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Medicina, Ribeiro Preto, 32: 419-437, out./dez.

1999

Simpsio: TRAUMA II Captulo IV

O PAPEL DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NO MANEJO DO TRAUMA


THE ROLE OF INTENSIVE CARE UNIT IN MANAGEMENT OF TRAUMA PATIENTS

Gerson Alves Pereira Jnior1; Francisco Antnio Coletto1; Maria Auxiliadora Martins1; Flvio Marson1; Rosana Claudia Lovato Pagnano2; Maria Clia Barcellos Dalri3 & Anibal Basile-Filho4
1 Mdicos Assistentes; 2Fisioterapeuta; 3Enfermeira Chefe; 4Docente. Centro de Terapia Intensiva Unidade de Emergncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. CORRESPONDNICA: Dr. Gerson Alves Pereira Jnior - Rua Iguape, 747, apto. 12-C - CEP 14090-000 - Jardim Paulista - Ribeiro Preto SP - E-mail: gersonapj@netsite.com.br

PEREIRA JNIOR GA; COLETTO FA; MARTINS MA; MARSON F; PAGNANO RCL; DALRI MCB & BASILE-FILHO A. O papel da unidade de terapia intensiva no manejo do trauma. Medicina, Ribeiro Preto, 32: 419-437, out./dez. 1999.

RESUMO: O objetivo deste artigo de reviso fazer uma apresentao da Unidade de Terapia Intensiva no contexto hospitalar, particularmente em situaes de emergncia, traumticas ou no, discorrendo sobre os diferentes aspectos do suporte avanado de vida; alternativas para monitorizao do paciente; enfoque multidisciplinar dos casos, envolvendo profissionais de diferentes especialidades mdicas e no mdicas; gerenciamento e perfil do profissional para trabalhar neste ambiente de cuidados intensivos e a problemtica do diagnstico de morte enceflica para captao de rgos de possveis doadores. UNITERMOS: Leses. Cuidados Intensivos. Medicina de Emergncia. Obteno de rgos.

1.

INTRODUO

A Unidade de Terapia Intensiva desempenha, atualmente, um papel decisivo na chance de sobrevida de pacientes gravemente enfermos, sejam eles vtimas de trauma ou de qualquer outro tipo de ameaa vital. Tal papel tem crescido muito em decorrncia da maior quantidade de casos que tm surgido, decorrentes da maior violncia civil, e a qualidade de suporte de vida tem acompanhado a evoluo da tecnologia de ponta. A prpria melhoria das condies de vida, mesmo em pases do terceiro mundo, tem aumentado a longevidade da populao e, conseqentemente, aumentado a quantidade de comorbidades que atingem tais pacientes, expondo-os a um risco maior de serem vtimas de emergncias traumticas ou no traumticas, aumentando a chance de internao em Unidade de Terapia Intensiva.

A porcentagem de leitos de Terapia Intensiva necessrios varia de 7 a 15%, dependendo das caractersticas prprias de cada hospital. A incorporao de tecnologia advinda da informtica tem permitido o desenvolvimento e a modernizao de vrios equipamentos de monitorizao dos diversos sistemas fisiolgicos do organismo humano, desde ventiladores mecnicos com a incorporao de vrios modos de assistncia respiratria completa ou parcial, at bombas de infuso com o controle mais exato da dosagem dos medicamentos e de seus diluentes. A maior complexidade do servio, tanto em termos de equipamentos, quanto dos recursos humanos, associada a uma maior quantidade de casos oriundos das diversas clnicas (cirrgica ou no) passveis de internao na Unidade de Terapia Intensiva fez com que, necessariamente, esta especialidade mdica desenvolvesse um carter multidisciplinar, envolvendo

Trabalho realizado no Centro de Terapia Intensiva da Unidade de Emergncias do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.

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profissionais mdicos das diversas especialidades, alm de profissionais no mdicos, como enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psiclogos e terapeutas ocupacionais. Este envolvimento de profissionais de diversas reas tornou o gerenciamento da Unidade de Terapia Intensiva mais complicado, uma vez que o esforo de todos estes profissionais deve ser canalizado para o melhor cuidado com o paciente. As diferenas de interpretao e de condutas entre as diversas clnicas e profissionais fez com que fosse necessria a presena constante do intensivista para estabelecer uma base lgica de raciocnio e de aes para os vrios casos. O intensivista necessita, ento, de ter uma formao mdica generalista muito bem fundamentada e a educao continuada deve ser prtica constante. Toda esta complexidade incrementou os gastos hospitalares, criando a necessidade de uma racionalizao do sistema e das indicaes de internaes. Criaram-se vrios ndices prognsticos, notadamente o Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation (APACHE), numa tentativa de quantificar a gravidade e estimar a sobrevida do paciente. Tais ndices no devem ser levados em conta, individualmente, como critrio de internao ou de recusa para internao de pacientes em Unidades de Terapia Intensiva, visto que a variao dos ndices, dentre os subgrupos de doenas, muito grande, mas, servem como um dado geral para o seguimento dos pacientes, e o aprimoramento desses ndices, com o tempo, os tornaro mais adequados. A preocupao com os elevados custos torna necessria uma padronizao e sistematizao do servio mdico e de enfermagem, num esforo conjunto para se evitarem desperdcios de toda ordem, desde medicamentos e solues endovenosas at gases medicinais. necessria uma constante avaliao desses custos, individual e coletivamente, dentro da Unidade de Terapia Intensiva. O servio hospitalar deve estar bem integrado no contexto em que a Unidade de Terapia Intensiva se insere, pois os cuidados nas enfermarias das diversas especialidades mdicas devem ter uma preocupao constante com a qualidade da assistncia oferecida aos pacientes. Isto realizado atravs de freqentes atualizaes e pela presena constante de mdicos envolvidos na assistncia. Caso contrrio, a Unidade de Terapia Intensiva passar a ter boa parte de seus leitos preenchida por complicaes evitveis das enfermarias, como o caso do desenvolvimento de insuficincia renal aguda na sua forma pr-renal, cau420

sada pela inadequada hidratao do paciente na enfermaria. Porm, uma vez desenvolvidas estas complicaes, a internao em ambiente de Terapia Intensiva deve ser precoce e no retardada, como de costume, o que compromete o resultado final e eleva o tempo de internao e os gastos hospitalares. Outro aspecto importante dentro dessas unidades tem sido a identificao de pacientes com morte enceflica, atravs de um diagnstico gil, e rpido, para que se possa discutir com a famlia a possibilidade de doao de rgos. Aps a constatao da morte enceflica, a Organizao de Procura de rgos (OPO), j acionada, far o contato com os familiares. Em casos de doaes autorizadas pelas famlias, as diversas equipes de retirada de rgos so contactadas, para que a captao dos rgos acontea o mais rpido possvel. O contato da equipe mdica e de no mdicos da Unidade de Terapia Intensiva com as famlias outro tpico importante, pois, sendo um local onde o risco de mortalidade elevado, os sentimentos esto bastante fragis, sendo que a exposio dos fatos e o cuidado em confortar os familiares deve ser cauteloso. A prpria equipe multidisciplinar da Unidade de Terapia Intensiva bastante exposta, emocionalmente, pelo vnculo criado com pacientes e familiares, gerando ansiedade e desajustes individuais. Deve haver reunies peridicas, de preferncia sob a superviso profissional de um psiclogo ou psiquiatra, para a discusso desses fatos e melhor resoluo dos conflitos. Para o gerenciamento da Unidade de Terapia Intensiva, o ideal que se tenha um grupo de trabalho representativo, composto por mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas e auxiliares de enfermagem, que procure identificar os problemas de toda ordem e apontar as possveis solues. O grupo deve estar empenhado na busca de uma melhor eficincia do trabalho, racionalizando e sistematizando toda a rotina da unidade. Outra funo importante a educao continuada dos diversos profissionais envolvidos na assistncia, bem como a discusso de quais as tecnologias que devem ser incorporadas rotina, atravs de uma anlise da facilitao do trabalho e reduo dos custos totais com a aquisio de novos equipamentos. 2. SUPORTE AVANADO DE VIDA O objetivo bsico do Centro de Terapia Intensiva recuperar ou manter as funes fisiolgicas normais do paciente. Tal objetivo alcanado atravs do

