Você está na página 1de 16

Estudo Comparado sobre os Desafios da Nova Gesto Pblica no Sector da Sade e a Arquitectura da Responsabilidade 1

Maria Asensio 2 Fevereiro 2011

ABSTRACT In an attempt to make sense of recent healthcare reforms, this chapter presents an analysis of reform dynamics with a particular emphasis on southern, continental and northern Europe. From the NPM perspective, the stated aims of the reforms have been to improve cost control and to distribute health resources more equally across regions and municipalities. From the profession perspective, it has been pointed out that doctors may also play a role in such reforms and NPM may be seen as a movement towards a more centralized medical regime. From the State perspective, one could argue that NPM reforms bring about a further strengthening of central state governance. These perspectives will be presented focusing on each perspective contribution towards healthcare governance.

Introduo Muitos estudiosos da Administrao Pblica referem que, durante as ltimas duas ou trs dcadas, as reformas nos hospitais tornaram-se um fenmeno global. Mais recentemente, tm destacado tambm que a sade est em permanente "des-reorganizao" (Pollitt 2007). Neste captulo, analisam-se as questes que so tomadas em considerao nas decises sobre as reformas de sade enquadradas no debate da Nova Gesto Pblica. Em primeiro lugar, analisar-se-o as principais ideias de reforma promovidas pela Nova Gesto Pblica (NGP). O termo utilizado como ponto de partida para analisar as reformas que foram implementadas na rea da sade desde a dcada de 1980. Neste captulo irei descrever algumas caractersticas comuns dessas reformas e us-las como ponto de partida para apresentar e discutir estruturas alternativas para compreender e dar sentido evoluo recente da reforma. Em segundo lugar, discutir-se- o que acontece quando estas estruturas e as realidades empricas a que se referem so desafiadas pela Nova Gesto Pblica. No invulgar ouvir o argumento de que, como consequncia da NGP, existe um movimento de convergncia dos sistemas de sade, em particular, no seio dos pases caracterizados por ter Sistemas Nacionais de Sade (SNS): pases com tradio anglosaxnica, pases da Europa do Sul e sistemas escandinavos, assim como tambm nos pases caracterizados por ter sistemas corporativos na Sade, como os pases de tradio prussiana e napolenica. A recente reforma de sade nos Estados Unidos (Schram, et al. 2010) pode ser mais um indcio de um reforo do papel do Estado na governao da sade num contexto mundial (Freeman, 2000). Numa tentativa de encontrar um sentido para as recentes reformas da sade, este captulo apresenta uma anlise da dinmica da reforma, com especial nfase nos pases da Europa do sul, nos

Este captulo foi aceite para publicao no livro Tpicos Avanados de Gesto editado pela UTAD, Julho 2011. 2 Maria Asensio investigadora principal da Unidade de Investigao e Consultoria (UNIC) no INA e professora auxiliar de Cincias Polticas na Universidade de vora.

pases da Europa continental e nos pases do norte da Europa. Na perspectiva da NGP, as reformas introduzidas no sector da sade tm como objectivo melhorar o controlo dos custos e distribuir os recursos da sade de forma equitativa para as regies e os municpios. Alm disso, na retrica oficial, as reformas da NGP tm sido desenhadas para reduzir a dimenso do governo na esfera da sade e limitar o controlo dos profissionais de sade a fim de desenvolver um sistema mais descentralizado e capacitar os doentes e os consumidores nos cuidados de sade (Immergut, 1991). Na perspectiva dos profissionais de sade, a NGP pode realmente ser vista como um movimento em direco a um novo sistema mdico mais centralizado. A NGP pretende envolver os mdicos no processo da reforma para que os profissionais de sade desempenhem um papel central em tais reformas. Na perspectiva do Estado, poder-se-ia argumentar que a NGP promove um maior controlo do Estado sobre as polticas da sade. Estas trs perspectivas sero apresentadas, seguidas de uma discusso sobre o contributo de cada uma no mbito da NGP. A discusso tambm abordar a forma como cada perspectiva ir contribuir para explicar as tendncias de longo prazo da NGP atravs da governabilidade dos cuidados de sade.

A Prestao dos Cuidados de Sade e a NGP De acordo com a perspectiva da NGP, a separao institucional entre entidades financiadoras e

prestadoras de cuidados de sade so necessrias para articular e diferenciar diversas funes no sector
pblico. Existe um progressivo consenso de que o Estado, tal como defende esta perspectiva, no tem de ser um prestador directo de servios pblicos, mas sim um garante da prestao desses servios, quer permitindo a concorrncia entre os prestadores privados ou pblicos, quer pela transferncia das responsabilidades da prestao dos servios para agncias independentes e a empresas. Os elementos distintivos destas reformas foram identificados por Christopher Hood (1991) como uma orientao para resultados, como uma mudana para a quantificao, os incentivos para os gestores e uma voz para o cidado enquanto consumidor. Uma forma popular de descrever a dinmica das reformas promovidas pela NGP, no incio dos anos 90, atravs da 'teoria de etapas" 3, em que a modernizao do sector pblico realizada em trs etapas (Harding e Preker 2003: 27-28). A primeira etapa a alienao das actividades comerciais do governo; a segunda etapa tem lugar quando as infra-estruturas so privatizadas ou tornadas "independentes por parte do Estado; a terceira etapa o movimento em curso de implementao das reformas de mercado nas funes essenciais do Estado, nos servios sociais e nos servios de sade. A previso de que haver um movimento para uma crescente privatizao e terciarizao da sade. Esta tendncia ir retirar algumas responsabilidades polticas e financeiras dos ombros do Estado. Mais especificamente, a perspectiva da NGP sugere trs maneiras de lidar com o presente e com o futuro. Primeiro, esta perspectiva recomenda uma forte nfase na gesto. O Estado tem de estabelecer as linhas de gesto e criar espao para que os gestores lidem com os empreendedores. Em segundo lugar, o Estado tem de desenvolver instrumentos de mercado e de transparncia, tambm nos sectores em que os

Trata-se de uma perspectiva terica que deriva da combinao de diferentes contributos tericos propostos por H.D. Lasswell, H. A. Simon e D. Easton na dcada de 1960.

mercados no existem, a fim de promover os objectivos da poltica de sade. Em terceiro lugar, h uma necessidade de promover a autonomia organizacional, onde as empresas e outras unidades organizacionais independentes promovem a produo e a prestao de servios, mas onde o papel do Governo o de comprar, regular e controlar. Estes trs tipos de reformas da NGP e alguns exemplos da sua aceitao e impacto em diversos contextos nacionais sero examinados pormenorizadamente nas pginas seguintes.

