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INFLAMAO CRNICA E GRANULOMAS

O conceito de inflamao crnica apresentado na classificao das inflamaes foi: "Reao tecidual caracterizada pelo aumento dos graus de celularidade e de outros elementos teciduais, diante da permanncia do agente agressor". Veja leitura complementar sobre o sistema mononuclear macrofgico Em termos clnicos, na maioria das vezes, a inflamao crnica entendida segundo seu critrio cronolgico, ou seja, o tipo de inflamao que perdura por longo tempo, no sendo visveis os sinais cardinais de dor, tumor, calor, rubor e perda de funo. Existe ainda o critrio biolgico, em que se classifica uma inflamao crnica segundo seus elementos teciduais, quais sejam fibroblastos, linfcitos, macrfagos (clulas ditas do sistema mononuclear macrofgico) e pouca quantidade ou ausncia de fenmenos exsudativos plasmticos. Contudo, muitas vezes, o clnico pode classificar uma inflamao como sendo do tipo crnica, mas, ao olharmos no microscpio, poderemos visualizar elementos teciduais que no correspondam a uma inflamao crnica. Portanto, a viso microscpica (ou biolgica) no necessariamente concorda com a viso clnica; o diagnstico, nesses casos, deve ser feito considerandose ambos os critrios.

Classicamente, ento, a inflamao crnica composta por clulas do sistema mononuclear macrofgico (linfcitos, plasmcitos e macrfagos), por destruio tecidual, decorrente da permanncia do agente agressor (fase degenerativo-necrtica), e por tentativas de reparao (fase produtivo-reparativa), traduzida pela formao de vasos sangneos (angiognese) e pela Sialadenite crnica em partida. Vemos aqui um corte longitudinal da substituio do parnquima (a partida, em que se nota um local de parte funcional do rgo) por grande destruio tecidual (DT) e um fibras (fibrose). parnquima totalmente fibrosado,
como tentativa de reparao. Provavelmente o agente agressor atuante aqui foi de baixa intensidade e longa durao. Clique sobre a foto para ver com maior aproximao. Para mais detalhes, consulte nosso banco de imagens.

Como h variao na quantidade dos componentes das inflamaes crnicas, estas, semelhantemente s agudas, podem ser classificadas em:

1. Inespecfica (ou noespecfica): esse tipo de inflamao composto por clulas mononucleares associadas a outros tipos celulares; no h predominncia de um tipo celular; em geral, so observados linfcitos, plasmcitos e macrfagos em quantidades variadas. Na Odontologia, com freqncia so vistas inflamaes

Corte histolgico de gengivite crnica. Vemos aqui o epitlio (E) de mucosa gengival aumentado, presena de bactrias (B), atuando como agentes agressores, e um infiltrado inflamatrio composto por linfcitos, plasmcitos e macrfagos indistintamente distribudos (HE, 40X). Esse quadro dito inespecfico.

crnicas inespecficas, causadas tanto por agentes fsicos e qumicos, quanto pelos biolgicos. Exemplos so as gengivites crnicas, as pulpites crnicas, as mucosites etc. O termo "especfico", oposto ao inespecfico, era utilizado para as inflamaes granulomatosas, pois acreditava-se que esse tipo de inflamao era particular da tuberculose.

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2. Produtiva (ou hiperplsica ou proliferante): como h predomnio de grande quantidade de fibras colgenas e de clulas, por vezes a inflamao crnica pode manifestar o sinal cardinal de tumor, ou aumento de volume local. H, assim, a presena de uma massa tecidual evidente. Um exemplo em Odontologia a hiperplasia fibrosa inflamatria, Hiperplasia gengival medicamentosa. uma leso de natureza Devido agresso na gengiva por agente qumico (no caso, medicao inflamatria freqentemente anticonvulsivante), instala-se um associada a agentes agressores processo inflamatrio produtivo, mecnicos; essa leso causada clinicamente observado pelo pela persistncia do estmulo aumento de volume generalizado por agressor, por exemplo, uma toda a gengiva. Alm do prtese total (dentadura) mal medicamento, a placa bacteriana tambm contribui para o processo adaptada no rebordo alveolar ou inflamatrio. no palato, o que leva ao desenvolvimento de um processo inflamatrio crnico manifestado por aumento de volume no local. Para mais detalhes, consulte nosso O termo "hiperplasia" indica banco de imagens. aumento da quantidade de clulas, principalmente de fibroblastos e de clulas epiteliais; "fibrosa", por se observar a presena de grande quantidade de fibras colgenas; e "inflamatria" para descrever a natureza da leso. Um outro

exemplo a hiperplasia gengival medicamentosa, a qual tambm provoca aumento de volume, este agora causado por medicao anticonvulsivante.

