ROTEIRO PARA O EXAME PSÍQUICO

1) APRESENTAÇÃO: como o paciente está vestido (tipo de roupa, se estão alinhadas ou

não) e se está limpo e com a aparência cuidada e descuidada ou precária. Evitar escrever,
por exemplo, “roupas inadequadas”. Descreva-as, por ex: “barba e unhas compridas com
más condições de higiene e roupas rasgadas”, “dedos amarelados por conta do tabaco”,
“marcha Parkinsoniana por impregnação de nerurolépticos” etc
Registra-se em prontuário:
✓ cuidada ou preservada
✓ descuidada ou precária e descrever

2) ATITUDE e LINGUAGEM: como o paciente se porta diante do entrevistador; se é

colaborativo ou não (desconfiado, sedutor, recusa-se a responder). Boa comunicação, uso
de xingamentos, neologismos etc. Neste tópico devemos valorizar a AGRESSIVIDADE,
verbal e/ou física. Quando presente descrever se é HETEROAGRESSIVIDADE ou
AUTOAGRESSIVIDADE, sendo a primeira quando tenta ou agride outra pessoa, e o
segundo o paciente agride a si mesmo, automutilação etc, que indica um transtorno mais
grave.
Registra-se em prontuário:
✓ colaborativa
✓ não colaborativo e descrever

Há vários exemplos de atitudes descritas em literatura:

• Colaborativa (participa e colabora com clareza na explanação dos fatos)
• Expansiva (se abre com facilidade, conversa com todos, alegre e exuberante)
• Negativismo passivo ou ativo: na passiva a pessoa deixa de fazer o que se pede sendo
característico o mutismo e a sitiofobia (medo de se comprometer, de ser internado, de ser
envenenado) e na ativa a pessoa faz tudo ao contrário do que se pediu, e às vezes quando
desistimos eles o fazem sendo isso a "reação de último momento". O negativismo verbal
pode se apresentar na forma das pararrespostas (paciente entende a pergunta do
entrevistador, porém não responde algo compatível com a pergunta e sim algo "ao lado" ou
próximo), o negativismo faz parte da série catatônica e representa ação imotivada e não
deliberada.
• Invasiva ou Evasiva (Invasivo - que tende a infringir, desobedecer, ofender / Evasivo - não
fala claramente sobre um determinado tema, é pouco objetivo e foge de determinados
assuntos podendo provocar alguma confusão no ouvinte)
• Dissimulada (tem o hábito de enganar, mentir, tripudiar às escondidas e fazer uso da
hipocrisia, mesmo que seja aparente uma pessoa extremamente educada e doce).
• Desinibida (não demonstra timidez, sem acanhamento e desembaraçada)
• Pueril (infantil)
• Teatral (atitude dramática)
• Solicitante (solicita intensamente a atenção do entrevistador, dificulta o diálogo, pois só o
paciente quer falar)
• Querelante (questionador, desafiador, reinvidicador, múltiplas queixas)
• Logorreica ou verborragia (compulsão para falar como se o paciente, assim, quisesse dar
vazão ao grande número de ideias que passam por seu pensamento)
3) ESTADOS DE CONSCIÊNCIA: avalia-se o aspecto quantitativo da consciência, ou seja,
se o paciente está vigil, sonolento / sedado, torporoso e comatoso, porém esse último no
sentido do “coma psíquico” onde muitas enfermidades psiquiátricas promovem um estado
de consciência onde o paciente não contactua, a melhor expressão é MUTISMO
ACINÉTICO onde não interage com os estímulos do meio ambiente. Isso é importante
porque será impossível avaliar muitas funções psíquicas num paciente em coma ou, um
paciente sonolento ou sedado provavelmente estará com o estado cognitivo alterado pelo
rebaixamento de nível de consciência e isso terá valor diagnóstico.
Registra-se em prontuário:
✓ vigil
✓ sonolento / sedado
✓ torporoso
✓ comatoso ===> MUTISMO ACINÉTICO

4) ESTADO COGNITIVO: todos os itens do estado cognitivo são passíveis de serem

testados.
a) ORIENTAÇÃO:
- Autopsíquica: em relação a si, saber quem é, o que faz...
Registra-se em prontuário:
✓ preservada
✓ prejudicada

- Alopsíquica: temporal e espacial. Testa-se perguntando para o paciente a data presente e

o local onde o paciente está (instituição, bairro, cidade...)
Registra-se em prontuário:
✓ orientado globalmente, ou simplesmente orientado
✓ desorientado no tempo e/ou no espaço

b) ATENÇÃO: voluntária refere-se à capacidade de concentração, e a espontânea refere-se

