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Anatomia Introdução

rientada 1 Tórax
para a línica
QUIN TA EDI ÇÃ O
2 Abdome

Legenda 3 Pelve ePeríneo


O Cabeça • Tórax O Abdome O Membro inferior
D Pescoço • Dorso D Pelve/períneo • Membro superior

4 Dorso

5 Membro Inferior

6 Membro Superior

7 Cabeça

.' I \ . B Pescoço

9 Resumo dos Nervos Cranianos


• •

Vista anterior Vista posterior


, .
ara a 1n1ca
QUINTA EDIÇÃO

Keith L. Moore, Ph.D., F.l.A.C., F.R.S.M.


Professor Emerirus in Division of Anatomy, Departmenc ofSurgery
Former Chair of Anaromy and Associare Dean for Basic Medical Sciences
Facu lry ofMedicine, Univcrsity ofToronco
Toronco, Ontario, Canada

Arthur F. Dalley li, Ph.D.


Professor of Cell and Developmenral Biology
Director, Medical Gross Anatomy and Anacom ical Donarions Program
Deparrmenc of Cell and Developmencal Biology
Vandcrbik University School of Medicine
Nashville, Tennessee, U.S.A

Con1 a colaboração de
Anne M. R.Agur. B.Sc. (OT). M.Sc.. Ph.D.
Associate Professor in Division of Anacomy, Deparrmenc of Surgery
Departmenc of Physical Therapy and Deparrn1ent of Occupacional Therapy
Division of Biomedical Communicacio ns, Dcparcmen c of Surgery
lnscicute of Medical Science
Faculty of Medicine, University ofToronto
Toronto, Oncario, Canada

Con1 a assiscência no desenvolvimento e dedicação de


Marion E. Moore. B.A.

GUANABARA!!;KOOGAN
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para pacientes em particular. Informações sobre os produtos fornecidas pelos fabricantes e bulas, folhecos e anexos contidos
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Traduzido de:
CLlNICALLY OR!ENTED ANATOMY Fifth Edition
Copyright © 2006 Lippincou, Williams & Wilk.ins
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li Diagrama Ação · Produíio Editorial Ltda.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.
M813a
Moore, Keith L .
Anatomia orientada para a clínica / Keith L. Moore, Aithur F. Dalley ; com a
colaboração de Anoe M. R. Agur ; a assistência no desenvolvimento de Marion E.
Moore ; [revisão técnica Marco Aurélio Fonseca Passos ; tradução Cláudia Lúcia
Caetano de Araújo]. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007
i1. ;
Tradução de: Clinically oriented anatomy, 5th ed
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-277-1257-6

J. Anatomia humana. 2. Anatomia patológica. T. Dalley, A1thur F. II. Agur, A. M. R.


lll. Moore. t.1arion E. IV. Título.

06-3645. CDD 611


CDU 611

03.10.06 05.10.06 016452


·r
Revisão écnica

Marco Aurélio Fonseca Passos


Médico. Mescre em Anatomia pela UFRJ.
Professor Tirular de Anatomia da Faculdade de Medicina de Petrópolis e FASE.
Professor Assiscence do Deparcamenco de Anatomia da VERJ

Tradução
Cláudia Lúcia Caetano de Araújo
Médica
1
ÀMarion
Minha rnelhor amiga, esposa, colega e mãe de nossos cinco filhos, por seu amor,
apoio incondicional e compreensão e en1 memória carinhosa de nosso
filho Warren, do qual sentimos saudades. • (KLM)

À Muriel
Minha noiva, melhor amiga, conselheira e mãe de nossos men inos;
e a nossa família - Triscan, Lana e Elijall Gray, Denver e Skyler - com
amor e grande apreço por seu apoio, compreensão, bo1n humor
e- acitna de tudo - paciência. • (AFD)

Aos Nossos Alunos


Vocês lembrarão wn pouco do que o uviram, muiro do que leram, rnais do
que virain e, sobretudo, do que experimentaram e amplamente compreenderam.
Vinrc e cinco anos se passaram desde que a primeira edição de seções oferecem várias combinações de cs1udos por radiografias
Anator11ia Om111ada para a Cli11ica chegou às prareleiras das livra- simples e contrastada, por RM, TC e ultra-sonogralia, muicas vezes
rias; seis anos se passaram desde a publicação da quarta edição. O com desenhos de correlação clinica e também tcxcos explicativos,
intervalo relarivamence longo entre as edições resulca de esforços para ajud:u na formação dos fu1uros profissionais que precisam
para que os estudantes possam ter um livro ainda mais agradávd escar familiariz.ados com as inlagens diagnósticas.
de ser lido e reconhecido pelo seu excelente conteúdo. Porranro, Esrudos de casos, acompanhados por problemas clínico-
esca quinca edição foi complt1ame11/e revista e grandes modificações anatômicos e 105 novas questões de múltipla escolha no estilo
e atualizações foram-Lhe acrescentadas. USMLE. Esses estudos de casos in1eracivos e quescões de múlri-
pla escolha estão incluídos cm um CD associado, rocalmenre em
Caracterrsticas Principais inglês, que oferece uma forma f:lci l e amp'3 de auro·avaliação e
revisão.
Anatomia OrientnJn para a Clinica cem sido amplan1ence aclamada Novo e extenso projeto gràlico. O novo e exrenso projeto
pela relevância de suas co rrelações clínicas. Como nas edições gráfico implementado desde a quarrn ed ição foi nmpli:1do e re-
anteriores, a quinta edição d;\ ênfase clin ica à anatomia impor- visado. Foi feiro um esforço para assegurnr que cada a anatomia
tante para a prndca geral, radiologia di:ignóscica, medicin3 de apresencada e abordada no texto tan1bém viesse ilusrrada. O rexco
emergência e cirurgia geral. Foi dada especial atenção à tarefa de e as ilustrações foram desenvolvidos p;ua, juncos. permitirem um
auxiliar os escudantes J aprenderem a anaron1ia que precisarão resultado pedagógico ideal, auxiliando o processo de aprendiz.1do
conhecer no século XXJ; para canto, foram acrescentadas novas e reduzindo a quantidade de pesquisa necessária p:tra se encontra-
=crerísticas e acualizadas .1qudas já existentes. rem as estruturas. Agora, a grande maioria dos disuírbios cllnicos
Correlações clinicas. Popularmente conhecidas como "boxes auxiliada por fotografias dou ilustrações coloridas; ilustrações com
azuis", as seções de informações clínicas cresceram, e muitas de- múlcipla.s parces freqüentemente associam dissecações, desenhos
las agora são auxiliadas por focogralias e/ou iluscraçõcs coloádas e imagens médicas; em sua maioria, os quadros aprcscncam-se
dinãmicas para ajudar na comprc<:n<âo do valor da anatomia na
em COrr.'i e ilustrados para ajudar o escudante ~ compreehder as
pcltica. estruturas dcscricas.
Em Resumo. Uma nova caraeteríscica desra edição, os freqüen- Tenninologia. A terminologia segue rigorosamente a nova
tes quadros intirulados •Em Resumo" sinccàzam as informações TerminoÚJgút Anatô111ic11 ( 1998), aprov:ida pela Federação lncer-
anteriores, garantindo que os principais conceitos não se percam nacional de Associações de Anatomi~cas (FlAA}. Embora sejam
entre os muitos dccalhcs necessários para a compreensão complera. usados os termos equivalentes oficiais cm todo o livro, também
Esses resumos são uma forma de revisão constante. é apresentada a forma eo1 latim, usada na Europa, kia e ourras
Anatomia de.oscrita nos contextos da prática e da funcio- partes do mundo, quando são iniroduiidos novos termos. São
nalidade. Uma abordagem mais realisra do sistema musculo-
apresencadas as ra17.es e as derivações dos rcrmos para ajudar os
esquel~tico enfatiza a ação e o uso de músculos e grupos muscu-
esrudantes a compreenderem o significado e facilir-.u a memori·
lares em atividades diárias. Foi acrescencado novo conteúdo
z.ação. Epônimos, en1bora oão aprovados pela FIAA, aparecem
para abordar a inarcha e a preensão. A concraçâo excêocrica
entre parênteses nesta cdi9iJo - por cxc1nplo, ftngu lo do esterno
dos músculos, responsável por grande pane de suas atividades,
(~gulo de Lottis) - para furniliarizar os csrudantes que ouvirão
agora 6 discutida juntamente com u conu<1ção concêntrica, que
epônimos durante seus estudos clfnicos.
costuma ser o único foco cm cextos de anatomia.. Esse po nto
de visrn é imporrnnrc para 3 maioria dos profissionais de saúde,
como os estudantes de fisioterapia e de terapia ocupacional Características Mantidas e
que usam este li vro e que cstSo crescendo em número cada
. Aperfeiçoadas
ve1. maior.
An2tomia de supe..f:Cie. As scyêÍes sobre anatomia de super-
Esrudantes e professores disseran1 o que desejam e espera1n cio
A11a1omia Orientada parfl a Clinica, e nós os ouvimos:
flcie, idenúficadas pelo seu fundo amarelo, apresentam fotogra-
fias coloridas cocalmence novas, mostrando com clareza a relação • Um uxto amplo que permita aos escudantes preencher as la-
catre anatomia, exame flsico e diagnóscico. Visca.< cb anatomia cunas, quando o rcmpo rc~ervado para preleções e se1ninários
de $upcrfkic: e ilu;crnções que superpõem es~rururas anatômicas conrinua a diminuir, os guias de laboratório tornam-se e.xclu-
a focogr.úias da =aromia de <uperfleie são encontradas em cada sivan1cncc inscruciooais e as notas de múltiplos aurores apre-
cap!culo regional. sentam inconsistências nJ.S compn:enW<:s, faros e formaras.
Imagem médica. Cada capitulo regional termina com seções • Um reruno capaz de dar suporte a drt'as de espectal i111emse t
inótuladas Imagens Médicas, identificadas por fundo verde. Essas bifaseem cursos de anatonlia específicos que armda its necasi·
xii PREFÁCIO

"'1dn dos esN1tÚtllteS sobre anaromia duranu osperlodos tk ciincia Outras Características
bdsira e clínica tk se11s e5Nidos.
• Uma Introdução compkta que aborde informaçóe> sistêmicas • Mais de 130 novas ilustrações cocalmence em cores, incluindo
impormntes e conceitos básicos para a compreensão da ana- muitas iluscrnçóes com múltiplas partes que associam disse-
tomia apresentada nos capítulos regionais subsequentes. Escu- cações, desenhos e imagens médicas, como TC e RM, foram
dantes de muitos países e de diferentes form:1çóes escreveram acrescencadas a esta edição.
para opinar sobre o livro de forma gratificante, e a 1naioria • O negrito indica as principais entradas de termos anacôm icos
env iou congratulações. Nos dias de hoje. os estudantes da quando eles são primcirruncnte introduzidos e defin idos no
área de saúde têm forn1ações e experiências incon1paravel- cexco; o icl.lico indica tennos anacôn1 icos imporcances para o
mente mais diversas. Limitações cu rricu lares freqüentemente tópico e a região em estudo. O negrito tambérn é usado nos
rcsu lrnm em suposições injustificadas sobre as informações de boxes sobre anaromia de superfície (amarelos) para indicar
pré-requi>itos necessárias para que muitos estudantes corn- caraccerísricas visíveis ou palpáveis e para incrodll2.ir termos
prccndam o maccriaJ ora apresentado. A Incrodução inclui clínicos nos boxes de correlação clínica (azuis).
resumos eficientes da anatomia sisc~mica funcional. Os co- • No inicio de cado capítulo, são apresencadas úteis considerações
mentários dos escudantes enfatizaran1 especificamente a ne- gerais do conteúdo.
cessidade de uma descrição sistêmica do siscema nervoso e do • Estão disponíveis recursos para instrutores e materiais suple-
sisccma nervoso autônomo (SNA) periférico, em particular. A mentares, rornlmcntcem inglês, incluindo imagens que podem
maior abrangência do SNA, implementada na quarta ediç.ão, ser levadas para o Powtr Point- ranro específicas para COA
foi reforçada e enriquecida ainda mais pelas novas ilustrações quanto pela versão institucional da Dynamic Hurnan Ana-
desta edição. tomy, que inclui mu icos recursos do porrfólio de produros de
• Fatos rocineiros (como fixações, inervações e ações dos rnús- anatomia da LWW.
cu los) apresentados cm qttadros organizndos p11r11 demonstrar
propriedades em con1111n e ilmtrados para n1osrrar as informações Compromisso com a Educação dos
forntcitÚts. Anlltomia Orientada para n Cl!nita possui 1nais qua-
Estudantes
dros do que qualquer outro livro do gênero.
• Correlarões c/111iras ilustrndm que não apenas descrevem. mas Escc livro foi escrito para estudantes de ciências de saúde, con.ide-
rambém 111ostram a anaromia à 1nedi"'1 que ará sendo desmta rando aqueles que podem não rer tido um conhecimento pr~vio de
sua nplicaçíio clinica. anatomia. Tentamos apresentar o conteúdo de modo inccr=antc,
• !111s1rnções que facilitam a orimrarão. Fo1'11m acrescentadas para que po= ser facilmente integrado àquele que será ensinado
muiras figuras de oriencação, descacadas da figura principal mais decalhadamcntc cm outras disciplinas, como a do diagnóstico
por secas, pa1'11 ampliar os deralhes assinalados (visualização f'tSico, a reabilitação m~dica e a cirurgia. Esperamos que cs1c livro
de dreas mosrradas mais de perco) e as sequencias de visua- renha duas funções: educar e motivar. Se os estudante.~ dc~nvol­
lização. Quase todas as ilustrações foram reesrnnu radas. vere1n encusiasmo pela anaco1nia cUnica, os objetivos deste livro
dcslocnndo os pontos de local ização dos dísricos para perco já cerão sido alcançados.
de cada parce específica da iluscraçáo. Cada dístico foi po-
sicionado de forma a minimizar a di~1~ncia entre ele e o Keith l. Moore
objeco referido, com as linhas seguindo o rrajc10 mais direco U11iverJity of1oront(I
possível. Faculty ofMedici11t
• EsrudJJs de rmos ann questôe5 prdtirm, que revêm e ressalt:ain
aspectos importantes da anaromia dinicamcncc aplicada, são Arthur F. Dallry. li
,. . - .
uters na preparaçao para exames internos e c:xccrnos, como o Vn11derhi/1 Uniwrsiry
USMLE. School o/Medicine
Desejamos agradecer aos segui ntes colegas que foram convidados Universiry ofToronro Faculcy ofMedicine, Toronto, Oncario,
pela editora para ron1ar parre no desenvolvimento desra qu inta Canada.
edição pela sua análise crírici e revis~o do rascunho inicial do • Dr. Donald R. Cahill, Professor of Anacomy (falecido; former
.
manuscruo. Chair}, Mayo Medical School; formcr Ediror-in-Chief of Cli-
• Parricia A Brewer, Ph.D., Assiscanr Professor. Ocpartmcnr of nicai Anaromy. Rochesrer, Minnesota.
Physical Thcrapy, University ofTexas Hcahh Scicnce Ccnrer • Dr. Joan Campbell, Assisraor Professor of Medical lmaging,
ar S:in Anronio, San Antonio, Texas. Universicy oMoronco Faculry ofMcdicine, Toronto, Onrario.
• Marrhew Davey, M.D., Registrar, lnrensive Care Unir, The Canada.
Canberra Hospital, Canberra, ACT, Ausrralia. • Dr. Srephcn W. Carmichael, Professor and Chair of Anaromy.
• Duane E. Haincs, Ph.D., Professor and Chairman, Deparr- Mayo Medical School, Editor-[n-Chief of Clinicai Atu1101ny,
ment ofAnaromy, T he Universicy of Mississippi Medical Ccn- Rochesrer, Minnesota.
rer, Jackson, Mississippi. • Dr. Carmine D. Clcmcnrc, Professor of Anaromy a11u Onho-
• Kcnneth H. Jones. Ph. D., Assistanr Profossor, Dep:trtmenr pedic Surgery, Universicy ofC..alifornia, Los Angeles School of
of An:uomy ru1d Medical Educalion, Ohio SrJlc Universicy, Medicine, Los Angeles, California.
College of Medicine and Public Health, Columbus, Ohio. • Dr. James D. Collins, Professor ofRadiologicaJ Sciences, Uni-
• William A. Roy, Ph.D., Associare Professor of Anatomy, vcrsiry ofCalifornia. Los Angeles School of~iedicinelC.cnrer
The Univcrsiry of Mississippi Medical Cenrer, Jackson, for Hcalth Scienccs. Los Angeles, Califumia.
Mi~sissippi. • Dr. Raymond F. Gasscr, Professor of Anaromy, Louisiana Srare
• Joel A. Vilensky, Ph.D., Professor of Anaromy, Dcpartmcnr Universiry School of Medicine, New Orleans, Louisiana.
of Anaromy md Cell Biology, Indiana Universicy School of • Dr. Ralph Ger, Pro~r of Anaromy and Srn1crur.il Biolo-
Mediei ne. Forc Wayae, 1ndiana. gy, Alberr Einçtein College of Medicine, Bronx, New York;
• Michael P. Zumpano, Ph.D., Associare Professor, Deparrment Associarc Chairman. Oepartmenr ofSurgery, Nassau Councy
of Anatomy. Ncw York Chi ropractic College, Scncca Falis, Ncw Medical Center, Easc Meadow, New York.
York. • Dr. Douglas). Gou ld. Associace Professor, Universicy ofKen-
cucky, Lexington, Kentucky.
Vários estudantes, que já se Formaran1, ramhém foram convi- • Dr. D:m icl O. Gl'ancy, Professor ofBiologicaI Strucru re, Uni-
dados pda cdirora para eferuarern a revisão do rnscunho inicial vcrsicy ofW:ish ington School ofMedicine, Seaccle, Washing-
do manuscrilo: con.
• Renee Hsia, M.D., M.Sc., Emergency Medicine Residenr, • Dr. David G. Crcathousc, Professor and Chair, Belmonc Uni-
Sranford Universiry Hospital, StaJlford, California. vcrsiry School of Physical Therapy, Nashville. Tennessee.
• John C. Tttten, M.O., Residenc, Universicy of Rochester Me- • Dr. Masoom Haider, Assisranc Professor of Medical lmaging,
dical Cenrcr, Rochcstcr, Ncw York. Universicy ofToronco Facu!cy ofMedicine. Toronco, ()ncario.
Canada.
Além dos revisores, muitas pessoas - a.lgum•s dcl:os sem sa- • Dr. John S. Halle, Professor, Belmont Univcrsiry School of
ber-ajudaram-nos pela avaliação, discussão ou colaboração cm
Physical Thcmpy, Nashville, Tcnnessee.
partes do mmuscrito e/ou pela crírica eonstruciva do tc.-.co e das
• Dr. Jcnnifcr L. Halpcrn, Rcsidenc in Orrhopedic Surgcry and
ilustrações desla edição e das anteriores:
Rehabilirarion, Vanderbilr Univcrsiry School of Medicine,
• Dr. Pcccr Abrah:uns, Consulranr Clinica! Anatomisc. Un iversicy Nashville, Tenncsscc.
ofCan1bridge and exarniner coche Royal College ofSu rgeons • Dr. \Xlalrer Kucharec:i.yk, Professor and Chair of Medical lma-
of Edinburgh, Can1bridge, Unired Kingdo1n. ging, Uni versicy ofToronco Fac ui cy of Mediei ne: Clin ical Di-
• Dr. Roben D. Acland, Professor of Surgery/Microsurgery, rcc:ror oÍTr;-Hospital Magnecic Resonance Ccnrrc, Toronto,
Division of Plascic and Recons1ruc1ive Surgery, Universicy of Onrario. Canada.
LouisvilJe, Louisville. Kl'llrucky. • Dr. Nirusha Lichn1an, Progran1 Chair, Anaromy, Durban lns-
• Dr. Olorunrosin Akinddc, Tofunmi 1>1cdical Ccntcr. lgbogbo, rirute ofTechnology, Durban, Sourh Africa.
l.:tgos Srace, Nigeria. • Dr. H. Waync Lambc:n, lnsrrucror, Cell and Devclopmcnral
• Dr. Julian J. Baumd, Professor Emcrirus ofBiomcdical Scicn- Biology and Cancer Biology, Vandcrbilr Universiry School of
ces, Crcighton University School of Medicine. Omaha, Ne- Medicine, Nashville, Tconcsscc.
brasb. • Dr. Michael von Lüdinghauscn, Univcrsicy Professor, Anaromy
• Dr. Edna Becker, Associace Professor of Medical lmaging, lnsrirure, Univcr<ity ofWiin:burg, Wün.burg, Gcrmany.
xiv AGRADECIMENTOS

• Dr. Shirley McCanhy, Dircaor ofMRJ, Dcpartmcnr ofDiag- uabalho de Kathlcen Scogna, a Editora de Desenvolvimento Sa-
nostic Radiology, Yale Univcrsiry School of Medicine, New nior. Seu intenso esforço foi muito imporcance. A qualidade desta
Havcn, Connccricur. edição~ em grande pane, resultante de sua perspectiva critica, ob-
• Dr. Lillian Nanney, Professor of Plastic Surgery, Vanderbilr servaçóes e discer1ilincnto brilhantes, incentivo, advocacia, grande
Univcrsiry School ofMedicine, Nashville, Tennessee. atenção a detalhes e minuciosa coordenação de arre e texto.
• Dr. "Jodd R. Olson, Professor of Anacomy and Strucrural Bio- A arre cem un1 papel imporranre na facilitação do aprendizado.
logy, Alberr Einscein College of Medicine, Bronx, New York. Esrendemos nossa sincera gracidão e reconhecimento às habilida·
• Dr. Wojciech Pawl ina, Professor of A.natomy, Mayo Medical des, talentos e crabalho prestacivo dos ilustradores 1nédicos desta
School, Rochesrer, Minnesora. edição, Rob Duckwall, do Dragonffy Media Group, e a Valerie
• Dr. David Pcck, Associace Professor of Anatomy and Neuro- Oxorn, que contribuíram com muitas ilustrações novas e modifi-
biology (falecido), Universicy ofKcntucky School of Medicine, cadas. David Rini também colaborou com o projeto de arre desta
Lcxingcon, Kcnrucky. edição. Wayne Hubble, da LWW. fez um crabalho primoroso de
• Dr. T. V. N. Pcisaud, Professor ofHuman Anacomy and Cell incrodu~o e modifica~o de dísticos e redirnensionamenco do
Scicncc Faculcies of Medicine and Denristry, Universicy of crabalho de arte. E. Anne R:iyner, Forógrafa Sênior do Vandcrbilr
Maniroba, Winnipcg, Maniroba, Canada. Medical Are Group, executou um trabalho excdenre ao focogr:ifu
• Dr. Cathleen C. Peccepher, Associace Professor of Cancer Bio- os modelos de anatomia de superflcie, aruando em conjunto com a
logy, Vandcrbilr Universicy Scbool of Medicine, Nashville, Tcn- Ora. AnneAgur e com o aucor júnior (AFD). Agradecemos muiro
nessee. a contribuição de nossos modelos para a qualidade desta edição.
• Dr. Thomas H. Quinn, Professor ofBiomedical Sciences, Crei- Grande parte do trabalho de arce foi originalmente preparado
ghton Univcrsity School of Medicine, 01naha, Nebraska. para a quarra edição por Craig Durante colegas, da J/B Woolsey
• Dr. George E. Sakcr, ProfessorofAnatomy, L)epartmentofCell Associares, Elkins Park, Pennsylvania. Embora o nún1ero de ilus-
Biology, Un ivcrsicyof Alaban1a ar Birmingham, Biriningham, trações extraídas do Grant!Atlas de AnatomiJtcontinue a ser redu-
Alabama. zido e substiculdo por novas ilustrações, agradecemos a excelente
• Dr. Tacsuo Sato, Professor and Head (falecido}, Second De- arre realizada por: Dorothy Foster Chubb, Elizabeth Blackstock,
pacrmenr of Anaromy, Tokyo Medical a.nd Dental Universiry Nancy Joy, Nina Kilpauick, David Mazierslci, Srcphen Mader,
Faculry of Medicine, Tokyo, Japan. Ban Vallecoccia, Sari O'Sullivan, Kam Yu e Caiclin Duckwall.
• Professor Colin P. Wendell-Smith, Dcparuncnt of Anaromy Muitos agradecimentos também àqueles da Llppincotr Williams
and Physiology, University ofTasmania, Hobart, -làsmania, & Wtlkins que participaram no desenvolvimento desta edição:
Austral ia. Betty Suo, Editor:i Executiva; Cryscal Tayloc, Editora de Aquisi-
• Dr. Andreas 1-1. Weiglein, Associate Professor, lnsúruc fur Ana- ções; e Jeanifer Glaur e Christianc Odyniec, Editoras de Produ-
tomie, Medic:il Universicy Graz, Graz., Ausrria. s;ão. Gostarlamos de agradecer a Joe Schoct e seus colegas de mar-
• Dr. David G. Whiclock, Professor of Anacomy, Universicy of keting por seu trabalho criarivo e informativo e pela promoção das
Colorado Medical School, Denver, Colorado. edições a.nceriores e da acuai. Finalmente, agradecemos à divisão
Nosso recon hecimento é extensivo a Marion Moore, a esposa de vendas da LWW, que teve papel fi.111da1nenral na continuação
do autor sênior (há 55 anos), por sua ajuda e paciência a.misrosas do sucesso desce 1ivro.
na preparaç.'ío do manuscrito. Ela daborou esboços de cada capf-
tulo e fez críticas coruuurivas e hábeis à medida que o processo de Krith L. Moort
"refinamento" progredia. Também desejamos agradecer o excelente Arth11r F. Dalky If
a., aa. artéria(s) lit. literalmente
a.e. antes de Cristo M masculino
ant. anterior m.• mm. músculo(s)
e cervical Mediev. medieval
Co coccígeo Mod. moderno
d.e. depois de eristo p. ex. por exemplo
dim diminutivo post. posterior
et ai. e outros R. maior redondo maior
F feminino s sacral
Fr. francês sup. superior
G. grego sup. superioris
i. e. isto é supf. superficial
inf. inferior T torácico
L litro, lombar TA Terminologia Anatômica, tibial anterior
L. latim V., W . veia(s)
lev. levantador vs. versus
Introdução Dean O, Herbencr TI!: Cron-Se.ctÍIJnnl Jlnatomy. Baltimore: Lip-
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Processos Xifóides Ossificados, 78
Introdução àAnatomia Orientada para aClínica Fraturas do Esterno, 78
Incisões Cutâneas e Cicatrizes, 13
Esternotomia Mediana. 78
Estrias Cutaneas. 13
Biópsia do Esterno. 78
Lesões Cutâneas e sua Classif1caçao. 14
Anomalias do Esterno, 78
Lacerações, 14
Síndrome do Desfiladeiro Torácico, 79
Queimaduras. 14 luxação das Costelas. 82
Planos Fasc1ais, 17 Separação das Costelas, 82
Ossos Acessórios, 19 Paralisia do Diafragma, 84
Ossos Heterotópicos, 19 Dispnéia: Dificuldade Respiratória, 90
Traumatismo ósseo e Alterações ósseas. 20 Acesso Cirúrgico lntratorácico Extrapleural. 92
Osteoporose, 20 Herpes·Zoster dos Gânglios Vertebrais, 94
Punçao do Esterno, 21 Bloqueio do Nervo lntercostal, 94
Crescimento ósseo e Avaliação da Idade óssea, 22 Alterações nas Mamas. 99
Efeitos da Doença e da Alimentaçao sobre o Crescimento Quadrantes Mamários, 99
ósseo, 23 Carcinoma da Mama, 99
Deslocamento e Separação das Epffises, 23 Polimastia, Politelia e Amastia, 103
Necrose Avascular, 23 Câncer de Mama em Homens, 103
Articulações do Crânio do Recém-nascido, 27 Ginecomastia, 103
Doença Articular Degenerativa, 27 lesões da Cúpula Pleural e do Ápice do
Artroscopia, 27 Pulmao. 109
Disfunçao e Paralisia Muscular, 34 Lesao de Outras Partes das Pleuras. 109
Ausência de Tõnus Muscular. 34 Colapso Pulmonar, 109
Dor Muscular e "Distensão" Muscular, 34 Pneumotórax, Hidrotórax e Hemotórax, 109
Crescimento e Regeneração do Músculo Toracocentese, 11 O
Esquelético, 35 Inserção de um Tubo Torácico, 11O
Exame Muscular, 35 Toracoscopia, 11 O
Hipertrofia do Miocárdio e Infarto do M1ocárd10, 36 PI eu ri le (P/euris}, 11 O
Hipertrofia e Hiperplasia do Músculo Liso. 36 Pleurectomia e Pleurodcse, 11 O
Arteriosclerose: Isquemia e Infarto, 39 Variações nos lobos do Pulmilo. 114
Veias Varicosas, 40 Aparência dos Pulmões e Inalação de Partículas de
A D1sseminaçao do cancer, 43 Carbono e Irritantes, 114
Linfangite, linfadenite e linfedema, 43 Ausculta dos Pulmões e Percus~o do Tórax, 114
Lesão do SNC, 44 Câncer de Pulm~o e Nervos do Mediastino, 114
R1zotomia, 54 Aspiração de Corpos Estranhos, 118
Degeneração dos Nervos Periféricos e Isquemia dos Broncoscopia, 118
Nervos, 54 Ressecções Pulmonares, 119
Atelectasia Segmentar, 119

1
Embolia Pulmonar, 121
Drenagem Linfática após Aderência Pleural, 122
Tórax Carcinoma Broncogênico, 122
Dor Torácica, 72 Dor Pleural, 122
Fraturas das Costelas, 74 Níveis das Vísceras em Relação às Divisões do
Tórax Instável. 74 Mediastino, 12 5
Toracotomia, Incisões no Espaço lntercostal. Exc1~0 de Med1astmoscopia e Biópsias do Mediastino. 126
Costela e Enxerto ósseo, 74 Alargamento do Med1ast1no, 126
Costelas Supranumerárias, 74 Significado C1rúr91co do Seio Transverso do
Função Protetora e Envelhecimento das Cartilagens Pericárdio, 129
Costais, 75 Exposiçao da VCI e vcs, 129
xxii LISTA DE BOXESClfNICOS AZUIS

Pet1cardite, Atrito Pericárdico e Derrame Hematocele. 209


Pericârdico, 129 Torção do Funículo Espermático, 21 O
Tamponamento Cardíaco. 129 Anestesiando o Escroto, 21 O
Pencardiocentese, 130 Espermatocele e C1sto do Epidídimo, 211
Anomalias de Posição do Coração, 135 Vestígios Remanescentes dos Duetos Genitais
Percussao do Coração, 135 Embrionários, 211
Embriologia do Átrio Direito, 135 Varicocele, 2 12
Defeitos do Septo, 139 Câncer do Testículo e do Escroto, 212
Acidente Vascular Cerebral, 139 Permeabilidade e Obstruçao das Tubas Uteri nas, 215
Base para Designação das Válvulas das Valvas da Aorta O Peritônio e Procedimentos Cirúrgicos, 2 15
e do Tronco Pulmonar. 141 Peritonite e Asei te, 215
Cardiopatia Valvular. 142 Aderências Peritoneais e Adesiotomia, 216
Doença das Artérias Coronárias ou Coronariopatia, 147 Paracentese Abdominal, 216
Angina Pectoris, 148 Injeção lntraperitoneal e Diálise Peritoneal. 216
Revasculanzaçao do Mioc<lrdio, 148 Funções do Omento Maior. 219
Ang1oplastia Coronariana, 148 Formação de Abscesso, 219
Circulaç3o Colateral Através das Veias Cardíacas Disseminaçao de Uquidos Patológicos, 220
Mínimas. 149 Flul\O de Líquido Ascítico e Pus, 221
Eletrocardiografia, 152 Líquido na Bolsa Omentaf, 223
Oclusao Coronariana e o Complexo Estimulante do Intesti no na Bolsa Omental. 223
Coração, 152 Seção da Artéria Cfstica. 223
Marca-passo Cardíaco Artificial, 153 Varizes Esofágicas, 229
Reiniciando o Coração, 153 Pirose, 229
Fibrilação Cardiaca, 153 Deslocamento do Estômago, 233
Desf1brilaç:io do Coração, 153 Hérnia de Hiato, 233
Dor Referida Cardíaca, 153 Hérnia Diafragmática Congênita, 234
Alterações do Timo Relacionadas ã Idade, 156 Pilorospasmo. 237
Aneurisma da Parte Ascendente da Aorta, 159 Estenose Pilónca Hipertrófica Congênita. 237
Variações nas Grandes Artérias, 159 Carcinoma do Estômago, 237
Coarctação da Aorta, 161 Gastrectomia, 237
Lesão dos Nervos Laríngeos Recorrentes, 163 úlceras Gástricas, Helicobacter pylori e Vagotomia, 237
Obstruçc'!o do Esôfago, 166 Dor Referida Visceral, 238
Laceraçao do Duelo Torácico, 167 úlceras Duodenais, 244
Variações do Dueto Torácico, 168 Alterações Congênitas no Mesoduodeno, 244
Vias Venosas Alternativas para o Coração, 169 Hérnias Paraduodenais. 244
Breve Revisão da Rotação Embriológica do Intestino
Médio, 248

2AbdomeSignificado Clfnico da Fáscia e dos Espaços Fasciais da


Navegando no Intestino Delgado, 248
Isquemia do Intestino, 248
Diverticulo lleal, 248
Parede Abdominal, 182 Posição do ApêndlCe, 252
Protuberc'lncia do Abdome, 190 Apendicite, 253
Hérnias Abdominais, 190 Apendicectomia, 254
Palpação da Parede Ântero-lateral do Abdome. 191 Laparoscop1a. 254
Reflexos Superficiais Abdominais. 19 1 Colo Ascendente Móvel, 257
Lesão dos NeNos da Parede Ântero-lateral do Abdome, 192 Colite, Colectomia, lleostomia e Colostomia, 258
Incisões Cirúrgicas Abdominais, 192 Colonoscopia. 258
Inversão do Fluxo Venoso e Vias Colaterais das Veias Diverticulose. 259
Superficiais do Abdome. 195 Ruptura do Baço, 261
Hérnia Supravesical Externa. 198 Esplenectomia e Esplenomegalia, 261
Permeabilidade da Veia Umbilical Pós-natal, 198 Baço(s) Acessório(s), 263
Falha na Migração do Testículo, 203 Biópsia Esplên1ca por Agulha e Esplenoport0grafia, 264
Câncer do útero e do l.1bio Maior, 204 Obstruçao da Ampola Hepatopancre<ltica e
Hérnias lnguinais, 207 Pancreatite, 265
Reflexo Cremastérico. 209 Tecido Pancreático Acessório, 265
Cistos e Hérnias do Canal de Nuck. 209 Pancreatectomias, 265
Hidrocele, 209 Ruptura do Pancreas, 266
LISTA DE BOXES ClÍNICOS AZUIS x>dil

Cancer do Páncreas. 266 Lesl!o latrogêmca dos Ureteres durante a Ligadura da


Abscessos Subfrênicos, 269 Artéria Ovárica, 358
lobectom1a e Segmentectomia Hepática, 271 Comprometimento latrogênico da Irrigação Sanguínea
Ruptura do Flgado. 273 Ureteral. 362
Artérias Hepáticas Aberrantes, 273 Cálculos Ureterais, 363
Variações nas Relações das Artérias Hepáticas, 273 Cistocele - Hérnia da Bexiga, 367
Formação Incomum da Veia Porta, 274 Cistostomia Suprapúbica. 367
Hepatomegalia, 274 Ruptura da Bexiga, 36B
Cirrose Hepática, 274 Cistoscopia, 368
Biópsia Hepática, 277 Diferenças Clinicamente Significativas entre as Uretras
lnfundibulo da Vesícula Biliar, 280 Masculina e Feminina, 372
Vesícula Biliar Móvel, 280 Esterilizaçao Masculina, 372
Variações nos Duetos Císticos e Hepáticos. 280 Abscessos nas Glandulas Seminais, 373
Duetos Hepáticos Acessónos, 281 H1pertrof1a da Próstata, 376
Cálculos Bifiares. 281 Distensão da Vagina, 377
Cálculos Biliares no Duodeno. 281 Exame Digital Através da Vagina (Toque Vaginal), 377
Colecistectomia. 282 fistulas Vaginais. 37g
Anastomoses (Shunts) Portossistêmicas, 282 Culdoscopia e Culdocentese, 37g
Hipertensão Porta. 283 cancer do Colo do útero, Exame Cervical e Esfregaço de
Abscesso Perinéfrico, 285 Papanicolaou. 383
Ptose Renal. 285 Exame do útero, 383
Transplante Renal, 287 Modificações da Anatomia Normal do útero com a
Cistos Renais, 288 Idade. 384
Dor na Região Pararrenal. 288 Disposiçao do Útero e Prolapso Uterino. 386
Vasos Renais Acessórios. 28g Histerectomia, 387
Anomalias Congênitas dos Rins e Ureteres. 28g Anestesia para o Parto, 387
Cálculos Renais e Ureterais. 294 Infecções do Trato Genrtal Feminino, 389
Soluços. 302 Permeabilidade das Tubas Uterinas. 389
Seçao de um Nervo Frênico. 303 Ligadura das Tubas Uterinas. 389
Dor Referida no Diafragma, 304 Gravidez Ectópica Tubária, 391
Ruptura do Diafragma e Herniação das Vísceras, 304 Remanescentes dos Duetos ~mbrionários. 392
Hérnia Diafragmática Congênita, 304 Exame Laparoscópico das Vísceras Pélvicas, 3g2
Abscesso do Psoas, 305 Exame Retal, 397
Dor Abdominal Posterior, 307 Ressecçao do Reto, 397
Simpatectomia Lombar Parcial, 31O Ruptura do Corpo do Perlneo, 398
Pulsações da Aorta e Aneurisma Aórtico Episiotomia, 398
Abdominal. 311 Ruptura da Uretra em Homens e Extravasamento de
Vias Colaterais para o Sangue Venoso Urina, 404
Abdominopélvico. 314 lnaniçao e Prolapso Retal. 407
A Linha Pectinada - Um Ponto de Referência
Clinicamente Importante, 412

3 Pelve ePerineo
Variações nas Pelves Masculinas e Femininas, 333
Fissuras Anais e Abscessos Perianais, 412
Hemorróidas, 4 13
Incontinência Anorretal, 413
Diametros Pélvicos {Conjugados). 333 Cateterizaçao Uretra!, 414
Fraturas Pélvicas, 333 Distensao do Escroto, 415
Espondilólise e Espondilolistese, 337 Palpaçao dos Testículos. 41 5
Relaxamento dos Ligamentos Pélvicos e Aumento da Hipospádia. 419
Mobilidade Articular durante a Gravidez, 337 Fimose. Parafimose e Circuncisão. 420
Lesao do Assoalho Pélvico, 343 Circuncisao Feminina. 425
Treinamento de "Relaxamento" Pré-natal para Parto Traumatismo Vulvar, 425
Participativo, 344 lnfecçao das Glandulas Vestibulares Maiores. 42 5
Lesao dos Nervos Pélvicos. 349 Administraçao de Bloqueios dos Nervos Pudendo e
Lesao latrogênica dos Ureteres durante a Ligadura da llioinguindl, 426
Artéria Uterina, 353 Exercícios de Kegel para Maior Desenvolvimento dos
Ligadura da Artéria lliaca Interna e Circulaçao Colateral Músculos Perineais Femininos, 427
na Pelve, 357 Vaginismo, 428
xxiv LISTA DE BOXES CÚNICOS AZUIS

Veias Varicosas, Trombose e Tromboflebite, 537

4 Dorso
Dor nas Costas e Dor Lombar, 439
Enxertos da Veia Safena, 538
Dissecçc'io da Veia Safena e Lesão do Nervo Safeno, 538
Linfonodos lnguinais Aumentados, 538
Laminectomia, 442 Bloqueios Anestésicos Regionais dos Membros
Luxaçc'.\o das Vértebras Cervicais, 446 Inferiores, 541
Fratura e Luxação do Atlas, 447 Variações dos Nervos Cutâneos, 541
Fratura e Luxação do Áxis, 448 Anormalidades da Funçao Sensitiva, 541
Estenose Vertebral Lombar, 450 Ausência de Flexao Plantar na Marcha, 544
Anestesia Perldural Caudal, 453 Contusões do Quadril e da Coxa, 549
Fusc'.\o Anormal das Vértebras, 453 Abscesso do Psoas, 549
Lesc'.\o do Cóccix, 454 Paralisia do Quadrfceps, 550
Costelas Cervicais. 455 Condromalácia Patelar, 550
Efeito do Envelhecimento sobre as Vértebras, 455 Fraturas da Patela, 550
Anomalias das Vértebras. 456 Ossificação Anormal da Patela. 550
Envelhecimento dos Discos Intervertebrais, 461 Reflexo do Tendc'.\o Patelar, 550
Hernraçc'io do Núcleo Pulposo, 461 Transplante do Grácil, 553
Lesão e Doença das Articulações dos Processos Distensllo da Virilha, 553
Articulares, 463 Lesão do Adutor Longo, 553
Fratura do Dente, 467 Palpaçao, Compressao e (anulação da Artéria
Ruptura do Ligamento Transverso do Atlas. 467 Femoral, 556
Ruptura dos Ligamentos Alares, 468 Laceração da Artéria Femoral, 556
Compressc'io do Gânglio Sensitivo de C2, 468 Artéria Obturatória Substituída ou Acessória, 556
Fraturas e Luxações das Vértebras, 470 Nome Errado Pode Ser Fatal, 557
Curvaturas Anormais da Coluna Vertebral. 473 Veia Safena Varicosa, 557
Dor nas Costas, 477 Localização da Veia Femoral, 558
Compressc'io das Raízes dos Nervos Espinais Canulação da Veia Femoral, 558
Lombares. 480 Hérnia Femoral, 558
Desenvolvimento das Meninges e do Espaço Bursite lsquiática. 568
Subaracnóideo. 483 Bursite Trocantérica. 568
Punçao Lombar. 483 Lesões dos Músculos do Jarrete, 571
Raquianestesia. 485 Lesão do Nervo Glúteo Superior, 574
Anestesia Peridural, 485 Bloqueio Anestésico do Nervo lsquiático, 574
Isquemia da Medula Espinal, 485 Lesão do Nervo lsquiatico. 574
Lesões da Medula Espinal, 487 Injeções lntraglúteas. 574
Distensões e Entorses do Dorso, 499 Abscessos e Tumores Poplfteos, 586
Reduçc'io do Suprimento Sanguíneo para o Tronco Pulso Poplíteo, 586
Encefálico, 503 Aneurisma e Hemorragia Poplfteos, 586
Lesão do Nervo Tibial, 586
Infecções de Compartimento e Síndromes na

5 Membro Inferior
Lesões do Membro Inferior, 512
Perna, 587
Síndrome de Estresse T1b1al (Canelite). 592
Compressão do Nervo F1bular Profundo, 592
Lesões do Osso do Quadril (Lesões Pélvicas). 518 Os Músculos Fibulares e a Evolução do Pé Humano, 595
Coxa Vara e Coxa Valga, 520 Lesao do Nervo Fibular Comum e Pé em Gota, 595
Luxaçao ("Deslizamento") da Epffisc da Cabeça do Compressão do Nervo F1bular Superficial, 596
Fêmur, 521 Avulsão da Tuberosidade do s. 0 Metatarsal, 596
Fraturas do Fêmur, 521 Fabela no Gastrocnêmio. 601
Fraturas da Tfbia. 523 Tendinite Calcanea. 601
Fraturas Envolvendo as Lâminas Epifisiais, 523 Ruptura do Tendao do Calcaneo. 602
Fraturas da Ffbula, 523 Reflexo Tendfneo Calcilneo. 602
Enxertos ósseos. 524 Distensão do Gastrocnêm10, 602
Fraturas do Calcaneo, 531 Bul'Slte do Calcaneo. 602
Fraturas do Colo do Tálus. 531 Retorno Venoso da Perna, 602
Fraturas dos Metatarsais, 531 Sóleo Acessório, 603
Osso Trfgono, 532 Pulso T1b1al Posterior. 605
Fratura dos Ossos Sesamóides, 532 Fasciite Plantar, 612
LISTA DE BOXES CLfNICOS AZUIS xxv

Infecções do Pé, 613 Anastomoses Arteriais ao Redor da Escápula, 712


Contusão do Extensor Curto dos Dedos, 613 Aneurisma da Artéria Axilar. 713
Enxertos do Nervo Sural, 618 Lesões da Veia Axilar, 713
Bloqueio Anestésico do Nervo Fibular Superficial. 618 O Papel da Veia Axilar na Punção da Veia
Reflexo Plantar, 618 Subclávic1, 714
Compressão do Nervo Plantar Medial, 618 Aumento dos Lrnfonodos Axilares, 716
Palpação do Pulso Pedioso Dorsal, 618 Dissecação dos Linfonodos Axilares, 716
Feridas Hemorrágicas da Planta do Pé, 620 Variações do Plexo Braquial, 720
Linfadenopatia, 623 lesões do Plexo Braquial, 720
Bipedalismo e Congruencia das Supllrffcies Articulares da Bloqueio do Plexo Braquial, 722
Articulação do Quadril. 624 Reflexo M1otát1co B1c1pital, 730
Fraturas do Colo do Fémur ("Fraturas do Quadril"). 630 Tendinite Bicipital, 730
Substituição Cirúrgica do Quadril, 631 Luxação do Tendão da Cabeça Longa do Músculo
Necrose da Cabeça do Fêmur em Crianças, 631 Bíceps, 730
Luxaç~ da Articulação do Quadril, 631 Ruptura do Tendão da Cabeça Longa do Músculo
Genuvalgo e Genuvaro, 636 Bíceps, 731
Luxação da Patela, 636 Interrupção do Fluxo Sanguíneo na Artéria
Braquial, 734
Slndrome Patelofemoral, 636
Fratura do Corpo do úmero, 735
Lesões da Articulação do Joelho, 644
Lesão do Nervo Musculocutâneo. 735
Artroscopia do Joelho, 646
Lesão do Nervo Radial do Braço, 736
Aspiraçllo do Joelho, 647
Punção Venosa na Fossa Cubital, 738
Bursite na Região do Joelho, 647
variaçao dc1s Veias na Fossa Cubital. 739
Cistos Poplfteos, 647
Tendinite do Cotovelo ou Epicondilite Lateral, 752
Substituiçlio do Joelho, 648
Dedo em Martelo ou Dedo do Jogador de
Lesões do Tornozelo, 653
Beisebol, 752
Compressão do Nervo Tibial, 654 Fratura do Olécrano, 753
Halux Valgo, 657 Cisto Sinovial do Punho. 753
Dedo em Martelo, 657 Divisão Alta da Artéria Braquial, 75 7
Dedos em Garra, 657 Artéria Ulnar Superficial, 757
Pé Plano. 659 Medida da Freqüência de Pulso, 758
Pé Torto (Tálipe). 660 Variações na Origem da Artéria Radial, 758
Lesão do Nervo Mediano, 761

6 Membro Superior
Síndrome do Pronador, 761
Comunicações entre os Nervos Mediano e Ulnar, 761
Lesão do Nervo Ulnar, 761
Lesões do Membro Superior. 672 Síndrome do Túnel Cub1tal, 762
Variações da Clavlcula, 675 Lesão do Nervo Radial no Antebraço, 763
Fratura da Clavícula, 675 Contratura de Dupuytren da Fc'iscia Palmar, 768
Ossificação da Clavícula, 675 Infecções da M~. 768
Fratura da Escápula, 677 Tenossinovite, 776
Fraturas do Úmero. 678 t..lcer;içao dos Arcos Palmares, 776
Fraturas do Rádio e da Ulna, 6B1 Isquemia dos Dedos, 776
Fratura do Escafóide, 683 Lesões do Nervo Mediano, 780
Fratura do Hamato, 683 Síndrome do Túnel do Carpo, 782
Fraturas dos Metacarpais. 683 Traumatismo do Nervo Mediano, 782
Fratura das Falanges, 683 Síndrome do Túnel Ulnar (Síndrome da
Ausência dos Músculos Peitorais. 695 Loía de Guyon), 782
Paralisia do Serrátil Anterior, 695 Neuropatia do Guidão, 792
Trfgono de Ausculta. 701 Lesão do Nervo Radial e a Mão, 782
Lesão do Nervo Acessório (NC XI), 701 Oermatoglifia. 785
Les3o do Nervo Toracodorsal. 701 Fendas Palmares e Incisões Cirúrgicas, 785
Les.10 do Nervo Dorsal da Esciipula, 703 Luxaç3o da Articulação Esternodavicular, 787
Les.10 do Nervo Axilar. 704 Anquilose da Art1culaçbo Esternoclavicular, 787
Fratura - Luxação da Epffise Proximal do úmero, 706 Luxação da Articulação Acromiodavicular, 790
Lesões do Manguito Rotador e do Supra-espinal. 706 Tendinite Calcificada do Supra-espinal, 794
Compressão da Artéria Axilar, 712 Lesões do Manguito Rotador, 795
xxvi LISTA DE BOXES CÚNICOS AZUIS

Luxaç~ da Articula~ do Ombro, 795 Lacerações e Incisões na Face, 864


L~ do Nervo Axilar, 796 Dilata<;ao das Narinas. 869
Rupturas do Lábio Glenoidal. 796 Paralisia dos Músculos Faciais, 869
Capsulite Adesiva da Articulaçao do Ombro, 796 Bloqueio do Nervo Infra-orbital. 874
Bursite do Cotovelo, 798 Bloqueios do Nervo Mentual e Incisivo. 87 4
Avulsao do Epicôndilo Medial, 799 Bloqueio do Nervo Bucal, 874
Luxaçao da Articulaçilo do Cotovelo, 799 Neuralgia do Trigêmeo, 87 4
Subluxaçao e Luxação da Cabeça do Rádio, 801 Lesões do Nervo Trigêmeo. 874
Fraturas do Punho, 806 Herpes Zoster do Ganglio Trigeminai, 874
Polegar do Peao Boiadeiro, 809 Avaliaçao da Função Sensitiva do NC V. 875
Polegar do Esquiador. 809 Lesão do Nervo Facial, 875
Compressao da Artéria Facial, 880
Pulsos das Artl'rias da Face, 880

7CabeçaTraumatismos Cranianos, 821


Estenose da Artéria Carótida Interna, 880
Lacerações do Couro Cabeludo. 880
Lesões do Couro Cabeludo, 880
Cefaléias e Dor na Face, 821 Tromboflebite da Veia Facial. 881
Lesão dos Arcos Superciliares, 824 Carcinoma de Células Escamosas do Lábio, 882
Rubor Malar. 824 Parotidectomia, 883
Fraturas da Maxila e Ossos Associados, 826 lnfecçao da Glandula Parótida. 883
Fraturas da Mandíbula, 826 Abscesso na Glandula Parótida, 884
Reabsorçao do Osso Alveolar, 826 Sialografia do Dueto Parotídeo, 884
Fraturas da Calvária, 827 Obstrução do Dueto Parotídeo, 884
Fratura do Ptério. 828 Glândula Parótida Acessória, 884
Desenvolvimento do Crânio, 835 Equimose Periorbital, 889
Alterações na Face Relacionadas à Idade, 836 Fraturas da Órbita, 889
Obliteração das Suturas Cranianas. 837 Tumores da órbita, 889
Alterações no Criinio Relacionadas à Idade, 838 Lesão dos Nervos que Suprem as Pálpebras, 891
Craniossmostose e Malformações Cranianas. 838 Inflamação das Glãndulas Palpebrais. 891
Feridas no Couro Cabeludo, 83g Hiperemia da Conjuntiva, 892
Infecções do Couro Cabeludo, 839 Hemorragias Subconjuntivais. 892
Cistos Sebáceos, 840 Reflexo Luminoso Pupilar, 894
Cefalematoma, 841 Uveíte, 894
Retalhos ósseos, 841 Desenvolvimento da Retina, 894
Traumatismo Contundente da Cabeça, 845 Oftalmoscopia, 894
Herniaçao do Tentório. 845 Descolamento da Retina, 894
Abaulamento do Diafragma da Sela, 845 Papiledema, 894
Oclusao das Veias Cerebrais e dos Seios Venosos da Escoriações e lacerações da Córnea, 895
Dura-máter. 848 Presbiopia e Catarata, 896
Metástase de Células Tumorais para os Seios da Hemorragia da Cãmara Anterior, 896
Dura·mbter, 849 Olho Artificial, 900
Fraturas da Base do Crânio, 849 Reflexo Corneano, 900
Origem Durai de Cefaléias, 849 Úlceras e Transplantes de Córnea, 900
Leptomeningite, 851 Paralisia do Nervo Oculomotor, 900
Traumatismos Cranianos e Hemorragia Síndrome de Horner, 900
lntracraniana, 851 Paralisia dos Músculos Extrínsecos do
Lesões Cerebrais. 853 Bulbo do Olho, 900
Punç3o da Cisterna. 855 Glaucoma, 903
Hidrocefalia, 857 Obstrução da Artéria Central da Retina, 903
Extravasamento de Líquido Cerebrospinal, 858 Obstruçilo da Veia Central da Retina, 903
Anastomoses das Artérias Cerebrais e Embolia Bloqueio do Nervo Mandibular, 91 O
Cerebral, 859 Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior, 910
Variações do Circulo Arterial Cerebral, 861 Luxação da ATM, 913
Acidentes Vasculares Cerebrais. 861 Artrite da ATM, 913
Infarto Encefálico, 862 Fenda Labial, 916
Ataques lsquêmicos Transitórios, 862 Cianose Labial, 916
LISTA DE BOXES CLINICOS AZUIS xxvii

Frênulos Labiais Hipertróficos, 917 Lesões do Nervo Acessório (NC XI), 980
Gengivite, 918 Seção, Bloqueio e Esmagamento do Nervo Frênico, 983
Cáries Dentárias, Pulpite e Abscessos Dentais, 921 Bloqueios Nervosos na Regiao Cervical Lateral, 983
Extraçao dos Dentes, 921 Lesao do Nervo Supra-escapular, 984
Bloqueio Nasopalatino, 926 Ligadura da Artéria Carótida Externa, 989
Bloqueio Palatino Maior, 926 Dissecaçao Cirúrgica do Trígono Carótico, 989
Fenda Palatina. 927 Oclusao da Arléria Carótida e Endanerectomia, 989
Reflexo do Vômito, 931 Pulso Carotfdeo, 990
Paralisia do Genioglosso, 93 1 Hipersensibilidade do Seio Carótico, 990
Lesao do Nervo Hipoglosso, 931 Papel dos Glomos Caróticos, 990
Absorçê!o Sublingual de Drogas. 931 Pulso Jugular Interno, 991
Carcinoma Lingual, 931 Punçêlo da Veia Jugular Interna, 991
Frenotomia, 932 Bloqueio do G3nglio Cervicotorádco. 1000
C1sto do Dueto Tireoglosso, 932 Lesão do Tronco Simpático Cervical. 1000
T1reóide Aberrante, 932 Artéria Tireóidea lma, 1001
Exc1sao da Glândula Submandibular e Retirada de um Cisto do Dueto Tireoglosso. 1002
Cálculo, 934 Tireóide Ectópica, 1002
Sialografia dos Duetos Submandibulares, 935 Tecido Tireóideo Acessório, 1 003
Via de Acesso Transantral ~ Fossa Pterigopalatina, 937 Lobo Piramidal da Tireóide, 1003
Fraturas do Nariz, 938 Aumento da Tireóide. 1004
Desvio do Septo Nasal, 938 Tireoidedomia, 1004
Rinite, 943 Lesão dos Nervos Larfngeos Recorrentes, 1004
Epistaxe. 943 Retirada Inadvertida das Paratireóides, 1005
Sinusite, 943 Fraturas do Esqueleto da Laringe, 1008
Vanaçao dos seios Frontais, 943 Laringoscopia, 1011
Infecção das Células Etmoidais, 943 Manobra de Valsalva, 1012
lnfecçAo dos Seios Maxilares. 945 AspiraçAo dos Corpos Estranhos e a
Relaçao entre os Dentes e o Seio Maxilar, 946 Manobra de Heimlich, 1012
Transiluminação dos Seios, 946 Lesão dos Nervos Laríngeos, 1O15
Lesao da Orelha Externa, 949 Bloqueio do Nervo Laríngeo Superior, 1016
Exame Otoscópico. 949 cancer da Laringe, 1o16
Otite Externa Aguda, 950 Alterações na Laringe Relacionadas à Idade, 1016
Otite Média, 950 Traqueostomia, 1O16
Perfuraçê!o da Membrana Timpanica, 950 Corpos Estranhos na Parte Laríngea da Faringe, 1025
Mastoidite, 951 Fístula do Recesso Piriforme, 1025
Obstruçê!o da Tuba Auditiva, 951 Tonsilectomla, 102 5
Paralisia do Estapédio, 956 Adenoidite, 1026
Cinetose, 958 Fístula Branquial, 1026
Tonteira e Perda Auditiva, 959 Seios e Cistos Branquiais, 1027
Sfndrome de Méniere, 959 Lesões do Esôfago, 1027
Surdez para Tons Altos, 959 Fistula Traqucoesofágica, 1027
Barotrauma ótico, 959 cancer do Esôfago, 1028
Zonas de Traumatismo Penetrante do Pescoço, 1028
Dissecações Radicais do Pescoço, 1030

8 Pescoço
Dor Cervical, 966 gResumo dos Nervos Cranianos
Fratura do Hióide, 968
Paralisia do Platisma, 969 Lesões do Nervo Craniano, 1039
Disseminação de Infecções no Pescoço, 971 Anosmia - Perda do Olfato, 1044
Torcicolo Congênito, 975 Alucinações Olfatórias, 1045
Torcicolo Espasmódico, 975 Doenças Desm1ehn1zantes e o Nervo Óptico, 1047
Punção da Veia Subclávia, 979 Neuríte óptica, 104 7
Cateterismo Cardíaco Direito. 979 Defeitos do Campo Visual, 1050
Proeminência da Veia Jugular txterna, 979 Lesão do Nervo Oculomotor, 1051
Seçao da Veia Jugular Externa, 979 CompressAo do Nervo Oculomotor, 1051
xxviii LISTA DE BOXES ClÍNICOS AZUIS

Aneurisma da Artéria Cerebral Posterior ou Cerebelar Surdez, 1060


Superior, 105 1 Neuroma Acústico, 1060
Lesão do Nervo Troclear, 1053 Traumatismo e Vertigem. 1060
Lesão do Nervo Trigêmeo, 1053 Lesões do Nervo Glossofaríngeo, 1063
Anestesia Dentária, 1055 Neuralgia do Glossofaríngeo, 1063
Lesão do Nervo Abducente, 1056 Lesões do Nervo Vago, 1065
Lesao do Nervo Facial, 1059 Lesão do Nervo Acessório, 1066
Lesões do Nervo Vestibulococlear, 1060 Lesão do Nervo Hipoglosso, 1067
Introdução àAnatomia Orientada para a Tórax, 69
Parede Torácica, 72
Clínica, 1 Esqueleto da Parede Torácica, 72
Uma Breve História da Anatomia, 2 Aberturas do Tórax, 78
Métodos para o Eçtudo da Anatomia. 2 Articulações da Parede Torácica. 79
Ana1om1a Regional, 2 Movimentos da Parede Torácica, 82
Anatomia Sistémica, 3 o Anato nia de Superf1cie do Esqueleto da Parede
Anatomia Clínica, 4 Torácica, 84
Terminologia Anatômica Médica, 4 Músculos da Parede Torácica. 86
Posição Anatômica, 5 Fáscia da Parede Torácica, 90
Planos Anatômicos, 5 Nervos da Parede Torácica, 92
Termos de Relação e Comparação, 6 Vascularizaçllo da Parede Torácica, 95
Termos de l ateralidade, 8 Mamas, 97
Termos de Movimento, 8 o Anatomia de Superfície da Musculatura da Parede
Estrutura dos Termos, 11 Torácica e das Mamas. 103
Abreviações dos Termos, 11 Vísceras da Cavidade Torácica, 104
Pleuras e Pulmões, 106
Va nações Anatômicas, 11
o Anatomi d S 1pt!rfíc1e das Pleuras e dos
Tegumento Comum, 11
Pulmo..s. 123
Fásoas, Compartimentos Fascia1s, Bolsas e Espaços
Mediastino. 124
Virtuais, 15
Pericárdio, 126
Sistema Esquelético. 17
Coração e Grandes Vasos, 130
Cartilagem e Ossos, 17
o Anatomia de Superf1Cie do Coração e dos Grandes
Articulações, 24 Vasos, 154
Tecido Muscular e Sistema Muscular. 28 Mediastino Superior, 155
Tipos de Músculo (Tecido Muscular), 28 Mediastino Posterior, 164
Músculos Esqueléticos. 28 Mediastino Anterior, 170
Músculo Estriado Cardíaco, 35 o lrndgem Médica do Tórax, 171
Músculo liso, 36 Radiografia, 171
Sistema Circulatório, 36 Ecocardiografia, 176
Artérias. 38 TC e RM, 176
Veias, 39
Capilares Sanguíneos, 41
Sistema L1nfatrco, 4 1
Abdome, 178
Sistema Nervoso, 44 Considerações Gerais: Paredes, Cavidades, Regiões e
Planos. 179
Parte Central do Sistema Nervoso, 44
Parede Antero-lateral do Abdome, 182
Parte Periférica do Sistema Nervoso, 44
Fáscia da Parede Antero-lateral do Abdome, 182
Divisão Somática do Sistema Nervoso, 54
Músculos da Parede Ântero-lateral do Abdome, 184
Divisão Autônoma do Sistema Nervoso, 54
Nervos da Parede Antero-lateral do Abdome, 191
o Técnicas de Imagem Médica, 62
Vasos da Parede Antero-lateral do Abdome, 195
Radiografia Simples. 63
Face Interna da Parede Antero-lateral do
Tomografia Computadorizada, 64 Abdome, 196
Ultra-sonografia. 64 Regi~o Inguinal. 199
Ressonanoa MagnétKa. 65 'ª
o />. 1atorr d1 Superfície da Parede Antero-lateral do
Imagem de Medicina Nuclear, 65 """'Jdo11•e" 7, 3
xxx CONTEÚDO

Peritônio e Cavidade Peritoneal. 214 Reto, 394


Embriologia da Cavidade Peritoneal, 216 Perlneo, 397
Formações Peritoneais, 219 Fáscias e Espaços do Trígono Urogenital, 400
Subdivisões da Cavidade Peritoneal. 220 Caracterlsticas do Trlgono Anal. 405
Vísceras Abdominais. 223 Perlnco Masculino, 413
Esôfago, 225 Períneo Feminino, 422
Estômago, 229 o Imagem Médica da Pelve e do Perineo, 428
o Anatomia de Superfície do Estômago, 239 Radiografia, 428
Intestino Delgado, 240 Ultra-sonografia, 428
Intestino Grosso, 250 Tomografia Computadorizada, 428
Baço. 260 Ressonância Magnetica, 428
Pâncreas, 264
O Anato rua de Superfície do 9aço e do
Pâncreas. 266 Dorso, 438
Ffgado, 267 Considerações Gerais Sobre o Dorso e a Coluna
o ""' •tomia de Superficie do Figado 277 Vertebral. 439
Duetos Biliares e Vesícula Biliar. 277 Vértebras, 439
Rins. Ureteres e Glandulas Supra-renais, 283 Estrutura e Funçao das Vértebras, 439
o Anatomia de Superfície dos Rins e Ureteres, 291 Características Regionais das Vértebras. 443
Resumo da lnervaçao das Vísceras Ossificaçao das Vértebras. 454
Abdominais, 296 Variações nas Vértebras, 458
Diafragma, 300 Coluna Vertebral, 458
Vasos e Nervos do Diafragma, 301 Articulações da Coluna Vertebral. 458
Aberturas do Diafragma, 302 Movimentos da Coluna Vertebral, 469
Ações do Diafragma. 303 Curvaturas da Coluna Vertebral, 472
Parede Posterior do Abdome. 305 Vascularízaç3o da Coluna Vertebral, 474
Fáscia da Parede Posterior do Abdome, 305 Nervos da Coluna Vertebral, 476
Músculos da Parede Postenor do Abdome, 305 Conteúdo do Canal Vertebral. 477
Nervos da Parede Posterior do Abdome, 309 Medula Espinal. 477
Vasos da Parede Posterior do Abdome, 31 O Raízes dos Nervos Espinais, 479
o Anatomia de Superfície da Parte Abdominal da Meninges ~spinais l! Liquido Cerebrospínal. 480
Aorta, 313 Vascularizaçao da Medula Espinal e das Raízes dos
o Imagem Médica do Abdome, 315 Nervos Espinais. 485
o Anatomia de Superflcie da Coluna Vertebral, 488
Músculos do Dorso, 491
Pelve ePeríneo, 327 Músculos Extrínsecos do Dorso, 491
lntroduçao à Pelve e ao Perineo, 328 Músculos lntrlnsecos do Dorso, 491
Cíngulo do Membro Inferior, 328 o Ar '"' ie Su1 ..,.r11 1e dos Músculos do
Ossos e Características do Cingulo do Membro De. 499
Inferior. 328 Músculos Suboccipitais e Profundos do
Orientação do Cfngulo do Membro Inferior. 331 Pescoço, 500
Articulações e Ligamentos do Cíngulo do Membro o 1' dQ '" Medi .a tlo Dorso, 503
Inferior. 33 5 Radiografia, 503
Cavidade Pélvica, 338 Mieloorafia. 504
Paredes e Assoalho da Cavidade Pélvica, 338 Tomografia Computadorizada, 504
Peritônio e Cavidade Peritoneal Pélvica. 344 Ressonancia Magnética, 504
Fáscia da Pelve, 346
Estruturas Neurovasculares da Pelve, 349
Nervos Pélvicos. 349 Membro Inferior, 51 O
Artérias Pélvicas, 353 Considerações Gerais sobre o Membro Inferior, 511
Veias Pélvicas, 358 Desenvolvimento do Membro Inferior, 512
Linfonodos da Pelve, 358 Ossos do Membro Inferior, 512
Vísceras Pélvicas. 361 01sposíçêlo dos Ossos do Membro Inferior, 512
Órgàos Urinários, 361 Osso do Quadril, 514
órgaos Genitais Internos Ma5culinos, 372 Fêmur, 518
órgaos Genitais Internos Femininos, 376 Tlbia e Flbula, 522
CONTEÚDO )(XJ(i

