TRATAMENTO DA DEPRESSÃO | CANMT

T R ATA M E N TO D A

DEPRESSÃO
CAN MT

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SUMÁRIO
04
Como os transtornos depressivos
09
Como antidepressivos
são subclassificados e definidos? de segunda geração
se comparam quanto à

05
tolerabilidade?

Quais são os princípios

básicos do manejo clínico do
transtorno depressivo maior?
09
Quais efeitos colaterais
graves, embora incomuns,
relacionados ao uso de

05 antidepressivos?

10
Quais são as fases do tratamento?

06
Antidepressivos
estão associados ao
comportamento suicida?
O tratamento farmacológico

07 11
Em quanto tempo é
Características clínicas que esperado resposta
influenciam a escolha do clínica ao uso de um
antidepressivo antidepressivo?

08
Como comorbidades psiquiátricas
e médicas influenciam a seleção
dos antidepressivos?
11
Como manejar resposta
clínica insuficiente ao
antidepressivo?

08
Como se comparam
13
Referências
antidepressivos de segunda
geração quanto à eficácia?
Segundo a Organização Mundial da Saúde
(OMS), há em torno de 264 milhões de
pessoas afetadas por este transtorno no
mundo. Porém é estimado que algo em
torno de 76% a 85% das pessoas com
depressão em países em desenvolvimento
não recebem tratamento adequado.
Barreiras para o tratamento incluem: falta de
recursos, falta de profissionais treinados e o
estigma social associado à doença mental.
Outro dado alarmante é que a depressão
é a principal causa de suicidio ao redor
do mundo. Segundo a OMS, em torno de
800.000 pessoas morrem de suicidio a
cada ano, sendo a segunda causa de morte
mais comum entre jovens de 15 a 29 anos.
Diante desses dados, vemos a importância
de saber como abordar o manejo clínico da
depressão de maneira adequada e baseada
em evidências.

Neste eBook abordaremos o tratamento

da depressão, com base nas melhores
evidências científicas disponíveis. Como
referência principal , adotamos o guideline
para manejo clínico de adultos com
transtorno depressivo maior da Canadian
Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT) de 2016.
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Como os transtornos
depressivos são
subclassificados e
definidos?
Atualmente a definição e classificação dos transtornos
depressivos é baseada na quinta edição do Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), publicada em
2013.

De acordo com este manual, os transtornos depressivos

incluem transtorno disruptivo de desregulação do humor,
transtorno depressivo maior (incluindo episódio depressivo
maior), transtorno depressivo persistente (distimia), transtorno
disfórico pré-menstrual, transtorno depressivo induzido por
substância/medicamento, transtorno depressivo devido a outra
condição médica, outro transtorno depressivo especificado e
transtorno depressivo não especificado.

Neste eBook, trataremos da abordagem terapêutica do

transtorno depressivo maior, que é o protótipo dos transtornos
depressivos. Ele é caracterizado por episódios distintos de
pelo menos duas semanas de duração (embora a maioria dos
episódios dure um tempo consideravelmente maior) envolvendo
alterações nítidas no afeto, na cognição e em funções
neurovegetativas.

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Quais são os princípios

básicos do manejo
clínico do transtorno
depressivo maior?
Segundo o CANMAT, devemos seguir os seguintes passos:

Conduzir uma avaliação para determinar metas de

biopsicossocial minuciosa; tratamento;

Obter informações de outras fontes Construir um plano terapêutico

sempre que possível;
Formular um diagnóstico e
diagnósticos diferenciais;
Estabelecer aliança terapêutica com
o paciente;
Psicoeducação do paciente;
Engajar o paciente como parceiro
compreensível junto com o
paciente e sua família ou outros
suportes, sempre que possível;
Fornecer tratamento baseado em
evidências;
Monitorar os resultados.