à atenção que dirigimos ao ambiente e que está fora do controle voluntário.
- Voluntária pode ser testada solicitando ao paciente que realize cálculos mentais (p. ex., a
partir de 100 ir subtraindo de 7 em 7) ou reproduza uma lista na ordem inversa (por ex., dias
da semana).
- Espontânea em relação a estímulos externos, não conseguimos “controlar”, como em
relação a barulhos. Para testar a atenção espontânea, pode-se produzir um ruído forte
(deixar um objeto cair no chão ou bater uma porta) e observar a reação do paciente que não
consegue voltar ao diálogo.
Registra-se em prontuário cada tipo de atenção:
✓ preservada
✓ diminuída
✓ aumentada
✓ pode-se descrever o resultado do teste (por ex., “não consegue reproduzir os dias da
semana em ordem inversa”).

c) MEMÓRIA: avalia-se a memória de fixação, evocação recente e evocação remota. A de

fixação refere-se à capacidade de reter informações novas. É testada falando-se 3 palavras
não relacionadas entre si para o paciente, certificando-se de que ele as reteve, e
perguntando novamente cerca de 5 minutos depois. A de evocação refere-se à capacidade
de acessar informações passadas. A de evocação recente pode ser testada perguntando-se
sobre fatos recentes (o que jantou no dia anterior, sobre uma notícia de interesse comum
veiculada dias antes, etc). Para avaliar a de evocação remota, pergunta-se sobre dados
autobiográficos mais antigos (onde nasceu, onde trabalhou). Descreve-se cada tipo de
memória como preservada ou prejudicada. Ou pode se descrever o resultado dos testes
(“lembrou-se de 1 em 3 palavras em 5 minutos; não lembra o que comeu ontem”).
Registra-se em prontuário cada tipo de memória:
✓ preservada
✓ prejudicada

d) RENDIMENTO INTELECTUAL: A rigor a inteligência só pode ser testada por meio de

testes neuropsicológicos (“QI”), mas no exame psíquico podemos avaliar aspectos da
inteligência, como a capacidade de abstração. Testa-se pedindo para o paciente interpretar
provérbios ou para explicar conceitos abstratos.
Registra-se em prontuário:
✓ preservada
✓ prejudicado e descrever o resultado do teste (“não foi capaz de interpretar provérbio
simples”).

5) PENSAMENTO. Avalia-se o curso (ou velocidade), a forma, e o conteúdo.

a) CURSO OU VELOCIDADE. Observada a partir da velocidade da fala.
Registra-se em prontuário:
✓ preservado
✓ acelerado (ou aumentado)
✓ lentificado (ou diminuído)

b) FORMA refere-se ao modo como as ideias vão se encadeando na fala do paciente para
produzir um sentido. Quando isso ocorre de modo coerente, lógico e que mantém a
capacidade do paciente em se comunicar, dizemos que o pensamento está agregado. Esse
encadeamento pode estar desagregado (prejudicado) e o paciente insere elementos na fala
que afetam a compreensão do que ele quer dizer (Por ex. “Hoje eu estava vindo para cá e o
enxame de abelhas produziu o mel e eu cheguei a pé”). Outro paciente com pensamento
muito acelerado e arborizado, troca de tema tão rapidamente que quebra a capacidade de
comunicação – chamamos fuga de ideias (Por ex., “Lá em casa todo mundo saí correndo
quase fui atropelado ganhei milhões de dólares e o dono disse que assim não”). A
prolixidade é outra alteração formal de pensamento. Neste caso, o paciente fornece uma
série de longos detalhes irrelevantes para responder perguntas que poderiam ser
respondidas em poucas palavras (Por ex., “Se tenho a pressão alta? Minha mãe tinha
pressão alta. Ela colocava muito sal na comida quando a gente era pequeno. Eu vivia no
interior. A vida era mais tranquila lá. A gente morava perto da vendinha do seu João que
vendia um pastel muito salgado... Não, eu não tenho pressão alta”).
Registra-se em prontuário a forma do pensamento como:
✓ agregada ou preservada
✓ desagregada ou prejudicada com arborização, fuga de ideias, salada de palavras,
prolixo(*) etc
(*) Há dois tipos de prolixo, que pode ser do tipo circunstancial, paciente ao responder uma
pergunta expressa detalhes irrelevante e redundante, mas chegar ao objetivo, e tipo
tangencial, onde o objetivo da conversa nunca é alcançado ou não é definido.

c) CONTEÚDO. Descreve-se aqui a temática do paciente, se há algum conteúdo específico

e/ou recorrente trazido pelo próprio. Caso o paciente fale de diversos temas
inespecificamente, dizemos que o conteúdo é preservado ou que não há conteúdo
particular. Avaliar qualitativamente qual o assunto dos pensamentos, alguns pacientes
apresentam uma temática prevalente por exemplo: “conteúdo sobre problemas cotidianos”,
“problemas de saúde”, “sobre as dificuldades de relacionamento”; ou temática constante
como as ideias delirantes (persecutórias, paranoicas, místicas, de grandeza, de fanatismo
religioso, hipocondríacas, etc), ideação suicida (diferente do pensamento de morte), pois os
pensamentos suicidas se compõem em planejamento do autoextermínio.
OBS: Pensamentos de morte são frequentes e estão relacionadas com a ideia da morte e
de morrer e não com a ideia de cometer um ato suicida.
Registra-se em prontuário: conteúdo do pensamento como:
✓ preservado
✓ delirante com ideias persecutórias
✓ delirante paranoide
✓ delirante ... (e descrever o tipo: grandeza, mística etc)
✓ ideação suicída

