CAPTULO 22 ANTICONCEPCIN HORMONAL ORAL Y ALTERACIONES NEUROLGICAS

"Nunca se va tan lejos como cuando no se sabe adnde se va" T Cromwell EDUARDO LPEZ-ARREGUI JORGE PERPIN CANO J. DOMINGO LVAREZ GONZLEZ JOS LUIS DUEAS DEZ INTRODUCCIN Se estima que, actualmente, 65 millones de mujeres en el mundo estn consumiendo AHO (1). El nmero de mujeres con alteraciones neurolgicas encontrado en la prctica ginecolgica diaria no es en absoluto despreciable. El tratamiento y consejo de estas pacientes requiere una consideracin cuidadosa, en especial cuando optan a un mtodo contraceptivo reversible. Hay que tener en cuenta que las hormonas contenidas en los AHO pueden exacerbar algunos sntomas de esas enfermedades, o bien pueden interferir con los frmacos utilizados en su tratamiento. Sin embargo, desestimar innecesariamente la alta eficacia contraceptiva de los AHO en una mujer con enfermedad neurolgica, puede conducir a un embarazo indeseado que sea de riesgo para la madre, el feto, o ambos (2). En este captulo se van a tratar tres enfermedades: migraa, accidente cerebrovascular y epilepsia. stas se manifiestan con tres sntomas capita les de la patologa neurolgica: cefalea, ictus, y convulsin, en las que la interaccin con los AHO est bien definida. Adems se abordarn todos aquellos cuadros con alguna evidencia o referencia bibliogrfica de relacin con la pldora. CEFALEA / MIGRAA La cefalea es uno de los sntomas ms frecuentes que generan consulta mdica tanto en atencin primaria como en neurologa. La prevalencia de la cefalea es muy alta. Entre el 41% y el 93% de la poblacin general ha padecido algn dolor de cabeza en el ltimo ao (3). Una historia de migraa regular es referida por el 5% de mujeres en edad reproductiva (1). Las cefaleas ms frecuentes son las llamadas primarias: cefalea tensional, migraa, y sus variantes. En el 95% de los pacientes que consultan por cefalea, sta rara vez tiene su origen en una enfermedad orgnica intracraneal (3). La clasificacin actual de la International Headache Society (IHS) (4) ha proporcionado definiciones precisas de todos los tipos de cefaleas, tanto primarias como secundarias. Los resultados y conclusiones de artculos publicados con anterioridad a Cefalea / Migraa Alta prevalencia 5% de mujeres en edad frtil Alteraciones neurolgicas

Cefalea Accidente cerebrovascular Epilepsia Otros

esta clasificacin (1988) deben ser interpretados con cautela cuando se comparan con estudios posteriores, ya que a menudo existen sesgos de inclusin. La primera cuestin es determinar si se trata de una cefalea primaria o no. La anamnesis detallada y minuciosa, con la descripcin de las principales caractersticas y la forma de instauracin de las cefaleas, resulta fundamental y va a permitir el diagnstico en la mayora de las pacientes (3) . TIPOS DE CEFALEA Y FISIOPATOLOGA Los dolores de cabeza se pueden dividir en dos categoras bsicas, vasculares y no vasculares. Las cefaleas no vasculares son la causa ms comn de dolor de cabeza en adultos, se denomina cefalea tensional (CT), o cefalea de contractura muscular (2). Puede comenzar a cualquier edad, y se caracteriza por dolor de instauracin lenta, no pulstil, "en banda o casco", de carcter opresivo, continuo, unilateral o bilateral ms comnmente, que se origina en la regin occipital, frontal o temporal. Se inicia desde la maana, pudiendo empeorar a lo largo del da, y la presentacin es diaria a lo largo de semanas o meses. Su intensidad es leve o moderada sin impedir el desarrollo de las actividades de la vida diaria habitual. Con frecuencia los pacientes refieren empeoramiento con el estrs emocional y la falta de sueo, y mejora con el descanso y la tranquilidad. Es habitual tambin que describan una sensacin de mareo o inestabilidad. El mecanismo de la CT no es conocido aunque se atribuye a la contractura mantenida de msculos de cuello y cuero cabelludo, con lo que la relacin con los AHO sera leve o nula. La exploracin clnica es siempre normal y responden a analgsicos menores tipo AAS o paracetamol (3). Las cefaleas vasculares, jaquecas o migraas (M), se caracterizan por ataques recurrentes de cefaleas muy intensas, de horas de duracin, carcter pulstil, ms frecuentemente unilaterales y asociadas a un importante cortejo vegetativo (nuseas, vmitos, sudoracin), fotofobia, fonofobia y empeoramiento con la actividad fsica. Esta es la llamada migraa sin aura (MSA), antes migraa comn. A menudo comienza en la adolescencia y el 70% de los pacientes tiene antecedentes familiares. A menudo el inicio se relaciona con factores como determinadas comidas (vino tinto, chocolate, nueces, queso), estmulos ambientales (destellos luminosos, exceso o falta de sueo, estrs), enfermedades mdicas, vacaciones, fin de semana, menstruacin... Cuando adems, los dolores de cabeza van precedidos, o acompaados -menos frecuente-de sntomas neurolgicos focales, se denomina migraa con aura (MCA), antes migraa clsica. Esos sntomas son habitualmente visuales (escotomas, hemianopsia transitoria), aunque tambin puede haber parestesia unilateral (mano, perioral), afasia, hemiparesia y defectos hemisensoriales. No suelen Tipos de cefalea Vasculares No vasculares

No vasculares Cefalea tensional

Vasculares Migraa

Migraa sin aura (MSA)

Migraa con aura (MCA)

durar ms de 30 minutos y desaparecen cuando comienza el dolor de cabeza. Los sntomas se pueden mezclar con los de la CT, ya que muchos pacientes sufren ambas. La ausencia de sntomas neurolgicos puede hacer difcil la diferenciacin entre CT y MSA. La fisiopatologa de las migraas sigue siendo desconocida. Las manifestaciones del aura se cree que estn relacionadas con trastornos en la modulacin de ciertos neurotransmisores (serotonina) y modificaciones focales de regulacin vasomotora y perfusin cerebral. Olesen mediante tcnicas de cuantificacin de circulacin cere bral demostr que se produce una disminucin del flujo en la corteza cerebral, siguiendo un patrn caudal-rostral pero sin pertenecer a un territorio arterial definido, dando lugar a los dficits que constituyen el aura (3). Esta disminucin de flujo se debe a un trastorno funcional neuronal y no a un vasoespasmo arterial. Para explicar el dolor se acepta la hiptesis trigmino vascular de Moskowitz, segn la cual la estimulacin del nervio trigmino provoca una respuesta inflamatoria de diferentes vasos actuando como mediadores de la inflamacin la sustancia P, la neuroquinina A y los pptidos vasoactivos (3). El glutamato estara involucrado en el inicio de la crisis de migraa con aura. El magnesio puede bloquearla depresin propagada provocada por el glutamato, que es ms fcil ante una deficiencia cerebral de magnesio ( 5). Son muchos los factores capaces de desencadenar la aparicin de cefaleas en pacientes genticamente susceptibles. Estos factores precipitantes, segn un estudio epidemiolgico de Rasmussen (6), son ocasionales y no universales; slo subgrupos de pacientes tienen ataques debidos a un determinado factor, y no ocurre en cada exposicin. Se cree que existe un umbral de dosis para precipitar el ataque, y que el inicio de ste es multifactorial. El factor desencadenante ms comn tanto para CT como M es el estrs y la tensin mental. Alcohol, tabaco y cambios meteorolgicos son factores precipitantes frecuentes; sobre todo los dos ltimos en relacin con las CT. La influencia de factores dietticos para precipitar migraas es incierto, aunque se han relacionado con alimentos que contienen tiamina u otras aminas vasoactivas (queso, chocolate, vino tinto), y no hay diferencias significativas entre CT y M (8). Factores musculares inciden en la gnesis de CT, pero no tienen relevancia en las M. No hay asociacin significativa entre consumo de tabaco (cigarrillo, puro, pipa, o fumador pasivo), caf, alcohol y cefaleas tensionales y migraa, ni viceversa. Sin embargo tabaco y alcohol pueden precipitar ataques individuales tanto de M como de CT, y la falta de asociacin descrita podra ser explicada por cambio de hbitos tras la experiencia de haber padecido cefaleas por el consumo de los mismos. Con respecto al sueo, Rasmussen encuentra una asociacin positiva entre migraa, y una falta de descanso o "frescura" despus de dormir y tendencia a roncar. Problemas en el sueo, pero no ronquido, estn asociados ms a las cefaleas tensionales. Hay una tendencia entre las migraosas a dormir ms, y se ha atribuido a la influencia de la serotonina tanto en el sueo como en la patognesis de la migraa.