O papel da Unidade de Terapia Intensiva

uso de monitorizao contnua dos sinais vitais e suporte medicamentoso ou mesmo mecnico para a recuperao de certas insuficincias orgnicas, como o uso do ventilador mecnico na insuficincia respiratria ou das mquinas de hemodilise na insuficincia renal aguda. Nesse intervalo, em que se mantm o paciente vivo e em condies recuperveis de suas insuficincias orgnicas, a homeostase do paciente se restabelece e, aos poucos, permite-se que se retire o oferecido suporte avanado de vida, quaisquer que sejam as suas modalidades. A discusso acerca das possibilidades existentes para a monitorizao dos vrios sistemas orgnicos ser objeto do prximo tpico deste captulo. No que se refere ao suporte avanado de vida, a seguir sero discutidos alguns pontos fundamentais: reposio volmica, uso de drogas vasoativas, assistncia ventilatria mecnica, uso de sedao e analgesia, nutrio enteral e parenteral, calorimetria indireta e o transporte do paciente gravemente enfermo. 2.1 Reposio volmica A otimizao da volemia, atravs do adequado restabelecimento dos compartimentos hdricos do organismo, uma das vigas mestras do tratamento de qualquer tipo de paciente, particularmente dos gravemente enfermos, pois, a funo dos vrios rgos depender de um fluxo sangneo adequado e esta adequao deve ser realizada, em tempo, para que as insuficincias orgnicas, uma vez instaladas, no se tornem irreversveis(1). Basicamente, h dois tipos de dvidas a se dirimir neste momento: quanto infundir? o que infundir? Para se decidir o quanto ser infundido, depende-se dos parmetros hemodinmicos monitorizados. A monitorizao hemodinmica bsica pode ser realizada atravs do exame fsico (turgor da pele e mucosas, palpao de pulsos e medida da freqncia cardaca e da presso arterial sistmica) ou mesmo da monitorizao contnua da freqncia cardaca, presso arterial no invasiva e saturao de oxignio, na dependncia da sua disponibilidade. Tal monitorizao largamente utilizada e serve para a quase totalidade dos pacientes internados em enfermarias, porm, no paciente gravemente enfermo, necessria uma monitorizao mais precisa, pois a chance de erro que se permite no manuseio da teraputica hdrica para estes

pacientes menor. Nesses pacientes, podemos lanar mo da medida da presso venosa central ou do uso do cateter de artria pulmonar(2). A medida da presso venosa central utilizada de rotina para a quase totalidade dos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva, servindo muito bem para o seu propsito, que guiar a teraputica hdrica para eles. A medida da presso venosa central tem um valor apenas relativo, pois a grosso modo, os fatores contribuintes mais importantes para o seu valor so a presso intratorcica, a contratilidade do ventrculo direito e a volemia. A presso venosa central s tem valor absoluto quando baixa, quando sabemos que o paciente est hipovolmico. Quando o valor da presso venosa central elevado, o paciente pode ainda estar hipovolmico, pois o valor pode permanecer elevado pela ao preponderante de qualquer um dos seus fatores contribuintes. Nesse aspecto, fundamental que se saiba manusear bem o teste de sobrecarga volmica, quando infundimos uma quantidade de volume e observamos, aps um perodo de tempo, qual a repercusso no valor da medida da presso venosa central(1). No entanto, para pacientes com insuficincias orgnicas j instaladas, ou quando o valor da medida da presso venosa central elevado, mas estamos com dificuldade de manter a estabilidade hemodinmica e o paciente est oligrico, ou, j de pronto, identifica-se um paciente de difcil manuseio quanto volemia, utiliza-se a monitorizao hemodinmica invasiva, atravs do uso do cateter da artria pulmonar(2). Aps o diagnstico, o mais preciso possvel, da situao volmica do paciente e a deciso de infundir uma quantidade de lquidos endovenosos, que ser guiada da mesma forma como se diagnosticou a situao volmica, temos que escolher o que ser infundido. A gama de solues para uso endovenoso muito grande. A primeira deciso sobre a utilizao de colides ou cristalides. No h um consenso sobre o assunto. Sabe-se que a quantidade de cristalides necessria trs vezes a quantidade do volume plasmtico perdido e, mesmo sendo isotnico, haver pouco tempo para a sua permanncia no espao extravascular e rpida distribuio entre os compartimentos hdricos, o que resultar em edema, dependendo da quantidade administrada. No ficou provado que este edema dos diversos rgos altere a morbidade ou mortalidade; alm disso, os custos de tais solues muito reduzido. Sem nenhuma dvida, os cristalides mais utilizados so o Ringer Lactato e o Soro Fisiolgico(1). 421

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Os colides tm a vantagem do uso de menor quantidade para se chegar ao mesmo resultado hemodinmico com um risco menor de edema tecidual, porm, o custo elevado e as particularidades especiais de cada um de seus tipos os tornam inviveis para o uso rotineiro. Dentre os colides, a variabilidade grande. Algumas coisas j esto definidas: o uso indiscriminado de plasma proscrito pelo risco de transmisso de doenas e pelo seu custo, a no ser para a correo de defeitos da coagulao; as gelatinas tm um poder onctico desprezvel, pois so rapidamente metabolizadas; os dextrans, apesar da rpida recuperao hemodinmica com o seu uso, interferem com a adesividade plaquetria, facilitando sangramentos, e alteram os exames de tipagem sangnea, necessitando da infuso de volumes reduzidos; o uso de albumina, apesar de satisfatrio, invivel na rotina pelo seu elevado custo; Restam-nos como opo de uso de colides, os amidos hidroxietlicos, que mantm o poder onctico da albumina e a um custo no to proibitivo. Normalmente, so utilizados como expansores volmicos, em pacientes com a presso onctica provavelmente diminuda, numa tentativa de restabelecimento do compartimento intravascular. 2.2 Drogas vasoativas Aps a rpida otimizao da volemia, se o paciente no recuperar a estabilidade hemodinmica e normalizar a perfuso tecidual, inferida atravs da medida do dbito urinrio, devemos iniciar o uso de aminas vasoativas. Neste momento, certificamo-nos de que o contedo (volemia) est normalizado, pode estar ocorrendo um problema de bomba (funo miocrdica) e/ou do continente (regulao do tnus vasomotor)(3). No Brasil, dentre as aminas vasoativas, contase com a dopamina, dobutamina e noradrenalina(3): a dopamina o precursor natural da noradrenalina e acredita-se ter um efeito dose-dependente, podendo agir com efeitos dopaminrgicos (controverso experimentalmente), beta-adrenrgico (principalmente -2) e alfa-adrenrgico. uma droga eficaz, porm induz taquicardias e arritmias mais do que as outras drogas vasoativas. a dobutamina uma droga sinttica, que tem efeito beta-adrenrgico, predominantemente -1, ou seja, age em receptores cardacos. a noradrenalina uma droga com efeitos, predominantemente, alfa-adrenrgicos. 422

A sequncia de utilizao de aminas vasoativas depender de qual a causa provvel do choque circulatrio e onde se deseja agir predominantemente, na bomba (funo miocrdica), no continente (regulao do tnus vasomotor) ou em ambos (3). Teme-se o efeito alfa-adrenrgico da noradrenalina pela possibilidade de diminuio do fluxo sangneo renal e piora na taxa de filtrao glomerular, com conseqente reduo adicional na diurese. H que se lembrar que o aumento dos nveis pressricos, causado pelo uso de noradrenalina o principal fator para melhora da diurese, suplantando o temido efeito alfa-adrenrgico. Tambm ocorre que, toda vez que se indica o uso de noradrenalina, reduz-se a dose de dopamina para a dose dopaminrgica, reduzindo o seu efeito cronotrpico e arritmognico, alm de contrabalancear o efeito vasoconstritor renal (alfa-adrenrgico da noradrenalina) atravs do efeito vasodilatador renal da estimulao dos receptores dopaminrgicos. Mantm-se o uso das aminas vasoativas enquanto o paciente no recupera a homeostase cardiovascular. Aps o controle da causa que motivou a internao e a utilizao destas drogas, o desmame deve ser progressivo, na dependncia da repercusso causada em cada componente do sistema cardiovascular(3). 2.3 Assistncia ventilatria mecnica A necessidade de suporte ventilatrio mecnico pode ser a causa de internao do paciente na Unidade de Terapia Intensiva ou vir a ser necessria no decorrer do tratamento ou de um estado ps-operatrio, quando o paciente desenvolve insuficincia respiratria hipoxmica ou hipercpnica(4). O objetivo do uso de prtese ventilatria reduzir o trabalho muscular respiratrio e manter as trocas gasosas, permitindo que o paciente recupere o seu estado fisiolgico normal, capaz de manter nveis adequados de O2 e CO2 sangneos. Tal suporte ventilatrio pode ser oferecido de uma maneira completa ou parcial, dependendo do estado do paciente e do motivo de sua internao(4). Nos ltimos anos, com o advento dos respiradores microprocessados, que incorporaram recursos da informtica e sistema de back up, vrias modalidades ventilatrias foram desenvolvidas, no sentido de facilitar a adaptao dos pacientes e tambm o controle da disfuno respiratria, baseando-se no melhor conhecimento da fisiopatologia das doenas pulmonares. O resultado final de todo esse avano tecnolgico na rea da ventilao mecnica foi uma maior opo de modos ventilatrios, cada vez mais com-

