TRATAMENTO DA DOR

Nocicepção

A nocicepção é o mecanismo pelo qual estímulos periféricos nocivos são transmitidos ao

sistema nervoso central. Dor é uma experiência subjetiva, nem sempre associada à nocicepção. As
células humanas possuem receptores para as chamadas substâncias nociceptoras. Alguns agentes
que podem ser considerados como nociceptores e portanto causam dor incluem: bradicinina,
substâncias químicas, prostaglandinas, estímulos físicos como o calor.

As fibras nociceptivas terminam nas camadas superficiais do corno posterior da medula

espinal, formando conexões sinápticas com neurônios de transmissão que se dirigem ao tálamo. Os
neurônios liberam neste local neurotransmissores estimulantes da dor como o glutamato, aspartato,
substância P e neurotensina:
Analgésicos opiáceos

Os opiáceos são substâncias derivadas do ópio e, portanto, estão incluídos na classe dos
opióides: grupo de fármacos que atuam nos receptores opióides neuronais. Eles produzem ações de
insensibilidade à dor (analgesia) e são usados principalmente na terapia da dor crônica e da dor aguda
de alta intensidade. Produzem em doses elevadas euforia, estados hipnóticos e dependência e alguns
como a morfina são usados como drogas de abuso.

Os opióides são agonistas dos receptores opióides encontrados nos neurônios de algumas zonas
do cérebro, medula espinal e nos sistemas neuronais do intestino. Os receptores opioides são
importantes na regulação normal da sensação da dor. A sua modulação é feita pelos opióides
endógenos (fisiológicos), como as endorfinas, encefalinas e dinorfinas , que são neurotransmissores.

Existem três tipos de receptores opióides: mu, sigma e kappa. Os receptores mu são os mais
significativos na ação analgésica, mas os sigma e kappa partilham de algumas funções.

Os efeitos farmacológicos dos opióides podem ser úteis ou adversos, conforme a dose e
situação. Cada fármaco pode produzir efeitos de intensidade diferente conforme a sua
especificidade para uns ou outros receptores, e outras características. Reduzem tanto a
excitabilidade neuronal como a liberação de neurotransmisores.

No Sistema Nervoso Central exercem os seguintes efeitos:

Analgesia: os opióides reduzem a dor em ambos os seus componentes sensitivo e emocional. São
eficazes na dor aguda e na dor crônica;

Euforia e disforia: são necessárias doses maiores do que as utilizadas para causar analgesia. Em
pacientes com dores crônicas não ocorre este efeito. Consiste num sentimento de flutuar agradável
e de bem-estar. A euforia pode degenerar ou ser substituída pela disforia, um estado de ansiedade
desagradável e desânimo;
 Depressão Respiratória: os opióides diminuem a atividade do centro neuronal que controla o
ritmo e a intensidade da respiração. Usado em altas doses,a respiração pode cessar por completo (é
mais comum como causa de morte na overdose);

Supressão da tosse: pequenas doses de opióides ou formas fracas chegam a eliminar a

tosse,devido à depressão do centro neuronal da mesma,no cérebro;

Além dos efeitos centrais, os opióides exercem um efeito periférico importante que é a
constipação, ou seja, os opióides provocam a diminuição da motilidade intestinal, que leva a maior
absorção de água e fezes duras.

A tolerância aos opióides leva o consumidor a ingerir doses cada vez maiores. Estas
provocam alterações bioquímicas temporárias ou permanentes no cérebro. Julga-se que a produção
ou sensibilidade às endorfinas e encefalinas, opióides naturais no ser humano, são reduzidas, e o
individuo passa a necessitar de doses de opióide exógeno cada vez maiores apenas para se sentir
normal. Portanto, o consumo de morfina leva à dependência fisica e psicológica.

