ATL VERÃO 2022

Proposta de Inscrição:

Nome:__________________________________________________________________ NIF:____________________

Data Nascimento:______/______/_________ Ano/Turma/Escola: _________________________________________

Morada: ________________________________________________________________________________________

Código Postal:___________-_______ Localidade:__________________________ Concelho:____________________

Encarregado de Educação:__________________________________________________________________________

Contacto:_______________________________________________________________________________________

Problemas de Saúde/Cuidados Especiais:______________________________________________________________

Dias Pretendidos:_________________________________________________________________________________

Sócio Espaço Amigo: ________ Sim; ________ Não

Frequenta atividade no Espaço Amigo: ________ Sim; ________ Não _______________ qual.

Pessoas Autorizadas a Levar a Criança:

. Nome:____________________________________________________ Contacto:_____________________

. Nome:____________________________________________________ Contacto:_____________________

. Nome:____________________________________________________ Contacto:_____________________

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Autorização:

Eu, ___________________________________________________________________, Encarregado de Educação

do(a) ___________________________________________________________________ Autorizo / Não Autorizo

(riscar o que não interessa) o meu educando a participar em todas as atividades e saídas de rua do ATL de Verão

2018 (Férias da Pequenada) organizado pelo Espaço Amigo (Associação Cultural, Recreativa e Social de Vandoma)

sediada na Rua Manuel de Gondomar, nº 7 , 4585-748 Vandoma.

Assinatura: _______________________________________________________________ Data: _________________