Ossos do Pé, 525 Escãpula, 676


o Anatomia de Superfície dos Ossos cln Membro úmero, 678
nfenor, 527
Ossos do Antebraço, 680
Fãscia, Vasos e Nervos Cutâneos do Membro Ossos da Mao. 682
Inferior, 532
o Anatom1d de Superfície dos Ossos do Membro
Tecido Subcutâneo e Fáscia, 532 Superior. 684
Drenagem Venosa do Membro Inferior, 534 Estruturas Superficiais do Membro Superior, 687
Drenagem linfática do Membro Inferior, 538 Fáscia do Membro Superior, 687
Inervação Cutânea do Membro Inferior, 538 Nervos Cutãneos do Membro Superior, 690
Postura e Marcha, 542 Veias Superficiais do Membro Superior, 690
Postura de Pé Relaxada, 542 Drenagem Linfática do Membro Superior, 692
Caminhando: O Ciclo da Marcha, 542 Músculos Toracoapendiculares Anteriores do Membro
Coxa e Região Glútea, 545 Superior, 694
Músculos Anteriores da Coxa, 545 Músculos Toracoapendiculares Posteriores e
Músculos Mediais da Coxa, 550 Escapuloumerais, 697
Estruturas Neurovasculares e Relações na Região Músculos Toracoapendiculares Posteriores
Antero-medial da Coxa, 553 Superficiais (Extrínsecos do Ombro), 697
Quadril e Nádegas: A Regiao Glútea, 560 Músculos Toracoapendiculares Posteriores
Músculos Glúteos. 560 Profundos (Extrínsecos do Ombro), 702
Músculos Posteriores da Coxa, 568 Músculos Escapuloumerais (Intrínsecos do
Estruturas Neurovasculares da Região Glútea e do Ombro), 703
Compartimento Posterior da Coxa, 571 Axila, 703
o Anatomia de SuperfíC1e da Reg1ao Glutea e da Artéria Axilar, 703
Coxa, 578 Veia Axilar, 713
Fossa Poplftea, 583 Linfonodos Axilares, 714
Fãscia da Fossa Poplítea, 584 Plexo Braquial, 716
Estruturas Neurovasculares e Relações na Fossa o Ar ato1n J• Superlícoe d.b Regiõe Peitor<1I e
Poplítea. 585 Escapul 724
Perna, 587 Braço, 726
Compartimento Anterior da Perna, 587 Músculos do Braço, 726
Compartimento Lateral da Perna, 595 Artéria Braquial, 731
Compartimento Posterior da Perna, 596 Veias do Braço, 735
o Anatomia de Superfície da Perna, 606 Nervos do Braço, 735
Pé, 607 Fossa Cubital, 736
Pele e Fáscia do Pé, 607 o Anatomia de Superfície do Braço e da Fossa
Músculos do Pé, 609 Cubital, 739
Estruturas Neurovasculares e Relações no Pé, 613 Antebraço, 741
Articulações do Membro Interior, 623 Compartimentos do Antebraço, 741
Articulação do Quadril, 623 Músculos do Antebraço, 743
Articulação do Joelho, 632 Artérias do Antebraço, 754
Articulações Tibiofibulares, 648 Veias do Antebraço, 758
Articulação do Tornozelo, 649 Nervos do Antebraço, 758
Articulações do Pé, 654 o Anatomia de Superfície do Antebraço, 764
o Anatomia de Superfície do Tornozelo e do Pé, 660 Mão, 765
o Imagem Méd1Ca do Membro Inferior, 663 Fáscia da Palma, 767
Radiografia, 663 Músculos da Mao, 769
Arteriografia, 665 Tendões Flexores Longos e Bainhas Tendíneas na
Tomografia Computadorizada, 665 Mê!o, 772
Ressonância Magnética, 666 Artérias da Mão, 776
Veias da Mê!o, 777
Nervos da Mao. 777
Membro Superior, 671 o Anatomia ie Superfície da Mao, 783
ConS1deraçôes Gerais, 672 Articulações do Membro Superior, 785
Comparaçao entre os Membros Superiores e Articulaçê!o Esternodavicular, 786
Inferiores, 672 Articulação Acromiodavicular, 787
Ossos do Membro Superior, 674 Articulaçê!o do Ombro (Glenoumeral). 7go
Clavícula, 674 Articulaçao do Cotovelo, 797
xxxíí CONTEÚDO

Articulaçao Radiulnar Proximal, 799 Cavidade Oral, 915


Articulação Radiulnar Distal, 802 Lábios, Bochechas e Gengivas, 916
Articulação Radiocarpal, 803 Dentes, 918
Articulações do Carpo, 807 Palato, 922
Articulações Carpometacarpais e Língua, g27
lntermetacarpais, 807 Gltlndulas Salivares, 933
Articulações Metacarpofalangicas e Fossa Pterigopalatina, 935
lnterfalângicas. 808 Parte Pterigopalatina da Artéria Maxilar, 935
o Imagem Médica do Membro Superior, 81 o Nervo Maxilar, 937
Radiografia, 81 O Nariz, 938
Ultra-sonografia, 814 Nariz Externo. 938
Arteriografia, 814 Cavidade Nasal, 938
Tomografia Computadorizada, 815 Vascularizaçao e Inervação do Nariz, 941
Ressonância Magnética, 815 Seios Paranasais, 943
Orelha, 946
Orelha Externa, 946
Cabeça, 820 Orelha Média, 950
Considerações Gerais, 821 Orelha Interna, 956
Crânio, 821 o Imagem Médica da Cabeça, 960
Vista Frontal do Crânio, 823 Radiografia, 960
Vista Lateral do Cr!lnio, 827 Tomografia Computadorizada, 961
Vista Occipital do Crtlnio, 828 Ressonância Magnética, 963
Vista Superior (Vertical) do Cranio, 828 Ultra-sonografia, 963
Base Externa do Crânio, 828
Base Interna do Crânio. 82 9
Paredes da Cavidade craniana, 834 Pescoço, 965
Estrutura do Couro Cabeludo, 839 Considerações Gerais, 966
Meninges Cranianas, 841 Ossos do Pescoço, 967
Dura-máter, 842 Vértebras Cervicais, 967
Leptomeninge (Aracnóide-máter e Hióide, 967
Pia-máter), 849 Félscias do Pescoço, 968
Espaços Menfngeos, 851 Tecido Subcutâneo Cervical e o Platisma, 968
Encéfalo, 853 Fáscia Cervical, 969
Partes do Encéfalo, 853 Estruturas Superficiais do Pescoço: As Regiões
Sistema Ventricular do Encéfalo, 855 Cervicais, 972
Suprimento Arterial do Encéfalo, 858 Região Esternocleidomastóidea, 972
Drenagem Venosa do Encéfalo, 863 Região Cervical Posterior, 972
Face, 863 Região Cervical Lateral, 975
Músculos da Face e do Couro Cabeludo, 864 Região Cervical Anterior, 984
Nervos da Face, 869 o Anatomia de Superfície das Regiões Cervicais e
Vascularizaçilo Superficial da Face e do Couro Trígonos do Pescoço, 992
Cabeludo, 877 Estruturas Profundas do Pescoço, 994
Glândula Parótida, 882 Músculos Pré-vertebrais, 994
o Anatomia de Superfície da Cabeça, 885 Raiz do Pescoço, 995
órbita, Região Orbital e Bulbo do Olho, 886 Vísceras do Pescoço, 1001
Pálpebras e Aparelho Lacrimal, 890 Camada Endócrina das Vísceras Cervicais, 1001
O Bulbo do Olho, 892 Camada Respiratória das Vísceras
Músculos Extrínsecos do Bulbo do Olho, 896 Cervicais, 1006
Nervos da Órbita, ggg Camada Alimentar das Vlsceras Cervicais, 1018
Vascularizaçao da órbita, 901 Vasos Linfáticos no Pescoço, 1030
o Anatomia de Superfície do Bulbo do Olho e o Anatomia de Superfície das Camadas Endócrina e
Aparelho Lacrimal, 903 Respiratória das Vísceras Cervicais, 1030
Região Temporal, 903 o Imagem Médica do Pescoço, 1031
fossa Temporal, 903 Radiografia, 1031
Fossa lnfratemporal, 906 Tomografia Computadorizada, 1033
Articulação Temporomandibular, 91 O Ressonancia Magnética, 1033
Região Oral, 915 UI lra-sonografia, 1033
CONTEÚDO xxxiií

Sensitivo Geral, 1057


Resumo dos Nervos Cranianos, 1038 Paladar (Sensitivo Especial), 105 7
Considerações Gerais, 1039 Nervo Vestibulococlear (NC VIII), 1060
Nervo Olfatório (NC 1). 1044 Nervo Glossofarfngeo (NC IX). 1060
Nervo Óptico (NC li), 1046 Motor Branquial, 1062
Nervo Oculomotor (NC Ili), 1050 Parassimpático (Motor Visceral), 1062
Nervo Troclear (NC IV), 1053 Sensitivo (Sensitivo Geral). 1062
Nervo Trigémeo (NC V), 1053 Paladar (Sensitivo Especial), 1063
Nervo Oftálmico (NC V,), 1055 Nervo Vago (NC X), 1063
Nervo Maxilar (NC Vl)• 1055 Nervo Acessório (NC XI), 1066
Nervo Mandibular (NC V~. 1055 Nervo Hipoglosso (NC XlO. 1067
Nervo Abducente (NC VI), 1055
Nervo Facial (NC VII), 1057
Motor Branquial, 1057
Parassimpático Pré-sináptico, 1057 Índice Alfabético, 1069
Anatomia
rientada
para a Clínica
UMA BREVE HISTÓRIA DA ANATOMIA
MÉTODOS PARA O ESTUDO DA ANATOMIA
Anatomia Regional
Anatomia Sistêmica
Anatomia Clínica
TERMINOLOGIA ANATÔMICA MÉDICA
Posição Anatômica
Planos Anatômicos
Termos de Relação e Comparação
Termos de Lateralidade
Termos de Movimento
Estrutura dos Termos
Abreviações dos Termos
VARIAÇÕES ANATÔMICAS
TEGUMENTO COMUM
FÁSCIAS, COMPARTIMENTOS FASCIAIS, BOLSAS E
ESPAÇOS VIRTUAIS
SISTEMA ESQUELÉTICO
Cartilagem e Ossos
Articulações
TECIDO MUSCULAR E SISTEMA MUSCULAR
Tipos de Músculo (Tecido Muscular)
Músculos Esqueléticos
Músculo Estriado Cardíaco
Músculo Liso
SISTEMA CIRCULATÓRIO
Artérias
Veias
Capilares Sanguíneos
SISTEMA LINFÁTICO
SISTEMA NERVOSO
Parte Central do Sistema Nervoso
Parte Periférica do Sistema Nervoso
Divisão Somática do Sistema Nervoso
Divisão Autônoma do Sistema Nervoso
TtCNICAS D C '"'ICA
Radiografia Simples
Tomografia Computadorizada
Ultra-sonografia
Ressonância Magnética
Imagem de Medicina Nuclear
2 ANATOMIA

da anaromia são regional, siscêmico e clúüco (aplicado), que


Uma Breve História da Anatomia reflcrcm a organização do corpo e as prioridades e os objetivos
p:ara seu estudo.
anatomia - o estudo da estrutun do corpo - é uma
das mais antigas ciências médicas básicas; foi escudada
forn1almence pela primeira vei no Egico (aproxin1ada- Anatomia Regional
111entc 500 a.C.). A anatomia regional (anatomia ropográ.fica) considera a organ i-
As primeiras descrições anatômicas foram registradas em zação do corpo humano corno seg1nencos ou partes principais de
papiros entre 3000 e 2500 a.C. (Persaud, 1984). Muiro 111ais rarde, acordo com a forma e a massa (Fig. 1.1): um corpo principal,
a anntomia humana foi ensinada na Grécia por l.lipócrates (460- forn1ado por cabeça, pescoço e tronco (subdividido cm tórax,
377 a.C.), que é considerado o Pai da Medicina e um fundador abdome, dorso e pdve/períneo), um par de membros superiores
da ciência da anatomia. Além do }ura"1en10 de Hipócrates, ele e um par de membros inferiores. Todas as partes principais podem
escreveu vários livros sobre anacomia. Em um deles, afirmou: "A ainda ser subdivididas em regi~ e zonas. A anatomia regional ~
narurcza do corpo é o início da ciência médica.• Arisróulc (384- o mérodo de escudo da estrutura do corpo por concentração da
322 a.C.) foi a primeira pessoa a usar o termo ana/011tt, uma atenção cm uma parte (por ex .. a cabeça), região (a fuce) ou sub·
palavra grcg:a que signjfica "corr:ar cm ped:aços ou separar". A região (a órbita) específica: exame da organização e das relações
palavra latina disstcarr cem significado semelhante. das várias estruturas sist~micas (músculos, nervos, =~rias erc.)
A obra-prima de Andr~n Vtsa1ius (1514-1564 d.C.), De em seu interior; que depois geralmenre continua para eMudar
H11mani Corporis Fabrica, publicada em 1543, marcou uma nova regiões adjacentes em seqüência ordenada. Esta éa conduta seguida
era na hisrórin da medjcina. Naquela época, a anatomia tornou-se neste livro, no qual cada capítulo aborda a anaromia de uma parte
uma discipl ina objcriva baseada em observações direras e rambém principal do corpo, e a técn ic.1 geralmente utilizada em cursos de
em princípios cicndfico$. Vesalius reconheceu n anatomia "como anaton1 ia avançada que: possuem um componente labomcorial
o fi1·me suste11táculo de toda a arre da medicina e sua introdução com uso de d issecação. Ao estudar anatomia por esse método, é
essencial". Hitrrn1Jm11s Fabricim (1537- 16 l 9) foi responsável pela importante sempre se esforçar para colocar a anaro1nin regional
construç!ío em 1594 do famoso anflceauo anac6mico cm P~dua. no concexto das regiões adjacentes e do corpo como um todo.
Ele foi um dos professores de Wi//;am Harv~, e acredita-se que
a dcscoberra das válvulas venosas por Fabricius tenha levado
Harvcy à descoberu da cicculaçáo do sangue. A public:açáo em
1628 do livro de Harvey, Exerritatio Anatomica de Mom Cordis et Legenda
Sanguinis in Animalibus, sobre os movimcncos do coração e a
0 Cabeça • Tõrax O Abdome O Membro inferior
circulação do sangue em animais. rcprescnra um marco na hisrória
da medicina (Persaud, 1997). Por volta do século XVTI, as disse- 0 Pescoço •Dorso O Polve/perinoo liiil Membro superior
cações humanas rornaram-sc uma caracccrlstica imporcancc das
escolas de medicina curopc!ias, e Íoram cr;ados nluseus de nnntomi~
-.
em muicas cidades.
-
~

Dura11tc os sécu los XVTTI e XIX, anaromisrns publicaram


tratados exrrnordi nários e arlas esplêndidos com ilustrações que
introduziram novos padrões para a rcprcscncaçlio do corpo
bum:ino. A escassez de cadáveres para dissecação e demonstrações
anar6micas levou ao uso de meios ilegais para obcenção de corpos
humanos. Ladrões profwionais de cemicérios forneciam cadáveres
para as escolas de anacomia, em alguns c:a.sos :tSS:lSSinando suas
vfrimas. Os csrudantcs de medicina e seus professores também se
envolveram na obtenção ilíci12 de cadáveres (Pcrsaud, 1997). Na
GN· Brctanha, o Anaromy Act foi aprovodo pdo Parlamenco cm
1832. Esrabclccia dcccrminaçõcs legais p:ara que as escolas de medi-
ei na recebessem cadáveres não reclamados e doados para estudos
anatô1nicos. Isso abriu caminho para leis semelhante.~ em oucros
países.

1
Métodos para o Estudo da Anatomia
A anatomia é o local (estrurura) no qual ocorrc1n os cvenros
(funções) da vida. Embora, do ponro de visca hi.nórico e a rigor,
o interesse prim:icio da anaromia seja a cm'Utura, a compreensão
rcal ocom: quando a estrurura e a função são consideradas juntas.
A anacomia moderna é a anatomia funcional. Este livro trata prin- Vista anterior Vista postarlor

cipa1mcnte da anatomia macroscópica humana funcional - o Fig. 1.1 Principal• parte• do corpo conforme o estudo pala
exame de c:srrucuras do ser humano que podem ser vistas se1n anatomia regional . A anatomla é descrita em relação à posição
ajud:1 de um microscópio. Os três principais métodos para o estudo anatômica ilustrada.
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA P,ARA A CLINICA 3

A anaromia regional carn.bém reconhece a organi2ação do corpo grafia co1npuradori1,ada (1'C) e ressonância 1nagnética (Ri\4); e
em camadas: pele, reciclo suborr.lneo e Fáscia profunda que cobrem separações dos tecidos cm camadas na dissecação simulada. As
aS estrururas mais profundas, de mósculos, esquelero e cavidades, prosseefóos, dissecações cuidadosamence preparadas para dcn1ons-
que con têm vlsctrtU (6rgãos inrernos). Muitas dessas esaururas tração de e5rrururas a11a.tômicas também são úteis. Enrreranto, o
profundas são parciaLn enre eviden res sob o revestimento exrerno aprendizado é mais eEcienre e a retenção é maior quando o escudo
do corpo e podem ser escudadas e examinadas en1 indivíduos vivos didático é associado à experiência da dissecaç.'ío rea l - isco é,
arravés da anatomia de superfície. aprender fazendo (Amadio, 1996; Mur:yala e Cahill, 1996).
A anatomia de snpedicie é uma pane essencial do estudo da Durante a dissecação você observa, palpa, movimenta e revda
anarorn ia regional. f. especificamente abordada neste livro em seqüencWn1ente as partes do corpo. En1 1770, o Dr. William
"seções sobre: anatom ia dc~upc:rflcic" (fundo laranja) que forne= Hunrer, emincnre anatol11Ísta e obstetra escocês, afumou: ºA
i.riforn1ações sobre quais as estruturas que esrão siruadas sob a pele dissecação sozin ha nos ensina onde podemos cortar ou examinar
e quais as esrrururas percepdveis ao roque (palpáveis) no corpo o corpo vivo com liberdade: e: rapida."
vivo e1n repouso e cm atividade. Podemos aprender muito obser-
vando a forma externa e a superfide do corpo e observando ou Anatomia Sistêmica
palpando os relevos superficiais de esrrururas sir11adas abaixo de
A anatomia sistêmJca reconhece a organi zação dos órgãos do
sua superf1cie. O objetivo dess.: mérodo é 11isv.11.lizar (compor
imagens menrais de) esrruturas que conferem concomo à super- corpo em siscen1as ou aparelhos coletivos que aruam juntos para
realizar funções complexas; a.<>Si1n, é um esrudo seqüencial dos
fície ou são palpáveis abaixo dela e, na p rática cl1nica, distinguir
sistem<1s funcionais do corpo. Os sistemas básicos e o campo de
quaisquer achru:los incomuns ou anormais. Em oulJ'aS palavras, a
estudo ou tracamcnto de cada um (cnrrc parênteses) são:
anaco111ia de superfície requer um conhecimenco compleco da
anaootn ia das esrrururas siniad:is abaixo da su pecflcie. Em pessoas • O reg11mçi1trJ co11111111 (dtrm.tttologia) consiste na ptlc (L., /11te-
com feridas pérfüro-incisas, por exemplo, o méclico deve ser capaz gu1ne11t11n1, revestimento) e seus anexos- pêlos, unhas e glitn-
de visualizar as estrururas profundas que poden1 rer sido lesadas. dulas sudoríparas, por exemplo - e no tecido subc:atâneo
O conhecin1enro daanaromia de superfície rambém pode redu>'.ir siruado logo abaixo dela. A pele, um órgão sensorial exrenso,
a necessidade de rncmoril.l!Ção, porque o corpo está sempre dispo- forn1a o revestimento protetor externo do corpo e seu recep-
nJvel para ser observado e palpado. táculo.
O l!XMne ftsico é a aplicação clínica da anatomia de superfície. • O sistema esqttelótico (osreologia) é formado por ossos e carti-
Apalpaçáoé uma récnica clínica para exame daanaton1ia no c;orpo lagem; é responsável por 110-Sl;O formato básico e pela suscen-
vivo. A palpaçcio dos p11lsos artt!7'inis, por exem pio, faz parre de cação do corpo e é sobre ele que o sistema mu$cu lar ania para
exames âsicos de rotina. Estudanres de muitas áreas das ciências produzir movimento. Também protege os órgãos virais como
da saúde aprendem a usar insrrumcntos para fucilicar o exame do coração, pulmões e órgãos pélvicos.
corpo (como um oftal111oscópiq para observar caraacústicas dos • O sisu:ma articular (arrro./ogia) é formado por articulações e
ol~os) e para oovir a atividade de pa,nes do corpo (um csrc&oscópio seus lig!llncnros associados, unindo as partes ósseas do sistema
para ouvir o coração e os pulmões). Pode-se usar wn martelo de c:squelético e: proporcionando os locais em que ocorrem os
reflexo para exruninar o esrado funcional dos nervos e músculos. movimcntos.
Ao ler as seções sobre anaromi:1 de superfície neste texto, tenre • O sistema muscular (11tiologia) é formado por músculos que
associar a anaromia na pessoa viva à an atomia que você aprende aruam (conrraem) para movimentar ou posicionar partes do
eni aulas. disseca~ões e/ou demonstrações. corpo (por ex., os ossos que são u11idos pelas articulações).
O escudo regional das csuururas profundas e das anormali- • O sÜtéma nervoso (neuro!IJgia) é formado pela p11.rte central d()
dades em un1a pessoa viva rarnbém .! possfvd atualmente por sÍJunia nervoso (encéfulo e medula espinal) e pela parn perift-
meio de i1nagc11s radiológicas. A n.naromia radiológica fornece rictt ® sis1er11a nervoso (nervos e gâ nglios. junta•nente com SLL~s
informações úteis sobre esrrucuras normais em pe.~sons vivas, rerminações motoras e sensoriais}. O sisrcma nervoso concrola
aferadas pelo·tôuus muscular, pelos líquidos corporaís e pressõe.!., e coordena as funções dos siste1nas orgânicos, possibilitando
e pe.la gravidade; a radioJqgia díag11óstict1 rnoscra os efeitos do as respostas do corpo ao ambieace e suas ativid~dcs.
traLLmarismo, pacologi~ e cnvc:lhocimcnco sobre cstrutUia.s • O sistona cirr:•tlauJrío (ang;o/ogia) é formado pelos .sisremas
normais. Neste livro, as "seções de imagem médica" (fundo verde) cardiovascular e linfático, que funcionam paralelamente no
no fim de: cada orpírulo apresentam uma introdução à anatomia rransporre dos líquidos corporais.
rad'iológica. Enrretanco, o aprendi2ado complero e detálhado da • O sistc1na cardiu11t1Sc11la1· {cardio/IJgifl) é formado por wração
anaro1nia cridi mensiona l das esrruru ras profundas e de suas rela- e vasos saaguineos que jinpulsionam e conduzem o sangue
ções é melhor coin a çransecyão ou rerirada do revesrimenro através do corpo, fornecendo ox.igênio, aumentes e hormô-
cxcerno do corpo para observar diretamente as estruturas arravés. nios para as cél Ltlas e removendo seus resíduos.
do processo de dissecn?o. Na pr:icica d1nica, a ;macomia (lçsupcr- • O sisf!ma linfittico t uma rtdc de vasos linfi1úcos que rerir~
ffcie, as imagens radiológicas e a experiência do esrudo da o excesso de Hquido recidual (linfa) do comparciroearo de
anatomia serão a.çsociadas para perm itir o conheci1ncnro da Hquido inrersticial (inrercdular) do corpo, filrra-o arravés
anatomia de cada paciente. dos linfonodos e devolve-o para a cor.rente sanguínea.
O co1nputador é um recurso útil no ensino da anatomia • O sistema digtstório (gt1Stroenteroiogia) é formado pelos 6rgãos
regipnal (C.'thill e Leonard, 1997) porque fucilica alguns aspccros e gl!lndulas associados à ingestão, mastigação, deglutição,
da ÍIHcrução e rcvi'9âo. Os comptrt;tdores nuxllian1 o aprendizado digcstâo e absorção de alimentos, e à elímJnação de Í'e'Zes (resi-
por permitirem interntivida.de e manipulação de representações duos sólidos) que restam após a absorção de nutricnrcs.
anarôm.icas bi e tridimensionais; a exibição seqüencial ou lado a • O sis/çinn respiratório (pne11rnologi.1)é formado pelasvías aéreas
lado de imagens planas, como corres anatômicos seriados. tomo- e pul01õcs, que fo1·necetn oxigênio ao sangue para r.:spiração
4 ANATOMIA

celular e eliininam dióxido de carbono dele. O diafragn1a e a


EM RESUMO: A anatomia é o estudo da estrutura do corpo humano.
laringe contro lam o !luxo de ar arravés do siscema, o que
A anatomia regional çonsidera que o corpo está organizado em
também pode produ:ti r a corooação oa laringe, gueé rransfor-
segmentos ou partes; a anatomia sistémica considera que o corpo
1nada em iãla peh língua, pelos dentes e lábios. está organizado em sistemas. A anatomia de superffde fornece infor-
• O sisternn 11ri11dlio (11rologin)é formado poc rins, urececes, be.xiga mações sobre estruturas que podem ser observadas ou palpadas sob
e urc::cra, que filt:ram o sa11gue e subseqüence1uence produzen1, a pele, e a anatomia radiológica permite a observa~o de estruturas
cransporram, armazenam e excretam urina de forma in Lcrmi- no individuo vivo, que são afetadas pelo tónus muscular. llquidos
rence (resíduos líquidos). corporais e pressões, e pela gravidade. A anatomia clínica enfatiza a
• O siuemn genital (ginecologia para mulheres; androÚJgia para aplicação do conhecimento anatômico à prática da medicina.
os hon1cns) é fom1ado pelas gônadas (ovários e cestfculos), que
produ1.em ovócitos (óvulos) e espeanarozóides, pelos <lucros,
1. - • • • ·-
que os cransporcam, e orgaos gemcais, que pernutem sua u111ao.
Após a concepção, o naco reprodutivo fe.mininonuuee permire Terminologia Anatômica Médica
o o~cimeilto do feto.
• O sistema endócrino (endocrinologia) t formado por glfi ndul~ Foi estabelecido um vocabulárlo internacional par.a anato111ia e
individuais ~ém duct0s (como a tircóide) e t:arnbém por células medicina. Embora os 1em1os comuns que designan1 as partes e
isoladas e <iglomeradas do inrescioo e das paredes dos vasos regiões do corpo sejam bem conh ecidos, deve-se aprender a
sanguíneos e terminações nervosas especial izadas que secret.an1 nomendarura correra {por e.x., axila em v~ de "sovacon e parda
hormônios. Os hormônios são 1noléculas nrgãniças cranspor- em vez de "rótula"), que permite a comunicação precisa çnrre
cadas pelo siscema circ.ulacório para células efcro ras disrances profissionais de sat'1de eiu rodo o mundo, bem como entre acadê-
em rodas as panes do corpo. Assin1, a influência do sisteina micos em ciêncías de saúde básicas e aplicadas. Tan1bém devem
endócrino é clisrribu!da c§o aruplamcn u: quanro a do siscema ser conhecidos os termos comuns e coloquillis usados pelas pessoas
nervoso. ~s.~3s glíindul3s influe11cian1 o metabolismo e ourros quando descreven1 suas queixas. Alécn efuso, o médico dc,•e ser
processos, como o ciclo n1ensrruaL capaz de usar rermos que as pessoas compreendam ao explicar a
elas seus problemas 1nédicos.
Os sistemas csqudético e articular. passivl>s, e o sistema A ter1ninologia usada neste livro segue a nova TitrT/linologia
muscular arivo formam coleti:v:unen ce un1 n;;perrirrrmd, o ttprveU10 Anatôrnictt /11t<:r1ui.tio11al Anatomfrol 7érminoLog)' (Federativc
ott sistema locomotor (ortopedia), porque deveo1 craba.lhar Juntos Comm irtee on Allacontical Terminology (Comissão Fedemciva da
para produzir a locomoção do corpo. E, embora as esttururas Terminologia Anarómica), 19981 - o guia de referência inlerna-
di rctamcurc responsáveis pela locomoção sejam músculos, ossos, cional especiaJjzado cm linguagem anacôm ica. A 1errnínologia
arciculações e ligamentos dos n1embros, ouo:os sisremas rambém Anatômica (TA) lisra os termos anatômicos em laúm e seus equiva-
e.stíio envolvidos diretamente: as anérias e veias do sisrema ci rcu- lentes cm portaguês (por ex., o músculo comun1 do ombro é desig-
lacócio fornecem oxigênio e nutrienres para essas esuucuras e nado n111.scul11s deltaidcusem latim e dtltóideem porruguê<>). A maioria
removem seus resíduos. e os nervos do .1isren1a ne1voso estimul:un- dos ccrmos usados neste l.ivro co11si.o:i.e e1n tl'ad11ções. lnfellzu1ente.
nas a agir. Na verdade, nenhum dos ~isrc 1nas funciona isolada- a terminologia comurncnrc usada na dlnica pode ser diference da
1nence. terminologia oficial. Como essa discrepância pode causar conli.1sào,
A anaoomia sistémica é a conduta usada pela maioria dos cursos o texco esclarece Lermos co1nume.nce confw1didos, colocando as
inrrodutórios que não incluem d issecas:ão e quando o currículo designações não-oficiais entre parênteses quando os termos são
geral segue o mérodo sistê1nico. usados pela primcira ·vcr. - por exemplo, ruba 11udfrit111 (uompa de
F.usroquio) e art!ria tortfdca int.ernfi (artéria man1:í.ria inrern;t). Os
epônimos. termos que incorporam no11:1es de pessoas, não são usados
Anatomia Clínica na nova cer1ninologi~ porque não ofere=n indicação sobre o tipo
A anatomia cl1nica (aplicada) enfatiza aspectos da escrutur.i e ou ~ loe1liiação das estruturas envolvidas. Alé1n disso, alguns
função do corpo importantes na prática da.medicina, odoncologia epô11imos são errados do po11ro de vism histórico - por exemplo.
e das ci!ncias de sat\dc associadas. Incorpora as co ndutas regional Poup•rc não foi o primeiro a.natonúsra a descrever o ligamento
e sisrêm ica ao escudo da a.nacomia e enfuriia a aplicação clJnicn. inguinal (ligamenro de Poupa«). Ai11da a5sim, os epô1tin1os usados
As técniars rndascópíms e de inutgm1 (por ex., =n1e do int.crior com freqüência aparecem entre parênteses em rodo o livro quando
do esrômago) ramb~m demonstram a anatomia viva. es.~es tern1os são u.~ad4s pda primc:im vez - con10 ârtgulo da Mterrw
A ru1aco1n.ia clínica &eqikntcmt'ntc envolve a inversão ou modi- (:ingulo de Lou is) - . pois cerramcnrc você os enconti:anl Observe
ficação do processo de raciodnio 11orn1aln1ence seguido quando que o epôniruo não indica que o ângulo est:í sicuado no esrecno.
se estuda a anatomia regional ou sistê111ica. Por exen1plo, em vez A ccrnunologia 311arômica introduz e representa gr.inde parte
de pensar "A afio desse músculo é ... ", a anarorniad fnica pergunta: da terminologia médica. Para se fazer com preender, é preciso se
"Q..""'sena
·' . a miUlllescação
--" da ausenaa
• . deaoVJ ' ulo.)li
. 'd ade desse musc expressar darnJneore, utili7.:wdo os termo~ a.propri~dos da forma
Em vez de observar "O ... nervo é rcspons~vel pela inervação dessa correta. Como a maioria dos termos provém do la:cin1 e do grego,
área da pele", a anacomia clin ica pergunta: "A dormé!ncia nessa a linguagem m·édica pode parecer difkil iaicialmenre; enrretanco,
área indica lesão de qae oervo?" O aprendizado da anatom.ia cünic:a à medida que se aprende a orige1n dos cermos, as palav= p:iss:'.lm
é inccrc.sSante devido ao seu papel na solução de problemas dúúcos. a fazer sentido. Por exemplo, o lermo deefdua, usado para descrever
Os "box.es de correlação d1níca (azuis)" (fundo azul) neste livro o rcvcscimc~nro do úcero na gravide'Z, éderivodo do lorim e significa
descrevem aplicações práricas da anatomia. Os "escudos de C3$os", "que cai''. Esce termo é apropriado porque o codoméccio "cai" ou
con10 aqueles apresentados no CD que acompnnha o livro, fuzein é expelido após o nascimento do bebi!, encerrando a grav.id~, assim
parre da conduta cltn.ica para o escudo da anatomia. como as folhas das árvores deddua.~ caem no final do verão.
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 5

Para descrever o corpo claramente e para indicar a posição rela- descrever pacientes (ou cadáveres), visualize mentalmente a posição
tiva de suas partes e seus órgãos, os anatom istas do mundo todo anatôm ica, estejam eles c111 decúbito lateral, decúb ito dorsal
concordaram en1 usar os mesmos tern1os descritivos de posição e (deitado de costas) ou decúbito ventral (de barriga para baixo).
direção. Como os clínicos ta111bém usam esses tern1os, é imporrance
do1ninar esse vocabulário. Deve-se praticar urili'-<lndo a termino-
logia apropriada ao escudar e rever, de forma que o sigrúhcado esteja Planos Anatômicos
claro ao descrever as partes do corpo na a nam nesc do paciente ou As descrições anatômicas são baseadas em quarro planos imagi-
du rante discussões com clínicos sobre os pacientes. nários (mediano, sagital, frontal e transverso) que cru&am o corp<J
na posição anatômica (Fig. l.2):
Posição Anatômica • O plano mediano, plano vertical que corta o corpo longitu-
Todas as descrições anatômicas são e.xpressas em relação a u1na dinalme nte, d ivide o corpo nas merades direita e esquerda. O
posi<;ão an atôn1ica constante, garantindo que as d escrições não plano corta as linbas ntedianas das superftcies anterior e poste-
seja111 a.mbíguas (Figs. I.l e J.2). A posifâo ao.atômica refere-se rior do corpo. E'reqüen ten1ente, o termo linha rnedianaé erro-
à posição do corpo como se a pessoa estivesse de pé, independen- neamente usado como sinônimo de pl'lno media no.
temente da posrura ou posição real, com: • Os planos sagitais são p lanos verticais que atravessam o corpo
paralelamente ao pi.ano mediano. f. ú ril oferecer um ponto de
• A cabeça, o olhar e os dedos voltados ance.-iormente (para
referê ncia, designando uma estrutura cortada pelo p lano a que
&ente).
você se refere, como plano sagical acravés do ponro méd io da
• Os braços ao lado do corpo com as palmas voltadas anterior-
clavícula. O cern10 plano médio-sagital é um termo supérfluo
mente.
para design~r o p lano mediano (O'Rahilly, 1997). P11rassagitai,
• Os membros inferiores j uncos, com os pés paralelos e os dedos
comumcnce usado por neuroanatomistas e neurologistas,
dos pés volrados anteriormente.
também é d esnecessário, porque qualquer plano paralelo e
Esra posição anatô111ica é adotada globalmente para descrições situado de qualquer lado d o plano mediano é sagical por defi-
anatômicas médicas. Por meio d o uso dessa posição e da termi- nição. Enuecanco, um p lano paralelo ao plano mediano, e
nologia apropriada, você pod e relacionar com precisão q ua lquer próximo dele, pode ser denominado pi.ano paramediano.
parce do corpo a qualquer ou tra parte. Embora a gravidade cause • Os planos frontais (coronais) são p lanos verticais que atra-
u m dcslocan1en to inferior d os órgãos internos quando se a.ssume vessam o cotpo forniando !ing11/qs ref(Js cqm IJ pi.ano mediano,
a posi<;ão ortostática, freqüentemente é necessário descrever a dividindo o corpo en1 partes anre rior (frontal) e posterior
posição dos órgãos na p<lsiçãn de dec1íbito dorsal, porque esta é (dorsal). Mais uma vez, ~ necessário um ponto de referência
a p ostura na q ual as p essoas costu1uan1 ser exami nadas. Ao para indicar a posição do plano (por ex., un1 plano frontal
através das cabeças da mandíbula) .

- -- - - - Plano
mediano _J_ Plano
frontal
(coronal)

- - - - Plano
sagilal Plano
transverso
(axial)

L~

~ Plano frontal
(coronal)
_ _ , -- Plano dos pés
mediano
do pé
(A) (B) (C)

Fig. 1.2 Planos anatômicos. São ilustrados os principais planos de referência no corpo.
6 ANATOMIA

\
j

Corte longitudinal Corte transverso Corte oblíquo

(A) (B) (C)

Fig. 1.3 Cortes doa membros. Os cortes podem ser obtidos por seccionamento anatômico ou técnicas de imagem médica.

• Os planos tranSverros são planos verticais que atravessam o corpo Os cermos superficial, intermédio e profundo descrevem a
formando 3.ngu/qs "tos C!Jm osplmws mediano efontal dividindo posição dccsuururas e1n relação à superfície do corpo ou a relação
o corpo cm partes superior e inferior. É úril fornecer um ponco enue uma escrurura e oucra subjacente ou sobrejaccncc.
de referência para idcntiJic:ar o nível do plano, como wn "plano McdllJ é usado para indicar que (na posição anarômica) uma
cransvcrso aaavo!s do umbigoª ou acravés de uma vértebra esped· estrutura, como o 5° dedo da mão (dedo mínimo), está mais
fica. Os radiologistas rcfcn:m-sc aos planos rransvcrws como trttn- próxima do plano mediano do corpo do que os outros dedos.
saxittis, que são comwnenre abreviados como pfm1os axiais. lnversamcnce, lateral determina que uma csuurura, como o 1•
Freqllenremcnce, as parccs do corpo nos planos froncal e uansverso dedo da mão (polegar), está mais distante do plano mediano.
são simétricas, acravessando os membros direito e esquerdo de Lacerai e medial não são sinônimos dos cermos externo e interno.
csrrururas pares, permlLindo algum:i comp:tr:iç&o. O n~mero de .Externo e interno significam mais distante e mais próximo do
planos sagicais, fronrais e uansversos é ilimitado. O principal uso cencro de u1n órgão ou cavidade, rcspcctivamence, independcn-
dos planos anarõn1icos é descrever seções. Os anato1nisf:\s crian1 ren1ence da direção.
corres do corpo e suas parres anacomicarnenrc (Fig. 1.3) e os Posterior (dorsal) designa a superfície poscerior do corpo ou
dínicos os criam por cecnologias de iinagem planar, con10 TC, mais perco do dorso. Anterior (venerai) designa a superfície frontal
para descrever e exibir cstrururas internas. Os corres fornecem do corpo. Rostral é usado freqüentemente em lugar de anterior
in1agens do corpo, como se fossem cortados ou seccionados ao ao descrever partes do cncéfàlo; signiJica em direção ao roscro (L.,
longo de dccermlnados planos. de bico); enrreranco, cm seres humanos indica proximidade da
pane ancerior da cabeça (por ex., o lobo frontal do encéfalo é
• Os con.cs longitudinais são longirudinais ou paralelos ao eixo
longirudinal do corpo ou de qualquer uma de suas panes, e o
roscral ao cerebelo).
rcrmo é aplicado indepcndcncemenre da posição do corpo. Inferior refere-se a uma estrurura siruada mais perto da planta
• Os co rtes transversos, ou transversais, são fatfa> do corpo ou do pé. Caudal (L, CttUIÍa, cauda) é um cermo direcional úril que
de suas parces seccionadas formando um 5ngulo reco com o significa cm direção à região da cauda, represcncada no homem pelo
eixo longicudinal do corpo ou de qualquer uma de suas parces: cóccix, o pequeno osso na extremidade inferior (caudal) da coluna
como o eixo longitudinal do pé segue horizoncalmenrc, um vertebral. O cermo c1111d11/é usado cm embriologia porque o embrião
corte transverso do pé sinta-se no plano fro11cal (Fig. r.2 Q. humano possui urna eminência caudal, semdhance a uma cauda,
• Os cortes obliquos são fatias do corpo ou de qualquer urna até o nleio da 8• semana (Moore e Persaud, 2003). Superior refere·
de suas parces que não são seccionadas ao longo de um dos se a umaesrrurura situada mais perto do vértice, o ponco mais alro
planos anatômioos já m~nçi<1nados. Na prática, muitas imasens do crânio. Cranial está relacionado ao cclnio (L. Mediev., crânio)
radiológicas e corccs anarõmicos não se sicuam precisamente e &um termo d~rec;on:i.l .ít;J, que! ~ignifica em dir~o à Clbeç:I.
nos plano~ ~ital, frontal ou cransverso; freqüenccmence são Tennos 11.Mociados descrevem posições intermediárias: lnfcro-
um pouco oblíquos. medíal significa mais parte dos pés e do plano mediano - por
exemplo, as partes anceriorcs das costelas seguem em sentido
ínfero-medial; súpero-lat eral significa ma.is perco da cabeça e
Termos de Relação e Comparação
mais di.ttance do plano mediano.
Vários adjetivos, apre.senrados como pares de opostos, descrevem P roximal e distal são usados ao comparar posições mais
a relação das partes do corpo aa posição anacômica e comparam próximas ou mais distantes da i11serção de um membro ou da face
a posi~ão relativa de duas escrucuras (Fig. 1.4). cenual de uma cscrucura linear, respectivamence. Dorso geral·
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA AC ÚNICA 7

. - -- - - - - - - -

Superior (cranial) Mão

Mais próximo da superfície Mais próximo da cabeça Superfície dorsal (dorso)


Os músculos do braço são O coração situa-se Superfície palmar (palma)
superficiais ao seu osso superiormente ao estômago.
(úmero). Dorso Palma

Entre uma estrutura


superficial e uma estrutura
profunda

O músculo bíceps é
intermediário entre a pele
e o úmero. Pé

Superfície dorsal (dorso)


Superfície plantar (planta)
Mais distante da superfície
Dorso Planta
O úmero sttua-se
profundamente aos
músculos do braço.
ir- Plano
--....i~ mediano

Plano
1·~~ ---
coronal
i Medial
Mais próximo do plano
mediano
O dedo mínimo (5• dedo)
está na região medial da
mão. Mais próximo do tronco ou
do ponto de origem (por ex.,
. - .- - ---- -- - de um membro)
Lateral
O cotovelo é proximal ao
Mais distante do plano punho, e a parte proximal
mediano de uma artéria é seu início.
O polegar (1 2 dedo) está
na região lateral da mão.

Mais dislante do !ronco ou


do ponto de origem (por ex..
de um membro)

O punho é distal ao cotovelo,


e a parte distal do membro
1
Posterior (dorsal) ~
;
superior é a mão.

Mais próximo do dorso ..


O calcanhar é posterior
aos dedos do pé.
.. f;•. ~ •
Anterior (ventral)
1

Mais próximo da frente

Os dedos dos pés são


anteriores ao tornozelo.

.- - ,
Inferior (caudal)

Mais próximo dos pés


O estômago situa-se
inferiormente ao coração.

Fig. 1.4 Termos de relação e comparação. Esses termos descrevem a posição de uma estrutura em relação à outra.
8 ANATOMIA

menre refere-se à supe:rficie sup erior ou posterior de qualquer dti corpo. Esrc é wn 1novio1enro de associação que ocorre entre
parre que se salieocc a.nccrioanen re do corpo, como o dorso da muiras vé-..rebrns adjacenres.
língua, do nariz, pênis ou pé. T:unbém é usado para descrever as Adução significa movin1enro de aproximação do plano n1ediano
costas da Jnão. É mais fücil comp reender por 4uc essas superfícies cm um p13,11o froncal (por ex., o movimenco de aproxitnação do
são consideradas posreriores quando se pensa em um animal qua- men1bro superior da lateral do corpo). Na aduçiio dos dedo., o
drúpede planúgrado que caminha sobre as palmas das 1nãos e as tenno significa reaproxin1ar os dedos das mãos ou dos pés afas·
planras dos pés, como um w:so. A planm indica a face inferior do rados ou o movinu:n to dos ourros dedos cm d.i.reção lt posição
pé, grande parte da qual fica cm conraro com o chão qLLando se neurra do 3" dedo da mão ou 2• dedo do pé. O 3" dedo da mão
escl descalço. A. palma refere-se ao lado incerno da n1ão, com e o 2• dedo do pé abduzidos 1nedial ou larentlmenre são aduzidos
exceç.'io dos dedos, e é oposra ao dorso da nião. de volra à posição neurra. Co1no se podevc.r observando a posição
da unha do polegar (lateralmente em va de posteriorrnc.nce n~
posição anarômica), o polegar aprcsenra rotação de 90º em relação
Termos de Lateralidade ao> ourros dedos. Porrnnro, o pole.gar é ficado e tstendido no
E.~rruroras pares que possuen1 elen1enros direitti e esquerdo (por plano frontal, e abdu~do e aduzido no plano sngic:il.
ex., os rlns) são bilaterais, cnquanro aquela$ presentes apenas de Circund.uçã.o é un1 movimenro circular 9ue ~ uma associaçáo
um lado (por ex.. o baço) são unilaterais. lpsilareral refere-se a de flexão, cxrcnsão, abdução e aduç,~o. de tal forma (]Ue a exrre-
algo situado do mesmo lado do corpo que our~a esrruntra: por 1nid;1de distal da parte se rnovimenrn e1n círculo. A circundução
exemplo, t) polegar direito e o h.llux direico são ipsil:uerais. podeocoi:rer em qualquer arcicuJaç,'io na qual seja possfvd realv,:ir
Cont:ralaceral significa que esrá no Indo oposto do corpo ein todos os movi.a1coros mcnciona<los aotcrionnence (por ex., aarci-
relação à outra escrurura; a mão direita é contralareral à mão culaçã.o do quadril).
e.~'1ucrda. A rotação envolve o giro ou a revolução de uma parte do corpo
ao redor de seu eixo longirudinal, como ao virar a cabei,• para o
lado. A wraçlio m~dial (roração inrerna) aproxima a supcrfícieantc-
Termos de Movimento rjor de um n1embro do plano n1ediano, enquanto a 1'otttçiio lateral
Vários 1er1nos descreve1n 1novi.a1eucos dos membros e de oucra.s (rocaçaq exrern3) afusra a supcdlcie anrerior do plano mediano.
parres do corpo (Fig. 1.5). Embora a maioria dos movimenros A pronação é o rnovin1enro de roração do un rebraço e da mão
ocorra nas arriculações cm que dois ou mais ossos ou cartilagens que gira Q rádio (o osso longo lateral do antebraço) n1edialme:rue
arriculam--se coue si, "árias escruturas não-esqueléricas exibem en1 corno de seu eixo longin1dinal, de forma que a palma da mão
movimenro (por ex., Hngua, lábios, p~lpebrns) . fique voltad.a posteriormente e seu durso, :mteriormenre. Quando
Flexão indica curv:nura ou diminuição do ângulo entre os ossos a. a.rriculação do cocovclo é AcLida, ,1 pronação move a mão de
ou as partes do corpo. Na 1naioria das arric:ulaçóes (por ex., coto- forma que <i paln1a fi<:jue volcada infesiormcnté (isco é, apoiando
velo), a flexão geralmcnce envolve movin1enro em d.ireç.'io anterior; as palmas sobre wna mesa). Quando aplicada no pé, a pronar;ão
ena:etanto, a flexão na articulação do joelbo envolve movi mcn co ré.fere-se a uma associação de i:versâo e abdução, que resu Ica cm
posterior. AJlc:xão dorsal descreve• Aexão n1 arriculação do como· descida da rnargein medial do pé. (Os pés de un1 inruvíduo com
1.do, como ocorre ao subir un1a ladeira ou levantar os dedos do pés plnnos csr<ío cm pronzS'iio.)
chão. A flexão plantar leva o pé ou os dedos na direção da super- A supinaçáo é o movimento de rocaçfto do antebraço cda n1ão
fície plantar (por ex., ao ficar na ponra dos pés). que gira o rádio lnreral.menre em corno de seu eixo longi rudinal,
Extensã.o irtéHca forraltcimcnro ou aumento do ângulo entre de forma que o doi:so da mão fique volrodo pqsrerio.rn1ence e sua
os ossos ou as parre.s do corpo. A extensão geralmen re ocorre em palma, aoteriormence (isto é, colocando-os na posição anatômica).
wna clireç:ão posterior, 1na.s a extensão da articulação do joelbo Quando a arricu lação do cocovclo é flerida, a supinaç:to n1ove a
ocorre em direção anrerior. A extensão de um membro ou parrc rnáo de foana que a pal1na /1q ue volrnda superiormente. ( Pt1r11
dele além do limire normal - h.iperextensão - podo causar rnernoriza17 ·voc:.ê pode scgu raJº um pouco de sopa na pai.ma da
lesão, como a lesão em "ch icutada'" (isro é, hiperextensão do mão con1 o antebraço fletido em supinação. mas haverá propensão
pescoço durante uma colisão na rrascira do aucomóvd). Observe a dermm~-la com :t pronação do an rcbra.ço!) Quando aplicada ao
oa Fig. 1.5 (]Ue, quando é esr.endido na arcicu l;i,ç.'io do tornozelo, pé," supinação geralmen r:e indica tnovimenros gue rcsulr2m na
o pé esrá em /lrxtío planear (por C.'L , ao ficar na ponra dos pés). elevação da margem medial do pé.
Com exceçáo do polegar, a partir da posição :u1arõmica, a flexão Oposi~o é o movim"1lro pelo qual a polpa dC> J• dedo (polegar)
e a extensão são mo,•ime.ntos no plano sagicaJ. é aproxirnada da polpa ele ourro dedo. Este n1ovin1enro é usado
Abdução significa movia1enLO de afastaménco do plano p<1fa pinçar, abocoar um1 camisa e levaLHar uma xícara pela a.Iça.
mediano no plano fionral (por ex., o movin1cnto de afusramcnto O reposicionamento destrtvt o movi.menco de recoroo do 1°
do membro superio r da lnre.ml do çorpo). Na abdufáo dos dedo.< dedo da posição de oposição parn sua posiç.'lo anatómica.
(das mãos ou dos pés), o rern10 significa afusm-los- movimento Protsusáo é um movi111eat'O anrerior (para frcnre) como na
de afusran1eoro dos dedos da .mão em rclaç.'io ao 3~ dedo (médio) prorn1são de mandíbula (queixo), lábios ou língua. RetrW'ão é
e1u posição neutra ou movimenco de afastamento dos dedos dos um movi.mcnco posccrior (para trás} como na rei:rusão de rna.ndI-
pés em relação ao 2• dedo cm posição neurra. O 3• dedo da mão bula, lábios ou IJngua. Os ccrmos semelhanres protraçiío e rerração
e o 2• dedo do pé abduum medial ou laleralmmfe en1 relação li sáo mais usados parn designar os movin1encos anterior e posteàor
posição ncurra. A• flexões laccraÍ,; direita e esquerda (cun>arura do om..bro.
lacera!) são formas especiais de abdu~ão apen~ para o pesçoço e A elevação lcva.nta ou desloca uma parte para ciJua, como na
o rronco. A fuce e a pane superior do tronco sao direcionadas para elevação dos 0111bros ao "dar de on1bros", da pálpebra superior ao
frcn re cn9uanto a cabeça e/ou os ombros s.'io inclinado> para o abrir o olho, ou da llngu.'\ ao empnrrá-b conrra u palato. A
lad.o dirc.ico ou esquerdo, causando desvio lateral da linha mediana depressão rebaixa Oll desloc.i uma parte para baixo. torno 11-;1
Flexão

~ Flexão

Exte~
Flexão e extensão dO membro Flexão e extensão do antebraço Flexão e extensão da coluna
superior na articulação do na anlculação do cotovelo e da venebral nas articulações
ombro e no membro Inferior pema na articulação do joelho intervertebrais
na articulação do quadril

__., __ ,,
'Extensão

1\
\

J '
Suplnaçao

Flexão

..
Extensão Oposição Reposição
Flexão e extensão da mão Flexão e extensão dos Oposição e Pronação e suplnação do
na articulação do punho dedos nas articulações reposicionamento do anlebraço nas articulações
metacarpotalânglcas e polegar e do dedO mínimo radiulnares
interlalãngicas

- ......
'
Adução
-

.1 Abdução Exrensão Flexão


'

Abdução Abdução ~:
lateral medial
Abdução do 3• dedo Abdução e adução Abdução, adução,
do 1•, do 2", do 4° extensão e flexão do
e do SR dedos polegar

Fig, 1.5 Termos de movimento. Esses termos descrevem movimentos dos membros e de outras partes do corpo; os movimentos ocorrem
nas articulações. onde dois ou mais ossos ou cartilagens articulam-se entre si.
10 ANATOMIA

Oorslflexão

Ralação

~ãoplanlar
• medial
.• .•

'.' • \

• •
•• Oorslflexão e nexão plantar do
1
• '1• pé na articulação do tomozelO
!

Rolação

• \• '•
lateral ••
\
••
l
••
''•.
\

' ~'!0.---V
Abduçã~ ~Aduça~
Eversão Inversão
Circundução

Abdução e adução dos membros do lado direito e Circundução (movimenlo Inversão e aversão do pé nas
rotação dos mombros do lado esquerdo nas circular) do membro Inferior articulações talocalcânoa e
articulações do ombro e do quadril, respectivamente na articulação cio quadril transversa do tarso

Flexão lateral
Rolaçãoda
cabeça edo
pescoço

Rotação da parte
. "' e~ i.,
superior do tronco,
,
do pescoço e

y
da cabeça
• ..
Elevação Depressão

Elevação e depressão dos ombros


Flexão lateral do tronco e rotação da parte superior do tronco e dO pescoço

Retrusão
Protrusão

Protrusão e re1n.isão da mandlbula


nas artlculaçõea lomporomandibulares Protração e retração da escápula na parede torácica

Fig. 1.s ( Continuaçlo.)


INTRODUÇAO A ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 11

deprcss.io dos ombros em posição rel:oou:b, da pálpebra superior


ao fechar o olho, ou do afascamenro da língua do palato. Variações Anatômicas
A eveT$âo afusta a planta do pé do plano mediano (voltando
a plane.~ lateralme:nre). Quando o pé é completamente evcrtido, Os livros de anatomia descrevem (ao menos inicialmenrc) a esuu-
também está Aerido dorsalmenre. A inversão move a planai do rura do corpo como geralmenre é observada cm pessoas - isco
pé cm direção ao plano mediano (volcando a planc medial mente). é, o padrão mais comum. Entretanco, ocasionalmence u1na deter-
Quando o pé é compleramenre inven:ido, cambém está em flexão minada esrrurura demonstra tanta variação na Í.'lixa normal que
plantar. o padrão mais comum éenconrrado em menos de 50% dos casos!
Os esrudaa rcs inicíantes freqüenremerJte ficam frustrados porque
os corpos examinados ou dissecados não são iguais ao atlas ou
Est rutura dos Termos c""ro que estão usando (Bergman cr al., 1988). Muiras vezes os
A anatomia é wna ciência descritiva e necessarian1encc exige nomes csrudanrcs ignornm as variações ou aiusam danos inadvertidos
para as muiras esrrururas e processos do corpo. Os esrudanLes que teni:ando produzir confornlidade. Porranro, deve-se ttperar vnria-
estão iniciando seus estudos de anatomia freqüentemente se çôtS aTllliômicas ao dissecar ou examinar amoscras dissecadas.
sentem sob=rreg-.idos pelos muitos e novos termos anatômicos Em um grupo aleacório de pessoas, os indivíduos diferem na
médicos. Fclizmenre, há recursos para ajud:l-los a aprender esses aparência ff.sica. Os ossos do esqueleto variam não apena~ cm seu
termos (Mchr~ et ai., 1996; Sr.:dmani Mtdicn/ Dicrio1111ry, 2005; furrnaro básico, mas também cm menom; deralhcs da estrurura
Willis, 1995). Muitos termos fornecem informações sobre o superficial. Há uma grande V31'.tação no tamanho, formato e forma
formato, o CJ.mWho, a localização ou a função de urna estrutura de inserção dos músculos. Da mesma forma, há grande variação
ou sobre :t semelbança de uma esrrurura con1 outra. nos padrÕC$ de mm ificação de veins, :i.rrérias e nervos. As veias
Alguns 01úsculos possuem nomes descritivos q uc i nd iatm suas variam mais, e os nervos 1nenos. A variação individua l deve ser
caracredscicas principais - por exemplo, o m11.sc111o ddtóitú, que considemda no exame ílsico, diagnóscico e mcamenco.
cobre a ponta do ombro, é rriangular, como o s!n1bolo da lena delta, A maioria das descrições neste texto pressu põe uma variação
a quarta lcLra do alf.ibeto grego. O sufixo -oide significa "sen1e- normal. Entremnco, muicas vezes a freqüência de variação é difo-
lhanre"; pon:anro, cúltóidtsigoificasen1elh3ntc ao ddta. Bfcep1sigru- rcncc cnrrc grupos de seres humanos, e as variações percebidas em
fica que cem duas cabeças e trkepJ significi que cem três cabeças. uma população podem não ser apücadas a membros de ourra popu-
Alguns músculos são denominados de acordo com seu formara lação. Algun1as variações, como as que ocorrem na origem e no
- o 1núscu/q pirifonne, por exemplo, tem o fonnaro de pêra (L., trajeto da artéria ciStica até a vesícula biliar, são clinicamente impor-
pirun~ pêra + L,famui, furmaro). Ou!TOS músculos são designados ranres (ver Cap. 2), e qualquer cirurgião que opere sem conhecê-las
de acordo com sua IOC1li:zação. O n1úsruÚJ tnnpom/ escl na região cernimence ccr:I problemas. Nesce Üvro, as variaç6cs importantes
temporal (têmpora) do crânio. Em alguns casos, as ações são usadas clinicamcnre aparecem nos boxes de oorrdação clínica (azuis).
para descrever os n1úsculos-por exemplo, o levantador da cscáp111a Além das diferenças raciais e sexuais, os seres humanos aprc-
eleva a esclpula (L., espáduas). Assim, há razões lógicas para os sencam considcr:lvcl variação genérica, como a poüdaccilia (dedos
nome~ dos m ósculos e de o urras partes do corpo. e se voce aprender occrnnumerários). Aproximadamence 3ºA> dos recém-nascidos apre-
seu signiucado e pensar neles quando estiver lendo e dissecando, senram uma ou mais anomalias congênicas significativas (Moore
não devem ter dificuldade para lembra r seus nomes. e Persaud, 2003). Ourros defeitos (por ex., atrésia ou obsrruçãci
do incescino) níio são detccnidos aré que haja sintomas. Na verdade,
Abreviações dos Termos a descoberta de variações e anomalias congênitas em caddvcres é
um dos muicos beneRcios da dissecação, porque permite aos escu-
As abreviações dos termos são usadas para fuciliw a escrira nos danres desenvolver uma wnstiencia da ocorrência de variações e
prontuários médicos, neste e cm ourros Üvros, como nos quadros uma percepção sobre sua frcqüênCU..
de músculos, anérias e nervos, e até mesmo na fula. As abreviações
clinicas são usadas cm discussões e nas descrições de sinlli e
sintomas. O aprendizado dessas abreviações também acelera as EM RESUMO: As variações anatômicas são comuns e os estudantes
anot<1çõcs. As abreviações anatômicas e clinica~ comuns s2n ÍOrt1<"- devem esp~rar er\<Ontr,-lai durante a dlssecaçao. É Importante
cidas neste 1cx10 quando o rermo correspondenrc é inrroduzido saber como essas variações podem influenciar o exame ffsico, o
- por exemplo, articulação rcmporomandibular (ATM). Também diagnóstico e o tratamento.
s.~o incluídas nas listas de abreviações médicas comuns encontradas
nos apêndices de amplos dicionários méd icos (por ex., Stedman's
Medical DictiQ1111ry).
Tegumento Comum
l:M Rl:.SUMO: Os termos estruturais anatômicos usados neste livro Como a pele é F.icilmcncc accss!vcl e é um dos melhores indica-
sao derivados de um guia de referência internacional denominado dores da saúde geral (Swarrz, 200 l), ~ impormnce sua observação
TermlnologlaAnat6m/ca (1998); entretanto, a terminologia coloquial e
cuidadosa ao ocame ffsico. utilizada no diagoósóco diferencial
e os epónimos sao usados freqüentemente na prática clinica. Os de quase rodas :u doenças. A pdc oferece:
tetmos direcionais anatômicos baseiam-se no corpo em posiçao anatô-
mica. Quatro planos anatômicos dividem o corpo, e os cortes dividem • Prouçáo do corpo dos efeitos ambientais, como escoriações,
perda de liquido, ~ubstãncias prejudiciais, radiação ultr.ivioleta
os planos em partes visualmente úteis e descritivas. Outros termos
anatômicos descrevem relações de partes do corpo, comparam as e microorganismo.s invasores.
• Contenríio dos esrrurums do corpo (por ex:., rccidos e órgão.s)
posições dai estruturas e de5erevem a lateralidade e o movimento.
e de substâncias vira.is (pri1Jcipaln1enre líquidos extracelulares).
12 ANATOMIA

evitando a desidratação, que pode ser grave e1n caso de grandes cadáver, produzidas por um furador de gelo, r~1n o formato de
lesões curâneas (por ex., queimaduras). fendas e aão arredondado, porque o furador divide a derme na
• R.egulaçiio do cn/orarrav6 da evaporação do suor e/ou da dila- direção predominante das fibras de colágeno e permite a aberrura
tação ou consrrição dos vasos sanguJ11cos superficiais. da ferida.
• Semibilidtul~ (por ex., dor) através de nervos superficiais e suas O padrão predominante de fibras colágenas detern1ina a u:nsão
terminações sensoriais. característica e as rugas na pele. As linhas de d .ivagem (t<lmbém
• Slnteie e nmutonnmmro de viramina D. denommadas linhas de rensão ou linhas de Langcr) tendem a ser
A pele, o maior órgão do corpo, consisre na epiderme, uma longiruclinais espirais nos membros e transversais no pescoço e no
camada celular superficial, e na derme, uma camada de tecido cronco (fig. 1.7). As linhas de clivagem nos corovelos, joelhos,
conjunrivo profundo (Fig. 1.6). romozelos e punhos são paralelas às pregas transversais que surgem
A ep iderme é um epitllio q11mitinWido- isco é, possui uma quando os membros são Aeridos; Acxionc seu punho e verá virias
camada superficial córnea, rcsisrenrc, que oferece uma superfkie delas. A~ fibras dáscicas da derme dercrioram-sc com a idade e
externa protetora sobre sua camada profunda regenerariva e não são substituídas; conseqücn1emcn1e, em pessoas idosas a pele
pigmentada ou e11m11dtt b11S11L Aepiderme não possui vasos sanguí- apresenta rugas e flacideL quando perde a elasticidade.
neos ou lin firicos. A 'pitftr,,,, nvmrolnré nutrida pela derme vascr1- A pdc também contém muitas csrruturos especializadas (Fig.
lariznd11 subjacente, que é suprida por anéria.s que entram ero sua 1.6). A camada profunda da derme contém fa/lro/.os pi/.osos, com
superfície profunda para formar um plexo cutâneo de arrérias músculos lisos eretores e glândulas sebáceas. A conrração dos
anastomosadas. A pde rnmbém possui rerinjnaçóes nervosas músculos eretores dos pêlos (L., musculi tzrrt!ctor pilt) cau.ça ereção
aferenres sensíveis ao raro, 11 irritação (dor) e remperatura. A dos pêlos, deixando a pele arrepiada. Os folículos pilosos geral-
maioria das terminações nervosas está siruada aa derme, mas mente são inclinados para um lado. e várias g/Jtnd11/as sebdcetts
algumas penetram na epiderme. siruam-se no lado para o qual o p€1o aponca (pois o pêlo parece
A derme é uma ca1nad~ densa de fibrrtJ co/dgenas e eldsticas "entrar" na pele - cvidcncemence, ele está saindo da pele, e não
en[relaçadas. E.çsas fibras são responsáveis pelo tônus cutâneo e entrando). Assim, a contração dos múscu los c1·ccorcs causa elevação
conrribuem para a resisrência e firmeza da pele. A derme de dos pêlos, com primindo as glândulas sebáceas e ajudando-as a
animais é removida e curtida para produzir o couro. !Vtrl Langer. secretar seu produto oleosCJ para asuperfície çutânca. A evaporação
um anatomisra austríaco, estudou a pele de cadáveres não-embal- da secreção aquosa (suor) das glíl11du/,usudorlp11rnsda pele propor-
samados e observou que, embora os feixes de fibras de colágeno ciona um 111ecanismo tennorreg11lttr para a perda de calor (resfria-
na derme sigam em rodas as dircçõcs para produw um tecido menro). Além disso, estão envolvidas na perda ou na retenção do
resisrenre, em um local especifico a maioria da.s fibras segue na calor corporal as pequenas artérias (arteríolas) da derme. Dilatam·
mesma direç.'ío. Ele notou que feridas perfurantes na pele de um se para preencher os leiros capilares superficiais e irradiar calor

Epiderme
Terminações nervosas
ate rentes
Mlisculo eretor do pêlo
Fibras COlágenas Derme
e elásticas
Glândula sebácea - ;.=

Tela subcutânea
(tecido subcutâneo)

Vasos sanguíneos
superficiais
Fàscla muscular
Músculo
esquelético
Ligamento cutâneo
Flg, 1.0 Pelo e algum.a de auaa
(L., retinacu/um cutfs)
eatruturaa eapeclallzaclaa. São
Glândula sudorípara llus1raoos a C11sposlç40 em camadas
do revestimento do corpo e os pêlos
e glândulas situados na pele e na tela
subeutAnea.
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLÍNICA 13

nada, e conrém glândulas sudorfparns, vasos snngrdneos supçrficiais,


vasos linfaricose nervos c111Rntos (Fig. 1.6). As estrururas neurovas-
culares seguem nessa camada, distribu indo apenas seus ramos
terminais para a pele. A cela subcutânea~ responsável pela maior
parce do reservatório de gordura do corpo, assim sua espessura
varia muito, dependendo do esrado nutricional. Al<'m do estado
nucricional, a distribuição da tela subcutànea varia muico em dife.
,,,,,,,,
;,;;.,; r
11111111
,
.,,,
rentes locais no mesmo indivíduo. Compare, por exemplo, a rela-
'''''"...,,,,,,,,
••'''''
',,,, ,,,, ....... ,,
,,,,
tiva abundância de tda subcucânca cvidcncc pela espessura da
,,,, ...,.. ,..."-
~
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, ............... .:--
-... --
,.' prega cutânea que pode ser pinçada na cintura ou nas coxas com
a pane ântero-medial da pdc (a canela, a borda anterior da rrbia)
... .....
"
------
':-::---:
... _ ---......
......
\\1
\,,,., ou o dorso da mão: esres dois quase não rêm tela subcutllnea.
--- ..
.. - - - -

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·---...
---........._
t
'
1\
)
Considere rambém a disrribuiçâo da cela subcutânea e gordura
entre os sexos: em mulheres madu ras, rende a acum ui ar-se nas
--- ---
-------
........ --
--- mamas e nas coxas, e nos homens, na parede abdominal in ferior.
... ---- A cela subcurânea participa da ccrrnorrcgulaç.io, funcionando
como isolamento, rerendo calor no cen tro do corpo. Tam bém
oferece acolchoamenro que protege a pele da con1prcssão pelas
proeminências ósseas, como nas nádegas.
Os ligamentos cut!ineos (L., rerinaç-11/a ç-11tiJ), nurnerosas e
pequenas faixas fibrosas, esrende1n·sc arrnvés da tela subcurânea
e fixam a superficie profunda da dcrnte à f.iscia 1nuscular subja-
cenre (Fig. I.6}. O co1nprimcnro e a densidade desses li!,'mJencos
determinam a 1nobilidade da pele sobre estruturas profundas. Nos
locais onde os ligan1encos cu câneos são mais longos e esparsos, a
pele é mais móvel, como no dorso da mão (Fig. I.8A & C). Nos
locais onde os ligamenros ~ão curros e abundanres, a pele se
enconrra fi rmen1ente fixada à fáscia muscular subjacen te, corno
nas palmas das mãos e plancas dos pés (Fig. 1.88). Os ligamentos
cutâneos são longos, mas paniculanncnce bem desenvolvidos nas
mamas, onde formam ligan1enros t1upe11som que sustentam peso
(ver Fig. l .20).

lncisoes Cutâneas e Cicatrizes


A pele esci sempre sob tensão. Em geral. lacerações ou inci-
sões paralelas às linh:is de clivagem geralmencc: cicarriz:un
bem com pequena formação de cicarri7t:s, porque há ruptura
Vista anterior Vista posterior mínima das fibras. As fibras inin1errupcas tendem a manter
Fig. 1. 7 Llnh•• d• cllv•gem (Langer) n• pele. As tinhas trace- as bordas da ferida no lugar. l:nnctanto, uma laceração ou
/aelas Indicam a direção predominante dos feixes de fibras colágenas incisão rransversal às linh:isde clivagem rompe inaior número
na derme. As Incisões ou lacerações paralelas a essas fínhas têm de fibras colágenas. A~ linhas de clivJgem inrerron1pidas
menos tendência a abrir do que aquelas transversais.
causam a ah~rr11r:t cb Feritb. e pode haver formaçiío de cica-
rrizexcessiva (quelóide). Quando outras coru;idcraçõ<:,<. como
exposição adequada e acesso ou afosrnmenco de nervos, náo
~ . ' . ... . . .
sao mwto rmporranccs, os c1rurg1ocs que tentam mro1m11..ar
(a pele fica vermelha) ou con rraern-se para minimizar a perda de
calor superflcial (a pele, prin cipahnence dos lábios e das pontas a Formação de cicarriz por razói:;; cosmélicas poclen1 usar
dos dedos, parece azul). Oucras escruturas ou derivados do tegu- incisões cinfrgicas p:\ralelas às linhas de tensão.
rnenco comu1n incluem os pêlos, as unhas (dos pés e das mãos),
as glândula1 mamárias e o esmalre dos dentes. E$trias Cutâneas
Situado entre a pele sobrejacente (derme) e a fá.çcia muscular
subjacente, o tecido subcutâneo (rela subcutânea•) é formado As fibras colágcnas e clásricas na d~rmc formon1 tuna rede
principalmente por reciclo conjun tivo frouxo e gordum anna.ze.. de tecido ílexlvel e resisrcnce. Como a pele pode ~ofrer
disrens.~o consicl~rávd, pode-se fu:r.c:r um.i incisão relaciva-
menre pequena durante cirurgia em co1nparação com a
incisão ffilJiro m:iior par:1 realizar o n1~mtl l'ro'--cJj1l\eJllO
ºN.R.T.: /\s dcnomin2Ç(ies "f.lscia su~mcial" e "fúcia profunda" foram incrodu- em uni cadáver embalsamado, cuia pel~ não apresenra mais
zidz. cm 1983, ~Li S• ediçlo d.i N6min• Amu'lmica. A1wlmcn1< n~o são mais elascicidadc. A pdc pode se disiender e crescer para acomodar
rta)mrndad>S. 1endo1ido sub<1ir111d.. por "ttb subcutinoa" e "&.eia dos músculos". aurncnros graduais de tamanho. J· n1r~ranro. awncnco~ ....
rcspcai,'2m~nte~
14 ANATOMIA

Inflamado

riu. n1. .,

d<!: tamanho acentuado e relativamente rápidos, con10 o


awnenro abdominal e o ganho de peso associados ~gravidez,
po<lcrn distender excessivan1enre a pele, lesando as fibras colá-
genas na derme (Fig. Bl.1). Linhas de pele fina e enrugada,
in icialmente vermelhas, ma~ que depois se tornam roxas e
esrrias brancas (L., rtríae gravúlarum) surgen1 no abdon1e, nas
nádegas, coxas e n1am.a~ durante a gravidez. As escrias Q,., sirü<e
22 grau
cutis distensae) também se fonna1n em indivíduos obesos e (queimadura de
resulram do afrouxamento da fáscia 111uscular e da redução da espessura parcial)
coesão entre as fibras colágenasà medida que a pele se distende.
As escrias geraLnenLe di1ninuem após a gravide-l e o e1nagreci-
menro; n1u1ca desaparecem compleramenre.