Princípios para a prescrição de opióides:

 quando a terapia com analgésicos não-opióides falha

 deve ser avaliada a possibilidade de abuso

 deve ser considerado o efeito indesejado da constipação e da depressão respiratória

PRINCIPAIS AGENTES OPIÓIDES UTILIZADOS NA CLÍNICA

 morfina (dimorf, morfenil): derivada do ópio, é o protótipo dos opióides (agonistas opióides).

 codeína (codein, tylex): pró-fármaco da morfina; 10% da dose é biotransformada em morfina;

 Metadona (metadon): dependência cruzada com a morfina; tolerância se desenvolve

rapidamente, porém causa menor dependência psicológica e os sintomas de abstinência são
menos intensos (embora prolongados). Por estas características, é utilizado no tratamento de
desintoxicação por heroína/morfina.

 fentanila (durogesic), sulfentanila (sulfenta), alfentanila (rapifen) – causam menos depressão

respiratória e menos dependência. Como são potentes, são utilizados em medicação pré-
cirúrgica anestésica.

 tramadol (tramal) – analgésico sintético não opióide indicado para dor moderada a grave.
Exerce seu efeito por ação agonista sobre receptores µ.

 Naloxona: é um antagonista dos receptores opiáceos, sendo utilizada para reverter os efeitos
de uma sobredosagem com opiáceos, como por exemplo uma sobredosagem com morfina.
Impede a depressão do sistema nervoso central e do sistema respiratório (dificuldades
respiratórias) que podem colocar a vida em risco. A Naloxona é também utilizada para
diagnosticar uma sobredosagem aguda ou intoxicação por opiáceos. Se à mulher for
administrado um medicamento analgésico durante o trabalho de parto, o recém-nascido pode
ser tratado com Naloxona para reversão dos efeitos indesejáveis dos opiáceos, como por
exemplo, caso ele/ela sofra de problemas respiratórios ou depressão do sistema nervoso
central.
GOTA

A gota é causada pela presença de níveis mais altos do que o normal de ácido úrico na
corrente sanguínea (hiperuricemia). Isso pode ocorrer se o corpo produzir ácido úrico em excesso ou
se o tiver dificuldade de eliminar o ácido úrico produzido. O ácido úrico é o produto final do
metabolismo das purinas, ou seja, dos componentes do material genético.

Quando essa substância se acumula no líquido ao redor das articulações (líquido sinovial),
são formados cristais de ácido úrico. Esses cristais causam inchaço e inflamação nas articulações. A
causa exata da gota, no entanto, é desconhecida.

Fatores de risco

 Histórico familiar, uma vez que a doença pode ser genética

 Sexo: gota é mais comum em homens
 Mulheres após a menopausa
 Ingestão excessiva de álcool
 Uso de determinados medicamentos diuréticos
 Hipertensão
 Diabetes
 Colesterol alto
 Altos níveis de gordura corporal
 Arteriosclerose.

Os sinais de gota são quase sempre agudos, podendo ocorrer de repente, principalmente à noite.
Algumas pessoas podem desenvolver gota crônica. Aqueles que sofrem de artrite crônica
desenvolvem lesões e perda de movimento das articulações. Nesses casos, o paciente apresenta
dor nas articulações e outros sintomas a maior parte do tempo.

Tratamento de Gota

Nas crises agudas de gota normalmente são utilizados agentes para tratamento sintomático.
Os medicamentos devem ser tomados o mais rápido possível em caso de um ataque de gota súbito.
O tratamento sintomático é baseado no uso de AINES (antiinflamatórios não esteroidais) como o
ibuprofeno e o naproxeno. Caso a intervenção com AINES não resolva, o tratamento deve evoluir
para o uso de agentes antiinflamatórios mais potentes que os AINES, que são os glicocorticóides. O
uso do corticóide hidrocortisona por via oral ou parenteral é uma alternativa proposta em substituição
aos AINES.