Quais são as fases do

tratamento?
O tratamento da depressão maior pode ser dividido em duas fases:

1 Fase aguda 2 Fase de manutenção

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A fase aguda do tratamento tem duração média de 8 a 12 semanas,

em que os objetivos são: (1) remissão dos sintomas e (2) restauração
da funcionalidade. Já na fase de manutenção do tratamento, que pode
durar de 6 a 24 meses (ou mais), os propósitos se tornam: (1) o retorno à
funcionalidade normal e completa qualidade de vida, e (2) a prevenção de
recorrências.

O tratamento
farmacológico
O tratamento de primeira linha
para pacientes com quadros leves
inclui: psicoeducação, técnicas
de automanejo e psicoterapia. O
tratamento farmacológico, nesses
casos, é reservado para quando
não há resposta desejada com as
intervenções não medicamentosas.
Os antidepressivos de segunda
geração são a primeira linha no Como segunda linha de tratamento
tratamento de casos de maior existem os tricíclicos (amitriptilina,
gravidade. nortriptilina, doxepina,
clomipramina), quetiapina
Para escolha de um antidepressivo, e trazodona. Além destes,
devemos levar em conta as levomilnaciprano, moclobemida, e
necessidades individuais, o perfil seleginina também entraram como
de efeito colateral, tratamentos opções de segunda linha.
prévios, o desejo do paciente e
outros fatores. Idade, sexo ou Como opções de terceira
etnia não estão relacionados com linha, temos os inibidores da
desfechos superiores no tratamento monoaminoxidase (IMAO), por
farmacológico. conta de seus efeitos colaterais.

Os inibidores seletivos de recaptação

de serotonina (ISRS), os inibidores
de recaptação de serotonina e
norepinefrina (IRSN), agomelatina,
bupropiona, a mirtazapina e a
vortioxetina constituem a primeira
linha de tratamento para as
depressões.

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Características clínicas
que influenciam a escolha
do antidepressivo
Tabela 1

Recomendações do CANMAT com base em características clínicas

Especificadores Recomendação Comentário

Com sintomas ansiosos Usar um antidepressivo Não há diferença na

com eficácia para trata- eficácia dos ISRS, IRSN
mento de transtorno de e bupropiona
ansiedade generalizada

Com catatonia Benzodiazepínicos Nenhum antidepressivo

foi estudado

Com características Nenhum antidepressivo Tricíclicos e IRSN foram

melancólicas demonstrou superioridade estudados
em relação a outro

Com características Nenhum antidepressivo De acordo com estudos

atípicas demonstrou superiorida- antigos, inibidores da
de em relação a outro MAO foram superiores
aos tricíclicos

Com características Associar antidepressivo Alguns poucos estudos

psicóticas e antipsicótico avaliaram o uso de an-
tipsicóticos atípicos
Com características Lurasidona ou Ziprazidona Não há estudos compa-
mistas rativos entre tais fárma-
cos

Com disfunção cognitiva Vortioxetina A literatura é limitada em

Bupropiona relação aos efeitos sobre
Duloxetina a cognição dos demais
ISRS antidepressivos
Moclobemida

Com distúrbio do sono Agomelatina Há de se pesar o benefí-

Mirtazapina cio destes fármacos em
Quetiapina relação ao sono com o
Trazodona risco de sedação diurna

Com sintomas somáticos Duloxetina (dor e fadiga) Poucos antidepressivos

Outros IRSN (dor) foram estudados para
Bupropiona (fadiga) outros sintomas somáti-
ISRS (fadiga) cos além de dor
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Como comorbidades
psiquiátricas e médicas
influenciam a seleção dos
antidepressivos?
Há evidência limitada para guiar a escolha do antidepressivo no manejo do
transtorno depressivo maior com outra condição comórbida. O CANMAT
fez uma revisão em 2012 sobre o assunto. Os leitores deste e-book são
convidados a ler as recomendações deste grupo para associação de
depressão com ansiedade, TDAH, abuso de substâncias, transtornos de
personalidade, condições médicas gerais e metabólicas.