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pletos e detalhados, sendo que a compreenso global desse conjunto de alternativas ventilatrias criadas tornou-se uma tarefa cada vez mais complexa, exigindo um grande esforo individual e da equipe de trabalho para se manterem atualizados e capazes da utilizao de tal conhecimento (4). Outra contribuio tecnolgica incorporada ventilao mecnica foi a monitorizao respiratria atravs de telas que demonstram as curvas de presso nas vias areas, fluxo inspiratrio e volume corrente durante cada ciclo respiratrio, que permitem o clculo de propriedades fisiolgicas bsicas do sistema respiratrio, como: complacncia, resistncia e trabalho respiratrio, que facilitam o manejo do doente grave. Atravs da anlise desses dados, pode-se detectar um mau funcionamento do aparelho, minimizar os riscos de complicaes, alm de poder avaliar diretamente os modos ventilatrios utilizados. Tal avano propiciou uma linguagem comum entre os intensivistas, pneumologistas, fisiologistas, fisioterapeutas e enfermeiros envolvidos no estudo e na aplicao da ventilao mecnica(5). H que se lembrar a possibilidade de uso da ventilao no invasiva, que uma tcnica de ventilao mecnica em que no empregado qualquer tipo de prtese traqueal (tubo endotraqueal ou cnula de traqueostomia), sendo a conexo entre o ventilador e o paciente feita atravs do uso de uma mscara nasal ou facial. Dessa forma, diversas modalidades ventilatrias podem ser aplicadas, utilizando-se tal tcnica. A vantagem da ventilao no invasiva consiste em oferecer suporte ventilatrio para pacientes com insuficincia respiratria sem o risco de pneumonia nosocomial associada ao ventilador, sem o risco de leses isqumicas na traquia pela presena da cnula e a necessidade de menor nmero de dias de internao nas Unidades de Terapia Intensiva, particularmente dos pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica agudizada(6). Para que toda a tecnologia que se desenvolveu possa estar disponvel em benefcio dos pacientes em qualquer instituio mdica, necessrio um investimento em equipamentos que contenham tal tecnologia incorporada, o que depende no apenas da compra dos aparelhos, mas, tambm, do investimento em recursos humanos motivados e capazes de absorver e utilizar tais conhecimentos em prol dos pacientes, contribuindo para uma melhoria da qualidade de atendimento mdico prestado e uma reduo dos custos totais da internao pelo menor consumo de materiais, de medicaes e menor tempo de internao.

2.4 Sedao e analgesia A dor um sintoma freqentemente associado ao paciente crtico e o seu tratamento adequado est relacionado no apenas aos processos de humanizao nas Unidades de Terapia Intensiva, mas, tambm, modificao do prognstico e reduo dos gastos hospitalares(7). A exposio a um ambiente que produz uma grande quantidade de estmulos sensitivos, dolorosos, rudos, aspirao traqueal e privao de sono pode requerer o uso de drogas para o controle da ansiedade. Alm disso, o uso da assistncia ventilatria mecnica necessita de sedao, pelo menos enquanto o paciente necessita do uso de um modo ventilatrio de assistncia total. O uso de drogas para sedao e analgesia e, s vezes, at o uso de bloqueadores neuromusculares deve ser muito bem orientado e ponderado, tendo em vista as complicaes potenciais de cada uma dessas drogas; o prolongamento, muitas vezes desnecessrio, do tempo de internao, expondo o paciente a um maior risco de complicaes, particularmente as infecciosas; e pelo aumento dos custos hospitalares(7). 2.5 Nutrio enteral e parenteral O suporte nutricional parte fundamental do tratamento das diversas patologias, sendo que a via de administrao da dieta e sua composio de nutrientes, que melhor se adaptam a essas condies, devem ser analisadas individualmente. Seu objetivo preservar a massa corporal ou minimizar a sua perda e produzir um impacto positivo na economia de nitrognio(8). A quase totalidade dos pacientes internados na Terapia Intensiva no conseguem, no podem ou no devem se alimentar atravs da via oral. Desde que tenham o trato gastrintestinal funcionante e no estejam em leo ps-operatrio, a via enteral a mais utilizada. Atualmente, o incio da dieta enteral se faz de maneira precoce, particularmente nos pacientes vtimas de traumatismo cranienceflico, evitando-se tempos prolongados de jejum. Nos pacientes em que a via enteral est contraindicada, inicia-se, tambm, o mais precoce possvel, a utilizao da nutrio parenteral. A padronizao atual, realizada pela Comisso de Nutrio Parenteral, veio facilitar muito sua prescrio, evitando erros nos clculos, desperdcios e riscos aos pacientes(9). Todo o cuidado na sua manipulao e os cuidados com o acesso venoso central se fazem necessrios, modificandose para a nutrio enteral to logo seja possvel. 423

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No tocante composio das fontes calricas e proticas das dietas, temos uma enorme variedade de opes entre as dietas comercializadas, ou mesmo as produzidas dentro do hospital. Neste sentido, h uma grande quantidade de trabalhos, sugerindo o uso de nutrientes especficos em situaes selecionadas, como aminocidos de cadeia ramificada ou aromticos, triglicrides de cadeia curta ou longa e as manipulaes dietticas, principalmente nos casos de sepse, onde se tenta estimular o trofismo da mucosa intestinal atravs da utilizao da glutamina (minimizando o risco de ocorrer translocao bacteriana) e/ou como imunomoduladores, principalmente pelo uso de glutamina, arginina, relao de cidos graxos mega-6/mega-3 de 1:2, agentes antioxidantes (em particular a vitamina E), interferindo na maior ou menor produo de elementos qumicos, melhorando, possivelmente, o desempenho do sistema imunolgico(8). 2.6 Calorimetria indireta Em ambientes especializados, como nas unidades de terapia intensiva, de crucial importncia determinar-se, com preciso, certos parmetros fisiolgicos, indicadores do nvel de oxigenao, sobretudo a VO2, permitindo o norteamento de decises teraputicas, nos pacientes crticos, admitidos nessas unidades. A VO2 reflete o estado metablico de todo o organismo e no apenas de determinados tecidos localizados. A determinao do VO2, no paciente crtico, considerada um dos parmetros fisiolgicos mais importantes, uma vez que existe uma relao entre o seu valor e a taxa de sobrevida desses pacientes(10). Existem dois mtodos possveis de monitorizao da VO2 nos pacientes crticos. Um dos mtodos mais utilizados invasivo, obtido atravs da insero do cateter triluminal de Swan-Ganz, na artria pulmonar, por puno venosa subclvia ou jugular. O segundo mtodo de monitorizao da VO2 no invasivo, sendo obtido atravs da calorimetria indireta, onde a VO2 obtida, imediatamente, beira do leito. O valor normal de VO2 situa-se entre 180 a 300 mL/min, podendo, tambm, ser indexado superfcie corprea do paciente(10). A calorimetria indireta o mtodo no invasivo mais preciso de medio da VO2, no paciente gravemente enfermo. Denomina-se calorimetria indireta a medida da produo de energia pelo organismo, ao oxidar os trs nutrientes bsicos (carboidratos, lipdios e protenas), por meio da quantidade de oxignio consumido e dixido de carbono produzido. O calormetro 424

um aparelho simples, do tipo circuito aberto, que, na UTI, conectado a um respirador, onde amostras do gs inspirado/expirado do paciente so coletadas pelo aparelho para anlise da frao do CO2 no ar expirado, da frao do O2 no ar ins- e expirado e dos fluxos ins- e expiratrio. A partir da anlise desses parmetros, o consumo de oxignio (VO2) e a produo de dixido de carbono (VCO2) so medidos(10). 2.7 Transporte do paciente O transporte do paciente gravemente enfermo, seja intra-hospitalar ou inter-hospitalar, deve ser uma extenso dos cuidados intensivos dispensados ao paciente dentro do ambiente de Terapia Intensiva. Atualmente, apesar de muitos equipamentos diagnsticos tornarem-se portteis, como a ultra-sonografia, os aparelhos de endoscopia digestiva alta e baixa, o ecocardiograma, os aparelhos de encefalografia e os aparelhos de broncoscopia, tem havido uma grande necessidade de transporte do paciente para reas fora do ambiente de Terapia Intensiva, necessitando do desenvolvimento e treinamento de um protocolo de transporte para minimizar os riscos para o paciente. Tal protocolo deve ser conhecido por todos os membros da equipe para se evitarem atrasos, uso de equipamentos inadequados ou sem baterias, uso de torpedos de oxignio vazios, falta de mdico no transporte, quando estiver indicada a sua presena. 3. MONITORIZAO 3.1 Monitorizao hemodinmica A monitorizao hemodinmica de pacientes crticos, internados em unidades de terapia intensiva, faz parte, hoje, de uma rotina de atendimento que auxilia no diagnstico de uma srie de patologias e permite uma avaliao seqencial de parmetros hemodinmicos, proporcionando uma melhor viso longitudinal dos pacientes, com abordagens teraputicas mais efetivas. Existem grupos de pacientes com instabilidade hemodinmica que apresentam particularidades, dificultando a conduta baseada meramente no exame fsico. Nesses casos, a monitorizao invasiva fundamental. A observao clnica isolada, nesse grupo de pacientes, , freqentemente, subjetiva e tem baixa correlao com os parmetros hemodinmicos medidos. A introduo por Swan e Ganz, em 1970(11), de um cateter que permitia a avaliao de parmetros hemodinmicos atravs da canulao da artria pul-