Lesões Cutâneas e sua Classificação


Lacerações
Corres acideiuais e lacerações cutâneas podem ser superficiais
ou profLUldos. As lacerações superficiais ro1npe1n a epiderme
e calvez acamada superficial da derme; sangram, mas não inter-
ron1pem a continuidade da denne. As lacera~óes profundas
penecram na camada profunda da derme, esren<lendo-se até a 2• grau (queimadur~spessura parcial)
rela subcutânea ou além; abrem-se e exigem aproximação das Fig. 81.2
margens da ferida (por sutur<L ou pontos) para minimiiar a
formação de éicarriz.

madura mais dolorosa; com exceção das panes mais super-


Queimaduras ficiais, as glândulas sudoríparas e os folícu los pilosos não
As queimaduras, lesões comuns da pele, são causadas por rrau- sao lei;:.1<!0~ e podem fornecer célula' de reposição para "
n1atis1no rénnico, radiação ulrraviolera ou ionizante ou agentes camada basal da epiderme; a cicatrizai;;ão ocorrerá lenra-
químicos. As queimaduras são classificadas, e1n orden1 crescente mence (em 21 dias ou menos), deixa11do cicatriz e algun1a
de intensidade, de acordo con1 a profundidade da lesão curânea conrrarura, 1nas geraLnenre é completa.
(fig. Bl.2): • Queú1111dura dé 3' grau (espessu1'11 total) há lesão de roda a
espessura da pele, e talvez do músctúo subjacenre; pode
• Queim11d1'ra de J• gniu (superficial}: lesão limitada ~
haver pequeno grau de cicatrização nas bordas, mas as partes
epidenne; os sintomas são tritema (pele ''ermelha equenre),
aberras e úlceras exigem enxeno cutâneo; o material necro-
dor e edemd(inchaço); geralmente h~ descamnçáodacunada
sado (escara) é retirado e subsdruído por pele recirada de
superficial alguns dias depois, mas a camada é rapidarnente
wn lo<.:al não quein1ado.
substicu(da pela camada basal sem formação significativa
de cicatriz; um exen1plo é a queimadura solar. A extensão de uma queimadura (percentagem da supertfcie
• Queirnadttr11 de 2' grau (espessura parcial}: há lesão da córporal total afetada) geralmente é mais importante que o
epiderme e da derme superficial; há fonnação de bolhas; as grau (gravidade em termos de profundidade) na avaliação do
terminações nervosas são lesadas, rornando esse tipo de quei- efeito sobre o hem-esrar da vítima. O
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 15

Fáscias, Compartimentos Fasciais,


Bolsas e Espaços Virtuais
Pele livre no dorso da mão As f.íscias (1...,fascüu) consrituem os materiais de envoltório, acon-
dicionamento e isolamento das estruturas profundas do corpo.
Em quase codos os loc:iis, sob a tela subcut/lnea (ta mbém dcno·
minada fdscia stperficia~ está a fáscia dos músculos (Fig. 1.9). A
fáscia muscular é um tecido conjuntivo denso modelado, dcspro·
vido de gordura, que cobre a maior parte do corpo paralelamente
(A) Tela subcutânea esparsa (profundan1entc) à pele e à tela subcu~ca. Extensões de sua
Ligamentos cutãneos superfkie interna rcvcscenl estruturas profundas, como músculos
longos e esparsos individuais e feixes neurovasculares, como fáscia de: rcvt.1timcnto
(Ganncr e Hiatt, 2001). A espessura varia muito. Na F.tce e na
fossa isquioanal, não h~ camadas distinras de fáscia muscular.
Nos membros, grupos de músculos com funções scmclhanccs
Pele Incisada que compartilham a mesma inervação estão locali:r.ados cm
para expor compartimencos, separados por lâminas espessas de f.lscia 1nuscular,
ligamentos cutâneos denominadas septos intermusculares, que se estendem ccnrrnJ-
(8) mente da bainha fuscinl adjacente para se fixaren1 aos ossos. Estes
compartimentos fusciais podcn1 conter ou direcionar a dissemi-
nação de uma infecção ou rumor. Em alguns lugares, a fáscia
muscular serve como origem dos rnúsculos subjacentes (en1bora
geralmente não seja mcncioruida cm listas ou quadros de origens
e inserções); mas na maioria dos locais os músculos são livres para
se concrafrem e deslizarem profundamente a ela. .Enrrcranro, a
fáscia muscular nunca passa livremente sobre o osso; no lugar
onde da toca o osso, funde-se firmemente ao pm6steo (revesti·
menco ósseo). A fáscia muscular relaávamcnte fume que reveste
Pele renetlda
os músculos, e principalmenre aquela que circunda os comparti-
para mostrar mentos 13sciais nos membros, limita a expansão externa dos veneres

ligamentos dos músculos esqueléticos que ~e conrracm. Assim, o sangue~
eutãneos expulso quando as veias dos músculos e os comparcin1cnros são
abundantes,
tensos e curtos comprimidos. As vdl11ulnscx.istenres nas veias só permirc111 o Auxo
que atravessam sanguíneo cm LlLna direção {cn1 direção ao coração), impcdindu
acamada
relativamente o refluxo que poderia ocorrer com o rclaxamenro 1nuscular. Assim,
fina de tela a fáscia muscular, os músculos que se contraem e as válvulas
subcutanea venosas acuan1 em conjunto como uma bomba mú.rt11ÚJ-vtnosn
(C)
para levar o sangue de volta ao coração, principalmcnrc nos
Fig. 1.8 L igamentos cutãneos e • tele au bcuttnee. A. A
membros inferiores, onde o sangue deve se deslocar coo era a força
espessura da tela subcutânea pode ser estimada como aproximada- da gravidade (Fig. 1.25).
mente metade daquela de uma prega cutânea pinçada (isto é, uma Peno de algumas articulações (por ex.., punho e tornoiclo), a
prega cutânea inclui uma dupla espessura da tela subcutânea).O dorso f.lsciamuscularaprcscnra es~mcnto acentuado, fonnando um
da mão tem relativamente pouca tela subcutânea. B. Os ligamentos n::ânáculo par.t man1cr os cendõcs ao lugar onde eles cruza.m a
cuianeos IOngos, relativamente esparsos, permitem a mobilidade da
pele demonstrada na pane A. e. A pele da palma da mão (como aquela aniculação durante a flexão e a excensão, impedindo que formem
das plantas dos pés) está firmemente lixada à láscla muscular subja· uma ponte, ou un1 arco através do ângulo criado (Fig, 1. 19).
cente. A fáscia subscrosn, con1 quantidades variáveis de tecido
adiposo, situa-se entre as superflcies internas das paredes músculo-
esqueléricas e as n1embranas serosas que revestem as cavidades do
corpo. Estas são as ftl.rcim endlltordcica, enáoabdllminai e mdopé[,.
vica; as duas últimas podem ser colcávamcnre denominadas fdscias
extrapmtoneais.
EM RESUMO : O tegumento comum (a pele) é formado pela As bolsas (L. Medicv., bursa} são sacos ou envoltórios de
epiderme, derme e por estruturas especializadas (follcutos pilosos, membrana serosa (uma delicada membrana de tecido conjuncivo
glândulas sebáceas e glãndulas sudorlparas). A pele desempenha capaz de secretar líquido para lubrificar uma supcrflcic interna
papéis importantes na proteção, contenç3o, no controle da tempe- lisa) que S<! encontram colapsados ou praácamentc "vazios", execro
ratura e senslbllldade; também sintetiza e armazena vitamina D. As por uma fina camada de Liquido lubrificann: secretada pela
linhas de clivagem (langer) na pele têm implicações na cirurgia e membrana. Geralmente ocorrendo cm loaüs sujeitos a atrito, as
cicatrização de feridas. A tela subcutãnea, situada sob a derme, bolsas permitem que uma escrurura semovimence mais livremenre
contém a maior parte das r1>Servas de gordura corporal. sobre outra. As bolsas 111h•11tlinens ocorrem no reciclo subcui:âneo
16 ANATOMIA

Nervo cutâneo --------~~

Fíbula - - - ---------.._

Fáscia muscular
fundida ao periósteo
do osso
Pele-- - - - - -- ---+--

Fáscia de revestimento
do músculo

Vista ãntero-superior

Fig. 1.9 Corte escavado da perna demonstrando a fáecia muscular e as formações de fásclas.. Profundamente à pele e à
tela subcutânea. uma camada circunterenclat de fáscla mu:;çular cobre as estruturas músculo-esqueléticas. Septos intermusculares espessos
estendem-se centralmente a partir da camada externa, formando compartimentos fasciais que contêm músculos com função semelhante. Os
músculos individuais são cobertos pela fáscia de revestimento.

enue a pele e as proem inências ósseas, como o cotovelo ou joelho; ou formado cm excesso no seu inccrior, tornam-se e.~paços rea.is;
as bo/Jas subjâsciaú situa1n-se sob a fáscia n1uscular; e as bolsas encreranro. essa sir;uação é anorn1al ou pacol6gica.
subtendineas facilican1 o movimento dos tendões sobre o osso. As Essas bolsas colapsadas circundam muitos órgãos (por ex., o
bainhas rendínens sinqviais (bai nha do rendão) são um tipo espe- coração, os pulmões e as vísceras abdo1ninais) e esc:rururas (por
cializado de bolsas alongadas que envolve1n os tendões, geralmente ex., partes dos tendões) importantes. Esta configuração é m uito
encerrando-os à medida que auavcssan1 rúneis osleofibrosos que semelhan te a envolver uma esrrurura, co1no o pllnho, com wn
fixam os tendões no lugar (Fig. l.1 OA). balão g rande, mas vazio (Fig. T.10.8). O objeto é circun.d ado
Algumas vezes, as bo)sas comunicam~sc com as cavidades siJio- pelas duas crunadas do balão vazio, n1as não escá dentro do balão;
viais das arrictJações. Como são formadas apenas de n1cmbrana o balão pccn1anccc vazio. Para uma comparação ainda mais exara,
serosa cransparen ce, delicada, e estão colapsadas, as bolsas não são primeiro deve-se encher o balão com água e depois esvaziá-lo,
facilmente nocadas ou d issecadas em laboracório. É possível exibir deixando o balão vazio molhado no seu interior. Exatamenre
as bolsas injern ndo-se e distendendo-as com líquido colorido. Ern dessa forma, o coração é circundado pelo saco pericárdico, mas
adas e uarados, são normalmente ilustradas como apareceriam se não csrá dentro dele. Cada pubnão é circllJ1dado por um <aco
fosse injetado látex (geralmente azul) que se solidwcasse para pleural, mas aão esrá dentro dele; e as vísceras abdo1ninais são
permanecer no lu15ar como um mo lde da bolsa quando os tecidos ci rcu ndadas pelo saco peritoneal, mas não estão denuo dele.
adjacenres são removidos. Nestes casos, a camada ;nterna do balão ou saco seroso (aquela
Como observado, as bolsas e as b:unhas 1endínc~s sinoviais são adjacente ao punho, ó rgão ou à víscera) é dcno1u.inada camada
exemplos de sacos ou espaços vazios, ou vircuais, geralmente reves- visceral: a camada externa do balão (ou aquela que fica cm
tidos ou formados por wna men1bl'ana se!'osa ou sinovial, e são conrato com a parede do corpo) é denominada camada parietal.
cnconrradas no escudo da anatom ia. Ao contrário dos espaços Esta dupla camada de membranas de cevesàmento, u1ncdccidas
tridimensionais ou reais, estes espaços esrão colapsados e não têm em suas supcrll'cics apostas, confere l iberdade de movin1ento
profundidade; suas paredes são apostas com apenas uma 6 na pelí- sobre a estrutura ci rcu ndada quando está concida em um espaço
cula de Hquido lu btificante enue elas. Quando a parede~ inccr- limimdo, con10 o coração no tórax e um tendão a cravessando
rompjda cm qualquer ponto ou quando um Hquido é secretado um cúnel ostcofibroso.
INTRODUÇÃO A ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 17

areolares livres, co1no as fdsâas subserosas. Duranrc cirurgias,


os cirurgiões tiram vantagem desses planos interfosciais,
separando c1>1rurur.1.\ par:t criar espaços reais que permiram
o movimento e o acel>So a esuuturas profundas. Em alguns
procedimenros, os cirurgiões utilizam planos fasciais peri-
Camada Interna coneais ou cxtrapcritoncais, que pcrn<itcm a cirurgia c:xccr-
(visceral) da bainha nan1en te às tnembranas q uc revesterr1as cavidades do corpo.
Cavidade contendo minim iz.1ndo o potencial de contaminação, a dissc1nin~çíio
liquido slnovlal de in fccçiío, e ~ co 11 scqücnce formação de aderências no
Camada externa \ interior das cavidades. fnfeliz.mencc, esses planos freqücn-
(parietal) da bainha ~ ren1ence são fundidos eé difícil escabelecê-los ou onserv~-lo~

~
no cadáver e1nb.1han1.ido. O
Artéria

(A)
EM RESUMO: A fáscia muscular é uma camada de tecid o conjun-
tivo modelado que envolve completamente o corpo sob a tela
subcutânea . As extensões da fáscia muscular dividem os músculos
em grupos (septos intermusculares), revestem músculos Individuais
e feixes neurovasculares (fáscia de revestimento) e situam-se entre
as paredes músculo-esqueléticas e as membranas serosas que
revestem as cavidades do corpo (fáscia subserosa). Os retlnáculos
são espessamentos de fáscla muscular que mantêm os tendões no
lugar durante os movimentos articulares. As bolsas sao sacos
fechados formados por membrana serosa situados em locais sujeitos
a atrito; elas permitem que uma estrutura se movimente livremente
sobre outra.

Liberação do ar Sistema Esquelético


O sistema esquelético pode ser dividido em duas panes funcionais
(Fig. I.11):
• O esqueleto axial é formado pdos ossos da cabeça (crnnio).
Camada - - - - e do pescoço (osso hióide e 11ériebro.s cervicais) e cronco (1·osre/11J,
visceral interna eJtemo, virttbnu e socru).
• O esqoelero apend icular é formado pelos ossos dos mnnbros,
Camada---~
incluindo aqueles que fonnain os dngulos do men1bro supe-
pariotal extoma
(B) rior e do membro inferior.

Fi g. 1.1 O Estrato sinovial da bainha do tendio e sacos


serosos. A. As bainhas do tendão smovial são bolsas longitudinais Cartilagem e Ossos
que circundam os tendões em sua passagem profundamente aos reti-
náculOs ou através das bainhas fibrosas dos dedos. B. Os sacos serosos O esqueleco é formado por cartilagens e ossos. A cartilagem é
encerram vértas estruturas, como coração, pulmões, trato digestivo e uma forma flexível, scnlj-tlgida de tecido conjuncivo, que forrna
tendões, de forma muito semelhante à forma como esse balão colap- partes do esqudcco onde é necessária mais flexibilidade - por
sado envolve o punho. Uma fina película de líquido lubrificante entre exemplo, no local onde as cartilagens coscais fixan1 as costelas ao
as camadas paríelal e viscerat confere mobilidade ê estrutura circun-
dada pela bainha e sacos serosos em um oompartlrnento confinado. escerno. Além d isso, as superfkies articulares dos ossos que parti-
As pregas duplas de membrana slnovial entre as camadas parietal e cipam de tuna articulação sinovial são revesàdas por carlilage11s
visceral que circundam os vasos (e outras estruturas) que entram e articulares que oferecem superflcies de desli7..ameato lisas e com
saem da(s) eslrutura(s) lntraperitoneal(is) são denominadas mesenté- baixo arrico para livre movimento (Fig. I.16). Os vasos sanguíneos
rios. No caso do estrato sinovíal da bainha do tendão. o mesentério é
denominado mesotendlío. não entrnm na cartilagem (isto é, ela é avascular}; conscqllente-
1nenre, suas células obcêm oxigênio e nutrientes por difusão. A
proporção de osso e cartilagem no esqueleco muda à medida que
o corpo cresce; quanto mais jovem é uma pessoa, mais cartilagem
ela cem. Os ossos de um recém-nascido são macios e Acxlvcis
Planos Fasciais porque são compo.scos principalmente de canilagem.
Na.> ~as vivas, exiscem planos fusciais (inurfasciaise intm- O osso, u1n tecido vivo, é unla forma rígida e alcamcnrc espe-
flisciais) 4ue são espaços virruais cnrrc füscias adjacente.~ ou cializada de recido conjuntivo que forma a maior parte do esquc-
csrrutura.~ revescidas por f.íscias ou no interior de f.íscías .... lero. É o principal cccido de suscentação do corpo. Os ossos do
esqudero adulco proporcionam:
18 ANATOMIA

Vértebras cervicais '-.....


Cíngulo do { Clavícula
membro superior Escápula

Cartilagem costal
Arcos costais
Esterno - ++:-1
Úmero
Costelas "1"1tj
Cíngulo do {Ossos do quadril
membro Inferior Sacro

Cóccíx
Sínfise púbica
Ossos carpais
Metacarpals
Falanges

•;;o-1-- fêmur

Legenda
+-+-Tfbia
Escápula
• Esqueleto axial -+-- Fíbula
• Esqueleto apendicular

Costelas vertebral

Vista anterior Falanges

Metacarpais

Falanges

Fig. 1.11 Sistema esquel6tlco. O esqueleto da cabeça, do


pescoço e tronco forma o esqueleto axial; o esqueleto dos membros Vista posterior
forma o esqueleto apendlcular.
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 19

• Susrentação para o corpo e suas cavidades virais. Classificação dos Ossos


• Proccção para esrrururas vitais. Os ossos são classificados de acordo com seu formato.
• A base meclnic.1 do movimento (alavanca).
• Os ossos longos são tubulares (por ex., o úmero no braço).
• Armai.enamen10 de sais (por ex., cálcio).
• Os oHos curto1 são cubóides e enconcrados apenas no cornozclo
• Um suprimento contínuo de novas células sanguíneas (produ-
(carso) e no punho (carpo).
zidas pela medula óssea conúda cm muitos ossos).
• Os ossos planos geralmente cêm funções protetoras (por ex.,
Um revesámenco de tecido conjuntivo fibroso que circunda cada aqueles que formam o crânio protegem o enc<!falo).
clcmcnro esquelético como uma bainha, exceto onde há canilagem • Os ossos irrtg11/arn(por ex., na fuce) tC!m vários formatos, al~m
arácular; aquele que circunda os ossos é o pcri6steo (Fíg. L 15), de longos, curtos ou planos.
enquanto aquele que circunda a cartilagem é o pericônd.rio. O • Os oHos seJ11móides (por ex., a pareia ou rórula} se desenvolvem
periósteo e o pericôndrio nucrem as fuces externas do tecido esque- em alguns tendões e são encontrados nos lugares onde os
lético. São c:apaz.cs de de~icar mai~ cartilagem ou osso (parácu- tendões cruzam as extremidades dos ossos longos nos membros;
larmcntc durante n consolidação de fraturas) e proporcionam a eles protegem os rendões do desgaste excessivo e freqüente-
incerface para fix3ç5o de tt11dies e liga11u11tos. mente modificam o ângulo dos tendões em sua pass:tgem até
Os dois tipos de osso são o osso compacto e o osso esponjoso as mserçóes.
(tmlm:ular') . São distintos pela quantidade relativa de material sólido
e pelo tll\mero e ramanho dos espaços contidos (Fig. 1.12). Todos
os ossos possuem uma camada fina superficial de osso compacto ao Ossos Acessórios
redor de uma massa central de osso medular esponjoso, excero onde
este (ucimo é suhsrituído por uma cavidade "'edular. Na cavidade Os ossos ace.ss6rios (supra.auntctárlo$) se Jc:>cnvolvetn
medular dos ossos de adultos, e entre as cspículas (rrabéculas) do quando surgen1 cencros adicionais de ossificação e fonnan1
osso esponjoso, são formadas as células sanguíneas e as plaquetas ossos adicionais. Muiros ossos se desenvolven1 a partir de
(Ros.ç er ai., 2003). A arquitetura e a proporção cnrrc osso compacto vários cencros de ossificação, e as partes separadas normal-
e esponjoso variam de acordo con1 a função. O osso compacto mence se fi.mdem. Algumas vc1.es um desses centros não se
proporciona resistência para sustentação de peso. Nos ows longos, funde com o osso principal, produzindo a aparência de um
projerndos para...igide-t e fixação dos músculos e ligamentos, a quan· osso adicional; mas o e.~rudo cuidadoso 1nostra que o osso
tidade de osso compacro é mnior pró~imo da parte média da ditifoe, adiciona] aparenre é uma parrc ausente do osso principal.
onde os ossos podern se curvar. Além disso, os ossos longos possuem Frcqücntcmcnte, são observadas área~ drcunscritas de osso
elevações (por ex., estrias, cristas e rubérculos) que servem como ao longo das sururas do crânio onde os ossos planos se
suporusondese inserem os grandes músculos. Os ossos vivos possuem roca.in, parricularn1ence aquelas relacionadas ao osso parietal
alguma elmtidátuk (flexibilidade) e grande rigüla (dureza). (ver Cap. 7). Esses ossos pequenos, irregulares e vcrm ifonncs
são ossos sutura.is (ossos wormianos). ~ imporcantc saber
guc os ossos accssórioç SlO comunç no pé. para evic:u
confundi-los com fragmentos ó~s cm radiografias e ou=
imagens médicas.
Osso
Tubérculo compacto
Ossos Heterotópicos
Osso
Sulco-t-'l esponjoso Algumas vac:s h:!. formação de osros nos tecidos moles, onde
.. .. (trabecular) não cscâo normalmcncc presente:, (por ex., cm cicatrizes). Os
... Cavidade
jóqueis frcqüenremenre desenvolvent ossos hetcrot6picos
nas coxas (oHos dejóq11.-1), provavelmente c.lc:viJo .\wbtcwrg-.i
medular
muscular crônica que resulta cm pequenas áreas hemorrágicas
Diálise -+-· que sofrem calcificação e, por lin1, ossificação. O
(corpo) ...
... .. .. .. . --.... Osso
compacto
i:::::. ... - ........ .. .. ... - Acidentes e Formações Ósseas
Cavidade Os acidentes ósseos surgem em qualquer lugar onde haja inser-
medular ções de cendõcs, ligamentos e f:i.scias ou onde haja artérias adja-
ccnres ou penetrando nos ossos. Ourras ÍOl'm:1çõcs ocorrem em
. . . . . . ... relação à passagem de um tendão (freqüentemente para direcionar
...
o tendão ou 1nelhorar sua alavanca) ou para concrola.r o ripo de
Crista f::::t:~ ······--····· · ":"':·--------
movimcnro que oc:orre em uma arciculaçáo. Os variados acidentes
...... . -.... .. . .. . e caracterfsricas dos ossos são (Fig. 1.1 3):
• . .. - .. -
• • • Ca.píntlo: cabeça articular pequena e redonda (por ex., o capl-
••
•• rulo do úmero) .
• Côruii!.o: :irea arcicub.r arredondada, que geralmente ocorre c:m
pares (por ex., o côndilo femoral lateral).
Fig. 1.12 Cortes transversais do úmero (osso do braço). A
diálise de um osso vivo é um tubo de osso compacto que circunda uma • Crista: crista do osso (por ex., a crista illaca).
cavidade medular. que conlém medula óssea vermelha ou amarela ou • Epicôndil.o: eminência superior a um c{)ndilo (por ex., o epicôn-
uma associação da ambas. dilo lateral do úmero}.
20 ANATOMIA

• Fóvea: ~rea pla na lisa,


geralmente coberta por cartilagem, onde • lnciJura: en raU1e na borda de um osso (por ex., a incisura isqui-
un1 osso anicula-se com ourro osso (por ex ., a fóvca an:icular ácica maior).
superior no corpo de uma vérrebra para articulação com uma • Proh1berfincia: projeção de osso (por ex., a protuberância occi-
costela). pital externa).
• Fora1ne: passagen1 através de um osso (por ex., o forame obtu- • Espinha: processo semelhante a uro espinho (por ex., a espinha
rado). da esc.-lpula).
• Fossa: área oca ou deprimida (por ex., a fossa infra-espinal da • Processo espinhoso:pane quo so projeta semelhaote a um espinho
escápula). (por ex., o processo espinhoso de uma vértebra) .
• Sulco: depressão ou escavação alongada (por ex., o sulco d o • Trocanter: elevação arredondada grande (por ex., o trocanter
nervo radial do úmero) . niaior do fên1ur).
• Cabeça (L., caput}: exrren1idade aràcular grande e redonda (por • Tróclea: processo anicular semelhante a uma roda ou processo
ex., a cabeça do úinero) . que acua como roldana (por ex., rróclea do úmero) .
• Linha: elevação linear (por e.x., a linha para o músculo sóleo • Tubérculo: eminência pequena e elevada (por ex., o tubérculo
na cíbia). maior do úmero).
• MaléoÚJ: processo arredondado (por ex., o rnaléolo lateral da • 7itberosidade ou ti<ber: grande elevação arredondada (por ex.,
fibula) . o cúber isquiácico).

Traumatismo ósseo e Alterações ósseas geno, o que forma um calo ó.sseo para manter os ossos u.n idos
{Fig. Bl .3). Há rernodelagem óssea na área de frarura, e o calo
Os ossos ~-ão órgãos vivos que doem quando lesados, s:i.ngrarn se calcifica. Finalinente, o calo é reabsorvido esubsciruído por
quando fraturados, se rémodclam cm relação aos estresses osso. Após alguns meses, rescan1 poucas l!"idê ncias da fratul'l\,
sofridos, e modi.fic.'Ull-se com a idade. Como outros órgãos, os principalmente em jovens. As fraturas são mais comuns em
ossos possuem vasos sanguíneos, vasos linfáricos e nervos, e crianças do que ein adultos, devido à associação da sua agi ração
podem tornar-se doentes. Osos.•os não utilizados, como em um com o faro de seus OSSO$ serem 1nais finos e estarem em cres-
membro paralisado, sofrem atrofia (diminuição do camanho). cimento. Felizmente, muitas dessas fraturas são franirM nn
() osso pode ser absorvido, o gue ocorre na niandibula quando galho verde (fraturas iocon1pleras causadas pelo encurvamento
os dentes são exrraídos. Os ossos hipertrofiam (aumentam) dos ossos). As fraturas nos ossos en1 crescin1ento consolidam
quando sustentan1 maior peso durante um longo período. mais rapidamenre do que nos ossos de adulcos.
() craun1atismo de tun osso (por ex., durante Ltm acidente)
pode fraturá-lo. Para que a frarurase consolide adequadamente,
as e.xcretnidades fraturadas devem ser reunidas, aproxi.roando- Osteoporose
Sc de sua posição uor1nal. fsso é denominado r~dtffiío de unia Durancc o processo de cnvelhecirncnro, os componentes orgâ-
fratura. Durante a a>nsolidação óssea, os fibroblastos (células nico e inorg~nico do osso d iminuetn, freqüentemente resul-
de recido conjw1tivo) adjacentes proliferam e secretam colá- tando en1 osteoporose, wna redução da quan ridade de osso, oa
atrofia do tecido ósseo (Fig. fll.4). Porcanro, os ossos cornam-
~e frágeis, perdem sua elasticidade e frarura111 faciln1entc . ....
Não-fraturado
- -·

... •.,.e.•

_,

Calo ósseo
.--

Osso osteoporótico
Fig. Bl.3 Fig. Bl.4
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A CÚNICA 21

EM RESUMO: O sistema esquelético pode ser dividido nos esque·


Punção do Esterno letos axial (ossos da cabe~a. do pescoço e tronco) e apendicular
(ossos dos membros). O próprio esqueleto é formado por cartilagem,
O exame da medula óssea fornece infonnações iíreis para um tecido conjuntivo semi-rígido, e osso, uma forma rfgida de tecido
avaliação de doenças hemarol6gicas. Como está localizado conjuntivo que proporciona sustentação. proteção, movimento,
logo abaixo da pele (iSto é, é subcutâneo) e é facilmente armazenamento (de a lguns eletrólitos) e síntese de células do
acessível, o esterno (osso do peito) é um local frcqüente- sangue. O periósteo, que circunda os ossos, e o pericôndrio, que
1nente USl\do para coleta de medula 6ssca. Dura nte a punção circunda a carti lagem, proporcionam nutrição para esses tecidos e
do esterno, uma agulha de grande diâtnctro é introdu1.ida são os locais de formação de nova cartilagem e osso. Dois t ipos de
através do osso cortical fino do esterno até o osso esponjoso, osso, esponjoso e compacto, são distintos pela quantidade de mate-
e é aspirada uma amostra de medula óssea vernulhn {medida rial sólido e pelo tamanho e número de espaços que contêm. Os
que produ1.células sanguíneas) com uma sering:i par.i exame ossos podem ser classificados como longos. curtos, planos, irregu·
laboratorial. Algumas veres é realizado transplante tÚ med.,/a lares ou sesamóides; sao usados os termos-padrão para acidentes e
óssea no tratamento da leu cem ia. O características ósseas especificas ao descrever a estrutura de ossos
individuais.

Fóvea costal superior Calvária do crânio


Fóvea costal do
Face Protuberância
articular processo transverso
para o tubérculo da occipttal externa
superior
E>' costela Espinha da escápula
~1- Crista da cabeça
da costela Cabeça do úmero
Processo
Tubérculo maior
espinhoso
do úmero
deT6
u..------ Fossa infra-espinal
Vista daescápula
póst.ero-latara1 Sulco do nervo
direita .1...--- radial do úmero
f.HPt==="'"'- Prooessos espinhosos
das vértebras
~- Epicôndilo lateral
do úmero
Capitulo --....-1c .--r- Crista illaca
do úmero
...., ..... Tróclea lnclsura lsqulátlca
do úmero maior

Vista anterior

Trocanter maior
do fêmur
Túber isquiático

Forame obturado

Côndilo lateral
do fêmur

Unha para o
músculo sóleo
da tíbia
- - -- - Maléolo lateral
Fig. 1.13 Impressões ósseas e formações As impressões da flbula
aparecem nos ossos nos tocais de fixação de tendões. ligamentos e
láscla. Outras formações estão relacionadas ás articulações, à
passagem dos tendões e ao fornecimento do maior alavanca. Vista poatorlor
22 ANATOMIA

Desenvolvi mento Ósseo • Na ossificação entÚJco1u.lral(formação de osso cartilaginoso). há


A maioria dos ossos leva mui ros anos para crescer e amadurecer. O formação de modelos caràlaginosos dos ossos a paxcir do
útnero {osso do braço), por exemplo, começa a ossificar no fim do mesênquima durante o período fetal, e subseqüentemen te o
período embrionário (8 semanas); enrretanro, a ossíf:lcação não escá osso subscirui a maior parte da cartilagem.
complera até os 20 anos. Todos os ossos derivam do mesénquíma
Uma breve descrição da ossificação endocondral ajuda a explicar
(tecido conjuntivo e1nbrionôlrio) por dois processos diferences: ossi-
como os ossos longos crescem (Fig.1.14). As célLtlas mesenquimais
6cação intramembranosa (dircramente do n1esênquima) e ossifi-
se condensam e diferenciam em condroblttstos, células que se
cação endocondral (a parti r da canllagem derivada do mesênquima).
dividem no tecido cartilaginoso em crescimento, assim forrnaado
A histologia (escruntra 1nicroscópica) de um osso é a mesma nas
wn 1nodelo cartilaginoso do osso. Na região intermediária do moddo,
duas formas (Cormack, 2001; Moore e Persaud, 2003).
a cartilagem se calcifica (é impregnada com sais de cálcio) e capi-
• Na ossificação intramembr1111osa (formação de osso membra· lares periosteais (capilares da bai aha fibrosa que circunda o modelo)
noso), há forn1ação de modelos mesenquimais dos ossos crescem para a cardlagem calciEcada do modclo 6sseo e irrigam
durante o período embrionário, e a ossificação direrado mesên- seu interior. Estes V:1Sos sangtúneos, juncamence com cé/11/iJs ort:e-
qui1na começa no período fecal. ogêniellS (formadoras de osso), forman1 um broto periostea/ (Fig.
f. l 4A). Os capilares iniciam o centro de ossificasão primário,
assim deno1ninado porque o tecido ósseo fonnado subscirui a
(A) maior paxte da cartilagem no corpo principal do modelo ósseo.
Artéria
Periósteo eplfisárla Centro de O corpo de um osso ossificado a partir do cenrro de ossificação
ossificação primário é a diálise, que cresce enquanto o osso se deseavolve.
Centro de secundário A maioria dos centros de ossificação secundários surge em
ossificação ( (epifise) outras partes do osso em deseavolvin1ento após o nascimento; as
primário
(diálise) partes de um osso ossificadas a partir destes cenrros são as epífises.
Cartilagem
Botão _ _..,.., epifisial
Os condrócicos siruados no meio da epífJSe sofrem biperrrofia, e a
mt1tri~óJJeo(subscânciaextracelular) encre eles se calcifica. As arté-
perlosteal
Diálise
rias epifodrias crescem nas cavidades en1 desenvolvimento com
Cartilagem
células osteogênicas associadas. A pane alargada da diáf1Se 1nais
próxinia da epífiseé.a metá.Bse. Para que o crescimelltO continue,
o osso formado a partir do cenrro primário aa diálise não se funde
àquele formado a parrír dos centros secundários nas epífises até o
osso aángir seu raman ho adulto. Assim, duranre o crescimeato de
Artéria nutricia um osso longo, cartilagens epiflsiaís interpõen1-se eacre as djáfises
(antes botão e as eplfises (Fig. 1.141!}. fuas carrilagens epifisíais são finalmenre
periosteal) :<H-J.- Centro de substiruídas por osso nos dois lados, diafisário e epif1Sário. Quando
...._.,,:....} ossiflcaçào
isso ocorre, o crescimento ósseo cessa, e a diáf!Se funde-se co1n as
secundário
(eplfise) epífises. A linha da junção formada durante este processo de fusão
(sinostose) é parcicularrnencedensa e pode ser reconhecida em radio-
(B) grafias como uma linha epifoíaL A fusão epifisária dos ossos ocorre
progressivamente, da puberdade acé a macuiida.de. A omfictlfÍÍO dos
, . .. Epffise ossos curtos é semelh:tote àquela do cencro de ossificação primário

~-
1 ( dos ossos longos, e apenas um osso curro, o calcâneo (osso do
-- - - ---- --- --- - calcanhar), desenvolve tm1 cenrro de ossificação secund>irio.

.
.. Cartilagem

'*" "'*" ~
epífisial

-t·· '
''• Crescimento Ósseo e
'• Dláfise
' ' Avaliação da Idade óssea
O conhecimento da localização dos cenrros de ossificação,
dos seu,~ períodos de srugin1ento, da vcl9cidadc de cresci-
Metáflse mento, e dos p11áodos de fusão do~ locaú (pcrlodos de ocor-
rência da sinostose) é irnponanre em medicina cl ínica,
Cartilagem
epíflsial ciência forense e antropologia. O índic;c geral de Cl'e;cimento
du.rancc a ~ct~~ão, infância é adolescência é iodicado pela
Epífise
idndel!ssl!tt, decerminada ern radiografias (imagens negativas
Fig, 1.14 Desenvolvimento e crescimento de um osso nas imagens J'adiológicas). A idade <le un1 jovem pode sef
longo. A. é: mostrada a formação de centros de ossificação primários determi nada pel9 escudo dos cencros de ossifica.c;ão (vér
e secundários. e . o crescimento em comprimen10 ocorre nos dois fados e.xem plos ein "1magem Médica do Mem bro Superior" ao
das cartilagens epif\siais (setas azuis). Para que o crescimento continue,
Cap. 6). Os principais cricérios são (1) o sutgin1ento de
o osso formado a partir do centro primário na diálise não se funde
àquele formado a partir dos centros secundários nas epífises até o material calcifi.cado na. diáfise e/ou epJfises e (Z) o desa.pa-
osso atingir seu tamanho adulto. Quando o crescimento cessa, a carti- ,ecimento d..., linna escura que representa a carálagt'.JU cpi.6-
lagem epllislal é substituída por uma sinostose (fusão osso a osso). sial (a ausencia dessa. linha indica que houve fusão das ....
observada como uma linha epifisial nas radiografias.
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 23

epífiscs; a fusão de cada epífise oco= cm épocas esp«lficaç}.


A fusão das epífises .à diáfise ocorre 1 a 2 ano~ ma.is cedo
nas meninas do que nos meninos. A determinaç.'io da idade
óssea pode ser úcil para pr<:vcr a alrura na vida adulca em Linha epifisial
adolescentes com amadurecimento precoce ou tardio
(Bchrman ec ai., 2004). A ava 1iação da idade óssea também Artéria eplfisária
ajuda a dercrminar a idade aprox:imada de restos de esque-
leto humano en1 sicuaç:ões médic<)-legais. Artéria melaflsárla

Efeitos da Doença e da Alimentação Vasos linfáticos


sobre o Crescimento Ósseo Periósreo
AlgumdS doenças causam fusão precoce das cpl.fues (período (rebatido para trás)
de osoificação) cm com{!3llção com o que é normal para a Veia
idade cronológica da pessoa; oucr:tS d~nças result.un em
fusão tardia. O esquelero em crescimento é sensível a Nervo periosteal
doenças relativamente leves e uans.icórias e a períodos de
desnutrição. A ptoliferaçlio de cartilagem n:i,ç meráfises Artéria periosreal
diminui ein períodos de inanição e doença, mas a degene-
raçá() das células canilaginosas nas colunas conrinu.a, produ- Osso compacto com
sistema haversiano
zindo tLma linha densa de culci fkação provb6ria. Muis t.trde,
essas llnhas transfurmam-se cm osso co111 trabéc:ul:u; espessas, Artéria e vela
nutríclas
ou li11/1ttJ de trt!St"Í7nente interrompido.

Deslocamento e Separação das Epífises Fi g. 1.15 Vascularização e Inervação de um osso longo. A


grande artéria (ou artérias) nutrlcla supre a medula óssea, o osso
Sem o conhecimento do crescimento ósseo e da aparência esponjoso e o osso compacto mais profundo da diálise e das metáflses.
dos osso~ cm imagens radiológicas e ourras imagens em Os pequenos ramos das artérias perios1eais suprem a maior parte do
osso compacto a partir da face superficial. O sistema de canais haver·
várias idade$, uma carcilagem cpifuial deslocada poderia ser sianos permite a penetração do sangue no osso compacto para nutrir
contundida com uma frarura. e a separação dt uma "Pífise os osteócitos (células ósseas). As artérias epifisárias e metafisárias
poderia ser interpretada como um pedaço d~lu1;a<lu <le um suprem as extremidados dos ossos longos. O periósteo lambém é rico
osso fraturado. O conhecimenrn da idade do pacienre e da em nervos sensoriais (perlosteals).
lçicali1.aç1io dns cp(fiscs pode evitar esses erros anat6miCQs.
As margens da diáfise e eplfise são sunvemenrc curvas na
rcgi ã~> da c.1rci lagcm cpifrsial. As fraruras ósseas sempre As veias aoo1npa11h:un as :u·c~rias através dos forames nuufcios.
dcixan1 uma borda aguda, freqiien remente de.<ig11al, de os~o. Muiras grandes veias rrunbén1 saem através de foramcs siruados
Uma lesão que causa fratura cm um aduJro gcraLncnrc causa próximos das extremidades arcicuJares dos ossos. Os os~os que
o deslocamento de uma eplfise na criança. O contêm medula óssea vcrrnelna possuem muitas grandes veias. Os
vmos Linfáticos são abundantes no periósreo.
Os nervos acompanham os v:isos sanguíneos que irrigam os ossos.
Vascularlzaçao e Inervação dos Ossos O periósreo é rican1ente suprido por nervos sensoriais - nervos
0< ossos são ricamence supridos por Y:1SOS sanguíneos. São mais periosteai.s - que cond1J1.Cm fibr.is de dor. O pcriósteo é p:uticu-
visíveis as artérias nutrlcias (uma ou mais por osso} que surgem larmence sensível à rupcura ou censão, o que explica a dor aguda nas
como ramooo independentes de actéáa.5 adjaccnrC<S fora do pcrió:stc:O fraruras ~. O ocso proprian1entc dito tem suprimento rchiciva
e seguem obliquamente aa:avés do osso compacro da diáfuc de um mence pequeno de reem inações sensoriais. Denuo dos ossos, os nenos
osso longo acravés dos forames nutrícios. A artéria nucrícia divide- vasomotores causam constrição ou düacação dos vasos sanguíneos,
se na cavidade medular em ramos longitudinais que prosseguem em controlando o Auxo sanguíneo através da medula óssea.
direç.~o às extremidades, irrigando a medula óssea, o osso esponjoso
eas partes mais profundas do osso compacto (Fig.1.15). Enrreranro,
muitos pequenos ran1os das artérias pcriosrcais s.'io responsáveis pela Necrose Avascular
nucri)áo da maior pane do osso compacco. Conscqilenremente, um
osso mom: se for removido o seu periósu:o. O ~anguc chega aos A perda do suprin1enro arterial de uma epílise ou de ouirn~
osteócitos (~lulas ósseas) dentro do osso compacro por meio de parrcs de um osso resulta na 1uorrc do tecido ósseo, ou
sisremas de canais microscópicos (sisrmuu havminnosou ósuoni) que 11ecrou avmrolar (G. nekrosis, morre). Após roda fratura,
abrigam pequenos vasos sanguíneos. As extremidades dos ossos são pequenas áreas do osso adjacenre sofrem necrose. Em
supridas por artérias metafisárias e epifisárias que se originam prin- algumas fururas. pode haver necroseavascular de um grande
ciixJn1cncc da.s aru!rias que suprem a:s arriculaçllcs; nos membros, fragmento de osso. V:lrio< disnírbios clínicos da.s epífues
essas artérias cosrumam fuzcr pane de um pkxu arterialperiartia1/ar, em crianças são causados por necrose avascular de eciologi3
que circunda a an:ictJa~o, assegurando o íluxo s:L11gu!nco di.sm.I à (causa) desconhecida. ~cs disrúcbios são dcnomin,ulos
aráculaÇ<~O independentemente da posição assllmida por esta.
oseeqcondroses (Sal ter, 1998). O
24 ANATOMIA

EM RESUMO: Os ossos crescem através dos processos de ouificação unidos por cartilagem hi:i.lina, o que permite leve encurva-
inlramembranosa, na qual são formados modelos de osso mesen· mento no inicio da vida. As aniculações canilaglneas primá-
quimal durante os periodos embrionário e pré-natal, e ossificação rias geralmente são uniões temporárias, como aquelas
endocondral, na qual são formados modelos de cartilagem durante presentes durante o desenvolvimento de um osso longo
o período fetal, com a subseqüente substituição da maior parte da (Figs. 1.14 e l.16Q, nas quais a epífise e a diáfise são unidas
cartilagem por osso após o nascimento. por uma canilagein cpifisiaL A~ sincond roses permitem o
crescimenco do osso no comprin1ento. Quando é aringido
crescimento cornpleco, a carrilagcm epifisial converte-se em
Articulações osso e as epffises Íu nclen1-se con1 a diáfise. As articula~õcs
cartilagloeas secundárias, ou sínfises, são arcicu lnções
Umn junra (articul afão) é a união ou junç'1o entre dóis ou nuis forres, ligeiramente móveis, U11idas por librocanjlagcm. Os
ossos ou parte.~ rígidas do esqueleto. As articulações exibe1n v~rias di.scos inrer11erubr11is fibrocartilaginosos (Fig. T.16C) exis-
fonnas e funções. Algumas articulações n2o rém movimeoco; tentes encre asvén:ebras são formados por tecido conjuntivo
ourras permitem apenas pequeno movimento, e algun1as slo livre- que une as vértebras. Acumularivamcnte, essas articulações
mente móveis, como a acciculaçáo do ombro (gleooumcral). oferecem rcsi.;1~ncia e absorçio de choque além de consi-
derável flexibilidade para a coluna vercebral.
Classificação das Articulações
Três classes de articulações são descríras de acordo com a forma As aràculaçóes sinoviais. os tipos mais comuns, permitem livre
ou o tipo de material pelo qual os ossos são unidos. movimento entre os ossos que unem; são arriculaçõcs de loco-
1. Nas ru:ti<:ula~ócs sinovia.is, os ossos são unido. por uma moção, tlpicas de quase rodas as articulações dos mcn1bros. As
cápsula articular (forlllada por ••ma c~madn ou membrana arciculações ~in ovia is gc.., lmcnte sao reforçadas po r J;gd111111tos
acessórios separados (exl!l'l11secos) ou que são um espessamento de
fibrosa cx:tcrna revestida por unia men1brann sinovia.I serosa)
q ue se estende e reveste u1na cavidade arricu lar. A cavidade uma parte da c.1psula nrricular (i111rÍ11.Secos). Algumas arciculoçõcs
articular de uma a rticulaç.~o sinovial. como o jodbo, é um sinoviais pos.·uem ourras ca1'accedsticas diferentes, como diJros
espaço virtual que contém uma pequena quancidade de
articulares fib rocarri laginosos e meniscos,• que estão presentes
quando as superllcies arciculares dos ossos são irregulares.
llquidosinovial lubrificante, secrerndo pela membrana sino-
vi:i.I. No interior da cápsula, a carcilagcm articular cobre as
Os seis principais cipos de aniculaçõcssinoviais são classificados
de acordo com o formato das superfl'cies articulares e/ou o cipo
superftcies aràculares (super6'cies de sustent:içáo) dos ossos:
de movimento que pcrmiten1 (Fig.1.1n:
rodas as outras superfícies incernas são cobcrcas por
membrana sinovial. Os ossos na Fig. l.16A, que normal- L As articuJa9óes planas permitem movimentos de desli7.a-
mente se apresentam intimamente aposcos, foram afalorados menro no pbno das supcrflcies aràculares. As supcrflcies
para demonstração, e a cápsula articulnr foi insuflada. oposras dos ossos são planas ou quase planas, com movi-
Conseqüen temente, a cavidade articular normalmente menco limitado por suas cápsulas articulares 11rme.<. As arti-
virtual escá exager-.u:la. O p,,,-i&rteo que reveste os ossos exter- culações planas são numc.rooas e quase sempre pequenas.
namcnrc ~ orticulação funde-se com a c:1mada fibrosa ela Uni exemplo é o tlrticulilçiío acron1if1clavic11lal'sir1.1 ado. enrre
c:ípsu la articular. o acrômio da e.sclpttla e a clavlcula.
2. Nns articula9Ões fibrosas, os ossos são unidos por recido 2. Os glnglimos permitem apenas flexão e extensão, movi-
fibroso. Na maioria dos casos, o grau de 111ovimcnro cm mentos que ocorrem em l llll plano (sagi raJ) ao redor de um
uma articulação fibrosa depende do comprimento das fibras único eixo transversal; assim os g{nglimos são arricul11rõ1JJ
que unem os ossos. As sururas do crânio são exemplos de 1miaxi11i1. A cápsula dessas arciculaçóes é fina e frouxa ante·
articulações fibrosas (Fig. I.168). &tes ossos estão bem riormcntc e pos1criorn1ente onde rui movimento; entrc-
próximos, encaixando-se ao longo de uma linha ondulada tanco, os ossos são unidos por ligamentos colaterais forces,
ou superpostos. A sindesmose, um ripo de arciculação posiáonados latcralmentc. Um exemplo é a articulnçáo do
fibros:a, une os ossos com uma lâ,m ina de tecido fibroso, <otowlo.
que pode ser um ligamenco ou uma membrana fibro.'la. 3. As lll'ticulações selares permitem abdução e adução, além
Conscc.1llcntcmcntc, este ripo de articulação tem mobilidade de flexão e extensão, movimentos que ocorrem ao redor de
parcial. A membrana inrcróssea no antebraço é unia lâmina dois eixos que forman1 ângulos retos corre si; assim, as arti-
de recido fibroso que une o rádio e a ulna em uma sindes- culações selares são arNc11!L1çóes hiaxiaisque permitcn1 movi -
mose. Uma gonfose (alvéolo). ou sindesmose dentoaJve- mento em uois planos, sagirnl e fronrnl. Tarnbém é pos.dvcl
olnr, é uma arriculação fibrosa na qual um processo ~en1e­ a rcali1.ação desses movi1nentos cm wna seqüência circular
lhantc a um pino encaixa-se cm um reccpc:lculo, entre a (circundução). As supcrffcics articulares opostas rêm o
raii do dente e o processo alveolar da maxila. A 1nobilidadc formaco semelhante a uma sela (isto é, são reciproaimcntc
dessa arriculaçáo (um dente solto) india umQ condição cõncivas e convexas). Aarticulaçãu carpurriçracarpalna base
patológica dos Lc:cidos dcsusrcnrnção do dente. Entrct:u110, do polegar é uma articulação selar.
n1ovin1entos microscópicos nos informam (atrav6 do 4. As articulações clips6idca.s permitem flexão e cxrensão,
sentido de propríocepção) sobre o vigor da mordida ou do além de abdução e adução; assim as articulações elipsóidcas
ccrr.ar de dentes, e sobre a existência de uma panlcu.la presa camb<'m são biaxiais. Encrccanro, o movimento cm um
entre os dentes.
3. Nas articulações canilagíneas, as esrrururas são unidas por
carci lagem bialina ou fibrocarri lagcm. Nas articulações
carcilagfneas p rimárias, ou si ncond roses, os ossos são •N.R..T.: Oi.çcos e meniscos s!io édtrutur~s disti11w.
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A ClÍNICA 25

Periósteo - --1-

Ligamento
Membrana
sinovial
Cavidada
articular
(contém
Cápsula líquido sinovial)
fibrosa
Cápsula Cartilagem
Menisco
articular articular
Membrana
sinovial Corpo adiposo
lnfrapatelar
Osso
compacto Tíbia

(A) Articulação sinovial Modelo esquemático Articulação do Joelho

Sutura
~_, Diptoe (camada central de osso
esponjoso entre as duas
camadas de osso compacto)

Osso compacto \

Ulna -+-1k't- 1

Sutura
Rádio -1+ '•
coronal

Sutura SlndesmoH
(B) Articulações fibrosas

Disco intervertebral
Cartilagem
articular
I Cabeça
_} do fêmur

Cartilagem
epilisial
1
Fêmur
Corpo
verlebral

Primária
Flg. 1.16 ,.,.s classes de articulações. São mostrados exem-
Secundária
plos de cada ctasse, bem como um modelo que demonstra as carac-
(C) Articulações cartllaglneas terísticas básicas de uma articulação sinovial.
26 ANATOMIA

Plana
As articulações
Dente-~
planas (gera lmente
Atlas (C1) uniaxiais) permitem
movimentos de
deslizamento.

Articulação
acromloclavlcular
Articulação atlantoaxial
Trocóldea Gínglimo
Nas articulações As articulações do
trocóideas
_,____ úmero tipo gínglimo
(uniaxiais), um Rádio (uniaxiais)
permitem apenas
processo ósseo
arredondado
!--_ flexão e extensão.
encaixa-se em uma ~
cavidade ligamentar óssea, Ulna
permitindo a rotação.
Articulação
Acetábulo do cotovelo
Cabeça
do fêmur
;;.=< Trapézio
Primeiro metacarpal
I

Selar
Nas articulações
Artlculação selares (biaxiais),
do quadril Articulação as cabeças em
carpometacarpal forma de sela
Esferóidea permitem
Nas articulações Metacarpal movimento e m dois
esferóldeas planos diferentes .
(multlaxiais) , uma +l-i*-1- Falange
cabeça arredondada proximal
encaixa-se em uma \
concavidade,
permitindo movimento
e m vários eixos.
Elipsóidea
As articulações elipsôideas
(biaxiais) permitem flexão e
Articulação extensão, abdução e adução,
metacarpolalilnglca e circundução.

Fig. 1.17 Tipos de articulações slnovials. As articulações sinovials são classificadas de acordo com o formato das superfícies articu-
lares e/ou o tipo de movimento que permitem.

p lano (sagiral) geral1nente é maior (mais livre) do q ue no lação do quadri4 na qual a cabeça do ftnzur esférica gira
outro. Também é possível realizar circundução, mais restrira dentro da cavidade formada pelo acetdbula do osso do
do que nas articulações selares. As articulações metacarpo· quadril.
faldngicas são exemplos. 6. As articulações trocóid.e as permitem roraç.~o ao redor de
5. As articula\'Ões esferóideas permiten1 movimento em um eixo central; assim, são uniaxiais. Nessas arciculações,
vários eixos e p lanos; flexão e ex.tensão, abdução e adução, um processo arredondado de osso gira dentro de uma bainha
rotação medial e lateral, e circundução; assin1 as articula~ões ou anel. Un1 exemplo é a artici1/açãq atlantoaxial mediana,
esferóid eas são flrtic,,fações multiflXiais. Nessns articulações na qual o adas (vércebra Cl) gira ao redor de um processo
altamenre móveis, a superflcie esferóidea de un1 osso movi· digitiforme, o dente (processo odontóide) do áJcis (vértebra
menta-se no receptáculo de outro. Um exemplo é a articu- C2) durante a rotação da cabeça.
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 27

Vasculariza~o e Inervação das Articulações que suprem os músculos que cruzam a arciculação e, porcanto,
As :miculaçôes recebem sangue das artlrias arricul.am originadas movimencam-na. A l ei tÚ Hiúon afuma que os nervos que
nos vasosao redor da articulação. As anérias freqüenremence anas- suprem uma articulação carnbém suprem os músculos que movi-
tomosam-se (comunicam-se) para formar redes (ttnasromosts arte- mencam a articulação o u a pele que cobre suas inserções
riais perittma 1/.am) e assegurar a irrigação sanguJnea da articulação discais.
e através dela nas várias posições assun1idas. As veiM nnicul.ares As aràculações cransmirem uma sensação denominada proprio-
são veias comunicances que acompanham as artérias (L .• venae cepção, que proporciona a consciência do movimento e da posição
co1nira11us) e, como as artérias, estão localizadas na cápsula arti- das partes do corpo. A mc1nbrana sinovial é relativamente insen-
cular, principalmente na membrana sinovial. sível. As fibras de dor são numerosas na camada fibrosa e nos
As articulações possuem uma rica inervação; as terrninações ligamentos associados. causando dor incensa quando h~ le.~ão da
nervosas estão localii.adas na cápsula arcicu.lar. Nas parces distais articu lação. As terminações nervosas sensoriais respondem à
dos membros (mãos e pés), os nervos articulares são ramos dos roração e ao alongamento que ocorrem durante atividades espor-
nervos cutâneos que suprem a pele sobrejacente. Ent reranco, a tivas. como o basquetebol. As pessoas com aruice coofirmarao
maioria dos nervos articulares é formada por ramos de nervos que as :micu.laçõcs são bem supridas per recminaçõcs nervosas.

Articulações do Crânio do Fontfculo anterior


Recém-nascido
Os ossos da calvária (cal9ca cra11 ia11a) de um recén1-nascido
não se cocam complecamence (Fig. Bl.5). Nesses locais, as
suturas formam grandes áreas de tecido fibroso denom inadas Sutura frontal
fonúculos. O fanticuÚ> anterior~ o mais proeminente; os
leigos chamam de umoleira" do bebê. Os fondculoo cm um
recém-nascido frcqüeacemence são palpados como criscas
devido à superposição dos ossos cranianos pela moldagem Sutura intemasal
da calvária cm sua passagem pelo canal de parco.
Normaln1ence, o foncículo anrerior é plano. A saliência do
fonrículo pode indicar aumento da pressão incracraniana;
entretanto, o íonc!culo normalmencc fica salicnrc durante
o choro. As pulsações do fonrículo reíletem o pulso. Pode-
sc ob>crvar depressão do foncículo qunndo o hcbê cs rá desi-
dratado (SwarC'l, 2001). Sínfise da mandíbula
(sutura lntermandibular)

Doença Articular Degenerativa Fig. Bl.5

N. arciculações sinoviais são bem projetadas para suportar o


uso, mas o uso excessivo durance vários anos pode causar
alterações degenerativas. É inevitável que haja alguma na corrente sanguínea, normais ou parológicas. entra fucil-
dcsrru ição durante acividades como corrida. que desgastam menre na cavidade arricular. Da mesma forma, a infecção
ª' unilagcns articulares e algumas vezes causam erosão das traumática de uma articulação pode ser seguida por artrite,
supcrílcies articulares subjacenrcs dos ossos. O envelheci- inflamação de uma arriculação. e 1epric~mia, inroxicaç2o do
menco normal da cartilagem articular começa no inkio da sangue.
vida adulra e progride lencamente, ocorrendo nas exuemi-
dades articulares dos ossos, principalmente do quadril, joelho, Artroscopia
da coluna vertebral e das aiãos (Salter, 1998). &sas alcerações
degenerativas irreversíveis nas articulações rcsulram cm menor A cavidade de uma articulação sinuviàl pode ser exam inada
eficácia da cartilagem arricular na absorç.'ío de choques e como por introdução de uma dl11u la e um arrroscópio (un1 pequeno
superflcie lubrificada. Conseqi,iencemenre. a arricu lação telescópio) em seu interior. Este procedimento ci nirgico -
torna-se cada V<'2 mais vulnerável ao auito repetido que ocorre anroscopia - permite no cirurgião orcopédico eJGUnioar <1rtÍ·
durante os movimencosarricu.laces. Em algumas pessoas, essas culações à procura de anormalidades, como ruprura dos discos
alterações não causam sincomas significativos; cm ourras, arcicularcs. Alguns procedimenros cirúrgicos cambém podem
cau~am dor incensa. A doeaça articular dcgcncrariva, osteo- ser realizados durante a arrroscopía (por ex., por inrrodução
aruice, freqüencemence é acompanhada por rigidez, descon- de instrumentos a1ravés de pequenos oriftcios). Con10 a aber-
forio e dor. A osreoarrrire é comwn cm põso:a idoso.< e geral- tura na clpsula arricular par~ introdução do arcroscópio é
mente afeta articulações que sustentam o peso dos seus corpos pequena, a cicatrização após esse procedimento é mais r.ípida
(por ex., os quadris e os joelhos). A n1aioria das substâncias do que após a cirurgia articular tradicional. O
28 ANATOMIA

(uma ou mais cabeças ou ventres) formadas por mt\scu lo esque·


EM RESUMO: Uma articulação é a união entre dois ou mais ossos ou
lético estriado. Algun.s m(isculos são tocalmcntc carnosos, mas a
partes rígidas do esqueleto. Elcístem três tipos gerais de articulações:
fibrosa, cartilagínea e sinovial. As articulações sinoviaissão o tipo mais
maioria também possui porções brancas não-contr:ltcis (u:ndões),
comum, e podem ser classificadas em plana, glnglimo, selar, elipsóidea,
composras princípalmcncc de feues colágenos organizados. que
esferóidea e trocóidea. As articulações sllo irrigadas por artérias arti- proporcionam um mcio de in~rção (Fig. 1.1 SA). Ao Se referir ao
culares que freqüentemente formam redes. As veias articulares geral- comprimeoco de wn músculo, são induldos o vcnrrc c os rcndõcs.
mente estão localizadas na membrana sinovial. As articulações são Em ourras palavras, o comprimento de um mt'JSCulo é a distância
ricamente inervadas e transmitem a sensação de propriocepção. a entre suas inserções. A maioria dos músculos esqueléticos escl
consciência do movimento e da posiç3o das partes do corpo. fixada direra ou indiretan1ence a ossos, canilagcns, lig:uneocos ou
fáscias ou a algun1a associaçáo dessas esuucuras. Alguns músculos
estão ftxados a órgãos (o bulbo do olho, por exemplo). pele (como
músculos da fuce) e mucosas (músculos inulnsccos da llngua). Os
Tecido Muscular e Sistema Muscular músculos são órgãos de locomoção (movimento). n1as também
proporcionam suporrc escácico, dão forn1a ao ;;orpo e oferecem
O sisremamuscularé foanado por coclos os mUsculos do corpo. Embora calor.
os máKulos do sistema muscular ~jam todos fonnad05 por um ripo A Fig. 1.19 identifica os mósculos esquelc!cicos siruados mais
cspcd6co de c<'CÍdo mu.sculal', 011rros ripos de recido muscular furmam superiicialme.ore. Os 1núsculos profundos ~ão identificados no
importantes componenrcs dos órgãos de ourros sistemas, induindo o escudo de cada região.
sistema circulatório, digc.scório, gcniral, wimlrio e:: regurncm:ar. A arquicerura e o form:uo dos m1'1sc11los varia111 (Fig. 1. 180).
Os rendões de algw1s músculos formam l~n1 inas planas, ou
Tipos de Músculo (Tecido Muscular) aponeuroses, que foca m o mí1sculo ao esqucleco (geralmente n
u111a crjsai ou um a série de processos espinhosos) e/ou 1> f~scin
As células 1n usculares, que freqUenceme1uesão <leno111inadas fibrat muscular (co1no o músculo latlssimo do dorso) ou à aponeu rose
m11srolt1n:1 porque sâo longas e estreitas qua ndo relaxadas, são de outro músculo (como os músculos oblíquos da parede: finrcro-
células conrráteis cspccialiiadas. São organizadas cn1 tecidos 'l ue lacoral do abdome) (Fig. l. 19). A n1aioria dos m(JSculos ~ deno-
movimentam as part<:s do corpo ou modificam tempomci:unencc minada de acordo com sua função ou com os ~os aos quais estão
o formato {rc:dll't.em a drcunfcr~ncia do todo ou tia parce} dos fixados. O músculo abdutor do dedo mlnimo, por exemplo, ~1bduz
órgãos Lnteroos. O tecido conjunrivo associado conduz fibras o dedo mínimo. O músculo esccrnoclcidomascóideo (G., kltidos,
nervosas e capilares para as células musculares cnquanro as une chave: ou barra, clavícula) se in>crl: i11fcriorn1en1e no esrerno e na
cm feixes ou fasdculos. Tres tipos de ml'1sculo são descritos de clavícula e superiorn1eocc no processo mascóide do osso temporal
acordo com caracterlsricas distintas relacionadas a: do crânio. Outros músculos são designados de acordo com sua
• Se normalmcnceé concrolado volunrari:unenre (volunuíriovs. posi9io (medial, lateral, anterior, posterior) ou seu comprimento
(curto, longo). Os músculos podcin ser descritos ou classificados
invol1111tário).
• Se tem aparência csuiada ou não estriada quando visro ao de acordo com seu formato. pelo qual urn 1nú~ulo rambém pode
microscópio (ntriado vs. liso ou náo·t'striado}. ser denominado (Figs. J.18 c 1. 19):
• Se escá localizado na parede do corpo e nos membros ou se • Os músculos planos possuem fibras par.ilcla.ç frcqUenrcmenre
furma os órgãos ocos (vlset'ms) das cavidades do corpo ou dos com uma aponcurose - por exemplo, obliquo externo.
vasos sangulnco> (sonuftico v~. viset'ra/). • Os músculos penifurmes são semelhantes a penas (L., pe11nat,,s.
Como explicado cm "Sistema Nervoso" (adiante ncsrc capítulo), p<?na) na organização de scus fusclculos, e podem ser semipe·
o músculo somático c o músculo visceral rambém são distintos niforme, penjformc ou multipcniforinc - por exemplo,
em relação à sua inervação. excensor longo dos dedo~ (w1ipc11iformc), venere do gasrroc-
Os três tipos de músculo são os scguinres (Quadro l.1}: nêmio (pe11iforme) e deltóide (multipeniformc).
• Os músculos fusiformes possuem formato de fuso com um
• O músculo esquelético estriado é o músculo so1náâco volun· ventre (ou veneres) redondo e espesso e cxLrcn1idades afiladas
rário que forn1a os rnúsc11/os esqueltricos macroscópicos que - por exemplo, bíceps braqulo l.
co1npõc1n o sistema muscu lar, movendo ou estabilizando ossos • Os músculos quadrddos cem qumro lados iguais (L., q114dw1111.1,
e outras estruturas (por ex., os bu lbos dos olhos). quadrado) - por exemplo, pronador quadr:ido.
• O músculo estriado cardiaoo é uin músc11lo visceml [nvolwuário • Os músculos circulares ou es6nctcrio.nos d rcu nela m 11 mo
que fonna a niaior parte d1\.S parceles do cora~ão e ns partes adja- abcsrum ou oriflcio do corpo, fechando-o qunndo se concraem
centes dos grandes vasos, como a aorm, e bombeia o sangue. - por exemplo, o nlúsculo orbicular da boca (fecha a boca).
• O músculo liso (múscu lo não-estriado} é o nlúsculo visceral • Os músculos que possuem 01úlciplas inscrf(ies ou múltiplos
involuncário que forn1a parre das paredes da maioria dos vasos venues possuen1 mais de uma inserção ou rnais de um ventre
sanguíneos e órgãos occ>s (vísceras), deslocando subsrâncias conuácil, respecdvainentc - por exemplo, os mósculos bíceps
:ur.ivés deles porconcmçõcs sequenciais coordenadas (pulsações {bíceps braquial) possuen1 duas inserções, os músculos trlceps
ou conrrações pcristáldca.1). possuem três inscr-;óes (trfceps bmquinl) e os músculos digás-
rrico e gastrocnêmio possuem dois venrrcs (no primeiro, cm
Músculos Esqueléticos série; no último, paralelos).