Fisiopatologa Serotonina Alteraciones flujo sanguneo

Factores desencadenantes: Estrs Tensin mental

Factores precipitantes: Alcohol Tabaco Cambios meteorolgicos Alimentacin Sueo

CEFALEA/MIGRAA Y HORMONAS SEXUALES Los factores hormonales son otro aspecto importante de la patogenia. Pueden actuar como base constitucional predisponente, o como desencadenante. La mayor frecuencia femenina de las cefaleas contina sin una clara explicacin. La relacin hombre/mujer en migraas cambia de 1:1 en la infancia, a 1:3 en adultos; y en cefaleas tensionales de 1:1 a 4:5. En las CT las hormonas femeninas parecen tener menos importancia, aunque la regla puede precipitar ataques. Nattero en un detallado estudio observacional de 2.000 migraosas encuentra que el 68% son mujeres, que las cefaleas se inician ms comnmente en la adolescencia (44%), que hay una conexin temporal con la menstruacin en el 55% de las mujeres, que ms del 75% de las mujeres no tenan cefalea en el embarazo, y que el 47% empeoraban en la menopausia (2). Rasmussen (7) en 1992, en un estudio de poblacin general, encuentra que el debut en la menarquia, con la menstruacin, problemas menstruales, influencia en el embarazo, y uso de AHO, estn ms relacionados con la MSA, que con la MCA. En otro estudio entre mujeres con cefalea tensional, Mraz (8) encuentra una historia familiar positiva en el 59% de las pacientes, y las madres de las pacientes estaban afectadas 5:1 veces ms que los padres. La frecuencia de la migraa (catamenial) menstrual vara segn los estudios. Segn la clasificacin de la IHS (3), no hay consenso para aceptar esta entidad, pero se marcan los criterios para definirla: que el 90% de las crisis se presenten entre dos das anteriores a la menstruacin y el ltimo de la misma. Utilizando criterios restrictivos nicamente el 5%-8% de las mujeres cumplen los requisitos de migraa menstrual (3). Ambos tipos de migraa, MCA y MSA, pueden ser precipitados por la menstruacin. Un 25% de las mujeres (2) que padecen migraa durante la regla, nicamente la sufren en esa situacin. Las mujeres afectadas sufren su primer ataque habitualmente en la menarquia o alrededor de ella, y tienden a experimentar mejora en los embarazos o con la toma de anticonceptivos (6) . Sin embargo, estudios de los aos setenta muestran que la migraa puede tener su inicio en el embarazo, y que la intensidad y frecuencia de los ataques se pueden agravar con la toma de AHO. Estas diferencias pueden deberse a sesgos metodolgicos (tipo de AHO, y duracin de tratamiento, criterios de definicin). El mecanismo de accin hormonal en las cefaleas no est bien establecido. Parece haber una relacin entre los esteroides y las migraas con aura:(2) en el sistema nervioso central los estrgenos se unen a receptores opiceos, aumentan los receptores muscarnicos y de progesterona, modulan el 5-hidroxitriptfano (5-HT 1), 5-HT2 y los receptores beta-adrenrgicos, y su retirada aumenta los receptores dopaminrgicos. La progesterona aumenta el flujo de cloro en

Hormones sexuales y cefalea

Migraa catamenial

Neurofisiologa Accin hormonal en neuroreceptores

receptores gaba A, y modula el efecto de estrgenos en los receptores 5-HT, y 5-HT 2 . Adems la migraa se asocia a otras alteraciones hormonales: durante los ataques migraosos aumentan los niveles plasmticos de prostaglandina F2 , aumenta la respuesta de PRL a la TSH, y disminuyen los niveles de aldosterona. Adems respecto a los controles, en pacientes migraosas la liberacin de PRL por antagonistas dopaminrgicos est aumentada a lo largo del ciclo menstrual y despus de la menopausia. Todas estas acciones sugieren una disregulacin del sistema opioide y de la prolactina en el SNC (3) . Respecto a la migraa menstrual, las fluctuaciones de los niveles estrognicos durante el ciclo provocan una serie de cambios bioqumicos que pueden tener gran importancia en su patognesis (9) . En fase premenstrual, en estas mujeres tiene lugar un estado de hiperagregabilidad plaquetaria sin relacin directa con los cambios hormonales. Los estrgenos al estimular la sntesis de prostaglandinas, pueden inhibir la transmisin adrengica, sensibilizar los receptores del dolor y aumentar la inflamacin neurgena. Los niveles de PGE2 estn elevados durante el ataque de migraa (10). Los antiinflamatorios no esteroideos al inhibir la sntesis de prostaglandinas, son medicamentos eficaces en el tratamiento de la migraa menstrual. Parece que el desencadenante de la migraa menstrual es la cada de los niveles de estrgenos, ms que el mantenimiento de unos niveles sostenidos, altos o bajos. Cambios en los niveles sostenidos de estrgenos -aumentados en el embarazo, o disminuidos en la menopausia- parecen estar relacionados con cambios en el patrn de dolor (10). Las cefaleas asociadas al uso de AHO o THS pueden estar relacionadas con la discontinuacin peridica de los preparados. CEFALEA/MIGRAA Y ANTICONCEPTIVOS ORALES El dolor de cabeza es uno de los efectos indeseables ms frecuentes junto con el "spotting" y la tensin mamaria, en usuarias de AHO. Es causa comn de abandono, por iniciativa de las usuarias. La cefalea ocurre aproximadamente en un 5% de las mujeres y as aparece unnimemente reflejado en artculos que describen preparados monofsicos con gestodeno (11), o desogestrel (12); que comparan trifsicos con gestodeno y noretindrona (13) ; o que comparan monofsicos con gestodeno y desogestrel (14,15) gestodeno y norgestimato (16), o norgestrel y noretindrona (17). El uso de AHO no muestra una relacin sustancial con la prevalencia de los dolores de cabeza. Hay una tendencia sin embargo a disminuir la prevalencia de migraas entre las usuarias (6). Tzourio no encuentra asociacin entre migraa y usuarias actuales de AHO (23). La CT no parece estar influenciada por los AHO ni en frecuencia ni en intensidad (8), aunque como se ha citado anteriormente, la menstruacin puede precipitar ataques (2,6). Cefalea y AHO: En el 5% de usuarias Causa de abandonos