Detalhe do corte histolgico de um granuloma piognico em gengiva. As setas apontam a grande quantidade de vasos sangneos presentes, proliferao que contribui para a inflamao crnica. Clique sobre a foto e veja em menor aumento a leso como um todo, em que se observa uma rea de ulcerao (U) adjacente ao epitlio (E). A ulcerao tambm decorrente da inflamao (HE, 200 e 100X).

No exemplo acima, h proliferao de fibroblastos, que caracteriza a inflamao crnica produtiva. Uma outra caracterstica dessa inflamao a produo de vasos sangneos, principalmente de capilares. Um exemplo tpico o granuloma piognico, que tambm se manifesta como aumento de volume local e, histologicamente, apresenta grande quantidade de vasos sangneos neoformados. O termo "granuloma" empregado devido a uma crena antiga de que essa leso era realmente um granuloma verdadeiro (hoje no se considera como tal) causada por bactrias piognicas (da a nomenclatura "piognico"), o que tambm hoje se sabe que no verdade; a nomenclatura dessa leso considerada atualmente inadequada, por se considerar como sendo simplesmente uma resposta local a agentes agressores de longa durao caracterizada pela proliferao de vasos sangneos.

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Em algumas inflamaes crnicas produtivas, como na sfilis, por exemplo, observa-se a proliferao de clulas endoteliais, as quais ficam no estroma

mas no originam vasos sangneos. Essas clulas podem provocar a obliterao dos pequenos vasos, fenmeno denominado de endarterite obliterante ("endo" + "arterite" = endarterite; inflamao da arterola, principalmente de sua camada ntima, levando a obstruo - "obliterante").

Portanto, a inflamao crnica produtiva formada pela proliferao de fibroblastos, de clulas parenquimatosas (por exemplo, as clulas epiteliais na hiperplasia fibrosa inflamatria tambm proliferam), de vasos sangneos (capilares em sua maioria) e de clulas endoteliais.

Proliferao das clulas epiteliais (EP) e aumento da quantidade de fibras colgenas no tecido conjuntivo (TCD) da hiperplasia fibrosa Para mais detalhes, consulte nosso inflamatria (HE, 100X). banco de imagens.

3. Exsudativas: algumas inflamaes crnicas podem manifestar a presena de pus, principalmente se o tecido no for adequado para o desenvolvimento de uma inflamao aguda, como o caso do tecido sseo (veja fatores locais que influenciam na inflamao). Esse tecido, ao ser Fstula (seta) decorrente da agredido, manifesta permanncia de um abscesso no imediatamente componentes peripice da raiz do canino. O teciduais de inflamao crnica, organismo tenta drenar espontaneamente a coleo apesar de ter ainda um tempo de purulenta, sendo originada a fstula, durao de inflamao aguda. O uma ligao (canal) entre o interior pus freqentemente visto em do abscesso e o meio externo; o caminho da fstula segue as vias que inflamaes no osso,

no oferecem resistncia, como os tecidos moles.

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principalmente se a origem for infecciosa (como as osteomielites, por exemplo). Um outro exemplo so as fstulas, formadas para promover a drenagem da coleo purulenta de abscessos de longa durao (veja a foto ao lado). Infeces causadas por fungos que provocam supurao e so resistentes a fagocitose (veja fatores ligados ao agente agressor que influenciam a inflamao) tambm podem ter um curso crnico com a formao de pus (como a Blastomicose em pele e mucosa bucal). 4. Granulomatosa (formao de granulomas): tipo de inflamao em que se observam os granulomas, formaes especiais de clulas que, de to caractersticas, permitem um diagnstico da doena mesmo sem a visualizao do seu agente causal. Manifesta-se macroscopicamente ou clinicamente sob a forma de pequenos grnulos; da o nome "granuloma".