Forma, Características e Deno minação dos Músculos Contração dos Músculos


Todos os músculos csqucltcicos. oomumcncc denominados apenas Os müsculos esqueléticos atuam por conn:ação; eles puxam e
"músculos", possuem porções carnosas, avcm1dhadas e conu:ltcis nunca empurram. Eouecanto, alguns fenômenos - como o
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA AC ÚNICA 29

Quadro 1.1 Tipos de Músculo

Aparência das Tipo de


Localização Células Atividade Estimulação

Músculo estriado Forma músculos Fibras cilíndricas Contração Voluntária (ou


esquelélico grandes, que grandes, muito (fásica) reflexa) por
. ....... ...... ........
••• ....1.,, ....... •
recebem nome longas, não intermitente sistema nervoso
............. .
,_.....,, .............,,.'•
(por ex., bíceps
braquial),
ramificadas com
estriações
rápida e lorte
acima de um
somático

fixados ao transversais tônus basal;


esqueleto e à dispostas em atua
fáscia dos feixes paralelos; basicamente
Estriação membros. múltiplos para produzir
parede do núcleos movimento ou
Fibra muscular corpo e cabeça/ periféricos resistirã
pescoço gravidade

Músculo estriado cardiaco Músculo do Fibras mais Contração rítmica Involuntária;


coração curtas que se contínua. intrinsecamente
(miocárdio) e ramificam e rápida. forte: (miO{lenl·
partes anastomosam atua para camente)
adjacentes dos com estriações bombear o es1imulada e
grandes vasos transversas sangue do propagada; a
(aorta, veia paralelas e com coração velocidade e a
Núcleo cava) conexão força de
término-terminal contração são
Disco por junções modificadas
intercalado complexas pelo sistema
(discos nervoso
Estríação - --r
intercalados); autônomo
núcleo isolado,
Fibra muscular central

Músculo liso (não-estriado) Paredes das Fibras fusiformes Contração fraca, Involuntária pela
vísceras ocas e pequenas, lenta. rftmica ou divisão
vasos isoladas ou tônica mantida; autônoma do
< '> sanguíneos. lris aglomeradas, sua principal sistema nervoso
e corpo ciliar do sem estriações; atividade é
olho; fixado aos núcleo único, impulsionar
folículos pilosos central substâncias
= da pele (peristalse) e
Fibra de
músculo liso
= e: ~
(músculo eretor
do pêlo)
restringir o fluxo
(vasoconstrição
e atividade
esfincteriana)
Núcleo
..... ;;;;>

"estalo nos ouvidos" para igualar a pressão do ar e a bomba a origem geralmen Le é a extremidade proximal do 01úsculo, que
músculo- venosa (ver Fig. l.25) - t iran1 vancagem da expansão permanece fixa durante a concração muscular, e a inserção geral-
dosvenues n1usculares durance a conuação. Quando um m(asc.ulo mence é a extremidade distal do músculo, que é móvel. EnrretaiHo,
co ncrai e encurta, ttma de suas inserções geraln1enre pern1anece isso nem sempre ocorre. Alguns n1úsculos podc1n agir nas duas
fixa, enquanro a ourra inserção (mais móvel) é puxada em CÜieção direções em situações diferences. Por exemplo, ao realizar exercício
a ele, freqüencemencc rcsulrando em movimenco. As fixações dos de flexão de braços no solo, a exrren1idade distal do membro
músculos são freqüentemente descr itas co1no origem e inserção; superior {a miio) escá fixa (no solo) e a extremidade proximal do
30 ANATOMIA

Duas cabeças Tendões


~

do músculo
bíceps
Ventre do
~
~
ri
~
músculo
~
Tendão

Músculo plano Semipeniforme Penlforme Multipeniforme


com aponeurose (unipenlforme) (blpeniforme)
Músculos penlformes

Músc ulo esfíncter


Músculo fus iforme Músculo quadrado ou circular
(A) (B)

Fig. 1.18 Músculos es queléticos. A. O ventre é a parte contrátil carnosa de um músculo. Esse músculo possui um ventre com duas
cabeças; os tendões permitem a fixação ao osso nas duas extremidades. B. A arquitetura e o formato de um músculo esquelético dependem
da disposição de suas fibras.

membro e o tronco esrão se movimentando. Portanto, esce livro Contração Fásica.. Existem dois tipos principais de contra~Ges
geralmente usa os termos proxiTnal e distal ou medial e lateral ao musculares fásicas {ativas): contrações isotônicas, nas quais o
descrever a maioria das fixa<jÕes n1usculares. Observe que se as músculo muda de comprimento e1n relação à produção de nlovi-
fixações de um músculo forem conhecidas, a ação do músculo menro, e contrafóes isométricas, nas quais o comprimento do
geralmente pode ser deduzida (en1 vez de memorizada). Ao estudar músculo permanece o mesmo - não há n1ovimento, nlas há
as fixações musculares, execure a ação; será mais fácil aprender o aw11enro da força (tensão muscular) acima dos nfveis tônicos {Fig.
q ue você experimentou. I.20). Este lÍlcimo tipo de contração é importan[e para manter a
Contra~ão Reflexa. Embora os múscLJos esqueléticos também postura vertical e quando os músculos atuam como fixadores.
sejam denominados "1núsculos voluntários", alguns aspectos da Existem dois ripos de contrações isotônicas. O tipo no qual
sua atividade são automáticos {reflexos) e, porcan[O, não são pensamos com maior freqüência é a contrafíio concêntrica, na qual
controlados voluntariamente. Os exe1nplos são os movimentos há movimento em virtude de encurtamento muscular - por
respiratórios do diafragma, controlados na maioria das vezes por cxc:n1plo, ao levantar uma xfcam, empurr:ir wn..'l porta 01 1 d~ r tun
reflexos estimulados pelos níveis de oxigênio e dióxido de carbono soco. A capacidade de aplicar força excepcional por meio de
no sangue {embora possainos conrrolá-lo volunrariamenre dentro contração concêntrica freqüentemence é o que distingue u1n adeta
dos linlires), e o reflexo miotático, que resulra e1n movimento após de um amador. O outro ripo é a contração exclntrica, na qual um
um alongamento muscular produzido por percussão de um tendão 1núsculo se alonga ao contra.ir - isto é, sofre um rclaxan1cnco
com um martelo de reflexo. cooaolado e gradual enquanto exerce continuamente uma força
Contração Tônica. Mesmo quando estão "relaxados", os (reduzida), como exercitar-se co1n un1a corda. Embora não seja1n
m.úsculos de um individuo con~çienle estão quase sempre levc- cão conhecidas, as contrações excêntricas são cão unporranres
1uente contraídos. Esta pequena contração, denom.inada tônus quanto as conrrações concênrricas para os n'ovln1cntos coorde-
muscular, não produz movimenro ou resistência aciYa (como fuz nados e fi.mcionais como caminhar. correr e depositar objeros no
a contração /tisica), mas confere ao músculo uma certa firmeza, chli.o ou sencar·se.
ajudando na estabilidade das articula~ões e na manutenção da Freqüenre01ente, quando o principal músculo de um decer-
postura, enquanto mantém o músculo pronco para responder a m inado movimenro (o rnotor primário) está sofrendo uma
estimulas apropriados. Geralmenre o tônus muscular só está contraryão concêntrica, seu untagonisro esd sofrendo uma
ausente quando a pessoa está inconsciente (como durante o sono conuao;:ão excêntrica coordenada. Ao caminhar, nós contraímos
profundo ou sob anestesia geral) ou após urna lesão nervosa que concentricamente para puxar nosso centro de gravidade para
resulte em paralisia. frente, e depois, quando passa na frente do 1nembro, nós contraímos
Ventre frontal do m. occipitofrontal

M. orbicular do olho
M. orbicular da boca
M. zigomático maior

M . estemocleidomastóideo
Músculos infra-hióideos
M. trapézio

M. deltóide

M. peitoral maior

M. bíceps braquial

M . reto do abdome

M. obliquo externo
M. braquiorradial -1L. .
Músculos flexores ...,.---tt,.-,
do antebraço

Retináculo dos
músculos ffexores

Músculos tenares

Bainhas tendíneas
fibrosas dos dedos M. pectíneo M. adutor longo

M. sartório
M. reto femoral

M. fibular longo - #
M. tibial anterior _.-,.

Retináculo dos músculos --1+"'


extensores (inferior)

Anterior

Fig. 1.19 Músculos esqueléticos superficiais. A maioria desses músculos movimenta o esqueleto, mas alguns músculos movimentam
outras partes (por ex., os bulbos dos olhos e o couro cabeludo). A bainha do músculo reto abdomlnal esquerdo foi aberta para mostrar o músculo.
O músculo orbicular da boca circunda a boca e tem papéis importantes no controle da entrada e saída, mastigação, fala e expressão facial.
Ventre occipital do
m. occípilofrontal ----------J M. estemocleídomaslóideo

M. trapézio

M. deltóide

M. Iatíssimo do dorso

M. tríoeps braquial

Músculos extensores
do antebraço

Retináculo dos
músculos extensores

Tendões dos musculos


extensores longos com
conexões intertendíneas

Expansões dos extensores

M. grácil

M. glúteo máximo

M. bíceps femoral

M. semitendíneo

Retináculo dos M. semlmembranáceo


músculos nexores

Aetináculo dos
músculos fibulares

M. sóleo

Tendão do calcáneo
Posterior

Fig. 1.1 9 (CcntinuaÇllo)


INTRODUÇÃO A ANATOMIA ORIENTADA PARA A ClÍNICA 33

--
.lf Isométrica Concê ntrica Excêntrica

Concê ntrica

o m. deltóide
mantém o braço
em abdução

Excê ntrica

O m. deltóíde se
encurta para elevar
o braço na abdução

O m. deltóide se a longa Os músculos do Os músculos do Os músculos do


para abaixar o braço jarreta mantêm a jarreta se encurtam jarreta se alongam
na ac;fução coxa em flexão para elevar a coxa para abaixar a
(A) (B) na extensão coxa na flexão
Fig. 1.20 Contraçõe s Isomé tricas e isotônica s. A contração isométrica mantém a posição de uma a rticulação sem produzir movimento.
As contrações concêntricas e excêntricas são contrações isotônicas nas quais o comprimento do músculo se modifica: contrações concêntricas
por encurtamento e contrações excêntricas por alongamento controlado ativamente (relaxamento).

excenuicamence para evicar que a pessoa cambale.ie dttrante a aquela unidade morara. O número de fibras musculares em un1a
cransferência de peso para o ouuo men1bro. As conrrações excên- unidade motora varia de uma a várias centenas. O número de
tricas exigem menos energia merabólica coin a mesma carga, fibras varia de acordo com o can1anho e a função do músculo .
mas.• com tuna conuação máxima, são capazes de gerar nlveis Grandes unidades motoras, nas quais urn neurônio supre várias
de tensão muito maiores do que as contrações concêntricas - até centenas de fibras muscu lares, estão nos grandes 1núsculos do
SOo/o maior (Marieb, 2004). rronco e da coxa. Nos pequenos músculos dos olhos e das 1nãos 1
Enquanro a unidade estru tural de um músculo é uma fibra onde são necessários iuovimencos de precisão, as unidades moraras
esrriada esquelética, a unidad e funcion al de um míisculo é uma incluem apenas algumas fibras musculares . O movi1nento
unida d e motora, que consiste em um neurônio moto r e na fibra (contração fásica) resulta da ativação de um número crescente de
musctúar que ele controla (Fig. 1.21). Quando un1 neurônio moror unidades motoras. acima do nível necessário para manter o
na 1nedula espinal é estimulado, inicia um impulso que causa a tônus.
contração simultânea de todas as fibras musculares s upridas por
Funções dos M úsculos
Os músculos possuem funções espedficas no movi1nenco e posi-
cionamento do corpo.
Célula do neurolema
• Um m úsculo motor primário ou a gonista é o principal
(célula de Schwann)
músculo responsável pela produção de um n1ovimento espe-
clfico do corpo. Contrai concenrrica1nence para produzir o
Fibra nervosa motora movimenro desejado, fazendo a ma ior parre do trabalho
(gastando a maior parte da energia) necessário. Na maioria dos
Axônio movimentos, há apenas um músculo mocor pri1nário, mas
Bainha
·~~de mielina Míofibrilas alguns movunencos envolvem iguaLnente dois nlotores primá-
,,-.· (nas fibras rios em igual medida.
~ musculares) • Os fixadores esrabilizam as partes pro>Umais de um membro
Músculo
arravés da contração iso1nérrica, eoquanro os movimencos
ocorrem nas partes distais.
Fascículos • Um s.inergista complcmcnra a ação de um motor primário.
Pode auxiliar diretamente um motor primário, proporcionando
Fibras musculares um componente mais &aco ou menos fuvorável mecan icamente
<lo mesmo movimento, ou pode auxiliar indiretamente,
Junção neuromuscular ~::..::.
servindo como fixador de tuna acriculação interposra quando
Núcleo da libra muscular um agonista primário passa sobre mais de urna arciculação, por
Fig. 1.21 Unidade motora. Uma unidade motora é formada por um exemplo. Não é incomum que haja vários sinergisras auxiliando
único neurônio motor e pelas fibras musculares inervadas por e le. um agonisra p rimário em um determinado inovimento.
34 ANATOMIA

• Um antagonista é uni músculo que se opõe à ação de oucro articulação que cruza (isro é, resiste às forças de deslocamenro);
músculo. Um antagonista primário se opõe direramence ao esse ripo de músculo é um fixador. Quanto mais obliquamente
mocor primário, n1as os si nergisras t.an1bén1 podem rer a esrá orientada a linha de tração de um niúsculo ei11 relaç.~o ao osso
opc>sição de an cagonistas secundários. Quando os ago11istas que movimenca (isco é, quanto menos paralela está a linha de tração
acivos concraen1-se concentrie:tm,e nte para produzi r um movi· ea1 relação ao eixo longiruclinal do osso, por ex..• o bfceps braquial
mento, os aruagonisras contraem-se excencricanienre, relaxando duranre a Aexão do c-0rove10). maior é a sua capacidade de movi-
progressivamente de forma coordenada para produzir um n1ovi- mento rápido e eficaz; este tipo de músculo é um músculo de
mento suave. impulsão.

O mesmo músculo pode agir como moror primário, antagonista, Nervos e Artérias para o s Músculos
sinergisca ou fixador em sicuaçóes diferen ces. O bserve rambém A variação na inervação dos cn ósculos é rara; é unia relação quase
que o verdadeiro motor em uma determinada posis:ão pode ser a constante. No n1embro, os tn úsculos com ações semelhantes geral-
gravidade. Nesses casos, pode haver uma situação paradoxal na mente estão contidos cm um comp11rtimento fasdlli com11r11 e são
qual o motor primário geralmc:nre descrito como responsável pelo inervados pelos mesmos nervos; por~ro, você deve aprender a
movimenro é inativo (passivo), enquanto o rdaxamenro contro- inervação dos músculos dos membros em cermos dos grupos
lado (contração excêntcica) do(s) anragonisra{s) antigraviracional(is) funciona.is, sendo necessário memorizar son1eJ1re as exceções. Os
é o componente ativo (que requer energia) ao movimento. Um oervos que suprem os músculos esqueléácos (n ervos motores)
exemplo é o abaixamento (adução) dos membros superio res da geralmente entram na porção carnosa do músculo (ao contrário
posição abduzida (estendida lareralmen re a 90º con1 o rronco) do [endão), quase sempre a pareir da face profunda {assi1n, é pro re-
quando na posição de pé. O morar primário (adutor) é a gravi- gido pdo músculo que supre). As pouc:as exce<;ões serão apontadas
dade; os mú.çculos descrito.ç como motores primários para esse no texto. Q uaodo um nervo perfura um músculo, arravessando
n1ovimcnto (peitoral niaior e latlssimo do dorso) são inativos ou sua porção carnosa ou entre duas cabeças de fixação, geralmen re
passivos; e o músculo arivamenre inervado (que se conrrai excen· supre aquele n1úsculo. As exceções são os ramos cu tâneos dos
cricrunen ce) éa delróide (um abdutor, normalmente descrito como ra.mos posteriore.ç (docsais) e os músculos superficiais do dorso.
anragonista para esse movimento). O suprimeot.o saoguíneo dos músculos não é tão co11sta nce
Um músculo cuja traç.~o é exercida ao longo de uma linha quanro o suprimento nervoso, e gcraln1cnte é mülriplo. As artérias
paralela ao dxo dos ossos em que está fixado (por ex., o braquior- geralmente suprem as esrruturas eorn as quais entram em conraro.
radial) está em desvantagem para produzir n1ovimeoto. Em vez Assim, você deve aprender o crajeto das artérias e deduzir que um
disso, acua para manrer conrato entre as superfícies articulares da músculo é suprido por todas as artérias adjacen ces.

Disfunção e Paralisia Muscular Dor Muscular e "Distensão" Muscular


Ou ponto de vista d(n ico, eimporranté não pcn$ar ap~cnas .cm Con10 as cdocrações excê.ntricas são capazes de.gclilr m~iore.\
termas da açãa nonn.almenre produzida ppr um dererminado níveis de censão, as contrações excêntricas exccssiv;is ou a~o­
músculo. mas também co11sider:1rque b:wcria perda de função ciadas a uma nova tarefa freqücnremcnte são a causa da dor
se a músculo parasse de fuuci011ar (paralisia). Como seria a muscular de Jnício tardio. Ass i1n, descer mui tos lances de
manifestação da disfunção de um decerm.i.nadb múscula ou escada acabaria resulrando em mais dor. devido às eonrra~ões
grupo museular (isto é. quais são os sinais visíveis)f excênrric;i.s, do que subi r os mes1nos lances de escada. O
alongamento muscular que ocorre durante a eon.rração ex:eên-
Ausência de Tônus Muscular crica do tipo alongamenro parece ser n)ai's propensp a_causar
micralac:erações nos músculos: elou irritação per.iosteal do
Embo.ra séja uma forÇ11 d,eli<>ada, o rõnus muscúlar pode rer
efeito!il i1nportat1tes:; <> tô11us- dos i-nt.'L.s culos J:ibio.is !ljud:i ~ que foi associado a uma cenrração por encurtamenro (concên·
n1antec as dentes alinhados, por exempki. Quando essa pr~ãa trica) .
suave, porén1 cons~nce, esrá ausénçe. (dev(do à pnralisja ou a Os músculos esqueléclcos são llmicados em sua .capacidade
um lábio Ct 1rto que deixa os dentes expostos), os dentes mlgr:am, de alongamenro. Em geral, as músculos não podem alôn gar
tórnando·sc tvêrcidos ("dcn res de coeibo"). além de um terço de seu compriJne11ro e1n rep,ollSó sem sofrer
A.ausência de rônusmuscularcm um paciente inconscíet;ite lesãe. Isso é refletido ern suas fixações ao esqueleto, que geral-
(por ex., sob anestesia geral) pode permitir a luxaçãc1 das·arci- n1eote não p·ermi'rem alorigamenro excessivo. Uma exceção é
<:,ula~óes quando ~le é levan(ado Ottquan.do s(!a posiÇão é modi- represencada pelos músculos do jarrcie da e•u·re posreciar da
ficada. Quando u111111úsculo é desnervado (pefde seu supri· coxa. Qualldo a jaelhó J. e.~teJtdido. ô~ ·mwcul()~ do jOJ{ete
n:icnro nervoso) fica pi1.rali,do (llâcido, sem tônus e capaaid.-ide cosruman1 alcançar seu comprimento máximoan ces daflell.âo
de se cona:air fisicamente à..demauda ou de forma reflexa) . Na completado quadril (isco é, afle.xão ao quadril é limitada pela
at.LSência d e: -cónus mtlSCE1.J ar n o nnal. o tânu-..'i do mt'1sculo cnp:i.cidade de alongamenro dos tuúsculqs do jarrcrc). Sem
op1><1c11tc (a11hf$ollifM) pqde fazer com <:JI"~ m,n 1ncmbro a,çi;uma dúv'ida, isso. além das forças relacionadas à sua contração excêa-
uma pos ição de repouso nnormal. Alén1 disso, o mi1sculo rrica. cx.plic;a pórque os músculos do jarreresão "disre11didos"
desnervado tornar-se-á fibr6rico e perderá sua elasticidade, (sofrem lacerações) i;om n1aior freqüência que ou'crQS músculos
conrribuindo também para a po,úçã:o aoonnai c:m. repouso. (Fljg. Bl.\5). ~
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 35

fibras que podem ser produzidas é insuficicnce para compensar


uma grande degeneração ou rraumarismo muscular. Em vez
de ser màvamenlc regenerado, o novo músculo esquelético é
formado por uma mistura desorganizada de fibras musculares
e cecido cicacricial fibroso. Os músculos csqueléricos podem
aumentar em resposta ao excrcfcio vigoroso freqüente, como
a musculação. Esse crescimenco resulca da hiperrrofin dasfibras
existmt~, não da adição de novas fibras musculares. A hipcr·
crofia alonga e aumenca as miofibrilns nas fibras musculares
(Fig. 1.21), assim aumentando a quantidade de rrabalho que
o músculo pode realizar.

Exame Muscular
O exame muscular ajuda wn examinador a diagnosricar lesões
nervosas. Exisren1 dois métodos de e><aJnc comuns:
• A pessoa realiza movimentos que resistem àqueles do exami-
' nador. Por exemplo, a pessoa m:intém o antebraço Aerido
enquanto o examinador centa esrcndê-lo. Esrn técnica
~· permite que o cica.minador Rvalic a força dos movi1ne11ros
Tendão do /arrete da pessoa.
(roto e a rrancado • O examinador realiza 1novimentos de rcsisrência aos 1novi-
do túber) mentos da pessoa. Ao tescar a flexão do antebraço, ele pede
l _____.::~~-~~:::::::::::i- Túber isquiátlco que a pessoa Aexione seu anteb1";1ÇO enquanto o examinador
oferece resiscência. Em geral, os músculos são restados em
Fig. 81.6 pares bilacerais para comp:iração.
A eletromiografia (EMG), a estimulação elétrica dos músculos,
Crescimento e Regeneração do é o urro método para exame da ação muscular. O exarni nador
coloca dccrodos de supcrflcic sobre um músculo, pede à pessoa
Músculo Esquelético para realizar alguns movimentos. e depois amplifica e registra
As fibras do músculo estriado esquelético não podem se dividir, as difcrtnças nos potenciais de açjo elécricos dos m~sculos. Um
mas podem ser substicufdas individualmente por novas fibras músculo normal em repouso exibe apenas uma arividade basal
musculares derivadas de t:llulas-111tlliu d, mÚJN1lo esq1,,/itico. (tônus), que s6 desaparece durante o sono profundo, a paralisia
Localiz.adas no interior das membranas basais das fibras muscu- e sob anestesia. Os músculos que se contraem demonstram
lares, essas células-sacl!licc rcprcsc:ntam uma possível fonre de picos variáveis de arividade f.15ica. AJ:.MG rorna possível analisar
mioblastos, precursores das células musculares. que são capazes a atividade dcum músculo individual dur:inrediferences movi-
de se fundirem entre si para formar novas fibras musculares mentos. A EMG iaJnbém pode ser pane do programa de rrata·
esqueléticas se ncccssirio (Cormack, 2001 ). O número de novas menco para restaurar a ação dos músculos. O

EM RESUMO: Os músculos sao classificados em estriados esquelé- Músculo Estriado Cardiaco


ticos, estriados cardíacos ou lisos. Os músculos esqueléticos são ainda O músculo estriado cardíaco forma a parede muscular do coração.
classificados, de acordo com seu formato, em planos, peniformes, o m.iocárdio. 1àmbém há um pouco de 1núsculo cardíaco nas paredes
fusiformes. quadrados. circulares ou esfincterianos, e com múltiplas da aorta, veia puhnonar e veia cava superior (VCS). As contrações
cabeças ou múltiplos ventres. O músculo esquelético atua contraindo, do músculo estriado cardíaco não são controladas volwirnriamente.
permitindo movimentos automáticos (reflexos). mantendo o tônus A freqüência cardíaca é conrrolada iorrinsecameme por t1n111u11ra-
muscular (contraçao tônica) e proporcionando a contração fásica pmso, um sisrema conduror de impulsos formado por ftbra.s muscu-
(ativa) com (Isotônico) ou sem (Isométrico) modificaçao do compri- lares cardíacas especializadas; essas, por sua vez, são inAuenciadas
mento muscular. Os movimentos Isotônicos são concêntricos (que pela divisáo aurônoma do sisteJna nervoso (DASN) (discucida
produzem movimento por encurtamento) ou excêntricos (que adiante nesse capfrulo). O músculo estriado cardlaco pos.~ui esrría-
permitem movimento por relaxamento controlado). Os motores ções distintas à microscopia (Quadro 1.1). Os dois cipos de músculo
primarlos ou agonistas s3o os prlndpais responsáveis por determi- escriado - esquelético e cardfaco - são ainda carncrerizados pelo
nados movimentos. Os fixadores •fixam• uma parte de um membro caráter imed.iato, pd:i rnpid<:>; e força de suas c:oncraçóes. Nota:
enquanto outra parte do membro está se movimentando. Os siner-
Embora a característica se aplique t:into ao músculo escriado esque-
gistas potencializam a ação dos motores primârios. Os antagonistas
lético quanto ao cardíaco, no U$O comum o termo "triado é usado
se opõem ~s ações de outro músculo.
para designar o músculo estriado esquelético voluntário.
36 ANATOMIA

O músculo cardíaco é diferenre do músculo esquelético no


comportamcnro e na apar!ncia. Ao contrário das fibras musculares Hipertrofia e Hiperplasia do
esqueltriClS, as fibras musculares carofacas:
Músculo Liso
• <;:on~raem-se espontaneamente (sem estímulos extrínsecos) e As células musculares lisas sofrem hipertrofia compensatória
nrm1camen te.
em resposra ao aumento das demandas. As células muscu-
• Bifurcam-se (dividem-se ou ramificam-se). lares lisas da parede uterina dur:lnre a grnvidez numentnm
• São atravessadas periodicimente por discos inrercalados -
não apenas de ta1nanho, mas também cm número (hiptr·
junções ténnino-tern1inais exclusivas e especializadas -onde plnsio), po rque essu~ célula,, preservam a capacid~de de
são ligadas a uma cadeia ou rede com outras fibras musculares divisiio. Além di%o, 11ovru; células musculares lisas podem
cardlacas que se bifurcam.
se desenvolver a partir de células incompleramentc difcren·
Para manter seu nível continuo de elevada arividade. o suprimenro ciadas (pericitos) siruadas ao longo de pequenos vasos san~l­
sanguíneo para o músculo cardíaco é duas vezes n1ais rico que o neos (Cormack. 2001; Gartncr e H.ian. 200 1). O
do músculo esquelético.

EM RESUMO: O músculo cardfaco é um tipo de músculo estriado


Músculo Liso encontrado nas paredes do coração, ou miocárdio, e também em
O músculo liso, assim denominado pela ausência de estriaçóes alguns grandes vasos sangufneos. A contração do músculo cardíaco
das fibras musculares ao exame microscópico, forma uma grande não está sob controle volunt~rio, mas é ativada por fibras muscu-
pane da camada intermediária (uínica média) das paredes dos lares cardíacas especlalliadas que formam o marca· passo, cuja ativi·
V<c~os sllJ1guíneos (acima do nívd de capilares) (rig. 1.23 e Quadro dade é controlada pela dlvlsl!o autônoma do sistema nervoso. o
1..1). Conseqliente1nenre, ocorre en1 rodo o tecido vascularizado. músculo liso não possui estriações. ~encontrado em todos os tecidos
T.1mb~m constitui a parte inuscular das paredes do rr:ao d igesrório vasculares e nas paredes do trato digestório e de outros órgllos. O
e dos ducros. O 1núscuJo liso é enconrr:tdo na pele, íorn1ando o músculo liso é diretamente inervado pela divisão autônoma do
músculo eretor do pêlo associado aos folfcu los pilosos (Fig. 1.6), sistema nervoso e, assim, não está sob controle voluntário.
e no bulbo do olho, onde controla a espessura da lcnrc e o tamanho
da pupila.
Como o músculo estriado cardíaco, o músculo liso é um Sistema Circulatório
m1íst:11/o involuntário; enrrecanro, é direcamenre inervado pela
DASN. Sua coocraç2o rambém pode ser iniciada por csrimulaçáo O sistema circularório crampona liquido por <odo o corpo; é fonnado
honnonal ou por cstlmulos locais, como csriramenro. O músculo pelo coração, pelos vasos sanguíneos e vasos l.in.F.ícicos. O coração e
Liso responde mais lcnmmence do que o músculo estriado e com os vasos sanguíneos fortnarn a rede de aansporte de 5311gue (Fig. 1.22).
un1a conrração mrJia e mais leve. Pode ~ofrcr 1;0111ra~o parcial Através desse sisrema. o coração bombeia sangue através do grande
durance longos períodos e cem un1a capacidade muiro maior do sistema de vasos sru1gulncos do corpo. O sangue conduz nutriente,,,
que o músculo estriado de alongar sem sofrer lesão paralisante. oxigênio e l'esíduos ciue entram e saem das células. Exisrem três tip<>s
Esses dois focores siío import:i.ntes no concrole do r:11nanho dos deVl!SOs sanguíneos: r1rrlrias1 veias~ capiku'e1. O sangue sob alta pressão
esfíncteres e do calibre das /uzes(espaços interiores) das esrrururas deixa o coração e é distribuído para o C0'1'º por um scstcma ramifi-
tubular~. Nas pa1·cdcs do rrato digcsrório, das rubas uterinas e cado de artérias com paredes espessas. Os vasos de distribuição final,
dos ureteres, as células musculares lisas são respons.'\veis pela peris- arteríolas, levam S<1ngue oxigenado para os capilares. Os capil:ires
ralse, contrações rltnticas que impulsionam o conteúdo ao longo furmam um kirn i:apilnr, onde ocorre croca de oxigênio, nucricntQ,
dessas esrruturas tubulares. resíduos e ourras substâncias com o líquido cxtracelular. O sangue
do feiro capilar enm cm vb1ulasdc paredes finas, semclbanrcs a capi·
lares largos. As vênula.s drerumt para pequena< veias que se abrem cm
veias maiores. As veias m:iiorcs, veias ca~':IS superior e inferior, recon-
Hipertrofia do Miocárdio e duzem o S:lllgue pouco oxigen:ido p:>r.i. o ooraçio.
Infarto do Miocárdio A maioria dos vasos do sistema circulacório possui três camadas
ou rúniats (Fig. l.23):
Na hipertrofi11 con1per1u1tórit+, o míoc,írdio responde ao
aumento d:i.< demandas por meio de aumento do rn1nanho • Túnica lJnima, um revestimento interno formado por uma
de sua$ fibras. Quando as fibras do mú~culo estriado única cainada de cél ulas epireliais exrreman1enre achar.idas, o
cardfaco ~áo le,çadas por perda cio seu ~uprim~nro sang11fneo endotélio. susrenrodo por dclicido tecido conjuntivo. Os capi-
duranrc um araquc cardíaco, há necrose (mune) do tecido lares são fonnados apenas por essa rúnica, eos capilarc:s sanguí-
e o tecido cicatricial f.broso 4'J<" se desen"olvé forma uma neos rambém possuem uma m.-mbrana basal de susrcnta~~o.
área de i11farro do 1111ocdrdw (IM), un1a área de necrose du • Túnica m~din, uma camada intermeili:lria que consiste basi-
miortirdio (morte parológic:i do recido c:irdfoco). As célula~ camente em músculo liso.
• T única externa, uma bainha ou camada externa de recido
musculares que degeneram nâo sâo subsrituídas, porque . .
coniunt1vo.
as células 1nw.culares circlíacas não se dividem. Além disso,
não exisren1 equivalentes às células-sau!lirc do músculo A cúnjca média é a mais variável. Artérias, veias e vasos linBticos
esquelético que possam produzir nov:is fibras musculares são disringuíveis peb espessura dessa camada em relação ao
cardíacas. .... tamanho da luz, à sua organização, e, no caso das artérias, à
presenç:i de qu~ntidades v:tri~veis de fibras elásticas.
INTRODUÇAO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 37

Veias superficiais Veias profundas

Artéria carótida comum Veia jugular externa Veia jugular interna

Tronco braquiocefálico Vela braquiocefálica


Arco da
Artéria subclávia Veia basílica Veia subclávla
aorta
Artéria axilar
Tronco
Aorta--~
Veia cefálica
pulmonar Veia axilar
Veia hepática
Artéria ilíaca Veias
comum braquiais
Veia cava
Inferior
Artéria radial
Veia .-:-::---J..~ \ Veia porta
intermédia
Artéria ulnar do cotovelo 1\ Veia ilíaca
comum
Veia
intermédia Veia radial
do

externa

Arco
palmar
profundo
Veia ilíaca externa
Veia safena
Arco palmar magna (longa)
superficial
Veia ilíaca interna

Artéria femoral
profunda Veia femoral
., '
. \
Veia tibial anterior
Artéría femoral .
f

Artéria tibial anterior \


Veia safena - - - -
parva (curta)

Artéria dorsal do pé ----.1.


Arco venoso dorsal

Veias metatarsais ~dl'Jl


dorsais

Artérias principais Velas principais

Fig. 1.22 Sistema cardiovascular. A maioria das artérias conduz o sangue oxigenado que sai do coração e a maioria das veias conduz
sangue desoxigenado para o coração; entretanto, as artérias pulmonares originadas do tronco pulmonar conduzem sangue desoxigenado para
os pulmões, e as veias pulmonares conduzem sangue oxigenado dos pulmões para o coração. Embora comumente sejam representadas como
um único vaso, conforme mostrado aqui, as veias profundas dos membros geralmente se apresentam como um par de veias acompanhantes
(L., venae comitantes).
38 ANATOMIA

Túnica advent:ííco~ia~==E~==:2;;;~;~~=:::::~
Túnica média - 1
~=====~:=~~~~~~~~~~~~~~~~~:~:::: Túnica
Túnica adventícia
média
Túnica Intima: Túnica íntima:
Endotélio - - - - +-li m--- - Endotélio
Subendotél1ioo:::::-:=--.:=t~~fZit~Jg~ ,_~"21'~-- Subendotélio
Membrana-
basal
~~?.fr.:.:___j___ Membrana basal
Luz _______,. -----+- Válvula
Lâmina elástica--~ ~--------------""" --...--1-- Lâmina elástica
~--------------'

Arteríolas Vê nulas

Artéria

Válvulas

Do coração ~~~=======================~ Para o coração

Fig. 1.23 Estrutura do vaso sangufneo. As paredes da maioria dos vasos sanguíneos possuem três camadas concêntricas de tecido,
denominadas túnicas (L, tunicae, camadas). Com menos músculo, as veias têm paredes mais finas do que suas artérias acompanhantes e têm
luzes mais amplas (L.. /uminae). geralmente se apresentando achatadas em cortes de tecido. A maioria das veias de médio calibre que recon-
duzem o sangue para o coração contra a gravidade (por ex .. veias da perna) possui válvulas que interrompem as colunas de sangue e, se esti-
verem saudáveis, permitem o fluxo sanguíneo apenas em direção ao coração.

Artérias rentes partes do corpo, conforme exigido pela circunstâ11cia


(por ex., atividade, cermorregulação). As contrações pulsáteis
As artérias conduzem o sangue que sai do coração e disrribuem- de suas paredes musculares (independencemente do diâmetro
no para o corpo. O sangue atravessa arcérias de calibre decrescente. atual) contraem suas luzes de forma temporária e rítmica em
Os vários tipos de artérias são diferenciados com base no tamanho seqüência progressiva, propclindo e cliscribuindo o sangue pa.ra
geral, na quantidade relativa de tecido elástico ou muscular na v~rias parr.es do corpo. A maioria das arrérias que recebem
túnica média, na espessura da parede em relação à luz, e na função. non1es, incluindo aquelas observadas na parede do corpo e nos
O tamanho e o tipo da artéria formam um continu11m - isco é, membros durante a dissecção, como as artérias braquial ou
há uma mudança gradual das características morfológicas de um femoral, consiste cm artérias musculares .médias.
tipo para ourro. Existem crês tipos de artérias: • fu pequenas artérias e arteríolas possuem h.1us relativamente
estteitaS e paredes musculares espessas. O grau de enchin1enco
• As grandes artérias elásticas (artérias condutot:1$) possuem
muitas camadas el;istica> (lâminas de 6bras elásticas) cm suas dos leicos capil~res e o nível da pressão arterial oo sistema
vascular são controlados principalmente pelo rônus do músculo
paredes. Inicialmente, es.5as grandes artérias recebem o débiro
cardíaco. Sua elasticidade permite que se expandam quando o liso das paredes arreriolares. Se o cônus for maior que o normal,
ocorre hipertensão (aumento da pressão arterial). As pequenas
coração contrai (quando recebem o débito cardíaco), minimi-
art&ias geralmente não possuem nomes nem identificação espe-
zando a mudança de pressáo, e retornem ao tamanho noanal
cial durante a dissecação, e as arteríolas só podem ser observadas
en rre as conrrações cardíacas, empurrando o sangue para as
sob ampliação.
médias artérias a jusante. Isso mantém a pressão arterial no
sisr.cma arccrial enuc as concrações cardíacas (no momento em As anastomos~ (comunica1õcs) entre os múltiplos ramos de wna
que a pressão venrricular cai a zero). En1 geral, isso ntlninúza o artéria oferecem vários possíveis desvios para o fluxo sanguíneo e1n
ded(nio da pressão arterial quando o coração contrai e rela.xa. caso de obstrução do trajeto habitual por compressão, pela posição
Exemplos de grandes artérias elásticas são a aorra, as artérias de uma arciculação, patologia ou ügadura cirúrgica. Se um canal
que se originan1 no arco da aorta (tronco braquiocef.í.lico, anéria principal for ochúdo, os canais opcionais menores geralmente
subdávia e artéria carótida), e tronco e artérias pulmonares. podem aumenmrde ramanho em um período relativamente curro,
• As arrérias musculares médias (artérias distribuidonu) cêm proporcionando uma circulafáO cQ/att:ral que garante o >uprimcnco
paredes constícuidas principalmente por fibras musculares lisas sanguíneo para estruturas djsrais à obstrução. Entretanto, as vias
disposras de forn1a circular. Sua capacidade de rcduziI seu colaterais exige1n rcinpo para se abrirem adequadamente; geralmente
diân1ecro (vasoconstrição) controla o Auxo sangulneo para dife- sao insuficientes para compensar a súbita oclusão ou ligadura.
INTRODUÇÃO A ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 39

Porém, há áreas en1 que não há circulação colareral, ou en1 que esra camente, a rúnica média) das veias são mais finas que as das arcé-
é inadequada para substituir o canal principal. As artérias que não rias acompacthanres (Fig. 1.23). Normaln1encc, as veias não pulsan1
se anascomosam com as artérias adjacentes são arcérias anacômicas e não ejetam nem jorram sangue quando S«Cionadas. .Existem
ou cccminais verdadeiras. A oclusão de uma Wria ccrminal inter- rrês camanhos de veias:
rompe o suprirnenco sangulnco para a cstrurura ou o seg111enco de
um órgão que supre. As artérias cerminais verdadeiras suprem a
• As vênulas são as menores veias. As v~nulas drenam os leiros
capilares e se unem a vasos scmelhanccs para fom1ar pequenas
rccina, por exemplo, onde a oclusão rcsulcacl em cegueira. Embora
veias. É necessário ampliação para observar as vênulas. As
não sejam artérias terminais verdadeiras, as anlrias tnminaisfonrio-
pequenas veias são cributárias de veias maiores que se unem
nan (artérias com anastomoscs incficau:s) suprem segmentos do para formar pkxos venosos, como o arco venoso dorsal do p<'
encéfalo, do fígado. dos rins. do baço e dos inccscinos; também
(Fig. 1.22). As pequenas veias não n:cc:bcm nome.
podem ser cnconcradas no coração.
• As veias médias drenam plexos venosos e acompanham as
artérias médias. Nos membros e cm alguns oucros locais onde
a força da gravidade se opõe ao Ruxo sangu lneo, as veias m&lias
Arteriosclerose: Isquemia e Infarto possuem vd/1111/asque permitem o fluxo sanguíneo em direção
ao coração, mas não na direção inversa. Os exemplos de ve[as
A doenç:i arterial adquirida mais comum - e um achado médias incluem as veias superficiais que recebem nomes (veias
comum na dissecação de cad:lveres - em países desenvol- cefálica e basílica do nlembro superior e as veias safenas magna
vidos é a arteriosclerose (enrijecimento das artérias), um e parva do membro inferior) e as veias aco1npanhances que
grupo de doenças carncreriiadas por cspessamenco e perda recebem o mesmo nome da artéria que aco1npanham.
da elascicidade das paredes arteriais. U1na forma com um, • k grandes veias são caractcri1.adas por largos feixes de músculo
au:rosclerose, csrá associada ao acún1ulo de gordura (princi- liso longitudinal e uma túnica adventícia beln desenvolvida.
palmente oolescerol) nas paredes arteriais. Há forma.ção de Um exemplo é a veia cava supedor.
um depósito de cálcio na placa ateromatosa (aterurna) -
:lrcas ou cumefuções amarelas, endurecidas, bem demarcadas As veias são mais abundances que as arcérias. Embora sua.~ paredes
nas superfícies lncimas das artérias (Fig. BI.7A). O conse- sejam mais finas, seus diâmetros geral mente são maiores que
qüente estreiramcnto arterial e a irregularidade superficial aqueles da artéria correspondente. As paredes finas permitem que
poden1 rcsulrarcm tr0mbose(coagulação inrravasculac local), as veias renhan1 un1a grande capacidade de expansão, ese expandem
que pode ocluir a artéria ou ser deslocada para a correnrc quando o rcrorno do sangue para o coraçi'io é imped ido por
sanguínea (forn1ando um êmbo/q) e bloquear vasos 1neoores compressão ou pressões internas (por ex., após inspirar profun-
disralmen1e (Fig. Bl.7 /J). As conseqüências da arerosderosc damenrc e prender a respiração; isro é a 111a11obrn de Vn1salvn).
incluem isquemia (redução do suprimento sanguíneo para Como as arcérias e veias formam u1n circuito, podcr·se·ia esperar
um órgão ou rc,-gião) e infano (mone local, ou necrose, de que merade do volume sanguíneo estivesse nas arcéri:u e merade
uma ~rta de recido ou um órgjo decorrenre d:t reduçlo do nas veias, mas devido ao maior d.iâmcrro e à capacidade de expansão
suprimento sanguíneo). ~ conseqüências são particu- das veias, habirualmcnrc apenas 20% do sangue ocupam as arté-
larmente significativas cm relação ao comção (cardiopatia rias, cnquanco 80% se encontram nas veias.
isqubnicn e infarto do n1iocárdio). cncéfu.lo (derraTM) e a Embora &eqilentementc sejam rcprcscnradas nas ilustrações
partes distais dos membros (gangrena). O como veias isoladas para simplificar, as veias rendem a ser duplas
ou múltiplas. Aquelas que acompanha.m as a.rtérias profundas
-veias acompanhanres (L, vmatcumita111a) - circundam-nas
em uma rede com ramificações irregulares (Fig. 1.24). Esta dispo-
sição serve como trocador tk cn/Qr en1 co11tracorwntt:, com o sangue
arreáal morno aquecendo o sangue venoso mais frio em seu

Fig. 81.7
Velas acompanhantes
(L , venae comitantes)

Veias
As veias geralmente reconduzem o sangue desoxigenado (venoso)
dos leitos c:1pil:ucs p:tr.1 o coração, o que confere às veias uma Artéria
aparencia azul·~ura. A<i grandes veias pulmonares sã.o arlpicas
Fig. 1.24 Veias acompanhantes ( venae com/Untes). Embora
porque conduzem sangue bem oxigenado (comumcnre denomi- a maioria das veias do tronco se ~te corno grandes vasos isolados,
nado "sangue arrcrial") dos pulmões para o coração. Devido à as veias nos membros ocorrem como dois ou mais vasos menores que
menor pressão sanguínea no sisrema venoso, as paredes (especi.6- acompanham uma artéria em uma bainha vascular comum.
40 ANATOMIA

Sangue
empurrado por
compressão em
direção ao coração
Válvulas
abertas
Fáscia muscular

Veia comprimida
Válvulas pela contração ----
fechadas muscular

Contração Contração

Fluxo retrógrado VálVulas


obstruído pelas fechadas
válVulas fechadas

!
Fig. 1.25 Bomba músculo-venosa. As conlrações
musculares nos membros funcionam com as válvulas
venosas para deslocar o sangue em direção ao coração.
A expansão externa dos ventres dos músculos que se
contraem é limitada pela fáscia muscular e se torna uma
força compressiva, lmpulslonando o sangue contra a gravi-
dade. A sela preta mostra a direção do fluxo sangulneo.

rcrorno de wna extremidade fria para o coração. As veias acom·


panhanres ocup<tm uma bainha varcularfuscial relariv:imcnrc rígida foram destruída~ por inflamação. Essas veias possuem
com a artéria que acompanham. Conseqüenremcnrc, são disten- válvulas í11comprtr11Us; assim, a coluna de sangue que
didas e achorodas quando a orréria se expande durante a conrração ascende cm direção .10 cor.tção não é incerro1npida, aumcn·
do coração, o que ajuda a conduzir o sangue venoso para o coração tando a pressão sobre as paredes enfraquecidas, assim exocer-
- uma bomba arrcriovenosa. bando o probl e1na da vnricosidade . As veias varicosas
As veias siscêmicas são mais variáveis do que as arr~rias, e as também ocorrem na presença de degeneração da fásci:t
an11s10111oses vmos11J-comwlicações nacurais, diretas ou indiretos, n1uscular. Essa f~scia incompetente é incapaz de conter a
entre duas veias - são mais freqücnres entre elas. A cxp:msão externa expansão dos 1n(1sculos que ~e conrraem; assim a bomba
dos venrres dos músculos esqueléticos que se contraem nos membros, músculo-venosa (músculo-fuscial) é ineficaz. O
limicada pela fáscia muscular, comprime as veias, "ordenhando" o
sangue para cima em direção ao coração; outro ripo (músculo-
venoso) de bomba venosa (Fig. 1.25). As válvulas das veias inter·
rompem as colunas de sangue, assim aliviando a pressão nas panes
n1ais baixal., permitindo que o sangue venoso flua apenas em direção
ao coração. A congcroio venosa presente nos pés quentes e cansados
no fim de u1n dia de trabalho é aliviada repousando-se os pés sobre
uin banco mais alco que o tronco. Essa posição dos pés rnmbém
ajuda no retorno venoso do sangue para o coração.

Veias Varicosas
Quando a~ parcd~.,, das veias perdem sua elasticidado, elas
~ cornam fracas. Uma veia enfraquecida dilaca sob a pre~ão
da su>rcnração de uma coluna de sangue contm a gr~vidadc.
Isso resulta cm t'N/IJ varicosar-veias distorcidas, anormal-
mente ede1naciadas - , observadas com n1aior frequ~ncia
nas perna~ (Fig. Bl.8). As veias varicosas pos.u~1n um calibre
Fig. Bl.8
maior que o normal, e as válvulas não se encontram ou .....
INTRODUÇAO A ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 41

Capilares Sanguíneos originado das próprias células ceciduais que não pode auavcssar as
paredes dos capila.rcssangulncos, con10 o citoplasma das células (jue
Para que o ox.igênio e os nutriente condu7ido5 pelas artérias bene-
se.- d<Sinccgram, cncra conrinuamcnrc no espaço em que vivc.sn as
ficiem as células que formam os cccidos do corpo, dcvcm deixar
células. Se houvesse ac1ímulo desse marerial nos espaços e:xcrncelu-
os vasos rransportadores e encrar no espaço tx1ravaso1/ar enr:re as
larcs, ocorreria uma osinose inversa, atraindo aincb mais líquido e
células, o esp:iço cxcracdular (incercelttlar) no qual vivem as células.
resultando cm ede"111 (um excesso de líquido inrersriciol, que <e
Oscapi laressão cubos endoreliais simples que unem os ladosa.rre-
manifesca na forma de inchaço). Encrecanco, aquanricbdc de líquido
rial e venoso da circulação e permitem a Lroca <lc materiais com
intersrici~I pern1:mcce quase consranre em condições normais, e
o liquido l'Xlntcelu/ar(LEC) ou i.nrersticial. Os c:1pilitrcs gtrnlmence
gcralmenre não há ncún1ulo de procelnas e resíduos celulares nos
~ão organi7.ados c111 lciros capilares, redes que unem as ;1rterfolas
espaços exrrncelu brcs devido ao sisrema linfícico.
e as vênulas (Fig.1.23). O sangue enrrn nos leitos capilares arrnvés
Assim, o sisrc1na linfático consd tui um tipo de sistema de
das arteríolas que conr:rolam o fluxo e é drenado pelas vênufas. À
"hiperfluxn" que permite 2 d.ren:igern do e.xceS$o de líquido reci-
medida que a pressão hidrostááca nas arrcríolas força a entrada e
dua.I e das protdnas pl.1smáácas que extravasam para a corrente
a passagen1 do sangue no leiro capilar, também força a salda de
líquido contendo oxigênio, nuuienres e ourros materiais do sangue
s:mguínei, e cambém n remoção de resíduos formados na decom·
posiç5o cclub.r e infecção. Os componencesimporranres do sistema
na extremidade arterial do leito capilar {a mont:ante) para os linfááco são (Fig. 1.26):
espaços cxcracelulan:s, permitindo a troca com células do tecido
adjacente. Porl!m, as paredes capilares são rclacivamcnrc imper- • Plexos linf:íticos, redes de capiL'ltCS linf.iricos que se originam
meáveis às proteínas plasmáôcas. A jusa.nce, na extremidade venosa em fundo cego nos espaços exr:r2celulares (inrcrcclubres) da
do leico, a maior parre desse LEC - agora conccndo res[duos e maioria dos rccid~. Como são formados por um endotélio
dióxido ele carbono - é reabsorvidn pelo sangue em virtude da muico fino que n1ío possui membrana ba.~I, jLLntnmcntc com
pcess~o osm6Lica devido ils ruaiores conccn rrações de proceínas o excesso de liquido rcddual, as proteínas plasmáticas, bacré-
no 1~1pil :1 r. (E.n1bora esteja firmen1enrc cscabclecido, esse princípio ritLs, rc:sídu(>S cdular"" e nré 1ncsmo células inceirns (pri11cipal-
é denomi nado hipótese de Starli11g.) menre Hnfociros) podem entrar fuciln1enre neles.
Em algwn:is regiões, corno nos d.dos, há conexões di rctnS énrre • V:u:os lin.F.ltioos (linfilricos), uma rede presenre em quase todo
as pequcoa.1 arrcríolas e vê.nulas proximais aos leitos capilares que o corpo, com vasos de p:i redes li na.ç com válvulas linfáticas abun·
supre1n e drenam. Os locais dessas comunicações-anasromoscs danres. Ein indivíduos vivos, os vasos salientam-se nos locais
arterlolo-venul:ues (shzutlS A11 - pc:rn1itc1n que o sangue passe onde estão as válvulas regularmente separadas, conferindo aos
dircramcnte do lado arterial para o lado venoso da circula~o sem linfáticos a aparência de concas. Os capilares e vasos linfático>
passar pelos capilares. Os 1hun1S AVsão numerosos na pele. onde são encontrados em quase todos os lugares onde h:I capil:i.res
têm papel imporcanre na conservação do calor corporal. sanguíneos, exceto, por exemplo, nos dentes, no 0$$0, na medula
Em algumas situações, o sangue ar:ravessa dois leicos c:ipilares óssea e em coda a p:trte ooural do sisrema nervoso (aqui o excesso
an1cs de recoroar ao coração: um sistema venoso que une dois de líquido rccidual drena para o liquido cerebrospinal).
leitos citpilares consdcui um sistema vmo!o porta. O sistema venoso • Linf.t (L., /ympha, água transparcncc), o líquido tecidual que
pelo qual o sangue rico cm nucrienccs passa dos leitos c-.ipilares do cncra ""' capilílres liní.lricos e é conduzido por vasos lin f.1tiCO>.
trato alimcnmc paca os leims capilares ou sl nusóide~ do flgado Ge.ral1nence, a linfu. cmnspasen te, a.quosa e Jigeiran1en1·e amarela,
- o 1utci11t1 porta hepático - é o principal exem plo (Cap. 2). tem composição semelhante ao plasma sa11guf11eo.
• Llnfonodos, peque11:1s m:issas de tecido linf:lrico situada.' no
longo do rrajero dos vasos Linfáticos n.as quais a lin fu é filu...ida
EM RESUMO: O sistema circulatório é formado pelo coração e pelos em seu crajero até o sistema venoso.
vasos 1<1ngulneos- artenas. veias e capilares. A maioria desses vasos • Linf6citos, cél ula.s circulautes do sistema imune que reagem
possui três camadas ou túnicas- túnica íntima, túnica média e túnica contra m.areriais csrranhos.
adventícia. As artérias po>suem fibra> elásticas e mu>c.ulares em suas • Tecido linfóide, loc;iis que produzcm. linfócicos, corno o agre·
paredes, que permitem a propulsão do sangue em todo o srstema gado nas paredes do trato digestório (canal alimentar); no baço.
cfrculatórlo. As veias possuem paredes mais finas do que as artérias rimo e n~ linfonodos; e como o t1'Cido mielóide na medula
e s.'lo distinguidas por válvulas, que Impedem o refluxo de sangue. óssea vermelha.
Os capilares são os menores vasos s;1ngufneos e proporcionam a
Os vasos linf.iticos superficiais, m:tis numerosos que as veias na
ligação entre as menores artérias (arteríolas) e veias (vênulas).
cela su bcutânea e que se anascomosam livremencc, convergem e
seguem a drenagem venosa. Esses vasos finalmente drenam parn
os vasos linfátícos profundos que acompanhan1 as artérias e
Sistema Linfático ran1bén1 recebem a drenagcnt de órgãos internos. É provável g uc
os vasos linfáticos profundos também sejam comprimidos pelas
Embora o •istcma linf.itico esteja prescnre na maior parte do corpo, artérias que aco1npa.nhan1, ordenhando a li.nfu ao longo desses
grande par1e não é visível no cadáver; de é essencial para a sobrc- vasos que po~uem válvulai., da mesma forma descrita anccs para
vida. O conhecimento da anacomia do siscem.a linf.ú:ico é imporrance as veias acompanhanres. Os vasos linfáticos superficiais e profimclos
para os clínicos. A hip6t= de Slarling (mencion:ad:a :uues) explica arravessam os linfonodos (gera.l.mcnce vários conjuntos) em seu
como a maior~ dos líquidos e eleuóliros que entram nos espaços trajeto no sentido proximal. coroando-se maiores à medida que
cxm1cclulan:s provcllientcs dos capilan:s sangutncos cunb<!m é rctb- se fundem com vasos que drenam rcgi<X:s adjaccntQ. Os vasos
sorvida pordes. Enr:reranto, diariamenre aré 3 licros de líquido não linfáricos maiores entram cm grandes vasos coletores, denomi-
.f.io reabsorvidos pelos capilares sangtúneos. Além disso, parte da nados croncos linf:lôcos, que se unem para formar o dueto linf:l-
procdna plasmática passa para os espaços cxtracclularcs, e o n1arcrial cico dircico ou o ducco torácico (Fig. T.26):
42 ANATOMIA

Área de Área de
drenagem para drenagem para Vasos e linfonodos linfáticos
o dueto linfático o dueto torácico e:::=-., Superficiais
direito (rosa) (cinza) Fluxo
- - • Profundos
sangufneo
Veia jugular
Ângulos venosos interna esquerda
direito e esquerdo Fluxo
Unfonodos sanguíneo
Linfonodos
cervicais cervicais superficiais
profundos
Dueto
torácico
~;::::"<::- _____ Veia subciávia --Células
i>: esquerda
tociduais
Unfonodos
axilares peitorais

;~~N~~=~r:~1--
: Llnfonodos
pré·vertebraiS
.,,_..:....,..,__1-- Dueto toracico
Vasos Vasos
linfáticos ...----1H -'-1---.,.. linfáticos
profundos superficiais
líquido
r - -·-+\--,--),._ Cisterna Intersticial Leito
do quilo capilar

~===+-=\-b..jl--untonodos Vaso linfático


Fluxo

~;:::=\:::::~=J,....._ (cavais/aórticos)
lombares aferente para
o linfonodo
...
........_ 1infático

irO Unfonodos
ilíacos Trabéculas

Válvula
linfática

Para o
dueto Vela Válvula
Unfonodos Linfonodos torácico Unfonodo linfática
lnguinais ingulnals
Vaso linfático eferente
profundos suporficiais para a veia ou para
linfonodo secundário

Vasos
linfáticos ...,,...-- -t-1t ----+-- vasos
unfátlCOS
superficiais
profundos

Vista anterior

Fig. 1.26 Sistema llnfitlco. O sistema linfático inclui vasos linfáticos, duetos linfáticos, troncos linfáticos, linfonodos, tecido linfático e órgãos
linfáticos, como o baço. A setas pretas indicam o fluxo de líquido intersticial saído dos vasos sanguíneos e sua entrada (absorção) nos capilares
linfáticos.
INTRODUÇÃO A ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 43

• O dueto linfático direito drena linfa do quadrante superior


direito do corpo (lado din=ico da cabeça, do pescoço e tórax, remover um cumor potencialmente merasr:iàco, os cirur-
além do membro superior diccico). Na ran do pescoço, encra giões determinam o cstdgio da mer:ásrase (determinam o
n3 junção das veias jugular interna direita e subetivia direita, grau de disscminaçlo do câncer) removendo e c:xan1inando
denominada ingulo venoso direito. linfunodos que recebem drenagem do órgão ou da região
• O dueto torácico drena linfu do restante do corpo. Os croncos na ordem que a linfu normalmente passa por eles. Portanto,
linfáricos que drenam a metade inferior do corpo fundem-se é importante que o médico conheça a drenagem linfática
no abdo1ne, algumas vc-1.es formando um saco coletor dilatado, reLrógradn e ancerógrada-isco é, que saiba quais os linfo-
a ciste.r na do quilo (L., cis1erna. chyú). A partir desse saco (se aodos que deverão ser <tfetados quando 11m rumor é iden·
presente), ou da fusão dos croncos, o ducoo torácico ascende, tificado em um determinado local ou órgão (e a ordcn1 na
entrando no tórax e arravessando-o para encra.r no ~ngulo qual recebem linfà) e que seja capaz de determinar os prová-
venoso esquerdo Qunçáo das veias jugular interna esquerda e veis locais de rumores (fontes de metástase) quando é detec-
subcl:lvia esquerda). tado um linfonodo aumentado. Os linfonotÚJs cancerosos
tornam-se aumentados quando o(s) rwnor(es) cm seu inrc-
Embora este seja o padrão de drenagem dpico da maior parte da
àor cresa(m); cnrrcranto, ao conuái-io dos linfonodos
linfà, os vasos linfácicos comunicam-se livrcmcncc com as veias
infectados cdeniaciados, geralmente oão são dolorosos
em muicas partes do corpo. Conseqüentemente, a ligadura de um quando comprimidos.
tronco ünfáúco ou mesmo do próprio dueto tor.lcico pode ter
A disseminação hcmatogênica é a via mais comum para
apenas um efeito rransit6rio enquanto se estabelece um novo
a metástase dos sarcomas (câoccres do reciclo conjuntivo},
padrão de drenagem arravés das anasromoses li11racicovenosas - menos çomuns (porém, n1ais maügaos). Como as veias são
e posteriormente interlinf.lticas - mais periféricas.
rna.isabunclantes e p05suern paredes mais finas que oferecem
Oulras funções do sistema linfárico incluem:
111enor resistência, a menistase ocorre con1 n1aior frcq ii€ncia
• Absorçll.o e 1m11sporte da gord11ra dtl alimc11rnçli.o. Capilares Linfá- pelas vias venosas que arteriais. Como as células no s~ ngue
ticos especiais, denominados lácteos (L., lactf!11.s, leite), recebem seguem o fluxo venoso, o fTgado e os pulmões são ,,_., locais
rodos os lipídios e vitaminas lipossolúveis absorvidos pelo inces- mais comuns de sarcomas secundários. Norn1al1ncnte, não
tino. Em seguida, os vasos linfáticos viscerais conduzem o é diflcil o uaramcnto ou relirada de um rumor primário,
liquido Jeitoso, quilo (G., chylíls, suco), para o dueto ror:l.cico, mas o rraramento ou a retirru:la de cedos os linfonodos
e dal para o sistema Vt:Doso. aferados ou de outros run1ores secundários (mcrasráricos)
• Fom111rão de um mecanismo~ defrsa pam o corpo. Quando há pod.e ser impossível (Cotran ec al., 1999).
drenagem de prorclna estranha de uma área infectada, aat:i-
corpos específicos concra a proceína são prodw.idos por células linfangite, Linfadenite e Linfedema
imunologicamentccomperenres e/ou linfócicos e enviados para
a :lrea i nfcetada. A li11fangÍrt e a li11fade11ittsâo a in!lamaÇio !iCCund:lria dos
vasos Hnf.{ticos e linfonodos, respeccivamente. Estes clisrúr-
bios podem ocorrer quando o ~isrema linfarico está envol-
vido no tran$porte qu (mico ou bacccriano após craumaci$mO
A Disseminação do Câncer grave ou infecção. Os vasos linfáticos. normalmente nfio
O câncer invade o corpo por co11tigüidi1dr (cr<:scimenro para evidences, podem ser vistos como esrri~ções vermelhas na
o tecido adjacente) ou por mefásto.se (a di$$cmina'j'ão de pele, e os linfonodos sofrem aun1enro doloroso. lsso pode
células rumorais para loc:Us disr.anres do tu mor original ou ser perigoso porque a infecção não contida pode causar
primário). A mer:israse pode ocorrer de crês formas: se,riticmiút(inroxic:ição sanguínea). O /i11fedm111(ou cdcrna),
acúmulo localizado de liquido inte=icial, ocorre quando
• Sm1endurrz dirtra das.membranas serosa.~ das cavidades a linfa não drena de uma :ice3 do corpo. Por exemplo, se os
.
corpora.is. linfonodos c:incerosos forem removidos cirurgicamente da
• Di.sse1ninafÍÍI' linfogmica (através dos v.isos linfáricos). axila. pode h~vcr linfedema do membro. Qç rumores de
• Oissmiin11ção hematogénica (através dos vasos sanguf- células sólidas podem penetrar nos vasos linfáticos e formar
neos). pequenos êmbolos r~lulares (tampões), que podem se
t surpreendente que fi-eqüeoremenre mesmo uma lâmina despn:ndcr e scgtúr acé os linfoaodos regionais. Dessa forn1a,
foscial fina ou membrana serosa in1peça a invasão tu moral. pode haver disseminação linfogênica adicional para ourros
Enrreranto, quando um câncer pei,erra em um espaço tecidos ~ órgãos. O
virtua.I, é provável que haja semeadiira dircra das cavidades
- isco~. de suas rnembraaas serosas. A disseminação ünfo-
gênica é a via rmi_., comum para a disseminação inicial dos EM RESUMO: O sistema linfático drena o excesso de Hquido dos
carci11omo.s (rumores cpitcliais), o ripo mais comum de espaços extracclulares para a corrente sanguínea. Também funciona
câncer. As células que se desprendem do rumor primário como sistema de defesa do corpo. Os importantes componentes do
entram nos linfáticos e seguem através deles. As células sistema linfático Sc\o as redes de capilares linfáticos, os plexos linfá-
presentes na linfu são filtradas e aprisionadas pelos linfo- ticos; vasos linfaticos; linf"; linfonodos; linfócitos e tecido linfóide.
O sistema llnf~tlco oferece uma via (relativamente) previslvel para
nodos. qu~ assim <:e tom~m ln~it d~ dncc:r sc-cund&.rio
a disseminação de alguns tipos de células cancerosas em todo o
(met~t:lrico). O padrão de envolvimento dos linfonodos
corpo. A inflamação dos vasos línfâticos e linfonodos é um impor-
segue :is via.~ narurais da drenagem lint:írica. Assim, ao .... tante precursor de lesão ou Inflamação.
44 ANATOMIA

Sistema Nervoso superficie externa, pela meninge mais interna, um revesrimento


delica.d o e transparente, a pia-márer. O LCE está localizado cnrre
a pia-márer e a aracnó ide-máter . E.x:tcmamcntc à pia-mátcr e à
O sistema nervoso p<!rmice que o corpo reaja a modificações conó- aracnóide-m:írer está a dlllll-márer espessa e rígida. A dura-m á.ter
nuas de seu~ ambieatcs interno e externo. Também controla e do encé.falo está intimamente relacionada com a fuce inrema do
incegm as várias aàvidades do corpo, como a circulação e a respi- osso do ni:11roi:rt111io adjacente; a dura-márer da medula espinal é
ração. Para fins descritivos, o sistema nervoso é dividido: separada do osso adjacente da coluna vercebral por um tsprrço
• E.struu1rnlmente, ein paru crritrtil @J sisre111a 11ertl()10 (SNC) e extrad11ra/ cheio de gord um.
parte periftrica do 1ister11a nervoso (SN P).
• Punciona lmcnre, cm diuistio somática do sisten1n nervoso (SNS)
e divisiio a11tô11oma do sisten14 nervoso (SNA). Lesão do SNC
O tecido nervoso consiste em dois úpos cdulares principais: neurô- Quando h:i lesão do encéfalo ou da medula espinal, o~
nios (çé/ulas nerwsas) e neur6glia {cllulmgliais), que sunentam os axónios lesados n:io se recupemn1 na maioria das circuns-
neurônios. tânci3S. Seus coros proxin1ai> wntt:Ç.tm a n;gcnerar, cn'iillldo
• Os neurô nios são as unidades esuururais e funcionais do brotos para a ~rca da lesão: entretanto. esse crescimento é
sistema nervoso especializadas para comunicação r.lpida (Fig. bloqueado por proliferaç.lo de mtrócitos no local d:i les.ío, e
1.2n. Un1 neurônio é formado por um corpo celular com os brotos axonais s.-10 logo retraídos. C-0nseqüen remente,
processos (extensões) denominados dcndritos e um ax6nio, há incapacidade permanente após destruição de um craro
que conduz. impulsos q ue entram e saem do corpo celular, no SNC. Veja discussões Sobre a degeneração e a rcgenc-
respectivamen te. A 111ielina, caJnad:is de lipíd ios e substrutcias raçJio axonal no SNC cm l lutçhins cr ai. (2002). O
protéicas formam uma bainha de mie/í11rr ao redor de alguns
axô nios, aumentando inuiro a velocidade de cond ução do
impu lso. Os neurôn ios comun icam-se enLre si nas sinapses, Parte Periférica do Sistema Nervoso
pontos de cornato enrre des. A comun icação ocorre por meio
de '1l'llrtJtrdt1Smissorn, substâncias liberadas ou secretadas por A parte periférica do sistema nervoso é formada por fibras nervosas
um ncur611io, que pode1n excirar ou inibir outro ncurô1üo, e corpos celulare> fora do SNC que conduzem impulsos que
continuando ou interrompendo a tr.1nsmissão de impulsos ou clicgam ou saem da parte central do sistema nervoso (Fig. 1.28).
a resposta a eles. A pane periférica do sistema nervoso é organizada en1 nervo> que
• A ncur óglia (células gliais ou glia), aproximadamente cinco unem a p;irre cenrral 11.scnrutur:is periféricas. É importante distin-
veies mais abundantes que os neurônios, são células não-neuro- guir enrre fibras ner11osas e nerws, que algun1as vaes são represcn-
nais, não excitáveis, que formaJn um importante componente cados em diagramas como sendo iguais.
(es[rucur.tl) do recido nervoso, susrcntando, isolando e nurrindo Uma fibra nervosa perif~rica é formada por um axônio, seu
os neurônios. NoSNC, a oeuróglia inclui oligoMndróglia, astró- neurolerna (C., "'"rofl, nervo+ C. , /roima, cnvolc6r;o), e o tecido
ciros, cél11f11J cpendínuiriasc micráglia (pequenas células gliais). conjuntivo endoneurnl ci rcundan te ( Figs. 1.30). O ncurolcma
No SNP, a neu róglla inclui t·élu!as-satélite ao redor dos neur ô- (também denominado neurilen1a} é formado pelas células do
nios nos gânglios sensitivos espinais (raiz. posterior) e autô- neurolema (de Schwann) que circundam imcdíaramcnrc o axôn io,
nomos, e aç células do 11t'UJ'olema (de Srh111111111). separando-o de ourros axônios. Na parre periférica do sistema
nervoso, o ncurolcn1a pode assumir duas formas, criando duas
classes d.e fibras nervosas:
Parte Central do Sistema Nervoso
1. O neurof.,rna das fibr;as nC'.!Vosas midinicas é formado pelas
A patte central do sistema nervoso é formada pelo encéfulo e pela células do neurolema específicas de um axônio, organizadas
medula espinal (Fig. T.28). Os principais papéis do SNC são inte- em uma ~ric contínua de células de revesrimcn10 que
grar e coordenar os sinais neurais que chegam e saem e realizar forman1 a miclina.
funções mentais superiorc-s, como o racioclnio e o aprcndi~tdo. 2. O 11eurolen1a da.s fibnu nccvosas amidrnica.s ~formado por
Um conjunto de corpos de cél ulas nervosas no SNC ~ deno- células que não constituem uma série aparente; múlúplos
minado núcleo. Um feixe de fibras nervosa.ç (axônios) que une axõnios são incrustados scparadamcncc: no citoplasn\a de
núcleos vizinlios ou d ista.ncc.s do SNC é um trato. O cncéfulo e cada célula. Essas células do neurolema oão prod111.ern
a mcdufo espinal sfio fo rmados por substância ci nzcnm e substà ncia m.iellna. /\ maioria das libras nos nervos cutâneos é am ic-
bra11ca. Os corpos das células nervosas siruam-se no inreríor e línica.
consritucm a substância cinzenta; os sisrcmas de tratos de fibras
O nervo periférico consiste em (1) um feixe de fibras ncrvosa.ç
Jíl [CíCOllCCtanr~ formam a substância branca (Fi5. 1.29). Em
corres tran~vcrsais da medula espinal, a substância cin1.cn1a apre- periféricas (ou um "feixe de fibras reunidas", ou fasdculos, no caso
scnra-sc como uma área com formara aproximado de unia letra de um nervo maior); (2) o revcstimenco de cecido conjuntivo que
circunda e une as fibras e os fudculos; e (3) os vasos sanguíneos
H incrusrada em uma maráz de substância branca. Os braços do
{vasa lll!rl!Orun1) que nutren1 as fibras nervosas e seus revesrimenros
H são os cornos; portanto, existem cornos cinzcncos posteriores
(dorsais) e anteriores (venerais) direito e esquerdo. (Fig. L3 l). Os nervos periféricos são muico forres e elásticos porque
Três camada3 membranosas - pia-m:itcr, •r:icn6ide-m~u:r e as fibras nervosas são sustentadas e protegidas por crês revesti-
mentos de tecido conj uncivo:
dura-m:itcr - formatn coleúvaJnente as meninges. As meninges
e o liquido cerebrospinal (LCE) circund:un e protegem o SNC. l. Endone uro, tecido conjuntivo delicado que circunda
O cncéfo.lo e a medula espinal .<ãointimamenrc rcve~cidos, em sua imediacaJncncc: as célu las do ncurolc:ma e axônios.
INTRODUÇÃO A ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 45

Impulsos para Fig. 1.27 Nour6nlo motor multipolar


o corpo celular exibindo vários processos. Os impulsos
seguem até o corpo celular através de muttos
dendritos, e o axOnio conduz impulsos que
Núcleo saem do corpo celular. Um nourõnio influencia
outros neurônios nas sinapses. Detalhe: estru-
tura detalhada de uma sinapse axodendrltica.
Os neurotransmissores difundem-se através
da fenda sináptica entre as duas células e se
ligam aos receptores.