Niveles estrognicos Prostaglandinas

AHO no relacin sustancial con prevalencia de dolores de cabeza

Los estudios anteriores a la clasificacin de la IHS, indican resultados no concluyentes, limitados y conflictivos. En general sugieren un incre mento de cefaleas en el 15%-50% de las mujeres migraosas en tratamiento con AHO. Suelen aparecer en el perodo premenstrual, coincidiendo con el descanso de la medicacin. Sin embargo hasta un tercio de pacientes con migraa establecida experimentan mejora. No se han realizado estudios para determinar las diferencias entre estos dos tipos de pacientes migraosas. El patrn clnico de la migraa parece no modificarse en la mayor parte de las mujeres migraosas. Curiosamente las mujeres que tienen el primer episodio de MCA durante la toma de AHO no tienden a tener ataques durante el perodo de descanso de pastilla, y es menos probable una historia familiar de migraa, lo que les diferencia de las pacientes con migraa establecida (2) . El primer ataque de migraa tiene lugar, generalmente, poco despus de iniciar el tratamiento, pero tambin puede ocurrir despus del uso prolongado. La retirada inmediata de la medicacin, incluso en migraas de nueva aparicin, no suele ir seguida de la desaparicin o mejora de la migraa, que puede demorarse hasta meses (3). Los contraceptivos orales con dosis bajas de estrgeno o progesterona podran tener un menor efecto desencadenante de la migraa. Algunos estudios han descrito una menor incidencia de efectos secundarios y cefalea (17). El mecanismo de accin de los AHO en la migraa no est bien establecido. Para los ataques que tienen lugar en el perodo de descanso, el mecanismo ms probable es el descenso rpido de los niveles de estrgenos. DeLignieres (18) describe que el estradiol es eficaz en el tratamiento de la migraa menstrual. Otro factor que se involucra es la hiperagregabilidad plaquetaria inducida por 5-HT observada en migraosas tratadas con AHO. CONCLUSIONES ( 3): Realizar una historia minuciosa detallada, preguntando activamente por todos los snto- mas descritos. Tomar la tensin arterial. Si las migraas son severas o con sntomas neurolgicos, realizar o solicitar examen neurolgico. El diagnstico diferencial de cefalea en mujer que toma AHO, incluye: Isquemia transitoria, migraa, migraa vascular asociada a AHO, ictus. - Hipertensin. - Cefalea asociada a retencin hdrica por toma de AHO. - Cefaleas inducidas por estrs o tensin. - Cefaleas tras consumo de alcohol, cafena u otras drogas. - Sinusitis, viremia, sepsis; cefaleas asociadas a problema dental, o a alergias. - Alteracin de la articulacin tmporo-mandibular. - Tumor del SNC.

Resultados no concluyentes Datos discordantes

Mecanismo probable de accin de los AHO

Conclusin: H. minuciosa Diagnstico diferencial No contraindicacin

 En general los AHO pueden ser utilizados en casos de cefalea tensional. En MSA (ausencia de sntomas focales) tratadas con AHO, deben ser controladas peridicamente con el objeto de descartar una exacerbacin de sus sntomas o modificacin del patrn clnico de la migraa. En mujeres que sufren agravamiento de las cefaleas, o presentan manifestaciones focales durante el tratamiento con AHO, aconsejar la retirada. En pacientes con MCA recomendar otro mtodo anticonceptivo. Si la cefalea est claramente relacionada con el inicio de AHO, cesar o utilizar otro preparado de menor dosis de estrgeno y/o progesterona. Reevaluar despus de dos ciclos. ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR (ACV) Y AHO INTRODUCCIN Existen tres grandes categoras de enfermedad vascular (1) , hipoxia, isquemia e infarto (2), hemorragia intracraneal, y (3) enfermedad cerebro-vascular hipertensiva. Accidente cerebrovascular Categoras: Hipoxia Hemorragia intracraneal Enfermedad cerebrovascular

Aunque el cerebro supone un 2% del peso corporal, recibe el 15% del gasto cardaco, y cuenta con el 20% del consumo total de O2 . El cerebro puede ser privado de oxgeno de varias maneras: anoxia anxica (pO2 inspirada baja), anoxia anmica (hemoglobina disminuida), anoxia histotxica (ej: cianuro), y anoxia isqumica (ausencia de flujo sanguneo). Cualquier forma de hipoxia va seguida de una hipotensin importante y de paro cardaco con lo que la isquemia es la ltima va comn de cualquier tipo de hipoxia. Las neuronas son particularmente vulnerables a la isquemia y slo la toleran 3 4 minutos sin sufrir lesin permanente. En la prctica mdica hay dos tipos de dao isqumico agudo, la encefalopata isqumica y el infarto cerebral. La encefalopata isqumica ocurre despus de episodios de hipotensin profunda, como un paro cardaco. En casos leves ocurre un estado confusional transitorio con recuperacin completa, y en casos graves se puede llegar a un estado vegetativo. El cerebro mantiene un nivel constante de actividad metablica, y lo logra con el control de las resistencias vasculares. As consigue una adecuada presin de perfusin cerebral entre un amplio rango de tensiones arteriales sistmicas y presiones intracraneales. En personas normales el flujo intracerebral se mantiene incluso con tensiones sistlicas inferiores a 50 mm. Hg.

Encefalopata isqumica

Casi todos los infartos cerebrales estn causados por oclusin, aunque tambin pueden ocurrir sin obstruccin. Clnicamente los sntomas y signos, que dependen de la regin cerebral infartada, se denominan ictus (stroke en literatura inglesa). Es un trmino clnico que implica un sndrome neurolgico agudo, secundario a un evento vascular, bien oclusivo (infarto), bien hemorrgico. Cuando ocurre una oclusin, la aparicin de infarto depende de las anastomosis. Las pequeas arterias cerebrales tienen nulas o escasas anastomosis, y una oclusin a ese nivel siempre producir un infarto dramticamente sintomtico, al contrario de lo que ocurrira en otros rganos. La mayor parte de las oclusiones son trombticas o emblicas. Las trombticas se deben sobre todo a ateroesclerosis. Antes de que ocurra una oclusin total puede haber sntomas y signos neurolgicos efmeros: ataques isqumicos transitorios, que apuntan a enfermedad cerebrovascular aterosclertica. Otra causa de oclusin trombtica son las arteritis. Los mbolos pueden tener mltiples orgenes y cuanto ms pequeos son, tienden a afectar ramas ms distales de las arterias. Los infartos hemorrgicos resultan de la lisis del mbolo. Los infartos venosos son raros por la cantidad de colaterales del sistema venoso, ocurren tras la oclusin de un gran seno venoso. La hemorragia intracraneal no traumtica, espontnea, puede ser de tres tipos: intracerebral (hipertensiva), subaracnoidea (aneurismtica), o mixta. La mayor parte de las hemorragias intracerebrales estn asociadas a una historia previa de hipertensin. Se creen debidas a ruptura de microaneurismas formados en las bifurcaciones de las pequeas arterias intraparenquimatosas. Las hemorragias pequeas se manifiestan clnicamente como un infarto. El pronstico de los supervivientes (60%) es bueno, ya que la hemorragia tiende a separar el tejido en planos, ms que a destruirlo (al revs que el infarto). La resolucin del hematoma se acompaa de una considerable restitucin de la funcin. La hemorragia subaracnoidea es habitualmente el resultado de la ruptura de un aneurisma. Estos aparecen por una falta de continuidad en el msculo liso de la media arterial, en la carina de las bifurcaciones. Clnicamente cursan con una cefalea brusca, severa, seguida de prdida de conciencia. Entre el 25%-50% de los pacientes mueren despus de la primera ruptura. Las hemorragias mixtas se deben fundamentalmente a malformaciones vasculares: arteriovenosas, angiomas cavernosos y telangiectasias