Gesto A administrao profissional e a gesto das profisses so relevantes no debate sobre o impacto da NGP nos hospitais pblicos. Embora as primeiras iniciativas implementadas no Reino Unido tenham surgido na dcada de 1960 e digam respeito gesto dos hospitais, foi o Relatrio Griffiths de 1983 que levou ao desenvolvimento de um programa consistente para transformar o SNS numa organizao semelhante a qualquer grande empresa privada. Os hospitais eram geridos por gestores com responsabilidades por um oramento descentralizado. Poucos foram os mdicos que se ofereceram para assumir cargos de gesto, e a maioria destes vieram a ser preenchidos pelos administradores ou gerentes com o velho estilo importado do sector privado (Kirkpatrick et al. 2009). Surge assim, uma nova classe de gestores do SNS, tornando mais difcil atribuir aos mdicos funes de gesto. Este facto vem reconhecer a emergncia de uma segunda gerao de reformas de gesto que procura trazer os mdicos de novo gesto, a chamada reforma da gesto clnica (Kirkpatrick et al. 2009). Noutros casos, como nos pases escandinavos, as reformas da NGP foram menos propensas a impulsionar a mdicos e enfermeiros para cargos de gesto. Isto aconteceu em parte porque a primeira gerao de reformas da NGP, desenvolveu uma estrutura de gesto dual em que os mdicos e os enfermeiros conseguiram criar as suas prprias hierarquias profissionais. No entanto, a ideia de que a gesto deveria ser concebida como uma profisso, independente da noo tradicional de profisso, tem sido amplamente divulgada e institucionalizada atravs dos programas de gesto de desenvolvimento nacional (Jespersen e Wrede 2009). Na reforma de sade de 1992, a Itlia introduziu uma mudana na administrao da sade de uma gesto poltica - representativa para uma gesto tcnica - gerencial (Mattei, 2009). Tambm em Frana, a reforma sanitria de 1996 estabeleceu uma posio mais forte para os administradores hospitalares (Freeman e Moran, 2000). Em Portugal, entre as principais inovaes introduzidas entre 1995 e 2001, destaca-se o incentivo a uma maior produtividade e satisfao dos clnicos gerais atravs de um novo regime remuneratrio experimental que tinha em considerao as condies do desempenho profissional; uma maior descentralizao no planeamento e controlo das unidades de sade (Campos, 2001). Na Alemanha, no final de 1990, houve reformas em Hamburgo e Berlim, que transformaram o papel do director mdico - primus inter pares- no de um assistente da equipa directiva. Nos pases da Europa continental e do sul da Europa empreenderam-se reformas de gesto aps o Reino Unido, Portugal, Itlia, Dinamarca e a Sucia, e, talvez, devido representao contnua dos polticos locais e dos representantes dos trabalhadores em conselhos dos hospitais, pelo menos em Frana e na Alemanha, tm havido menos exigncias nos modelos de gesto clnica.

Transparncia e Medio do Desempenho

Conceitos centrais na prtica das reformas so a separao entre entidades financiadoras e prestadoras de cuidados e a introduo de alguma forma de mercado ou de mecanismos de competio nos sistemas pblicos. A separao entre as instituies que financiam os cuidados face s que os prestam tem vrias vantagens, designadamente as de permitirem maior competio do lado da oferta, incrementando a eficincia na prestao, a possibilidade de escolha e a sensibilidade face s necessidades dos utentes. No entanto, essa separao, em si, no garante necessariamente o aumento de competio entre os agentes nem assegura a formao de algum tipo de quase-mercado (Le
Grand e Bartlett, 1993) ou mercado planeado (Saltman e Von Otter, 1989 e 1992). A introduo de um mercado interno, ou de um quase-mercado, procura introduzir a concorrncia atravs de mecanismos de tipo mercado (MTM) para melhorar a eficincia e a efectividade do sector pblico, estimulando a produtividade, o controlo de custos, a flexibilidade da gesto e a capacidade de mudana. Na rea de sade, os MTM no Reino Unido foram anunciados e implementados pelo governo de Margaret Thatcher no incio de 1990. Doravante, os intermedirios, tais como os fundos para os Mdicos de Medicina Geral ou a Autoridade de Sade, foram destinados aquisio de cuidados de sade em nome dos doentes. Modelos similares de contratos entre financiadores e prestadores foram introduzidos na Nova Zelndia e em muitos municpios da Sucia. Em Portugal, a nova lei de gesto hospitalar e o processo de empresarializao de 34 hospitais, iniciado no final de 2002, apontam para que venha a estabelecer-se um mercado misto no sistema de sade. No entanto, o tecido de prestadores ainda dominado por instituies pblicas com reduzida autonomia organizacional de facto e o sistema caracteriza-se por uma forte centralizao, rigidez nas relaes hierrquicas e ausncia de mecanismos de efectiva negociao mutuamente responsabilizadores (Harfouche, 2009). Alteraes nos sistemas de pagamentos tambm foram uma parte fundamental das reformas da NGP. Estes sistemas abrangem um vasto conjunto de possibilidades, desde a definio de enquadramentos

legais para preos praticveis, autorizaes formais para investimentos, frmulas de financiamento e poltica de licenciamentos e acreditao at aos mecanismos de pagamento dos prestadores, estabelecimento de contratos-programa, penalizaes e/ou recompensas financeiras ou outros incentivos em termos de financiamento como meios de favorecer certas aces dos regulados (Saltman, Figueras e Sakellarides, 1998). Do ponto de vista dos reformadores, era visto como
problemtico que certos tratamentos para os doentes fossem realizados em detrimento de outros doentes que poderiam ter uma necessidade mais urgente de tratamento. Modelos anteriores tinham incentivado os hospitais do SNS a manter longas listas de espera, enquanto, nos sistemas corporativos, os custos eram desnecessariamente elevados. Os novos sistemas de pagamento que foram introduzidos eram de Grupos de Pagamento relacionados com o Diagnstico (DERs), como na Alemanha, ou sistemas baseados em ideias semelhantes, como o sistema de "pagamento por resultados" implementado na Inglaterra. Estes sistemas recompensam os prestadores pela produtividade, j que um aumento na actividade, posteriormente poder fazer aumentar o pagamento. Eles tambm fornecem ao pagador e ao prestador informaes cruciais sobre a sua actividade. Quando os especialistas constataram a expanso internacional do sistema (Grupos de Pagamento baseado no Diagnstico) DRG, encontraram uma expanso extraordinria da sua utilizao numa base global. Em

