FICHA CLÍNICA

Nome:

Motivo da consulta: _________________________________________________________

Insatisfação específica: _____________________________________________________

Cirurgia Prévia? ( ) Sim ( ) Não / Em caso positivo, qual?

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Peso:___________________________________

Altura: __________________________________

Medicamentos em uso: _____________________________________________________

Cirurgia indicada: __________________________________________________________

Cirurgia Secundária ou Terciária? ( ) Sim ( ) Não

Pele flácida: ( ) Sim ( ) Não

Possui irregularidades na pele? ( ) Sim ( ) Não

Tônus muscular: ( ) Bom ( ) Ruim

Possui boa cicatrização? ( ) Sim ( ) Não

Possui cicatrizes ou Queloides? ( ) Sim ( ) Não

Possui assimetria? ( ) Sim ( ) Não

Possui nódulos? ( ) Sim ( ) Não

Possui manchas? ( ) Sim ( ) Não

Possui hiper pigmentação? ( ) Sim ( ) Não

É fumante? ( ) Sim ( ) Não

Caso seja fumante, parou há pouco tempo? ( ) Sim ( ) Não

Faz uso de bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) NãoPossui alergias? ( ) Sim ( )

Não / Em caso positivo, qual? ___________________

Outros:___________________________________________________________________
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