Infartos cerebrales

Ataques isqumicos transitorios

Infartos hemarrgicos

Hemorragia introcraneal: Intracerebral Subaracnoidea Mixta

capilares. La enfermedad hipertensiva vascular, adems de la hemorragia intracerebral hipertensiva, comprende otros tres procesos fisiopatolgicos: 1) Los infartos lacunares, que debido a su tamao (2 3 mm. a 15 mm.) son a menudo asintomticos; 2) La leuccencefalopata subcortical vista en pacientes hipertensivos con demencia progresiva en los que hay una prdida difusa de la sustancia blanca; 3) La encefalopata hipertensiva est asociada no con una hipertensin crnica, sino con la hipertensin maligna, y la hipertensin aguda de la eclampsia y el sndrome nefrtico. Clnicamente hay cefalea, sopor, vmito y convulsiones que progresan a estupor y coma. Se cree debida a una alteracin en los mecanismos cerebrales de autorregulacin de la perfusin. MIGRAA Y ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR La incidencia de los ACV en los pases desarrollados es prcticamente exponencial respecto a la edad. En mujeres menores de 45 aos suponen el 4% del total. La mortalidad es baja, y por fortuna resultan fatales slo el 2%-5% de los ACV por debajo de esa edad. La importancia reside en que un tercio de las supervivientes van a quedar con algn tipo de discapacidad(1). Los factores de riesgo tromboemblico son diferentes a ambos lados del sistema vascular, arterial y venoso. (tabla n 1). Son pocos los trabajos que han estudiado la asociacin de migraa y enfermedad cerebrovascular. La IHS define el infarto cerebral migraoso como uno o ms sntomas de aura migraosa de duracin superior a siete das y/o asociados a la confirmacin de infarto cerebral por tcnicas de neuroimagen (4). Segn esta definicin, deben cumplirse los criterios diagnsticos de MCA, es indispensable que el dficit neurolgico ocurra durante un ataque de migraa, y deben excluirse todas las otras posibles causas de ictus. Hasta la clasificacin IHS en 1988, se haba relacionado el ictus como posible complicacin de la migraa clsica, MCA (19). Pero Rothrock (20) ese mismo ao, y por primera vez, describe 5 casos de ictus en pacientes con migraa comn, MSA. Este mismo autor en un estudio posterior (21), aunque seala que el ictus se relaciona ms con la MCA que con la MSA segn artculos previos, levanta dudas sobre la correcta interpretacin de los datos debido a: 1) una mayor asociacin entre migraa con aura e ictus migraoso, 2) una relacin cerebral natural entre el aura de la MCA y los dficits neurolgicos focales del ictus, 3) la posibilidad de que episodios previos de migraa sin aura pasaran inadvertidos o no referidos. Basados en estos datos Welch y Narbone (22) opinan que ambas, MCA y MSA, pueden resultar potencialmente en infarto cerebral, y proponen que el trmino infarto migraoso debera ser redefinido por la IHS, como una complicacin de ambos tipos de migraa. Enfermedad hipertensiva vascular Hemorragia intracerebral Infartos Lacunares Leucoencefalopata subcortical Encefalopata hipertensiva

Migraa y ACV

Definicin

Migraa con aura MCA

Migraa sin aura MSA

La relacin entre migraa y ACV es compleja. Es referida por primera vez en el Collaborative Group for Study of Stroke (CGSS) (3), donde se establece que la migraa es un factor de riesgo (RR: 2.0) cuando las mujeres con ictus se comparan con un grupo control poblacional, pero no cuando el grupo control es hospitalario. En otro estudio epidemiolgico controlado de una muestra hospitalaria, se describe que el riesgo de infarto se duplica en pacientes con MCA, pero cuando se excluyen aquellos pacientes con factores de riesgo vascular, la asociacin pierde significancia estadstica (3). Otros autores han descrito relacin entre migraa e ictus en mujeres jvenes (19,2 3,24,25) . Oleckno encuentra que el 11% de pacientes con ictus tienen historia de migraa, comparados con ninguno del grupo control (p < 0.001) (1). Bogousslavsky demuestra que el 91% de mujeres que han sufrido infarto trombtico durante un episodio de migraa no tienen alteraciones arteriales o cardacas, comparadas con el 9% de migraosas que sufrieron ictus no coincidente con un ataque de migraa (19). Tzourio, en un estudio caso-control de 72 mujeres jvenes con infarto isqumico, describe que la MSA supone un riesgo relativo (RR) de 3.0, y la MCA un RR de 6.2; concluye que la migraa tiene una asociacin con el ictus en mujeres jvenes, independiente de otros factores de riesgo. Si adems la paciente con migraa fuma ms de 20 cigarrillos diarios, el RR de ictus es 10.2 respecto a las migraosas no fumadoras (23). Segn Lidegaard en el estudio dans caso-control, la historia de migraa implica un RR de infartos trombticos de 2.8 (p < 0.01) (25). El ataque isqumico transitorio (AIT), es un potente predictor de ictus. Despus de 5 aos de seguimiento sin tratar, el 35% tendrn un infarto cerebral, y el 30% tendrn nuevos episodios ATT. Giovannoni (26) en un estudio comparativo de AIT entre jvenes y adultos encuentra que la migraa (como segundo diagnstico) es uno de los factores de riesgo ms comn entre los jvenes (no en adultos). En el estudio no fueron admitidos como casos aquellos pacientes en los que el diagnstico de migraa era la primera causa de IAT. ANTICONCEPTIVOS ORALES Y ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR Los estudios publicados en los ltimos 25 aos muestran unos riesgos relativos en disminucin, reflejo del efecto de la reduccin en el con tenido hormonal de los preparados, sobre la posibilidad de padecer ictus. El estudio dans de Lidegaard (2T) demuestra una relacin dosisrespuesta segn el contenido estrognico: la pldora de progesterona no se aso cia a un riesgo aumentado de ictus, los preparados de 30 40 mcg. tienen un RR de 1.8, y aumenta a 2.9 en los de 50 mcg. Esta misma tendencia respecto al contenido estrognico se describe en el estudio colaborativo de la OMS (28,30) (salvo en pases en vas de desarrollo en los que el bajo nivel econmico es un factor de riesgo tan