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monar, foi um impacto na abordagem e tratamento de pacientes graves, internados em unidades de terapia intensiva. Esse mtodo nos permite elucidar estados de choque bem como guiar a teraputica de forma mais segura. Essa indicao deve levar em conta, obrigatoriamente, que os dados obtidos contribuiro para a deciso teraputica, sem acarretar risco desnecessrio ao paciente(12). 3.1.1 Abordagem do paciente grave Todo paciente admitido numa unidade de terapia intensiva submetido a um conjunto de avaliaes seqenciais que visa sua melhor recuperao. O controle hemodinmico constitui-se numa das tarefas iniciais e mais importantes na assistncia aos doentes graves(12). O controle da presso arterial, freqncia cardaca, fluxo urinrio e perfuso perifrica so as metas principais da reposio volmica e suporte inotrpico. Portanto, como o exame clnico isolado , muitas vezes, impreciso, sobretudo em pacientes crticos que, geralmente, apresentam algum grau de instabilidade hemodinmica, lanamos mo da monitorizao hemodinmica como auxlio. 3.1.2 Eletrocardiografia A monitorizao eletrocardiogrfica realizada rotineiramente, em todos os pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Ela nos fornece dados contnuos de freqncia cardaca e presena de arritmias cardacas. Existem alguns monitores cardacos equipados para leitura e interpretao do segmento ST-T e reviso de arritmias ocorridas em 24 h, o que auxilia bastante naquele grupo de pacientes portadores de doena arterial coronria, sobretudo isquemia silenciosa(13). Nesses casos, o monitor capaz de realizar medidas do infradesnivelamento do segmento ST. Existem limitaes do mtodo, que so, principalmente, a ocorrncia de interferncias eltricas. Lembrar que existem situaes que podem alterar o segmento ST e no necessariamente estar relacionadas com isquemia miocrdica, como, por exemplo, distrbios eletrolticos, pericardite, drogas antiarrtmicas, etc. 3.1.3 Presso arterial sistmica Todos os pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva devem ser submetidos monitorizao da presso arterial sistmica. Os mtodos no invasivos, auscultatrios ou oscilomtricos, so utilizados e considerados efetivos em pacientes hemodinamicamente estveis. Porm, este mtodo torna-se

impreciso ou pouco relevante em pacientes hipotensos, com vasoconstrico perifrica ou arritmias cardacas, onde se faz necessria a utilizao de mtodos invasivos de medida da presso arterial. O mtodo invasivo est indicado para a monitorizao contnua da presso arterial e coletas de sangue arterial com maior freqncia, sem gerar desconforto para o paciente. Os stios utilizados para canulao arterial com esta finalidade, so: artria radial, femoral, axilar e dorsal do p. A escolha baseada na palpao dos pulsos, escolhendo locais com pulsos de melhor amplitude. A artria femoral preferida naqueles pacientes com hipoperfuso perifrica importante e pulsos pouco palpveis, como em casos de choque cardiognico. O cateter arterial deve ser trocado a cada 72h, porm alguns autores consideram seu uso por 05 a 07 dias, nos casos de estrita necessidade. As complicaes mais freqentes relacionam-se ao tempo de permanncia do cateter, e so: dor local, hematomas, trombose, embolizao proximal ou distal, pseudoaneurisma arterial, isquemia e infeco local (14). 3.1.4 Presso venosa central A primeira descrio de puno venosa central via percutnea foi realizada por Auabanic(15), em 1952, que defendeu a tcnica de puno central da veia subclvia. Em 1968, com a introduo da nutrio parenteral por Dudrick et al (16), a puno venosa percutnea se estabeleceu definitivamente como importante procedimento em doentes de risco. Quase a totalidade dos doentes admitidos em nossa UTI necessitam de monitorizao da presso venosa central (PVC), sendo um procedimento rotineiro para o qual todo intensivista deve ter a habilidade necessria. A PVC traduz a presso de enchimento do lado direito do corao ou a pr carga do ventrculo direito (VD); equivale numericamente presso diastlica final do VD na ausncia de leso valvar tricspide. Nos d informaes quanto volemia e, em pacientes sem cardiopatias ou pneumopatias, infere o enchimento do corao esquerdo de maneira indireta(17). Porm, naqueles pacientes que apresentam insuficincia cardaca, insuficincia tricspide, tamponamento cardaco, DPOC e outras cardiopatias e/ou pneumopatias que interferem com as presses do lado direito do corao, a PVC no estima o enchimento do ventrculo esquerdo e, nesses casos, se faz necessria a monitorizao com o cateter de Swan Ganz com a medida da presso capilar pulmonar(18,19). 425

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Quando nos deparamos com um valor baixo de PVC (Valor normal: 8 a 12 cm H 2 O), podemos interpret-lo seguramente como um sinal de hipovolemia e procedermos ao teste de sobrecarga, que consiste em uma infuso rpida de aproximadamente 300 a 500 mL de volume com nova medida da PVC(20). Se ela continua baixa, conclumos que o problema principal hipovolemia e temos que continuar a ressuscitao volmica; por outro lado, se a PVC sobe bruscamente significa que estamos diante de uma situao de volemia corrigida e teremos que investigar outros aspectos hemodinmicos associados. A PVC sofre influncia de fatores como: presso intratorcica, funo ventricular direita e volemia. Ao depararmos com um valor de PVC alto, ainda assim podemos estar diante de um quadro de hipovolemia e o que poderia explicar aquele valor seria a influncia de fatores externos, como: DPOC, hipertenso pulmonar primria ou secundria, cateter posicionado dentro da cavidade ventricular direita, etc. Nos casos de dvidas persistentes quanto ao estado volmico e hemodinmico dos doentes, somente a monitorizao com cateter de artria pulmonar (Swan Ganz) capaz de elucidar o quadro. Posio do cateter Para a obteno de valores de PVC confiveis, a ponta do cateter deve estar localizada no trio direito ou nas grandes veias do trax (veia cava superior, tronco braquioceflico ou veia subclvia). A radiografia de trax, realizada aps a puno, til para avaliar a posio do cateter e tambm verificar se no houve alguma complicao inerente ao procedimento. 3.1.5 Cateter de Swan Ganz A introduo do cateter de Swan Ganz, na prtica clnica, iniciou-se em 1970(11) e revolucionou a abordagem de pacientes crticos com instabilidade hemodinmica. A partir de 1972, j foi possvel realizar medidas do dbito cardaco pela tcnica da termodiluio. O procedimento consiste na obteno de um acesso venoso profundo, via puno venosa central subclvia, jugular interna ou externa, veia femoral ou disseco venosa em veia antecubital. O cateter introduzido beira do leito, guiado atravs de curvas de presso obtidas pelo monitor que orienta a sua posio durante o procedimento. A presena de um balonete inflvel na ponta, facilita seu posicionamento na artria pulmonar, uma vez que o prprio fluxo sangneo o 426

dirige, dispensando, normalmente, o uso de fluoroscopia. A radiografia de trax, realizada posteriormente, mostra a posio correta do cateter. Em algumas situaes de grandes dilataes de cavidades direitas ou instabilidade hemodinmica acentuada, necessrio fazer sua insero tendo o auxlio de radioscopia. As tcnicas de introduo e manuseio do cateter de Swan Ganz foram vistas com detalhes anteriormente(2). Esta tcnica tem, como objetivo primrio, dar informaes quanto s caractersticas hemodinmicas dos estados de choque, bem como guiar a teraputica. Sendo assim, as indicaes devem ser bem selecionadas uma vez que se trata de procedimento invasivo, que naturalmente trar riscos aos pacientes e, portanto, deve ser utilizada quando corretamente indicada e com intuito de fornecer dados adicionais que podero alterar condutas. Com o cateter posicionado, obtm-se os seguintes parmetros: presso venosa central (PVC), presses sistlica e diastlica do ventrculo direito (obtidas durante o seu posicionamento), presses sistlica e diastlica da artria pulmonar. J com o balonete insuflado em um ramo da artria pulmonar, obtm-se a presso capilar pulmonar (PCP) ou, mais apropriadamente, presso de artria pulmonar ocluda (PAPO). A PAPO traduz, de maneira confivel, a presso de enchimento do ventrculo esquerdo (VE) ou a pr-carga do VE que equivale, numericamente, presso diastlica final do VE na ausncia de leso valvar mitral. O cateter serve ainda para a coleta de sangue venoso misto, na artria pulmonar, para anlise oximtrica e para medida do dbito cardaco pelo mtodo da termodiluio. Aps medidas de presses intracavitrias e intravasculares e tendo valores de FC e DC, podem calcular-se, por meio de frmulas aplicativas, os valores de resistncia vascular pulmonar (RVP), volume sistlico ventricular (VS), resistncia vascular sistmica (RVS) e o consumo de oxignio (VO2). 3.2 Monitorizao respiratria Recentes avanos em eletrnica e informtica tm possibilitado a monitorizao contnua de uma grande variedade de ndices fisiolgicos que, anteriormente, s poderiam ser medidos de maneira intermitente (nos gases arteriais), acarretando falhas diagnsticas devido ao longo perodo entre a colheita das amostras. A monitorizao contnua de ndices fisiolgicos (PaO2, SaO2, PvO2, PaCO2, ETCO2, etc.) tem

