Dietoterapia no Diabetes Mellitus na

Infância e Adolescência

Disciplina: Dietoterapia Infantil

Profa. Patricia Schwengber
 DEFINIÇÃO DE DIABETES MELLITUS (DM)

• É uma síndrome metabólica caracterizada por hiperglicemia e

associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários
órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e
vasos sanguíneos.

• Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina

envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo,
destruição das células beta do pâncreas (produtoras de
insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção
da insulina, entre outros.
 DIABETES MELLITUS (DM)

Deficiência/
Resistência
à Insulina
Principais consequências metabólicas na
ausência da ação insulínica
Deficiência
Insulínica

↓ utilização
periférica de
Glicose

Metabolismo Metabolismo Metabolismo

Lipídico Protéico Glicídico

Lipólise
Proteólise Hiperglicemia

Aumento de AGL e
Corpos Cetônicos Acidose
Metabólica Aminoacidemia Diurese Osmótica
 CLASSIFICAÇÃO do DM

DM Tipo 1

• É o tipo mais comum em crianças e na adolescência, sendo

caracterizada por deficiência absoluta de insulina.

• É um distúrbio autossômico dominante, provocado por defeito genético

específico da célula beta, onde 95% resultam da destruição auto
imune de tais células.
 CLASSIFICAÇÃO do DM

DM Tipo 1

• Origem AUTO-IMUNE:
– Anticorpos contra as Ilhotas de Langerhans;
– Anticorpo contra a insulina;
– Anticorpo contra as céls Beta.

• Apesar do aumento dos casos de DM tipo 2, o tipo 1 ainda prevalece

entre as crianças e adolescentes.
 Fisiopatologia do Diabetes Tipo I
Deficiência
DIABETES TIPO I absoluta de Infecção viral,
INSULINA anticorpos,
agentes tóxicos
Idiopático Imunomediada

Doenças Doenças
Sintomas (Polis) Cetoacidose Neuropatia
Macrovasculares Microvasculares

Dç arterial coronariana (DAC)

Retinopatia
Dç vasc. Periférica
Nefropatia
Dç cerobrovascular
 Defeitos Metabólicos no DM Tipo I
Deficiência ↑ conversão de
ABSOLUTA de AGL em Corpos  CC
insulina Cetônicos (CC)

 Hormônios
↑utilização do
Contra- CETOACIDOSE
lipídeo como fonte
reguladores (GH e diabética
de energia celular
Glucagon)

 Produção
 AGL
hepática de glicose AMINOACIDEMIA

 Mobilização das
HIPERGLICEMIA
reservas de lipídio PROTEÓLISE
 CLASSIFICAÇÃO DO DM

DM Tipo 2

• É caracterizada pela RESISTÊNCIA ou DEFEITO NA AÇÃO DA INSULINA.

• Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2006), a evolução do DM

ocorre ao longo de um tempo variável, passando por estágios
intermediários que recebem denominações de alteração na glicemia
de jejum e tolerância à glicose diminuída.
 CLASSIFICAÇÃO DO DM

DM Tipo 2

• O processo de desenvolvimento do DM2 na infância parece evoluir de

maneira mais rápida que em adultos.

• O indivíduo obeso tem um risco maior que o dobro de desenvolver esta

doença.
 RESISTÊNCIA À INSULINA

• A obesidade provoca  expressão do GLUT 4, ocasionando o DM2.

Figura: A insulina se liga ao receptor de membrana, ativando o transportador de

glicose (GLUT 4), que possibilita a entrada de glicose na célula.
 Fisiopatologia do Diabetes Tipo II

RESISTÊNCIA À Consumo
DIABETES TIPO II
INSULINA alimentar
excessivo
Fatores Fatores
Genéticos ambientais

Sintomas Ação de insulina Redução da captação Aumento da

variáveis anormal celular de glicose gliconeogênese
pós-prandial
Defeitos Metabólicos no DM Tipo II
NÃO ocorre
RESISTENCIA À
cetoacidose
AÇÃO DA INSULINA
diabética

A insulina, que ainda é

secretada, evita
HIPERGLICEMIA conversão de AGL em
corpos cetônicos (CC)

 AGL mesmo na
 Produção presença de insulina,
hepática de glicose indica resistência à sua
ação
 DIAGNÓSTICO DA DM NA INFÂNCIA

 O diagnóstico de DM tipo 2 na infância não é fácil, uma vez que pode ser
confundido com DM tipo 1, mais comum nesta faixa de idade.