Factores de riesgo

El ataque isqumico transitorio es un factor predictor importante de ictus

AHO y ACV

Relacin dosisrespuesta Segn contenido estrognico

importante que enmascara otros), en el de Hannaford (24) (< 50 mcg.: 0.6; 50 mcg.: 2.9; > 50 mcg.: 5.8), y en el de Tzourio (2 3) (4.8 con 50 mcg., 2.7 con 30 mcg., 1.7 con 20 mcg.). La influencia de la dosis de progesterona ha suscitado menos inters, y los resultados son dispares; mientras Hannaford encuentra riesgos crecientes con dosis crecientes de noretisterona (2.6 con 1 mg., 3.6 con 2 mg., y 6.7 con 4 mg.), Lidegaard encuentra similares odds ratios (RR) para la noretisterona, levonorgestrel y desogestrel. En varios estudios (23,24,28.29,30,31) se analiza el tipo de usuaria (actual, antigua, ocasional, nunca), y otros factores de riesgo como tabaquismo, clase social e hipertensin. El riesgo global de infarto hemorrgico atribuible a usuarias actuales de AHO est aumentado en pases en desarrollo (RR: 1.76), pero no en Europa (RR: 1.38); en usuarias menores de 35 aos no aumenta el riesgo, y en mayores de esa edad el riesgo supera 2.0; la hipertensin aumenta el riesgo 10- 15 veces comparando con no usuarias normotensas; el riesgo supera 3.0 en usuarias actuales que son fumadoras actuales (28). Respecto al infarto isqumico, el riesgo global en Europa es 2.99 y en pases en desarrollo 2.93; la odds ratio (RR) es ms baja en mujeres jvenes, en las que no fuman, y en las que se comprob que la tensin arterial era normal antes de iniciar la toma de AHO; en hipertensas el riesgo fue 10.7 en Europa, y 14.5 en pases en desarrollo; la dosis de estrgeno no modifica el riesgo en pases en vas de desarrollo, en Europa baja de 5.3 a 1.5 cuando se utilizan preparados de baja dosis (30). Teunissen en un meta-anlisis de 5 estudios caso-control que relacionan hemorragia subaracnoidea y uso de AHO, encuentra un riesgo de 1.2 para usuarias actuales y 1.0 para las que han usado alguna vez ( 31). Resultados parecidos encuentra Thorogood (1) . En el estudio de Hannaford los resultados son similares (29). Las fumadoras tienen un riesgo 2.2 respecto a no fumadoras. La clase social es inversamente proporcional al riesgo de ictus, con una clara tendencia lineal independiente del tabaquismo. Globalmente, las usuarias habituales tienen un riesgo de 2.3 comparado con las usuarias antiguas (1.3), y con las usuarias ocasionales (1.5). Entre las no fumadoras, las usuarias habituales aumentan el riesgo global pero no el riesgo de un ictus fatal, mientras que las antiguas usuarias no aumentan el riesgo. En fumadoras, sin embargo, tanto las habituales como las antiguas aumentan el riesgo de ictus letales. Las que usaron AHO despus de diagnosticada una hipertensin tienen un riesgo de ictus similar a las hipertensas que no haban tomado nunca AHO (RR: 4.9); sin embargo el riesgo disminuye en las que interrumpen la toma despus del diagnstico de hipertensin (RR: 1.5). Slo el artculo de Petitti (29) describe el papel protector del uso pasado de AHO frente al ictus, pero se debe a un sesgo de inclusin en el grupo control (32) .

Otros factores Infarto hemorrgico

Infarto isqumico Riesgo global

Tabaco

En varios artculos se han comunicado casos de ACV en usuarias de AHO menores de 30 aos a las que posteriormente se diagnostic deficiencia de protena C (33), de antitrombina 111 (34), de protena S (35) , o resistencia a la protena C activada. Todos coinciden en sealar por una parte, que una correcta anamnesis hubiera detectado el antecedente familiar y/o episodios previos de dficits neurolgicos transitorios, y por otra la conveniencia de determinar esas sustancias antes de prescribir la pldora en pacientes con historia familiar positiva. El sndrome de Sneddon, infrecuente (no ms de 80 casos publicados), consiste en la asociacin de livedo reticularis idioptica y lesiones cerebrovasculares. El dato ms caracterstico es una arteriopata no inflamatoria de los vasos de mediano calibre. Aunque un artculo reciente (36) no encuentra relacin con la toma previa de AHO, dado que todos las pacientes presentaron ictus, accidentes isqumicos transitorios o amaurosis fugaz, el cese en la toma de AHO es obvio. Puede haber un patrn de herencia dominante, con lo que en mujeres con este antecedente familiar, los AHO no estaran indicados. MIGRAA, ANTICONCEPTIVOS Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Cualquier estudio que intente relacionar los tres aspectos ser complicado por dos motivos (1): 1) las mujeres con migraa son a menudo disuadidas de tomar AHO, por lo que los resultados de los estudios deben ser estratificados segn uso de AHO e historia de migraa, y 2) puede ser difcil distinguir entre una migraa severa y un episodio de isquemia transitoria. Adems en pacientes jvenes algunas circunstancias como el abuso de drogas (cocana) puede complicar un diagnstico adecuado (2.37). Muy pocos estudios relacionan las tres situaciones. Bogousslavsky (19) no encuentra ms infartos migraosos en pacientes con ictus toma doras de AHO, que en otras pacientes con ictus; ni tampoco ms usuarias de AHO entre migraosas con ictus que entre pacientes con ictus pero sin historia de migraa. El estudio del CCSS (3) describe que la migraa se asocia a un RR de infartos trombticos de 2.0, y aumenta a 5.9 con la combinacin de migraa y AHO. En el estudio de Tzourio (23) -muy bien diseado- las mujeres con migraa, usuarias de AHO tienen un RR de 13.9 de sufrir infartos isqumicos (p < 0.001) respacto a las no migraosas no usuarias. No hay evidencia sin embargo de interaccin entre AHO y migraa, siendo los efectos aditivos. Entre las usuarias de AHO, las migraosas tienen un riesgo de ictus 4 veces mayor. Hay que recordar un aspecto importante, ya comentado al principio, que la incidencia de ictus aumenta con la edad. Mientras que la odds ratio (riesgo relativo) permanece constante en los grupos etarios, el aumento absoluto de riesgo de accidente cerebrovascular por uso de AHO o presencia de migraa, es aproximadamente 10 veces mayor en una

Protena C activada

Migraa Anticonceptivos Accidente cerebrovascular Dificultad diagnstica

mujer de 40 aos que en una de 20. CONCLUSIONES Las conclusiones a las que se puede llegar, segn los datos epidemiolgicos disponibles, fueron en parte establecidas en "The Second European Consensos Development Meeting, Amsterdam 1995": La anamnesis detallada y dirigida, es fundamental. Tomar la tensin arterial. La migraa aumenta el riesgo de ictus independientemente de la toma de AHO. Migraa y AHO tienen un efecto aditivo, no sinrgico, en el riesgo de ACV. La migraa con aura implica ms riesgo que la migraa sin aura. El riesgo de infarto trombtico aumenta entre las usuarias actuales. El riesgo relativo aumenta 2 a 4 veces. Hay varios factores de riesgo aadido: diabetes, trombosis previa, migraa vascular, hipertensin y tabaco. El riesgo de infarto hemorrgico est menos aumentado que el trombtico en las usuarias actuales, menos del doble. El factor de riesgo es la hipertensin. Parece que las usuarias antiguas que adems son fumadoras actuales, mantienen un riesgo elevado de ACV fatal. La evidencia es limitada. El nivel socioeconmico es un factor independiente, que aumenta el riesgo de ACV en usuarias de AHO. Aunque el riesgo absoluto de ictus es bajo en la migraa, es recomendable controlar los factores de riesgo, evitar el consumo de tabaco y si requieren tratamiento anticonceptivo, utilizar preparados de baja dosis estrognica. EPILEPSIA Y AHO INTRODUCCIN La epilepsia se presenta en el 1% de la poblacin general. Esta prevalencia, aunque no se acerca a la de la migraa, merece especial atencin. Las epilepsias son un grupo de alteraciones caracterizadas por cambios paroxsticos, crnicos y recurrentes en la funcin neurolgica, causados por anomalas en la actividad elctrica del cerebro. Cada episodio de Epilepsia y AHO Conclusiones Anamnesis detallada Migraa ll riesgo de ictus MCA ll riesgo Otros factores de riesgo aadido al uso de AHO Riesgo infarto hemorrgico ll al riesgo trombtico Evitar tabaco Usar baja dosis estrognica