6) AFETIVIDADE
a) HUMOR: refere-se ao estado afetivo basal do paciente, presente a maior parte do tempo
da entrevista. Quando não tem alterações é chamado de eutímico ou não polarizado.
Registra-se em prontuário como:
✓ Eutímico
✓ Deprimido ou Hipotímico
✓ Eufórico ou Hipertímico (exaltado)
✓ Disfórico ou Irritado (ansioso)

b) AFETO: relaciona-se às expressões de afeto (sentimentos, emoções) do paciente

durante a entrevista em relação ao entrevistador e em relação ao conteúdo dos seus
relatos. Espera-se que o paciente reaja aos estímulos do médico. Por exemplo, sorria se
este fizer uma brincadeira, ou fique sério se a pergunta se refere a um tema delicado.
Espera-se que o paciente fique triste se ele está contando uma história triste; e alegre se
conta um acontecimento bom. Essa variação é desejável e traduz um afeto preservado (ou
sintônico). O afeto pode estar diminuído, se não há essa variação durante a entrevista. A
reação afetiva do paciente também pode não corresponder ao que ele diz (por ex., contar
que tentou suicídio, mas dizer isso sorrindo). Neste caso dizemos que o afeto é
incongruente ou dissociado. Também levamos em conta a ressonância que expressa como
“sentimos” a interação durante a consulta e como o paciente responde aos estímulos
afetivos “positivos” e “negativos”.
Registra-se em prontuário como:
✓ Sintônico e Congruente
✓ Não sintônico
✓ Incongruente (dissociado)
✓ Embotado (sem afeto)
✓ Lábil (mudança súbita de um estado afetivo para outro)
✓ Ou apenas descrever as observações, ou seja, “paciente conta sorrindo que tentou
suicídio”).

7) SENSOPERCEPÇÃO: Observamos se há a presença de alucinações ou ilusões. Para

registrarmos como presentes, o examinador deve ter indícios indiretos de que o paciente
está apresentando a alteração. Apenas o relato do paciente não é suficiente para considerar
a alteração presente. São sinais de alteração de sensopercepção, a alteração afetiva do
paciente diante da alucinação/ilusão (medo, reação de fuga), falar sozinho (como que
respondendo a alguém), estar hipervigilante etc).
a) Alucinação: ocorre quando há um estímulo de qualquer órgão do sentido sem objeto
que o desencadeie. Por ex., paciente ouve vozes falando com ele onde não há qualquer
estímulo sonoro; ou vê um jacaré numa parede branca. Pode ser auditiva, visual, tátil,
olfativa ou gustativa.
Registra-se em prontuário:
o tipo de alucinação e o que o paciente descreve

b) Ilusão: ocorre quando há distorção da percepção do objeto que produziu o estímulo a

algum órgão do sentido. Por exemplo, o paciente olha para o equipo do soro e enxerga uma
cobra. Pode ser auditiva, visual, tátil, olfativa ou gustativa.
Registra-se em prontuário:
o tipo de alucinação e o que o paciente descreve

8) PSICOMOTRICIDADE: refere-se ao comportamento motor do paciente. O paciente pode

apresentar lentificação, agitação ou inquietação (andar de um lado para o outro, esfregar as
mãos, balançar as pernas) psicomotora, inclusive a acatisia (condição psicomotora onde o
paciente sente uma grande dificuldade em permanecer parado, sentado ou imóvel).
Tremores também são descritos aqui.
Registra-se em prontuário:
✓ preservada
✓ lentificada
✓ acelerada ou agitação psicomotora

9) VOLIÇÃO: refere-se à vontade que o paciente tem de realizar as atividades diárias e

profissional.
Registra-se em prontuário como:
✓ preservada
✓ parcialmente preservada (hipobulia ou hiperbulia)
✓ prejudicada (abulia)

10) PRAGMATISMO: refere-se à capacidade de organização do paciente para executar

suas atividades diárias, as rotinas do cotidiano.
Registra-se em prontuário como:
✓ preservado
✓ prejudicado
11) JUÍZO DE REALIDADE: de forma simplificada, refere-se à capacidade do paciente de
julgar os fatos baseado em dados da realidade que é compartilhada pelas pessoas. Estará
alterada principalmente no caso de pacientes delirantes ou com prejuízos cognitivos graves.
Registra-se em prontuário como:
✓ preservada
✓ prejudicada

12) CRÍTICA DE ESTADO MÓRBIDO OU NOÇÃO DE DOENÇA: refere-se à capacidade

do paciente em entender sua doença. Descreve-se como preservada (por ex., pacientes
deprimidos que procuram ajuda pela depressão), superficial (por ex., paciente com
esquizofrenia que relata fazer tratamento para depressão) ou ausente (paciente dependente
de crack que nega ter problemas com a substância).
Registra-se em prontuário como:
✓ preservada
✓ superficial
✓ ausente