geral, a experincia que uma vez que o instrumento introduzido, ele tende a assumir mltiplos objectivos, apesar de que os efeitos serem um pouco diferentes, mas, no longo prazo, provvel que seja usado para fins semelhantes (Kimberly et al. 2008). Tambm tem havido uma convergncia para enfatizar os direitos dos doentes e a livre escolha dos hospitais, juntamente com a introduo de novos regimes da qualidade e o desenvolvimento padronizado de directrizes clnicas. A qualidade dos dados torna possvel avaliar as alteraes da eficcia ao longo do tempo e comparar o desempenho institucional. A fim de tornar possvel aos doentes a escolha de hospitais, preciso exigir aos hospitais que prestem ao pblico informaes correctas, uma srie de critrios nacionais de qualidade, assim como a introduo e avaliao de inquritos de sade realizados junto dos utentes, que so produzidos regularmente. Os hospitais so avaliados numa base regular e, s vezes so classificados. Tais classificaes e normas tm sido objecto de crtica, mas as autoridades responderam com a promessa de melhor-los, a fim de atingir os objectivos definidos.

Autonomia Organizacional e a separao de funes Em traos gerais, as reformas desencadeadas pela NGP procuraram introduzir a autonomia organizacional dos prestadores, as competncias de gesto e novas formas de regulao destes sistemas mais descentralizados. De acordo com os defensores da NGP, a condio indispensvel para que o sector da sade seja eficaz estabelecer organizaes prestadoras mais especializadas, para gozar de uma certa autonomia e flexibilidade. Os reformadores tm procurado desenvolver novos organismos de sade que no fazem parte da cadeia de comando pblico - governamental, mas que no entanto esto sujeitas interveno poltica 4. Oficialmente, a poltica tem de intervir apenas em questes de princpios, mas tornou-se evidente que difcil distinguir entre as questes de pormenor e as questes de princpios. Quando falamos de princpios: que critrios deveriam reger as decises de despesa pblica? As controvrsias sobre os nveis e as prioridades oramentais originam-se no somente numa incapacidade em fazer face aos princpios de aco social, como tambm de falha na sua formulao (Saltman e

Figueras, 1997).
Na maioria dos pases, o objectivo tem sido a criao de sistemas de gesto de sade e de planeamento a nvel regional. Embora a regionalizao seja vista mais como um meio para a devoluo, pode, historicamente, ter sido ainda mais importante como um meio de centralizao. Estes processos de centralizao so destacados por Daniel Fox (1986) na sua teoria de "regionalismo hierrquico. Isto , a tentativa com base em critrios cientficos, de estabelecer uma diviso do trabalho e uma hierarquia de estatuto entre os hospitais dentro de uma determinada rea geogrfica. A criao das regies de sade foram, no entanto, um processo muito politizado, particularmente em sistemas com uma forte tradio de autonomia local e onde as relaes entre o centro e a periferia tinham sido importantes nos processos de construo do Estado-nao. o caso da Noruega, um pas que passou por uma grande reforma hospitalar em 2002. A justificao desta reforma baseava-se nas ideias da NGP, isto , na necessidade de desenvolver hospitais com maior autonomia, maior capacidade de gesto e mais critrios de desempenho.

Max Weber especificou trs caractersticas fundamentais da organizao burocrtica baseada na cadeia de comando pblico governamental: (i) As funes so claramente definidas; (ii) A autoridade limitada e hierarquizada; (iii) Os procedimentos, direitos e encargos so formalizados. A organizao opera de acordo com regras gerais mais ou menos estveis, mais ou menos abrangentes e que podem ser apreendidas.

A reforma, no entanto, tambm tem fortalecido o controlo do Estado de uma forma mais explcita do que tm feito outras reformas na Europa. Em Portugal, por exemplo, a regionalizao da administrao dos servios de sade com a criao de cinco administraes regionais de sade, teve desenvolvimentos significativos e deu maior autonomia e poderes para coordenar a actividade dos hospitais (Asensio, 2008). Na Itlia houve uma luta entre o Estado central e as regies. A Itlia passou de uma reforma da sade em 1992, que se estabeleceu em favor das regies. Os distritos de sade italianos tambm foram estabelecidos como empresas pblicas autnomas, dirigida por gestores gerais e no por comisses locais (Freeman 2000: 43, 68). Reformas semelhantes em outros pases "tm induzido processos de ampliao das reas ou localidades, assim como tm induzido processos de descentralizao, agregando as administraes locais e os grupos de interesse, bem como tm desagregado as administraes nacionais" (Freeman 2000: 80). Conselhos de Hospitais com gesto mais empresarial foram introduzidos em muitos pases. Na Noruega, os reformadores defenderam uma representao mais forte dos gestores com experincia em empresas privadas, que supostamente seriam capazes de melhorar a governao econmica dos hospitais. Outros pases, como a Alemanha e a Frana, tm mantido os representantes das autoridades locais nos conselhos de fiscalizao. As fundaes do SNS, introduzidas no Reino Unido em 2003, representaram uma ruptura com uma das principais caractersticas do SNS britnico; designadamente, at este ponto, as Foundation Trusts do SNS eram directamente responsveis perante o secretrio de Estado da Sade. No novo modelo, foi criado um Conselho de Governadores ou Board of Governors e o conselho de administrao directamente responsvel perante ele. O conselho de governadores composto por membros eleitos de confiana. Este novo sistema de delegao de responsabilidades para os actores locais destina-se a substituir a responsabilizao poltica tradicional (Mattei, 2009). Um dos aspectos mais problemticos deste novo tipo de responsabilidade participativa que o conselho de governadores pode passar a ser dominado por grupos especficos de clientes, cujos interesses esto concentrados e so intensos 5 (Sartori, 1987).