disfuncin neurolgica se denomina crisis. Pueden ser convulsivas -con manifestaciones motoras- o pueden presentarse con otros cambios en la funcin neurolgica (sensitivos, cognitivos, emocionales...). La epilepsia se puede adquirir como resultado de un dao neurolgico, de una lesin estructural cerebral, en el marco de una alteracin sistmica, o de forma idioptica cuando no existen los citados antecedentes. Los ataques pueden ser parciales (focales) o generales primarios (tnicoclnicos o "grand mal"). Las crisis parciales se pueden generalizar: crisis generales secundarias. El status epilepticus es la repeticin de crisis sin recuperacin, y puede ser letal. Las ausencias o "petit mal" son crisis de cesacin de conciencia, sin convulsin ni prdida del control postural. Es el problema neurolgico serio ms comn que puede encontrar el obstetra. Afecta al 0.3%- 0.5% de todos los embarazos (38). La epilepsia persiste durante los aos en los que la mujer es frtil. De ah la importancia de un conocimiento adecuado que tranquilice a las parejas acerca de sus posibilidades de gestacin, al obstetra sobre el control de la enfermedad durante el embarazo y el parto, y al especialista en planificacin para lograr una contracepcin efectiva durante el largo perodo pre e intergensico. Durante el embarazo las complicaciones de las crisis epilpticas incluyen: afectacin mater- na, fetal, distres neonatal y lo ms grave, el status eplilepticus. Adems est la inquietud por la teratogenicidad de algunos frmacos antiepilpticos (FAE). De ah la importancia de un buen control contraceptivo en estas pacientes (2). EPILEPSIAS, HORMONAS Y SEXO Existen varias fuentes de evidencia que indican que las hormonas sexuales tienen un impacto considerable en la excitabilidad neuronal. Mientras los gestgenos va intravenosa disminuyen las ondas en el ECG en humanos, los estrgenos tienen el efecto contrario. En experimentacin animal, estrgenos y gestgenos ejercen tambin acciones contrarias (2). En un estudio se demostr una reduccin significativa de la media de crisis cuando se administr acetato de medroxiprogesterona, va intramuscular, a mujeres epilpticas (39). Se ha visto que las crisis durante ciclos anovuladores son significativamente ms frecuentes que durante ciclos ovulatorios, lo que sugiere de nuevo un papel protector de la progesterona (2). Epilepsias sexuales. Una mujer consciente de s misma puede contar a su gineclogo de confianza hechos inusuales durante el coito que podran ser de origen neurolgico. Pueden ser de cuatro tipos. Hay factores (sueo, hiperventilacin, destellos luminosos) que pueden provocar crisis en pacientes susceptibles. Se aplica el trmino de epilepsia refleja a las convulsiones que tpicamente siguen una seal especfica (ruidos, msica, olores...). El coito puede suponer el estmulo

Definicin

Valoracin del perodo intergensico

Gestacin ll riesgo

Influencia hormonal Papel protector de la progesterona

Epilepsia y sexualidad

Epilepsia refleja sexual

sensorial necesario para desencadenar una convulsin, epilepsia refleja sexual. Durante el orgasmo humano se desarrolla una intensa actividad en la amgdala y regiones septales del sistema lmbico; de hecho cuando hay lesiones en estas zonas el orgasmo puede no alcanzarse. El estmulo de una epilepsia refleja no debe confundirse con el aura de la epilepsia del lbulo temporal experimentada por la paciente. En estos casos las pacientes, a veces, pueden experimentar actos complejos, estereotipados y encontrarse de repente en un lugar diferente al ltimo que recuerdan. En casos raros -crisis sexuales del lbulo temporal(38) las mujeres afectadas pueden notar un aura de hormigueo perineal, sensaciones vaginales placenteras, que pueden seguirse (segn relatan las personas cercanas) de separacin de piernas, caricias en pecho y perin, y verbalizacin de sus deseos sexuales a menudo de forma vulgar. La mayor parte de los casos descritos han ocurrido en el domicilio, pero podran suponer situaciones sociales comprometidas. Los meningiomas parasagitales pueden provocar crisis sensoriales sacras caracterizadas por sensaciones sensuales o coitales; son las crisis sensoriales genitales, descritas por Erickson en 1945 (38). El sueo sbito durante el coito coincidiendo de forma caracterstica con el orgasmo, es un raro pero tpico rasgo de narcolepsia (y no una bravata del "partenaire"). La narcolepsia no est relacionada con la epilepsia. Se menciona en este apartado por estarlo con el coito, y porque el ginecolgo debe saber que una prdida de conciencia brusca durante el coito -orgasmoplejia- no es debida siempre a una crisis o a una hemorragia subaracnoidea (38). Epilepsia catamenial. Se conoce y acepta como tal, a los ataques epilpticos que ocurren dentro de los dos primeros das de la menstruacin. Crisis sexuales del lbulo temporal

Crisis sensoriales genitales

Orgasmoplejia

Epilepsia Catamenial Ataques epilpticos durante la menstruacin

La primera descripcin data de 1881 (Sir W Gowers) y la primera serie de 1909 (Gordon). Pero la exacerbacin catamenial de la epilepsia no queda probada hasta que John Laidlow en 1956 analiza los meticulosos registros del St Faith's Hospital para epilpticas en Essex. El equipo haba recogido 41.870 ataques en 12.913 ciclos menstruales de 50 mujeres crnicamente institucionalizadas, durante un perodo de 25 aos. El 70% tenan una clara exacerbacin durante la menstruacin (independientemente de que los ciclos fueran o no regulares), haba una reduccin durante la fase ltea, y un ligero incremento en el presunto momento de ovulacin (38). Se pueden afectar todo tipo de epilepsias. En las epilepsias ambulatorias ms severas, ocurre empeoramiento menstrual en menos