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possibilitado o diagnstico precoce de deterioraes sbitas e instituio rpida de medidas teraputicas(21). Dentre as principais tcnicas de monitoramento no invasivo do oxignio e do CO2 destacam-se, respectivamente, oximetria de pulso e capnografia/capnometria. 3.2.1 Oximetria de pulso A oximetria de pulso baseada nos princpios de absoro da luz. A intensidade de luz transmitida decorre da distncia que a luz viaja atravs de uma soluo e da constante de absoro de uma determinada partcula absorvida em um determinado comprimento de onda(22). Dessa forma, a concentrao de uma substncia pode ser determinada atravs da mensurao da luz absorvida em um comprimento de onda conhecido. A oximetria de pulso baseia-se na absoro da luz pela oxiemoglobina (HbO2) e pela hemoglobina reduzida (Hb). A luz emitida em dois comprimentos de onda (vermelho - Hb e infravermelho, absorvidos pela HbO2) ilumina o tecido e captada por um fotorreceptor posicionado no lado oposto. So feitas medidas nas variaes de transmisso de luz em cada pulso arterial, objetivando o registro de saturao de oxignio (SaO2) (22,23). As limitaes com o procedimento decorrem: 1) curva de dissociao da hemoglobina; 2) carboxiemoglobina e metaemoglobina; 3) anemias; 4) uso de contraste - azul de metileno; 5) esmaltes em unhas; 6) concentrao de luz ambiente; 7) arritmias cardacas; 8) pigmentao da pele; 9) m perfuso tecidual e 10) alteraes ungueais(21). 3.2.2 Capnometria e capnografia O dixido de carbono (CO2) um produto constante do metabolismo das clulas orgnicas, captado e conduzido pela circulao venosa at os pulmes, onde eliminado por difuso pela membrana alveolocapilar. Em condies de ventilao / perfuso normais, o contedo de CO2 , exalado no final da expirao, reflete a presso parcial de CO2 no sangue arterial (PaCO2)(24). A medida do CO2 expirado permite a anlise no invasiva de CO2 alveolar e da PaCO2. O capngrafo mede a cada ciclo respiratrio a concentrao de CO2 no final da curva expiratria, a ETCO2. A determinao do valor numrico do CO2 exalado dada pelo capnmetro, limitando-se a avaliar a ventilao alveolar e detectar sinais de reinalao na inspirao pela visualizao de valores anormais de

CO2 nessa fase da ventilao. J o capngrafo, alm do valor numrico, apresenta a traduo grfica da ETCO2, relacionando tais valores com o tempo. Assim, a onda formada mostra uma fase inspiratria e expiratria - capnograma. Alteraes nesta curva so relacionadas a diversas situaes patolgicas e de grande importncia em unidades de terapia intensiva(24). 3.3 Monitorizao neurolgica As modalidades de monitorizao enceflica envolvem aspectos clnicos, variveis mecnicas e fsicas, medidas bioeltricas e metablicas, alm de fatores relacionados circulao e perfuso cerebral(25). Considerando que o grau de sofrimento hipxico e isqumico das clulas nervosas, primrio ou secundrio, seja o principal fator determinante prognstico, nas diferentes formas de agresso cerebral, a monitorizao desses diversos parmetros auxilia e orienta diagnstico e teraputica. Os aspectos bsicos relacionados s possibilidades de monitorizao de parmetros enceflicos em unidade de terapia intensiva sero apresentados a seguir. 3.3.1 Fatores relacionados circulao e perfuso cerebral O fluxo sangneo cerebral (FSC) diretamente relacionado sua presso de perfuso (PPC) e inversamente proporcional resistncia vascular cerebral (RVC). Define-se presso de perfuso cerebral (PPC) como a diferena entre presso arterial mdia (PAm) e presso intracraniana (PIC), sendo os valores normais acima de 70 mmHg(26). A manuteno do FSC e PPC influencia na recuperao de pacientes internados em unidades de terapia intensiva, mas no garante a apropriada oxigenao do tecido nervoso. Deve-se, tambm, manter adequada concentrao de oxignio arterial (PaO 2), hematcrito e hemoglobina, alm de considerar o dimetro e tnus das artrias enceflicas, que variam de acordo com o mecanismo de auto-regulao da circulao cerebral (MARCC)(27), que traduz a capacidade de aumento ou diminuio do FSC de acordo com o aumento ou diminuio das necessidades metablicas do crebro e a manuteno do fluxo, apesar da variao da PIC(26, 27, 28). Assim, monitorizao multimodal e estabilidade hemodinmica (cerebral e sistmica) otimizam a teraputica e, muitas vezes, contribuem para o diagnstico precoce de leses secundrias injria cerebral aguda. PPC = PAm - PIC FSC = PPC RVC 427

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3.3.2 Oximetria de bulbo jugular O encfalo reage agresso cerebral aguda com vasodilatao; hiperemia enceflica. Esse conceito difere de edema cerebral, que tambm pode ocorrer em diferentes fases aps leso cerebral. Pode haver falncia anxica da bomba de sdio e potssio e conseqente acmulo intracelular de lquido - edema citotxico(29,30), ou perda da integridade da barreira hematoenceflica com acmulo de lquido, protena e ons no espao extracelular - edema vasognico(31,32). Para estes mecanismos de edema cerebral h poucas opes teraputicas, como, por exemplo, o uso de corticosterides no edema vasognico perinfeccioso ou peritumoral(29,30). Assim, as medidas propeduticas e teraputicas visam o controle de volemia intracraniana a fim de evitar os efeitos prejudiciais secundrios. Dentre os efeitos prejudiciais do edema cerebral a serem evitados com as diversas modalidades teraputicas e de monitorizao, destacam-se: 1) dificuldade de difuso de substratos metablico e catablico entre os compartimentos tissular e vascular; 2) interferncia no transporte de nutrientes para os neurnios; 3) alterao da perfuso tissular; 4) alteraes no limiar de excitabilidade da membrana neuronal e 5) desmielinizao; mecanismos que contribuem ou se correlacionam com a injria isqumica secundria. H vasodilatao decorrente da diminuio da PPC, alm de diminuio do FSC. No entanto, ainda no h sofrimento cerebral, visto o aumento da extrao cerebral de O2 por unidade de sangue. Quando a extrao mxima ultrapassada e persiste a diminuio do FSC, observa-se o desencadeamento do processo isqumico. A saturao venosa jugular de oxignio (SvjO2) utilizada como indicador de hipxia e isquemia cerebral global(33/ 36). O crebro exerce suas funes, fisiologicamente, com uma reserva de oxignio menor, comparado oxigenao sistmica. Por isso, medidas que objetivem detectar isquemia cerebral, otimizar hiperventilao teraputica, controle da PIC e adequar PPC, como a anlise da SvjO2, devem ser utilizadas. As indicaes para monitorizao da oximetria de bulbo jugular so clnicas e compreendem: 1) TCE grave, principalmente Escala de Coma de Glasgow (ECG) menor ou igual a 8; 2) hipertenso intracraniana; 3) procedimentos anestsicos para neurocirurgias e cirurgias cardiovasculares. As contra-indicaes, relativas para o procedimento, incluem: 1) coagulopatias; 2) trauma cervical; 428

3) infeces localizadas e 4) drenagem venosa cerebral prejudicada. So raras as complicaes descritas com a monitorizao da oximetria de bulbo jugular. a) Complicaes relacionadas a puno Puno de cartida Hematomas Enovelamento do catter b) Relacionadas manuteno Infeces Trombose A incidncia de infeces relacionadas manuteno do catter desprezvel, se adotadas as medidas de assepsia e antissepsia habituais e com tempo de monitorizao menor que 05 dias. No h descrio de trombose de veia jugular com manifestao clnica que contra - indique o procedimento. O mtodo para monitorizao da oximetria de bulbo jugular consiste na cateterizao da veia jugular interna, amplamente difundido e conhecido. A puno deve ser preferencialmente em veia jugular interna dominante. Admite-se, do ponto de vista prtico, a veia jugular interna dominante quela cuja compresso determine um maior aumento da PIC monitorizao, ou atravs de exames tomogrficos (forame jugular), ou ultra-sonogrficos (calibre de veia). No havendo determinao da veia jugular dominante, tende-se cateterizao da jugular do hemisfrio mais comprometido. Se a leso for difusa, cateteriza-se a jugular interna direita, onde aproximadamente 80% corresponde jugular dominante. Questiona-se a cateterizao da veia jugular interna do hemisfrio cerebral mais comprometido, principalmente nas situaes de leso grave e potencialmente irreversvel desse hemisfrio. Nesses casos, a monitorizao visa otimizar a proteo do hemisfrio oposto. A posio ideal do cateter no nvel do bulbo jugular, onde a contaminao com sangue extracerebral inferior a 3 - 5%. Ao controle radiolgico em perfil, a ponta do cateter deve estar acima da borda inferior de C1 e ao Rx com incidncia anteroposterior; acima da linha imaginria que une os bordos inferiores dos processos mastides. Os valores normais de saturao venosa jugular de oxignio (SvjO2) situam-se entre 55 - 75%, (mdia de 62%) e extrao cerebral de O2 entre 24 e 42%