Tuberculose miliar evidenciando a presena de grnulos, os quais se juntam e originam formaes maiores denominadas de "tubrculos"; da o nome "tuberculose". Para mais detalhes, consulte nosso banco de imagens.

Granuloma: Segundo GuidugliNeto (1997), pode ser definido como: "Hiperplasia focal, avascular, do sistema mononuclear macrofgico, como resposta a agentes agressores de baixa virulncia". So compostos fundamentalmente por

Clula gigante do tipo Langhans. Existem dois tipos principais de clulas gigantes que compem os granulomas: as de corpo estranho, em que os ncleos esto dispostos aleatoriamente no citoplasma, e a de Langhans, na qual os ncleos tendem a ocupar a periferia do citoplasma e exibem um arranjo em "colar" (HE, 400X).

Camadas que compem o granuloma: vemos um centro necrtico (NC), formado por necrose caseosa, uma camada de macrfagos e clulas epiteliides (ME) e, na periferia, linfcitos (Lin) e grande quantidade de fibroblastos e fibras colgenas. Clique sobre a foto e veja essa camada de fibroblastos e linfcitos, em que h tambm intensa vascularizao (HE, 40X e 200X).

macrfagos ou pela fuso destas clulas - as chamadas clulas gigantes ou multinucleadas. Essas clulas esto com quantidade aumentada ("hiperplasia") e restritas a uma local ('focal"). No existem vasos na estrutura do granuloma, somente em sua periferia (da o termo "avascular"). Linfcitos em grande quantidade egranulcitos escassos fazem parte tambm de sua constituio. Por fim, os agentes agressores so de baixa virulncia, isto , possuem poucas propriedades de agresso ao tecido (por exemplo, produo de toxinas), mas de alta patogenicidade, isto , provocam ampla resposta no tecido. A formao dos granulomas segue um padro de defesa inflamatrio em que se distinguem respostas de hipersensibilidade (imunolgica). Inicialmente, h a proliferao de macrfagos, na tentativa de fagocitar o agente; essas clulas maturam e podem adquirir um padro semelhante a clula epitelial, passando a chamar clula epitelide; podem ainda se fusionar, originando as clulas gigantes multinucleadas. Essas clulas ocupam, inicialmente, a poro central do granuloma. Na periferia, so observados linfcitos do tipo T, os quais caracterizam uma resposta de hipersensibilidade tardia; acredita-se que modulem a resposta dos macrfagos. Mais na periferia ainda proliferam fibroblastos e vasos sangneos, os primeiros para dar suporte a estrutura granulomatosa e os segundos, para nutri-la. Com o

passar do tempo e o crescimento de granuloma, sua poro central pode sofrer necrose caseosa, devido a carncia nutricional. Forma-se, ento, um centro necrtico.

Existem classificaes para os granulomas utilizando critrios anatmicos e morfolgicos, de etiologia (envolvendo a causa do processo) ou de patogenia (envolvendo os mecanismos de origem). Podem ser difusos e focais, conforme se distribuam pelos limites agredidos; simples e compostos, quando apresentam apenas macrfagos ou macrfagos associados a Tuberculose miliar, um exemplo de clulas gigantes, respectivamente; complexos (ou granuloma difuso, composto, complexo e, provavelmente, tuberculides), quando se imunitrio. As setas apontam os considera um padro de focos de caseificao (ou de necrose granuloma composto, associado caseosa), fruto da unio de vrios aos fenmenos de defesa granulomas. Nesse tipo de imunitria do tuberculose, esses focos ocupam todos os espaos areos, mapeando paciente; imunitrios e noos alvolos pulmonares. imunitrios, em que se mede principalmente o padro de manuteno da estrutura granulomatosa a partir de Para mais detalhes, consulte nosso elementos de defesa imune, como banco de imagens. linfcitos; assim, diz-se que so imunitrios os granulomas em que h diminuio do agente agressor; contudo, isso no garante que o granuloma seja resolvido; ao contrrio, em muitas situaes, os mecanismos de defesa imune contra o agente podem provocar maior destruio tecidual, aumentando o foco de necrose e contribuindo para a manuteno da estrutura inflamatria; supurativos ou no-supurativos, quando exibem pus, causado

principalmente por bactrias piognicas de baixa virulncia.