Corpo celular

Axônio

'
Bainha
de mielina
Impulsos que
saem do
corpo celular

Direção do
impulso nervoso

Neurônio
pôs-sináptico

'
""·_1._ Vesículas
...._._,.~:J.:.;=., da substância
transmissora

Receptores na

• membrana pôs-sináptica

2. Perineuro, uma camada de tecido conjuntivo denso que U m conjunto de corpos de células nervosas fora do SNC é um
envolve um fascfculo de fibras nervosas periféricas, propor- gânglio. Existe1n giinglios motores (viscerais) e sensoriais.
cionando urna barreira eílcai contra a penetração das fibras
nervosas por subStâncias estranhas. Tipos de Nervos Periféricos
3. Epineuro, uma bainha de tecido conjuncivo espesso que O SNP é anatômica e opcracionalmenre concfnuo com o SNC
c ircunda e encerra um feixe de fuscfculos, forn1ando o reves- (Fig. 1.28). Suas fibraJ aftrenres (sensoriais) c:onduzen1 i1npulsos
nervosos dos órgãos do sentido (por ex., os olhos) e dos recepcores
timento ma is externo do nervo; indui tecido ad iposo, vasos
sensoriais em várias panes do c:orpo (por ex., na pele) para o SNC.
sanguíneos e linF.iticos.
Suas fibras efarentes ("motoras") condut.em in1pulsos neurais do
Um nervo periférico é organizado de forma muito semelhante a SNC para os 6rgiios eferores (músculos e glândulas). Os nervos
um cabo rclcfônico: os axOnio~ a~mclham-sc a fios individuais periféricos são nervos cr:inianos ou e~-i>i11ai~.

isolados pelo neurole1na e endoneuro; os fios isolados são reunidos • Os nervos cranianos saem da cavidade craniana atrav~ de
pelo pcrincuro, e os feixes são circundados pelo cpincuro que forames (abcrcuras) no c rânio (G., ltmnion, crânio) e são idcn-
forma o revestimcnro externo do cabo. ci6cados por um nome descritivo (por ex. , trodear) ou por um
1
li
Ili
Encéfalo
IV
Encéfalo V Nervos
Núcleo
cranianos
Gânglio (12 pares)
craniano VI
VII
VIII
({ Nervos espinais IX

Trato L - \
(31 pares) X
XI
XII
\.l..l:rr1'l'I
Gânglio sensitivo Nervos cervicais
do nervo espinal ( Intumescência
(8 pares)
Nervo espinal .J cervical da
medula espinal

ca o o
T1 Gânglío sensitivo
o o do nervo esplna.I
o o
ff o
o o
Medula espinal

~
o o
Nervos torácicos o o

~
{1 2 pares)
o o
o o

~o
T12
Intumescência
c::J T12 lombossacral da
medula espinal
o L1

o
Nervos lombares
(5 pares)

Nervos sacrais
(5 pares)
\~-==---~~~~~~~- 85
""'- - - - - - - -- - - Co} Nervo coccrgeo { - -- - - - --"
(1 par)
Vista lateral Vista anterior

Legenda 1

• Nervos e gânglíos cervicais


li Nervos e ga.nglios torácicos
• Nervos e gânglios lombares
• Nervos e gânglios sacrais e
coccígeos
D Nervos e gânglios cranianos

Fig. 1.28 Organização básica do sistema nervoso. A parte periférica do sistema nervoso é formada por fibras nervosas e gânglios.
Os nervos periféricos são nervos cranianos ou espinais. Exceto na região cervical. cada nervo espinal possui a mesma designação alfanumérica
que a vértebra que forma o limite superior de sua saída da coluna vertebral. Na região cervical, cada nervo espinal possui a mesma designação
alfanumérica que a vértebra que forma seu limtte inferior. O nervo espinal C8 sal entre as vértebras C7 e :T1. As intumescéncias cervical e
lombossacral da medula espinal têm relação com a Inervação dos membros.
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A CÚNICA 47

Meningea: Zona de
Pia-má ter entrada da
raiz posterior
Aracnókle-
mâ tar
Oura·máter

Ligamento 1--Como
dentlcu!aelo cinzento
anterior
Bainha da
raiz durai
Corpo celular
Núcleo - 7 --f.

Região --1/::;.-""'i~..._

amielinlca: ~~}-~~~~~s~~I '..:::::::,,._


lntemodo -
mielfnlco
Núcleo da célula
do neurolema
(Schwann)
Mlellna

Alcõnlo ---r-
Radículas
anteriofes
Uma célula do nouroloma
Raiz {Schwann) envolvendo várias
posterior Raiz
anterior fibras neniosas amlelfnlcas
Vl•lll lntaro-lateral
Fig. 1.30 Fibras nervo. .• periféricas rnietíniGas e n6o-mlell-
nicas. As fibras nervosas mielínicas possuem uma bainha formada
fig, 1.29 Medula espinal e meninges espinais. A dura-m~ter por uma série continua de células do neurolema (Schwann) que
e a aracnólde-máter !oram incisadas e refletidas para mostrar as raízes
circundam o axônlo e formam uma série de segmentos de mlellna.
posterior e anterior e o ligamento dentíC<Jlado (um espessamento bila-
Várias fibras nervosas não-mielinicas são individualmente envolvidas
teral, longitudinal, entalhado da pia·méter, que fixa a medula espinal no
em uma única célula do neurolema que não produz mielina.
centro do canal vertebral). A medula espinal é seccionada para mostrar
seus cornos do substância cinzenta. Essas membranas ou revestimentos
estendem-se ao longo das raízes nervosas até o ponto onde se unem
as raízes posterior e anterior, lormando as bainhas radlculares durais ou gânglio da ra.iz posterior (dorsal) (comurnenre abreviado
que revestem os gãnglios sensitivos espinais (raiz posterior). como GRD), que se estendem perifcricamente até termi-
nações scnsicivas e centralmente acé o corno posrcrior de
subsrancia cinunra da medula espinal.
algarismo romano (por ex:., NC IV). Apenas 11 dos 12 pares As caáes nervosas posceciorcs e anteriores se unem, dentro ou
dos nervos cranianos originam-se no encéF.ilo: o outro par (NC imediatamente proximais ao forame inrerverrebral, p•r:i fonmar
XI) origina-se na parre superior da medula espinal. um nervo epínalmisto, que se divide imediaramenre em dois ramos
• Os nervos espinais saem da coluna vertebral através de forames primários: um ramo posterior (dorsal) e um ramo anterior (ventral).
intcrverrebrais. Todos os 31 pares originam-se na medula espinal Como ramos do nervo espinal misto, os ramos posterior e anccrior
e são identificados por uma letra e um nú1nero (por ex., T4) que condw.em fibras motoras e sensitivas, bem como seus ramos subse-
designam a ordem de sua origem das 3 l partes fÍ11 mt!dula espi11al qüentes. Os termos 111rvo 111otore nervo sensitivo são quase sempre
(e; cervical; T, torácica; L lombar; S, sacraJ: Co, cocdgea). rdacivos, referindo-se ~ rnaioria dos cipos de fibras conduzidos
por aquele nervo. Os nervos que suprem músculos do rronco ou
Nervos Espinais. Inicialmenre, os nervos espinais originam-se
dos membros (nervoo mocorcs) também conrêm cerca de 40% de
na medula espinal como radículas (comumente omitidas nos
fibras sensoriais, que conduzem informações sobre dor e proprio-
diagramas para simplificar), que convergem para formar duas
c.cpção. Da mesma forma, os nervos cur:1neos (sensitivos) rambém
ral7.cs nervosas (Fig. l.32):
conrêm fibras motoras, que suprem as glândulas sudoríparas e o
1. Uma ran anterior (venttal), fonmada por fibras motoras músculo liso dos vasos sanguíneos e FOiículos pilosos.
(efcrcntcs) que saem dos corpos das et!lulas nervosas no A área unilarcral de pele inervada pelas fibras de um único nervo
corno anterior da substância cinzc:nca da medula ~pinal ~inal ~denominada dc:rmãtomo; a masw muscular unilateral que
para órgãos cfc:corcs siruados na periferia. recebe inervação das fibras conduzidas por um único nervo espinal
2. Uma raiz p~erior (dorsal), formada por fibras scnsicivas é uru mi6tomo (fig. l.33A). A parrir dos esrudos clínicos de lesões
(aferentes) dos corpos celulares no ganglio sensitivo espinal das rafaes posrcriorcs ou dos n~rvo.< cspinai~, foram confeccionados
ANATOMIA

Cornos cinzentos
Nervo periférico anteriores

Cornos cinzentos "'::::::-------.J~


posteriores
Radículas
posteriores
Eplneuro

Radículas
anteriores

Fasciculo
Fibra
nervosa
p9riférica
(míelfnica) Raiz -----?''-;~
anterior
Gân~lio
sensitivo
do nervo
Vasos sangulneos que espinal
suprem o nervo
(vasos dos nervos) Ligamento
-~-~e...::-P
denticulado

Ramo
primário
posterior

Bainha de mielina (formada Ramo - T= Nervo


primário espinal
por células do neurolema anterior misto
ou Schwann)
Fig. 1.32 Substância cinzenta da medula espinal, raízes
espinais e nervos espinais. As meninges são Incisadas e refle-
tidas para mostrar a substância cinzenta em formato de H na medula
Fig. 1.31 Organização e formação da bainha nas fibras espinal e as radículas e raízes posteriores e anteriores de dois nervos
nervosas mielínicas periféricas. Todos os nervos, exceto os espinais. As radículas posteriores e anteriores entram e saem pelos
menores periféricos, estão organizados em feixes denominados fascí· cornos cinzentos posterior e anterior, respectivamente. As raízes
culos. O nervo periférico é formado por feixes de fibras nervosas, pelas nervosas posteriores e anteriores se unem distafmenteao gânglio sensi-
camadas de tecido conjuntivo que os unem. e pelos vasos sanguíneos Uvo do nervo espinal para formar um nervo espinal misto, que se divide
(vasos dos nervos) que os irrigam. imediatamente nos ramos posterior e anterior.

mapas dos dermáron1os para indicar o padr:'io comum de inervação se 1nisruram e dos quais emerge um novo grupo de nervos p eri-
da pele por nervos espinais específicos (Fig. l.33B). Entretanto, a féricos multisscgmcntares (Figs. 1.34 e L35A & .8). Os ran1os
lesão de apenas uma raiz posterior ou nervo espinal raramente resul- anteriores dos nervos segmentares que participam da fo11nação do
raria em dormência sobre a área dtrnarcada para aquele nervo nesses plexo enviam fibra$ para múlàplos nervos perif&icos originados no
mapas, porque as fibras conduzidas por nervos espinais adjacentes plexo (Fig. l.35A); portanto, os nervos periféricosorigiHados no plexo
se superpõem quase complecamen te enquanto são distribwdas para conrê1n fibras de vários nervos esprnais (Fig. L35B).
a pde, proporcionando un1 cipo decoberrura dupla. Assi1·n, aslin.li.1S Embora O> nervos espin.ais perc:un sua identidade quando se
que inrucan1 os dermácomos 11os mapas seriam mais bem represen- dividem ese Ji.Lnden1 no plexo, as fibras originadas de urn $egmenco
radas por gradações de cor. Em geral, devem ser ini:errompidos pelo específico da meduln e conduzidas por um único nervo espinal
n1enos dois nervos espinais (ou raízes posteriores) adjacen tes para são finalmente d isrrib,ddas para um dcrmátomo segmentar,
produzir utna área de dormência discernível. e1nbora possan1 a.lcançá-lo por meio de un1 nervo periférico mu 1ás-
Os ramos posteriores permanecen1 separados uns dos outros, segn1entar originado no plexo que cm11bén1 conduza libras para
enviando 6bras nervosas para as articulações sinovi:ús da coluna rodos os dermácomos ou para partes de outros dcrmáron1os adja-
verrebraJ, músculos profundos do dorso e pele sobrejacenre em cenres (Fig. 1.3SG).
um padr5o segmenmr. Os ramos ao rerioresenvi;un fibras nervosas Assim, é importante disánguir entre a distribLú~'lio da> fibras
para a área muito maior ren1anescenre, formada pelas regiões ante- conduzidas por nervos espinais (inervação pelo nervo espinal ou
rior e lacerai do aonco eJnein bros superiores e inferiores. disa:ibuição seg1nenrar - isro é, dernl.áron1os e mióton1os identi-
Os ran1os anteriores distribuídos exclusivamente para o tronco ficados com un1a !erra e wn 11wnero, como T4) e das fibras condu-
pemianecen1 separados, também inervando os músculos e a pele em zidas por ramos de um plexo (inervação ou ru.scribuição por nervo
um fYdcfrãosegn1cnrar (figs. l.33Ce 1.34). Enrrcranco, principa.ln1enrc pctiférico1 identificados co111 os nomes de nervos periféricos, con10
em relação à ÍJ.lervação dos m~bros, a maior parre dos camos ante- o nervo mediano) (Fíg. L33B & C). O mapeamento da inervação
riores funde-se com rodo ou con1 parte de um ou mais ra1nos ante- segmentar (dcrmáro1nos, determinado pela experiência dínica) e o
riores adjacentes, fuonando plaos nervosos(redes) nos quais suas fibras mapeamento da distribuição dos nervos periféricos (determinado
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 49

Raiz posterior
Gânglio sensitivo
do nervo espinal

Raiz anterior

(A)

Nervo trlgêmeo (NC V) Nervo occipital menor (C2, 3)


cz
Nervos supraclaviculares (C3, 4)
C3 Nervo cutâneo lateral
C4 superior do braço (C5, 6)
C6
C8 Nervo cutâneo lateral
inferior do braço (C5, 6)
T2 Nervo cutâneo posterior
T4 do braço (C7)
T6 Nervo cutâneo
medial do braço (C7)
T8
Nervo cutâneo lateral
TIO do antebraço (C5, 6)
T12 Nervo cutâneo medial
do antebraço (C8, T1 )
L4
...,,__ Nervo cutâneo posterior
do antebraço (C6-8)
51
S2 Nervo radial ---::;; Nervo radial
S3 (C6-8) (CS-8)
S4 Nervo mediano Nervo
C7 ss ulnar (CS, Tl)

r
(C6-8)
Nervo cutâneo dorsal
Nervo cutâneo femoral lateral (L2, 3)
femoral lateral (L2, 3) tt- - Nervo cutâneo dorsal
Nervo obturatório ?'.:-'--- femoral posterior (81-3)
(L2-4)
Nervo safeno (L3, 4)
Nervo femoral (L2-4) ,,::.:.-
Nervo suraf lateral --~ .tt-- - Nervo sural lateral (L4-S1)
(l4-S1)
'----- Nervo sural medial (LS-82)
Nervo fibular - -- --
superficial (L5, 81) r~-- Nervo sural (LS-82)

Nervo sural (L5-82) Ramos calcâneos dos


nervos sural e tibial (L5-S2)
Nervo fibular ----~
(C) profundo (L5)
Vista anterior Vista posterior Vista anterior Vista posterior

Fig. 1.33 Dermátomos, miótomos e distribuição cutânea de nervos periféricos multissegmentares. A. São mostrados um
único dermátomo (a área unilateral de pele) e um miótomo (parte de músculo esquelético de um lado). inervados por um único nervo espinal.
B . Os mapas de dermatomos do corpo são baseados em um acúmulo de achados clínicos após lesões do nervo espinal; esse mapa é baseado
nos estudos de Keegan e Garrett (1948). O nervo espinal C1 não possui um componente aferente signíficativo e não inerva a pele; portanto, não
há representação de um dermátomo Cl. e.
Os mapas da distribuíção cutânea dos nervos periféricos são baseados em dissecação e apoiados
por achados clfnlcos.
50 ANATOMIA

Nervos cervicais
c1-a

Plexo braquial (C:ss-~T~1~)----:::;;;@~~g~~~~;


Nervo axilar -
Nervo musculocutâneo --~~
Nervo radial
Nervo mediano-----/
Nervo ulnar~------

Nervos torácicos
T1-12

Nervos lntercostais (T1-T12)

Plexo lombar (L1-4)


Nervo ílio-hipogástrico (L1) - - - - - - /
Nervo ilioinguinal (L1) - - - - - - - -
Nervo genitofemoral (L1, 2) -------/J Nervos lombares
L1-5
Nervo
femoralcutâneo dorsal
lateral (L2 . 3) ----------><~
Nervo femoral (L2-4) -;====---~___,
Nervo obturatório (l2-4) :~-----==:~VJ.
Tronco lombossacral (l4-5) -------.Jd.~~
Nervos sacrais
} 51-5
Plexo sacral
Nervo glúteo superior (L4-S 1 ~)::::::::::::=:~~
Nervo glúteo inferior (LS-S2) ~--- Nervo coccígeo
co
Nervo 1squ1a
. • 't'100 { Nervo fibula.r_ e·::.:º::.:m::.u::.:m:.-- ;T,
N t'b' 11------------ Filamento terminal
.. o::':'ª:_::._---ttf-~
1
(L4-S3) erv
Nervo cutâneo dorsal -
femoral posterior (Sl-3)
Nervo pudenda (52-4)

Vista posterior

Fig. 1.34 Ramos anteriores e sua participação na fonnac;ão do plexo. Embora os ramos posteriores (não mostrados) permaneçam
separados e sigam um padrão de distribuição distintamente segmentar, a maioria dos ramos anteriores (20 de 31 pares) participa na formação
dos plexos, que são responsáveis principalmente pela inervação dos membros. Entretanto, os ramos anteriores distribuídos apenas para o tronco
permanecem separados e seguem uma distribuição segmentar semelhante à dos ramos posteriores.
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A CÚNICA 51

Ramo posterior - -- - - - - ,
Músculos profundos do dorso
Raiz Inferior do nervo frênico
Diafragma
Nervo dorsal da escápula -~
Mm. rombóides
M. levantador da escápula
Nervo supra-escapular --~
M. supra-espinal
M. infra-espinal
Nervo para os músculos
Nervo peitoral lateral---, escalenos
M. peitoral maior :;;;:::~tj'-:____ Nervo para 0 músculo

(cabeça clavicular)
Nervo axilar ------,~;;?:2::~
,...,..,....~ ~~~~~~~~~~~~--- subclávio
M. subclávio
M. redondo menor '-"'"'/ Nervo torácico longo
M. deltóide ~;::::::=---: --• M. serrátil anterior
Nervo muscutocutãneo - -
M. biceps braquial Nervos
M. braquial espinais
Nervos subescapulares
cs #.,..,
M. subescapular
Nervo radial
M. redondo maior
M. braquiorradial
M. supinador

(A) Vista ãntero-lateral •Um nervo espinal envia fibras para


muttos nervos periféricos diferentes

Nervo radial
(C5-T1)

(B) Vista ãntero-lateral •Um nervo periférico que recebe fibras de muitos nervos espinais diferentes

Três nervos
segmentares (espinais) Nervos
espinais
Plexo 1
1 1 1

2 2

3 J

3

Nervo
periférico
Três segmentos Três dennátomos Três segmentos Três dermátomos
da medula espinal superpostos da medula espinal superpostos na área
de distribuição de
(C) Vistas póstero-laterais • Inervação segmentar da pi'!le • Inervação da pele por três nervos um nervo periférico
por três nervos espinais diferentes espinais associados em um nervo (línha tracejada)
periférico através da formação do plexo

Fig. 1.35 Fonnação do plexo. Ramos anteriores adjacentes fundem..se para formar plexos nos quais suas fibras são trocadas e redistri·
buídas, formando um novo conjunto de nervos periféricos multissegmentares (que recebem nomes). A. As fibras de um único nervo espinal que
entra no plexo são distribuídas para múltiplos ramos do plexo. B. Os nervos periféricos derivados do plexo contêm fibras de múltiplos nervos
espinais. C. Embora os nervos segmentares se fundam e percam sua identidade na formação do plexo aue resutta em nervos periféricos multis-
segmentares, o padrao segmentar (Oe aermátomos) da distribuição das fibras nervosas continua.
52 ANATOMIA

por dissecação dos ramos de wn nervo denominado di;-ralmente) da visão), os nervos cranianos que conduzem fibras sensitivas para
produz.em mapas completainenrc diferences, exceto pela n1aior pane o encéfalo possuem gânglios sensitivos (sernclhanres aos gânglios
do rronco, onde, na ausência de formação do plexo, as distribuições sensitivos espinais ou gânglios da raiz posterior), onde estão siru·
segmentar e periférica são iguais. (Também há superposição na ados os corpos celulares daquelas fibras. Embora, por definição,
distribuição cutânea de ne..Vos periféricos derivados de plexos.) o termo dermátomo se aplique apenas aos nervos espinais, áreas
Nervos Cranianos. Alguns nervos cranianos possuem apenas de pele semelhantes supridas por nervos cranianos isolados poden1
fibras sensoriais; OLttros, apenas fibra~ motoras (ao menos inicial· ser identificadas e mapeadas. Encrecanco, ao conuário dos dermá·
mente}; e ainda outros possuem uma mistura de ambos os ripos tomos, há peq uena superposição na inervação das áreas de pele
de fibras. Há comunicação entre os nervos cranianos, e enrre os supridas por nervos cran ianos.
nervos cranianos e os nervos (espinais) cervicais superiores; assim,
um nervo que inicialmente conduz apenas fibras motoras pode Fibras Somáticas e Viscerais
receber fibras sensoriais disralmenre e1n seu trajeto, e vice-versa. Os tipos de fibras conduzidas por nervos cranianos ou periféricos
Excero pelos dois prirneiros (envolvidos nos senridos do olfato e espinais são os seguintes (Fig. I.36):

Nervo
Gânglio sensitivo espinal misto
Nervo vago do nervo espinal
(NC X)
Ramo primário
Via paras- --<::=!:> posterior do
simpática nervo espinal
visceral

•1
.l-1 - 1 - -- Ramo 1
1
Fibra aferente comunicante Cornos anteriores Gânglio ••
visceral cinzento de substância simpático
(reflexa) Gânglio cinzenta ,'
1

simpático ''
Ramo comunicante
branco ,
Ramo primário anterior ''
'
do nervo espinal ,''
)\ ,'
Gânglio --+-o-::-,.i~c:;; Via
intrínseco A simpática ''
(paras- visceral '
1

simpático) '
Fibra aferente
visceral (dor)

Fibras viscerais -
Corpos celulares de neurônios Fibras somáticas
- - - - Sensitivas pseudo-unipolares (sensitivos) - - · - - - - Sensitivas gerais
- - - · - - - Simpálicas pré-sináplicas o- Corpos celulares de neurônios - -- Motoras somáticas
- - - - Simpáticas pós-sinápticas multipolares (motores)
- - - · · - - Parassimpáticas pré-sinápticas
Parassimpáticas pós-sinápticas

Fig. 1.36 Inervação somática e visceral através dos nervos espinais, esplâncnicos e craniais. O sistema motor somático
permite o movimento voluntário e reflexo causado por contração dos músculos esqueléticos, como ocorre quando se toca um ferro quente.
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 53

SNC SNP

Neurónio sensitivo Receptores


pseudo-unipolar sensitivos

---------------------
Gânglio sensitivo de nervo
espinal (raiz posterior)
Órgãos
efetores

Músculo estriado
esquelético
Neurônio motor
multipolar somático

Músculo
Neurônios motores cardíaco
multipolares autônomos Glândulas
modificado

Neurônio ~
pré-sináptico
Sinapse no Neurônio
gânglio autônomo pós-sináptico

Vista anterior

Músculo liso
(involuntário)

Fig. 1.37 Neurônios do SNP. Observe os tipos de neurônios envolvidos nos sistemas nervosos somático e visceral, a localização geral de
seus corpos celulares em relação ao SNC, e seus órgãos receptores ou efetores.

• Fibras somáticas SNC para o músculo liso ou as gl~ndu las (explicado adiante
• Fibras sensitivas gerais (fibras aferentes somáticas gerais [ASGJ) nesse capítulo) .
transmitem sensações do corpo para o SN C; podem ser
sensações exteroceptivas da pele (dor, temperatu ra, tato e Os dois r.ipos de fibras sensitivas - sensirivas viscerais e sensi tivas
pressão) ou dor e .;ensações proprioceptivas dos nlúsculos, gerais - são processos de neurônios pseudo-unipolares com
rendões e articulações. As sensações proprioceptivas geral- corpos cchúarcs localizados fora do SNC e.m gânglios sensitivos
n1ence são subconscientes. fornecendo informações sobre a de nervos espinais ou cranianos (Figs. l.36 e l.37). As fibras
posição da articulação e a tensão do rc:ndão e dos músculos motoras dos nervos periféricos são axônios de neurôn ios 1nulú-
associadas a esdmulos aferentes do aparelho vestibular da polares. Ü$ corpos celulares dos neurôn ios morares somáticos e
orelha interna, resulrando e1n consciência da posição espa- motores viscerais pré-sinápt icos estão localizados na substância
cial do corpo e dos membros, independentemente de infor- cimenca da 1nedula espinal. Os co rpos celulares dos neurônios
mações visua.is. motores pós-sinápticos estão localizados foro do SNC em gânglios
. .
• Fibras motoras so11r.áticas (fibras eferen.tes somáticas gerais v1scera1s.
[ESG]) rra.nsmirem impulsos para os músculos esqueléticos Além dos tipos de fibras citados anteriormente, alguns nervos
{voluntários). cranianos ran1bém conduzem fibras sensitivas especiais para os
• Fibras viscerais sentidos especiais (olfato, visão. audição. equilíbrio e pabdar).
• Fibra.< sen1ítívas viscerais (fibras aferentes viscerais gerais (De acordo com a o rigem embriológica/filogenética de alguns
[AYG)) rransmirem dor ou sensações reflexas viscerais músculos da cabeça e do pescoço. algumas fibras motoras condu-
subconscientes (informações sobre distensão, gases sanguí- zidas por nervos cranianos para o músculo estriado foram rradi-
neos e níveis de pressão arrerial, por exemplo) de órgãos cionalmenre classificadas con10 "viscerais especiais"; en rreranro, a
ocos e vasos sanguíneos para o SNC. design~ç.ão causa confusão e não é aplicada cl inicamente, e sua
• Fibras mot(Jros viscerais (fibras efo~ntes vitcemisgemis [EVG]) prudência é questionável. Esse termo não será usado aqui. Quando
transmitem impulsos para os músculos lisos (involuntários) For apropriado, essas fibras serão designadas rnotoras bran11úais,
e cecidos glandulares. Dois t ipos de fibras, pré-sinápticas e referindo-se ao reciclo muscular derivado dos arcos faríngeos no
pós-sinápticas, rrn.balham ju ntas para co ndu-zir i1npulsos do embrião.)
54 ANATOMIA

Rizotomia rcvest:imcnco de reciclo conjunrivo inracto guia os axônios cm


crescimenro acé seus dcsLinos. A regeneração é menos provável
As ralzes poscerior e ancerior são os únicos IOC1is onde as fibras
em um nervo periférico seccionado. Há broramenco nas extre-
moror:is e sensoriais de um nervo espinal são separadas.
midades proximais dos a.~ôn ios, 1TlllS os axônios cm crescimento
Porcan to, apen~ nesses locais o ci111rgião pode seccionar sele·
podem não acingi r seus aiVOb discais. Uma lerão por secção do
civamen re uni elemento Íl1ncional para alivio da dor intratável
nervo requer inrervenç.'ío cin'1rgica porque a regeneração do
ou da p;valisía cspástica (rizoro1nit1).
ax;õnio requer aposição das eJttremidades ~ecc;ion~das por
surwas acravós do cpcncuro. Os feixes nervosos individuais são
Degeneração dos Nervos Periféricos e real inhados da tàrn1a mais precisa possível. A degeneração ante-
Isquemia dos Nervos rJgrada (1"allenan11) é a degeneração de axônios separados de
Os neurôn ios não proli~ram no sisrcma nervoso do adulco, seus corpos celulare.~ (Hurchins cr ai., 2002). O proces.ço dege·
ciccc10 aqueles relacionados ao sencido do olfato no epicélio
neracivo envolve o axônio e sua bainha de mielina, embora esta
olfatório. Porran10, os neurônios descruídos por doença ou bainha não fuça parte do neurônio lcsruio.
uaumadsmo não são subsricuídos (Hurchins ct al., 2002). O compromcrimcnro do suprimcnro sanguíneo de um
Quando os nervos periféricos são disrendidos, esmagados ou nervo por longo perlodo devido à compressiW dos vasos dos nervos
seccionados, seus axônios degeneram, principalmcnrc distal· (vasa 11er11orum) (Fig. 1.31) rambém pode causar degeneração
mcnce à lesão, porque dependem dos corpos celulares para a do nervo. A isq11ernia prolongaJa (suprimento sangulneo inade·
sobrcvivencia. Se os axônios forem lesados, nlas os corpos ceh1- quado) de um nervo pode resultarem lesão não menos grave
lares estiverem int;\cros. pode haver regeneração e retorno da do que aquela causada por esn1agamenro ?U arémesmo secção
função em algumas circunstância:;. A chance de sobrevivência do nervo. A "slndron1e do sábado à noite", assim denominada
é melhor quando um nerv.o periférico ê con1pri1nido. A po~qu.e ocortc:.ap9s um individuo in~o~c;ndo dormir com u1n
co111prcss5o de uni nervo freqüenremenre causa pa.restesia, a membro sobre o braço de uma cadeira ou 4i beira da cama, é
sensação de formigamento que ocorre quando você pern1anece um exemplo de uma parcsrcsia mais grave, freqücnrcmcn1c
nluiro tempo senrado com as pernas cruzadas, por exeinplo. pt"rma1iente. Esse diMúrbi o rambém pode resulra.r do uso
Uma /esiÜI por t!Jmagamroro do nervo danifica ou desrrói os prolongado de um rorniquere duranre um procedimento cirúr·
axônios discais ao local da lesão; enrrccanro, os corpos celulares gico. Se aisquemi2 não for muito prolongada, ororrc dormência
dos neurônios geralmente sobrevivem, e o revesrimenro de temporária ou paresrcsia. As pam usias mmsitórins são conhe-
recido conjuntivo do nervo permanece inracro. Não é neces· cidas por qualquer pessoa que tenha recebido uma injeção de
sário reparo cirúrgico nesse tipo de lesãn do nervo porque o anestésico para uacamcntos dencários. o

EM RESUMO: O sistema nervoso pode ser funcionalmente dividido n"s cavidades, músculo liso e glSndulas (Figs. I.36 e I.37). O sisren111
em sistema nervoso central, formado por encéfa lo e medula espinal, semitivo somático transmite sensações de caro, dor, rernpcracura e
e sistema nervoso periférico, formado pelas fibras nervosas e seus posição n partir dos receptores sensoriais. A maioria dessas sensa·
corpos celulares situados fora do sistema nervoso central. Os neurô- çóes acinge níveis conscientes (isto ~. remos consciência delas) . O
nios sJo as unidades funcionais do sistema nervoso. sao formados siste1na m.otor somÁtico inerva apenas o músculo csqudécioo, esti-
por um corpo celular, dendritos e axônios. Os axônios neuronais mulando o movimento voluncário e reflexo, causando contração
(fibras nervosas) transmitem impulsos para outros neurônios ou muscular, como ocorre quando se roca um ferro quence.
para um órgão ou músculo-alvo ou, no caso de nervos sensitivos.
transmitem Impulsos dos 6rg~os sensitivos periféricos para o SNC. Divisão Autônoma do Sistema Nervoso
A neuróglla é formada pelas células de sustentaçao, não-neuronais.
do sistema nervoso. No SNC, um conjunto de corpos de células A divisão aucõnomia do sistema nervoso, c lass..icamenre dHCri1;2
nervosas é denominado nudeo; no SNP, é denominado gànglio. No como sistema nt rvoso visceral ou sistema moú>r visceral (Pigs. 1.33
SNC, um feixe de fibras nervosas que conecta os núcleos é denomi- e I. 37). consiste cm fibras motoras que estimul.am o n1úsculo liso
nado trato; no SNP, um feixe de fibras nervosas, o tecido con1u ntivo (involunc:ário), o músculo c:irdlaco modificado (o complexo csti·
que as mantêm unidas, e os vasos sangulneos que as irrigam (vasa mulance do coração) e as células glandulares (sec retoras).
nervorum} constituem um nervo. Os nervos que saem do crãnio são Enrretanco, as fibras cfcrcnres viscerais do SNAsão aconip:ulhadas
nervos cranianos; aqueles que saem da colu na vertebral (antiga- por fibras aferentes viscerais. Como componenre aferente dos
mente, espinha) são nerv~ espinais. Embora algunsnervos cranianos reflexos aurônornos e na condus:ão de impulsos viscerais, essas
conduzam um unico tipo de fibra, a maioria dos nervos conduz fibl'a$ tambêm tên1 um papel no conrrole cbfunção viscer:tl. Assim,
diversas fibras viscerais ou somáticas e sensitivas ou motoras. alguns aurores consideram que as fibras aferenres viscerais sejam
pane do SNA. De qualquer forma, essas fibras devem ser consi-
deradas juncarncnrc com =e sistema.
As fibras nervosas efcrcntes e os gânglios do SNA s5o organi-
Divisão Somática do Sistema Nervoso
zados em duas partes ou divisões: a parce sinrpdtit"a (coracolombar)
A divisão somácica do sisrcmancrvoso, formada pdas panes somá- e a parte parasiimpátic11 (craniossacral). Ao contrário da inel'V3ção
cicas do SNC e do S1'.TP, é responsável pelas incl"ll':l~es scnsítiva e motora sensiciva e som:ícica, na qual a p:issagem de in1pulsos entre
mo cora de todas as partes do corpo (G., so,n11), exceto as vlsceras o SNC e a terminação sensitiva ou o cfccor envolve uni único
INTRODUÇÃO A ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 55

neW'ônio, nas duas partes do SNA, a condução de impulsos do versai do H entre os cornos posterior e anterior. As colunas IM
SNC para o órgáo efetor envolve uma série de dois neurônios são organizadas de forma somatotópica (isco é, dispostas como o
multipolares (Fig. l.37). O corpo celular do primeiro ni:ur&nio pré- corpo, os corpos das células responsáveis pela inervação da cabeça
sináprico (prt-ganglionar) está localizado na substância ci n7.enta estão localizados supeàormence, e aqueles responsáveis pela iner-
do SNC. Sua fibra (a.xônio) faz sinapse apenas no corpo celular vação das vísceras pélvicas e dos men1bros inferiores estão locali-
de um neurônio pós-sináptico (pós-ganglionar), o segundo neW'ônio zados interiormente). Assim, é possível deduzir a localização dos
na série. Os corpos celulares desses segundos neW'ônios estão loca- corpos celulares simpáticos pré-sinápticos responsáveis pela iner-
lizados fora do SNC, nos gânglios viscerais, com fibras cermioando vação de uma parte específica do corpo.
no órgão efetor (músculo liso, n1úsculo cardíaco modificado ou Os corpos celulares dos neurônios pós-sinápticos da parte
glândulas). sin1páàca do sistema nervoso esrão sicuados e1n dois locais, os
A distribuição anacôniica entre as d uas partes do SNA baseia- gânglios paravertebrais e pré-vertebrais (Fig. l.39):
sc principalmente (1) na localização dos corpos celulares pré-sináp-
• Os g:inglios paravertebrais estão associados para formar os
cicos e (2) nos nervos que conduzem as fibras pré-sinápticas do
&roncos (cadeias) simpdticos direito e esquerdo de cada lado da
SNC. Uma distinção funcional de irnportmciafunnacológica para
coluna vertebral e se estendem praticamente pdo comprimento
a prát!ca médica é que os neurônios pós-sinápàcos das duas parres
dessa coluna. O gânglio paravertebralsuperior(o gânglio cervical
geralmen te liberam diferences substâncias neurotransmissoras:
superior de cada tronco simpático) sirua-se na base do crânio.
noradrerutlina pela parte simpática (exceto no caso das glândulas
O gânglio ímpar forma-se inferiormente onde os dois troncos
sudorlparas) e acetilcolina pela parte parassirnpática.
se unem no nível do cóccix.
Pa rte Simpática (Toracolombar) do SNA • Os g:inglios pré-veJ:tebrais estão situados nos plexos que
Os corpos celulares dos neurônios pcé-sinápàcos da parte simpá- circundam as origens dos principais ramos da aorta abdominal
tica do SNA são encontrados em apenas um local: as colunas (de acordo com os quais são denominados), como os dois
intermédias (IM) ou núcleos da medula espinal (Fig. 1.38). Os grandes gânglios celiacos que circundam a origem do tranco
pares de colunas lM (direita e esquerda) fuzcm parte da substância
celfaco (uma grande artéria originada da aorta).
cinzenta dos segmentos torácico (Tl- T12) e loJnbar superior Como são fibras motoras, os axônios dos neW'ônios pré-sinápticos
(Tl- U ou L3) da medula espinal (dai o outro nome dessa parte). deixam a medula espinal através das raízes anteriores e entram nos
Em cortes transversais dessa parte da medula, as colunas IM apre- ramos anteriores dos nervos espinais Tl- L2 ou 13 (Fig. I.40).
sentam-se como pequenos cornos laterais da substância cinzenta Quase irnecliacarnente após entrarem, todas as fibras simpáticas
em forma de 1-!, assemelhando-se a uma extensão do traço trans- pré-sinápticas deixam os ramos anteriores desses nervos espinais

Estruturas parietais Estruturas viscerais

Olho
T1 Cabeça, } T1- 2
glândulas salivares
Colunas celulares T1-3 Caoeça.
intermédias membro superior.
Membro vísceras torácicas
superior T3
(Intestino anterior)
T1-6 T1~
T4
Coração,
Corno pulmões,
posterior esõfago
TS T4-6
Como
..
'.
lateral T6

,.; Estômago,
T7 f[gadQ, ._,
·'" vesícula biliar, Parede do corpo.
Parede
T8 pâncreas Intestino vísceras abdominais
do corpo T7- 9 delgado (intestino médio)
T7-11 T9 1'8- 10
T1- L2(3) T7-11
Como Apêndice,
lateral T10 colo
Como Tl0-11 Glândula
anteiior T11 Rim supra-
Membro T11-L1 renal
Inferior Tl~ T10-l1
Membro inferior,
T11-t..2(3) Reto,
l1 bexiga, utero vfsceras pélvicas
T12-L2(3)
{intestino posterior)
T12-u!(3)

L3

Fig, 1.38 Colunas celulares int ermédias. Cada coluna ou núcleo IM forma o corno lateral de substância cinzenta dos segmentos T1- l2
ou L3 da medula espinal e é formada por corpos celulares dos neurônios pré-sinápticos da parte simpática do sistema nervoso, que são orga-
nizados de forma somatotóplca.
56 ANATOMIA

Superior
Gânglios Ramo
Médio cervicais

Inferior
Gãnglio
Troncos ("cadeias1 paravertebral
simpáticos direito
e esquerdo
Gângílo :--:--•11oo:::===~l
pré-vertebral

Gânglios
torácicos

Gânglio
cellaco

Gangllos Gânglio
pré-vertebrais mesenténco
(pré-aórticos) superior
Gânglio Gânglios
mesentérico .._.,,, paravertebrais Fig. 1.39 Gãngllos da parte simpática
Inferior Gânglios do sistema nervoso. Os gânglios paraver·
lombares tebrais são unidos pare formar os troncos
simpáticos direito e esquerdo. a cada lado da
coluna vertebral. Os gânglios paravertebrais
estão associados a todos os nervos espinais.
embora nos níveis cervicais, o~o nervos espi-
nais compartilhem três gênglios - superior.
médio e inferior. Os gênglios pré-vertebrais
Gânglios (p<é·aórtic:os) estão localizados nos plexos que
sacrais circundam as origens dos principais ramos da
aorta abdominal. como o tronco cellaco. e
estão especificamente envoMOos na Inervação
das vísceras abdom1nopéMcas.

e seguem até os troncos simpáticos auav6i dos rrunos comu11it:a11tes sinapse com 30 ou mais fibr:as p6s-sinápciC2S. Aquelas fibras simpá-
brancos. Nos troncos simpáricos, as fibras pré-sinápticas podem ticas pós-sinápticas, destinadas para discribuição no pescoço, na
. .
seguir quarro Cra)etos: parede do corpo e nos membros. seguem dos gânglios 1r.1ravcrte-
brais dos cconcos simpáticos para ramos anteriores adjacentes dos
• Ascender no cronco simpático para fazer sinapse com um
nervos espinais auavés de ramos comu nit:Ulces cinzentos (Fig. I.4 1).
neurônio pós-sináprico de um ganglio para.vertebral mais
Dessa forma, entram cm todos os ramos de rodos os 31 pares dos
alro.
nervos cspÍn'1Ís, induindo ô< ramn< posteriores. para esámular a
• Descer no rronco sim p~rico para fuzer sinapse com un1 neurônio
contração dos vasos sanguíneos (11aso11101ricid(IM) e dos m{isculos
pós-sináptico de um gânglio paravencbral m:tis baixo.
• En trar e fau:r sinapse in,ediaramencc com um neurônio pós- eretores dos pêlos (piloereçíio, causando a "pele arrepiada"}, e causar
sudorese. Aç fibras simpáticas pós-sinápticas que reo lizarn essas
sináprico do gânglio paravcrtcbral naquele nível.
funções na cabeça (mais inervação do músculo dilatador da íris)
• Atravessar o 1rnnco si1npático sem fa1..cr sinapse, continuando
possuem seus corpos celulares no g11nglio ccr11ic11l supcri1Jr na exu·e-
arravés de un1 nervo csplftncnico abdo1ninopélvico (illn ramo
midade superior do tro11co simpático. Saem do g:U1glio por meio
do uonco responsável pela inervação das vísceras abdom ino-
de un1 ramo arterial ceF.ilico para formar plexos perianeriais dos
pélvicas) para chegar aos gânglios paravertebrais.
nervos, que seguem os ramos das artérias carótidas, ou podem
As fibras si111pdricas prJ-sindpticas responsáveis pela inervação autô- seguir direcamenre acé nervos cranianos adjacentes, para chc:gar ao
noma na cabeça, no pe.~coço, na parede do corpo, nos membros seu destino na cabeça (Mo.klad ec al., 2001).
e na cavidade tor:lcica podem seguir rrês crajetos, fazendo sinapse Os nervos esplincnioos conduu:m fibras cferenres viscerais
nos gânglios paraverrcbrais. ~ fibras simpáácas pré-sinápticas (aucônomas} e aferentes que enrr.un e saem das vísceras das cavi-
que inerva1n vísceras na cavidade abdon1inopélvica seguem o dades corporais. Fibra.~ simpáticas pós-sinápticas dc~tinadas às
quarco uajero. vísceras da cavidade torácica (por ex., coração, pulmões e esôfugo)
A~fibms simpáricas pd1-si11áp1icas,,ão muito mais numerosas que auavessam os nervos espflincnicos cnrriiopulmon(IT'f!S para entrar nos
as fibras pré-sinápticas; cada fibra simpática pré-sináptica faz plexos cardíaco, pulmonar e csoF.igico (Fig. 1.40). As libras simpá-
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A CÚNICA 57

Cabeça (por ex., músculo Fibras nervosas simpáticas


dilatador da íris) através de - - - - - · Pré-sinápticas
ramo arterial cefálico e
plexo periarterial - -- Pós-sinápticas

Colunas celulares intermédias


Gânglio (cornos laterais)
Artérias carótidas ----....;>1~\
cervical
superior
com plexo periarterial
Ramo arterial cefálico
(para a cabeça)
Trajetos seguidos pelas fibras
Ramo comunicante nervosas pré-sinápticas nos
cinzento troncos simpáticos:
Ramo comunicante
branco --~· 1. Ascendem e depois fazem sinapse
para inervação da cabeça quando há
envolvimento dos nervos esplâncnicos
cardiopulmonares cervicais ou quando
Parado do corpo os nervos espinais envolvidos são
através de ramos superiores à parte da coluna IM
dos nervos envolvida (por ex., inervação do
espinais pescoço e do membro superior)
(vasomotrlcidade,
sudorese e 2. Fazem sinapse no nível de entrada
píloereção) quando há envolvimento dos nervos
esplãncnioos cardiopulmonares
torácicos ou quando os nervos espinais
envolvidos estão aproximadamente no
mesmo nível que a parte da coluna IM
Vísceras da envolvida (por ex., inervação da parte
cavidade torácica média do tronco)
(por ex., coração)
através dos 3. Descem e fazem sinapse
nervos quando os nervos espinais envolvidos
esplâncnicos são inferiores à parte da coluna IM
cardiopulmonares envolvida (por ex., inervação do
membro inferior)
Tronco simpático com 4. Seguem através do tronco
gânglios paravertebrais simpático sem fazer sinapse para
entrar em um nervo esptãncnlco
abdominopélvico
para inervação apenas das vísceras
abdomlnopélvicas
Membro Inferior
através de ramos
dos nervos
espinais
(vasomotricldade,
sudorese e Gânglio Vísceras da cavidade
piloereção) pré-vertebral abdominopélvica (por ex.,
estômago e intestino) através
dos nervos 0sptãnc111cos
abdominopélvicos
Vista ântero-lateral

Fig. 1.40 Trajetos seguidos pelas fibras motoras simpáticas. Todas as libras pré-sinápticas seguem o mesmo trajeto até chegarem
aos troncos simpáticos. Nos troncos simpáticos, podem seguir quatro trajetos: as libras envolvidas na inervação simpática da parede do corpo
e dos membros ou vísceras acima do nível do diafragma seguem os trajetos 1-3. Elas faz.em sinapse nos gânglios paravertebrais dos troncos
simpáticos. As fibras envolvidas na inervação das visceras abdominopélvicas seguem o trajeto 4 até o gânglio pré-vertebral, através dos nervos
esplâncnicos abdominopélvicos.

àcas pré-sinápticas envolvidas na inerva~ão de vísceras da cavidade brais formam plexos periancriais, que seguem ramos da aorta
abdominopélvica (por ex., o esrõ1nago e o inresrino) seguem aré abdominal para chegarem ao seu destino.
os gângl ios pré-ver.rebrais auavés dos nervos esplâncrúcos abdo- Algun1as fibras simpáricas pré·sinápricas atravessam os gânglios
minopélvicos (formando os nervos esplâacrúcos niaior, menor, pré-venebrais (celfacos) sem fazerem sinapse, continuando paro
in10 e lo1nbares) (Figs. 1.40- 1.42). Todas as fibras sin1páricas pré- renninar cLireca.inenrc nas células da medula da glândula supra·
sinápcicas dos nervos espMnmicos abdcminoj>IÍvic1Js, exceto aquela$ renal (fig. I.42). As células medulares supra-renais funcionam
envolv idas na inervação das glândulas supra-renais (adrenais), co1no um cipo especial de neurônio pós-sin:lptico que, em vez. de
fazem sinapse aqui. As libras pós-sinápticos dos gangl;os p1·é-verte- liberar seu n~urotrdnsrrússor para as células de um órgão eferor
Distribuição parietal Distribuição visceral

Vasos sanguíneos de
estruturas viscerais. vasos
sanguíneos, glândulas
sudoríparas e músculos
eretores dos pêlos

Olho (íris)

Ramo
arterial Plexo
cefálico periarterial
carotrdeo

Nervos esplâncnicos
cardiopulmonares
Coração

Laringe
Ramo ----t~~=
comunicante
Traquéia
Brônquios
Pulmões
branco

Nervos esplâncnicos Fígado Diafragma


Ramos cinzentos abdominopélvicos Vesícula biliar
para os ramos
primários
anteriores de
todos os nervos
espinais para
distribuição a
paredes do corpo Estômago
e membros ' Pâncreas
(vasomotricidade, ~TI ' Baço
'
'
-t-~._.L1'~
sudorese e Gânglio
piloereção) aorticorrenaJ
N __ ,
L3
~e.:;
---
L4 Gânglio
mesentérico
LS superior
$1 Intestino grosso
Gânglio Intestino delgado
$2
mesentérico Rim
S3 Glândula supra-
Inferior
$4 renal (adrenal)
Reto
ss M. esfíncter
interno do ânus
Bexiga
Pênis (ou clitóris)
Fibras simpáticas 1 = Nervo esplâncnico maior Gõnada
- - - - - - Pré-sinápticas 2 = Nervo esplâncnico menor
- - - Pós-sinápticas 3 = Nervo esplâncnlco lmo
4 = Nervos esplâncnlcos lombares

Fig. 1.41 A parte simpática (toracolombar) do SNA. As fibras simpáticas pós-sinápticas saem dos troncos simpáticos por diferentes
meios, dependendo de seu destino: aquelas fibras destinadas à distribuição parietal no pescoço, parede do corpo e membros seguem dos
troncos simpáticos até ramos anteriores adjacentes de todos os nervos espinais através dos ramos comunicantes cinzentos; aquelas destinadas
à cabeça saem dos gânglios cervicais por meio dos ramos arteriais cefálicos para formar um plexo periarterlal carotídeo; e aquelas destinadas
às vísceras da cavidade torácica (por ex., o coração) seguem através dos nervos esplâncnicos cardiopulmonares. As libras simpáticas pré-
sinápticas envolvidas na inervação de vísceras da cavidade abdominopélvica (por ex.. o estômago) seguem através dos troncos simpáticos até
os gangliOS pré-vertebrais, por meio dos nervos esplâncnicos abdominopélvicos. As fibras pós-sinápticas dos gânglios pré-vertebrais formam
plexos periarteriais, que seguem ramos da aorta abdominal para chegarem ao seu destino.
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A (ÚNICA 59

••
'
Nervo esplâncnico
- 1 - - Gânglio abdomlnopéMco
paravertebral
••
.
.. . ,..

Fibras motoras simpáticas



Fig. 1.42 Suprimento simpático - - - - - - • Pré-sinápticas
- - - Pós-sinápticas •
d a medula d a glândula supra• ••
renal. A Inervação simpática ela glân- Vla plexo
Células da
dula supra-renal é uma exceção. As perlarterial
células secretoras da medula são
neurônios simpáticos pós·sináptícos
medula
--=d
que não possuem axõnios ou dend!'itos. !'i
ConseqOentemente, a medula supra· '·'"
ii\h
renal é suprida diretamente por neurô-
nios simpáticos pré-sinápticos. Os "K
neurotransmissores produzidos por
células medulares são líberados para
a corrente sanguínea para produz.ir
uma resposta simpática dissemi- Córtex da glândula Vísceras
nada. supra-renal (adrenal) abdomlnopélvlcas

especlfico, libcra-o para a corrente sangu1nca a fim de circular cm • Na substância cinzenra dos segmentos sacrais da medula espinal
todo o corpo, produzindo uma resposta simpática disseminada. (52-4), as fibras saem do SNC através das raízes anteriores dos
Asstm, a inervação simpática dessa glindula é singular. nervos espinais sacrais $2-4 e os nervos esplâncnicos pélvicos
Como descrito antes, as fibras simpáticas p6s-sinápt.icas são originados de seus ramos anteriores; essas fibras constituem a
componente$ de praticamente todos os ramos dos nervos espinais. porção ptlvica parassimptftica.
Dessa forma e acravés dos plexos periartcriais, eles se escendem e
inervam todos os vasos sanguíneos do corpo (a função primária do Não c:u1sa surpresa o fu.ro de a porção cranial ser responsável pela
sistema simpático), além das glândulas sudorfpa.ras, músculos eretores inervação parassimpárica da cabeça, e de a porção pélvica ser
dos pêlos e estrurura.• viscerais. A.sim, o sistem:. nervoso simp:ícico responsável pela incrvaçlo parassimpácica d,.,, vlscer-.i.s pélvicas.
atinge praticamente todas as panes do corpo, com a rara exceção Encrctanto, em termos da inervação das vísceras rorácicas e abdo-
de tecidos avasculares, como cartilagem e unhas. Como os dois minais, a porção cranial que segue através do nervo vago (NC X)
grupos de gânglios simpáticos estão posicionados ccncralmence no é dominante. lnerva rodas as vísceras cocácicas e a 1naior porção
corpo e estão próximos da linha média (porranro, relativamente do trato gasrrointcstinal (GJ), con1eçando no csôfàgo e inclu indo
próximos da nledula espinal), nessa parte as fibras pré-sinápticas a maior parte do intestino grosso (até sua flexura cólica esquerda).
são relativamente curtas, enquanto as fibras P6s-sin~pcicas são rela- A porção pélvica para o trnco GI inerva apenas o cólon descen-
tivamente longas, devendo se estender a todas as partes do corpo. dente e sigm6idc e o reco.
Independentemente da extensa influência de sua porção
Parte Parassimpática (Craniossacra l) do SNA cranial, o sistema parassimpáàco cem distribuição muito mais
Os corpos cclul:ll'CS dos neurônios parassimpáticos pré-sinápticos restrita do que o sistema simpático. O sistema parassimpácico é
estão loc:tliuidos em duas regiões no SNC, e suas libra> sacn1 por distribuído apcn:.s para cabeça, cavidades viscerais do tronco e
duas vias. Esta organização é responsável pelo outro nome da pane tecidos créreis da genitália externa. Com a exceção do úlúmo,
parassimpática (craniossacral) do SNA (Fig. 1.43): não chega à parede do corpo ou aos mc1nbros; e com exceção
• Na substância cinzenra do tronco encefálico, as fibras saem do das partes iniciais dos ramos anteriores dos nervos espinais
SNC nos nervos cranianos (NC) III, VU, IX e X; essas fibras S2-4, suas fibras não são componen tes dos nervos espinaiç ou
constiruem a p11rte crtt.nuilp11mssimpAtic11. seus ramos.
Q Gânglio ciliar Inervação através
, _ _ NC Ili - - - - - 0---------~
da parte craniana
Gânglio pterigopalatino
.NCV~1 - -- - -8
-- '
' Q Gânglio ótico

--- <--0-G-ã-n-gl-io_s_u_b_m~a=n=--d=ib=-u=l-a=r=~=~============~+-,
-. -
,,
NC
, IX
-·G--_---_--
/ Glândula lacrimal
Glândulas nasais,
Olho palatinas e
NCX ' (íris, laríngeas
músculos , _ , .
ciliares)

Parte cranial Glândula


parassimpatica parótida
(através de Glândulas
quatro nervos sublinguais e
cranianos) submandibulares ,
,1
-------- ---
- , 1
Coração

-- -'•
... ., 1

---
Laringe
--~---
I/
' '
,,'
'' "1'
Traquéia ,'
Brônquios ,'
Pulmões ,' , ,,
I •

Figado ~ - - - ...
.. ; - , /, ,
,'
' 1
1

Vesícula biliar _ - - ' , , '


------------ -..... _, -
-'
,
, 1

, ,,
,

- ',
--~---- ---- --~,- , -- -
~---------1

Flexura cólica
esquerda
. ', (esplênica) dividindo
( : o suprimento
, parassimpático
' sacral do
'
,' suprimento craniano
, Intestino 9ro330
Parte sacral
S2"" '
parasslmpática
,' ,, Intestino delgado
~53.,_ ............... (através dos nervos '
I
1 '
I
Reto
S4... _ ', ', esplâncnicos pélvicos) \ ', '\ ' I
' ' ' ' ''
.... ' .. '
' .......
' ''
--'.. '' ~
' ' 1

' '' '' ' Bexiga ',,


' ............
.............. Pênis (ou :
Fibras parassimpáticas ·~ ....-- ~~ clitóris) , Inervação através

- - - - - - Pré-sinápticas
- - -- Pós-sinápticas
---- ------- -- ------- - , I
da parte sacra!

Fig. 1.43 Parte parassimpática (craniossacral) do SNA. Os corpos celulares dos nervos parasslmpáticos pré-s inápticos estão loca-
lizados em extremidades opostas do SNC e suas fibras saem por duas vias diferentes: (1) na substância cinzenta do tronco encefálico, com
fibras saindo do SNC nos nervos cranianos li, VII, IX e X (essas fibras constituem a parte parassimpática craniana). e (2) na substância cinzenta
dos segmentos sacrais (82-4) da medula espinal, com fibras saindo do SNC através das raízes anteriores dos nervos espinais S2-4 e dos
nervos esplâncnicos pélvicos originados dos seus ramos anteriores (essas libras constituem a parte parassimpátlca pélvica) . A parte craniana
é responsável pela inervação parassimpática da cabeça, do pescoço e da maior parte do tronco; a pan e pélvica é responsável pela inervação
parassimpática das vísceras pélvicas.
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 61

Quadro 1.2 Funções d a Divisão Autônoma do Sistema Nervoso (SNA)

Órgão, Trato ou Sistema Efeitos da Estimulação Simpática• Efeito da Estlmulaçiil> Parasslmpãtlca•

Bulbos do olho Pupila Dilata a pupila (permite a entrada de Contrai a pupila (protege a pupila da luz
mais luz para melhorar a acuidade a exoosslvamente intensa).
distância).
Corpo ciliar Contrai o músculo ciliar, permitindo o
espessamento da lente para visão de
perto (acomodação).

Pele Músculo eretor do pêlo Causa elevação dos pêlos (pele Não tem efeito (não alcança)!
arrepiada).
Vasos sangulneos Causa vasoconstri~o (empalidgcimento Não tem efeito (não alcança).•
periféricos da pele, dos lábios e cianose das
pontas dos dedos).
Glândulas sudorlparas Promove a sudorgss. o Não tem eleito (não alcança).•

Outras glândulas Glândulas lacrimais Diminui levemente a secreção.• Promove a secreção.


Glândulas salívares A secreção diminui, torna-se mais Promove secreção aquosa e abundante.
espessa e mais viscosa.•

Coração Aumenta a freqüência e a força de Diminui a freqüência e a força de


contração: inibe o efeito do sistema contração (conservando a energia);
parassimpático sobre os vasos contrai os vasos coronarianos em
coronari&nos, permitindo sua relação à redução da demanda.
dilatação.'

Pulmões Inibe o efeito do sistema parassimpâtico, Contrai os brônquios (conservando


resultando em broncodilatação e energia) e promove secreção
redução da secreção. permitindo troca brônquica.
gasosa máxima.

Trato digestivo Inibe a peristalse e contrai os vasos Estimula a peristalse e a secreção de


sanguíneos para o trato digestivo, de sucos digestivos; contrai o reto; inibe o
forma que há sangue disponível para o músculo esfíncter Interno do ãnus para
músculo esquelético; contrai o músculo causar defecação.
esfíncter interno do ânus para ajudar
na continência fecal.

Flgado e vesícula biliar Promove a decomposição de glicogênlo Promove acúmulo/conservação de


em glicose (para aumentar a energia). gllcogênio; aumenta a secreção de bile.

Trato urinário A vasoconstrição de vasos renais reduz Inibe a contração do músculo esfíncter
a formação de urina; o esflncter Interno interno da bexiga; contrai o músculo
da bexiga é contraído para manter a detrusor da parede vesical, causando a
continência urinária. micção.

Sistema genital Causa ejaculação e vasoconstrição, Causa ingurgltamento (ereção) dos


resultando em remíssão da er~o. tecidos eréteis dos órgãos genitais
externos.

Medula supra-renal Liberação de adrenalina para o sangue. Não tem efeito (não inerva).
•e:m geral, os efeitos da esumu1açao simpática sao catabóilcos, preparando o corpo para a respos1a de luta ou luga.
"Em geral, os efeitos da estimulação parasslmpatlca são anabólicos. promovendo função normal e conservando energia.
'O sistema parassimpálico é restrilo em sua distribuição para cabeça, pescoço e cavidades do corpo (exceto pelos tecidos eréteis dos órgaos genitais); caso contrãrio.
nunca são encontradas fibras parassimpáticas na pare<le do corpo e oos membros. As fibras simpáticas, por sua vez. estão distribuídas para todas as partes vascu-
larizadas do coipo.
"Com a exceção das glândulas sudoriparas. a secreção glandular ê estimulada de forma parassimpática.
'Com exceção das artérias coronárias, a vasoconstrição é estimulada simpaticamente; os efeitos da eslimulação simpatlca sobre as glândulas (além das glandutas
sudoríparas) são os efeifDs indiretos da v=constrição.

Há quatro pares discintos d e gânglios parassimpácicos na cabeça Funções das Partes do SNA
(ver Caps. 7 e 9). Em ourras partes, as fibras parassimpá.ticas pré- Ernbora os sistemas simpático e parassimpático inervem cstrucu.rns
sínápticas fazem sinapse com corpos celulares pós-sinápticos, que involuntárias (e freqüentemente aferem as 1neso1as), possuem
ocorrem isoladan1ence ou na parede do órgão-alvo (g!tnglios intrínsecos efeitos diferen tes, geralmente contrastantes, porém coordenados
ou enréricos). Conseqüentemente, nessa parte, a maioria da.• fibras (Figs. 1.41 e T.43). Em geral, o sistema simpático é um sisre1na
pré-sinápticas é muito longa, escendendo-se do SNC aré o órgão catahólico (com gasto energético) que permiceao corpo lidar com
efecor, enquanro as fibras pós-sinápticas são mtÚro cunas, seguindo estresses, como ao preparar o corpo para a resposca de lura ou
de um gânglio localizado peno ou incrustado no órgão efotor. fuga. O sistema parassimpático é basi<:arnence un1 sisccma homt:r
62 ANATOMIA

ostitico ou anabólico (conservador de energia). que promove os • Distúrbios pa1ol6gicos (principalmente isquemia) que reduum
processos silenciosos e ordcnados do corpo, como aqueles que os limiares normais de estimulação.
permircm ao corpo se alimentar e assimilar. O Quadro 1.2 resume A arividack normal geralmente não produz sensação, mas pode
as funções espcdfiC3S do SNA e suas pan:es. fu..ê-lo quando o suprimento sanguíneo for inadequado (isquemia}.
A função primária do sistema simpático é concrolar os vasos A maior parte da sensibilidade reflexa (inconsciente) vis.cera! .e
sanguíneos. Isso é realizado de várias formas que têm cf<:itos dife- parre da sensibilidade à dor seguem nas fibras aferentes viscerais
rences. Os vasos sangu!neos de rodo o corpo são con1camence que acornpanhain as fibras parassimpácicas retrogradan1enrc. A
inervados pc:los nervos simpáticos, man tendo um escado de n1a.ioóa dos impulsos de dor visceral (próvcniences do coração e
repouso de vasoconsrrição moderada. Na nrn ioria dos leiros vascu- da m<Lio ria dos Ól'gãos da cavidade peritoneal) segu e em direção
lares, o aumenro dos sinais si1npáricos causa aumenco da vaso- ceocral ao longo das fibras aferences viscerais qae acompanham
conscrição, e a diminuição da &eqüência de sinais simpácicos as libras sirupáúcas.
pcrmicc a vasodilacação. Encrctaru:o, cm algumas regiões do corpo,
os sinais simpácicos são vasodilacadorcs (isco é, substâncias crans-
missoras simp~tic:is inibem a vasoconsrrição ariva, pcrmiándo EM RESUMO: A divisao autónoma do sistema nervoso é uma subdi-
que os vasos sanguíneos sejam dilarados passivamenrc pela pressão visão do sistema nervoso motor que controla as funções do corpo que
do sangue). Nos vasos coronários e nos vasos dos músculos esque- não estlio sob nosso controle consciente. Dois neurónios, uma fibra
léâcos, a escimulaçlio simpática resulca em vasodilacação (Wilson- prt4inâptica e uma pós·sináptica, unem o SNC a um 6rglio final,
Pauwds Cl al., 1997). formado por músculo liso, glandula ou músculo cardíaco modificado.
Com base na localização do corpo celular das fibras prê-sinápticas, o
Sensibilidade Visceral SNA pode ser subdividido em duas partes: simpática e parasslmpâtlca.
As fibras aferentes viscerais rêm relações importantes coin o SNA, os corpos celulares pré-sinápticos da parte simpàtica são encontrados
mato anatomicamcnce quanto funcionalmente. Ger:ilmenre não apenas nas colunas celulares intermédias da substancia cinzenta na
percebemos os impulsos sensitivos dessas Eibras, que fornecem medula espinal toracolombar. organizados de forma somatotópica. As
informações sobre o distúrbio do ambiente inrerno do corpo. F.ssa fibras nervosas simpáticas pré-sinaptlcas terminam nos gânglios simpá-
informaç~o é inregrada no SNC, freqüentemenre deflagrando
tkos formados pelos corpos celulares de neurônios simpáticos p6s-
sinápticos. Os gânglios simpáticos estJ!o localizados nos troncos simpá-
reflexos viscerais ou somáticos, ou ambos. Os reflexos viscerais
ticos (gânglios paravertebrais) ou ao redor das raízes dos príncipais
controlam n pressao arterial e a bioqulmica medianrc alrcração de
ramos da aorta abdomínal (gàngllos pré-vertebrais). Os corpos celulares
funções como freqüências cardíaca e respiratória e resistência
dos neurônios pré-sinápticos da parte parassimpátka estão localizados
vascular. na S\Jbstância cinzenta do encéfalo e do segmento sacral da medula
A scruibilidadc visceral que aúngc um nível c:onscicnre gcral- espinal. Os corpos celulares de neurônios parassimpitticos pós-sinbp-
mcncc é percebida como dor mal localizada ou na forma de cólica, ticos do tronco estao localizados dentro ou sobre a estrutura inervada,
ou pode haver uma sensas:W de fon1e, plen irudc ou náusea. Os enquanto aqueles situados na cab~ estão organizados em gânglios
cirurgiões que operam pacienres sob anestesia loc.11 podem manu- dístintos. N; parte~ slmp6tlca e parassimpâtica geralmente tem ofeltos
sear, cortar, clampear ou acé mesmo queimar (cauteriiar) órgãos opOStOs, mas coordenados. A parte simpática facilita as respostas de
viscerais sem provocar sensação consciente. Enrretanro, a esri1n u- emergência (fuga ou luta). A parte parasslmpátlca-dístribufda apenas
lação adequada, como as seguintes, pode causar dor verdadeira: para as vlsceras da cabeça. do pescoço e das cavidades do tronco e
tecidos eréteís da genltália - está relacionada principalmente à conser-
• Distensão s(1bira.
vação do corpo, freqOentemente revertendo os efertos da estimulação
• Espasmos ou concraçóes forres.
simpática. Alguns nervos que distribuem fibras autônomas para as
• lrritanres químicos. cavidades do corpo também conduzem fibras sensitivas lliscerais que
• Estimulação mecânica, principalmente quando o órgão é
.
auvo.
conduzem impulsos de dor ou reflexos.