A colchicina é um fármaco também utilizado para reduzir os efeitos do processo inflamatório

que é intenso no caso da gota. A colchicina agem diminuindo a mobilidade das células de defesa
sanguíneas, principalmente os neutrófilos. É um alcalóide altamente venenoso, originalmente
extraído das plantas Colchicum. Os efeitos colaterais da colchicina incluem problemas gastro-
intestinais e neutropenia. Altas doses podem também lesar a medula óssea e levar a uma anemia.
Todos estes efeitos colaterais podem resultar da hiper-inibição da mitose. O envenenamento por
colchicina foi comparado ao envenenamento por arsênico. Os sintomas iniciam de 2 a 5 horas após
a ingestão da dose tóxica, e incluem: sensação de queimadura na boca e garganta, febre, vômitos,
diarreia, dor abdominal e falência renal.

Para a profilaxia da gota, o principal agente a ser utilizado é o alopurinol. O alopurinol é um

análogo da hipoxantina que reduz a síntese de ácido úrico por inibição da enzima xantina oxidase
(ver figura 1). O alopurinol é convertido em aloxantina e esta aloxantina é que inibe a enzima xantina
oxidase.
 FIGURA 1 – AÇÃO DO ALOPURINOL

O alopurinol é o fármaco de escolha no tratamento em longo prazo da gota, mas não tem
efeito no tratamento de uma crise aguda. Na verdade, o alopurinol pode aumentar os efeitos da dor
e da inflamação durante uma crise de gota aguda porque a dissolução dos cristais de ácido úrico faz
com que o tecido lesado seja agredido pela movimentação destes cristais. Os cristais de ácido úrico
são semelhantes a pequenas agulhas pontiagudas que causam imensa dor e aumentam o processo
inflamatório.
 ARTRITE REUMATÓIDE

A artrite reumatóide é uma doença inflamatória crônica que geralmente afeta as pequenas
articulações das mãos e dos pés. A artrite reumatóide afeta o tecido cartilaginoso e pode,
eventualmente, resultar em lesão articular e até erosão óssea. É uma doença autoimune, ou seja
ocorre quando o sistema imunológico ataca erroneamente os tecidos do seu próprio corpo. Além de
causar problemas de articulações, a artrite reumatóide, por vezes, pode afetar outros órgãos do
corpo – tais como pele, olhos, pulmões e vasos sanguíneos.

Embora a artrite reumatóide seja mais comum em pessoas entre 35 e 55 anos, ela pode
acontecer em qualquer faixa etária, da infância à terceira idade. A doença é mais prevalente entre
mulheres, sendo de quatro a cinco vezes mais comum no sexo feminino. Ocorre em cerca de 1% da
população, ou seja, uma em cada 100 pessoas pode ter a doença. Infecções, genes, mudanças
hormonais e fatores ambientais, como o cigarro, podem estar relacionados com a doença.

Fatores de risco

O aparecimento da artrite reumatóide decorre de vários fatores, incluindo predisposição

genética, exposição a fatores ambientais e possivelmente infecções.

A causa mais importante é a tendência genética. Acredita-se que alguns genes possam
interagir com os outros fatores causais da doença. Mas não é nada absoluto - existe apenas uma
chance maior de se ter a doença comparando-se com alguém que não tem nenhum caso na família.

Sintomas de Artrite reumatóide

A artrite reumatóide pode iniciar com apenas uma ou poucas articulações inchadas, quentes e
dolorosas, geralmente acompanhada de rigidez para movimentá-las (artrite e sinovite). Isso ocorre
principalmente pela manhã e que pode durar horas até melhorar.

Tratamento de Artrite reumatóide

Não há cura para a artrite reumatóide. Os medicamentos podem reduzir a inflamação nas
articulações, a fim de aliviar a dor e prevenir ou retardar o dano articular. Terapia ocupacional e
fisioterapia podem auxiliar. A figura 2 mostra o esquema da ação auto-imune que pode levar à lesão
articular na artrite reumatóide, demonstrando os principais agentes farmacológicos utilizados no
tratamento desta doença.
 FIGURA 2 – AÇÃO DOS PRINCIPAIS FÁRMACOS DO TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE

