MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO AMAZONAS
PRÓ-REITORIA DE ENSINO
DIRETORIA DE GESTÃO ACADÊMICA
COORDENAÇÃO GERAL DE PROCESSOS SELETIVOS

Você possui algum tipo de deficiência ( ) Não ( ) Física/Motora ( ) Mental /Intelectual ( ) Visual ( ) Auditiva
- PCD? ( )Múltipla

Você necessita de algum recurso ( ) Não

pedagógicoadaptado para estudar - ( ) Sim. Qual?
PCD?

COMPOSIÇÃO FAMILIAR DO/A CANDIDATO/A:

Descreva na tabela abaixo o seu nome e de todas as pessoas que contribuem e/ou dependem da renda da sua família, informando todos os campos

Parentesco (Ex.: OCUPAÇÃO (estudante,

Valor da
Nome CPF mãe, pai, irmão, Idade dona de casa,
Renda
etc), comerciante, etc)
Candidato (a)

Declaro serem verdadeiras todas as informações aqui prestadas.

Manaus: ______________, Data: ___ de _________ de 20___.

Assinatura do declarante

Assinatura do representante legal (em caso de menor de idade)

EDITAL N° 23/2021/PROEN –CURSOS SUPERIORES – NOTAS DO ENEM MULTICAMPI