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(ECO2). Valores baixos de SvjO2 (<55%) por mais de 10 minutos refletem extrao aumentada de O2, onde a oferta no supre a demanda. Ao contrrio, valores altos de SvjO2 (>75%), ou seja, diferena arteriovenosa jugular de O2 (DavjO2) baixa pode refletir ausncia de extrao cerebral de O2, alto fluxo ou baixo metabolismo. 3.3.3 Monitorizao da presso intracraniana e temperatura cerebral O conhecimento do contedo do compartimento intracraniano e de que ele deve se manter constante, sabido o crnio ser uma caixa inextensvel, j observado desde os escritos de Alexander Monro (Secundus) em 1783. Aproximadamente 40 anos aps, seu discpulo, George Killie, enfatizava a necessidade de se manter constante o volume de sangue e lquor dentro do crnio para manter uma presso normal, visto demais estruturas no serem compreensveis(37). Tcnicas de monitorizao da presso intracraniana (PIC) so descritas desde o sculo passado. Foi introduzida na prtica clnica, na dcada de 50, por Vuillaume & Janny(38). Com o desenvolvimento de novas tcnicas, ultimamente vem sendo utilizada como fornecedora precoce de informaes, antes das manifestaes clnicas, permitindo potencializao do tratamento, quando analisada em conjunto com parmetros hemodinmicos, respiratrios, metablicos, bioeltricos e clnicos. Uma grande variedade de situaes pode resultar no aumento da PIC e a fisiopatologia de algumas delas pouco conhecida. Um valor de presso intracraniana que produza poucos sintomas em uma determinada situao pode ser fatal em outra, e mudanas agudas so menos toleradas que as crnicas. Presses elevadas, mas com igual valor nos compartimentos cerebrais (como em hidrocefalias comunicantes ou pseudotumor cerebral) so menos graves que as presses desiguais, as quais tendem a comprimir o tronco cerebral. Fontanelas abertas tambm tendem a atenuar os efeitos deletrios do aumento da PIC(25,39). Todavia, a meta em detectar hipertenso intracraniana para antecipar e prevenir: 1) herniao do tronco do cerebral, que resulta em rpida deteriorao do nvel de conscincia; 2) inadequada presso de perfuso cerebral, que pode resultar em isquemia focal ou global do crebro. praticamente impossvel distinguir clinicamente os pacientes com PIC normal daqueles com hipertenso intracraniana.

O conhecimento da PIC tambm permite avaliar, de maneira objetiva, a eficcia teraputica e evitar terapias prejudiciais. O valor normal da PIC de 0 - 10 mmHg. Habitualmente, as medidas teraputica so iniciadas quando a presso ultrapassa 20 mmHg. Valores entre 10 e 20 so considerados levemente aumentados e entre 20 - 40 mmHg, moderadamente elevados. Acima de 40 mmHg encontram-se os casos graves de hipertenso intracraniana(40). A indicao de monitorizao da PIC depende da doena de base em questo e clnica. Suas indicaes tm sido amplamente discutidas, mas tem-se mostrado de maior eficcia, principalmente, no manuseio de TCE, hidrocefalias, hematomas intraparenquimatosos de indicao cirrgica discutvel e em psoperatrio de neurocirurgias de grande porte. O trauma cranienceflico (TCE) a indicao mais comum e, de forma geral, todos os pacientes com ECG entre 3 - 8 com tomografia de crnio (CT) anormal deveriam ser submetidos ao procedimento para o tratamento neurointensivo. Nos pacientes sem anormalidades tomogrficas, a monitorizao da PIC deve ser indicada na presena de duas ou mais das seguintes caractersticas: idade superior a 40 anos; posturas anormais e PAs < 90 mmHg(25). Nos pacientes com ECG entre 9 - 15, TCE leve ou moderado, rotineiramente, no indicada a monitorizao da PIC. De acordo com avaliao clnica, nesses casos, pacientes com leso expansiva tomografia ou com rebaixamento do nvel de conscincia, a monitorizao da PIC pode ser realizada. Esse tipo de monitorizao tambm importante para anlise prognstica. Pacientes com PIC persistentemente elevada (>40) apresentam m evoluo. As contra-indicaes (relativas) so para pacientes conscientes ou com coagulopatias. Dentre as tcnicas utilizadas para monitorizao da PIC, destacam-se, do ponto de vista prtico, as com sistema de mensurao hidrosttica do lquor e as com sistemas que utilizam fibra ptica e sensores capazes de avaliar a tenso de qualquer meio onde seja introduzido (tipo Camino, com cateter intraparenquimatoso, subdural e intraventricular)(25). O sistema de mensurao da presso hidrosttica do lquor, ventricular ou subaracnideo, consiste na conexo desse sistema equipos de soro fisiolgico acoplados a um transdutor de membrana, cuja deformao pela presso da coluna lquida transformada em sinal eltrico, e o valor numrico e curva de 429

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presso evidenciados em monitores habitualmente encontrados em unidades de terapia intensiva. Esse sistema determina boa qualidade e fidedignidade dos valores e curva pressrica obtidos, alm de no necessitar equipamentos especiais e representar menor gasto econmico instituio. O sistema com utilizao de fibras pticas permite registro do traado, observao de diferentes escalas de registro e congelamento de um seguimento do traado, o que possibilita clculos e anlises da tendncia pressrica. O custo do equipamento e dos cateteres de fibra ptica limitam o seu uso. O cateter, em nvel ventricular, representa o mtodo de maior acurcia, com alta confiabilidade dos valores pressricos. Permite, tambm, a drenagem teraputica do lquor (LCR). No entanto, nos casos de TCE e hipertenso intracraniana (HIC), h dificuldades tcnicas na puno ventricular. A monitorizao da PIC com cateter subdural, apesar das limitaes quanto impossibilidade de drenagem de LCR, permite ao neurointensivista otimizar o tratamento e constatar precocemente a HIC. De forma geral, a monitorizao da PIC deve ser utilizada por perodo de, no mximo, uma semana. Se houver necessidade de manuteno da monitorizao da PIC, o sistema deve ser trocado(25,37). As principais complicaes com o procedimento so relacionadas a infeces e hemorragias. Obedecidos os critrios bsicos de assepsia e antissepsia, os casos de infeco relatados em literatura so para os procedimentos com tempo de monitorizao maior que 05 dias. Complicaes hemorrgicas so muito raras. A utilizao profiltica de antibiticos controversa na literatura, mas, habitualmente, usada em nosso servio. Recentes avanos tecnolgicos fornecem condies de monitorizao contnua da temperatura cerebral. O mecanismo de regulao da temperatura cerebral diretamente relacionado com a temperatura corprea, PPC, FSC, metabolismo cerebral e integridade de ncleos termorreguladores centrais e termosensores perifricos. Em TCE, alteraes da PPC podem determinar importante aumento da temperatura cerebral, o que pode ser responsvel pelo tratamento falho em alguns doentes. A hipertermia central pode ocasionar a formao de radicais livres e alteraes na sntese protica. Pode haver uma diferena entre Temperatura Sistmica e Cerebral de at 2,5C (temperatura vesical 430

X temperatura ventricular). Assim, na impossibilidade de monitorizao da temperatura cerebral contnua, evitar hipertermia corprea condio desejada nos pacientes com injria cerebral aguda (41). 3.3.4 Doppler transcraniano A aplicao do Doppler Transcraniano, na prtica clnica, freqentemente descrita desde a dcada de 1980, inicialmente por R. Aaslid, e ganhando aplicao ampla em unidades de terapia intensiva(41,42). Caracteriza-se por um mtodo diagnstico no invasivo, com sistema doppler pulstil baixa freqncia (2 MHZ), onde o transdutor deve ser colocado em regies do crnio com baixa densidade ssea janelas sseas ultra-snicas. Permitem, assim, avaliar as principais artrias do polgono de Willis, circulao vertebrobasilar e poro intracraniana das cartidas internas(41,42). As aplicaes, em UTI, revelam os dados em tempo real, podendo ser obtidos beira do leito. As janelas ultra-snicas e principais artrias visualizadas so descritas na Tabela I e aplicaes prticas em neurologia e UTI, na Tabela II(41/45). Os principais problemas em relao ao mtodo decorrem da dependncia e experincia do operador, da restrio aos segmentos insonveis dos vasos, variaes anatmicas do polgono de Willis, hipoplasias da circulao vertebrobasilar e espessura ssea. Sua utilizao tem especial importncia para comprovao do diagnstico de morte enceflica, com sensibilidade de 100% e mesma especificidade do potencial evocado e radionucldeo (41,46). 3.3.5 Monitorizao eletroencefalogrfica A monitorizao eletroencefalogrfica, em UTI, vem sendo amplamente utilizada nos ltimos anos e visa estender o poder de observao de anormalidades reversveis e tratveis de pacientes em estado grave(47,48).
Tabela I - Critrios para diferenciar IRA pr-renal e NTA PR-RENAL Relao U/creat. sangue Densidade urinria Osmolaridade urinria Sdio urinrio FeNa >20 >1020 >500 <20 <1 NTA 10-20 <1010 <350 >40 >2

