psicomotor e neural: dentição, engatinhar e andar, fala, desenvolvimento físico, controle
dos esfíncters, aproveitamento escolar. Desenvolvimento sexual: puberdade, menarca,
sexarca, menopausa, orientação sexual. Antecedentes pessoais patológicos: doenças
sofridas pelo paciente, alergias, cirurgias, traumatismo, transfusões sanguíneas, história
obstétrica, imunizações, medicamentos em uso. Antecedentes familiares: pergunta-se
sobre casos de enxaqueca, diabetes, tubérculos, hipertensão arterial, câncer, doenças
alérgicas, doença coronariana arterial, acidente vascular cerebral, dislipidemias, úlcera
péptica, colelitíase, e varizes, que são doenças de maior natureza familiar. E ainda, cabe
perguntar sobre doenças de caráter hereditário.
HÁBITOS DE VIDA: alimentação: no exame físico será avaliado parâmetros de estado
de nutrição do paciente. E torna-se referencia o que seria a alimentação adequada para o
paciente. Anamnese alimentar. Ocupação atual e ocupações anteriores: nessa parte da
anamnese obtêm-se informações sobre a natureza do trabalho desempenhado e com
quais substâncias entrou em contato, quais os graus de ajustamento do paciente com o
trabalho e com o meio em que exercia o trabalho. Atividades físicas: relação entre
doenças e o hábito de vida. Hábitos: Uso de tabaco: os efeitos nocivos do tabaco são
indiscutíveis, câncer de pulmão e de bexiga, afecções broncopulmonares (asma,
bronquite,enfisema e bronquiectasias), afecções cardiovasculares (insuficiência
coronária, hipertensão arterial, tromboembolia), baixo peso fetal (mãe fumante),
intoxicação do recém nascido (nutriz fumante); Bebidas alcoólicas: o álcool tem efeitos
deletérios graves sobre o fígado, cérebro, nervos, pâncreas e coração, também é
importante perguntar o tipo de bebida e quantidade habitual ingerida.
CONDIÇÕES SOCIO-ECONOMICAS E CULTURAIS: Habitação: é importante saber
quanto a habitação, se a pessoa mora na zona urbana ou rural, pelo fato de algumas
áreas estarem mais suscetíveis a algumas doenças. Na área rural preocupa o fato de as
habitações possuírem precariedades, e então, as casas podem se comportar como abrigo
de vetores de doenças. Já na cidade, fatores como a urbanização e poluição implicam na
qualidade de vida, afinal, a invasão a periferia contribui para o surgimento de doenças
infecto parasitárias. Condições socioeconômicas: é obrigação do médico compatibilizar
sua prescrição com os rendimentos do paciente. Condições socioculturais: as condições
culturais não abrangem somente a escolaridade mas também a religiosidade, as
tradições, as crenças, os mitos, a medicina popular, os comportamentos e os hábitos
alimentares. Vale também saber se o paciente é alfabetizado ou analfabeto. Tudo isso é
importante para estabelecer um processo saúde-doença. Vida conjugal e
questionamentos familiares: investiga-se o relacionamento entre pais e filhos, entre
irmãos e entre cônjuges.