 Critérios para a realização do DM2 em crianças:

 Apresentar excesso de peso (IMC > P85) + 2 fatores de risco:
- História familiar de DM em parentes de 1º e 2º graus;
- Sinais de resistência à insulina ou condições associadas (acanthosis
nigricans, HAS, dislipidemia e síndrome do ovário policístico)
- Ocorre geralmente a partir dos 10 anos ou puberdade
 DIAGNÓSTICO DA DM NA INFÂNCIA

Valores de glicose plasmática (mg/dl) para diagnóstico de DM (SBD, 2002)

Classificação Jejum 2h após 75g Casual

dextrosol
Normal < 110 < 140 -
Tolerância à glicose 110 – 140 – 200 -
diminuída 126
DM2 > 126 > 200 > 200 (com sintomas
clássicos)
 Avaliação Laboratorial do paciente
diabético recém-diagnosticado
✓ Glicemia de jejum

✓ HBA1C (hemoglobina glicada/ glicosilada)

✓ CT, HDL, LDL, TG

✓ Creatinina sérica

✓ Exame de urina (infecção urinária, glicosúria, proteinúria,

corpos cetônicos)
 Avaliação Laboratorial do paciente
diabético recém-diagnosticado
✓ Microalbuminúria (A microalbuminúria é a manifestação clinica mais
precoce da nefropatia diabética (SBD))

✓ Fundo de olho (Glaucoma)

✓ Homa – IR (quantifica a resistência à insulina)

Insulina de Jejum (μUI/mL) X Glicemia de Jejum (mmol/L) dividido por 22,5.
Valor de referência 2,5

Homa > 2.5 resistência a insulina ou mal funcionamento das células do

pâncreas levando a uma produção insuficiente de insulina ,
 Principais sintomas do Diabetes

• Os sintomas clássicos de diabetes são:

– Poliúria (urina), polidipsia ( sede), polifagia ( fome) e perda
involuntária de peso (os “4 Ps”).

• Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são:

– Fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar e infecções
de repetição.
 Principais sintomas do Diabetes
• Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações
crônicas como:
– neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular
aterosclerótica.

• Entretanto, o DM2 é assintomático na maioria dos casos, a

suspeita clínica ocorre a partir de fatores de risco para o DM ou do
início abrupto (tipo 1).
 Doenças Macrovasculares

Doença arterial coronariana (DAC)

• Hipertensão Arterial Sistêmica
• Doença Aterosclerótica (Dislipidemia)

Doença arterial periférica (DAP)

• Insuficiência venosa (propensão à ulceração e
gangrena – “pé diabético”)
 Doenças Macrovasculares

Doenças cerebrovasculares
• Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Retinopatia diabética
Descompensação diabética
Microlesões vasculares glaucoma e cegueira definitiva
 Doenças Microvasculares

Nefropatia diabética:
Disfunção renal lenta e progressiva → pode evoluir
para Insuficiência Renal Crônica (IRC)

Neuropatia diabética: Isquemia, dormência e

formigamento das extremidades; Ulceração do pé (Pé
diabético) Alterações do TGI: Hipermotilidade (diarreia)
ou Hipomotilidade ( crescimento bacteriano);
Gastroparesia → distensão e saciedade precoce;
Disfunção vesical:  função da micção, esvaziamento
incompleto da bexiga; Alterações neurológicas.
 Tratamento do Diabetes Mellitus (ADA, 2012)

• Glicemia na faixa de normalidade

• Peso adequado

• Perfil lipídico adequado

• Provisão adequada de energia

Monitoração da Terapia Terapia

Exercício Físico
Glicemia Nutricional Medicamentosa
 Tratamento do Diabetes Mellitus (ADA, 2012)

• Prevenção e/ou tratamento das complicações agudas e crônicas

do diabetes.

• Garantir crescimento e desenvolvimento adequados.

• Promover práticas alimentares saudáveis.

