ANAMNESE

Identificação
 Nome
 Data de nascimento
 Idade
 Sexo
 Etnia
 Naturalidade
 Procedência (local de onde o paciente veio); questionar ainda sobre viagens
recentes.
 Escolaridade
 Estado civil
 Profissão
 Ocupação (refere-se ao trabalho atual exercido pelo paciente)
 Religião
Queixa principal (QD)
 Sugestão de pergunta introdutória: ‘’ o que trouxe o (a) senhor (a) a consulta?’’
‘’o que o (a) senhor (a) está sentindo?’’
História da doença atual (HDA)
 Relato cronológico
 Permita ao paciente falar de sua doença
 Determine o sintoma-guia
 Descreva o sintoma-guia com suas características e analise-o minunciosamente.
 Use o sintoma guia como fio condutor da história e estabeleça a relação com
outras queixas com ele em ordem cronológica.
 Verifique se a história tem começo, meio e fim
 Não induzir respostas
 Apure a evolução, exames e tratamentos realizados em relação a doença atual.
 Leia a história escrita por você para o paciente para que ele possa confirmar ou
corrigir algum dado relatado.

 Esquema para análise de sintoma em relação a Dor (pode ser adaptado para
outros sintomas) - ILICIDPFFF

o Início: ‘’ quando essa dor começou?’’, ‘’ a dor começou aos poucos ou

de repente?’’
o Localização: ‘’ onde dói?’’, ‘’aponte com o dedo o local da dor’’
o Intensidade (classificação quantitativa, ajuda de uma escala numérica,
visual analógica ou escala de faces)
 ‘’o senhor poderia dar uma nota de erro a dez para a intensidade
da sua dor?’’’
 o Caráter
 Dor pulsátil ou latejante: enxaqueca, abcesso, odontalgia – ‘’ a
dor do senhor fica pulsando?’’
 Dor em choque: dor intermitente, presente na neuralgia do
trigêmeo, lombociatalgia e dor neuropática – ‘’a dor do senhor é
em choque?’’
 Dor em cólica: caracterizada pela alternância de períodos de
menor e maior intensidade ao longo do tempo. Presente na cólica
nefrítica, biliar, intestinal e menstrual. – ‘’ a dor do senhor dura
certo tempo e depois passa, indo e vindo várias vezes?’’
 Dor em queimação: dor visceral, como na úlcera péptica e
esofagite de refluxo ou dor superficial como na dor neuropática –
‘’ a dor do senhor (a) parece queimar?’’
 Dor constritiva ou em aperto: na angina pectoris e no infarto
agudo do miocárdio. – ‘’o a dor do senhor é em aperto?’’
 Dor em pontada: nos processos pleurais – ‘’a dor do senhor é em
pontada?’’
 Dor surda: nas doenças das vísceras maciças. – ‘’ a dor do senhor
é uma dor constante?’’
 Dor ‘’doida’’ ou dolorimento: nas doenças musculares e vísceras
maciças - ‘’ a dor do senhor é um dolorimento ou uma dor
doída?’’
 Dor em câimbra: em afecções medulares, metabólicas e
musculares – a dor do senhor é do tipo câimbra?’’
o Irradiação (trajeto da dor a partir do local de origem do quadro clínico):
‘’ essa dor vai para algum lugar? Para que local essa dor caminhar?’’
o Duração (tempo de duração da dor, descrita em segundas, horas, dias,
meses ou anos): ‘’ há quanto tempo o senhor sente essa dor?’’
o Periodicidade (constante ou intermitente): ‘’ de quanto em quanto tempo
essa dor acontece? É uma dor constante ou intermitente?’’
o Fatores de melhora: ‘’ quais são os fatores que melhoram?
o Fatores de piora: ‘’ quais são os fatores que pioram essa dor?’’
o Fatores que acompanham: ‘’ essa dor vem acompanhada de algum outro
sintoma?’’
Interrogatório dos diversos aparelhos (ISDA)
 Pergunta inicial
o ‘’Posso fazer algumas perguntas complementares sobre alguns sintomas