Como se comparam
antidepressivos de
segunda geração
quanto à eficácia?
Uma network meta-analisys avaliou 12 antidepressivos de segunda geração
e encontraram eficácia superior para escitalopram, mirtazapina, sertralina, e
venlafaxina. Em geral, as metanálises convergem para evidenciar superioridade
dos antidepressivos supracitados.

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Como antidepressivos
de segunda geração
se comparam quanto à
tolerabilidade?
O CANMAT disponibiliza uma tabela com os principais efeitos colaterais
de cada antidepressivo. Segundo essa tabela, observa-se que os efeitos
colaterais mais frequentemente associados são: náusea (venlafaxina e
fluvoxamina), cefaleia (bupropiona) e sonolência (mirtazapina). No que diz
respeito à disfunção sexual, a bupropiona é o fármaco que apresenta menor
associação em relação aos demais antidepressivos.

Quais efeitos colaterais

graves, embora incomuns,
relacionados ao uso de
antidepressivos?
Prolongamento do intervalo QT e
Torsades de Pointes: são eventos
que estiveram associados com o
uso de escitalopram, citalopram
e quetiapina. A associação de
Torsades de Pointes (um tipo de
arritmia potencialmente fatal) com
o uso de antidepressivos ainda
não está bem estabelecida, pois
a maioria dos casos relatados
já possuía algum fator de risco
(bradicardia, uso de alguns
antiarrítmicos);
Quedas e fraturas: o uso de ISRS
leva a um pequeno aumento do
risco relativo de quedas e fraturas
nos primeiros 6 meses;
Hiponatremia: o uso de ISRS
também está associado à
hiponatremia, principalmente em
pacientes idosos ou com fatores
de risco para hiponatremia;
Inibição da agregação plaquetária:
esse fenômeno está relacionado
ao uso de ISRS, principalmente se
há concomitância com o uso de
AINES;

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Elevação de enzimas hepáticas: apesar de não ser recomendado seriar

tais enzimas nesse caso, esse aumento, embora incomum, pode ocorrer
com o uso de quase todos os antidepressivos. Essa regra não vale
apenas para a agomelatina.

Antidepressivos
estão associados ao
comportamento suicida?
Relatos referentes à ideação suicida e
comportamentos suicidas levaram agências
regulatórias como o FDA a incluir uma black
box, em 2004, principalmente entre jovens e
adolescentes. A partir de 2009, três grandes
metanálises sumarizaram os efeitos dos
antidepressivos sobre comportamento suicida.
A primeira incluiu dados de 372 ensaios clínicos
randomizados, comparando 12 antidepressivos a
placebo, e observou redução do risco de ideação e
comportamento suicida em indivíduos com idade
entre 25 e 64 anos e diminuição dos atos suicidas
a partir dos 65 anos. Uma revisão de estudos
observacionais de mais de 200 mil pacientes
com depressão moderada e grave constatou que
exposição aos ISRS reduziu o risco de suicídio em
mais de 40% entre adultos e em mais de 50% entre
idosos. No entanto, usar ISRS quase dobrou o risco
de apresentar ideação suicida (odds ratio = 1,92)
em estudos observacionais. Uma hipótese que
explica este fenômeno é que apenas adolescentes
com quadros mais graves sejam medicados com
antidepressivos e que a população estudada
já seja de maior risco. No entanto, recomenda-
se cautela ao prescrever ISRS a adolescentes e
jovens.

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Em quanto tempo é
esperado resposta
clínica ao uso de um
antidepressivo?
Melhora precoce (definida como uma redução maior que 20% a 30% da
pontuação basal do paciente em escalas validadas para avaliar sintomas
depressivos, em 2 a 4 semanas) está relacionada com resposta e remissão
em 6 a 12 semanas. A falta de melhora desses parâmetros em 2 a 4
semanas também está relacionada com falta de resposta futura. Porém,
não é recomendado trocar o antidepressivo nas duas primeiras semanas, na
ausência de resposta clínica satisfatória, sendo preferível aumentar a dose
do antidepressivo, se este estiver sendo bem tolerado. A troca nas primeiras
semanas só é recomendada em caso de intolerância.