Principais Divergncias e Convergncias das Reformas da NGP Existem variaes interessantes nos respectivos pases europeus em termos de at que ponto eles introduziram os instrumentos e as ideias das reformas associadas com a NGP e a forma como as introduziram. Por exemplo, a separao financiador - prestador e o incentivo a maior descentralizao e autonomia organizacional no sistema de sade ganham relevncia sobretudo em pases, como Portugal, com sistemas do tipo beveridgeano, ou seja, em que o financiamento da sade assenta basicamente nos impostos e a prestao de cuidados tipicamente assegurada por instituies pertencentes ao sector pblico e geridas de acordo com as suas regras (integrao financiador - prestador). Estes mecanismos foram menos utilizados nas reformas posteriores realizadas na Dinamarca e na Noruega. Em alguns casos, por exemplo, no Reino Unido, o objectivo do modelo financiador - prestador foi o desenvolvimento da concorrncia. Na Sucia, por outro lado, tais acordos foram utilizadas para promover uma maior responsabilizao e transparncia na utilizao dos recursos.

Os analistas tambm observaram uma grande variao na forma como os pases utilizam instrumentos de controlo da qualidade. Esta consiste basicamente na avaliao, por uma entidade externa, do cumprimento, pela organizao, de um conjunto de normas e critrios escritos que avaliam a organizao e os procedimentos utilizados com o objectivo de gerar um desempenho de qualidade (Scrivens, 2000)

O controlo da qualidade baseia-se essencialmente na criao de padres e critrios desejveis a respeitar pelas entidades reguladas, sujeitas a avaliao externa. Essa variao evidencia-se mesmo em
pases com sistemas semelhantes, como a Dinamarca e a Noruega. Na Dinamarca, a autonomia da profisso mdica tem sido mantida no programa nacional de controlo da qualidade, enquanto os programas da qualidade introduzidos na Noruega procuram desafiar a tradicional autonomia da profisso mdica. Uma fora para a convergncia pode ser encontrada na tendncia para desenvolver um instrumento internacional e transnacional para a troca de ideias. Isso permite que os pases e as instituies aprendam com as experincias de uns e de outros. Ao nvel transnacional, as organizaes internacionais e os organismos intergovernamentais so portadores de ideias. No campo da sade, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) tm sido fundamentais, mas cada vez mais, organizaes, que no so especificamente orientadas para a sade, como a OCDE e o Banco Mundial, tambm tm promovido a mensagem da reforma da sade. Assim, tem havido uma mudana para lidar com os aspectos sociais e polticos da sade com um maior foco de ateno sobre as questes tcnicas e de gesto (Mattei 2009, Schiller et al. 2009). Durante a dcada de 1990, o Banco Mundial comeou a elaborar programas de reforma para os pases em desenvolvimento. Estes sistemas, no entanto, foram duramente criticados (Okuonzi 2004, Homodesa e Ugalde, 2005). A inspirao para a NGP e consequente convergncia tambm vem de think tanks e de grupos de interesse com objectivos semelhantes nos diferentes pases, assim como do movimento da medicina baseada na evidncia que levou institucionalizao de um conjunto de organizaes que procuram influenciar o processo de deciso em sade (Hansen e Rieper 2009). Os principais objectivos das reformas so limitar os custos atravs da introduo de diferentes meios de "gerir cuidados de sade". No entanto, existem muitas diferenas entre pases quanto aos tipos de reformas de NGP que foram implementadas. As reformas funcionam de forma diferente dependendo da natureza do sistema de sade especfico no qual elas so introduzidas. As reformas podem ser vistas no s como consequncia de uma mudana poltica numa direco neo-liberal, mas tambm como uma tentativa de defender o sector da sade pblica contra a privatizao. Mas importante referir que os governos com diferentes composies polticas tm procurado reformar os cuidados de sade da mesma maneira. Durante a era da NGP, todos eles tendem a ver o predomnio profissional como um problema, defendendo que necessrio limitar a influncia dos profissionais. A expresso "tringulo de ferro" foi usada para indicar que a profisso mdica dominou a investigao cientfica, a administrao central e a prestao de servios. Esta constelao do poder profissional foi considerada como um importante motor para a expanso das despesas do Estado de Bem-estar. Consequentemente, novos desenhos de organizao e novos instrumentos de direco foram introduzidos para reduzir o impacto do "sector profissional" na prestao de servios. sobre a histria da ascenso e queda da classe profissional que ser discutido o prximo ponto.

O Papel dos Profissionais de Sade A perspectiva dos profissionais da sade, surgiu como uma crtica ao que foi apresentado como a teoria das profisses (Parsons 1964, Freidson 1970). Segundo esta teoria, o Estado e as profisses eram entendidos como fenmenos opostos, sendo o Estado uma ameaa autonomia dos profissionais (Ellen Immergut, 1992). Os crticos desta teoria argumentam que os profissionais fazem parte da formao de qualquer Estado, alm disso, a relao entre o Estado e as profisses que deveria ser a questo - chave no estudo das profisses (Johnson, 1972, Burrage e Thorstendahl 1990). Os mdicos foram nicos em negociar um poder regulador com o Estado. Uma das consequncias deste tipo de regulao foi que a profisso mdica tornou-se "auto-regulada", ou mesmo numa parte integrada do Estado, especialmente nos pases da Europa continental. A premissa da perspectiva dos profissionais de sade que qualquer estudo sobre a emergncia dos sistemas de sade dever centrar-se na relao entre os mdicos e o Estado, sendo possvel construir uma histria nica para cada caso dos Estados-nao (Johnson et al. 1995, Dent, 2003). Na histria da emergncia dos sistemas centrados nos hospitais escandinavos, por exemplo, a nfase colocada sobre o aumento simultneo da burocracia da sade e da profisso mdica, pois eles so vistos como parceiros duplos no centro do Sistema Nacional de Sade (Erichsen 1995). Esta questo da ascenso e queda dos mdicos auto-regulados tem sido muito conhecida (Berg, 1997). A "subida" aqui refere-se crescente autonomia da medicina e gesto mdica como uma "extenso da clnica mdica dentro do Estado" at a dcada de 1970 (Berg, 1997). Desde ento, a sua posio tem sido ameaada pela NGP. Tem surgido um movimento que visa estabelecer a eficcia e a qualidade dos servios mdicos. Este movimento oferece medicina a esperana de que o seu trabalho pode ser colocado mais directamente sobre o altar da racionalidade cientfica, mas correndo o risco de incurses de peritos externos em seu domnio" (Hafferty e Light, 1995). O foco, ento, nesta questo dos profissionais de sade, est em saber como as profisses lidam com os desafios da NGP, e como as reformas promovem mudanas nas redes dos profissionais de sade e a forma como as profisses so regulamentadas. Essa questo pode ser uma narrativa da transformao dos papis das profisses na sociedade, enquanto enfrentam os desafios da NGP.