del 70% de los casos. Se implica a la variacin en los niveles de los esteroides sexuales. Se ha encontrado una proporcin de crisis aumentada en mujeres ovulatorias asociada a una elevada relacin estrgenolgestgeno, y una reduccin de crisis con niveles elevados de progesterona. EPILEPSIA, ANTIEPILPTICOS, Y ANTICONCEPTIVOS ORALES Hasta la fecha no hay estudios clnicos que hayan demostrado un empeoramiento de las crisis convulsivas en mujeres que toman AHO, a pesar de algn artculo que recoga casos anecdticos (2). La pldora puede ser usada por la mayora de las mujeres epilpticas, sin embargo histricamente varios FAE han sido implicados en fallos anticonceptivos y hemorragias. Kenyon en 1972 fue el primero que postul correctamente que la induccin enzimtica heptica de los FAE era la responsable de la disminucin de los niveles de las hormonas contenidas en los AHO (38). Lo ideal es la monoterapia como norma inicial en el tratamiento de la epilepsia. En el caso de no control de las crisis, la tendencia debera ser a cambiar, ms que aadir nuevos frmacos. A pesar de sto, el 10%15% de las pacientes van a precisar politerapia (40). La tabla n 2 muestra los FAE segn su interaccin con la pldora, y los medicamentos actualmente comercializados en este pas (41). La base molecular de los frmacos que interaccionan, es su capacidad para inducir enzimas especficas responsables del metabolismo esteroide. La ruta predominante de dicho metabolismo es la hidroxilacin-2 dependiente del citocromo P450, para formar el 2-hidroxietinilestradiol. El isoenzima ms importante que cataliza esta hidroxilacin es el CYP3A4 (40). Cuando se utilizan FAE inductores del metabolismo heptico una solucin es utilizar preparados contraceptivos que contengan mayor cantidad de estrgeno (35 o 50 mcg.) para evitar el riesgo aumentado (4:1) de fallo anticonceptivo con las dosis habituales. Para evitar el fallo contraceptivo, la correcta informacin es esencial. En una encuesta realizada en Estados Unidos entre gineclogos y neurlogos de 47 estados que tratan mujeres epilpticas, se comprueba que la mayora carece de unos conocimientos adecuados para aconsejar apropiadamente a sus pacientes (42). Slo el 4% de los neurlogos -ningn gineclogo- conoce los efectos de los 6 principales FAE sobre los AHO. El 27% de los neurlogos y el 21% de los gineclogos refieren fallos anticonceptivos en sus pacientes epilpticas. En otro estudio (43) que evala los conocimientos (edad, peso, tabaco, hipertensin, diabetes, cardiopata, varices, y epilepsia) de 5.317 usuarias habituales de AHO y 8.863 controles en Sao Paulo, se comprueba que la mitad de las usuarias tenan algn factor de riesgo y 17.4% un riesgo elevado. Los resultados de ambos trabajos demuestran

Interacciones farmacolgicas

Antiepilpticos

Anticonceptivos y antiepilpticos (FAE)

Precisa correcta informacin sobre interacciones

una falta de informacin de usuarias y proveedores, sobre los factores asociados al fallo anticonceptivo y los problemas de salud durante el uso de la pldora. Hay varios trabajos publicados (44,45) que describen la interaccin o no de los FAE clsicos. Un aspecto importante es que algunas drogas de uso comn (macrlidos, cimetidina, isoniacida, sulfonamidas) pueden actuar inhibiendo el metabolismo de estos FAE, produciendo toxicidad. Si adems toman AHO las interacciones son mltiples. Existen numerosos estudios sobre la farmacocintica de los nuevos FAE: El topiramato ha sido estudiado por Rosenfeld en 20 mujeres epilpticas, tratadas con valproato (que no interfiere con los AHO), usua rias de AHO. Despus del primer ciclo de control, administra dosis crecientes de topiramato en los ciclos siguientes, y comprueba su efecto inductor del metabolismo de AHO: los niveles de etinilestradiol van disminuyendo de 18% a 30%, a medida que el aclaramiento aumenta del 14.7% al 33%. Por tanto cuando se prescriba la pldora a mujeres en tratamiento con topiramato, hay que considerar el uso de preparados con al menos 35 mcg. de estrgeno (46,47). La gabapentina es otro FAE con un perfil farmacocintico atractivo. Su mecanismo de accin es an desconocido. Tiene propiedades de aminocido, es hidrosoluble, se absorbe rpidamen- te, posee una biodisponibilidad dosis-dependiente, la vida media es 8 horas, no se une a protenas, no se metaboliza, no induce los enzimas hepticos, y se elimina va renal. No presenta pues interacciones con los FAE clsicos ni con los AHO (48, 51). Se tolera bien con somnolencia y vrtigo transitorios como efectos adversos ms frecuentes. Se utiliza sobre todo en crisis parciales. El clobazam es un efectivo FAE en la mayor parte de crisis tanto de corto como de largo tratamiento. La tolerancia es mejor que con las benzo diazepinas y no tiene interaccin significante con otras drogas. Es til como adyuvante en epilepsias refractarias, y en la epilptica que tome AHO (49) La oxcarbazepina es un homlogo keto de la carbamazepina, con un perfil metablico distinto. Se reduce rpidamente a un monohidroxide rivado que es la forma activa, y se elimina va renal (50). Su capacidad para inducir enzimas hepticos es menor que la de los clsicos FAE, pero la tiene (51). Aunque mnima hay una reduccin significativa de los niveles de AHO, y por tanto de su eficacia. La vigabatrina y la lamotrigina tienen una farmacocintica lineal y son FAE clsicos mltiples interacciones

Nuevos FAE

Topiramato Es preciso dosis estrognica ll a 30 mcg.

Gabapentina No interaccin con AHO

Clabazam No interaccin con AHO

Oxcarbazepina Mnimo efecto inductor enzimtico

Vigabatrina

otros dos frmacos que no interfieren con los AHO. Su vida media es de 12 horas. El valproato inhibe la glucuronidacin de la lamotrigina y aumenta su vida media, por tanto hay que ajustar dosis cuando se usan conjuntamente, para evitar toxicidad (51). La tiagabina tampoco tiene accin inductora o inhibidora del metabolismo esteroideo. El felbamato tampoco interfiere con la anticoncepcin oral, y adems acta como inhibidor enzimtico. Sin embargo su tolerancia no es la ideal ya que se asocia a anemia aplsica y hepatotoxicidad (47). ESTRATEGIA DE ACTUACIN No todas las crisis son de naturaleza epilptica. Por tanto cuando una mujer con convulsiones requiere contracepcin, lo primero es diagnosticar si se trata de una epilepsia recurrente y si precisa FAE (2). Si es posible, usar o cambiar a un FAE que no produzca induccin enzimtica. En este caso no es necesario ajustar la dosis del AHO. Si es preciso usar un FAE que ejerce induccin enzimtica, tal efecto ser equilibrado utilizando AHO con 50 mcg. de estrgeno. La hemorragia durante el tratamiento de AHO puede ser indicador de induccin enzimtica y sera necesario aumentar la dosis del estrgeno (52). Una medida adicional es reducir el tiempo libre de pastillas a 4 5 das (52). Tiene que haber un registro de las crisis para saber la evolucin de la enfermedad durante el tratamiento de AHO. Dado que el efecto teratognico de los FAE se puede deber a la interferencia en el metabolismo de los folatos, sern necesarias dosis suplementarias de folatos cuando la paciente planee una gestacin (38). Toda epilptica que manifieste su deseo de quedar embarazada debe saber que la interaccin gestacinlepilepsia es impredecible (38) (empeora en el 50%, mejora en el 8%, no hay cambios en el 42%), y que el riesgo de defectos congnitos es aproximadamente el 5%, de 2 a 2.5 veces ms que en la poblacin general. AHO Y OTRAS ALTERACIONES NEUROLGICAS La escasez de la literatura encontrada sobre los cuadros descritos a continuacin, en relacin con el uso extendido de la anticoncepcin oral en pases desarrollados, hace suponer que actualmente su incidencia es prcticamente despreciable.