Monitoração da Terapia Terapia

Medicamentosa Exercício Físico
Glicemia Nutricional
 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Objetivo inicial da insulinoterapia: tratar/evitar a cetoacidose diabética (CAD):
Crianças com CAD Usar insulina regular, preferencialmente por via venosa
contínua ou intramuscular, em intervalos curtos
Crianças sem CAD Iniciar insulina NPH (ação intermediária), em uma dose
de 0,3 a 0,5 unidade/Kg, sendo menor se o diagnóstico
for precoce ou quando se tratar de lactentes e maior em
adolescentes ou pacientes obesos.
Período de remissão
parcial da doença Pode permanecer com doses menores que 0,5 a 0,6
(nos 2 primeiros anos unidade/Kg/dia
de evolução da
doença)
Após a fase de lua de Tendência a dose de 0,7 a 1,0g/Kg/dia, podendo elevar-
mel se até 1,5 unidade/ Kg/ dia na puberdade
 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

INSULINA

• A tendência é usar insulina Basal (NPH, Detemir, Glargina), a qual

controla a glicemia de jejum e os intervalos pós-absortivos tardios; e a
insulina Regular, Aspart ou Lispro, que controla a glicemia pós-
prandial imediata, impedindo os picos glicêmicos pós-alimentares.
 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Objetivo após a CAD:

• Manter crescimento e desenvolvimento puberais normais.

• Manutenção dos níveis glicêmicos e marcadores de controle da

glicemia em níveis toleráveis, a fim de evitar complicações
crônicas.

• Evitar o isolamento, a depressão, estimulando a participação da

criança na vida social.
Tempo de Ação da Insulina
Terapia Medicamentosa no Diabetes Tipo II
“Hipoglicemiantes Orais”
 “Hipoglicemiantes Orais”
Classe Nomes Genéricos Ação principal

Glipizida (Glucotrol®, Glucotrol

Sulfonilureias XL®) Estimula a secreção de insulina
(2ª Geração) Gliburida (Glynase Prestabs®) pelas células beta. Reduzem TG
Glimepirida (Amaryl®)
Repaglinida (Prandin®) Estimula a secreção de insulina
Megltinida
Nateglinida (Starlix®) pelas células beta
Metformina (Glifage®)
Diminui a produção hepática de
Biguanida Metformina de liberação
glicose. Reduzem TG
prolongada (Glifage XR®)
Pioglitazona (Actos®) Melhora a sensibilidade periférica
Tiazolidinedionas
Rosiglitazona (Avandia®) de insulina. Reduzem TG
 “Hipoglicemiantes Orais”
Classe Nomes Genéricos Ação principal
Sulfonilureias Glipizida (Glucotrol®, Estimula a secreção de insulina pelas
(2ª Geração) Glucotrol XL®) células beta. Reduzem TG
Inibidores da Arcabose (Precose®) Retarda a absorção de carboidratos.
Glicosidase Alta Miglitol (Glyset®) Acarbose reduzem TG
Aumenta a secreção de insulina
Miméticos de
Exenatide (Buetta®) dependente de glicose e inibe a secreção
Incretina
pós-prandial de glucagon
Diminui a produção de glucagon, que
diminui a liberação hepática de glicose
Amilinomimético Pramlintide (Smylin®)
durante a refeição e evita a
hiperglicemia pós-prandial.
 “Hipoglicemiantes Orais”
Classe Nomes Genéricos Ação principal
Combina a ação de cada substância:
1. Gliburida/metformina 1. Estimula a secreção da insulina pelas
(Glucovance®); células beta + diminui a produção
Glipizida/metformina hepática de glicose.
Combinação de (Metaglip®) 2. Melhora a sensibilidade da insulina +
medicamentos 2. Rosiglitazona/metform diminui a produção hepática de
ina (Avandamet®) glicose.
3. Rosiglitazona/glimepiri 3. Melhora a sensibilidade da insulina +
da (Avandaryl®) Estimula a secreção da insulina pelas
células beta
 Atividade Física no DM
• Deverá dar um espaço de tempo entre a dose (hipoglicemiante) e a
atividade física, sendo este intervalo variável em função do tipo do
hipoglicimiante.

• Vantagens:
– No diabético tipo I a prática de exercício físico aumenta a
sensibilidade dos receptores de insulina, diminuindo a
necessidade de insulina exógena;
– No tipo II também aumenta a sensibilidade dos receptores.
 Atividade Física no DM
• Cuidados a serem tomados:
• Ocasionalmente pode haver uma queda brusca nos níveis glicêmicos,
provocando uma hipoglicemia.
• Para evitá-la, o diabético jamais deve praticar esportes mal alimentado
e, por precaução, deve ter um alimento rico em carboidratos simples à
disposição.
• Importante checar as condições cardio-respiratórias, o estado dos pés,
pressão arterial e a saúde dos olhos.
• Não exercitar o local onde a insulina é injetada.
• Durante o pico de ação de insulina, deve ser evitada atividade física.
 PLANEJAMENTO DIETÉTICO

1. Fracionamento:
 6 - 8 refeições por dia:
– impedir ingestão energética excessiva e jejum por
períodos prolongados → < risco de hipoglicemia e
hiperglicemia pós-prandial, facilitando o controle
metabólico.
 PLANEJAMENTO DIETÉTICO

1. Energia:

– Para cálculo do VET são utilizadas as recomendações (FAO,

2004) para crianças, segundo as necessidades
nutricionais, por faixa etária, sexo e PESO IDEAL
(devendo-se usar valor de IMC no P50 para crianças e
adolescentes).