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Tabela II - Critrios clnicos para diagnstico de morte cerebral em pacientes adultos: O diagnstico de morte cerebral em paciente peditricos requer consideraes isoladas: 1) 2) Causa identificada do coma Excluso de depresso reversvel do SNC ausncia de hipotermia ( T >34 C ); ausncia de hipotenso; ausncia de drogas depressoras do S.N.C. (etanol, barbitrico, sedativos, hipnticos, bloqueadores neuromusculares, etc.); ausncia de distrbios metablicos que podem potencializar depresso do SNC (anormalidades eletrolticas, osmolaridade, amnia srica, hipoxemia, hipercapnia). 3) Ausncia de funes corticais ausncia de resposta aos estmulos dolorosos, administrados via nervos cranianos reflexos medulares podem persistir aps M.E.; sem movimento muscular espontneo; sem posturas anormais, tremores ou atividade ictal. 4) Ausncia de funes do tronco cerebral Pupilas arreativas; sem reflexo corneopalpebral; sem reflexo de tosse ou vmito; sem reflexo oculoceflico; sem reflexo oculovestibular. 5) Documentao de apnia ausncia de respirao espontnea aps PaCO2 > 60 torr (> 8.0 Kpa) durante teste da pnia. 6) Estudo confirmatrio com exame complementar

3.4. Monitorizao renal A insuficincia renal aguda (IRA) tem incidncia em torno de 2 a 5%(53), em pacientes hospitalizados, e grande parte desses pacientes necessitam de assistncia em unidades de terapia intensiva em algum momento da evoluo do quadro. Na maioria das vezes, a IRA, em pacientes de UTI, constitui-se numa disfuno associada a uma patologia subjacente. A IRA pode se instalar pela influncia de fatores como hipovolemia, choque, antibiticos (principalmente aminoglicosdeos), insuficincia cardaca, traumas, ps operatrios, contrastes radiolgicos e at alguns casos de iatrogenias. Alm disso, existem alguns fatores de risco que podem propiciar o aparecimento da IRA que so: idade avanada, doena heptica, nefropatias pr-existentes e diabetes . A perfuso renal e a filtrao glomerular dependem da integridade dos tbulos renais e da presso de perfuso glomerular (PPG). A PPG depende de mediadores, como a angiotensina II que promove vasoconstrico da arterola eferente e das prostaglandinas que determinam vasodilatao da arterola aferente, contribuindo para otimizar a taxa de filtrao glomerular. O mecanismo de auto-regulao mantm a funo renal dentro da normalidade. Existem algumas drogas que podem determinar um desequilbrio da auto-regulao, que so os antiinflamatrios no hormonais (inibidores de prostaglandinas) e inibidores de enzima conversora de angiotensina (IECA-reduzem a ngio II circulante). Portanto, em pacientes com funo renal j prejudicada, ambos devem ser evitados, pois vo diminuir a presso de perfuso glomerular, determinando prejuzo funo renal(54). importante distinguirmos a IRA de etiologia pr-renal, de longe mais freqente, daquela de origem renal, pois tanto a evoluo clnica quanto a teraputica sero distintas(55,56). Na IRA pr-renal, no existe qualquer defeito estrutural nos rins, o que ocorre uma reduo da perfuso sangnea renal medida que a presso arterial cai abaixo de 80 mmHg, e seu diagnstico dado atravs da histria clnica e anlise do sdio urinrio e densidade urinria. O quadro se resolve em 24 a 48h e, persistindo a baixa perfuso renal, ocorre a evoluo para necrose tubular aguda (NTA)(57). A IRA de origem renal decorre de alteraes estruturais do parnquima renal, secundrias hipoperfuso mantida (isquemia) e toxinas endgenas e exgenas, sendo a NTA a forma mais freqente. A NTA isqumica dura, em mdia, 07 a 21 dias, porm 431

Muitos dos pacientes em UTI encontram-se curarizados e sedados ou em coma; condies de limitadas informaes ao exame clnico. Assim, o exame eletroencefalogrfico direciona o tratamento precoce(49,50). Tem importante valor no diagnstico precoce e conduta de status epilepticus convulsivos ou no e isquemia cerebral, inclusive vasoespasmo ps H.S.A.. Em paciente comatoso, pode fornecer informaes diagnsticas e prognsticas no determinadas por outros mtodos e, mais recentemente, orienta condutas em pacientes com TCE, principalmente na deteco de crises epilpticas sem manifestao clnica, avaliao de HIC e induo criteriosa ao coma barbitrico(51,52).

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existe uma variao da durao na dependncia da severidade e intensidade do episdio isqumico e da presena de isquemia recorrente(56). A Tabela I mostra as principais diferenas entre a IRA pr-renal e NTA, de acordo com o FCCS (Fundamental Critical Care Support) da Sociedade Americana de Medicina Intensiva. Outra distino, que se faz importante, quanto insuficincia renal aguda e crnica, quando levamos em considerao a histria prvia de insuficincia renal, rins de tamanho reduzido, ao ultra-som ou ao RX, e anemia, que so critrios que falam a favor de cronicidade(56). Em Unidade de Terapia Intensiva, o aspecto mais importante que deve ser observado pelo intensivista a profilaxia da disfuno renal, principalmente naqueles pacientes mais susceptveis. Os cuidados de UTI visam basicamente a preveno de infeco e a manuteno de um bom controle hdrico atravs de balanos hdricos dirios, evitando a hipovolemia e conseqente hipoperfuso renal. Existem alguns agentes farmacolgicos que tm sido propostos para a preveno da IRA ou para a transformao de IRA oligrica em no oligrica. Esses agentes so dopamina, furosemida e manitol, porm, por falta de estudos clnicos mais controlados, o benefcio ainda controverso. Uma vez instalado o quadro de IRA ou IRC agudizada, os cuidados so enfocados para controle de volemia e diurese, na tentativa de se evitar a necessidade de procedimento dialtico. 3.4.1 Profilaxia e tratamento da IRA A abordagem lgica da IRA consiste na preveno ou na limitao da leso renal uma vez instalada, evitando, por conseguinte, as complicaes to freqentes e desastrosas. As medidas de profilaxia se resumem em manter a volemia e evitar o uso de agentes nefrotxicos. Inicialmente, devemos manter a volemia de acordo com a PVC e considerar o uso de furosemida. Na fase de manuteno, devemos controlar o balano de sal e gua, limitar o aporte de potssio, corrigir a acidose metablica, otimizar o aporte calrico e protico de acordo com o grau de comprometimento metablico. Ainda na fase de manuteno, devemos ficar atentos aos sinais de uremia, ajustar as doses de antibiticos de acordo com o clearance, monitorizar a infeco e considerar a necessidade de procedimento dialtico. 432

3.4.2 Indicaes bsicas de procedimento dialtico As principais indicaes para instituir o tratamento dialtico so(54) Uremia Hipercalemia refratria Hipervolemia Acidose metablica refratria O momento ideal para iniciar o procedimento dialtico e o mtodo a ser utilizado depender do perfil hemodinmico do paciente, do tipo e gravidade da insuficincia renal e dos equipamentos disponveis no momento. A hemodilise convencional, geralmente, utilizada em pacientes hemodinamicamente estveis, enquanto que a hemodilise lenta contnua utilizada naqueles casos com instabilidade hemodinmica. A dilise peritoneal (DP), atualmente, reservada aos pacientes renais crnicos, porm tem tambm sua indicao em casos reservados de IRA, no sendo a primeira escolha. A DP, por no necessitar de anticoagulao, uma opo considerada em casos de IRA em pacientes em ps-operatrio imediato, trauma severo, hemorragias cerebrais e distrbios de coagulao. Para se submeter a tratamento dialtico, o paciente necessita de acesso vascular por puno percutnea (veia jugular interna, subclvia ou femoral) onde so conectados os cateteres de duplo lmen. Outra via de acesso a introduo de cateteres em artria e veia femorais e ainda os shunts arteriovenosos. Os mtodos dialticos permitem a substituio da funo renal, enquanto se aguarda a recuperao dos rins. Freqentemente, a dilise no est indicada para IRA de curta durao, principalmente se as medidas preventivas foram eficazes. 4. ENFERMAGEM NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA A assistncia de enfermagem, em Unidade de Terapia Intensiva, uma especialidade em constante crescimento, em termos de conhecimentos cientfico, tecnolgico e administrativo. A multiplicidade de patologias dentro das vrias especialidades mdicas que podem vir com as internaes em Unidade de Terapia Intensiva, o avano tecnolgico dos equipamentos utilizados na monitorizao e no suporte avanado de vida e o gerenciamento de pessoal, medicamentos, equipamentos e custos envolvidos no trabalho com o paciente gravemente enfermo, exigem do profissional de

O papel da Unidade de Terapia Intensiva

enfermagem uma constante motivao e atualizao dentro de todos os tpicos pelos quais responde. A experincia no cuidado do paciente est voltada para atender s necessidades humanas bsicas, com o objetivo de assegurar uma assistncia de enfermagem adequada, visando a preveno de complicaes, a manuteno das funes vitais e a segurana do paciente. O sucesso da assistncia na Terapia Intensiva depender das atividades desenvolvidas por uma equipe multidisciplinar com objetivos comuns, devidamente treinada e capacitada para oferecer um suporte avanado de vida a esse paciente dentro de um conjunto de conhecimentos, equipamentos e habilidades tcnicas e humanas, que esto em constante aperfeioamento e desenvolvimento, necessitando de um processo de educao continuada. O enfermeiro tem um papel importante no planejamento da asssistncia, devendo dar continuidade ao cuidado atravs de uma avaliao diria e sistematizada, efetuando intervenes precisas durante o atendimento. As condutas de enfermagem a serem estabelecidas no atendimento do paciente, no CTI, devem estar apoiadas em bases clnicas tendo como objetivos(58): assegurar a permeabilidade das vias areas; manter a imobilizao da coluna cervical; assegurar uma perfuso tissular adequada (renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrintestinal e perifrica) adequada; atender as necessidades de senso e percepo; identificar sinais sugestivos de risco para temperatura corporal alterada; assegurar integridade da pele (Protocolo de Preveno de lcera de Decbito); atender s necessidades de higiene e mobilizao fsica; atender s necessidades psicossociais e espirituais do paciente e de sua famlia; garantir um nvel de ruido baixo (<60 DB); diminuir, ao mximo, o intervalo dos alarmes dos equipamentos. A Unidade de Terapia Intensiva necessita ter disponvel uma tecnologia e equipamentos necessrios que assegurem e agilizem a monitorizao dos vrios parmetros vitais do paciente, bem como outros que facilitem o controle de medicamentos a serem administrados.