• Tomografia con1puradorizada (T C).


Técnicas de Imagem Médica • Ulrra-sonografia (US).
A 1111nto111i11 rndiolágica é o esrudo da esrrutura e da função do • Ressonfi.acia n1agnétic;t (RM).
corpo que utiliza técniças de im.ag1:111 m~dicn. To rnou-se uma • fmagcm de medicina nuclear.
parre imporrante da anatomia e é a base anatôm ica da radí~­ Embora as técnicas sejam diferentes, rodas se baseia~ na
logia, o ramo da ciência médica que estuda o uso da energia
rcccpfio de feixes mcnuado~ de energiaquea= vessaraot1, ~oram
iadiantc no diagnóstico e rraramenco da doença. Acapacidade
refletidos ou ger-.tdos pelos tecidos do corpo. Aprertda a mter-
de identificar esrruturas normais cm radiografias (raios X) faci- pre=im~gens médicas. Junramencc com aanatomia de super·
lita o reconhecimento das alceraçóes causadas por doença e fiác, são as llnica.s imagens da anacomia de uma pc:ssoa que
lesão. A familiaridade com as técoic~ de imagem médica cosrumam ser disponíveis após a conclusão do curso de
freqUenremeore usadas em situações clínica.~ pcrmire o r~ anaromia macroscópica. As récnicas de imagem médica
nhecionenro de anomalia.> congênicru.. tumores e fraruras. As permitem a observação de csrrucura.s anatômicas CJll pe;»oa~
lécnicas de imagem médica mais usadas são: vivas e o escudo de seus movimentos em atividades noronais e
• Radiografia sin1ples (imagens radiológicas comuns). anormais (por ex., o coração e o ~-rômago) . ....
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 63

Radiografia Simples da fonre luminosa), mais a sombra é ampliada. As radiografia.-;


são feiras com a pane do c.orpo do paciente estudada próxima
WiUJe!m Rnmrgen, físico alemão e ganhador do Prêntio Nobel,
do 6lme de r.úos X ou do detector, para maximizar a nitidc.-z da
desc.obriu os raios X em 1895. Sua descoberta penniciu a obser-
imagem e minimi7.ar ancFatos de ampliação. Na nomenclatura
vação da cscrurura viva do sistc111a csquelé1ico humano, facil-
menre visu.1li1.ada cm radiografias. A radioi>'tafia convencional, radiológica básica, a projefíío póstnv-nntmor (PA) refere-se a
na qual não foram usadas tt!cnicas especiais como meios de uma radiografia na qual os raios X atravessaram o pacience da
conrrasre, é denominada dinic:uncnrc mdiografia si111pks (Fig. fuce posterior (P) para a ancerior (A); o tubo de raios X estava
1.44). Em um exame radiológico, u1n feixe de raios Xalramcncc localizado posterior ao paciente e o filme de raios X, anterior
penerranre cransilumina o paciente, mosrrando tecidos de dife- (Fig. 1.46A). A radiografia que utili1.a projefiiO ânlno-portmor
rcnrcs densidades de massa no corpo como imagens de diferenres (AP) é o oposto. As radiografias em projeção PA e AP são visras
intensidades (áreas relativamente darai. ou cscuras) na radiografia como se você e o paciente estivessem de frente para o outro (o
ou no monitor (Fig. l.45). Um cecido ou órgão com massa rcla- lado direito do paciente fica à sua esquerda); csca é denominada
tivamenre densa (por ex., osso compacto) absorve ou rellete mai~ vista ânttr0-postnior (A.PJ. (Assim, a radiog.rafia de tórax padrão,
raios X do que um reciclo menos denso (por ex., osso esponjoso). feira para examinar o coração e os pul1nõcs, é uma viscaAP de
Conseqüenremenre, um cecido ou órgão denso produz uma ~rea uma projeção PA.) Nas radiografias laterais, são u:;adas letras
algo cransparenrc na radiografia, porque menos raios X chegam radiopacas (D ou E) para indicar o lado mais próxi1no do filme
ao filn1c ou dcrector. Portanto, é revelado um número relaciva- ou dececror, e a imagem é vista na mesma direção em que foi
menre n1enor de grãos de prata nessa área quando o filme é projetado o feixe (Pig. 1.46/3).
processado. U1na substância dens.1 é rttdiopat·a, enq uanco uma A introdução de meios de concrasre (líquidos radiopacos,
substância de menor densidade é rt1diotntt1sp1trente. como con1postos de iodo ou bário) permice o estudo de vários
Muitos dos mesmos pdnclpios aplicados à produção de uma órgãos com luz ou vasculares e de espaço~ virtuais ou reais
imagem .~ão aplicados à radiografia sin1plcs. Ao projetar uma - como o naro digesrivo, vasos sanguíneos, rins, c....vidadcs
sombra de sua mão em uma parede, quanto n1ais perto sua mão .sinoviais e o espaço subaracnóidco - que não são visíveis em
esàvcr da parede, mais nítida é a sombra produzida. Quanto radiograll:is sin1plc~ (Fig. 1.47). A n1aioria dos exames radio-
mais disranre a n1ão esriver da parede (e, portanto, mais próxima lógicos é realizada em pelo menos duas projeções, formando .....

- - Ventrículo esquerdo
Cúpula direita
do diafragma Ápice do coração

Fig. 1.44 Radiografia do tórax. Vista AP de uma radiografia em projeção PA demonstra o arco da aorta. partes do coração e as
cúpulas do diafragma. Observe que a cúpula do diafragma é mais alta do lado direito. (Cortesia do Dr. E. L. Lansdown, Professor oi Medical
lmaging, University oi Toronto. Toronto. ON. Canada.)
64 ANATOMIA

,superpõem. Ao;si1n, gem!menre é necessária.n1ais de uma vista


Tubo catódico
para detectar e localizar un1a a.non.nalidade com precisão.

Tomografia Computadorizada
Na com.agrafia compucadorizada, são mosrradas unagens radio-
lógicas do eorpo que se assemeU1am a corres ana~ômicos rrans·
I ver.ses (Fig. 1.48). Nessa cécnica, um feixe de raios X atravessa
o corpo enquanro o tubo de raios X e o dececror giran1 en1
romo do eixo do corpo. Múlúplas absorções de energia radial
superpostas são medidas, regiscradas e con1parada.ç por u.m
com pu rador p<tra derenninar a densidade radiológica de cada
cle1nenro de vo)un1e {tNJxe~ do plano do corpo escolhido. A
densidade radiológica (quancidadc de radiação absorvida por)
de cada voxel é derenninada por licores que incluem a quan-
ridadc de ar, ágL1a, go rdu ra ou osso naquele elemento. O
Detector ou computador mapeia os voxds em uma imagem plana (faúa)
bandeja Raios X que é exibida etn un1 monicor ou unpre$são. As im•tgens de
do filme formado1es TC têm boa correlação com as rad.iografias simplts, porque
áwas de grande absorção (por ex., osso) são rclarivan1cnce trans-
parentes {brancas) e aquelas com pequena absorçã9 são pretas
t---; Densidades (l'jg. l.48). As .in1agens de TCsao ~einpre e.xibidas como se o
radiológicas ebservador esrivesse nos pés do pacienre em decúbito dorsal.

Fig. 1.45 Princípios de formação da imagem radiológica. Ultra-sonografia


Partes do feiJ<e de raios X que atravessam o corpo são atenuadas em
vários graus de acordo com a espessura e a densidade do tecido. O A ulua-sonografia é.a técnica que visualiz.a esrrururas supecfi·
feixe é diminuídO"PQr estruturas que o absorvem ou refletem, causando
cíais ou profundas 110 corpo pelo registro de pulsos de ondas
menor reação no filme ou no detector, em comparação com áreas que
perm~em que o feixe passe relallvamente sem Interrupção. u.l tra-sônicas rel1etidaç pelos tecidos (Fig. 1.49). A ulcra-sono-
graHa possu i a vantagem de ter um n1enor cusro do que a TC
e a RM, e o aparelho é porr.íril. A céGnica pode ser realizada
ângulos reros enrre $Í. Comn cada r~diografia apresenrn uma pi:aricamente ein qual<1uer lugar, incluindo a sala de exame
representação bidimensional de Lima escrurura rridi1nensio11al, cl ínico, à beira do leito ou " " 1nesa de cirurgia. Um transdutor
ciscrururas scqüenciaLnentc penecradas pelo feixe de iaios Xse cm conraco com a pelo gcrà ondas sonoras de alta freqüência
que arcavt!$Sam o .corpo e reflecem as incerfac1;$ tec.iduais entre
tecidos de diferences caracccrlscicas, como os tecidos moles e
o osso. Os ecos do corpo são refletidos para o t ransdutor e
convertidos en1 energia elérrica. Os sinais clérricos são regit-
<rados e exibidos en1 un1 monitor como uma imagem em corte
transversal, q11c pode ser vista em ccmpo real e régistrada. como
un1~ tin ica imagem ou em fira de vídeo.
Urna grande vancagcm da ulcra-sonogra6a é sua capacidade
de produzir in1agen~e1n tempo real, demonsrrando o 111oviruenco
de estruurras e 9 fluxo nos vasos -sru'\guú1cos. Na t~/r1-a-..sonogt-aJi.11
Tubo de Dopplei; as modificações de freqiiência eotre ondas lÚcra·sôn ic;a.s
• ralos X en1iridas e seus ecos são usadas para inediI as velocidades dos
objetos em nlovhnenro . .Essa técnica baseia-se no principio do
Filme ou
1:----\---11- - - detector ---T+-+--r~ ejeim D11pp/er. O 8uxo sru1gumeo arravés dos vasos é exibido em
de raios X cores, superposro à ünagem em e.orce l:t'allSVersal bicfunensional.
O exame das vísceras pélvicas a parti r da superfície do
abdome requer uma beicig-.i compleramence distendida. A urina
serve como "janda acllsrica'', transmitin.do e recebendo ondas
sonoras das vísceras pélvicas posceriores com arenuaç!io tnínima.
(A) (B)
A be..xiga d istendida cambém afi.isra da pelve alças incesúnais
Fig. 1.46 Orientação do tórax do paciente durante radio- cheias dc ~s. A itltra-stJnogr"fi4 tra11su11ginal perm ice o posicio-
grafia. A. Ao fazer uma projeção PA, os ralos X do tubo de ralos n::i.111en to do rransdutorpróximo do órgão de inceresse (por ex.,
X atraves:>am o tórax por trás para chegar ao filme de raios X ou
o ovário) e evita gordura e gás, que absorveu> ou refletem as
ao detector localizatlo ria frente da pessoa. B. Ao fazer uma projeção
lateral, os raios X atravessam .o tórax lateralmente para chegar ao ondas sonoras. O osso reflete qu:\sç todas a,ç ondaç de ulcra-som,
fllm·e de raios X adj acente a.o outro lado da pessoa. enquanco a condução no ar é ruim. C',onseqüence1nente, o .....
INTRODUÇÃO A ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLINICA 65

Fundo do estômago

Vesícula biliar Onda peristáltica

Ampola do duodeno Pregas


Piloro do estômago

Antro pilórico do Curvatura maior


estômago

Jejuno

Fig. 1.47 Radiogra fia do estômago, intes tino delgado e da ves ícula biliar. Observar as pregas gástricas, ou rugas (pregas
longitudinais da mucosa). Observar também a onda peristáltica que está deslocando o conteúdo gástrico em direção ao duodeno, que
mantém relação íntima com a vesícula biliar. (Cortesia do Dr. J. Heslin, Toronto, ON, Canada.)

SNC e os puhnões de adulcos não podem ser examinados por mais sinais do que os tecidos com baixa densidade procônica.
uhra-sonografia. O sinal tecidual baseia-se principalmente cm três propriedades
O apelo da ultra-sonografia en1 obscerrícia é devido ao furo de dos prócons ein uma decern1inada região do corpo. Escas são
ser um procedin1ei1ro não-invasivo que não utiliza radiação; pode denominadas relaxamento TI, rdaxamento T2 e densidade
fort)ecer infonnaçõcs úteis sobre a gravide-z, como a decerminaÇão protôníca. Embora os líquidos possua1n un1a alta densidade
se é incra-uterina ou extra-uterina (ecrópica) e se o embrião esrá de prótons livres, os prócons livres excitados nos líquidos cm
vivo. Tainbém se tornou um método-padrão de avaliaÇio do cres- rnovilnenco, como o saugue, rendem a sair do can1po anres de
citnenro e desenvolvimento do embrião e do foco. serem cxcicados e ernitircrn seu sinal e são substituídos por
prótons não excirados. Conseqüencemence, os líquido$ e111
.
mo\'Ln1cnro aprcscnram...sc prcros.
Ressonância Magnética
(.)s con1pucadores associados aos scanners de RM têm a capa-
A ressonitncia magnéti<.-a fornece imagens do corpo semdhanccs cidade de reconstnúr cecidos em qualquer plano a parri.r dos dados
àquelas da TC, mas a Rlvf é 1nelhor para diferenciação cecidual. adqlliridos: transvef$O, mediano, sagiral, frontal e até 1nesmo ern
A.s imagcos deRM são nluico semelhances a corces anacônlÍcos, planos oblíquos ai·bia-ários. Os dados can1bérn podem ser usados
principalinente no encéfulo (Fig. 1.50). A pessoa é coloaida para gerar reconstruções uidi1nensionais. Os scanners de Ri\1
em um scanner com fone can1po magnérico, e o corpo recebe produzem boas imagens de tecidos moles sem o uso de radiação
pulsos de ondas de rádio. Os sinais subseqüentemente emitidos ion.izanre. O n1ovin1enro foico pelo pacienre durante longa.~sessões
pelos tecidos do paciente são arina7.enados em um computador <!e exame criava problemas para os scannmdas prin1eiras gcra~cs,
e rcconscruídos e1n várias imagens do corpo. A aparência dos mas os .rconners r.ípido.~ u.tiliz~dos acualn1ence podem ser contro-
rccidos nas imagens geradas pode variar de acordo corn a forma lados ou ajusrados para visualizar escn1cw·as em movirnenro, como
de envio e recepção dos pu lsos de radiotrcqUência. o coração e o fluxo sanguineo, em tc1npo real.
Os prótons li vres nos cecidos alinhados pelo campo mag11é-
cico adjacente são excicados (agitados) com um pulso de onda
de rádio. Quando os prócons rncornam à posição, ~"ão emicidos
Imagem de Medicina Nuclear
sinais de energia pequenos, n1as niensuráveis. Os lecidos co111 As técnicas de medicina nuclear fornecem informações sobre
alta densidade procônica, como a gordura e a água, emicen1 a distribuição ou concentração de pequenas quantidades . .
66 ANATOMIA

Tubo de raios X Gabeça do páncreas Estômago

Corpo do
pâncreas
• o
Flexura cólica
Veia porta esquerda
-tt::;:,..:~~"í!::::--T';--\- Artéria
Fígado esplênica
Veia cava U:\I.=----:~'Jiil -1t~~t,~?J,l- Tronco cellaco
inferior Aorta
Detectores abdominal
Diafragma Baço
(pilar direito)
Cauda do
Rim direito pâncreas

Diafragma Glândula Rim esquerdo


(pilar esquerdo) supra-renal
esquerda
TC da parte superior do abdome

Fig. t.48 Técnica para produzir urna TC abdominal. O tubo


de raios X gira ao redor da pessoa no scanner de TC e envia um
feixe de raios X em forma de leque, em vários ângulos através da
parte superior do abdome. Detectores de raios X no lado oposto do
corpo medem a quantidade de radiação que atravessa um corte
horizontal. Um computador reconstrói as imagens de várias varre-
duras, e é produzida uma TC abdominal. A imagem é orientada como
se o examinador estivesse aos pés do leito, olhando para a cabeça
de uma pessoa em decúbito dorsal .


-,

Transdutor
Gel de
acoplamento
acústico
~~r~;-y~~~- Parede do corpo

Fig . 1.49 Técnica para pn»clução ele uma imagem ele ultra-sonografla da parte superior do abdome. Aimagem resulta
do eco de ondas de ultra.som provenientes das estruturas abdominais de diferentes densidades. A Imagem ultra-sonográfica do rim direito
é exibida em um monitor.
INTRODUÇÃO À ANATOMIA ORIENTADA PARA A ClÍNICA 67

Encéfa lo
Osso
(cérebro)
compacto
(llnhas Seio venoso
pretas) (cheio de
líquido)
Seios -~
cheios Ce rebelo
de a r Espaço
subaracnóideo
nasal
Dente - -
Língua
cheio de líquido
Medula espinal

Vé rtebra C2
~ ..
Faringe Tela subcutânea
(gordura) ~I ,',
Fig. 1.so RM mediana da cabeça. Muitos detalhes do SNC e das
estruturas nas cavidades nasais e orais e da parte superior do pescoço
. ·~ ~
• •

são vislos neste estudo. As áreas pretas de baixo sina l localizadas s upe·
riormente à s faces anterior e posterior da cavidade nasal são os seios
frontal e e sfenoidal che ios de a r.
rAt·~·
,\ 'J
I
r ;r
de substâncias radioativas introduzidas no corpo. Aç imagens
de medicina nuclear mostram imagens de órgãos específicos
após injeção intravenosa (IV) de uma pequena dose de mate·
rial radioativo. O radionuclfdeo é associado a uma sub stância
seletivarnente captada por um órgão, como o d ifosfonato d e
metileno marcado com recnécio-99m ("'>'"Tc-MDP) para cintí-
grafia óssea (Fig. l.51).
A tomogr.tfia por emissão d e pósitrons (PET) u tili7.a isótopos
p rod uzidos por ciclotron, com meia-vida cxrremamcnrc curta,
que emitem pósicrons. A PET é usada para avaliar a função
fisiolósica de órgãos como o encéfalo, de forma dinâmica. As
áreas de atividade encefálica aumentada mostrarão captação
seletiva do isótopo injetado. Na to mografia con1putadorizada Fig. 1.51 Cintlgralias ósseas da cabeça e do pescoço,
por emissão de fóto n único (SPECf), podem ser visras imagens do tórax e da pelve. Estas imagens de medicina nuclear podem
de rodo o ó rgão ou de cor~es rransvers;<is. O se r vistas como um todo ou em corte transversal.

Cormack OH: EsstntíaL HiswÚJgy, 2nd cd. Balàmorc, Lippincott Williams &
EM RESUMO: As técnicas de imagem médica permitem a visualização Wdkins, 2001 .
da anatomia norma l no ser vivo. Isso nos permite visualizar estruturas Cotran RS, Kumar V, Collins T: Robbini Pathologie BasiJ of Dürmt, 6th ed.
com seu tônus normal, volumes de líquido, pressões internas etc.• que Philadclphia, Sauodcrs, 1999.
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não estão presentes no cadáver. Evidentemente, o principal objetivo
l11t<r 11fltio11al A11a.romical i\1o"ienclature. S1:uccgarc, Th.ieme, 1998.
da imagem médica é detectar patologia . Entretanto, é necessário um Gartner LP, HiattJT., Oifor To:t/;Qok ofHí.ttoÚJgy. 2nd ed. Pbiladclpbia, Saundcrs,
sólido conhecimento de anatomia radiológica para d istinguir pato- 2001.
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Balmnore, Lippincott \Y/illi:uns & \Y/ilkins, 1998.
PAREDE TORÁCICA
Esqueleto da Parede Torácica
A berturas do Tórax
Articulações da Parede Torácica
Movimentos da Parede Torácica
,.,tJATOM ,. DF SUf'lRFICIE DO SQUELETO DA PAREDE
IORÁCICA
Músculos da Parede Torácica
Fáscia da Parede Torácica
Nervos da Parede Torácica
Vascularização da Parede Torácica
Mamas
~·..A O ~ DE S n>fRF-lrlF DA MU"i(ULATURA DA PAREDE
OP Cr l
VÍSCERAS DA CAVIDADE TORÁCICA
Pleuras e Pulmões
-·oM.,.. DE '.;li - "r UA) l'LtUKA:. E DOS PULMÕES
Mediastino
Pericárdio
Coração e Grandes Vasos
"NATOf 1 01; 1 AÇÃO E DOS GRANDES
\IASIJ
Mediastino Superior
Mediastino Posterior
Mediastino Anterior
,.
Radiografia
Ecocardiografia
TCe RM
70 ANATOMIA

t6raxé a parre superior do tronco, siruada enrreo pescoço inais estreitas sup etiormente, com a circunferência aun1entando
e o abdome. Freqüentemenre, o rermo peito é usado como inferion neoce, e aóngindo seu n1áximo na junção com a parte
sinôni1no d e térax, 1nas nosso conceito de peito (pane abdominal do ttonco. A parede da cavidade torácica é relativa-
superior do tronco) é muito maior do que a parede rorá- mente fina, pratica1nente com a mesma espessura do esq ueleto.
cica e a cavidade nela contida. O peito gcralmenre é mais largo O esqueleto torácico assurne a forn1a de wna gaiola abaulada, a
superionnenre devido à presença do cíngulo do membrQ superior caixa (jaula) torácica, com as grades horizontais formadas pelas
(clavículas e escápulas), sendo a m uscularura peiroral e escapular costelas e cartilagens costais, sustentadas pelo esterno vertical e
(membro superior) associada responsável por grande parte de seu pelas vértebras torácicas (Fig. 1.1). Além disso, o assoalho da cavi-
p erín1etro. Nosso conceito do peiro bem forn1ado é aquele que se dade torác ica (o diafragn1a) sofre acenruada invaginação de baixo
estre itá inferiormente até a cint ura e, em mulheres ad ultas, ganha para cima (isto é, é empurrad o para ci1na) p or vísceras da cavidade
a dimensão adicional das mamas. abdominal. Conseqüenremenre, quase a metade inferior da parede
Na verdade, a cavidade torácica e sua parede es pecífica são o torácica circunda e protege as vísceras abdominais, e não as vísceras
o posto disso. Possuem o formato de um cone truncado, sendo torácicas. Assim, o verdadeiro tórax e p rincipalmen te a cavidade

Sincondrose da 11 costela
1• vértebra torácica

Metade
esquerda
do cíngulo do
membro
superior

Escápula
)
Manúbrio
U) if 2• costela e
·-111
Q) -
~ cartilagem

--
u ~

"' .!ll
costal
u "'
Ângulo do
Q)
8
"'

-"' .,-
>
esterno
"' o
J!l "' Articulação
"' t:: costocondral
o -2:.
() "' Esterno

---:::~~:_'.·~"':_~~-~~---Cartilagem
... costal

~_..,.
...
s~-==,,... ~~~~~i--- xifóide
Processo

Costelas flutuantes 121 vértebra Disco intervertebral


(livres) (11-12) torácica

(A) Vista anterior

Fig. 1.1 Esqueleto torácic o . A e B. A calxa torácica osteocartilagfne a inclui o esterno, 12 pares de costelas e cartilagens costais, e 12 vérte-
bras torácicas e discos intervertebrais. As clavículas e escápulas formam o cfngulo do membro superior (ombro). A linha tracejada indica a posição
do diafragma, que sepa ra as cavidades torácica e abdominal. A cavidade torácica é muito menor do que a caixa torácica circundante.
TÓRAX 71

Espinha da escápula
11 vértebra torácica

Clavícula

'
Metade esquerda
do cíngulo do ---<
membro superior

Escápula - - -'- '.,.-----

Ângulo inferior
da escápula

7• costela - - - - - - - - '

Ângulo da costela - -

Espaço intercostal (92)

vértebra
Costelas flutuantes torácica
(livres) (11-12) - - - - - " ' L'-.!!

(B) Vista posterior

Fig. 1.1 (Continuação)

torácica são muito menores do que se poderia esperar com base o san3ue, enquanto a 1naior parre do restante da cavidade torá·
na aparência externa do peito. cica é ocupada por estruturas envolvidas na condução do ar e
O tórax inclui os principais órgãos dos sistemas respiratório do sangue que entram e saem dos pulmões. Os nutrientes
e circulatório. A cavidade torácica é dividida em uês espaços (alimentos) atravessam a cavidade torácica através do esôfago,
principais: o compartimento cenrral, ou mediastino, abriga as passando do órgão de entrada (boca) para o local de d igestão e
estruturas condutoras que formam as vísceras torácicas, exceto absorção (abdo1ne) .
os pulmões. Os pulmões ocupam os compartimentos laterais ou Embor.t em rertnos de fun~o e desenvolvimento as glândulas
cavidadespulmonares situadas de cada lado do mediastino. Assim, mamárias estejam relacionadas principalmente ao sistema repro-
a maior parte da cavidade to rácica é ocupada pelos pulmões, que dutivo, as 1namas esrão localizadas sobre a parede torácica e por
permitem a rroca de oxigênio e dióxido de carbono enue o ar e isso são incluídas nesce capícu lo.
72 ANATOMIA

conferem flexibilidade significa tiva, p<0anicindo a absorção de


muiros golpes e compre~'Sões externos sem frarura, e a n1odificação
Dor Torácica do fonnato repetitiva e suflcientc para acender às neccssidndes da
Em bo.ra a dor torácica p o.ssa ser csausada por doen ça respimção. Como as esuururas mais importantes no in terior do
pul monar. prov:ivclme11Ce é o sinco1na ma.Is in1portan te de córax (comção, grnndes vasos, puln1ões e c:raquéia) e rambém seu
doença c.udíaça (Swarrz, 2002). E.ll1Tetanco, a dor torácico assoalho e paredes escão em movun ea ro consrance, o tórax é uma
ram bém pode ocorrer cm distú.rbios i:nu:,, ti.on.i,, d,'1 vesícula das regiões mais dinâmicas do corpo. En1 cada respi ração, os
b,iliar e nulseulo-esqudéricos. Ao. avali,~r um pacienre com músculos dn parede torácica - trabalh <mdo en1 co.n junto con1 o
dor corá.cic.:1, o t:.xai:nc é vol(ado p rincipltlmcnrc. para d iscri- diafragma e 0$ inúsculos da parede abdominal - Vàriam o volun1e
minar entre distúrbios graves e as muicas pequanas causas da cavidade cora.cica, primeiro expandindo a capacidnde da cavi-
de dor. As pessaa.~ que tiveram um i1lfarro do ~niocdrdio dade, assim causando a expansão dos pulniões e a entrada de ar,
geralménre desctcvcni a dor i!SSQciada ron10 uma dorsubes- e depois (princ.ipalmence devido à elasticidade pulmonar e ao
rernal ~es1nagadora'' (profundamente ao esrerno) CJUe não relaxamenco muscular} reduzindo o volwne da cavidade, cornpri-
desaparece co111 o repettso. O m indo os pulmões e causando a ex.pulsão do ar.

Esqueleto da Parede Torácica


EM RESUMO: O tórax. formado pela cavidade torâcica, seu conteúdo O esqueleto torácico fo rma a cdixa torlÍdca osteocartifaginosa
e a parede·que o circunda, e a parte do tronco situada entre o pescoço (Fi.g. 1. 1), que protege as vísceras rorácicas e alguns órgãos abdo"
e o abdome. O formato e o tamanho da cavidade torticíca e da parede minais. O esqueleto corácico inchú 12 pares de coscelas e cartila-
específica são muito diferentes (principalmente menores} daqueles do
gens cosrais associadas, 12 vércebras torácicas e os discos incen'er-
peito (parte superfor do tronco), porque este último fndui alguns ossos
rebrais (TV) interposros enue das, e o esterno. As costdas e as
e músculos do membro superior e, nas mulheres adultas, as mamas.
cartilagens coscais formam a maior parte da caixa corácica.