– O esquema alimentar deve ser revisto num intervalo de 2

a 3 meses.
Recomendações de Energia (Kcal/Kg/dia)

FAO (2014)
 PLANEJAMENTO DIETÉTICO

1. Energia:

– Nos casos de DM2 associados à obesidade:

Programar uma perda ponderal que poderá, no máximo,
atingir até 0,5 - 1kg/ mês → dietas moderadamente
hipocalóricas tendem a melhorar mais rapidamente a
glicemia e o perfil lipídico, porém é importante monitorar o
crescimento.
 PLANEJAMENTO DIETÉTICO
3. Carboidratos:
– Recomendação: 50 a 60% VET.
– Sacarose: NÃO ultrapassar 10% do total de CHO. Em geral, o seu
uso é indicado nos casos de hipoglicemia persistente e em
ocasiões especiais (ex.: festa de aniversário).

– Fibras: Solúveis por aumentar a viscosidade do conteúdo

alimentar, retarda o esvaziamento gástrico e sua passagem pelo
intestino delgado, o que retarda a digestão e a absorção de glicose.
Esse efeito beneficia o controle da glicemia pós-prandial, bem
como o controle da glicemia em longo prazo, em pacientes DM e
com resistência à insulina.
 PLANEJAMENTO DIETÉTICO
4. Proteínas:

– As necessidades não diferem das preconizadas para crianças

saudáveis → 10 - 15% do VET, sendo 70% de origem animal (AVB)

– DM com Nefropatia → não existe dose específica para crianças,

entretanto recomenda-se não ultrapassar as necessidades por
faixa etária: ~1g/ Kg/ dia, mas sempre garantindo o crescimento.
 PLANEJAMENTO DIETÉTICO
5. Lipídeos
Lipídeos Recomendação
Gordura 30% - 35%
total
MONO ≥ 10%
POLI 10%
Saturada < 10% (em caso de hipercolesterolenia
restringir a 7%)
Colesterol Até 200mg
 PLANEJAMENTO DIETÉTICO
6. Micronutrientes:

– Não há necessidade de suplementação.

– As necessidades são semelhantes às dos indivíduos saudáveis e

normalmente são atingidas pela dieta balanceada.
 Índice Glicêmico (IG)
• Respostas glicêmicas:
֍ Índice Glicêmico:
velocidade em que – Quantidade de CHO
os carboidratos de um
alimento são digeridos, – Estrutura do açúcar
transformados em glicose, – Métodos de cocção
absorvidos pelo sangue e
disponibilizados na corrente – Processamento
sanguínea. – Teor de fibras
– Demais macronutrientes
nos alimentos
Índice Glicêmico (IG)
 Índice Glicêmico (IG)

•Alto índice glicêmico: maior ou igual a 70:

• Ex: bolo, biscoito, pão branco, batata inglesa, arroz
branco, milho e cuscuz.

•Médio índice glicêmico: Entre 56 e 69:

• Ex: suco de maçã, feijão cozido, ervilha, arroz
parboilizado, espaguete

•Baixo índice glicêmico: menor ou igual a 55:

• Ex: cenoura crua, brócolis, batata doce cozida,
aveia, amendoim, alface, repolho
 Orientações Nutricionais
- Substitua a farinha branca pela integral;

- Substitua o arroz branco pelo arroz integral;

- Consuma bastante água;

- Dê preferência para legumes e verduras crus;

- Não consuma frituras;

- Prepare os alimentos grelhados ou cozidos;

 Orientações Nutricionais

- Consuma gorduras boas para o nosso corpo, como

abacate, azeite de oliva, oleaginosas;

- Dê preferência ao consumo de frutas com casca,

sempre que possível, por causa das fibras.

- Dê preferência para o consumo de fibras solúveis,

como aveia, chia, linhaça.
 Carga Glicêmica (CG)
• Indica a quantidade de carboidratos presentes em uma porção
de determinado alimento.