Profissionais da Sade e os Desafios da NGP Quais so os principais desafios que a NGP representa para os profissionais de sade? Em primeiro lugar, h um desafio constitudo pelas estruturas de gesto unitrias. Isso desencadeou alguns episdios dramticos no Reino Unido na sequncia do Relatrio 1983 Griffith 6, mas tambm na Noruega em 2003, quando os mdicos resistiram ideia de que qualquer outro profissional que no fosse mdico poderia ser nomeado como director clnico de um hospital. Na Noruega, houve uma ronda de negociaes sobre a questo entre a Associao Mdica Norueguesa e o Ministrio da Sade. O presidente da associao
Em Inglaterra, e com base no Relatrio Griffiths, elaborado em 1983, procedeu-se completa reformulao do sistema de gesto do Servio Nacional de Sade britnico, fortemente centralizado e baseado no princpio da solidariedade. Os quatro nveis de gesto que o sistema comporta (nacional, regional, distrital e unidades hospitalares) passaram a ser assegurados e exercidos por um general manager, por via de regra no funcionrio pblico, com o qual o Estado celebra um contrato especial de gesto por quatro anos. Nas 612 unidades hospitalares que o sistema integra, um gestor profissional constitui o nico centro de imputao de responsabilidades executivas, revestido de poderes de direco e controle sobre os corpos clnico, de enfermagem e administrativo. O novo sistema de gesto veio substituir o tradicional modelo tripartido (um mdico, um enfermeiro e um administrativo), tendo a fase da sua aplicao terminado em 1985.
6

mdica alegou que o resultado foi uma vitria para o ponto de vista da sua organizao (Byrkjeflot, 2005). O Ministrio da Sade, segundo ele, tinha ido muito longe, ao exigir que as organizaes hospitalares deveriam colocar apenas mdicos qualificados em cargos de gesto. Mas seria, na verdade, que o facto de colocar a profisso mdica no centro do sistema de sade reforaria a sua posio? Tem sido argumentado que isto foi o que aconteceu depois da reforma estrutural na Dinamarca. Na Dinamarca, o sistema pblico hospitalar encontra-se desencentralizado nos nveis provincial e municipal, achando-se os poderes de gesto centrados na figura do director do hospital, funcionrio administrativo designado pelo municpio. Apenas na cidade de Copenhaga foi adoptado o modelo de gesto de tipo tripartido: um mdico, um enfermeiro e um administrativo, designados pela respectiva municipalidade. O medo corrente entre os enfermeiros dinamarqueses era certamente a ideia de que a gesto unitria implica que eles percam alguma influncia, como resultado da implementao em regies e hospitais cada vez maiores (Jespersen, 2005). Na Repblica Federal da Alemanha, o sistema de gesto hospitalar encontra-se descentralizado em Estados federados e, dentro destes, desconcentrado ao nvel regional e municipal. No existe sistema tipo comum a todos os Estados federados, podendo, no entanto, tipificar-se a gesto em dois grandes grupos. No primeiro, existe um director de hospital directamente responsvel perante o Estado federado e designado por este, sendo, a ttulo consultivo, ouvida a comisso mdica. No segundo verifica-se o modelo tradicional de gesto tripartida: um mdico, um enfermeiro e um administrativo, nomeados pelo Estado federado ou pelo municpio. Num e noutros casos, o controle de gesto dos hospitais pblicos rigorosamente efectuado de acordo com o oramento anual, funcionando a regra de deduo do montante dos dfices de execuo oramental nas dotaes oramentais do ano seguinte. Em segundo lugar, instrumentos como o controlo da qualidade, a medicina baseada em evidncias e um sistema de livre escolha dos hospitais claramente representam desafios para a profisso mdica. Os mdicos procuram preservar, por um lado, o elevado nvel de confiana que o Estado lhes concedeu, e por outro lado, a confiana do pblico e dos meios de comunicao. Eles tambm precisam de desenvolver estratgias para manter a sua posio predominante dentro dos respectivos sistemas de sade e evitar o enfraquecimento da sua posio como resultado de diferenciar a sua profisso em muitas funes. Os novos regimes de sade na Europa procuram desenvolver uma abordagem mais especializada, uma estrutura diversificada e baseada em evidncias para a prestao de cuidados de sade, e podem depender da profisso mdica para desenvolver e fornecer os critrios de qualidade e os argumentos necessrios para a tomada de decises legtimas. Em terceiro lugar, dentro da narrativa dos profissionais da sade, no so as ideias da reforma ou a sua circulao, que so centrais, mas a maneira como os diferentes actores fazem uso delas na tentativa de estabelecer a sua autonomia. No caso da regionalizao e da reforma empresarial, realmente podem existir formas pelas quais os mdicos podem fazer uso das ideias que beneficiem os seus projectos de autonomia profissional. Por exemplo, o ensaio de Immergut defende a tese de que a melhor explicao desses resultados se encontra na anlise das instituies polticas de cada pas. So elas que estabelecem diferentes regras do jogo para polticos e para grupos de interesse, buscando aprovar ou bloquear planos de ao. Regras de jure que compem o desenho institucional determinam procedimentos que facilitam ou impedem a traduo do poder poltico em polticas concretas. Regras de facto que se originam nos

resultados eleitorais e nos sistemas partidrios alteram a maneira pela qual essas instituies formais funcionam na prtica. O conjunto dessas normas institucionais determina lgicas distintas de tomada de deciso, que definem os parmetros da ao do governo e da influncia dos grupos de interesse.