O tratamento sintomático da artrite reumatóide normalmente se inicia com o uso dos AINES,
como naproxeno, cetoprofeno, piroxicam, meloxicam, entre outros. Quando o tratamento com AINES
falha, normalmente utiliza-se os glicocorticóides. Além de serem agentes antiinflamatórios, os
glicocorticóides também são imunossupressores. Como a artrite é uma doença auto-imune, a
imunossupressão pode auxiliar na redução da atividade imunológica.
Um grupo de medicamentos chamados de DMCD ou ARMD (antireumáticos modificadores da
doença) podem retardar a progressão da artrite reumatóide e proteger as articulações e outros
tecidos de danos permanentes. Os ARMD possuem grande afinidade pelo tecido cartilaginoso,
penetram bem no tecido e retardam a evolução da doença. Os mais comuns incluem
hidroxicloroquina e sulfassalazina. Os efeitos secundários variam, mas podem incluir danos no
fígado, supressão da medula óssea e infecções pulmonares graves
Drogas antirreumática biológicas (biofármacos): são utilizadas em situações específicas, em
que não há resposta adequada com o uso de drogas sintéticas. Nessa classe, há as drogas
inibidoras do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), que é uma substância inflamatória produzida
pelo organismo. Inibidores de TNF-alfa podem ajudar a reduzir dor, rigidez matinal e inchaço nas
articulações. Exemplos incluem o etanercepte, infliximabe, adalimumabe, golimumabe e
certolizumabepegol. Há ainda outros biofármacos, com outros mecanismos de ação, como os
inibidores de Interleucina-;
Imunossupressores: esses medicamentos são utilizados em caso de manifestações extra-
articulares, incluindo manifestações pulmonares e vasculites.

Metotrexato – MTX

O MTX é um agente imunomodulador cuja ação consiste na inibição da síntese de DNA, RNA,
timidinato e proteínas. Os efeitos anti-inflamatórios do MTX na AR parecem estar relacionados, pelo
menos em parte, com a modulação do metabolismo da adenosina e com os efeitos possíveis nas vias do
fator de necrose tumoral (TNF, do inglês, tumor necrosis factor). Os efeitos imunossupressivos e tóxicos
do MTX são devido à inibição do diidrofolato redutase, enzima envolvida no metabolismo do ácido fólico,
o que evita a redução do diidrofolato a tetraidrofolato ativo. O tempo até a concentração máxima é de 1–
5 horas por via oral (VO) e de 30–60 minutos por via intramuscular (IM) ou subcutânea (SC). Elimina-se
por via renal entre 40% e 90% de forma inalterada.25

O MTX é atualmente considerado o fármaco padrão no tratamento da AR. Sua capacidade de

reduzir sinais e sintomas de atividade da AR e de melhorar o estado funcional do paciente foi
demonstrada. Ele também reduz a progressão das lesões radiográficas. Recomenda-se dose inicial de
10–15 mg/semana, VO ou parenteral (IM ou SC). Caso não se observe melhora ou controle da doença
com a dose inicial, deve-se aumentar progressivamente a cada 2–4 semanas até alcançar a dose de 20–
30 mg/semana, preferencialmente nas primeiras 12 semanas. A apresentação parenteral pode ser
indicada em pacientes com intolerância gastrintestinal ou com resposta inadequada à forma oral. Os
efeitos adversos mais frequentemente observados são anemia, neutropenia, náuseas e vômitos,
mucosite e elevação de enzimas hepáticas. A pneumonia intersticial é uma manifestação menos
frequente. Sugere-se a associação do MTX ao ácido fólico na dose de 5–10 mg/semana, 24–48 horas
após o MTX, a fim de minimizar efeitos adversos. O MTX está contraindicado em pacientes com
insuficiência renal, hepatopatias, etilismo, supressão da medula óssea e em mulheres em idade fértil que
não estejam utilizando métodos anticoncepcionais. A gestação e a amamentação estão formalmente
contraindicadas nas pacientes em uso do MTX. O medicamento deve ser usado com cautela em
pacientes com pneumopatias leves, e deve ser evitado em indivíduos com comprometimento pulmonar
moderado ou grave.