• Este marcador mede o impacto glicêmico da dieta, sendo calculado

através da multiplicação do IG do alimento pela quantidade de
carboidrato, contida na porção consumida do alimento.

• Quando se fala em IG e CG, deve ter cuidado, pois a velocidade da

absorção de um CHO não está relacionada à quantidade de CHO, ou
seja, um alimento pode ter um IG alto e uma CG baixa.
 Carga Glicêmica (CG)
• Equação:

– CG = IG x teor CHO disponível na porção/100

• Classificação da CG:
– CG < 10: Baixa carga;
– CG entre 10 e 20: Carga média;
– CG > 20: Alta CG.

Ex.: Banana: IG = 52 / CG = 12
Contagem de Carboidratos
 Contagem de Carboidratos:

• Estratégia para individualizar e flexibilizar a ingestão alimentar

para obter o controle glicêmico de pacientes DM 1 (SBD, 2015).

• Prioriza o total de CHO por refeição, considerando que sua

quantidade determina a resposta glicêmica pós-prandial.

• A oferta de insulina relaciona-se com a quantidade em grama

de carboidrato da refeição.
 Contagem de Carboidratos:
Relação de Insulina X g de CHO:

• ADULTOS: 1 unidade de insulina cobre 15g de CHO.

• CRIANÇAS e ADOLESCENTES: 1 unidade de insulina para 20-

30g (média de 25g) de CHO.

• Manual de contagem de CHO:

https://www.yumpu.com/pt/document/view/56167545/man
ual-de-contagem-de-carboidratos
SBD, 2009
 Contagem de Carboidratos

1. Definir as necessidades nutricionais (VET),

2. Calcula-se a quantidade de carboidratos em gramas.

3. Distribui-se as calorias pelas refeições.

4. Calcula-se a quatidade de insulina de acordo com a quantidade

de CHOS daquela refeição.
 Contagem de Carboidratos
Em diabetes mellitus 1 ou 2
• Exemplo:
– Calcula-se o VET. Ex 1.800kcal;
– Considerando-se 55% de CHO = 250g de CHO por
dia.
– De acordo com a anamnese, define-se a distribuição
de CHOS por refeição.

Ex. 20% desjejum --- 50 g CHO

30% almoço --- 75 g CHO
20% lanche --- 50 g CHO
30% jantar --- 75 g CHO
 Contagem de Carboidratos
Exemplo para o Desjejum

Alimento Carboidratos (g) • Utilizando a razão de 1:25 (1

1 copo (240ml) de 12 unidade de insulina para 25g de
leite integral CHO), A dose para 52g de
1 banana média 12 carboidrato nesta refeição, será
1 pão francês
de 2,2 UI de insulina,
28
1 fatia média de 0
queijo branco 1 und Insulina --- 25 g CHO
X --- 52 g CHO
Total 52
X = 2,2 ~ 2 und Insulina
 Edulcorantes mais comuns permitidos no Brasil

• Acessulfame K
• Aspartame
• Sacarina sódica
• Estévia
• Sucralose
• Xilitol
Sucralose e aquecimento
http://www.unicamp.br/unicamp/sites/default/files/jornal/paginas/ju_651_paginacor_03_web.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4397539/pdf/srep09598.pdf
Edulcorantes
• Sistema Internacional de Numeração de
Aditivos Alimentares
(INS: International Numbering System):
• INS 950 – acesulfame de potássio
• INS 951 – aspartame
• INS 952 – ciclamatos
• INS 960 - esteveosídio
• INS 421 – manitol
• INS 954 – sacarina
• INS 420 – sorbitol
• INS 955 – sucralose
• INS 967 – xilitol
 Diet x Light

CUIDADO!!!

Diet são aqueles que apresentam restrição de algum nutriente em

sua formulação. Ex.: sódio, gorduras, proteínas, colesterol, glúten...

Light são aqueles com redução calórica ou de um ou mais

nutrientes específicos em no mínimo 25%.
• Adolescentes e mulheres jovens com DM1 têm maior chance de
desenvolver transtorno alimentar – cerca de 10% vão apresentar
anorexia ou bulimia. Alguns autores atribuem a este problema o termo
DIABULIMIA.

• Uma das explicações possíveis é a maior atenção que as pessoas com

DM geralmente dá à sua alimentação e também as mudanças no peso
causadas pela terapia com insulina.

• Pesquisadores estimam que entre 10 e 20% das adolescentes até os 16

anos e entre 30 e 40% das jovens entre 16 e 25 anos com diabetes
alteram a dosagem de insulina para controlar o peso