Costelas, Cartilagens Costais e Espaços lntercostais


Parede Torácica A:; costela,~ (L., cottae) são ossos plnnos e curvos que formam a
1naior parte da caixa col'ácica (Figs. 1.1 e 1.2). S3o mu ito leves,
A yerdadeira parede co•ácica inclui n caixa rorácica e os músculos porém muiro resilie1nes. Ca.da çostela possui um in terior espon-
que se estendem cnri:e seus elementos, bem como a pele, o recicl o joso contendo medula óssea (tecido hematopoiécico), que fonna
~s células do sangue. Exisrem crês tipos de cosrelas:
subcutâneo, n1úsculos e F.íscia que cobrem sua superflcie ãnrero-
lareral; as mestnas estruturas que cobrem sua superffcie posterior • Costelas verdadeiras (vertebrocostais) (l"-7' costelas): Fixam-
são consideradas pertencentes ao dorso. As glândulas n1an1árias sc direramen ce ao csrerno arravés de suas próprias carrilagens
si Luam-se no ceeido subcutâneo da parede torácica. Embora os
.
coscrus.
omb1·os sejam claramente parte do membro superior, os músculos • Costelas .falsas (vertebrocondrais) (a 8', a 91 e geralmente a
coracoapcndicularcs ânccro-lare.rais (ver Cap. 6) situados sobre a 1O• costcl:is): Suas carrilagens são unid:tS;, c:irtilagem da costela
caixa torácica e que formam o leito das 1niunas (peitoral maior e acima delas; assim . sua conexão com o esterno é indireta.
serráril ante rior - d.istinmn1ente m úsc11los do membro Sl1perio r • Costelas fluwantes (vertebrais, livres) (a l l '. a 12• e algumas
com ba.~e na função e na inervação) $ão encontrados na parede vezes a 1o•costelas): As o:arrilagens n1dimcnmrcs dessas costdas
torácica e podeinserconsiderados parte dela (nias só serão n1encio- não se conc::cc~Ln.) n.cm mesmo La.d lre.cru.nente, con1 o esterno;
nados rapidain ente aqui). M úsculos ro racoapendiculares se.me· em vez d isso, cermin;1m na musculacura abdominal poscerior.
lhances posteriores (crapézio e laríssimo do dorso) foran1 comu-
As cost4/11s típicllJ (3~-9') possuem os segu intes componentes:
mente considerados 1núsculos superficiais do do(SO, embora em
termos de. função sejam claramente músculos do membro superior • Cabe5a: cuneifornie e com duas faces articulares, separadas
(e tam bêm. são abordados no Cap. 6). pela crista da cabeça (Figs. l.2 e 1.3); uma Face para arricu-
O formaco abol.>ad.ado <la caixa torácica proporciona rigidez lay.:\o com a. v~rtêbr.a nurnerfc::uuen re correspo nde.nte e outra
significativa, devido ao pequeno peso de seus com ponentes, permi- face para a vértebra superio r a e.la.
tindo: • Colo: une a cabeça ao corpo no nível do rubérculo.
• Tubérculo: si ruado oa junção do colo e do corpo possui um.a
• Prorcger os órgãos internos rortlcicos e abdominais (a maiorià
face articular lisa, para articulação com o processo transverso
deles cheia de ar ou líquido) das forças exrernas.
da vértebra, e uma face não-articular rugoS'a, para 6..~çao do
• Resi~U.ràs pressões inct:n1as negativas (suhaanosféricas) geradas
ligainenro costorransversário.
pela retração elástica dos pulmões e pelos movimentos inspi-
• Corpo (díáfue): fino. plano e curvo, principalmente no ângulo
ratódos. da costela, onde acostela se volra ânrero-larer:ilinenre (também o
• Proporcionar fix.ação p<ua os mcinbros superiores e sustentar
ponro do linüce lateral da ~Çío dos 1n úsculos ererores da espinha
seu peso.
nm; c;ostdas; ver Cap. 4); a superRcie Ílicerna côncava do corpo
• Proporcionar :ifixação (origen1) de n1uicos n1úsculos que movi-
possui um sulco pamlelo à borda inferior da cosrela, que propor-
menram e mantêm a posição dos membros superiores em
ciona alguma protê?O para o nervo e os V:\SOS i11tercosral~.
relação ao tronco, além de proporcionar fixação para os
músculos do abdo1ne, pescoço, dorso e da respiração. As costelas nripicM (! •, 2• e l 0Ll 2•) são diferences (fig. 1.3):
Emborn o fo r1nato da caixa torácica proporcione rigidez, suas • A J• costelné a n1ais larga (isro é, seu corpo~ mai~ largo e quáse
arcicu laçõc.s e a pequena espessura e Aexibilidade das cosrdas lhe horizonral), 1nais curta e mais curva das sete costelas verda-
Colo - - - - - .
Cabeça - - - . Face articular }
Tubérculo
Face articular Parte não-articular
superior
Crista da
cabeça Ângulo costal
Face articular - 4
inferior Corpo (diáfise)
<!>.:•;-...,.__ Osso compacto
oot'\.
~!i:i
~~~~>+- Medula óssea
Sulco costal ~~ (tecido
-"===="""::::::::::::::::::::::::----v / .,
'• hematopoiético)
-
/ J Face externa Sulco

---..
Local de
costal
articulação / , ,~
ª s• costela / .,,, ~
com ~ Face interna
cartilagem
(A) Vistas posteriores costal (B)

Fig. 1.2 Costelas típicas. A. As 3'-94 costelas possuem características comuns. Cada costela possui uma cabeça, colo, tubérculo e oorpo
(diáfise) . B. Corte transversal de uma costela na parte média do corpo.

Face única na cabeça ----~

Cabeça---. 1• costela
Tubérculo do
Colo ----... músculo Veia
escaleno subclávia Sulcos
anterior para
e crista Artéria
subclávia

Tubérculo
Tubérculo

Face
articular
Corpo (diálise)
Tubérculo superior
da costela

Tuberosidade do musculo
serrátil anterior

Ângulo - - - '

" - - Costela típica


Cabeça

11• costela


Angulo costal - -
......._...,.. Costelas atípicas

12• costela

Vistas superiores

Fig. 1.3 Costelas atípicas. A 1'. a 2•, a 11• e a 12• costelas atípicas são diferentes das costelas típicas (por ex., a B• costela, mostrada no
centro). A 1• oostela é curta e achatada e o tubérculo lunde·se ao ângulo. O corpo da 2• costela possui uma tuberosidade para fixação do muscuto
serrátil anterior. A 11•e a 12' costelas não possuem um colo e um tubérculo, e a 12' costela é mais curta do que a maioria.
74 ANATOMIA

deiras. Possui uma única face em sua cabeça para an:iculação e a 1()i articulam-se com as cartilagens cosrais i1nediaramente supe-
apenas com a vértebra Tl e dois sulcos rr:u1sversais na sua face riores a elas, fom1ando uma maigem costal cartilaginosa, articulada e
superior para os vasos subdávios; os sulcos são separados pelo conónua (Fig. 1. IA). A 11• e a l2• ciró)age~ fonnam proreçõ~sobrc
tubérculo do músculo escaleno anterior, ao qual o músculo as extremidades an ceciores dessas coscelas e não alcançam nen1 se
escaleno anrerior está inserido. fixam a qualquer outro osso ou carrilagem. As cartilagens cosrais das
• A 2' costekl é mais úpica; seu corpo é mais fino, menos curvo l'-l O• costelas fixa1n a extremidade anterior da coscda ao esterno,
esignificacivamenre mais longo que o da 11 costela, e sua cabeça limirando seu movimento geral enquanto a extremidade posterior
cem duas faces para arciculação com os corpos das vértebras gira ao redor do eixo cr:msversal da costela (Pig. 1.5).
Tl e T2; sua principal caracredstica ar!pica é u1na área rugosa Os espaços intercostais sepa.rarn as coStelas de suas carruagens
na fuce superior, a tuherosidade do músculo seaátilanterior, cascais (Fig. l. lA). Os espaços são denominados de acordo com
da qual se origina pane daquele músculo. a costela que forma a borda superior do espaço - por exen1plo;
• As I0'-12' cortek1s, con10 a 1•. possuen1 apenas unlafucearticular o 4• espaço inrercostal si rua-se enue a 4' e a 5• costelas. Existem
em suas cabeças e articuhun-se apenas com uma vértebra. 11 espaços inrercostais e 1 1 nervos inrercostais. Os espaços inrer-
• A 1J• e11 12' cosrelassão curtas e não possuem colo nem tubér- cost.-:i.is são ocupados por músculos e membranas inrcrcostais. e
culo. dois conjuncos (principal e colaceral) de va~os sanguíneos e nervos
inrercosrais, identificados pelo mesmo número arribuJdo ao
As cartilagens costais prolongao1 as costelas anceriormeace e contri- espaço. O espaço abaixo da 12' costela não se situa enrre as cosrelas
buem para a dasácidadc da parede torácica, proporcionando un111 e, assim, é denominado espaço subcosta.I, e o ran10 anterior do
âxltção flexível para suas exuemidades anreriorcs ou distais. As carti- nervo espinal Tl 2 é o nervo subcostal. Os espaços inrercosrais são
lagens aumentam em comprimento da l' a 7•, e depois diminuem mais largos ântero-larerolmenre, e alargam-se com a inspiração.
gradualmente. As 7 primeiras carrilagens (e algumas v= a 8•; Fig. Podem ser ainda n1ais alargados por extensão e/ou flexão lacerai
1.16) fixam-se de fornia direca e independente no escemo; a 8 1, a 9' da coluna vertebral torácica para o lado oposto,

Fraturas das Costelas segmentos de cartilag= costal para ter acesso à cavidade toráeica
(Fig. 1.16). As faces p6sr~latemis dos 5'L72 CSfX!ÇOS inrercosrais
A J•costela, curta e larg.i, p6steto-inferiQr li clavícula, raramente são locais imporranteS para iocisões de 1oracotomiajloster;or. Em
~&aturada devido à sua posi?o.protcgida_(não pcxksecpalpada).
geral, o acesso lacerai é 01ais sacisf.uório para en rrada na aaiJta.
Enrretanro, quando é fr·.uuJ;ada, pode hav.er lesão.do pl~o blllquial torácica: Com o pacitnt~ deitado sbbrc o outro lado, o 1ncmbro
denl!rvos e vasos subclávios.As costelas intermediárias são fran1- superior é complera:mence abdL!Zido, colocando o antebraço arrás
radas com maior freqüência. As fmmras das i:ost.ef.th geral1neiuc da cabeça do padence. Isso eleva e gira lateralmenre o ingulo
.n::sulramde golpes ou lesões por esmagamento.A p,arte 1nais fraca in~ior da e$clpul;1, permitindo ac.e$SO acé o 4l> espaço imeréôstal.
de uma cosccla situa-se imcdiacamenre anterior ao seu ângulo.; Os cirurgiÕés u.~an1 unla ineislio em formato de H para abrir a
enrreta11ro1 a violência direra pode ffatt1rar tnna q;>scefa em quitl· f.icesuperfici:tl do periósr,eo querevesre ~ CO$tela, remover o peri-
gue.r ponto, csuaextremidade.fururada pode lesar ó.rgão5'inceroos ósteo damsrela, e depois.remover um an1plo segmento da c:oscda
como ·O pulmão eJou baço. AsfiYltil!'as das costelas inferioYeSpodem para obter melhor acesso, coino pode se< necessário pam cer acesso
i'lcerar o diafragma e resultar em hétnia,,riiafr11gn11iti.t4 (ver Cap. à cavidade rorácic_a t retirar um pulmão (pm:u11ionecton1il1) 1 por
2). As fracuras das costelas são dolorosas porque as panes fraru· eit~plo. Na ausência de .costela, a eorrado n:i c;:ividade ror:\cica
.radas se movem durante a respiraçã9, tosse, o riso e espirrQ. pode ser feita auavés da face profunda da bainha periosc~al,
poupando os músculos intetrosrais 11djacenres. Ap6s a oin.1 rgi;i.,
Tórax Instável osfrag1nenrosf-alran~ dascostdas regeoerain-sea parrirdo peri-
6stco iuract-0, cmbcrra de f-0rma inipcrfoita. Algu·mas vezes os
M1íltipktsfr(ltum.s dns cos111/ns podom penni rir q u~ um segmento cirurgiões udliiam um pedac;o ele costela ráinovido pata enxeno
considerável da parede rorácica a.nrerior e/ou lacerai se movi- 6sseo-"1urógeno eniprocedin1encos QOm,o recoostru,ç;ip daman.dí-
n1ente !Nren1enre. o segmento livre da parede movm1enta-se bula após excisão rumoral.
paradoxalmcnct (para. dentro à inspiração e para fora à expi-
raçáo). O tÓ/1.IX insttfvel é urna lesao c:xtremarnente doloro$<1· e
compromete a venti lação, afetando a ox·igenaçi'io do sangue. Costelas Sopranumerárias
Durante o uara.mont:o, o segmento livte freqüentcJ11enre é fixado .As pCS$oas gei:almente rêm 12 costelas de cada lado, mas ·o
por ganchos e/oul:ios, de foanaque náo possa se mover. número é aurnencado pela presença de costelas cervicais eiou
lo1nb.ares, oudlmi1iuldo pela ausência deforrnação do 12° par
Toracotomia. lncis.ões no Espaço (ver cleralhe.s no Cap. 4). N; costelas cervicais são relacjvan1ence
·comnns (0;5- 2o/u), n;tas as çost~las lon1ban:ssã0Jnc.no$ comun$.
lntercostal, , Excisão de Costela e As coscehis cerviaais pode1n interferir .Gom estruturas- neuro-
Enxerto Osseo va$culare~ que saem da abertura superior do rórax. (Ver
A criação cirúl'gica de uma abea:ura ua p;uede torácica para peoe- ~Síndrome do Desfiladeiro Torácico", adiance.) As costilhr
rrar "" cavidade pleural ~uma mntcot1m1ia (Fig . .Bl .1 ). A tornco- s1ipro11utnerdrias (adiciona1s) também possuem signJficado
fl!mia anterior pode envolver incisõe~ em forma[o de H auavés dí1TÍto porque podem t.onfundir a identifi<>açã.o dos n.lveis
do pericôndrio de uina. ou 1nais carcilageas cosrais e depois solcar "errebrais em radlografias e ourras imagens dia~nôsticas . ....
TÓRAX 75

Incisão
Afastador
Incisão no
cirúrgico
periósteo
s• costela
(seccionada)

Veia cava
superior
Escápula Nervo
Pleura parietal
lrênico
(seccionada) ~-Pericárdio

Hilo do
pulmão
'--- Pulmão
s• costela ~--Ple u ra
(seccionada) -~
parietal
Traquéia - - - - - ' (seccionada)
Esófago-----~

1 Afastador
Afastador
cirúrgico de costelas

Fig. 81.1

Função Protetora e Envelhecimento das costais cm crianças, a con1pressão torácica pode causar lesão
no interior do tórax 1nesn10 na ausência de uma fratura costal.
Cartilagens Costais
Em pessoas idosas, as cartilagens costais perdem parte de sua
As carcilagens cosrais proporcionam elasticidade à caixa torá- elasticidade e tornam-se frágeis; podem sofrer calcificação,
cica, impedindo que muitos golpes fraturem o esterno e/ou tornando-se rad iopacas (por ex., em rad iografias). O
costelas. Devido à grande elasticidade das costelas e caràlagens

Vértebras Torácicas • Fóveas roscais nos seus processos cransversos para arricula~ão
As vértebras torácicas são vérrebras típicas porque são indepen- com os tubétculos das costdas, ~x~to nas d uas ou crês vérte-
dentes, possuem corpos, arcos vertebrais e sete processos para bras torácicas inferiores.
conexões musculares e articulares (Figs. l.4 e L.5). Os aspectos • Processos espinhosos longos, com inclinação inferior.
característicos das vértebras torácicas incluem
As fóveas cosrais superior e inferior, a maioria das quais realmente
• Fóveas costais bilaterais (hemifaces) nos corpos, geralmente ocorre na forn1a de hemifóveas, formam apenas parte de utna
em pares inferiores e superiores, para articulação com as cabeças superfície arúcular con1posta. Ocorren1 como superfícies planas,
das coscdas. pareadas bilateralmence nas margens póstero-laterais superior e
76 ANATOMIA

Processo
espinhoso
Lâmina

Face articular
para o tubérculo
da costela
(A) T1, vista superior
-'VI-- - Corpo

(B) T6, vista superior

, - - - Fóvea costal
superior
Processo articular
superior

Face
articular
Pedículo
Processo ---fl_
Eixo rotatório espinhoso Fóvea costal inferior

(C) Tl 2, vista superior {D) T6, T7, vista lateral

Fig. 1.4 Vértebras torácicas. A. T1 possui forama vertebral e corpo semelhantes aos de uma vértebra cervical. B. As vértebras T5-T9
possuem características típicas de vértebras torácicas. e. T12 tem processos ósseos e um tamanho do corpo semelhante a uma vértebra lombar.
Os planos das faces articulares das vértebras torácicas desenham um arco (setas vermelhas) centralizado em um eixo que atravessa os corpos
vertebrais verticalmente. D. Fóveas (hemifaces) costais superior e inferior no corpo vertebral, fóveas costais nos processos transversos, e
processos espinhosos longos inclinados são características das vértebras torácicas.

Articulações
costovertebrais:
Corpo da vértebra
:-~-- '----/---Hemifaceta costal para
superior à costela
a cabeça da socostela
Disco intervertebral - --1' - - - - -- -Face articular para o
Componentes
da articulação ----< tubérculo da 61 costela
Cabeça da costela
da cabeça da (crista)
costela \
-+,,..- Processo transverso
Corpo da vértebra - - . i - \
\ da vértebra T7

~ \,
de mesmo número
da costela
T7

Processo transverso -~;:-;:=,t--t.-'m~ -14---- Processo espinhoso


Articu1açao da vértebra de mesmo da vértebra Te
costotransversária número da costela
Tubérculo da costela

Eixo de rotação da costela _ _ .f,/--f--'1

Etevaçã~

Vista póstero-lateral esquerda ~Depressão


Fig, 1.5 Articulações costovertebrais de uma costela típica. As articulações costovertebrais incluem a articulação da cabeça da
costela, na qual a cabeça articula-se com dois corpos vertebrais adjacentes e o dísco intervertebral entre eles; e a articulação costotransver-
sária, na qual o tubérculo da costela articula-se com o processo transverso de uma vértebra. A costela se movimenta (eleva e abaixa) ao redor
de um eixo que atravessa a cabeça e o colo da costela (setas).
TÓRAX 77

inferior das vértebras rorácicas dpicas (T2- T9). Funcionalmenre, ridos pequenos movi1nen tos rotatórios entre as vértebras adjacenres,
as fóveassão disposras en1 pares nasvérrebras adjacentes, ladeando mas estes s,~o limirados pela caixa torácica escar fixada.
um disco TV (inrerverrebral) inrerposto: llma (hemi)fóvea iníedor
da vércebra superior e uma (hemi)fóvea superior da vértebra infe- O Esterno
rior. Car:tcreristic:unente, duas hemifóveas associadas dessa forma O estemo (G., sternon, peito) é o osso plano, alongado, que forma
e a margem póstero-lareraJ do disco lV enrre elas formam llma a região iurermediária da pane anterior da caixa torácica (Fig. 1.6).
única cavidade para receber a cabeça da costela, que recebe o O esterno possui crês parces: manúbrio, corpo e processo xif6ide.
mesmo nún1ero da vérccbra inferior. As vértebras rorácicas a d picas O man6brio (L., cabo; con10 no cabo de uma espada, o corpo
possuem fóveas cascais inreiras em lugar das he1uif6veas: do esterno forma a lâmina) é um osso de forn1ato aproximada-
mente crapezóide. O maJ1úb1·io é a mais larga e espessa das três
• As fóveas cosrais superiores da vértebra Tl não são hemifóveas partes do esreruo. O centro côncavo faci lmente palpado da borda
porque não há he.mifóve.as na vérrebra C7 acima, e a 11 costela
superior do manúbrio é a incisura jugular (incisura supta-
articula-se apenas com a vérrebra TI. T I possui uma (hemi)fóvea esternal). A incisura é aprofunda<.hi em um esqueleco articulado
costal inferior típica.
(e en1 vida) pelas exrrem idades n1ediais (esrernais) das clavícu las,
• T IOpossui apenas um par bilareral de fóve:is cosrais (inteiras), que são muico n1aiores do que as incisuras davicularcs rdativa-
localizadas parcialmente em seu corpo e pardalmente em seu menre pequenas no manúbcio que as recebem, formando as arti-
pedículo. culações escernoclaviculares (EC). fnfero- laceral à incisu ra clavi-
• Tl l e T 12 taiubéni possuem apenas wn par de fóveas costai.ç
cular, a carril agem costal da l' costela esrá 6rn1e1ne1ue fixada à
(in teiras), localizadas em seus pedículos, borda latcral do manúbrio - a síncondrose da prhneira cosce/a (Fig.
Os processos espinhosos que se projcram dos arcos de vértebras torá- l. IA). O 1nanúbrlo e o corpo do escen10 situam-se em planos
cicas dpicas são longos e incli nados inferiormente, cm geral super- ligeiramenre difcrenres superior e inferiormenre à junção, a sí.n:fisc
pondo-se à vércebrasiruadaabaixo (Fig. l.4D). Cobrem os intervalos manub,.ioestetoal (Fig. l .6A & 8); daí, sua junção forma um
encre as lâminas de vérrebras adjacentes, assim i1npedindo que ângulo estcmal (de Louis) que se projeta.
objero.ç m rrn.nre.ç, mmo uma fuca, enrrem no c11,n11l vertebmle lesem O corpo do esterno. que é1nais longo, mais estreito e mais hno
a medula espinal. As faces articulares superiores dos processos que o 1nanúbcio, está lo~-alizado ao nível das vérrebras T5-T9 (Fig.
articulares superiores estão volradas principalmente em senado l.6A- C). Sua largura varia devido aos entalhes cm suas bordas
posterior e ligeiran1ente lateral, enquanto as faces articulares infe- lacerais pelas incisuras costais. Em pessoas jovens. há q u."lLro ester·
riores dos processos articulares inferiores esrão volradas princi- tub1iu(segmentos primordiais do esterno) evidenres. Asesternebras
palmente em sentido anterior e ligeiramente med ial. Os planos arriculan1-se entre si por an:iculações carcilagíneas primárias (sincon-
articulares bilaterais entre as respccrivas faces articulares das vérte- droses esternai;). Essa~ arcicnlações começam a se hu1d.ir a partir. da
bras adjacenres descrevem um arco, com ccnrro em um eixo de extremidade infeáor entre a puberdade (maturidade sexual) e os
rotação deocro do corpo vertebral (Fig. 1.4A-C). Assim. são permi- 25 anos de idade. A superflcie anrerior quase plana do corpo do

lncisura lncisura jugular l ncisura


clavicular / clavicular
4
--...._.....-
--...'"'lc...., ·~~-,--
""'-'
Cartilagem
costal da
_,.,,- 1•costela
/
Ligamentos Sincondrose 1• Manúbrio
esternocostaJs da 11 costela
radiados

T2
'W-"--- Ãngulo do Ta
esterno T4 Plano lransverso
l ncisuras
ro oo 1érax
T6-+--'f

lncísuras
·- Corpo do
este mo
costaís

Corpo do
-esterno
T7
T8
T8
Corpo do
esterno
Processo
costais 41 - ,.,
.· •.'~e!57 Cristas (estérnebra) xifóide

• • :.i.• ·11•.!f'.' transversas


~··.. . . ~
r---.: Sínfise
xrtosternal
'11--- Processo
xifóide
(A) Vista anterior (B) Vista lateral (C) Vista lateral

Fig. 1.6 Esterno. A . O revestimento do esterno semelhante a feltro- fonnado quando as faixas membranáceas largas e finas dos ligamentos
eslernocostais radiais passam das cartilagens costais até as superfícies anterior e post~rior do esterno - é mostrado na parte superior direita. B.
Observe a espessura do terço superior do manúbrio entre as incisuras ciaviculares. C. E mostrada a relação entre o esterno e a coluna vertebral.
78 ANATOMIA

esterno é a .racterizada cm adultos por crês crista.S transversais


variávcÍ$ (Fig. 1.6A), que rcprcscncam as linhas de fusão (1i1101taJn) cularizaçíio tfq miordrdio-. o esterno é dividido no plano
de suas quauo csternebras originalmente separadas. mediano e afuscado. A flexibilidade das cosrdas e carrilagens
O p rocesso xifóide, a menor e mais variável pane do esterno, coscais permite o afun3mcnt0 das metades do esterno. A
é fino e alongado. Sirua-se no nível da vérccbra TI O. Embora divisão tfq estt'TrtO cambénl permite boa exposição para reti-
freqüentemente seja pontiagudo, o processo pode ser ronlbo, rada de ruinores nos lobos superiores doi; pulmões. Apôs a
bl.fido, curvo ou defletido para um lado ou anteriormente. f. carri- cirurgia, as metade~ do esterno são unidas (por ex., por
lagino~o cm pessoas jovens, porém mais ou incnos ossiflcado em sucuras com fios).
adultos com mais de 40 anos. Em pessoas idosas, o processo xifóide
pode se fundir com o corpo do escerno.
O processo xifóide é um ponto de referência importante no Biópsia do Esterno
plano inediano porque: O corpo do esterno frcqüenremence é usado para biópsia
por aguU1a da 111td11/a óssea devido à sua largura e posição
• Sua junção com o corpo cio esterno na .tlnfi.tc m<»tcrnal subcutânea. A agulha perfura o osso corneal fino e entl'2 no
india o limite inferior da pane central da cavidade tor:l.cica osso crabecular (esponjoso) vascular. A biópsia do esu:mo
projetado sobre a parede anterior do corpo; esta articulação é usada freqüenccmentc para obter amoscras de medula óssea
cam~m é o local do ânguJo infra-este.mal (ingulo subcostal) para rransplance e dececçio de câncer merastárico e discrasúu
da abercura torácica inferior (Fig. 1.1 ). (anormalidade;) sa11g11f11eas.
• ~um marcador mediano para o limire superior do flgado, o
tend~o central do diafragma, e a borda inferior do coração.
Anomalias do Esterno
As 1necades cartilaginOS3$ do esterno do feto (placns cscérnais)
podem não se fundir devido ao problenla de ossificação. A
Processos Xifóides Ossificados fenda esternnl con1J>ktn é rarn. As fendas osrernai.~ que envôlvem
Muitas pessoas com pouco mais de 40 unos subiramcntc o rnanúbrio e a ntctadc superior do corpo têm formato de V
percebem o proce1so xífoide parcialmente ouifirndo e ou U e podem ser repar:idas durante a lacdncia por aposição
consultam o médico sobreonódulo duro na "boca do cMô- direta e fixação das metades estemais carcilaginosas.
mago" (fossa epigástrica). Nunca tendo percebido seu Algumas veza há perfuração lfora1ne mmutl) no corpo
processo xifóide anres, elas temem que renham desenvolvido do esterno devido à fusão incompleta das placas esccrnais
um tumor, como um "cancer • de cscomago
• "• fetais. Não é diniC<lIDcnre significativa; enrrecanto, deve-se
esmr ciente de sua possível presença para que não seja mal
Fraturas do Esterno interpretada em uma imagem médica do tórax como um
ferimento por projétil de arma de fogo. Embora o processo
Apesar da localização subcutânea do esterno, 3S frarurttJ n~o xifóide Fre(1ücn1c111encc ~cja pcrf'urado cm pessoas ldosas
são co1nuns. As lesões por esmagamento podem ocorrer após devido a alcerações relacionadas à idade, essa pern1ra9ão não
ooinpr~r.o tr:uun~ticn d." parede torácic:tt cm acidentes de é clinicainente ín1por~ance. Da 1:nesfi1a fornta, um processo
automóveis quando o tórax do motorista é forçado contra a xifóidc protrLi>O cin lacrcntes não é raro; quando ocorre,
coluna de d i rcç."i.o, p-0r exemplo. Ainsralação eo uso de nirbags geralmente não requer correção. O
em veícu los reduziu o número de fraturas do esterno. A
fratura do corpo do escemo geralmente é uma fatura comi-
11uti1•a (o esterno é quebrado em vários pedaços). O desloca-
mento dos fraf,lllenros ósseos é incomum porque o esterno EM RESUMO: A5 funções da parede torácica são proteger o
é revestido por uma fáscia profatula (continuidades librosas conteúdo da cavidade torácica; permitir a mecânica da resp1raçllo;
de ligarncncos csrcrnocosnüs divergente$; Fig. 1.6A) e pela e proporcionar fixaçao para a musculatura do pescoço, dorso,
inscrçiío estem:tl dos músculos peitorlli maion"S. O loe1I mais membro superior e abdominal. Seu formato de cupula confere à
comum de fratura do esterno é o ângulo escemal, após a fusão cavidade torácica a resistência necessária, e seus elementos osteo-
da s!n fL~C manubrioesremal em pessoas idosas, resultando em cartilaginosos leves, relativamente flexíveis, e articulações permitem
!11xa;lio da sínfise 111a11ubrioesremal (rescabelecida). a flexib ilidade necessária principalmente para a respiração.
Nas lesões do escerno, a-preocupação não é principalmente Posteriormente, a cavidade torácica é formada por uma coluna de
com a frarurn proprian1enre díra, n1as com a probnbilidade 12 vértebras torácicas e discos IV interpostos. Lateral e anterior-
de lesão cardíaca (contusão miocárdica. ruprura cardíaca, mente, é formada por 12 costelas, a maioria delas contínua com
tamponamenro} ou lesão pulmonar. A mortalidade (caxa de uma cartilagem costal anteriormente que se articula direta ou lndi-
mortalidade) associada a fratur-J.:s do esterno é de 25-45%, retam@nte com o erterno. As cottelas. os @ spaços lntercostais entre
devido principalmente a essas lesões subjacentes. Todos os elas, e as linhas verticais extrapoladas de estruturas visfveis ou pai pi\·
pacientes com conrusão do esterno devem ser avaliados para veis proporcionam uma grade para a localização precisa de estru·
pesquisa de lesão viscernl subjarenic (Rosen, 1998). turas relacionadas ou de patologias

Est"rnotomia Mediana Aberturas do Tórax


Para ter acesso à cavidade torácica a fun de realizar cirur- Embora a caixa ror:S.cica possua urna parede con1plera periferica-
gins no mcdiascino - por exemplo, para cir11rgit1 dt revns- mence, é aberra superior e inferiormente. Aabcrrura superior, muito
TÓRAX 79

menor, é unia passagem que permite a comunicação com o pescoço • Póstero-lareralmenrc, pelos 11º e 12• pares de costelas.
e os membros superiores. A abertura inferior maior é a origem anular • Ântero-larcralmcnre, pelas cartilagens costais unidas das 7 L 10-
do diafragina, que fecha compleramenre a aberrura, e cujas excur- cosrdas, formando as margens cosrais.
sões são o principal concrolede volun1e/prc.~ interna da cavidade • Anreriorrnenre. pela arriculaçãoxifosrcrnal (ponto de referência
torácica, fornecendo a base para a respiração corrente. anrerior).

Abertura Superior do Tórax Aaberrura inferior do rórax é muiro mais espaçosa do que a supe-
A abertura superior do t6rax, a entrada anatômica do rórax, é rior e tem contorno irregular.Também é obliqua porque a parede
limirada da seguinte forma (Fig. 1.7): torácica posrerior é muiro mais longa do que a anterior. Ao fechar
a abertura inferior do r6rax, o diafragma separa quase completa-
• Posteriormente, pela vértd>ra T 1 (limite prorruso ou coavexo menre as cavidades torácica e abdominal. As esrrururas que passam
posterior/ponto de referência). do tórax para o abdome, ou vice-versa, atravessam aberturas no
• Lateralmente, pelo I • par de costelas e suas cartÜagens diafragma (por ex., esôfago e veia cava inferior) ou passam posce-
cosrais. riores a ele (por ex., aorra).
• Anteriormente, pela borda superior do manúbrio (ponto de Assim como o tamanho da cavidade corácic:i (ou de seu
referência anterior). conteúdo) freqüentemenre é superestimado. sua extensão inferior
As estruturas que passam entre a cavidade torácica e o pescoço (correspondente ao limite entre as cavidades torácica e abdominal)
através da oblíqua e rcniforme abertura superior do rórax incluem muitas vezes é avaliada incorrernmentc devido à discrcpancia encrc
craquéia, esôfago, nervos e vasos que suprem e drenam a cabeça, a abercura inferior do tórax e a localização do diafrag1na (o assoalho
pescoÇD e membros superiores. A abertura superior do tórax no da cavidade rorácica) em pessoas vivas. Embora o diafragma renha
adul to mede aproximadamente 6,5 cm fuuero-posceriormenre e 11 origem nas estruturas que forma1n a abertura inferior do tórax, as
cm rransvcrsalrncnce. Psrn visualiznr o rnn1anho dessa abertura, cúpulas do diafragma sobem até o nível do 40 c.~paço intcrcostal,
observe que é ligeiramente maior do que o necessái:io para permitir e as vísceras abdominais, inclu indo o i,rrande figado, o baço e o
a passagem de um pedaço de madeira 2 X 4. Devido à obliqüidade estômago, siruan1-se superiores :10 plano dn abertura inferior do
do J• par de costeht~, a abertura te1n inclinação ânrero-inferior. tórax, internanicnrc à parede torácica (Fig. l .IA & JJ).

Abertura Inferior do Tórax


A abertura inferior d o t6rax, :1 s11úla an:1rômica do c6rax, é limi- Síndrome do Desfiladeiro Torácico
tada da seguinrc forma:
Os anaromis1as refcren1-sc à abertura superior do tórax con10
• Posrcriormcnre, pela 12• v~rrebra torácica (ponro de referência a entrada do tórax, porque :.ub>tâncias não-circulantes (ar e
posterior). alimento) só podem entrar no tórax através dessa abertura.
Quando referem-se à abertura superior do tórax como Mlda
do tórax, os clínicos esrão enfuriundo as arcérias e os nervos
Abertura superior do tórax espinais TI que emergem do tórax ai rav6 des.~ aberiura para
encrarem na parte inferior do pescoço e: no:. mcmb~ supe-
Primeira costela e riores. Porranro, existem vários ripo:. de sl11áro111e tfq dnjila-
cartilagem costal tkiro rordeicocson nos quais as esrrutur:u que emergem são
afetadas por obstruções da abertura superior do tórax
Margem superior {Rowland. 2000). Embora a SDT implique uma loctli2'1ção
do manúbrio torácica, na verdade a obstrução ocorre fora da abertura na
base do pescoço (verC1p. 8). eas m<rnifesrnçõcsdass(ndromes
Si- Corpo do esterno
envolvem o membro superior (ver Cap. 6). O
Sínfise xifostemal
Ângulo infra-estemal
"-~+-(subcostal)
EM RESUMO: Embora a parede torácica seja completa na periferia,
~in-- Processo xifólde a caixa torâcica é aberta superior e Inferiormente. A abertura supe-
Abertura inferior rior do tórax é uma passagem relativamente pequena para permitir
do tórax a entrada e salda de estruturas do pescoço e dos membros supe-
riores. e a abertura Inferior do tórax possui uma borda à qual se
Margem costal fixa o diafragma.
(delimilada)
Cartilagem
costal da Articulações da Parede Torácica
12• costela 121 costela Vista anterior
Embora os movimentos das articulações da parede rorácici sejam
Fig. 1.7 Aberturas do tórax. A abertura superior do tórax é a freqüentes - por exemplo, associados à respiração normal-, a
"passagem• entre a cavidade torácica e o pescoço e membro superior. amplirude de movimento nas articulações individualmenre é rela-
A abertura Inferior do tórax (salda torácica) fornece fixação para o tlvamcnce pequena; rodavia, qualquer distúrbio que rcduia a
diafragma, que se salienta para cima, de forma que as vísceras abdo-
minais superlOres recebem proteçao da caixa torácica. A faixa canila- mobilidade dessas anicuhções interfere n3 respirayão. Durante a
gi nea continua formada pelas cartilagens articuladas das 7L 1()1 respiração profunda, as excursões da caixa corácica (anrcriormence,
costelas (falsas) forma a margem costal. ~uperiormenre ou ltirer:ilmcntc) $áO consideráveis. A extensão
80 ANATOMIA

adicional da coluna vertebral aumenca o diâmetro ântcro-posterior fortalecem as f.tccs anterior e posrerior da articulação, rcsp«tiva-
(AP) do tórax. Aç :uticulaçõa da parede rorácica (Quadro 1.1) mence. Um ligamenro co.strottansversário superior é uma f.tix:a
ocorrem enrre as: lacga que une a crista do colo da costela ao processo transverw
superior a ela. A abertura corre este ligamento ê a vércebra permite
• Vérrebrns (arricula.çóe.~ inrerverrebrnis).
passagem do nervo espinal e do ramo posterior da arcéria incer-
• Costelas e vérrebras (articulaçõ'>S cosrovcrtebrni~: artic:ul:1çõc:s
costal. O ligamento coscotran5Versário superior pode ser dividido
das c;ibeças das costelas e articulações costotransvcrsárias).
em uma paru cot101rans11ersdria 1111urior forte e uma parte cosro-
• Co~Lcl:is e c:irtilagcn< co~-rais (arricu laçõc:s cos1ocondrais).
rra11sversdri.11 posterior fraca. A~ partes coscorransvcrsária~ forces
• C.'trrilagens coscais (articulações inrercondrnis).
que unem essas articulações li mi carn seus movimentos ao pcq ucno
• Esterno e cartilagens coscais (a rticul3çóes esiernocostais).
desliz.1.tnento. Entremn ro, ns superfícies articulares nos ru bérculos
• Esterno e clavfcula (articulaçóes csl'crnoclaviculares).
das 6 cosrdas superiores siio convexas e se encaixan1 nas concavi-
• Panes do esterno (sínfiscs manubriocsrcrnal e xifosu:rnal) em
dades nos processos transversos (Fig. 1.8 C). Consequenren1enre,
pessoas jovens - a sínfise manubrioesrcrnal (e algumas vezes
a rotac;áo ocorre ao redor de um eixo basicamente cransvcrsal que
a xifosternal) gcralmcnrc se funde nos idoso). atravessa o ligamento icura-anicular e a cabeça e o colo da c:oscda
As arrie11larõn i11ten:"~brais cnuc os corpos de vértebras adj2- (Fig. t.aA & U,. U>O roulta cm movimenros de elevação e
centes são unidas por ligamentos longicudinais e diseos inurwrte- depressão das cxcrcmidadQ dis1'!is (esttmais) das coscdas (e o
bruis. fu&a.< <lrticulações são discutidas juntamente: com o dorw esterno ao qual elas se fooun) no plano sagiral ( mouime1110 em
no C.1p. 4; as aniculaçõc>s cscunodavicubrcs são di$CUtidas no ala.va11ca de ho111ha) (Fig. l.9A & q. As faces arcicu.lares planas
Cap. 6. As slnfises n1anubrioescemal e :dfosrcrnal foram discutidas dos tubérculos e processos t.r.lllSvcrsos das 7'-1()'costelas permitem
anteriormente neste <:apltulo. com o esterno. deslizamenco aqui (J"ig. 1.8 G), resulrando cm elevação e deprc:ssiio
das pa rtes mais laremís dessas costelas no plano transverso (movi-
Articulações Costovertebrais mento~" ril.ça de bnlde) (Pig. 1.98 & Q.
U1na cosreb dpica articula-se com a colu na vcrcebral cm duas A 11' e :t 12' costelas flutuantes não se arcicul:in1 com os
articulações: as articulações das cabe<;as das cosrel:is e as arricula- processos rra.nsvcrsose, conseqüeo ternenre, têm n1ovimcnros ainda
ções cosrotransversárias (Fig. l .8). mais livres.
Articulações das Cah"?' das Costelas A cabcç:i de aid:t costela
ápica arúcula-~ comhemifóveasou fóveascosrais de duas vértebras Articulações Costocondrais
ror.ícicas ndjnccnrcs (Fig. 1A) e com o disco IV siruado cntl'C' elas. As arciatlaçl>es cosrocondrais são artirulaç&s carrilag{neas hi111i11as.
A c:ibcça anicula-se com a pane superior cb vértebra correspondenre Cada costela possui uma depressão em forma de cálice em su:i
(de mesmo número), a parte infêcior d:i vértebra superior a da e o cxm::midadeesrernal na qual a circilagem se encaixa (Qu.wro 1.1).
diçco IV adjacente que uneas duasvértebras. Por exemplo, a cabeça A costela e sua carrjlagcrn cst:io firmemente unidas pela conti nu i-
da 6" costela articula-se com a parte superior do corpo da vértebra dade do pcrióstco da costela com o pericôndrio d:i cartilagem.
T6, a parrc inFerior de T5 e o disco IV entre C5S.'\S vércebras (Fig. Normalmente não h:I movimento nessas articulações.
1.8). A crbca dn cabeça da costela flxa-.sc ao disco IV por um liga- Articulações lntercondrais
mtnto i11trn-t1rtit·1tlar da cabeça da cosreln na articulação, dividindo As arriculações inrcrcondrais- arciculaçõe.s entre as bordas adja·
o espaço c11cern1do em d uas cavidades sinovinis. Exceções a esca
ce.ntes das 6• e 7'. das 7• e a•, e das 8' e 9' cartilagens cosrnis - são
organi1.1ção geral da articulação ocorren1 com as cabeças da l',
arricularóes si11011ir1ii pl1111as {Quadro 1.1). C1da uma dessas arti-
algumas vezes da 10' e gcralmcnrc da 11 1 e da 121 cosidas; das arci-
culações gcraln1cntc possu.i uma cavidade: sinovial c:ncerradn por
cuhun-se apenas com seus próprios corposvertcbrais (corpos com uma cápsula arcicular. As ~niculações são fortalecidas por liga-
o mesnio número da coscda). Nesses casos, não h~ ligamentos inua-
men.ros inccrcondrais. A articulação en.uc a 9'" a 10' cartibgcns
articularcs, e as cavidades articulares não são dividi~.
cosrais é uma arriculação fibrosa.
Uma rtlpmla nniarlarcírcunda cada articulação e une a c:ibeça
da costela à circunferência da ovidade articular. A camacb fibrosa Articulações Esternocostais
da clpsula é mais forte anler.iormence, onde forma um ligamento As JC...7' costelas :irriculam-sc arrnvés de suas c:utilagens cosrais
radiudo du cab t:? da c;ostda que: se ahrc da m:ltgcm anterior cb com.as bordas lacerais do esterno: em adultos maduros, as articu-
cabeça da cosccla para as laterais dos corpos de duas vc!rrcbr.IJI e o lações são (Fig. 1.1: Quadro 1.1):
disco IV cn rrc das. As cabeças das cOStela~ unem-se rao firmemente
• O J•· par de cartilagens corn o manúbrio apena.<.
aos corpos vertebrais que ocou cm apenas leves movimentos de
• O 2• par de c:i.rril~ens corno n1anúbrio e o corpo do esterno
desl iznmenco nas (bem i) fóveas (giran do ao redor do ligamento
(isto é, com componentes da slnRse rri;tnnbrioe.(ternal).
inn-a-arcicular) das articulaçôe$ das cabeças das coslclns; cntrci:u110,
acé mesmo o pequeno movi rnenco • qui pode produ'l.ir u ma
• Os 3!!...62 pares de cartilagens c:om o corpo do e.srerno.
• O 7" par de canilagens con1 o corpo do esterno e o processo
excursão rdacivamence grande da e>.'l:ren1idadc disrn l (esccrnal ou
x:ifóidc (isto é, com componentes da sínfisexifosrernal).
anu::rior) de un1a cosrda.
Articula~ Costotransversárias O tubérculo de wna co~-cda O t • par de cartilagens cosrais articula-se com o manúbrio por
d pica articula-se com a fóvea cosral do processo cransvcrso de sua meio de uma camada fina e densa de fibrocart.ilagem firnienicruc
própria vértebra (vértebra de mesmo número). Essas pequei= adcrcnce inte~o enr~ a onibg.,m e o manúbrio. a sincondrose
articulações sinoviais são circundadas por hnas cipsulas articulares da l• costela (Williams er al., 1995). o~ 2"-7° parc:s de cartil.1gcn.
que se fixam às bordas das faces articulares. Um ligamento costo- costais articulam-se com o cscemo nas articulações sinoviais com
tmnsvcrsário que passa do colo da cosrela até o processo trans- supcrflcic:sarticulares fibcOCU'tilagíneas nas faces condral e esternal,
ver«> e um ligamento costotransvers:irio lateral que pas.sa do permitindo movimento duranre a respiração. Aç cápsulas articu-
tubérculo dn cosida até a extren1 idade do processo Lrat1sve:rso lares fraca;; dessas ortic:ulaçõcs sao reforçadas (espessadas} anterior
Quadro 1.1 Articulações da Parede Torácica

Ligamento
Tubérculo
longitudinal anterior ---..i~;::~::J
da 5ª costela lncisura clavicular \ / lncisura jugular
ligamento radiado ---f4l-.:.!..L
~---- :::.,....---- Cartilagem
Ligamento ~"°"'"'--~~ Articulação ' costal da
costotransversário --\te-!-~ costotransversátla Ligamentos ~ 1· ·y 1• costela
superior Processo estemocostais 1 .' .· Manúbrio
Ligamento ----~~~
intra·articular
transverso de T5 radiados

"---...~
t-,, ,__

••
Ângulo do esterno
) !!
Cabeça das• costela /'--J..-...-·~,V)..
(seccionada) (C) Vista anterior
(A) Vista lateral da esquerda Articulação
esternoclavicular

Ligamento costotransversário POSTERIOR


Processo
lateral transverso
....... @!, .·:;:-' Art.iculação
manubrioesternal
Tubérculo da costela :t.~·
~,) Articulação Articulação ~!::;,,,..
Ligamento costotransversária =:_---<::,_ Slnfise xilosternal
costocondral
costotransversário Articulação da
"'\:.--'-'~- Articulação
cabeça da costela intercondral
ANTERIOR
(B) Vista superior (O) Vista anterior

Articulação Tipo Articulação Ligamentos Comentários


Intervertebral Sínfise (cartilaginosa Corpos vertebrais adjacentes Longitudinais anterior e
secundária) unidos pelo disco IV posterior

Costovertebral Cabeça de cada costeia com a Ligamentos radiados e Cabeças da 1•. da 11• e
Articulações da hemlfaceta superior ou fóvea ligamentos intra- da 12• costelas
cabeça da costela costal do corpo vertebral articulares da cabeça da (algumas vezes da 10•)
correspondente e a hemifaceta costela articulam-se apenas
inferior ou fóvea costal do com o corpo vertebral
Articulação sinovial corpo vertebral superior a ela correspondente
plana
Costotransversárla Articulação do tubérculo da Costotransversário lateral A 1 1~
e a 12' costelas
costela com o processo e superior não se -articulam com o
transverso da vértebra processo transverso
correspondente das vértebras
correspondentes

Costocondral Articulação cartilagínea Articulação da extremidade Cartilagem e osso unidos Normalmente não há
primária lateral da cartilagem costal por periósteo movimento nessa
com a extremidade esternal da articulação
costela

lntercondral Articulação sinovlal Articulação entre as cartilagens Ligamentos lntercondrais A articulação entre as
plana costais das 6• e 7•, 7• e a•, 8' cartilagens costais da
e 9• costelas 9' e da 1o• costelas é
fibrosa

Esternocostal 1• articulação Articulação das 1" cartilagens


cartilagfnea primária costais com o manúbrio do
(sincondrose) esterno

2'-7': articulação Articulação dos 2"-7• pares de Esternocostais radiados


sinovial plana cartilagens costais com o anterior e posterior
esterno

Esternoclavicular Articulação s inovial selar Extremidade esternal da Ligamentos Esta arliculação é


clavícula com o manúbrio do estemoclaviculares dividida em dois
esterno e a 1• cartilagem anterior e posterior; compartimentos por um
costal ligamento costoctavicular disco articular

Manubrioesternal Articulação cartilagínea Articulação entre o manúbrio e Esta articulação


secundária (sínfise) o corpo do esterno freqüentemente se
funde e se torna uma
Xifosternal Articulação cartiiag ínea Articulação entre o processo sinostose em indivíduos
primária (sincondrose) xifóide e o corpo do eslerno idosos
82 ANATOMIA

ANTERIOR POSTERIOR
Ligamento
Tubérculo da costotransversário Processo
Ligamento
s•costela lateral POSTERIOR
longitudinal ---'i\.ll Articulação
anterior costotransversária

Ligamento radiado *.--;+---., Processo


transverso de TS
Ligamento *º
da costela
costotransversárlo 1in :-;-"*':fu
superior Ligamento
Ligamento - - -!li1' costotransversário
intra·articular
(B) Vista superior
Cabeça da6•
ANTERIOR
costela
(seccionada)
.., = Eixo "transversal" de rotação da costela
(A) Vista lateral esquerda

Costelas
(seccionadas)
Processo transverso Costela
Processo
(seocionado)
transverso Colo da
Desliza
9

••
Gira
.' -<. ••
10 '":

-. Eixo •1ransversa1•
de rotação da costela Processo
Depressão

transverso
(seccionado)

(C) Vistas laterais direitas

Fig. 1.8 Articulações costovertebrals. A e B. Os ligamentos das articulações costovertebrais com eixos transversais de rotação da
costela (asteriscos, linhas tracejadas). e. O formato das superfícies articulares, apresentado em cortes sagltais das articulações oostotransver·
sárias, mostra como as 1"-7• costelas giram em tomo de um eixo que passa longitudinalmente através do colo da costela para modtticar o
volume torácico na respiração (à esquerda), enquanto as 8._10' costelas deslizam (à díreíta).

e posteriormente para formar ligamentos estemocostais radiados.


Esres continuam como faixas membranáceas largas e finas que movimcocos de insp iração profw1da. A lesão causa UJna
passam das cartilagens cosrais para as superficies anrerior e posre- protrusão no local do deslocarnento.
rior do escerno, formando um revestimento semelhante a feltro
para esre osso (Fig. l.GA; Quadro 1.1).
Separação das Costelas
A separação da costela refere-se à luxação de uma junção costo·
Luxação das Costelas condra4 cncre a cosrela e sua cartilagem costal. Em separações
das 3'-JO• costelas, geralmenre há ruptura do pericôndrio e
A luxação dacoste!A (sfndrome da l'ostela deslizante) é o dcslo- do periósteo. Conseqüentemente, ~ costela pode deslocar-se
camenro de uma cartilagem costal em relação ao tsrerno - paca cima, cavalgando a cosrela acima ~causando dor. O
fumena dt: u"1a articulaçãü csternqcQrtal ou dc~Iocainçnro das
articulações intcrcondrais. As luxações das coscclas são con1uns
em esporres de co1u:aro; as complicações podem resulrar da Movimentos da Parede Torácica
comprés~-ão ou da lesão de nervos, vasos e músculos adja-
cente~. O deslocamento das 1irticul11ções it1tera>ndr11is geral-
Os movimentos da parede roráciça e do diafragma durante a inspi-
mence é unilater,tl e envolve a 8ª, a 9' e a 10' costelas. O ração causam aumentos do volun1e inrrarorácico e dos diâmetros
do tórax ( Fig. l.9D & PJ. As conseqtlences alcera96cs de pressão
craumacismo suficienre para deslocar essas articulações
resulta111 na alternartcia encre a encrada de ar nos pulmões (inspi·
freqüeacemenrelesa esnururas subjacentes como o diafragma
raçã.o) arravés de nariz, boca, laringe e traquéia e a elinünação de
e/ou fígado, <:ausando dor intensa, particularmente durante
ar dos pulmões (exp iração) através das n1esmas vias. Durante a
Eixo de movimento

,,
, '\
,, \

I
'' \
I \
I \
I \

,,
1 Vértebra \
' '-.
........._
1
Coluna
vertebral
, Esterno -->t--
,.,._ ....
'
','
\
1
1
' ' 1
'I
' \
Esterno I
1
1
1
... ,.
\·),
'1
' ...
,,
1
'' I
... ,
1
... ...
1
' I
1
1 ,. I Co~tela 1
' ' , ; 1
\
, I

Vista lateral direita


Vista anterior

I
í
,, ,
1 1
,'''''
1 1 1
11
1\ Eixo de movimento
__.._, ' ,'
f I

' 1
'\ '
1 '
\ Eixo de movimento
'
' ............ -
___ .. ,
/

''' \
\
\ \\
,\.,
','.......:",
................

' '

(A) Costelas superiores (B) Costelas inferiores (C) Vista oblíqua anterior esquerda

Vista superior Vista superior Combinação de movimentos costals

.....r--.t_ __f--r-....,.--1-- Expiração


,---------- ' '..,--\1t- lnepiração
\

Inspiração forçada Expiração forçada


(D) (E) (F)
Vistas anteriores

Fig. 1.9 Movimentos da parede torácica. A. Quando as costelas superiores são elevadas, a dimensão AP do tórax é aumentada (movi·
mento em alavanca de bomba), havendo uma maior excursão (aumento) Inferiormente, na extremidade da alavanca. e. As partes médias das
costelas inleriores movem·se lateralmente quando sao elevadas, aumentando a dimensão transversal (movimento em alça de balde) . C. A asso-
ciação dos movimentos das costelas (setas) que ocorrem durante a inspiração forçada aumenta as dimensões AP e transversal da caixa torá·
cica. D. O tórax alarga-se durante a inspiração forçada quando as costelas são elevadas (setas). E. O tórax estreita-se durante a expiração
enquanto as costelas são abaixadas (setas). F. O movimento primário de inspiração (em repouso ou forçada) é a contração do diafragma, que
aumenta a dimensão vertical da cavidade torácica (selas). Quando o diafragma relaxa, a descompressão das vísceras abdominais empurra o
diafragma para cima. reduiindo a dimensão vertical para a expiração.
84 ANATOMIA

expiração passiva, o diafragma, os músculos íntcrcosrais e ouuos EM RESUMO: Os movimentos da maioria das costelas ocorrem ao
músculos rclruma1, rcdU>.indo o volume intraconlcico e aumen- redor de um eixo geralmente transverso que passa pela sua cabeça,
cando a pmsiUJ intmrordcica (Fig. 1.9 E & Q. Simulcaneamence, pelo pescoço e tubérculo. Este eixo, mais a lncllnaçllo e a curvatura
a prmáo intra-abdominal diminui e as vlsc~ras abdominais são das costelas, resulta em movimentos tipo alça de balde, que modificam
descomprimidas. Isso pcrmicc a rccração do cccido elástico o diâmetro transversal do tórax, e movimentos tipo alavanca de
pulmona.r distendido, expelindo a maior pane do ar. bomba. que alteram seu diâmetro AP. Entretanto, mais importante é
A dimnL<áo vntica/(alrura) da P'""e ccnrral da cavidade corácica a contração e o relaxamento do diafragma superiormente convexo,
aumenta durante a inspiração quando a conuação do diafragma que alteram suas dimensões verticais. As dimensões cres<entes resultam
causa sua descida, comprimindo as vísceras abdominais (Fig. 1.9F). em inalação, e as dimensões decrescentes causam expiraçAo.
Durancc a expiração, a dimensão vertical recoma à posição neurra,
enquanto 2 rc=ção d.:lscic:i dos pulmões produ7. pressão subacmos-
férica n~ cavidades plcurais, cntn: os pulmões e a parede tociciCl-
En1 virrude disso e da a~ncia de resiscência das vis= previa-
mente comprimidas, as cúpulas do diafragma ascendem, dimi- Anatomia de Superfície do
nuindo a diinctlsáo vcrticil. A dime1uí10APdo córax aumenra consi- Esqueleto da ra ed Torácica
deravdmcntc quando os múscu los inceroosrais concracm: o movi-
n1ento das costdas (princip:i.lmenceda 2• à 6'} nas articulações costo- As claviculas estáo síruadas no tecido subcu[!ineo, formando
vertebrais ao redor de uni eixo que atrav~sa os colos das cosrelas cristas ósseas rta jlln~"iío do córax e do pescoço (f'ig. AS1.l).
causa elcvaç.'io das suas extremidades anteriores - o n1ovirnento Podem ser palpadasf.tciln1enn: c:m rodo o seu comprimento,
em alavanca de bomba (Fig. l .9A & q. Co1no as costelas inclinam- erincipaJmence <]Uando suas cxrrc111idade> medioÍs Ofl icul~m­
se infcriorruen tc, sua devação rnmbém result:t em movirneo to SC com o manúbrio dQ esterno. As d1111kti/1tJ dem11rr:11m 11 divisão
âncero-posrerior do esterno, princípalmen re sua exCJ·ernidade infe- supmor mm zo111u ck dren11gnn li11fatic11: acima das dovlculas;
rior, co1n pequeno movi menco na slnfise manubrioesternal em a linfa flui finalmenre para os linfonodos jugulares i11Ícrior~1
pessoas jovens, nas quais ainda n~o houve sinosrosc. abaixo deles, a liofu pariernl (aqud.1 du p:u"t.-de do corpo e do
A dimn1slío trd11svmttldo tórn.x rambém aurncn r:1ligeiramence meinbro superior) flui par<1os lí11lo11odo> axilares.
quando os rot\sculos irnercosrais se contraem, elevando a parce O esterno cem loc::Jiznção subcucâ.nca na linha mediana
n1édia (partes mais lacerais) das costelas (príncipalmenre as infe- ª'
anterior e é palpável en1 toda a sua extc1\çáo. l311rre proe-
riores) - o movimcnco em alç:1 de balde (Fig. 1.9 B & Q. A minências das extremidades medíais das clavículas naJ; a.rd-
associação de rodos esses n1ovimcncos desloca • caixa corácica ctJações esternoclaviculares, a i ncisura jugular no man li-
ao ceriormeoce. superiormente e laccralmence (fig. l .9C & F). brio pode ser palpada rom: as c.-.rtcrnidadcs medi~is proe-
minentes das daviculas. A incisura situa-se no nível da borda
inferior do corpo da vértebra T2 e no espaço entre o 1° e o
Paralisia do Diaf•·agm1 2° processos espinhosos cor.icicos.
O manúbrio. <.'Om aproximadan1encc 4 cm de compri-
A paralisia da mccadc do diafr:1gn1a (uma cúpula ou hemi- menro, si ma-se no oivd dos corpos da~ vérrebrn.~ T3 e T 4 (Fig.
diafragmal devido à lesao de seu suprimenco motor do nervo AS12). O ângulo estcmal é palpável e freqüencemencc visível
frn1i~o não afeta a ou era metade, porque cada cúpula posow em jJ(SSOOS jovens, devido ao leve movimenro que ocorre na
uma incrvaçáo scpar;i.da. A parJli•ia do diafragma pode $er anicula9Ío manubrioc:stcrnal durnntc a rcspimçiio furç:ida. O
dereccada rJdiologican1e111c por observação de seu movi- ângulo ~i:cmal sicua-sc no nível do disco TV T4-T5 e do espaço
mento paradoxal. Em vez ded=ercomo fuia normalrncnce enm: o 3" e o 4• proc.c:ssos espinhosos torácicos. O ângulo
dllra.11tc a inspir~ção devido il conrr.tç2o do diafrag1na (Fig. escemal mar<::1 o nlvd do 2• par de canilagcns costai~. O lado
Bl .2A), a cúpula paralisada ascende enquanro é e1npw rada esquerdo do 1nanúbrio situa-iie aJnerio1mcntc ao dlw d.i aorta,
p•rn cima pefasvísc~r:is ahdon1inais q ue esrao sendo co1npri- e seu lado direito escá direr.unenre sobre a fusão das veias
midas pela cúpula contralacc:1al ativa (Fig. BJ .2[1'J. Em vez br.iquiocefálica;. para Íu1111ar a veia cava 5uperior (VCS).
de 8.8C:c:11dc:r dt.1ra11rc =- cxpi.,a\~O. n cl1~"'l1 1ln pa rn.lic;:td:l dP~Ce Como é umo pt:luca Jm;c-,, conu•m inrrocl111.ir c:11et~res n~
cm rcspo~m à prcs~'âo posiriva nos pulmões. O VCS para aliruenrar pacientes cxtrem::uncnrc cnfcrm0ç e para
outros l1ns (Ger et ai., )996), é essencial conhecer a anarom ia
• inspiração • Repouso (explraQão normal) de superfície dessa gtande vci;i. A YCS segue cm Jj1•cção infe-
rior, profundamCTlte ao manúbrio e à ju11ç:io innnubrioe.~ct:rnal,
mas projeta-seaproxiautdan1cntc um dc:do ~ dí,.ciw dn margen1
das esCTutur~s ósseas. A VCS entra no áçrio direiro do coração
oposta.à 3' cartilagein coscal.
O corpo do esterno, que r~m ~proxlm~da111cnrc 1Ocm
~~?;:~±::~~: Repou$O -:f7""'f'-~~o{..... de comprimento, situa-se anlerior à borda direi La do coração
~ 11\SPlraÇAo e das vér1ebr-A.< TS-T9. A fenda íntermamária (depressão
normal
ou clivagem mediana entre:~ mam~ maduras) está sobr:t" o
Inspiração
paral1&ada oorpo do esterno. O processo xifóide <irua•se cm ltm~
(A) lnaplr11~io normel ( B) Paralis1a do hem t. pcquono Jepr~-«~n, • fossa cpigásttiCQ, onde as rilO l (\<!n<
diafragma direito cosclis convccgeores formam o ângulo infra-atemlll. Escc
Fig, B1.2 ângulo é usado oa ressuscicação c:udiopulmonar (RCP) ....
TÓRAX 85

,,,---- - - - lnclsura jugular - -

,.....==------ Clavícula ---1,_

~ Prega a xilar anterior


-----.i____
1
-

Corpo do esterno

Sínfise xifosternal _ _ _ -

Ângulo infra-eslernal (suboostal)


·~ Arco
costal
Margem costal
--·~-- Linha medloclavicular - - --:

(A) (B)

Fig. AS1 .1

para localização da posição aprop riada d a mão na parte infe- rude são usadas em navegação. Por exemplo, "o som da valva
rior do corpo do esterno, Você pode palpar a slnfue xifos· a(riovea(ricular esqtte(da (mi(ral) do coração pode ser ouvido
tecnal, freqiienre1ne11ce observada co1no· uma c rista, 110 nível colocando-se o esteroscópio no espaço u1cercosial entre a 5• e
da borda inferior da vértebra T9. a 6• cosrelas, inferiormente ao mamilo esquerdo". Como a J•
Ai; margens costais, formadas pela união da~ 7'--10ª carti- costdá não é palpável, a contagem das costelas nó exame físico
lagens cóstais, são facilmente palpáveis porque se estendem começa com a 2• costela adjacente ao tecido subcutâneo e o
ínfero-lateralinente ~ partir da sfnflse :xifo.~ternal. As m~irgens 1ngulo esterno! Íac:ln1ente palpado.
costais formam as la rcrais d o âagulo infra·cscernal. Para concar as costelas e os espaços incercosrais ancerior-
As costelas e os espaços incercostais oferecem uma base menre, deve-se deslizar os dedos laceralmenre do ângulo escérnal
para localização ou descrição da posição de escrururas ou de sobre a 2• carrilagtm cosutl e comtçar a contar as costelas e os
locais de craumatis1no ou patologia aa parede torácica ou espaços com os dedos a partir daf. O 1• espaço incercoscal é
profundamence a ela, da mesma forma como as linhas de lati- aquelo superior à 2• carrilagem costal - isco é, os espaços
in(ercoscais são numerados de acordo con1 a costela que forma
seu limite superior. Em geral, é mais seguro co atar os espaços
intercosc:us, pois :1 ponta do dedo tende :i e ntror nos espaços
1• costela encre as costelas. U1n dedo deve permanecer no lugar enquanto
lnclsura jugular o ourro é usado para localizar o próximo espaço. Usand o codos
T2 Arco da aorta os dedo~, é possível .l ocalizar quatro espaços de tuna vez. Os
T3 - - - -- Manúbrio espaços são mais largos âncero-laceralmence (aproxi madan1enrc
T4 ~ Ângulo do esterno na linha mcdióclavicu.lar). Se os dedos forem retirados da
TS
- -- - •* na articulação parede todcica duranre a .c oo tagem dos espaços, o dedo pode
T6 manubrloestemal
facilmence volrar ao tnesmo espaço, confundindo-o com o
T7
-H7-- Corpo do esterno
espaço abaixo. Posteriormcncc, a cxcrcmidadc mediàl da espinha
T8 Sinfise xifosternal da escápula situa-se sobre a 4' cosrela.
T9 - -- Enquanto as cosrdas e/ou os espaços i ntcrcosrai~ foroece1n
a "I ac1ru
· de» para navegaçao - e locai'J7,~çao
- oa par<:de torac1
' ·ca,
Processo xitóide
várias linhas imaginárias facilitam as descrições anatômica e
Diafragma
clínica, informando a "longitude". As linhas a seguir são extra-
Coração poladas sobre a parede torácica, co1u base en1 caraccerísricas
superficiais visJveis ou palpáveis:
• A linha mediana (medioesternal) anterior (LMA) indica
· Plano transverso do tórax
a intersecção do plano mediano con1 a parede torácica a nte-
Fig. AS1 .2 rior (Fig. AS 1.3A) . ....
86 ANATOMIA

lncJsura jugular
(supra·estemal) Processo - - 1 1
Fossa axilar espinhoso ~
deC7
Ângulo do - - - - - - - _ ; Unha-- - Llnhas---~----;,----
este mo
Unha mec:liana
axllar antertOl' escapulares ~
anterior
(medloesternal) Unha ------'1 Linha -------,t---,.- - i
ruçllar média mediana
Unha---__.,.,~----r----~ posterior
medioclaVicular Unha - -- - (medlo-
axllar posterior vertebral)

(A) (B) (C)

Fig. AS1 .3

• A linha medioclavicular (LMC) atravessa o ponco médio maior quando atravessam vindqs da parte posterior do
da clavícula, paralela à LMA. úmero.
• A linha axilar anterior (LAA) segue vcrácalmence ao longo • A linha mediana (mediovertebraJ) posterior (LMP) é
da prega axilar ancerior que é fom1ada pela borda ínfero- uma linha vertical siruada ao longo daç extremidades dos
lateral do músculo peitoral maior quando passa da caixa processos espinhosos dasvércebras (Fig. AS1.3C).
corácica para o ámero no braço (Fig. AS l .3!J). • A linha escapular (LE) é paralela à linha mediana posterior
• A linha axilar média (LAM) segue do ápice (parte mais e cnu,a os ângulos inferiores da escápula.
profunda) da foss.a axilar, paralela à LAA. Ourraç linhas (náo ilusrradas) são exuapoladas ao longo das
• A linha axilar posterior (LAP), também paralela à LAA, bordas de formações ósseas palpáveis como o esterno e a Goluna
é desenhada verticalmente ao longo da préga allilar poste- vertebral, coJno as linhas pa.rae.stemal e paravercebral (G.,
6or formada pelos músculos lacíssimo do dorso e redondo para, ao longo de, adjacente a). O

Músculos da Parede Torácica ou T3. Esse músculo segue lnfcro-larcralmente e tJXa-se por uma
série de digitaçõe~ às hordaç superiores das 2L5• costelas, imedia-
Vários músculos do membro superior (toracoapendicu/ar1:$) fixam- tan1ente lateral aos seus ângulos. Co111 base en1 suas 6.xações e
seà caixa rorácic.~-induindo os músculos peicoral maior, peitoral rusposição, considerava-se que o músculo serrácil posterior supe-
menor, subclávio e serrá.til anrerior anceriormenre e os 1núsculos rior elevasse as quatro costelas superiores, assim aumentando o
laríssimos do dorso posceriorn1enre - , assim co1no os músculos diâmerro AP do r6rax e elevando o esterno.
âncero-lacerais do abdome e alguns másculos do dorso e do pescoço O músculo serráril posterior inferior situa-se na junção das
(Fig. LIO). Os músculos toracoapcndiculares geralmente atuam regiões ror:ícica e lombar (ver Cap. 4). Origina-se dos dois últimos
nos nlembros superiores (ver Cap. 6). Mas várjos, incluindo os processos espinhosos torácicos, dos dois prin1eiros processos espi-
músculos peitoral maior e peitoral menor e a parte inferior do nhosos lombares e da fáscia toracolombar. Segue súpero-Jareral-
serrátil anterior também podem acuar como músculos ace.~sórios menre e fixa-se às bordas inferiores das crês ou quacro costelas
da respiração, ajudando a elevar as costelas para expandir a cavi- inferiores, r:unbém imediacamence lacerai aos seus ângulos. Com
dade torácica quando a inspiração é profunda e forçada (por ex., base em suas fixações e disposição, considerava-se que o músc.ulo
após uma corrida de 100 n1). Os músculos escalenos do pescoço, seuátil posterior inferior deprimisse as costelas inferiores, impe-
que descem até a J•ea 2• cosrelas, também servem como músculos dindo-as de serem puxadas superiorinente pelo diafragn1a.
respiratórios acessórios por fixação dessas costelas, permiti ado que Encreranro, esntdos recentes (Vilensky et al., 2001) sugerem que
os músculos que unem as coscelas abaixo sejam mais eficazes na esses músculos, que acravCl)sam as aberruras superior e inferior do
elevação das cosce.las inferiores durante a inspiração forçada. tórax, bem como as rransições da coluna vercebral rorácica relati-
Os 1núsculos sern!til posterior, levantadores das cosrelas, incer- vamente inflexível para os segmentos cervical e lombar muito mais
costais, subcostais e rransverso do córax são músculos da parede flexíveis da coluna, podem não ser basi=nencc morores. h n1 vez
torácica (Quadro 1.2). disso, poden1 rer uma função propriocepriva. Esses músculo$,
Os 1núsculos seiráteisposteriores, que se escendem das vértebras paràculamientc o superior, foram implicados como fonte de dor
acé a:; ooscdas, foram tradicionalmente desccitos como músculos cr&nica nas síndromes de dor miof.iscial.
inspiratórios, mas essa fw1ção não é apoiada por elecromiografia Os músculos levantadores das costelas estão fixados aos
ou ou era evidência. O músculo serrátil posterior superior si tu.a- processos rransvcrsos das vértebras C7 e Tl-Tll (Fig. 1.14) e
se na junção do pescoço e do dorso. Origina-se da parre inferior seguem ínfero-lareralmente para se fixarem nas costelas, próximo
do Ügamcnto nucal (L., ligatnentum n11chae) no pescoço e dos de seus tubérculos. Como indica seu nome, esses 12 músculos em
processos espinhosos das vértebras C6 ou C7 aré as vértebras T2 forma de leque elevam as costelas; mas seu papel na inspiração
TÓRAX 87

Extremidade seccionada
M. escaleno-- - - ----.. da cabeça clavicular do
m. peitoral maior

M. peitoral maior ~~~~:...:::,--- M. subclávlo

'...?_:;~.\---::::;?"" Extremidades seccionadas


(inserções proxJmal e distal)
da cabeça estemocostal
do músculo pettoral maior

M. serrátil -b-\-~--1~- M. intercostal externo


anterior

M. lalíssimo M. serrãtil anterior


do dorso

Músculos
ântero-laterals
do abdome
M. reto do -------l,~~m
abdome

Vista anterior

Fig. 1.1 O Músculos toracoapendiculares e ãntero-leterals abdominais na parede torácic a . O músculo peitoral maior foi reti-
rado do lado esquerdo para expor os músculos pettoral menor. subclávio e lntercostal externo. Quando os músculos do membro superior são
removidos, é revelado o formato de cúpula da caixa torácica.

normal, se houver, é incerro. Pode1n ter um papel no movimento costelas posreriormence. Enrre as costelas posteriormente,
verrebral e/ou na propriocepção. medialmence aos ângulos, os músculos intercostais inrernos
Os nu!scubs intercostais ocupam os espaços intercostai.. (Pigs. são subsciru(dos pelas m embranas intercostais internas (Fig.
1.10-l.12; Quadro 1.2). A cantada superficial é formada pelos l.13A). Os músculos intercosrais inrernos inferiores são cond-
músculos intercoscais exrernos; a camada interna, pelos músculos nuos com os 1!1ÚS<1tÍOs oblíq1tos internos na parede abdom inal
intercosrnis inrernos. As fibras 1nais profundas desses úlcimos, ânceco-lateral. Os músculos intercosrais internos- mais fracos
siruadas inrernamenre aos vasos intercostais, são designadas de do que os músculos incercosrais excernos - são mais acivos
forma um pouco arcificial como um músculo separado, os inter- durante a expiração; eles n1an1êm ou aumentam o tônus do
costais lntimos. espaço iorercosral. Suas parres incerósseas (vs. in1ercondrais)
podem abaixar as costelas duranre a respiração forçada (Fig.
• Os músculos intcrcostais externos (11 pares) ocupam os
1.13 G). A parce inrercondtal dos 1nWic;ulos inrercosra~~ incernos
espaços intercostais desde os rubérculos das costelas poscerior-
parece agir com os músculos intercoscais externos durante a
mente aré as junções coscocondrais anreriormente (Figs. 1.10,
inspiração ativa (discurida adiance neste caplrulo).
1.11 e 1.13). Anceriormenre, as fibras musculares são subsri-
ctúdas pelas roembranM interçostais extema$ (Fig. J.13A). • Os múscu.l os intercosta.is 'nt.imos são semelhanres ().0$ incer..
coscais internos e são, na real.i dade, suas panes profundas. Os
Esses músculos seguem fnfero-anteriorn1enre da cosrela acima
músculos intercostais (nciroos são separados dos iruercostais
para a eosr.ela abaixo. Cada músculo fuca-se superionnenre à
borda inferior da costela acima e inferiorrnenre à borda supe- internos pelos nervos e vasos intercostais (Fig. 1.13). Estes
músculos passam entre as supedlcies internas de costelas adja-
rior da costela abaixo (Fig. l.13Q. Esses músculos são contl-
centes e ocupam as partes niais laterais dos espaços inrercostais.
nuos inferiormente com os r111'5ctJÍos oblíquos externos na parede
abdominal ântero-lateral. Os músculos intercostais externos
.f provável (mas indecerminado) que suas açóes sejam iguais
àquelas dos músculos inrercos1ais incernos.
são mais ativos dura.nre a inspitação; eles mantêm ou awnencam
o tônus do espaço inrcrcoscal. Elevam as costelas durante a Os músculos subcostaís têm tamanho e formaco variáveis, geral-
inspiração forçada. mente co1nc'?lffi bcn1 desenvolvidos apenas na parede torácica infe-
• Os m úseulos in tercostais internos (l l pares) seguem profun- rior. Essas finas riras de músculo estendem-se da superflcie inrerna
damente e formando ângulos reros com os músculosincercos- do ângulo de uma cosrda até a superllcie interna da segunda ou
tais cxccrnos (Figs. 1.12 e 1.13G). Suas fibras seguem fnfero- terceira costela inferior a ela. Cruzando um ou dois espaços inrer·
posceriounence dos assoalhos dos sulcos CO.<lais ~ré :1< bord.~s costais, os 1núsculos subcosrais sesue1n na mesma dircyão que os
superiores das costelas inferiores a eles. Os 1núsculos in rercos- inrercosrais internos e fundem-se com eles (Fig. 1.1311). Assinl,
cais inrernos fixam-se aos corpos das costelas e a suas cartilagens acrcdica-sc que os músculos subcostais aruem com os músculos
costais, desde o esterno anrc:riormenre até os !lngulos das intercosrais internos, e que eles possam abaixar as costelas.
88 ANATOMIA

Quadro 1.2 Músculos da Parede Torácica

M. serrátil
posterior Processo
superior espinhoso, T1
Mm.
intercostais
externos
Mm.
A intercostais
'....__/ internos
·~~ Processo ~Cartilagem -E--
espinhoso, costal
Tt 1
M. serrátil
posterior
inferior

(A) (B)

~ Fixação Superior Fixação Inferior Inervação Principal Açlo<


Serrátil posterior Ligamento nucal, Margens superiores 2• ao s• nervos Eleva as costelas•
superior processos espinhosos da 2• à 4• costela intercostais
das vértebras C7 a T3
Serrátil posterior Processos espinhosos Margens inferiores da Ramos anteriores dos Deprime as costelas•
inferior das vértebras T11 a B• à 12• costela nervos espinais
l2 perto de seus torácicos T9 a Tt 2
ângulos
Levantador da Processos transversos Costelas subjacentes Ramos primários Eleva as costelas
costela de T7- 11 entre o tubérculo e o posteriores.dos
ângulo nervos C8- T11

lntercostal externo Eleva as costelas durante a inspiração

lntercostat interno Margem inferior das


costelas
Margem superior das
costelas abaixo
!orçada•

Parte interóssea:
deprime as costelas
Parte intercondral:
J Durante a
respiração
ativa (forçada)•
eleva as costelas
lntercostal íntimo Nervo intercostal
Subcostal Face interna das Margens superiores Provavelmente atuam da mesma
costelas inferiores da 2• ou da 3• forma que os músculos intercostais
perto de seus ângulos costelas abaixo Internos

Transverso do Face posterior da parte Face interna das 2a..& Deprime levemente as costelas•
tórax inferior do esterno cartilagens costais
'Todos os músculos intercostais mantêm os espaços intercostais rigidôs, assim evitando sua saliência durante a expiração e sua tetração durante a inspiração. É
drticil interpretar o papel dos músculos intercostais individualmente a dos músculos acessórios da respiração na movimentação das costelas, apesar de muitos
estudos eletromiográticos.
11AÇão tradicionalmente atribuída de acordo com as fixações; parece ter função pfincipa1men1e propriocepliva.

Os músç11.l()s transversos do tórax (L., tra11sverstis thoracis) Em bora os músculos incercosrais excernos e internos sejam
consistem em quatro ou cinco riras que se fixam posteriormente a.r.ivos duranrc a inspiração e a cxpirac;áo, ccspcct~vrui.1cnrc, a maior
ao processo xifóide, à parte inferior do corpo do esterno, e 1ls pane da arividade é isométrica; o papel desses 1núsculos na
cartilagens cosrais adjacenres (Figs. 1. 11 e 1.12) . Seguem súpero- produção de movimcnro das costelas parece esrar relacionado prin-
lacerahnente e se flXam às 2'-6• cartilagens costais. Os músculos cipalmente à respiração forçada. O diafragma éo müsculo primário
cransversos do córax são co ntínuos infedormente co1n os rnúsculos da inspiração. A expiração é passiva, exceto se a pessoa estiver
transversos do abdome na parede ântero-laceral do corpo. Esses expirando corura resistência (por ex., enchendo um balão) ou
músculos parecem ter uma função cxpiratória fraca, puxando para tentando expelir o ar mais rapidamence do que o habitual (por
baixo as cartilagens cosrais nas quais se fl){am. Poden1 fornecer ex., ao rossir, espirrar, assoar o nariz ou gritar), a retração elástica
informações proprioceprivas. dos pulmões e a descompressão das vísceras abdominais expelem
TÓRAX 89

Plexo braquial
Artéria axilar
'!'lf""') i\- Veia axilar

1 "'
··~
1 '
M. esternotireóideo t---:-":!i?-~
1
M. estemo-hióideo
1• nervo lntercostal _ _,'?l~b.~~-ft,;
2• nervo intercostal -~Jt"..:..:.:?\'~;:;,,, ....J!
Vela e artéria ------'--'-;-:':.,.---....~~
torácicas internas

Musculo intercostal
externo
~
Linfonodo paraesternal
Músculo intercostal interno
profundamente à membrana - -
intercostal externa

Músculo transverso - -'-'--":::--°4<'>:'"°'---'-';


do tóra1<
anterior

Face anterior
da parede anterior
do tórax
Vista anterior

Fig. 1.11 Dissecação da face anterior da parede anterior do tórax. Os músculos intercostais externos são substituídos por
membranas entre as cartilagens costais. As secções em forma de H através do pericôndrio da 3• e da 4> cartilagens costais são usadas para
retirar fragmentos de cartilagem, como foi fetto com a 4> cartilagem costal, ilustrando como é realizado um tipo de toracotomia. Não é raro que
a 8' costela se fixe no esterno, como nesse caso. Os vasos torácicos internos e os linfonodos paraesternais (verde) 5ituam·se dentro da caixa
torácica, lateralmente ao esterno.

o ar previa meore inalado. O papel primário dos múscu los inrer- Fig. 1.13 C) g ira as costelas su perionnence em seu.seixos posceriorcs,
costais na respiração é susrenrar (aumentar o cônus ou a rigide-l elevando as costelas e o esterno. A conrração concê.ncrica das fibras
do) o espaço incercosral, resisrindo ao movinlenro paradoxal prin- musculares que são aprol(imadarnente perpendiculares à inclinação
cipalmente du rante a inspiração, quando as pressões corácicas das costelas em suas fixações (fibras B na figura) gira as cosrdas
inrernas são menores (n1ais negarivas). Isso é mais visível após inferiormenre etn seus eixos posteriores, abaixando as costelas e o
traumatismo medular alro, quando há tuna paralisia flácida inicial esrerno. As fibras A represenram os músculos intercostais externos
de rodo o croaco, mas o diafragma permanece acivo. Nessas e as fibras B representam a porção inreróssea dos músculos inter·
circ11nsr~ncias, a capacidade vital é significativamente compro- cosmis internos. As fibras A scguen1 quase pcrpendicular<:S às fibras
metida pela incursão paradoxal da parede torácica durante a inspi- B. Assim, os músculos intercosrais exrernos elevan1 e os ml'.1sculos
ralão. Algumas scmaaas depois, a paralisia torna-se espásrica; a intercostais inrernos abaixam as costdas. Observe que embora
parede torácica enrijece e a capacidade virai aumenta (Williams sigam paralelas às fibras da parte inreróssea (fibras B), as fibras da
er ai., 1995). parte inrcrcondrnl dos músculos incerósseos inrernos (fibras C)
A ação mecânica dos músculos intercosrais no movimento das aproxima111 a inclinação das cosrelas (em vcr, de serem perpendi-
coscelas, principalmenre dw·ance a respiração forçada, pode ser culares). Porcanro, a parte intercondral dos mi'.1sculos incercosra is
observada por meio de um nlodelo simples (Fig. l.13G). Um par .i nternos (fib ras C) atua com os músculos inrercostais externos
de alavancas ctu-vas, representando as costelas que Jimitrun um (fibras A) para eleva r as costelas (Slaby er ai ., 1994).
espaço intercostal, articula-se posteriormente com uma coluna O diafragma é wna parede comparrilhada (na verdade asso·
(vertebral) vertical fixa; suas c;o;rrcmidadc:s anteriores (carti lagens alho/reco) que separa o tórax. e o abdome. En1bora renha funções
cosrais) arricu lam-se con1 uma coluna vertical (o esterno) móvel. relacionadas aos dois compartimentos do uonco, sua função mais
As cosrdas (e o espaço incercoscal inrerposro) descem enquanro importante (vital) é servir como m.Úsculo pri1názio da inspiração.
segu em anteriormente, aringiJtdo seu ponto baixo aproxirnad~­ A descrição detalhada do diafragn1a corácico é fei ra ao Cap. 2,
mente na junção costocondral, e depois ascendem até o esterno. porque as fixações de seus pilares ocorrem en1 1úveis abdominais
A contração concêurrica das fibras musculares que n1ais se apro· (isco é, às vérrebras lon1barcs) e todas as suas fixações são mais
xiinam da inclinação das costelas em suas fixações (fibras A e C na bem observadas e1n sua face inferior (abdominal); são praticamente
90 ANATOMIA

.....--- - - - Veia braqulocerá lica


M. esterno-hióideo - - - -

~'";'-~:\----Veia e artéria
M. estemotireóideo - - - ; torácicas internas
-~- 2~ e 3• nervos
inte rcostais

1-~ Mm. lntercostals


internos

i--- M. transverso
do tórax

Face poste rior


da parede anterior
do tórax
-!---- M. transverso
do abdome
Vista posterior
Fig. 1.12 Face posterior da parede anterior do tõrax. As artérias torácicas Internas originam-se das artérias subclávias e possuem
veias acompanhantes (L., venae comilanles) pares inferiormente. Superiormente à 21 cartilagem costal, há apenas uma vela torácica Interna de
cada lado, que drena para a veia braquiocefálica. A continuidade dos vasos transversos do tórax com os vasos transversos do abdome torna-se
visível quando o dialragma é removido, como foi feito no lado direito.

inacessíveis pelo lado torácico se as vfsceras abdominais ainda Os músculos intercostaís podem movimentar as costelas e o fazem
estiverem no lugar. Conseqüenten1ente, em geral o diafrag1na é durante a respiração forçada, mas na maioria das vezes sustentam
estudado de forma mais comple ta quando, durante a d issecação, (proporcionam tôn us para) os espaços intercosta is, resistindo às
as vísceras abdominais e os rins foram removi.dos. Entretanto, 1rocê pressões intratorácicas negativas e positivas. O diafragma é o
pode desejar ler sobre o diafragma nesre momenro. m úsculo primário da respiração.

Fáscia da Parede Torácica


Dispnéia: Dificuldade Respiratória
Cad a parte da fáscia muscular (profunda) recebe o non1e do
Q u= d o as pessoas com proble1n;LS respirac6tios (por ex., músculo que reveste ou da(s) estrutw·a(s) 1.(s) qual (quais) está
asrna) ou com insuficiência cardíaca lutam para respirar, elas fixada. Conseqüenremence, uma grande parte da fáscia muscular
u rilizain os 1núsculos respÍl'atórios acessórios para ajudar na sobre a parede rorácica anrerior, fonnaJldo uma parte importante
expansão da cavid ade torácica. Curvam-se sobre os joelhos do leito d a mama (área ou estruturas imediatamen ce profundas
ou sobre os braços de uma cadeira para fixar o cíngulo do à maina, isto é, sobre as quais está a mama), é denominada fáscia
memb ro supe rior, de forma q ue esses músculos possam .igir peitoral, por sua associa~o com os músculos peicorais maiores
sobre suas fixações cascais e expandir o tórax. O (Fig. l. lS). Profundamente ao músculo peitoral maior e sua fáscia
há outra cainada de fáscia muscula.r suspensa da clavícula e reves-
tindo o músculo peitoral menor, a fáscia clavipeitoral. (As fáscias
EM RESUMO: O tórax é superposto pelos músculos toracoapendi- peitoral e clavipeitoral são explicadas e ilusrradas no Cap. 6 em
culares do membro superior. Esses müsculos são responsáveis por relação à fossa axi la r ou axila.) A cruxa <orácica é revesdda inrer-
muitas características anatómicas de sua superfície, juntamente com namenre por fáscia endotorácica. Esta 6na camada fibroarcolar
as mamas. A maioria desses müsculos pode realizar respiraç~o fixa a porção adjacente do revestimento das cavidades pulmonares
profunda quando o crngulo do membro superior é fixado. Entretanto, (a pleura pariecal cascai) à parede torácica. Torna-se mais fibrosa
os músculos verdadeiramente torácicos têm poucas, ou nenhuma, sobre os ápices dos pulmões como a membrana suprapleural (ver
características superficiais. Os músculos serráteis posteriores são boxe de correlação clínica [azul], "Acesso C irúrgico Inuarorácico
finos, com pequenos ventres que podem ser órg1los propríoceptivos. ElCtraplcural").
TÓRAX 91

Ramo anterior (nervo intercostal) Ramo Ramo posterior da Artéria


Ramo muscular posterior artéria intercostal intercostal
posterior posterior
Membrana
intercostal interna

Músculo intercostal
externo

Músculo intercostal
Interno

Ramo cutâneo
lateral

Músculo lntercostal Aorta


íntimo

Ramo
Músculo transverso --~-'<T<-W anterior
Face anterior da do tórax (cutâneo)
parede posterior
do tórax

Ramo Artéria Artéria


(A) Vista anterior perfurante torácica intercostal
(cutâneo) interna anterior

Membrana intercostal
Músculo interna Ligamento
intercostal longitudinal
íntimo anterior
l:iif'"-H_.:_..l!..Jl-cavidade da
articulação
costovertebral
A+C
Músculo Ligamento
suboostal intra-articular Elevaçã~
Ligamento
Veia e artéria
radiado
intercostais
posteriores ""Fi~..\.j.:
, .\.__ Ramos

~epressão
comunicantes
Músculo
- - - - -8
intercostal -
Tronco Coluna vertebral Esterno
externo
simpático (fixa) (móvel)
Músculo
intercostal Gânglio A =- m. intercostal externo
interno simpático =
B parte interóssea do m. intercostal
colaterais interno (e íntimo)
Músculo
intercostal -Sulco costal e = parte intercondral do
íntimo m. intercostal interno

(B) Vista ântero-lateral (C) Vista lateral

Fig. 1.13 Conte(ldo de um esp~ço lntercostal. A. Este corte transversal mostra nervos (lado direito) e artérias (lado esquerdo) em
relação aos músculos intercostais. B. E mostrada a parte posterior de um espaço intercostal. Foi removida a cápsula articular (ligamento radiado)
de uma articulação costovertebral. Os músculos intercostais íntimos passam sobre um espaço intercostal; os músculos subcostais passam sobre
dois. O mnemônico para a ordem das estruturas neurovasculares no espaço intercostal, da superior para a inferior, é VAN - veia, artéria e
nervo. Os ramos comunicantes (L., ram/ communicantes) estendem-se entre os nervos interoostais e o tronco simpático. e. É mostrado um
modelo simples da ação dos músculos intercostais. A contração das fibras musculares mais paralelas à inclinação das costelas em um deter-
minado ponto (fibras A e C) eleva as costelas e o esterno; a contração das fibras musculares aproximadamente perpendiculares à inclinação
das costelas (fibras 8) abaixa as costelas.
92 ANATOMIA

Músculos eretores
da espinha

' - - - - - - - M. levantador da costela

~~,:_..._ _ _ _ Ligamento costotransversárlo


lateral
~~~~-- Ângulo da 8 1 costela

~- --'L,>.J~ Ramo posterior do


~ 0. f~ nervo toracico
;:;--=y::-..!__ Vasos e nervo 1ntercostals
seguindo na fáscia
endotorácica posterior à
pleura parietal transparente
que reveste a cavidade
pulmonar

M. intercosta l íntimo
Face posterior
M. intercostal Interno da parede posterior
do 9" espaço do tórax
EXlremldade v.'~c--..é~- M. intercostal externo
do proce.s so
transverso da 10" Membrana intercostal
vértebra torácica interna do 1O'
espaço intercostal
Vista posterior
Fig. 1.14 Dissecação da face posterior da parede torácica. Os músculos íliocostal e longuíssimo do tórax (dois dos três componentes
oos músculos eretores da espinha no dorso) foram retirados para expor os músculos lê11anladorê~ das eostolas. No S9 e no 1()I! espaços lntercos·
tais. toram retiradas partes variadas do músculo intercostal externo para expor a membrana lnte rcostal interna subjacente , que é continua com o
músculo lntercostal interno. No 9" es paço lntercostal, o músculo levantador da costela foi retirado para expor os vasos e o nervo lntercoslals.

Nervos da Parede Torácica


Acesso Cirúrgico lntratorácico Os 12 pares de nervos espinais torácicos suprem a parede tor.lcica.
Extrapleural Assim que deixam os forames IV nos quais são formados. os nervos
espinais torácicos mistos dividem-se em ramos primários anterior
É cliflcil ob5érvar a fucação no ct<Livcr ~mbalsamado, mas na e posterior (Fig. l.13A). Os ramos anteriores dos nervos TI- TI!
cirurgia a narurcza rdaàvamenrc frouxa da fáscia cndotorácica formam os nervos inrcrcosrais que seguem ao longo da extensão
l\naoÍcrccc um plonodedimgem non1rol. pennitindn 3ocinir- do!> cspaç.o.s Íntc.a-co:.tai>:. O ramo anterior do nervo T 12, que segue
gião :.<:parar a pleura parietal costal que reveste a cavidade inferior à 121 costela, é o nervo subcostal(ver Cap. 2). Os ramos
pulmonar da rarede rorácica. Isso permite acesso i11traror.ícico pasteriores dos nervos espinais torácicos seguem em sencido poste·
às e.truturas cxtraplcurais (por ex., linfunodo;) e introdução rior, imediatamente laterais aos p rocessos articulares das vértebras
de instrumento se1n abertusa e talvez com;u'ttinação do espaço (Fig. 1.14), para suprir <iriiculaçócs, músculos e pele do dorso na
virtual (cavidade p leural) que circunda os pulmões. O região torácica (ver Cap. 4).

Nervos lnte rco s tais Típicos


Os 3L-6' nervos incercosca.is encram nas partes mais mediais dos
EM RESUMO: A fáscla muscular (profunda) recobre e reveste os espaços intercostais posteriores, seguindo inicialmente na fáscia
músculos da parece torácica. assim como em outros lugares. Nos cndotorácica entre a pleura parietal {rcvescimenco seroso da cavi-
locais em que as porções carnosas dos músculos lntercostais estão dade pulmonar) e a membrana inrercoscal interna quase no meio
ausentes. sua fáscia é contínua na forma de membranas lntercostais, dos espaços iotercostais (Figs. 1.13 e 1.14). Pr6,..imo ~os :ingnlos
de forma que a parede seja completa. A fáscla endotorácíca é uma da< costelas, os nervos passam entre O..< músculos incercoscal interno
camada flbroareolar fina situada entre a face interna da caixa torá·
e inrercosul íntimo. Nesse ponco, os nervos intercosrais seguem
cica e o revestimento das cavidades pulmonares, que pode ser aberta
e depois conti nuam nos sulcos das cosrelas, inferiores às artérias
cirurgicamente para ter acesso às estruturas torAclcas incercosrais (que, por sua \'CZ, seguem inferiores às veias ir1lc:1·cos ..
TÓRAX 93

Nervos supraclaviculares (C3 e C4)

~'-- Trígono ctavipeitoral


Veia cetalica

Pele--

r - - Nervo intercostobraquial (T2)

Ramos anteriores Ramos anteriores e posteriores


dos nervos cutâ neos dos nervos cutâ neos laterais
laterais (derivados ~ (derivados dos nervos intercostais)
dos nervos intercostais) ~ -
Fáscia peitoral que - - -- --4 ~=-- M. serrátil anterior
cobre o m. peitoral maior

Nervos cutâneos anteriores


M. obliquo externo e inervação

Vista anterior (llgelramente oblíqua)


Fig. 1.15 Dissecação superficial da região peitoral masculina. O músculo platisma foi seccionado no lado direito e rebatido no
lado esquerdo, juntamente com os nervos supraclaviculares subjacentes. Observar a fáscia muscular e fina que cobre o músculo peltoral maior
direito. A fáscia foi removida no lado esquerdo. São mostrados os ramos cutâneos dos nervos intercostals que suprem a mama.

tais) (Fig. i. 13B). Assim, os feixes neurovasculares são abrigados membros seguem dos gânglios do cronco sÍlnpático através de
pelas n1argens inferiores das coscelas sobrejacences. Os ran1os cola- ramos cinzen tos para se unirem ao ramo anterior do nervo
terais desses nervos orig inain-se perco dos ~ngulos das rostelas e espinal mais pr6xi1no, incluindo rodos os nervos inrercosta.is.
seguen1 ao longo da borda superior da costela abaixo. Os nervos
continuam anteriormen te entre os n1úsculos incercostais interno
e (nàmo, emiriodo ratnos para esses e outros m(isculos e dando
origem a ramos cutâneos lacerais ap roximadainente na LAM.
Anrerioc1nence, os nervos aparecem na superfície incerna do
1núsculo intercosral interno. Perco do esterno, os nervos intercos-
taisvolcam-se anteriormente, passando entre as carti lagens cosrais

para se to rnarem ramos c ucaneos •
antenores.
Através de seu ramo posterior e dos ra mos cutâneos laterais e
antcrior i;:.s d e SCll raJTIO o.t ntcrior, C..1-da r1ervo es1=>lrt~ll $ 1,_11:>t'e un1
dm111ltomo em faixa, que se esrende da li nha mediana posterior
até a linha mediana aiuerior (Fig. 1.16}. O grupo de 111úsculos
supridos pelos ramos posterior e anterior (nervo inrercosral} de
cada par de nervos espin ais torácicos constirui um miótomo.
Formam o 1nióromo suprido pelos ra1nos musculares de um nervo
intercostal típico os músculos ínre rcoscal, subcoscal , rransverso do
tórax. levantado res das costelas e serrátil posterior, associad os ao Vista anterior Vlsta posterior
espaço in cercostal q ue inclui o nervo. Os ramos de um nervo
Fig. 1.16 lnerva9ão segmentar (dermátomos) da parede
incercosraJ típico sao: torácica. O nervo espinal C5 supre a pele no nível das clavículas e
Imediatamente abaixo. Anteriormente. o dermátomo imediatamente
• Ramos romunicances, q ue unem cada nervo intercosral ao inferior ao dermátomo C5 é aquele do nervo espinal T1. Os dermátomos
tronco simpático ipsilarcral (Fig. l. l 3A & 1J). As fibra.~ pré- C6-C7 estão localizados principalmente nos membros superiores e
s i11á1,ticas deixam as parces i1üciais do 1·amo a11cerior de cada são representados na pa rede posterior do corpo. mas não na anterior.
nervo e,~pinal rorácico (e lombar ~uperior) por meio de um Como os ramos anteriores dos nervos espinais T2-T1 2 não estão envol-
vidos na formação do plexo, não há diferença entre os dermátomos e
ramo comunicance braJ1CO e seguem até o tronco simpático. As as zonas de distribuição nervosa periférica aqui. O dermátomo T4 inclui
fibras pós-sinápticas disuibuídas para a parede do corpo e os a papila mamária; o dermátomo T1 O inclui o umbigo.
94 ANATOMIA

As fibras nervo~ simpáticas são distribuídas através de todos rior (ver Cap. 6), e a parte inferior torna-se o 1° nervo intcrcosral.
os ran1os de todos os nervos espinais (ramos anterior e poste- Queras caraccerfscicas aápicas de nervos incercoscais específicos
rior) para chegarem a vasos sanguíneos, glândulas sudoríparas incluem:
e músculo liso da parede do corpo e dos membros. • O J• e o 2' nerva1 interroJtais seguem na superflcic incerna da
• Ramos colaterais, que se originam perto dos ângulos das l' e da 2' costelas, e não ao longo da margen1 inferior nos sulcos
costelas e descem para seguir ao longo da margem superior da das coscdas (Fig. 1.12).
costela inferior, ajudando a suprir os músculos intercostais e a • O 1~
nervo interco1tal não possui ramo cutâneo anterior e
pleura parieral (Fig. 1.13.8). freqüentemente não tem ramo cuc:inco lateral. Quando há um
• Ramos cutâneos laterais, que se originam perco da LAM e ramo cutâneo lateral, este supre a pele da axila e pode comu-
perfuram os músculos intercosrais interno e externo, aproxi-
nicar-se com o nervo intercos1obraquial ou com o nervo
madamente a mcio caminho do tórax (Figs. l.13A & B, 1.15
cutâneo medial do braço.
e 1.16). Por sua ve-L, os ramos cutâneos '2rerais dividem-se em • O 2' (e algumas vcz.es o 3°) nervo i111ercosu1l dá origem a um
ramos anterior e posterior, que suprem a pele das paredes lace- grande ramo cutâneo lateral, o ntr110 i11re~o1robmquia~ esce
rais do tórax e abdome.
emerge do 2• espaço intercoscal na LAM, penetra no músculo
• Ramos cutâneos anteriores, que suprem a pele na race anterior serrácil anterior e entra na axila e no braço. O nervo incercos-
do tórax e abdome. Após penetrarem nos músculos e nas tobraquial geralmente supre o assoalho - pele e tecido subcu-
membranas do espaço inteccosral na linha paraesrernal, os ran1os tâneo - da axila e depois cornunica-sc co1n o neroo cuttfneo
cutâneos anteriores dividem-se cn' ramos mediajs e laterais. medial do braço para suprir as superfície.~ med i.al e posterior do
• Ramos musculares, que suprem os músculos intercostal, braço. O ramo cutâneo lacerai do 3• nervo inccrcostal freqüen-
subcostal, transverso do tórax, levantadores das costelas e temente dá origem a um segw1do nervo inrercosrobraquial.
serrátil posterior (Fig. l . l 3A). • Os ?t- 1 J• nervos inte~ostais, após darem origem aos ramos
cutâneos later-ais, cruzam a margem costal posteriormente e
Nervos lntercostais Atlpicos continuam para suprir a pele e os m1ísculos abdom inais. Não
Embora o ranio anterior da maioria dos nervos espinais torácicos estando mais entre as costelas {intercostais), agora tornarn-se
seja simplesmente o nervo intercosra.I para aquele nível, o ramo os nervos toracoabdomina.is da parede anterior do abdome
anterior do 1• nervo espinal torácico (T 1) divide-se cm uma grande (ver Cap. 2). Seus ramos cutftncos anteriores perfuram a bainha
parte superior e uma pequena parte inferior. A parte superior une- do músculo reco, tornando-se cut:l.neos próximos ao plano
se ao plexo braquial, o plexo nervoso que supre o membro supe- mediano.

Herpes-zoster dos Gâng lios Vertebrais mente uma neuropatia smsitiva(alteração patológica no nervo),
há fraqueza por envolvimento motor cm 0,5-5% das pessoas,
O herpe5-zo1ter causa uma lesão cutânea clássica, com distri- comumence em idosos com câncer (Rowland, 2000). A fraqueu
buição cm dcrmátomos - cobf<'iro - . um distúrbio muito muscular geralmence ocorre na mesma distribuiçiio dos
doloroso (Fig. B1.3). O herpcs-zosrer é uma doença virai dos mióromos, assim como a dor e as erupções vesiculares no
gânglios vcncbrais, em geral uma rcariv:u;iio do vírus variccla- dermácomo.
zoster (\/VI) ou vlrus da varicela. Após invadir um gânglio, o
vCrus causa unia dor cm qucimaç.~o :iguda no dermácomo
suprido pelo nervo envolvido (Fig. 1. 16). A área de pele aferada
Bloqueio do Nervo lntercostal
toma-se vermelha e ~urgem erupções vc.~iculosa.~. A dor pode A anestesia local de um espaço intercoscal é obtida injetando-se
preceder ou suceder as erupções cucâneas. Embora seja basica- um anesrésico local ao redor do~ nervos intcrcosrais entre a ~

PulmAo

Fig. 81.3 Fig. 81 .4


TÓRAX 95

• Dos 3'L11 • espaç.os incercostais (e a.~ arrérias subcoscais do espaço


linha paravercebral e a área de anestesia necessária. .Este subcosral) originain-se posteriormente da aorta corácica (Fig.
procedimento, um bloqueio do nervo i111ercosra4 envolve 1.17). Como a aorca está sicuada ligeiramente à esquerda da
inlilrraçiio do anest~ico ao redor do tronco do nervo inter- coluna vertebral, as 3'-11' artérias inrercostais direitas têm um
coscal e de seus ra1nos colaccrais (Fig. B 1.4). A palavra crajeco mais longo que as do lado esquerdo. As artérias dirciras
bloqueio indica que as rerminações nervosas na pele e a cruzam as vérccbras e seguem posreriores a csõlãgo, dueto torá-
cransmissáo de impulsos através dos nervos sensirivos que cico, veia ázigo (Fig. 1.27), pulmão direito e pleura.
conduzem informações sobre dor são interrompidas (bloque- • Todas emitem um ramo posrerior que acompanha o camo
adas) anccs de os impulsos atingirem a medula espinal e o poscerior do nervo espinal para suprir a medula espinal, a
encéfulo. Como qualquer :irn específica de pele geralmence coluna vertebral, os músculos do dorso e a pele.
recebe inervação de dois nervos adjacentes, há considecável • Originam um pequeno ramo colatc:ral que cru1.a o espaço inrer-
superposição de dcrmátomos condguos. Portanto, geral- coscal e segue ao longo da borda superior da costela.
mente não há perda completa da sensibilidade. excero se • Acompanham os nervos intercoscais arravés dos espaços inter-
dois ou mais nervos incercostais forem anest.:siados. O cosrais. Próximo ao ângulo da cosrcla, as arcéria.s entram nos
sulcos das costelas, onde situam-se enrrc a veia e o nervo incer-
cosrais. Inicial menre, as arrérias seguem na fáscia cndotorácica
Vascularização da Parede Torácica entre a pleura parietal e a membrana inrcrcostal interna (Fig.
1.14); depois elas seguem entre os músculos inrercostal lntin10
Em geral, o padrão de d istribuição vascular na parede torácica e in tercosral interno.
reflete a estrutura da caixa torácica - isto é, segue nos espaços • Possue1n ramos rcrmi nais e colaterais que se anasromosam
intercosrais, paralelam ente às oo,~rclas. an teriormen te com a rtéri as i ntercoscais a nteriores (Fig.
l. 17A).
Artérias da Parede Torácica
O suprimento arterial da parede torácica (Fig. 1. 17; Quadro 1.3) As artérias torácicas internas (historicamen te, as artérias marná-
provém de: ri"aS incemas):
• Aorta torrícica, acravés das artérias intercostais posteriores e • Origi nam-se na base do pescoço das superffcies inferiores das
subcoscal. primeiras porções das arréria.r subc/1/vias.
• Artéria subcltlvia, através das artérias corácica inccrna e inter- • Descem acé o córax posrcriormencc à clavlcuJa e 1' cartilagc1n
cosral suprema. cosral (Figs. l.11 , 1. 12 e 1.17).
• Artéria axilar, através d!\S artérias tor~cicas superior e la rcraL • São cruuidas peno de suas origens pelo nervo fr~nico ipsila-
reral.
As arrérias inrercoscais seguem através da parede torácica eocre as
• Descem sobre a superf!cie interna do tórax. ligeiramente lace-
costelas. Com a exceção do 1()Ae do J J•espaços intercostais, ada
rais ao escerno e posceriores às seis canilagens costais superiores
espaço inrcrcosral é suprido por três artérias: uma grande artéria
inrercosral posccrior (e seu ran10 colateral) e um pequeno par de
e músculos incercosrais incernos interpostos. Após descer além
; . . . .
:trter1a.s 1ntercost:us anteriores.
da 2• carcilagem costal, a arréria torácica interna segue anterior
ao músculo cr:uuverso do córax {Figs. l.13A e l.J?Q. Entre
As anérias intercosta.is posteriores:
eiras do músculo transverso do córax, a artéria roca a pleura
• Do t • e do 2• espaços i nccrcostais surgem da anéria intercostal pariccal posteriormente.
suprema (superior), um ramo do tronco coscoccrvical da • Terminam no 6* espaço inrcrcoscal dividindo-se nas artérias
arcéria subdávia. epigástrica superior e musculofr~nica.