O Estado nos Sistemas de Sade Uma perspectiva que coloca uma forte nfase noutros intervenientes no domnio da poltica da sade a perspectiva do Estado. Esta perspectiva difere das que acabaram de ser analisadas, tanto na sua viso sobre a forma como o sistema de sade est inserido na sociedade como pela forma como as reformas da NGP afectam a governabilidade da sade. Tal como a perspectiva dos profissionais de sade, o Estado tambm central na perspectiva do sistema de sade. A diferena agora est em que a profisso mdica considerada menos central, e torna-se apenas em um dos vrios actores intervenientes. Uma vez que os hospitais esto incorporados na infraestrutura poltica, econmica e fsica, no devem ser analisados apenas como parte de um sistema mdico ou de um sistema administrativo, mas tambm como parte das infra-estruturas tecnolgicas e dos sistemas democrticos (Moran 1999: 74). Freeman distinguiu duas fases na ascenso do Estado nos sistemas de sade: a primeira fase (1880-1980) consistiu em estabelecer e universalizar a presena do sector pblico na sade. A segunda fase, com incio por volta de 1975, tem-se preocupado em estabelecer novos mecanismos de controlo governamental (Freeman 2000: 31). A transio da primeira para a segunda fase pode estar associada a um aumento do custo do sistema de sade, situao que torna necessria a interveno do Estado a fim de reduzir o "fosso da sade entre uma demanda crescente de servios de sade e a capacidade do Estado para desenvolver a competncia suficiente e o controlo dos custos no sector da sade pblica. Em comparao com a histria da NGP, esta evoluo funciona quase em sentido oposto; a histria do "estado do sistema de sade uma histria de avano do Estado e no de retirada do Estado. A NGP prev que o Estado vai precisar de privatizar uma grande quantidade das suas actividades actuais, enquanto o 'Estado do Sistema da sade " apresenta uma narrativa de um movimento de "um governo privado" para um Estado em avano:

Para a conteno de custos, a gesto, a concorrncia, os controles da qualidade so todos os predicados da interveno do (Estado) pblico quando anteriormente era visto como uma esfera de governo privado. Se no passado o papel do Estado no Sistema de sade era simplesmente o de financiar e administrar servios de sade prestados por profissionais mdicos, essas mudanas implicam que, longe de estar a retirar-se, o Estado tem feito avanos significativos. (Freeman 2000: 75).

10

Uma viso muito semelhante da dinmica de mudana foi apresentada no stio oficial da Direco da Sade da Noruega:

Um maior grau de padronizao dos processos mdicos e do registo electrnico e uma comunicao de todas as actividades mdicas transformou a clnica de um gabinete privado num palco aberto". Ele atribui ao termo "acompanhamento mdico" um significado completamente novo. Do controlo poltico prximo atravs da presena poltica no modelo de concelho municipal, este empreendimento tem dado oportunidades ao governo central de obter uma introspeco autntica sobre a maioria dos aspectos da produo dos servios mdicos. Assim, possvel que um governo essencialmente da perifrica central consiga exercer um controlo perspicaz de todo o conjunto do sistema (Hellandsvik 2001).

Qual a dinmica aps a expanso e desenvolvimento deste Estado "sagaz"? Precisamos de entender a dinmica de politizao, pois esta dinmica que pode levar expanso do estado da sade. Como foi demonstrado em diversos estudos e na reforma recente nos EUA, os polticos que buscam ser de novo nomeados ou reeleitos dependem fortemente de eventos relacionados com o sistema de sade. Numa comparao da agenda poltica dos EUA e da Dinamarca - pases cujos sistemas de sade esto organizados de forma radicalmente diferente - Green-Pedersen e Wilkerson (2006) observaram que o nvel de ateno dedicada poltica do sistema de sade aumentou substancialmente nos dois pases, mas que o nvel de ateno era o mesmo em todos os sistemas, nos mesmos pontos, ao mesmo tempo. Eles explicam essa evidncia argumentando que a poltica dos sistemas de sade afecta a todos. A poltica da sade sobre a vida e a morte, e particularmente atraente para os polticos que esto a tentar angariar eleitores. Anlise das campanhas eleitorais e dos programas de partido mostram que a sade se tornou numa questo muito mais controversa entre os partidos polticos desde os anos 1980. Um relatrio sobre a cobertura da imprensa diria das questes de bem-estar conclui que a sade agora o tema predominante. O Estado social cada vez mais posicionado como um Estado dos cuidados de sade. Esta maior ateno dada sade e sua regulamentao podem estar relacionados com o novo papel que a sade joga na actualidade, formando estilos de vida individuais e dando inspirao para um novo tipo de consumismo da sade, de que os governos podem tirar proveito no seu esforo para restringir o poder dos profissionais de sade. Uma grande parte das preocupaes da poltica moderna refere-se s questes relacionadas com a sade e em como proporcionar aos cidados e consumidores informaes sobre os custos, a qualidade e os critrios utilizados na tomada de decises sobre os servios de sade. Alm disso, o debate poltico centrou-se na forma como os servios de sade so distribudos regionalmente. Por isso, tem havido um desenvolvimento, fora do racionamento implcito associado com a tomada de decises relativas autonomia mdica, para outro sentido de racionamento explcito associado a uma poltica para a implementao das directrizes clnicas, deciso poltica enraizada na medicina baseada em evidncias. Na maioria dos pases, o novo sistema um pouco mais hierrquico do que o anterior, e isso significa que os problemas locais podem facilmente acabar por ser problemas que precisam de ser tratados a nvel central.

11

A perspectiva do Estado no Sistema de Sade a os desafios da NGP A rea da sade uma das componentes por excelncia do Estado de bem-estar dos pases ocidentais, particularmente os europeus, sendo a dimenso tica fulcral neste mbito. Os bens transaccionados neste sector so considerados bens de mrito, cujo consumo se entende, por isso, dever ser acessvel populao e mesmo encorajado pelo Estado. Este factor explica grandemente a deteno pelas instituies pblicas de parte considervel dos meios de produo do sector e a desejabilidade de polticas activas de promoo da equidade no acesso e na sade.