Como manejar resposta

clínica insuficiente ao
antidepressivo?
Caso não haja resposta adequada em 4 semanas, pode ser considerada
a troca de antidepressivo ou associação de um adjuvante. Porém, antes,
é recomendado avaliar se a dose do antidepressivo não está em faixa
subterapêutica ou se realmente está havendo adesão ao tratamento
por parte do paciente. Importante lembrar da associação do tratamento
farmacológico com psicoterapia e neuroestimulação (eletroconvulsoterapia,
estimulação magnética transcraniana) para uma resposta mais efetiva.

Depressão resistente ao tratamento, embora ainda não haja um consenso

sobre sua definição, é classicamente descrita como resposta inadequada
a dois ou mais antidepressivos usados pelo tempo correto e em doses
adequadas.

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Segundo o CANMAT, existem poucas evidências de troca de um ISRS por

outro da mesma classe ou de uma classe de antidepressivo diferente,
quando há resposta clínica insuficiente. Há algumas evidências de que é
preferível adicionar um antipsicótico atípico para potencialização do efeito
antidepressivo.

Quanto às possíveis combinações, temos:

Antipsicóticos atípicos

É a associação com mais evidência no caso de depressões resistentes

à tratamento. Aripiprazol, quetiapina, olanzapina e risperidona são as
opções de antipsicóticos com mais evidência para associação com
antidepressivos;

Antidepressivos

Há poucos estudos controlados que apontem a eficácia de associação

de antidepressivos. Há evidência que favorece o uso de mirtazapina ou
mianserina com outro antidepressivo e de desipramina com ISRS em
dose baixa, havendo entretanto incremento na ocorrência de efeitos
adversos. Além dessas evidências, foram estudadas associações
como mirtazapina + venlafaxina (apelidada “foguete da Califórnia”) e
bupropiona + escitalopram como opções de tratamento inicial para
transtorno depressivo maior, sem diferença de eficácia entre si.

Outras medicações

Algumas evidências que favorecem o uso de lítio com tricíclicos.

Além disso, a infusão de baixas doses do anestésico cetamina foi
aprovada para uso no tratamento de depressão maior, principalmente
na vigência de forte ideação suicida, com efeito de início rápido. Há as
opções intranasal (aprovada pela ANVISA), subcutânea, intramuscular
e sublingual.

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Referências
Lam, R. W., McIntosh, D., Wang, J., Enns, M. W.,
Kolivakis, T., Michalak, E. E., Sareen, J., Song,
W.-Y., Kennedy, S. H., MacQueen, G. M., Milev,
R. V., Parikh, S. V., Ravindran, A. V., & CANMAT
Depression Work Group. (2016). Canadian Network
for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016
clinical guidelines for the management of adults
with major depressive disorder. The Canadian
Journal of Psychiatry / La Revue canadienne
de psychiatrie, 61(9), 510–523. https://doi.
org/10.1177/0706743716659416

Associação Psiquiátrica Americana. ( 2013).

Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais ( 5 ª ed . ) . Arlington, VA: . American
Psychiatric Publishing

Stone M, Laughren T, Jones M L, Levenson M,

Holland P C, Hughes A et al. Risk of suicidality in
clinical trials of antidepressants in adults: analysis
of proprietary data submitted to US Food and Drug
Administration BMJ 2009; 339 :b2880 doi:10.1136/
bmj.b2880

Barbui C, Esposito E, Cipriani A. Selective serotonin

reuptake inhibitors and risk of suicide: a systematic
review of observational studies. CMAJ. 2009 Feb
3;180(3):291-7. doi: 10.1503/cmaj.081514. PMID:
19188627; PMCID: PMC2630355.

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