Quadro 1.3 Suprimento Arterial da Parede Torácica


Origem Trajeto Dlatrlbulçio

lntercostais posteriores Artéria lntercostal superior (1• o


2 ° espaços lntercostais) e parte
torácica da aorta (espaços
lntercostals remanescentes) Seguem entre os músculos Músculos lntercostais, pele
lntercostais anleriores Artérias torácicas Internas (1"-& lntercostais internos e íntimos sobreJacenle e pleura parietal
espaços lnlerooslais) e
musculolrênicas (7"-9" espaços
lntercostals)
- · · · - - -- - - !
Torácica interna Artéria subclávla Segue inferior e lateralmente ao Através das artérias lntercostais
esterno entre as cartilagens anteriores até os 1°-6• espaços
costais e o músculo transverso lntercostals
do tórax para se dividir em
artérias epigãstrica supe1lor e
musculofrénlca
Suboostal Parte torácica da aorta Segue ao longo da margem Músculos da parede abdominal
inferior da 12' costela Antero-lateral
96 ANATOMIA

Tronco A. carótida
A. carótlda comum
braquiocefálico comum
direita ~---------- esquerda
A. vertebral ------~ A. subclávia
-::::::;tU~~t~q~
esquerda
Tronco tireocervlcal
Face anterior
da parede posterior Tronco costocervlcal • ~~::'.""
do tórax A. axilar
A. intercostal ----+-~
suprema (superior)
Ramo dorsal da Parte ascendente
a. intercostal da aorta
posterior A intercostal
Quarta a. - -- t-"'
posterior
intercoSlal
posterior
A. torácica
Interna
A. brônquica
Parte
descendente da
aorta torácica
Ramo esofágico

A. lntercostal
anterior
Ramo perfurante
(cutâneo)
11 • a. intercostal
poSlerior
A. epigástrica
superior
Ramo
A. torácica A. lnteroostal cutâneo A. subcostal
interna anterior lateral
(A) Vista ântero·superlor (B) Vista anterior
A. 1ntercostal
suprema (superior)

Manúbnodo
esterno - .._..__________~;::::><:::::::---.......~7\

Aa. intercostais
anteriores

Músculo ------~~~~Í
transverso do tórax

Diafragma
Aa.
eplgástricas -=#:e:::JílJ~
superiores ;-,=tJ~-lL

(C) Vista posterior (D) Vista anterior

Fig. 1.17 Artérias da parede torácica. O suprimento arterial da parede torácica provém da parte torácica da aorta, através das artérias
lntercostais posteriores e subcostais (A, B e D), da artéria axilar (B). e da artéria subclávie através das artérias torácica interna (C) e lntercostal
suprema (superior) (B). As conexões (anastomoses) entre as artérias permitem o desenvolvimento de vias de circulação colateral (D).
TÓRAX 97

• Originam dírecamence as arcérias incercostais anteriores que incercosc:Us posteriores recebem um ramo posre.rior. que acom-
suprem os seis espaços incercostais superiores. panha o ramo posterior do nervo espinal daquele nível, e uma veia
incervenebral que drena os plexos venosos verrebrais. A maiori2
Pares ipsilaterais das artérias inrercostais anteriores:
das veias intercoSLah posteriores (4-lJ) tcmúna no tisremn 1-eno10
• Suprem as partes anceriore.~ dos 9 espa.ç os inrcrcosrais supe- dzigolhmiiárigo, que condui: sangue vcaoso para a VCS (ver "Vasos
riores. e Llnfoaodos do Mcdiasrino Poscerior", nesre capítulo). As veias
• Segue1n la rer:Un1enre no espaço inrercosral , um próximo da ÍJ1rercostais posteriores do 1° espaço intcrcostal geralmente c"uan1
n1argcm inferior da cosccla superior e o outro próximo da di reca1nence nas veias braquiocefálicascorrespondences e próximas.
1nargem superior da coscela inferior. As veias incercostais posteriores do 2° e do 3• (e ocasiom11Jnence
• Nos 2 primeiros espaços intcrcostais s ituam-se in icialmcn ce na 4Jl) espaços incercoscais unem-se para foc1nar wu rconco, a vein
fáscia cnrrc a pl eu r3 puiecal e os músculos inrcrcosrais inrercostals11pnior (Fig. l .60A & l!). A veia intercosral s uperior
incernos. direita é normaln1entc a cribucácia fiaal da veia :lzigo, anres de
• Suprindo os 30...6~espaços incercoscais, são M!p~rados da pleura entear na VCS. Encrcranco, a veia i.ntercostal superior esqu e.Na
por riras do músculo aansverso do córax. geralmente drena p-.tra n veia braq11iocefalü:a aq11erdn. lsw requer
• Nos 70....t:p espaços incercoscais de.riv:un das artlrias 1nusrolofrê- que a veia passe antcriormcnre ao longo do lado esquerdo do
nicas, cambém ramos das anáias corácicas internas. medíastino superior, especificamenre acravés do arco da aorta ou
• Suprem os músculos inccrcoscais e enviam ramos arravés deles da raiz dos grandes vasos que se originam dda e cnrrc os nervos
para suprir os músculos peitorais, as mamas e a pele. vago e frênico (f<ig. 1.608). Ger:almence recebe as veias brônquicas
• Esr5o ausentes nos dois espaços incercosrais inferiores; esces esquecdas e pode receber também a veia pericardicofrênica.
espaços são supridos apenas pelas anérias inccrcostais poste- Habitualmcnrc, comunica-se infcriormencc com a veia hcmi~1,igo
riores e seu~ ramos colacecais. acessória. As veias torácicas internas são as veias acom pan hn nres
(L., venae con1itanres) da~ artérias torácicas internas.
Veias da Parede Torácica
As veias inurcosrais acompa nham arrérias e nervos inrercosrais e
sicuam-se superiorn1ence nos sulcos d.'IS costelas (Figs. 1.13 e 1.18). EM RESUMO: O padrao de distribuição das estruturas neurovascu-
Exisccm 11 veias intcrcostais posteriores e uma veia subrostal lares para a parede torácica reflete a construção da caixa torácica.
de cada lado. As veias inrercoscais posceriorcs a.na.stornosam-se corn Essas estruturas seguem nos espaços lntercostais, paralelas às coscelas,
as veias intercostais anteci.ottS (tributárias das veias torácicas e servem aos músrulos intercortais e também ao tegumento e à pleura
internas). À medida que se aproximam da coluna vencbral, •s veias parietal em suas faces superficial e profunda. Como nao ocorre a
formação de plexo em relação à parede torácica, o padrão de iner·
vaçào periférica e segmentar (em dermátomos) é Idêntico nessa
V. Jugular Interna direita~ • região. Os nervos intercostais seguem um"trajeto p6rtero-anterior ao
longo do comprimento de Gada espaço intercostal, e as artérias e
V. braqulocefállca esquerda~'
veias intercostais anteriores e posteriores convergem e anastomosam·
V. subclâvla direita ----...,.
se aproximadamente na linha axilar anterior. Os vasos posteriores
V. braqulocefállca direita --7'-:i originam-se da aorta torácica e drenam para o sistema venoso ázlgo;
V. lnlercostal os vasos anteriores originam-se da artéria torácica interna e seus
s upe rior dlr..e:ll:ª---~l: ramos, e drenam para a veia torácica interna e suas tributárias.
Vela cava -
superior (VCS)
V. lntorcostal superior
esquerda Mamas
V. ázlgo Homc:ns e mulheres têm m .a mas {L., mammae); nom1almenrc
V. imarcos1a1 das são bem desenvolvidas apenas em mulheres (Fig. 1.19). As
posterior glindulas mamúias nas mamas são acessórios para a reprodução
v h..,,,lázloo ----k_,, em mulheres, mas são rudimentares e não têm n1nçllo em ho1ncns.
acessória consistindo cn1 apenas alguns pequenos duetos ou cordões cpirc-
V. inlercostal ---~
anterior liais. Geralmente, a gordura presente na mama nlaSculina não é
V. hemlázlgo - - - - \ - diferente do tecido subcurânco cnconc:rado cm out.ras panes, e O
V. torácica Interna - -t;;;::::: sisrem~ glandular n5o se desenvolve nocmalmea te. As n1nmas s5o
as esaucuras superficiais mais proeminences n a parede anterior
V. s uboosta l ----~..L:.'hj do tórax, principalmence e m nllilberes. As glândulas marn~ri~s
V. renal direita------""'----\. esrão localizada:i na ccl.1 subcutfütc:a sobre os músculos pcicorul
Veia cava Inferior (VCI) - -- - - -,.-~t...t::::::;;h Diafragma maior e menor. A qun.ntidadc de gordura que circunda o tecido
glandular determina o camanho das mamas não-lacrantes. Na
pane mais pcoc1ninc11re da mama cscl a papila ma111ária, circun-
Vista anterior
dada por uma 2rea cutânea pigmencada circular, a aréola (L ..
Fig. 1 .18 Velas da parede torácica. Embora sejam represen· pequena área).
todas aqui oomo canais contínuos, as veias Jntercostais anteriores e
posteriores são vasos diferentes. que normalmente drenam em dire- Mamas Femininas
ções opostas. cujas tributárias se comunicam (anastomosam) aproxi·
madamente na linha axilar anterior. Entretanto. como essas veias não O corpo aproximadamcnce circular da mama fen1u1ina fica
possuom válvulas, o fluxo pode ser invertido. :tpoiado sobre llm leito qlle se estende transversalmente d:! bord~
98 ANATOMIA

2• costela
Processo Espaço (bolsa)
axilar retromamário
da mama

Axila da mama subcutâneo


Papila
mamá ri
-- Lóbulos
de gordura •'
.?
M. pelloral maior
PapUa
'-------'~--
rJ-4• espaço
rr lntercostal
Ló.bulos da glândula
mamária
(em repouso)
Fáscia peitoral
Vista anterior
6' costela
Fig. 1.19 Dissecação superficial da região peitoral femi· Duetos
nina. A láscia peitoral foi removida. exceto na área profundamente à lactlferos
mama. O leito da mama estende-se da 2' à 61 costela. O processo axllar Lóbulos da glândula Vista medial
da mama estende-se em direção à fossa axilar, ou entra nela. A mama mamária (lactante)
não-lactante é formada principalmente por gordura.
Fig. 1.20 Corte sagital da mama feminina e parede ante-
rior do tórax. A mama consiste em tecido glandular. tecido fibroso
e adiposo enlre os lobos e lóbulos de tecido glandular, juntamente com
laceral do escerno acé a linha axilar n1édia e verticalmenre da 2• vasos sanguíneos, vasos línfálicos e nervos. Os dois terços superiores
da figura demonstram os llgamenios suspensores e alvéolos da mama,
acé a 6• coscelas. Dois cerços do leico da mama são formados pela com lóbulos mamários em repouso; a parte inferior mostra lóbulos
fáscia peitoral sobre o músculo peicoral maior; o outro cerço. mamários na lactação.
pela fáscia que cobre o músculo scrrátil anccrior (Figs. 1.19 e
1.20}.,Encre a mama e a fáscia peiroral há um plano de cecido
conjuntivo frouxo ou espaço virrual- o c.•paço retromamário
(bolsa). Este plano, con tendo uma pequena quanódade de
gordura, permite que a mama renha algum grau de n1ovimento !adas, o que esúmula o lactente a continuar mamando enquanto
sobre a fáscia peiroral. Uma pequena parre da gl~nduJa mainária ocorre o reflexo d.e ejeção do leite med iado por hormônios, e o leicc
pode esrender-se ao longo dainargcmlnfcro-laceral do músculo materno é secretado para a boca do bebê, e não sugado da glân-
peitoral maior em direção à fossa axilar, formando um processo dula por ele.
axilar ou cauda de Spence. Algumas mulheres descobrem isso As aréolas conrêm muíras glândulas sebáceas, queaumenram
(principalmente durante o ciclo menstrual, quando pode durante a gravidez e secretam uma subst~ ncia oleosa que serve
aumenrar) e ficam preocupadas, acred ícaodo que seja um nódulo con10 lubdficanre proreror para a aréola t: o rnami lo, que estão
(rumor) ou linfonodos aumentados. A glândula mamária escá parricularmcnre sujeitos a atrito e irriração quando a mãe e o
firmernence fixada à derme da pele sobrejacen re, princi palmenre bebê iniciam a experiência da a1namencação. As papilas são
por ligamentos cucâncos signiflcaci vos (L., retinaa<la cutis), os proeminências cônicas ou ciUndrjcas situadas nos centros das
ligamentos suspensores da mama (de Coo per). Essas conden- aréolas. As papllas m:unárias não têm gordura, pêlos, nem glin-
sações de te1;.ido conjurlci.vo fibroso. pa.rtjc t.Junt.Coce be.an deseo- dula.< sudorfparns. A< excremidades da< papilas são ftSSuradas.
volvidas na pane superior da glândula, ajudam a susrencar os com os ducros L~cdreros abrindo-se nelas. As papilas são formadas
lóbulos da glândula mamária. principalmenre por fibras musculares lisas circulares que
Duran re a puberdade (8-15 anos de idade), as mamas norn1al- comprin1em os duetos lacdferos durante a lactação e causam
mente aun1enran1, em parte devido ao desenvolvi.J.nenro glandular, ereção dos mamilos em resposca à escimulação, como quando
mas basícamence por aumenro da deposição de gordura. As aréolas um bebê começa a sugar.
e as papilas rarnb6n aumenrom. O roma nho e o formato da mama As gl1lndulas mamárias são glândulas sudodparas modificadas;
são determinados por facores genéricos, étnicos e alimentares. Os porcanro, não possue1n cápsula ou bainha especial. O contorno
duetos lactlferos dao origem a botões que formain 15-20 lóbulos arredondado e a maior parr~ do volume das mamas são produzidos
de tecido glandular, que consciruem o parénqumia da glânduÍ11 por gordura subcutânea, exceto duranre a gravidei., quando as
marnária. Cada lóbulo é drenado por um dueto lacúfero, que em glândulas n1amárias awnenram e há formação de novo tecido
geral se abre independenteinenre na papila. Os dna:os convergem glandular. Os alvéolos (L., pequenos espaços ocos) que secreram
para a papila como os raios de uma roda dcbiciclcra. l'rofi.1ndamcnre leite ~'ão oxganliados semelhantes a cachos de uvas. Na n1Úoria
õ.. aréola, cada ductô tem unia pane dilacada, o seio lactífero, no das mulheres, as mamas aumentam ligeiramence durante o perlodo
qual uma pequena goácula de leite se acu1nula ou peananece na menscrual devido ao aun1cnco da liberação dos horn1õnios gona-
lactante. Quando o lactence começa a sugar, a compressão da docrópicos - hormônio folículo-escimulanre (FSH) e hormônio
aréola (e do seio lacúfero sob ela) causa ~'aída das godcula~ acwnu- luLeinjzallce (LI-T) - no reciclo glandular.
TÓRAX 99

A drenagnn linfatiça da tnamné imponanre devido ao seu papel


Alterações nas Mamas na metástase de células can~rosas. A linfa passa da papila, aúola
e lóbulos da glândula para o plexo linfático subareolar (Fig.
Ocorrem alreraçóes, como a ramificaç-ão dos duccos lacd- l .22A & 8). Desce plexo:
fcros, nos cecidos n1amários durante os períodos menstruais
e a gravidez (Ferguson et ai., 1992). Embora as glândulas • A maior parrc da linfa(> 75%), principalmente dos quadrantes
mamárias estejan1 preparadas para a secreção no meio da lacerais da mama, drena para os linfonodos ttxilnm, inicial mente
gravide-t, só ptodu,,,~m leite logo após o nascimento do bebê. para os linfo11odos peitorais ou a11teriorer na maior pane.
O C(l/ostro, um íluido anterior ao leite, cremoso, branco a Enrreranco, parrc da linfu. pode drenar diretamente para outros
amarelado, pode sersecrerado pelas papihis durnnrc o úlrirno linfonodos axilares ou até mesmo para os linfonodos interpei-
trinlCSU"C de gravidez e dwanre episódios iniciais da an1amen- rorais, dclropeitorais, supradaviculares ou cervicais profundos
cação. Acredita-se que o colostro seja especialmente rico em inferiores. (Os linfonodos axilares são discuridos em detalhes
proteínas, agentes imunes e um fator de crescimento que no Cap. 6.)
afeta o intestino do lactente. E.m mulheres n1ulúparas, as • A maior parre da li1úa rcmanc:sccnrc, panicularmcncc dos
mam3.1 frcqüenremence tornam-se grandes e pendulares. As quadrantes mediais da mama, drena para os ünfonodos paraa-
mamas das idosas gcralmenre são pequenas devido à dimi- temni.sou para a mama oposta, cnquanro a linfu dos quadrantes
nuição da gordura e à atrofia do reciclo glandular. inferiores pode seguir profundamente para os linfonodos abdo-
minais (linfonodos frê11icos inferiores, subdiafragmáticos).
Quadrantes Mamários A linfa da pele da mama, exceto a papila e a aréola, drena para os
ünfonodos axilares, cervicrus profundos inferiores e infraclavicu-
Para a locali1.ação anac6nuca e descrição de tumores e ciscos, lares ipsilacerais, e também para os linfonodos paracsccrnais de
a superflcie da 1nan1a é dividida em quatro quadranrcs (Fig. ambos os lados.
B1 •5). Por exemplo, o médico poderia escrever: "Foi palpada A linfa dos linfonodos axilares drena para os linfonodot cla11i-
tuna massa irregular, de consisrência dura, no quadrante cuiArf!J (inftaclnvicuÚlm e $up1'dcÚJ11icul.ares) e daí para o tronco
superior medial da mama oa posição 2 homs, discante apro- subclávio, que també1n drena a linfu do n1en1bro superior. A 1in fa
ximadamence 2,5 cm dan1arge1n da aréola." O dos linfonodos paraesrcrnaisentra no tronco broncomedia.stinal,
que rambém drena linfa das vísceras torácicas. A interrupção desses
Processo 12 horas rroncos linF.iticos varia; cradicionalmenrc, esses croncos se fundem
axilar um ao ourro e com o tronco jugular, drenando a cabeça e o

Superior
lateral
- Superior
medial
pescoço, para fonnar um áuctq linfdtico di""itocuno no lado direito
ou entrando no d11cw wrdcico do lado esquerdo. fncreranco, em
muitos casos (talvez na maioria), os troncos se abrem indepen-
dentemente na j11nrllo das veiasjug11lar interna t s11bclaví11, o ãngldo
~--t- Aréola venoso, para formar ll$ veias braquioccfálic:as (Fig. 1.22Q. Em

1 .
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ap1 a aJgw15 casos, eles se abrem nessas duas veias.
9 ~.-----~~~.- - - 3 Nervos da Mama
.' .... ~.. •...- .1 Os nervos da 1namaderivam dos ramos curâneos anteriores e late-
.... , rais dos4L6• ucrvos intercostais (Fig. 1.13). Os ran1os primários
lníerior Inferior
lateral medial
anteriores dos nervos Tl-TI 1 são denominados de nervos inter-
costais, porque seguem no interior dos espaços incerooscais. Os
ramos comunicanres conectam cada ramo anterior a um rronco
simpááco. Os ramos dos nervos inccrcoscais atravessam a f.lscia
6
muscular que cobre o músculo peiroral maior para chegar à pele,
Mama direita
incluindo a mama no tecido subcutâneo sobre esce músculo.
Assim, os ramos dos nervos inrcrcostais conduz.cm fibras sensitivas
Fig. 81.S para a pele da mama e fibras simpáticas para os vasos sanguíneos
nas mamas e músculo liso na pele e papila sobrejacenres.

Vascularização da Mama
O s11primtnto arterial da mania (Fig. 1.21 A & l!) provém de: Carcinoma da Mama
• Ramos mamários mediais de ramos perfurantes e de ramos A comp1eenslío da d1·tnageni l[nfática da< tem
m~1nas

b1~rrostais anteriores da antri11 wrtiâca b11~ma, originada da imporrância pcicica na prevísiio da metástase de corcinonuz
anéria subdávia. da 1nd1na (câncer de 1nama). Os carcinomas da ma1na ~ão
• Artérias tonl.cica lateral e toncoacromial, ramos da arréria cumores maligno~. geralmente: adenocarcinomas originados
axilar. das células cpirdiais do> duetos lactíferos nos lóbulos das
• ArtlritU i11tnr:ostais posteriores, ramos da aorta cor:lcica no 2•, glândulas mamárias (Fig. BJ.6A). As células cancerosas
no 32 e no 42 espaços intercostais. mctascáricas que entram num vaso lintarico gcralmencc arra·
vess~m dois ou crês srupos de linfonodos antes de entrarem
A drenagm1 venosa da mama se faz principalmente para a veia axilar, no s1srema venoso . ....
mas há algun1a drenagem para a veia torácica inlema (Fig. 1.21 q.
100 ANATOMIA

A. subclávia - - - - - - - - - - -

A. braquial --;;1>;->,~

A. axilar ---W.7.\-~
Artéria torácica
interna e seus
Tronco -----...-...,.r ramos perfurantes
tóraco-acromial

Ramos mamários
A. torácica lateral
mediais

Ramos mamários
laterais Ramo dorsal da
a. intercostal posterior - - - --,

Ramos mamários
laterais dos ramos -é.~-\~~~
cutâneos laterais
das artérias intercostais
posteriores

(A) Artérias da glândula mamária


Vista anterior (e ligeiramente oblíqua)
A. intercostal
posterior
Parte toraclca
da aorta
A. torácica Ramo
interna perfurante

A. lntercostal -"~;::s..../
anterior
Ramo mamário --....:><..-._ __.
medial

Veia torácica "'=:;::;::::::=µ~*'l\:--'C (B) Corte transversal do tórax (nível de T9)


interna e seus ~
ramos perfurantes Vista ântero-superior

(C) Veias da glândula mamária


Vista anterior (e ligeiramente oblíqua)

Fig. 1.21 Vasculariza.9ão da mama. A. A glândula mamária é suprida desde sua face medial principalmente por ramos perfurantes da artéria
torácica interna e por vários ramos da artéria axilar (principalmente a artéria torácica lateral) superior e lateralmente. B. A mama é suprtda profunda·
menle por ramos originados das artérias inlercostais. e . A drenagem venosa se laz para as veias axilares (principalmente) e torácicas internas.

A incerferência na drenagem linfát ica pelo câncer pode O câncer de man1a coscwnase dissenünar por meio de vasos
causar linfede11Ul (edema, excesso de líquido no cecido subcu- linfácicos (rnetdstase linfogênica), que conduzé1n células cance-
cânco), 4uc, por sua vez, pode rcsnlra.r em desvio da papila e rosas da mama para os linfonodos, principalmente aqueles
aparência espessada, coriácea da pele. A pele proen1inente ou situ~dos na axila. As células alojam-se nos linfonodos, produ-
"inchadá' encre poros deprim idos conferem uma aparência em zindo focos de células rumorais (metásrases). tomunicações
casca de branj~ (sinal de ç11'C11 de l.aranja). Depressões 111,a iores ob1111.danres entre.as vias li nfática< e entre os linf9nodos axilares,
(do ramanho da ponrn do dedo ou.maiores) resulcainda invasão cervicais e paraestcrnais também podem causar o surgimento
cancerosa do tecido glandular e fibrose (degeneração fibrosa). de metástases da mama para os linfonodos surracl:1vic11lares,
que causa encurramento ou loca.is d~ rração nos ligamentos a mama oposta ou o abdo1ne. Cocno a 111a.ior parre da di:enage1n
suspensores. O câncer de1narna subareo/ar pode causar inversão linf.í.cica da mama se faz para os linfonodos axilares, ~es SãQ o
do 1nam.ilo por um mccanisn10 semelhante en1'olvendo os local mais comu1n de 1netâstase de un1 cânçer de mama. O
duccos laccfferos. aumento desses linfonodos palpáveis sugere a possibilidade .....
TÓRAX 101

, . - - -- - -- - - -- - - - - Tronco linfático
Unfonodos
subclávio
supraclaviculares
, . - - - - - - - - - - -- - -- Unfonodos cervicais
Unfonodos
infraclaviculares p<olundos inferiores

Artéria e veia , . - - - -- - - -- - -- - -- Veia jugular Interna


axilares

Linfonodos
apicais
Lintonodos
umerals (laterais)
Llnfo·
nodos Llnlonodos
axilares centrais
Unlonodos peitorais
(anteriores)
Unfonodos
suboscapularcs
(posteriores)

Llnfonodos
interpeitorais
M. peitoral menor

M. peitoral maior

~'
Plexo linfático
subareolar

~ Tronco
jugular
Veia jugular esquerdo
{A) Localização dos linfonodos interna
Tronco
subclávlo
Unfonodos Unfonodos Unfonodos clavicutares Ângulo esquerdo
centrais apicais (supraclaviculares e infraclaviculares) venoso esquerdo
Vela braquiocefálica
direita
í·'f----l...:...v. jugular interna
- r - - - - - r ronco linfático V. subclâvla
jugular direito esquerda
....--- Dueto linfático Ciavrcula
direito Veia braquloce·
lâlica esquerda
Tronco linfático
broncomediastinal Veia cava Veia broncomedlastlnal
direito superior esquerda
Unfonodôs
subescapulare Veia braquíocefálica
direita (C) Ângulo venoso esquerdo
Vista anterior
Linfonodos
peitorais
/

{B) Padrão de drenagem linfática


dos llnfonodos axilares
Vistas anteriores (e ligeiramente oblíquos)

Fl9. 1 .22 Dre.,..9cm llnfáth~a da mama. A. São mostrados os linfonodo& na região. e. As sotas vermelhas indicam o fluxo linfático prove-
niente da mama direita. A maior parte da linfa, principalmente aquela proveniente do quadrante lateral superior e do centro da mama, drena para
os linfonôdos axilares. que. por sua vez. são drenados pelo tronco linfático subclávio e daí para o sistema venoso através do dueto linlático
direito. C. A maior parte da linfa proveniente da mama esquerda retoma para o sistema venoso através do dueto torácico, que entra no ângulo
venoso esquordo.·
102 ANATOMIA

de câncer de mama e pode ser fundamenral para a detecção Mamografia


precoce. Enrrecanro, a ausência de linfonodos axilares aumen- O exame radiológico das mamas, ou ma111ografia, é uma das
tados não garante que não houve metástase de um câncer de técnicas usadas para decectar massas na mama (Fig. B 1.68).
mama, porque as célu las malignas podem cer passado para O carcinoma apresenta-se con10 uma densidade grand e, irre-
outros linfonodos, como os linfonodos infracbviculares e gular, na mamografia (duas setas superiores na f ig. B1.6Q. A
supraclaviculares. pele apresenta-se mais espessa sob re o tumo r. A seta inferior
As veias incercoscais posteriores dre nan1 pa l'll o sistema venoso aponta o 1nam ilo depri mid o. Os cinLrgióes u cilizam a mamo·
tlzigolhernidzigo ao longo dos corpos vertebrais (Fig. 1.3111) e grafia como gu ia ao re1nover ru mores, ciscos e abscessos da
comu n icam-se con1 o plexo venoso verrebral interno que mama.
circunda a 1nedula esp inal. As células cancerosas ra1nbém disse-
mina1n·sc da ma.ma, por essas \•ias ven osas, para 3.\ vértebras, Incisões Cirúrgicas da Mama
e dai para o crânio e o encéfalo. O câncer rambém dissemina- Quando possível, as incisões são fcir-.is nos quadrantes inferiores
se por contigüidade (invasão do cecido adjacente). Quando as da mama, porque e»Q quadrantes são menos vãScufari1.1dos
célul:a.• do câncer de mama invadem o e<paço retromamário do que os superiores. A traruiçáo entre a parede torácica e a
(Fig. 1.20), se fixam ou invadem a fáscia peitoral profunda mama é mais abrupta inferiormente, produzindo uma linha,
sobre o músculo peitoral maior, ou merasraciiam para os linfo- dobra ou prega cutânea profunda - a prega c11t//nea inferior.
nodos incerpeitorais, a mama se eleva quando o 1núscu10 As incisões feiras ao longo dessa dobra serão n1enos evidentes
concrai. Este movimenco é um sinal clín ico de câncer de mama e. na verdade, podem ser ocultas por superposição da mama.
avançado. Para observar esse movimento para cirna, o médico As incisões que devem ser feitas perco da a réola ou na própria
inscrui a paciente a colocar as mãos nos q uadris e fà-ier força, 1nama geral111e11re têm direção rad ial de cada lad o d a papila
p uxando os cotovelos pai·a frente, a fim de contrair os 111úsculos (as linhas de clivagem (de Langer) são transversais aqui ; ver a
. .
pe1 ro ra1s. lncrodução) o u ci rcunfcrcncialmente . .....

Ondulação da pele
..

Sinais de retração

(B) Mamografia

Edema da pele Retração e desvio


(sinal da casca de laranja) da pa pila

Contornos
anonnais
(A) Carcinoma da mama
(C) Mamograma
Fig. B1.6
TÓRAX 103

A mastectomia (excisão da mama) no cracamento do câncer


de mama não é tão comum quanto antes. Na mastectomia
sünp!es, a n1ama é rémovida até o éspaço retroroamário. A
mastectomiarttdica~ um procedimento cirúrgic.o 1nais excenso,
envolve a retirada da mama, músculos peitorais, gordura, fiísci:a
e o maior nún1ero possível de linfonodos na axila e região
peitoral. Na prática atual , freqiientemente são removidos
apenas o rumor e os tecidos adjacentes - uma rrodulectomia
ou tfuadrantectfJ1nía (conhecida como cirurgia conserv41Íílra da
mama, excisão local ampla} (Goroll, 2000) . Crista
1
i mamária
Mama T 1
Polimastia, Politelia e Amastia
acessória~----f---~'~----r
A polimastia (,mamas supranumerárias) ou politelia (papilas Papilas
acessórias) pode loc.:alizar-se supetior ou inferiormente ao par acessórias
normal. algtunas vezes surgindo na fossa axilar ou na parede
anterior do abclon1e (Fig.~. Bl.7 e ASl .5). As man1as supranu-
1
mecl.<ias consiStem apenas enJ uma papila e uma aréóla rudi- i

l
1uentares, que podem ser confundidas com un1 nevo até mudaren1
de pigmentação com as papilas normais durante a gravidez. •
Entretanco, o tecido glandular rambém pode eStar p resence e se
desenvolver ainda mais com a lactação. Pode1n surgir mainas
1
adicionais em qualquer ponto ao longo ,de uma linha que se
estende da axila até a região ingujnal - a localização da crista
Fig. 81 .7
marnária embriomíria (a linha láctea) que dá erigem às n1amas
(Moore e Pe.r:saud, 2003), e ap longo das quais surge-mas mamas
em animais com múltiplas roanlas. Em ambos os sexos, pode Ginecomastia
não haver desenvolvimento n1amário (amastia), ou pode haver
un1 manlilo e/ou aréola, mas sem reciclo glaodular. Pequeno aumenco temporário das mamas é uma ocorrência
nonnal (frequência = 70o/o) em homerts na puberdade ( 10-12
anos de idade). A lúpernufiada mama em honu;ns após a puber-
Câncer de Mama em Homens
<
dade (ginecomastia) éielativamentc rJ.ra ( 19.4>) e pode estar
Aproxiiuadrunenre 1,5% dos clnceres de numa ocorcem em rclacionada à idade -0u relacionada ao uSQ de drogas (por ex.,
homens. Como cm mulheres, o câncer geral.mente mctastat:Íz.a após uso de dietilesrabestrol para ttatamenro do câncer de prós-
para os linfonodos, mas também para osso, pleura, pulmão, Rgado tal'a). A,gi11ecomasáa também poderesulcar de um desequilt'brio
e pele. O carcinoma da m.a ma afeca aproxin1adamente 1.000 entre hormônios escrogênicos e :indrogênicos ou de un12 ~ce­
ho1nen.ç por ano nos Esrados Unidos (Swarn, 2002). U ma massa ração no mecabolisino dos hormônios sexuais pelo fígado.
~ubareolar vislvel e/ou palpável ou secreção de um mami]q pode Assinl. a presença d e ginccomascill deve ser considerada wn
indicar um tumor maligno. O câncer de maiua emhom.ens rende sintoma, e deve-se iniciar uma avaliação para excluir possíveis
a uúilrra.r a fáscia peicoral, o músculo peitoral n1aior elinfunodos causas importantes, como dncercs da supra-Ienale do cesáculo
apicais na axila. Embora o câncer de mama seja raro em homens, ou cirrose (Goroll, 2000). Aproximadamente 40% dos ho1nens
as con~üências são graves, porque freqüencernc:nre não é detec- pós-p(1beres com síndrome de I<linefelter (crisso1niaXXY).ap.re-
tado até que haja exrensas merástases - por exemplo, no osso. sentam ginecomastia (Moore er ai .. 2 000). Q

EM RESUMO: As g lândulas mamárias estão sit uadas no t ecido


subcutâneo da mama, sobre os músculos peitoral maior e serrâtil Anatomia de Superfície da
a nterior e a fáscia muscular associada (o leito da mama}. Os lóbulos
de t ecido gland ular co nvergem para a papila, e cada um possui seu
Musculatura da Parede
próprio d ueto lactlfero, que se abre ai. O q uadrante superior lateral Torácica e das Mamas
da mama possui mais tecido g la ndular, principalmente devido a
As 1nama' são as esuuturas superficiais nlais proeminentes
uma extensão em d ireção à (ou que entra na) axila (proce sso axilar),
na parede anrerior do tórax, principalmenre em mulheres.
e, porta nto, é o local da maioria d os t umores. A mama é servida
Excero quando houver um excesso d~ tecido subcutâneo,
pelos vasos to rácico s inte rnos e torácicos laterais, e os 24° vasos e
a.~ mamas nos homens são princrpalmente uma acehttt:tção
nervos intercostais. A maior parte da linfa da mama drena para os
linfonodos axilares; isso ê importa nte no câncer de mama. Como as do contorno dos músculos peitorais maiores, realçados
glandulas mamárias e os llnfonodos axilares sao superficiais, a capa· pela presenc,.-a do mam.ilo no 4 • espaço intercoscal, JareraJ à
cidade de pa lpar tumores primários e metastáticos durante exame LMC. No indivíduo moderadamcnrc adético, o concorno
de mama de rotina permite detecção e t ratamento precoces. dos mústulos peitorais maiores é aparence, separados na
104 ANATOMIA

tornam-se aparentes durante a inspiração, quando são côncavos,


e oa expiração, quando se prorraern.
Axila A variação no tamanho, no formato e na simetria das
mamas fen1ininas - mesmo entre as duas mamas de wna
-~~-t="'ll Margem lateral do
músculo peitoral maior pessoa - é a regra, não a exceção. Suas superflcies superiores
achatadas não rtJosrram demarcação nfrida da superfície ante-
;õ==7----l.-=.li- Margem lateral do
m. Iatíssimo do dorso rior da parede torácica, mas, later,ll e inferiorme nte, suas
bordas são be1n definidas (Fig. ASl.5). A depressão 1nediana
"':;::~~~r Digitações do que separa as ma111as é a fine/a intenna1nárid. Freqüentemente
e m. serrátil anterior
há wn padrão venoso visível sobre as n1aroas, principaln1entc
M. oblíquo externo
do abdome durante a gravidez. O mamilo é circundado pela aréola
pigmentada ligeiramente elevada e circular, cuja cor depende
costelas
da con1ple;çíío da t11ulhet. A aréola gerrumenre e&curece
Fig. AS1.4 durante a gravidez e preserva a pigmentação escw·ecida depois.
A aréola normalmente é poncilhada con1 as aberruras papu-
larcs das glândulas aceolares (glàndu.las sebáceas na pele que
formam a aréola). Ocasionaln1ente, há inversão de u1na ou
linha n1ediana pelo sulco intermamácio sobre o esterno, com a1nbas as papilas; esrn pequena anomalia congên ira pode difi-
a margem lateral formando a prega axilar anterior {fig. cu lcar a ainamentação.
ASl.4) . Ínfero-lareral1nentc, formando aproxin1adamenrc um F.m homeos e em mulheres nulíparns jovens - aquelas que
cerço do leito da mama, tiras digirifonn es, ou digitações do nunca tiveram um fi lho viável - con1 mamas de tamanho
músculo serrátil anterior, tê1n tuna aparência serrilhada en1 1nédio, a papi la situa-se anterior ao 4• espaço incercoStal,
sua fixação às costelas e in rerdigicam-Sc com o músculo obliquo distante aprox.i.Inadamenre 10 cm da LAM. Enrrccanro, a
externo. As CO$telas inferiores e as margens costais freqüen- posição das papilas varia ntuito con1 o tainanho da n1a1na e1n
temenre são aparentes, principalmenre quando os músculos mulheres, pcincipalnJcncc mulhere> multípdras - aquelas que
abdominais são conrraídos para puxar a barriga para d<:ntro. dc ra1n à luz crianças viáveis no mín imo duas vezes.
A musculatura inrercosrn1 propriamente dita não é normal- Conseqüenremenre, devido a variações no tamanho e forn1ato,
men Le eviden te; entretanto, em casos (raros) em que há ausência as papilas não servem cOJno referência segUia para localizar o
ou atrofia da muscularu r~ inrercoscal, os espaços inrercosrais 4" espaço intercostal e1u mulheres adulcas. O

Papila

==- Local do
processo xíf6ide
Mamilo supranumerário
(politelia)

Fig . AS1 .5

colos), que se arrjcu.lam com ela (Fig. l.23A). A cavidade torácica


Vísceras da Cavidade Torácica é dividida em crês compartimentos (Fig. l.23A & C):
• Cavidades pulmonares direita e esquerda, compacümenros bila-
Quando seccionada transversalmcnre, percebe-se que a cavidade rerais. que con r.ê m os pulmões e as pleuras (membranas de
torácica é reniforme: wn espaço cransvcrsalmcnce ovóidc, enca- revesci.menco) e ocupan1 a maior pane da cavidade torácica.
lhado profu11dan1ence na região posterior pda coluna vertebral • Um mediastino central, un1 compartimento interposto encre as
torácica e pelas partes póscero-mediais das costdas (cabeças e duas cavidades pulmonares e separando-as co1npletarnente,
Cúpula da pleura Traquéia
Cúpula
7 8 Árvore brônquica da pleura
(representando
a raiz do pulmão)
*Parte costal
Pleura costal

Face costal
do pulmão
Cavidade esquerdo,
pleural coberta por
pleura visceral

Pleura -\\+-- tncisura


visceral ca rdíaca

.. Parte mediastinal Língula

1 .e: Esterno 7 :: Cavidade putmonar direita diafragm,~á~tica~--------><~


2 = Corpo vêrtebral 8 = Cavidade pulmonar esquerda Recessos =
3-6 = Costelas 9 = Mediastino costodiafragmáticos *Parte
diafragmática
(A) Vistas inferiores (B) Vista anterior * = Partes da pleura parietal

Colapsado Hilo do pulmão (local de Insuflado


entrada da raiz do pulmão)

Cavidade pleural
~r------Cúpula da
Pulmão colapsado pleura

Pleura visceral Parte


mediastinal

~----- Parte costal


\ Pa1tes da
~
\ pleura

Parede torácica --11,


''
\
\
parietal

revestida por 1
fáscia endotorácica 1
1
1 Parte
diafragmática
1
1
1
1
......_..-.._ 1
Fáscia endotoráclca

Fáscia Mediastino Pleura visceral


frênioo-pleural
(parte da láscla
endotorácica)
As cavidades pulmonares direita e esquerda, separadas
pelo mediastino, são revestidas por pleura parietal, que é
refletida sobre os pulmões como pleura visceral.

(C) Vista anterior

F ig. 1.23 Divisões da çavidade toráçiça e revestimento das çavidades pulmonares. A. A TC e o diagrama de interpretação
de uma Imagem em corte transversal da cavidade torácica demonstram o formato renitorme e a divisão em três compartimentos. (Reproduzido
de Dean e Hert>ener, 2000.) As vistas dimensional (B) e transversal coronal (C) mostram os revestimentos das cavidades pleurais e pulmões
(pleuras). As partes da pleura parietal são denominadas de acordo com a parte da parede da cavidade pulmonar que cobrem. Cada pulmão é
revestido pêla lâmina interna de um saco fechado que foi invaginado pelo pulmão. A cúpula pleural. que se estende acima das costelas, 9 refor-
çada por uma parte fibrosa sobrejacente da fáscia endotorácica, a membrana suprapleural. Outra parte da táscia endotorácica, a fáscia treni·
copleural, fixa a parte diafragmática da pleura parietal ao diafragma. Detalhe: Um punho invaginando um balão moderadamente cheio demonstra
a relação entre o pulmão (representado pelo punho) e as paredes do saco pleural (lâminas parietal e visceral da pleura).
'

106 ANATOMIA

que contérn praticamente todas as outras estruturas torácicas A pleura p arietal revesce as cavidades pul1nonares., assi.Jn
- coração, partes torácicas dos grandes vasos, parte torácica ade.cindo·à parede rorácica, ao mediasáno e ao diafrngn1a. f n1ais
da aaquéia, esôfago, rimo e outras escrururas (por ex., linfo- volumosa do que a pleura visceral, e, em cirurgias e dissecç-Oes de
nodos). EsEe.nde-se. verticalinente da abercu ra superior do córax cadáver, pode ser separada das superffcies que e.obre. A pleura
acé o diafragma e ântcro-posteriormente do esterno :reé os pariecal consiste em quatro parres:
corpos vcrtebraü torácicos.
• A parte costal cobre as superfícies incemas da parede corá·
.
cica.
Pleuras e Pulmões • A pane med.iastinal cobre as faces lacerais do mediasciao - as
As cavidades pulmonares são revestidas por n1embmnas pleurais massas de tecidos e 6rgãos que separrun as cavidades pulmo·
(pleuras) qut rambém se rdlcccm e cobrem a superfíde externa nares e seus saco,5 pleura.is.
dos pulmões concidos nas cavidades (Fig. l.23B & Q. Para visua· • A parte diafragmática cobre a supecflcie superior ou torácica
lizar a relação entre pleuras e puln1ões, en1purre .seu punho dencro do diafragma de cada lado do mediasrino.
• A cúpula da pleura estende-se através da aberrara superior do
de un1 baliío de ar va:úo (Fig. l.23C). A parte inrerna da pí!Iede do
balão (adjacente ao.seu punho), que ceprescm:n o pulmão, é seme- tÓnl.'C e entrá na raiz do pescoço, formando wila ropula pleural
lhante à pkurtt visi:éral; a parede ex rema do balão rcpresenra a~kura caliciforme sobre o ápice do pulmão (a parte que se estende
acima da 1' coscda).
p11rietttl. A cavidade entre.as paredes do balão ê análóga à cavidade
pleural. En1 seu punho (rai7.do puhnão), as paredes interna e externa A parte costal da pleura pllmtaL (pleura costovcrrebral ou coscal)
do balão são condnuas, assim con10 as pleuras visçeral e paderal, é separada da supecflcielitcerna da parede tor;!cica ('-'Sremo, costelas
que juncas fonuruu um s~co pleural. Observe que o pulm~o está e cardlagens coscais, músculos e membranas incercosraís, e hueraís
sicuado fora do saco pleural, mas é cir=dado por de, assim como das vércebras rorácicas) pela fá.sda endarordcíca. &-sa camada extra·
seu puaho é envolvido pelo balão, mas está forn. dele. pleural fina de tecido conjuntivo frouxo forn1a um plano de
O detalhe na Fig. 1.23Crrunbémé útil para compreender o cüvagem natural para a separação cirúrgica da pleura castal da
desenvolvimento dos pulmões e das pi.curas. .Ou.rance o período parede ror>lcica (ve.r boxe de correlação clinica [azul], "Acesso
embrionário, os pulmões em desenvolvimento invagin.'lm (crescem Ciníigico lncratorácico Excraplcural", neste capitulo).
para dentro) os canais pericardioperitoneais, os prin1órdios das A parte mediastina! da pleuraparietal (pleur.une.diastinal) cobre
cavid'.ldes pleurais (Moore e Persaud, 2003). O ~pitélio ceÍQrnico as supe.rftcie;; larerais do mediastlno, a divisão coere as cavidades
invaginado cobre os primórdios dos pulmões e transforma-se na pulmonares. Continua superiormence acé a raiz do pescoço na
pleura visceral da mesma forma que o balão cobre seu punho. O forma de cúpula da pleura. É contínua con1 a pleura cosral ante-
revescialcnro cpicdial das paredes dos canais pericardiopericoneais rior e posre.riormentc e com a pleura diafragmática inferiormence.
forma a pleuro parietal Durance a embriogên~s~, as cavidades Superíormenre à ra.ii do pulmão, a plc:w:a mcd.iascinal é uma
pie.omissão separadas das cavidades pericárdica e periconeal; encre- lâmina candnua em·sencido ântero-poscerior entre o esterno e a
ca.nro, um defeito congl'ni to do diafragma resulta e.rn urna hb11ia coluna vértebra!. N'o hilo do p1J1nn11, a pléura mediastinal se retl.ere
rliafmgrndtica que une a cavidade peritoneal a uma das cavidades lacerai.roente s0bre as escrururas que formam a rai7. do pulmão e
plenr:üs (geralmente a esquerda). e há be.rniação das vísceras abdo- rorna-se contínua com a pleura vísceral.
minais para o rórnx (Moore cr ai., 2000). tnferiormenrc à rajz do pul mão, essa concinuidade entre a
pleura parietal e a visceral é uma dupla camada "vazia" de pleura,
Pleuras o ligamento p tÚmonar, queseestende entre o pulmão e o m.edias-
Cada pu!Jnão é revesâdo e envolvido por um saco pleural seroso tino, imediatamente anterior ao esôfugo (Fig. l.Z6). Quando a
que consistee1n duas mCinbra.nas contínuas: a pleura visceral, que raiz; do pulmão é seccionada e o pulmão é removido, esta dupla
reveste roda a ~-uperRcie pulmonar, formando sua supérBcíc externa camada de pleura pacecependerda raiY~ sen1dllanteà forma como
bcilhance, e a pleura parietal, queréVestc as c.·widades pulmonares a manga la:q,.-a de um robe chinês pende do antebraço. Para visu-
(Fig. 1.23 B & Q. A cavidade pleural - o espaço vircual entre alizar a raiz ou o pulmão, a bainha pleural que o ci rcw1da, e o
as camadas de pleura - concé\n Wltacrunada capilar de liquido ligamento pulmonar pendente dele, coloque un1"j3lec.o extragra.nde
pleural seroso, que lubrifica as supc:1flcics pleura.is e permire que e n.bduu o membro superior. Seu antebraçó é comparável à raiz
as camadas de pleura deslizem suavemente uma sobre a outra do pulmão, e a manga do jal.eco representa a ba.inba pleural circun·
durante a respiração. Sua censão superficial também proporciona dando a raiz. O ligan1e11co pulmonar pode ser comparado à folga
a coesão que mantém a superfkie puln1onar en.1 ooncaco com a da n1anga que pende de seu aorebraço; e seu punho, sua mão e
parede rorácica; consequenccmente, o pulmão se expande e se seus dedos abdu7<idos represenmm as estruturas ramificadas cb
enche de ar quando o rórax expande, enquanto ainda permite que raiz- os brônquios e os vasos pulmonares.
haja deslizamenro, de forma muiro se1nelhanre a uma camada de A parrr diafragmática da pleurltparietal (pleura diafrngmár:ica)
água enrre duas placas de vidro. cobre a supcrfrcic superior do diafr•isma, cxceca ao longo de suas
A pleu.ra visceral (pleura pulmonar) cobre i.tuimamenre o fixações (ocigen$) coscais e no local onde o diafragma csrá fundido
pulmão e esm aderida a rodas as suas superflcies, inclu.ü1do as ao pericdrrlio, a inembrana fibrosserosa que circunda o coração
superfícies no interior das fissuras horizonral e obliqua, não (Fig. 1.238 & Q. Uma camada fina. mais elástica de fáscia endo-
podendo ser d.i~sec:ida de suas superflcies (Fig. l.24A). A pleura torácica, a fáscia frenicopleural, une a parte diafrngmátii:a da
visceral fornece ao pu 1mão u n1a superHcie desliz.inte 1isa, permi- pleura-às fibras musculnres do diafrag1na (Fig. l .23(.).
àndo que se 111ova livremente sobre a pleun1 parietal. A pleura A <'1!pul11 dapleura (pleura cervical) é a parte superior e1n forn1a
visceral é condn ua com a pleura parietal no hilo do pulmão, onde de cúpula do saco pleural e.é a concinuação superior das parccs cosral
as esrrurura~ que formam a raiz do pu.bniio (por ex., o brônquio e e mediascinal da pleur:i parietal. A cúpula da pleurn cobre o ápjce
os vasos pulmonares) en eram e: saem. do pulmão que se e.~ce.ndesuperiormen ce através da aberrurasupe·
TÓRAX 107

àor do tórax até a raiz do pescoço (Fig. l.24A). O ropo da ctípula à ourra parede da cavidade pleural, são cbarnadas linhas de reflexão
da pleura situa-se 2-3 cm acima do nível do terço medial da claví- p!ettral (Fig;. 1.24 e 1.25):
cula no nível do colo da l' costela. A cúpula da pleura é reforçada • A linha estemal de reflexão pleural é abrupta e ocorre no local
por uma extensão fibrosa da fáscia endotorácica - a membrana onde a plcu.ra costal torna-se continua com a pleura medias-
suprapleural (fáscia de Sibson), que se fora à borda interna da I' rinal anreriorinenre.
costela e ao processo transverso da vércebra C7 (Fig. 1.23G). • A linha. costal de reflexão pleural também é abrupta e ocorre
A~ linhas relativamente abrupca.5, através das quais a pleura no local onde a pl.e ura costal torna-se contínua com a pleura
parietal muda de direção (se reflete) à medida que passa, de un1a diafrag1nática inferiormente.

~ij~~-------- Apice do pulmão esquerdo


coberto por pleura cervical
(cúpula pleural)
Artéria subclávia - - - - --:;
F:::::==::~'1" Linhas estemais direita e
Veia subclávia esquerda de reflexão pleural

1• costela - -- - /

lncisura cardíaca do
pulmão esquerdo

s• costela Fissura oblíqua

~'--""--Área nua do pericárdio

Linha vertebral
direita de reflexão
pleural Ungula

Fixação --==----ft~ ~:::..Unha costal esquerda


costal do de reflexão pleural
diafragma

'

Fixação vertebral
(A) Vista anterior do diafragma - = Linhas de reflexão pleural

costomediastinais

Recessos Recessos
costodiafragmáticos costocliafragmáticos

(B) Vista anterior (C) Vista posterior (D) Vista lateral

Fig. 1.24 Relação entre o conteúdo torácico e o revestimento da caixa torácica. A. Os ápices dos pulmões e da cúpula pleural
estendem-se para o pescoço. A reflexão esternal esquerda da pleura parietal desvia-se do plano mediano em direção ao lado esquerdo na
região da incisura cardíaca do pulmão, deixando uma área nua, onde o saco pericárdico é acessível para punção com agulha, sem atravessar
o pulmão ou a cavidadg pleural. B-0. São demonstrados os formatos da pleura parietal e dos pulmões durantg a mspiração calma. Nos recessos
costodiafragmáticos, não ocupados pelo pulmão, há acúmulo de exsudato pleural na posição ereta. Observar que o contorno da fissura hori·
zontal no pulmão direito é claramente paralelo à 4> costela. (As costelas são Identificadas por números.)
108 ANATOMIA

Saco pericárdico fundido


ao centro tendfneo
Área nua de pericárdio Reflexão es1ema1da pleura direita
Reflexão estemal da pleura esquerda 1~--·-.. ·,,---"" Vasos torácicos internos
Músculo transverso do lórax

Parte diafragmática·

Nervo frênico esquerdo M. obliquo externo

Centro tendfneo ---,.!


do diafragma

Parte---~
diafragmática·

Recesso
costodiafragmático

Parte costal" M. serrátll posterior inferior

~
Esôfag;] ucto torácico Tronco simpático
Vista superior Aorta J Veia ázigo
Nervo espláncnico
• da pleura parietal
Fig. 1.25 Diafragma, base das cavidades pulmonares, mediasUno a recessos costodlafragmãtlcos. A maior parte da pleura
diafragmática foi removida. Neste nível, o mediastino é formado pelo saco perícárdlco (mediastino médio) e mediastino posterior, contendo prin·
cipalmente o esôfago e a aorta. O sulco profundo que circunda a convexidade do diafragma é o recesso costodiafragmátlco, revestido por pleura
parietal. O pericárdio e os recessos costomedlastlnais e. entre eles, uma área de pericárdio apenas (a área nua) situam-se entre o coração e a
parede torácica neste nível.

• A linha vertebral de reflexão pleural é uma reflexão muiro para a pericardiocentese (ver boxe de correlação clínica [azul],
n1ais arredondada e gradual e ocorre no local onde a pleura "Perkard ioceocese", nesce capfculo).
costal rorna-sc conúnua com a pleura mediastinal poscerior- A linha costal de reflexão pleural segue obliquamente at!'1lvés
n1cnre. da 8• coscela na LMC, 10• cosrela na 1..AM, e 12' costela em seu
colo ou inferior a ela. A linha verrebral de reflexão pleural é para·
As reflexões esrernais direira e esquerda da pleura são indicadas lela à coluna v·ertebral, segu indo no plano paravertebral de~de o
por linhas que seguem lnfero-medialmente desde as articulações nível de T l aré T12.
csternoclavicularcs até a LAM no nível do ângulo esternal. En rre Os pulmões não ocupan1 compleramenre as cavidades pulmonares
os níveis das 2'-4•cartilagens cosrais, os sacos pleurais entram em durance a expiração; a.5sim, a pleura dia.fragn1áàca perilerica está em
contato e podem até n1es1no se superpor ligciramence. contato com as partes mais inferiores da pleura costal. Os espaço~
A linha eslernaL de ~flexão pleural no lado direito segue infe- pleurais virtuais aqui são os recessos costodiafragmáticos, "fossas"
riormente no plano mediano até a face posterior do processo revescidas por pleura, que circundam a convexidade superior do
x.ifóidc (nívd da 6• carcilagcrn costal), onde se volta lateralmente diafragma denr:ro da parede rorácica (Figs. l.23C e I.25). Recessos
(Fig. 1.24). A linha etternal tÚ r~(/exão 110 lado esq11erdo segue in fe- pleurais sen1elhanres, porém menores, estão localizados poscerior-
riorrnenre no plano mediano apenas aré o nível da 4• carcilagem n1enre ao esterno, onde a pleura coscd está cai contato com a pleura
costal Aqui passa aré a margem esquerda do esterno e depois n1edia.5ànal. Os espaços piem-ais virruafa aqui &~o os recessos c~'to­
concinua inferiormente até a 6• cartilagem costal, cri>ndo uma mc<lia.<tinais; o ";cesso esquerdo é poteocialmenre maior (menos
incisura, que é mais superficial que a incisw:a cardíaca do pulmão ocupado) devido à incisurtt carditu:a no pulmão esquerdo. As bordas
e permite que uma parte do pericárdio (saco cardíaco) esreja em inlêriores dos puln1ões aproximam-se dos rea:ssos plcurais du(ante a
contara direto com a parede anterior do c6ra.'<. Isso é irnport:i.nte inspiração profunda e afascan1-se deles durante a expiração.
TÓRAX 109

Lesões da Cúpula Pleural e do Perfurações da Tambêm pode 118-


parede 1orac1ca ver penetraçào dO
Ápice do Pulmão e pleura panela! pulmão e da pleu·
por projétil de ar· ra visceral para
Devido à inclinação inferior do 1•par de costelas e da abertura permitir a entrada
ma de fogo, per·
~upcrior do rórax que elas formam, a cúpula pleuml e o ápice milindo a entrada de ar.
do pulmão projctain-se através dessa abertura parn o pescoço, de ar e causando
posteriormente às fixações inferiores dos müsculos esrcrnodei- colapso pulmonar.
do1nasróidcos. Conseqüente,mcntc, os pulmões e os sacos plcu-
ra i~ podc1n ser lesados em feridas cL, base do pescoço que Cavidade pleural
resulc::in'I em pne umotórax, ::i. presença de :tr ((;., p11e11111tt) n~
cavidade pleural. A cúpula pleural ,uinge um nível rdaàva- Pulmão - - - . .
mente mais aho em lacrcntcs e crianças pt'<]ucn:is, porque seus colapsado Ar
Pulmao
pç~oços são mais cun:os. Conseqüen1en1en1e, ct 1;úpula pleural insuflado

~ c:.peciJlmcnrc vulnerável à lesão duranrc os primeiros anos
após o nJscimenco.

Lesão de Outras Partes das Pleuras


A;, pleuras descem inferiormente à margem costal cm crês regiões,
onde uma incisão abdominal poderia inadvertidan1enre penetrar
no sac:o pleural: a parte dircira do tmgu lo infra-esrcrnal e os
5ngulos coscovcrcebrais cÜJ·eico e esquerdo. As pequena> áreas de Pleura
visceral
pleura cxposcas nos ângu los costoverccbr:1is ínfero-mediais às
12" costelas sao posreriores aos pólos superiores dos rin.~. A pleura Pleura
Pleura visceral
e.\tá cm perigo aqui (isro ~ pode haver un1 pncumoróra.x) por parietal
uma incis.~o na parede posterior do abdome, quando os proce- Pleura
parietal
din1entos cirúrgicos expõem um rin1, por exemplo.
Fig. 81,8
Colapso Pulmonar
()~ pulmões (mais especificamente, os sacos de ar que juntos
formam o pulmão) sao comparávei... a u111 b.Jão <hcio quando resulra.m em hemorragia e entrada de ar na cavidade pleural.
são disrcnd idos. Se a discensão não for mantida, su.1 elastici- Aquai1Lidade de sangue e de .lracun1uladaderem1ina a exccns5o
dade incrcnce causará seu colapso (nuluctruin secundrírin é o do colapso pu l111011.l!'.
cofopso de um pulmão previ:in1~11te insuflado; a 11/e/e1;1nsi11 Clutllldo há c<>l:tpso pu lmonar. o pu l1não ocupa menos
primrlrin refere-se à incapacidade de ins11 fla.,-ão d1) p1 ilnü\o ao volume 11:1 cavidade pu lmona r, que pór sua vez não Jumenra
na,,cimento). Un1 balão insuflado só per1na11cce distendido de r:tmanho (n:t vcrdndc. pode diminuir de r:unanho) durante
cn<1uanto sun saída estiver fechada. Pul111óes normais in situ a inspiraçao. Esta redução do tamanho será i:videnciávd rJdio-
permanecem distendidos mesmo quando sua salda (a via aérea) logicamentc no lado ;tfccado por elevação do diafragma acima
está :iberra, porque suas superfícies externas (pleural visceral) dos níveis habituai,, C\trcitarncnto do espaço incercoscal (apro-
aderem à .i1pcrficie inrerna das parede~ corácicas (pleural ximação das costel:1s) e deslocamenco do mediasrino (dar•io do
poiricral) cm vircudcda rensão superficial decorrc-nce do líquido 11udinsti11o; mais evidcnce através da craquéia cheia de ar no
pleural entre elas. A rerração elásrica do' pulmões fa1 com que seu incerior) em direção ao lado aferado. Além disso, o pulmão
.- prc ..,;iu nas cavidades pJeu.rais acinja níveis sul>acn1osféricos. colapudo p1ovavcl1..-1cntc parecerá. mais denso (1n.-i\ l11.1t\\.tJ),
A pressão geralmente é de aproxin1ad:11ncntc - 2 111111 Hg; circundado por armai\ r:1diocra11~parenre (mais e.~curo).
d11ranre a inspiração, cai para cerca de - 8 mm l lg. Na cirurgia 1ordcic11 t1 chi nbrno, a respira~"áo e a in~uíla~ão
Se houver uma ferida penerr:ince (oriflcio) no tórax ou nos pu lmonar devem ser mantidas por intubação da uuquéia com
pul mõcs, o ar será sugado para a cavidade pleural devido à uma cânula e utili·tando uma bomba con1 pressão positi\•a,
pressão ncgaciva (fig. lll.8). A rensão superficial que causa variando a p1·essão para inOar e esvaziar alternadamente os
ad~rência da pleura visceral à pleura pariecal (do puln1ão à pulmões.
paredt torácica) Será rompida, e haverá colapso do pulmão,
com cxpul.:io da n1aior parte: do dr dc::vido à oua da>ekid,ulc Pneumotórax, Hidrotórax e Hemotórax
incrente (rcrração elástica). Quando há cobpso de un1 pulmão.
a <.;;1vi<l:1de pleural (normalmente um l~paço virrual) torna-se A enrrada de ar n:t cavidade pleural (pne11mo1órnx). roult,tnte
um espaço rc:il. Normalmcnre, os sacos pleura is não se con1u- de uma ferida pene1ranre da pleura parietal por um proj~ril de
nic:un; ~im pode haver colapso de wn pulmão apó'a cirurgia. arma de fogo, por exemplo, ou por ruptura de uma lesão
por exemplo, sem que haja colapso do outro. A laceração ou pulmonar p•r> > c:ividade pleural (ftstula bronropleum/), l"C>ult.i
ruprura da superfície de um pulmão (e de sua pleura visceral} em colapso do pulmão (Fig. BI .8). Coscelas fratur-aJ,~ também
ou a perfuração da parede torácia. (e sua pleura parietal) podcin ro1npcr a pleura visceral e o pulmão, ..:au..u1do . .
110 ANATOMIA

coscda, em posição suficienremence alca para evirar os ramos


colaterais. A agulha atravessa os mú.çculos inrercosrais e a pleura
parietal cosral, entrando na cavidade pleural. Quando o
paciente está em posição orrosrática, há acúmulo de líquido
inuapleural no recesso coscodiafragmá1ko. A introdução da
agulha no 9° espaço inccrcosral na linha axilar média durante
a cxpicação evitará a borda inferior do pulmão. A agulha deve
ser angulada para cima, para evirar a penetração no lado
profundo do recesso (uma fina camada de pleura parietal
di:tfugmácica e o diafr:igma sobre o flg.1do).

Inserção de um Tubo Toracico


Sangue
Grandes quantidades de ar, sangue. líquido seroso, pus ou qual-
quer associação dessas subsrâncias na cavidade pleural são
normalmente removidas por introdução de um tubo torácico.
É feita uma pequena incisão no 5° ou (,• espaço intcrcostal na
Fig, 81 .9 Hemotórax na cavida de pulmonar d ireita. linha axilar méd.ia (sicuada aproximadamente oo nfvd da papila
mamária). O rubo pode ser direcionado superionnenre (en1
pneumotórax. O ac(1mulo de uma quantidade significativa de direção à pleura cervical ou cúpula da pleura) para retirada de
llquido na cavidade pleural (hidJ:otórà.x) pode resultar de ar ou inferiormente (em direção ao recesso CO$todinfragrn:itico)
derrame pleural (passagen\ de líqu ido para a cavidade pleural). para drenagem de líquido. A extrem idade cxtracorpórca do tubo
E111 uJna ferida no tórax, o sangue ca111bé1n pode entrar na
(isro é, a cxtren1idade situada fora do corpo) é conectada a w11
cavidade pleuml (hernorórax) (Fig. Bl.9). O hemotóraxresulca sisrema de drenagem subaquático, Freqüentemente com sucçiiO
mais frcqücnrcmcncc de lesão de um grande vaso inrercostal controlada, para evitar que o ar seja sugado de volta para a cavi-
ou corácicú interno do que de laceração pulmonar. Se houver dade pleural A retirada de ar perrnire rein~11Aaç.ão de um pulmão
acúmulo de ar e líquido (heinop11e11rnor6r11x, se o líquido for colapsado. A incapacidade de rer:irar líquido pode fucr o pulmão
sangue) na cavidade pleural, será observado um nível hidroaérto desenvolver um rcvescimenro fibroso rcsisrcnrc que inibe a
(linha bem demarcada, horizontal, independentemente da expansão, execro se for removido (áet·orticaçl/Q pu'11101utry.
posição do paciente, indiCl!ldo a superf!cie superior do líquido)
em un1a radiografia. Toracoscopia
A toracoscopia é um procedimenco diagnóstico, e algumas
Toracocentese vezes rerapêucico, no qual a cavidade pleural é examinada com
um toracoscópio (Fig. B1.11 ). São feitas pequenas incisões na
Algumas ve= é nei:=ário introduzir uma agulha bipodéanica
na cavidade pleural acravés de um espaço mtercoscal (toraco- cavidade pleural acravés de um espaço inrercosral. Além da
a::ntcse) para colher uma amostra de líquido ou para retirar observação, podem ser feiras biópsia.; e alguns discúrbios torá-
sangue ou pu.~ (Fig. B1.10). Para evitar lesão do nervo e dos cicos podem ser rearados (por ex., rompendo aderências ou
vasos incercostais, a agulha é introduz.ida superiormente à removendo placas).

Pleurite (Pleuris)
Pulmlo
gt costela --....JL Durante a inspiração e a expiração, o desli~mento da.; pleuras
Músculo úmidas, normalmente lisas, não produz som derccrovel durante
intercostal Nervo lntercostal
a auscultados pulmões (escura dos ruídos respir:itórios); entre-
externo ranro, a inflamação da pleura, pleurice ou pleuJ:is, corna as
Músculo superfícies pulmonares irregulares. O atrito resulrancc (atrito
intercostal - -l-1.ll pleurafJ pode ser dccccrado con1 um estetoscópio. O som é
Interno Pleura parietal semelhante ao de esfregar uma mcçha de cabelo entre os dedos.
Líquido na ---r- diafragmática As superfícies inflan1adas da pleura também podem causa r
cayldade pleural
- Diafragma adcráncia das pleuras parietal e visceNI (lldl'l'ônrÍJJ p/M.irll~. A
pleurite aguda é caracrerizada por dor aguda, perfurante, prin-
Perilônlo parietal
diafragmático
cipalmente aos esforços, como •uhir c•cada~. quando a
freqüência e a profundidade da respiração podcn1 ser atunen-
Ramo colateral cadas mesmo ligeiramente.
do nervo intercoslal

Pleura parielal Pleurectomia e Pleurodese


costal
A obliteração de uma cavidade pleutal por doença como pkuriu
Fig. 81.1 O T écnica para toracocente . . (na LAMJ. (inBamação da pleura) ou durance cirurgia (pleurectomia, ....
TÔRAX 111

~ ....-.... . ~·--

Pulmão cober1o
por pleura visceral

ToracoscópiO Vasos intercoslals


/ extemos à parte
costal da pleura
parietal

(A) (B) Vista à torscoscopla

Fig. 81.11

ou excisão de uma pane da pleura, por exemplo (Fig. Bl. 11)] de p le ura (ple urodese). A pleureciomi~ e a pleurodese são
não rcm conscqUências fw1cio11ajs oon:.idc:rávcis; entretanto, realizadas para cvi tar au:kcrnsia secu nddria espontr1nen rccorrcn te
pode causar dor ao esforço. Em oucros procedimenros, a (colapso pulmonar espontâneo). cau~~ada por pneumotórax
aderência d as pleuras paricral e visceral é induzid a por aplicação crônico ou derrame maligno d evido à doença puln1onar (Ahya
de um pó irri rance ou agente esderosante nas camadas apostas ec aL, 2001). O

EM RESUMO: A cavidade torácica é dividida em três comparti-


passam St! apresencar rerraídos, firmes ou duros ao roque, e com alte-
mentos: duas cavidades pulmonares bilaterais que são completa- ração da cor, os pulmões saudáveis en1 pcsso:l.\ vivas s:ío normalmence
mente separadas pelo medlastino central. As cavidades pulmonares leves, macios e esponjosos. e ocupam toralmcnce as cavidades pulmo-
sao completamente revestidas por pleura parietal membranácea nares. T:imbém são d:ísticos e rct~m-sc para aproxúnad•mentc um
que é refletida sobre os pulmões em suas ralzes, tomando-se a rerço do ramanho original quando a cavidade torácica~ aberta (Fig.
pleura visceral que reveste intimamente a superfície externa dos 1.23 C). Os pulmões soío scparaclos um do oucro pelo mcdiasrino, ao
pulmões. A cavidade pleural entre as duas camadas do saco pleural qual estão fixados pelas raízes dos pulm6cs - isto ~ brônquios (e
está vazia, exceto por uma pelfcula lubrificante de lfquido pleural. vasos brônqwcos associados), artérias pulmonan:s, Veias pulmonares
O líquido pleural também mantém a tensao superficial que sustenta superior e inferior, p lexos pulmonares de nervos (fibras afcrenrcs
a superfície pulmonar junto da superflcie interna da parede torá- simpáticas, parassimpácicas e viscerais), e vasos linfáticos (Fig. 1.26).
cica, evitando o colapso do sistema respiratório aberto, e causando Se a raiz for seccionada antes da