Alm disso, independentemente do sistema administrativo em vigor, se foi estabelecida antes da NGP ou como parte das reformas da NGP, s raramente o sistema de sade foi totalmente abandonado ou mudou radicalmente. Isto deu origem a diversos padres que foram conservados simultaneamente. Assim, quando analisamos os sistemas ao longo do tempo, a diviso entre gesto e profissionalismo parece ser estvel. Do ponto de vista do Estado do sistema de sade, a dependncia do percurso que teoriza sobre a impossibilidade de a poltica se libertar de padres precedentes (path dependencies) e responsabilidades vinculadas a esses sistemas, tornam os sistemas complexos. Isto significa que a probabilidade de que as reformas da NGP conduzam necessariamente convergncia se revele menor. Vrios analistas contestam a verso da histria dada pelos reformadores da NGP com os seus argumentos para a reforma (Mohan 2003, Harrison e McDonald 2008). Em especial, alegam os reformistas da NGP que "tem havido um movimento que se afasta de um sistema de comando e controlo para uma maior descentralizao e autonomia, o que motivo de discrdia. Esta afirmao tem sido questionada em vrios estudos acadmicos sobre o NHS no Reino Unido, supostamente um dos sistemas mais centralizados no mundo. Houve muitas crticas da verso NPM da histria sobre este ponto. Para comear, o sistema de Sade do Reino Unido foi bastante descentralizado quando foi reformado em 1948 com a criao do SNS. A estrutura fragmentada e cheia de conflitos no desapareceu rapidamente. Elementos do localismo, dos mercados e das parcerias com as comunidades locais "nunca desapareceram, pelo menos at o governo do novo laborismo (Mohan, 2003). De acordo com Mohan, entre 1948 e 1991, o NHS era a anttese do sistema de "comando e controle". Uma anlise da histria do sistema de sade descentralizado da Noruega tambm levanta dvidas sobre o empenho com que o Estado esteve envolvido na gesto hospitalar durante o auge dos profissionais de sade, em relao situao contempornea. Ao comparar esta forma de desenhar o fluxo dos acontecimentos com a perspectiva dos profissionais de sade, pode argumentar-se que os profissionais desempenham diferentes papis em duas fases em particular. A perspectiva dos profissionais de sade, pode ser muito til durante a fase em que h uma presena crescente na rea da sade pblica, mas na actual fase de reconfigurao poltico-profissional, pode ser necessria para permitir a participao de outros actores diferentes, a fim de estudar a reforma de forma dinmica. Tringulos de ferro podem, ento, ter necessidade de dar lugar a redes mais soltas (Heclo 1978). Todos os tipos de especialistas e as instituies servem agora como facilitadores da mudana. Eles falam em nome do doente - consumidor e dependem de sistemas tecnocientficos e de vrios dispositivos e sistemas para o controlo da qualidade, a produo de provas e a acreditao, a fim de adquirir reconhecimento e autoridade.

12

Concluso Vistas ao nvel europeu, as reformas da NGP representam muitas coisas para muitas pessoas e tm tambm impactos variveis sobre os sistemas de sade. As diferenas nas tradies de governao da sade entre os pases podem tornar-se mais evidentes, assim como a questo de controlar os custos na sade podem tornar-se ainda mais urgentes. Tem havido uma convergncia nos sistemas de sade dos pases europeus, no sentido duma concorrncia controlada e isto importante porque muitas das ideias e instrumentos utilizados em modernos sistemas de sade, esto associados com um modelo de governao. Na medida em que estes modelos so suportados e desenvolvidos por organismos internacionais e organizaes polticas, eles podem trabalhar no sentido de promover uma maior integrao dos sistemas de sade europeus. Outras foras de integrao so os novos regulamentos europeus, o aumento do comrcio internacional nos servios de sade e a tendncia associada para o "turismo de sade". Embora a poltica da sade dependa formalmente da jurisdio de cada pas membro, o impacto de algumas doenas, especialmente nos sistemas do SNS pode ser profunda e de longo alcance. Vrias decises judiciais abriram a possibilidade para a incluso de servios de sade como "bens livres" dentro de alguns programas de sade. Na Europa, a sade sob controlo do governo no geralmente considerada como um servio e, portanto, no est sujeito lei da concorrncia. Mesmo assim, as recentes decises a favor dos cidados serem reembolsados por cuidados de sade prestados em outro pas pode ser sinal da mudana. Mas mesmo que mudem ou no os sinais, o facto que os hospitais lidam com um grande nmero de problemas que so graves e, portanto, de natureza local. As organizaes de sade dos diferentes pases at agora no tm desempenhado um papel importante na regulao dos sistemas de sade. Por outro lado, os sistemas mdicos foram interligados e influenciados pelas redes internacionais para o desenvolvimento da profisso e da investigao. O argumento que todos estes factores engendram no , portanto, que as reformas da NGP tm mais probabilidade de conduzir a uma maior divergncia, mas que difcil prever qual ser o impacto dos diferentes tipos de reformas da NGP a longo prazo. Isto porque as reformas so implementadas de forma diferente, tm provocado resistncias e deram lugar a ideias ps-NGP de como reformar os sistemas de sade. As consequncias mais amplas e de longo prazo da NGM so difceis de prever, especialmente se os analistas se concentrarem principalmente em estudos detalhados de como diferentes sistemas interpretam as ideias da NGP, ou nos estudos do fluxo e refluxo dos movimentos concretos das reformas. Por isso, importante fazer estudos comparados sobre as trajectrias e os padres evolutivos dos sistemas de sade. O estado dos sistemas de sade e as perspectivas profissionais oferecem vises alternativas s previstas na literatura especfica sobre as reformas da NGP. Eles tambm se afastam da literatura neo-institutional sobre a disseminao das ideias de reforma. As duas perspectivas so adicionalmente teis para analisar de forma mais explcita a forma como as autoridades do Estado e os mdicos fazem uso das reformas e de como as reformas influenciam os sistemas de sade e a sociedade de maneira diferente. Os profissionais ainda so importantes na definio do rumo e ritmo da mudana organizacional. Os mdicos e outros profissionais de sade esto presentes em todos os nveis da governao da sade e vai ser til explorar em que novas circunstncias as profisses de sade, os

13

mdicos e outros profissionais servem como fora para a convergncia, em vez de fora para a divergncia no desenvolvimento dos sistemas de sade. Finalmente, uma das principais preocupaes decorrentes da NGP o problema da responsabilidade. Esta parte refere-se ao problema da fragmentao do poder e do controlo decorrentes da NGP, mas tambm forte crena na responsabilidade dos gestores, em muitos casos custa de responsabilidade poltica e profissional. Consequentemente, os lderes polticos encontram-se, com frequncia, em situaes nas quais eles tm a responsabilidade, sem os respectivos poder e controlo. Este cenrio vai de mos dadas com o desenvolvimento ao longo prazo do localismo do bem-estar, atravs do qual os prestadores dos cuidados de sade so responsveis perante as autoridades locais, e perante o controlo do Estado central e a regionalizao. No Reino Unido, h um grande debate sobre o "novo regionalismo", onde a premissa que a populao local pode tornar-se responsvel pelas instituies semi-pblicas, como os NHS Trusts para os cuidados de sade, e exercer a sua influncia atravs do voto nas eleies para os conselhos da governabilidade da sade. Esses acordos no tm tido um grande sucesso at agora, e podem levar a novas discusses sobre os problemas da arquitectura da responsabilidade no sector da sade. Os desafios que a NGP representa para a responsabilizao poltica e profissional na rea da sade, tm sido formidveis e podero ser vistos como uma das principais razes para o debate actual numa era ps-NGP, tambm na rea de sade.