que talvez o (a) senhor (a) ainda não tenha mencionado?’’
 Estado geral (perguntar)
o Febre
o Sudorese noturna
o Astenia
o Alteração de peso (km/tempo)
o Edema
 o Apetite
o Fadiga
 Pele e anexos (prurido, icterícia, palidez, rubor, cianose, alterações de pele -
textura, umidade, temperatura, sensibilidade, turgor, elasticidade - diminuição
cutânea, dormência, lesões cutâneas queda de cabelo, pelos faciais em mulheres,
alterações nas unhas)
o Como está a sua pele? Percebe alguma coisa diferente? E como estão os
pelos e cabelos? E as unhas?
 Cabeça (cefaleia; enxaqueca; tontura; traumas)
o E a cabeça, como está?
 Olho (dor ocular, ardência, lacrimejamento, prurido, diplopia, fotofobia,
nistagmo [movimento involuntário dos olhos] secreção, escotomas [ponto cego,
que obstrui o campo visual total ou parcialmente] acuidade visual, exoftalmia,
amaurose [perda temporária ou permanente da visão]
o Como estão os olhos? E a visão?
 Nariz (dor, espirros, obstrução nasal, coriza, epistaxe, alteração de olfato; dor
facial)
o Sente alguma coisa no nariz?
 Orelhas (otorreia [secreção no ouvido], otorragia [sangramento no ouvido],
acuidade auditiva, zumbidos, vertigem, prurido.
o Sente alguma coisa na orelha?
 Orofaringe
o Sente alguma coisa na garganta? E na boca?
 Aparelho digestório
o Como está a digestão?
 Aparelho respiratório
o Como está a respiração?
 Aparelho cardiovascular
o Como está o coração
 Aparelho urinário
o Sente alguma alteração na urina? Como está a urina?
 Aparelho sexual feminino e masculino
o Gostaria de fazer algumas perguntas sobre a sua vida sexual. O (a)
senhor (a) aceita conversar sobre isso? Está satisfeito (a) com sua vida
sexual?
 Aparelho locomotor
o Como estão suas articulações (juntas)? Sente alguma alteração nelas?
 Sistema nervoso e psiquismo
o Sente perda de força ou alteração da sensibilidade em alguma parte do
corpo? Como está o seu humor? E o sono?
Antecedentes pessoais
Fisiológicos
  Gestação e nascimento: gestação (normal/complicações), condições do parto
(normal domiciliar/normal hospitalar/cesáreo/gemelar) ordem do nascimento,
quantidade de irmãos.
 Desenvolvimento psicomotor e neural (idade que iniciou a dentição, engatinhar,
andar, falar e controle de esfíncteres, desenvolvimento físico, aproveitamento
escolar)
 Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/precoce/tardia), menarca (idade),
sexarca (idade), orientação sexual.
Patológicos
 Doenças de infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras):
 Traumas/acidentes:
 Doenças graves ou crônicas:
 Cirurgias: transfusões sanguíneas (no/quando/onde/motivo)
 História obstétrica:
 Imunizações:
 Alergias:
 Medicamentos:
Antecedentes familiares
 Doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos)
Hábitos de vida
 Alimentação
 Ocupação atual e ocupações anteriores
 Viagens recentes
 Atividades físicas diárias e regulares
 Atividade sexual
 Manutenção de peso
 Consumo de bebidas alcoolica
 Uso de tabaco
 Uso de drogas ilícitas
 Uso de outras substâncias
 Condições socioeconômicas e culturais (condições de moradia, saneamento
básico e coleta de lixo)
 Contato de pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração)
 Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica,
aposentadoria)
Encerramento da entrevista
 Tem algo a mais para me falar?
 Sente que não perguntei alguma coisa?
 Tem alguma duvida ou algo que queira conversar comigo?