Em publicao recente do Jornal Oficial do Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo de julho/ agosto de 1999, destaca-se a reportagem Mquinas salva-vidas: como integrar a tecnologia assistncia de enfermagem, que trata do avano acelerado do conhecimento mdico, introduzindo, nos hospitais, uma grande quantidade de recursos tecnolgicos, cada vez mais sofisticados, que diretamente afetam as atitudes dos enfermeiros e da equipe de enfermagem atuante, principalmente em Unidades de Terapia Intensiva(59). O impacto do suprimento e renovao de equipamentos eletroeletrnicos de suporte vital ao paciente no CTI um fato concreto, o que deve fazer com que a equipe de enfermagem se adapte ao ritmo da nova tecnologia servio da sade do paciente. Hoje, dispe-se de equipamentos de monitoramento de multiparmetros invasivos e no invasivos, respiradores de ltima gerao, bombas de seringa e de infuso em quantidade suficiente para atender complexidade de cada paciente, cobertores trmicos, oxmetros digitais, sistemas de medida da presso intracraniana, capngrafos, eletrocardiograma e eletroencefalograma portteis, mquinas de hemodilise e hemofiltrao lenta, marcapasso porttil, calormetro, etc. Deve-se ressaltar que no basta a aquisio dos equipamentos, preciso ter um programa de treinamento que deve incluir o conhecimento do funcionamento e a manuteno preventiva em termos de cuidados na operao, limpeza e tempo de uso dos mesmos. A admisso de pessoal de enfermagem para trabalhar em Unidades de Terapia Intensiva deve levar em conta no somente a competncia tcnica do indivduo, mas os princpios de disciplina, tica e responsabilidade profissional. Essa equipe tem que estar apta a responder por suas aes no que se refere esfera das funes e deveres no trabalho. Deve, tambm, estar constantemente motivada e num processo de melhora do nvel profissional atravs de um programa de educao continuada. preciso dar as condies para que a equipe desenvolva os seguintes aspectos(60): maturidade e senso de raciocnio para dizer o que certo, errado e/ou justo; autoconfiana um fator que auxilia a descobrir a potencialidade individual e grupal no trabalho; desenvolver habilidades que valorizem mtodos cientficos de resoluo de problemas; desenvolver habilidades eficientes de redigir relatrios sistematizados de enfermagem (anotaes e 433

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evolues de enfermagem), que devem ser constantemente atualizados para serem completos e suscintos; desenvolver habilidades independentes de leitura e aprendizagem (saber ler e aprender contedo tcnico e cientfico e de conhecimentos gerais). Todos esses fatores apiam a ateno diferenciada da equipe de enfermagem no cuidado ao paciente na Unidade de Terapia Intensiva. 5. FISIOTERAPIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA O fisioterapeuta um profissional que tem ganhado um espao cada vez maior dentro do ambiente de Terapia Intensiva, pela sua multiplicidade de atuaes com o paciente e com todos os equipamentos disponveis, particularmente os de ventilao mecnica. A presena constante do fisioterapeuta, na Unidade de Terapia Intensiva, auxilia, decisivamente, numa mais precoce recuperao respiratria, motora e na prpria motivao do paciente, o que, em termos gerais, leva a uma reduo do nmero de dias de internao e dos custos hospitalares(61). A interveno fisioteraputica deve ser iniciada por prioridades, dando nfase aos cuidados das leses primrias, com a preveno e a reduo de possveis complicaes secundrias. Para tanto faz-se necessrio conhecer o mecanismo do trauma e o estado geral do paciente, sabendo-se os procedimentos clnicos e cirrgicos j iniciados ou programados, procedimentos da enfermagem e nutrio que envolvem o paciente. A assistncia fisioteraputica inicia-se aps a solicitao mdica, com uma avaliao detalhada, e a programao de metas de tratamento, com o quadro do paciente j estabilizado e na fase do tratamento definitivo, quando as leses primrias j esto diagnosticadas e adequadamente tratadas. Durante a fase aguda de internao em terapia intensiva, enfatizam-se os cuidados respiratrios, que so prioridade por ser a complicao mais freqente e de instalao precoce. Tambm, iniciam-se os cuidados com a manuteno da amplitude de movimento, a facilitao dos movimentos ativos pela musculatura remanescente e o subseqente fortalecimento da mesma, nessa fase dos cuidados fisioteraputicos. Na fase aguda, o fisioterapeuta deve fazer as seguintes avaliaes(62): avaliao da funo respiratria, envolvendo a deteco do padro ventilatrio, a funo dos msculos respiratrios, a expanso torcica, o padro res434

piratrio, quantificao dos volumes e capacidades pulmonares e reflexo de tosse. avaliao do grau de sensibilidade e motricidade dos diversos grupos musculares, envolvendo a deteco da amplitude de movimento passiva/ativa, a movimentao funcional de membros e tronco, a fora e tnus dos grupos musculares preservados. Os cuidados na manipulao de pacientes pstrauma envolvem, alm de uma detalhada avaliao, a preveno do agravamento das leses iniciais, respeitando-se a necessidade de imobilizaes e de posicionamentos necessrios em perodos precoces de internao. O fisioterapeuta deve proporcionar uma adequada assistncia respiratria: 1) usando tcnicas no invasivas de ventilao mecnica, quando o quadro permite, 2) auxiliando na manuteno das vias areas permeveis, 3) atuando no recrutamento alveolar, para minimizar reas mal ventiladas, 4) manipulando a prtese ventilatria e o paciente em assistncia ventilatria mecnica, 5) posicionando o paciente e utilizando tcnicas manuais com o mesmo, em ventilao espontnea e 6) auxiliando no desmame ventilatrio(63). O controle dos quadros de atrofias musculares, osteoporose e bloqueios articulares por desuso no leito, auxlio na preveno da instalao de lceras de presso e estase circulatria, minimizando a instalao de possveis trombos circulatrios, o controle da espasticidade, hipotenses posturais e quadros de ossificao heterotpica comuns ao trauma raquimedular e, por fim, a potencializao das funes motoras remanescentes fazem parte, tambm, dos cuidados dispensados pela fisioterapia ao paciente da Unidade de Terapia Intensiva, promovendo o mais precocemente possvel sua independncia funcional, sendo este o objetivo final da fisioterapia nessa fase de recuperao . 6. MORTE CEREBRAL E DOAO DE RGOS Morte Cerebral um diagnstico clnico baseado em uma total e irreversvel parada de todas as funes cerebrais, incluindo o tronco enceflico(64). Critrios e mtodos para o diagnstico de morte cerebral so bem estabelecidos e protocolados (Tabela II)(65,66,67). possvel o transplante de rgo e tecidos de doadores que preencherem todos os critrios de morte enceflica.O processo assistido por um represen-

O papel da Unidade de Terapia Intensiva

tante local da comisso de transplante de rgos, e o representante pode dar informaes sobre os critrios especficos de aprovao da doao de rgos ou tecidos, e orientar ou conduzir o processo de doao pelos familiares. Cuidados com o rgo do doador so um desafio e, muitas vezes, ele necessita de cuidados intensivos. necessrio manter a homeostase para assegurar a perfuso do rgo do doador antes de ser remo-

vido. A destruio do tronco cerebral pode resultar em hipotenso, disfuno cardaca, hipotermia e anormalidades endcrinas e eletrolticas. Bradiarritmias no respondem a atropina, porque o ncleo vagal no funciona aps morte cerebral, e o tratamento com cronotrpicos cardacos pode ser necessrio. Distrbios de sal e gua so comuns e, freqentemente, requerem tratamento com reposio rigorosa de fluidos eletrlitos ou desmopressina.

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ABSTRACT: The aim of this article is to review the role of the intensive care units in a hospital environment, particularly in emergency and injury management. Furthermore, it describes the different procedures of monitoring, and the need of a multidisciplinary team required in the assessment of the critically ill patient. Finally, the authors also emphasize the guidelines applied in the organ procurement program. UNITERMS: Injuries. Intensive Care. Emergency Medicine. Organ Procurement.

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