Bibliografia Asensio, M. 2008. El Debate sobre la Sanidad en Portugal: entre lo Pblico y lo Privado, la Solidaridad y la Gestin Empresarial, Revista Panorama Social, n.7. Las Claves de la Sanidad Futura: Investigacin y Gestin, Funcas, Madrid. Byrkjeflot, H. 2005. The Making of a Health Care State? Recent Hospital Reforms in Norway. Rokkan Report 15. Bergen: Rokkansenteret. Borum, F. 2004. Means-Ends-Frames and Politics and Myths of Organizational Fields. Organization Studies, 25 (6), 897-921. Byrkjeflot, H. & Neby, S. 2008. The End of the Descentralised Model of Healthcare Governance? Comparing Developments in the Scandinavian Hospital Sectors. Journal for Health Organization and Management, 22(4), 331-349. Correia Campos, A. 2001. Novas Oportunidades Organizativas no sector da Sade. Consensos e Bloqueios. Mimeo. Easton, D.1965. A Framework for Policy Analysis. New Jersey: Prentice-Hall. Fox, D.M. 1986. Health Policies, Health Politics: The Experience of Britain and America 1911-1965. Princeton, NJ: Princeton University Press. Freeman, R. 2000. The Politics of Health in Europe. Manchester: Manchester University Press. Freeman, R. e Moran, M. 2000. Reforming Health Care in Europe. West European Politics, 23(2), 35-58. Green-Pedersen e Wilkerson, J. 2006. Ho Agenda-Setting Attibutes Shape Politics: Basic Dilemmas, Problem Attention and Health Politics Developments in Denmark and the US. Journal of European Public Policy, 13(7), 1039-1052.

14

Harding e Preker. 2003. A Conceptual Framework for the Organizational Reforms of Hospitals, in Innovations in Health Service Deliver: The Corporatization of Public Hospitals, edited by Preker e Harding. Washington DC: The World Bank, 23-78. Harfouche, Ana Paula. 2009. Hospitais transformados em empresas: anlise do impacto na eficincia: estudo comparativo. Lisboa: Instituto Superior de Cincias Sociais e Polticas da Universidade Tcnica de Lisboa. Harrison, S. e McDonald, R. 2008. The Politics of Healthcare in Britain. London: Sage. Harrison, S. e Waqar, IU. 2000. Medical Autonomy and the UK State 1975 to 2025. Sociology, 34 (1), 129-146. Hellandsvik, P. 2001. New Health Organization in Norway. Government-Run Hospitals. Consequences for Research and Health Services. DGS Site. Heclo, H. 1978. Issue Networks and the Executive Establishment, in The New American Political System, ed. By A. King. Washington, DC:AEI, 87-124. Hood, C. 1991. A Public Management for All Seasons. Public Administration, 69 (1), 3-19. Immergut, E. 1991. Medical Markets and Professional Power: The Economic and Political Logic of Government Health Programs. Estudio/Working Paper 1991/24. Madrid: Juan March Institute. Immergut, E. 1992. The Rules of the Game: The Logic of Health Policy-Making in France, Switzerland, and Sweden, em Sven Steinmo, Kathleen Thelen & F. Longstreth. Structuring Politics Historical lnstitutionalism in Comparative Analysis. New York: Cambridge University Press.

Jespersen e Wrede 2009.The Changing Nature of the Nordic Medical Professiona, in Nordic Health Care Systems: Recent Reforms and Current Policy Challenges. Maidenhead:Open University Press, 151-179. Kirkpatrick, I., Ackroyd, S. And Walker, R. 2005. The New Managerialism and Public Service Professions, London: Palgrave. Kirkpatrick, I., Kragh Jespersen, P, Dent, M. and Neogy, I. (2009) Medicine and management in a comparative perspective: the cases of England and Denmark, Sociology of Health and Illness, 31, 5. Kimberly, R. et al. 2008. The Globalization of Managerial Innovation in Health Care. Cambridge: Cambridge University Press. Laegreid, P. et al. 2005. The Norwegian Hospital Reform: Balancing Political Control and Enterprise Autonomy. Journal of Health Politics, Policy and Law, 30(6), 1027-1065. Lasswell, H.D. 1956. The Decision Process: Seven Categories of Functional Analysis, University of Maryland, College Park, Md. Le Grand, J., e Bartlett, W. 1993. Quasi-Markets and Social Policy, Londres, MacMillan. Martinsen, D. e Vrangbcek, K. 2008. The Europeanization of Health Care Governance: Implementing the Market Imperatives of Europe. Public Administration, 86(1), 169-184. Mohan, J. 2002. Planning, Markets and Hospitals. London: Routledge. Moran, M. 1999.Governing the Health Care State: A Comparative Study of the United Kingdon, the United States and Germany. Manchester: Manchester Univeristy Press. Pollitt, C. 2007. New Labours re-disorganization: hyper-modernism and the costs of reform a cautionary tale, Public Management Review 9:4, p. 529-543.

15

Saltman, Figueras e Sakellarides, 1998. Critical Challenges for Health Care Reform in Europe. Buckingham, Open University Press. Saltman, R., e Von Otter, C. 1989. Public competition versus mixed markets: an analytic comparison, in Health Policy, 11, 1, p. 43-55. Saltman, R., e Von Otter, C. 1992. Planned Markets and Public Competition: Strategic Reform in Northern European Health Systems, Buckingham, Open University Press. Schram, Sanford F. Soss, Joe , Houser, Linda and Fording, Richard C. 2010. The third level of US welfare reform: governmentality under neoliberal paternalism, Citizenship Studies, 14: 6, 739 754 Scrivens, E. 2000. Accreditation and the regulation of quality in health services, in R. Saltman, R. Busse e E. Mossialos (eds.). Regulating Entrepreneurial Behaviour in European Health Care Systems, Buckingham, Open University Press. Simon, H.A. 1960. The New Science of Management Decision. New Jersey: Prentice-Hall, Englewood Cliffs. Simonet, D. 2008. The New Public Management Theory and European Health Care Reforms. Canadian Public Administration. Institute of Public Administration of Canada.

16