Lamotrigina No interaccin con AHO

Tiagabina Felbamoto No interaccin con AHO

Modo actuacin Correcto diagnstico Eleccin del FAE Utilizar 50 mcg. Folatos

AHO y otras alteraciones neurolgicas

TUMORES INTRACRANEALES Una relacin causal entre los meningiomas y los esteroides sexuales se ha sospechado habida cuenta de la mayor frecuencia de estos tumores en la mujer; de 2 a 3 veces para los intracraneales, y hasta 9 veces para los espinales. La literatura es escasa y nicamente hemos encontrado dos artculos anecdticos. En uno (Linet 1966) estudia 570 tumores infantiles para determinar los posibles factores de riesgo maternos y perinatales, y encuentra que el riesgo estaba aumentado, en general para todos los tumores, cuando haba exposicin materna de AHO previa a la concepcin (RR: 1.6). En otro artculo (Preston-Martin 1995) estudia factores de riesgo en 81 mujeres con meningioma en Los ngeles, y encuentra que en las usuarias antiguas, los AHO ejercen un papel protector (tendencia de P < 0.01). ODO La sordera repentina es una emergencia otolgica que requiere investigacin etiolgica y tratamiento inmediato para salvar la audicin. En el 23% de los casos no se encuentra causa alguna. Hanna (53) recoge cuatro casos en toda la literatura en los que los AHO estaran implicados; uno propio y otros tres, comunicados por Gonzales en 1968 (dos) y otro por Sellars en 1971. Hanna cree que el mecanismo es la trombosis de la arteria coclear, que explicara el tinnitus seguido de sordera, y la ausencia de vrtigo. No hemos encontrado ninguna referencia que relacione la otosclerosis con los AHO, a pesar de que figure en algunos manuales antiguos y en los prospectos de todos los preparados como contraindicacin (salvo en los de 20 mcg.). VISTA

Tumores intracraneales

El ojo puede sufrir agresiones de diferente ndole (54). Unas veces de forma aislada, y otras precediendo o dentro de un marco ms amplio de afectacin cerebrovascular: 1) Vasculares, principalmente trombosis de arteria y vena retinianas, hemorragia ocular, edema macular y edema de retina. Estos datos anecdticos del National Registry norteamericano, son retrospectivos y una relacin causal es slo de presuncin; 2) Neurooftlmicos. El mismo registro comunica casos de defectos de campo visual, neuritis ptica, neuritis retrobulbar, diplopia, papiledema, cambios pupilares, exoftalmos, parlisis de msculos extraoculares y ptosis; 3) Visin del color. Se han comunicado en usuarias de ms de 4 aos y la afectacin inicial suele ser en la percepcin del azul. Tambin en diabticas sin retinopata se ha visto discromatopsia en el eje azulamarillo (58).

Otra causa de alteraciones oculares es el pseudotumor cerebri, que se comentar aparte. Respecto a la retinitis pigmentosa no hay datos que evidencien una asociacin. Sin embargo como en el embarazo suele haber una prdida de visin acelerada, los oftalmlogas suelen desaconsejar el consumo de AHO (54). En gestantes y en usuarias de AHO puede haber dificultad para llevar lentes de contacto. Un estudio prospectivo de Parsons en 1967 demostr que no haba diferencias estadsticamente significativas entre tomadoras o no tomadoras de AHO como para desaconsejar el uso de las lentes.(54) Se cree que dicha dificultad se debe al edema corneal, edema palpebral, y cambios en la composicin de las lgrimas observados en las mujeres afectadas. Adems los AHO pueden producir sequedad de ojos, lo que agravara el problema. Embarazo, tratamiento hormonal sustitutivo o la toma de AHO, no afectan el pronstico de las mujeres intervenidas mediante lser por astigmatismo o miopa, segn un informe preliminar del "Melbourne excimer laser group" (55) . Se ha sugerido que el embarazo puede promover metstasis en melanoma, y que la pldora podra ser tambin un factor etiolgico. Sin embargo Foss (56) en un estudio inmunohistoqumico de 27 melanomas coroidales y 5 conjunti- vales, no encuentra ninguna evidencia de receptores estrognicos ni gestagnicos. Tampoco Egan (57) encuentra relacin entre riesgo de metstasis de melanoma uveal tratado mediante irradiacin de protones, y posterior embarazo o toma de AHO por las mujeres afectadas. A la vista de estos resultados, aunque los casos sean limitados, no hay evidencia de que factores hormonales influyan en la progresin de estos tumores. OTROS SENTIDOS Boulet (1996) realiza una investigacin inicial en 48 mujeres y 24 hombres cantantes profesionales. De las entrevistas se desprende que el 29% de las mujeres sufre cambios alrededor de los cincuenta aos, con especial nfasis en problemas para alcanzar los registros ms altos, y el control de emisin de voz. Adems 27 refieren haber experimentado cambios de voz durante la regla y, 5 ms durante la toma de la pldora. En nuestra experiencia clnica actual, con mujeres cantantes -profesionales y aficionados (coros)- tras la toma de AHO tanto en sopranos como en mezzosopranos, es mayoritario el abandono de la pldora al experimentar una disminucin de hasta dos tonos del registro ms alto habitual. Hummel en 14 jvenes voluntarias sanas, con ciclos regulares y sin Retinitis pigmentosa

Lentes de contacto

Miopa

Melanomas coroidales

Otros sentidos Cambios en la voz

Olfato

tratamiento con AHO, investiga la percepcin en cinco momentos distintos del ciclo de tres sustancias: alcohol feniletlico, androstetona y nicotina. Concluye que la sensibilidad olfatoria no est significativamente influenciada por el ciclo menstrual. HIPERTENSIN INTRACRANEAL IDIOPTICA (HIII) Tambin conocida como pseudotumor cerebri, o hipertensin intracraneal benigna. Se caracteriza por hipertensin intracraneal sin lesin ocupante de espacio. El sntoma ms comn es la cefalea, seguido de alteraciones visuales. Varios artculos antiguos (Arbernz 1965, Davidson 1971, Mumenthaler 1970) la han relacionado con la toma de AHO, la menarquia y la menstruacin. Sin embargo la relacin causaefecto no fue firmemente establecida, ya que la aparicin puede ser espontnea en mujeres jvenes, y tambin porque no se excluy del diagnstico la trombosis del seno longitudinal superior (58) . En un artculo ms reciente Giusef (59) no encuentra asociacin entre HII y toma de AHO tras analizar 50 casos y 100 controles. COREA Fernando y Chir en 1966 (58) describen por primera vez la asociacin. Desde entonces se han aportado unos 40 casos. Ocurre mayoritariamente en mujeres jvenes, nulparas y con cualquier dosis de preparado. Suelen ser unilaterales (73%) y pueden aparecer el 6 da de iniciar AHO, aunque la media es 3 meses. Tras cesar los AHO la sintomatologa puede desaparecer al 3 da, siendo la media 5 semanas. La mayor parte de las pacientes tienen antecedente de anomalas en los ganglios basales como corea de Sydenham, corea gravdica, prpura de Schnlein-Henoch, lupus eritematoso, cardiopatas, o anoxia neonatal. Parece que el implicado es el estrgeno, por alguno de estos tres mecanismos (60): 1) hormonal, el estradiol ejerce una accin dopaminrgica; 2) isqumica, por lesin de los ganglios de la base; 3) inmunitaria por la demostracin de anticuerpos antiestrgenos, inmunocomplejos circulantes, y un caso descrito de lupus secundario a estrgenos que se manifestaba con corea. TEMBLORES, ACINESIA, TICS... Slo hemos encontrado un artculo japons que relaciona los AHO con parkinsonismo, y tal asociacin no tiene demasiada consistencia. Mart Mass en su libro sobre Alteraciones neu rolgicas inducidas por frmacos (58) , no cita los AHO como causantes de parkinsonismo, ni como agravantes de la clnica de un parkinsonismo producido por otras drogas. Dudosa relacin con AHO idioptica Hipertensin intracraneal

Corea

Posible relacin con dosis estrognica

Temblores, Tics

No cambios en la aparicin o frecuencia por los AHO

El sndrome Gilles de la Tourette consiste en mltiples tics asociados a resoplidos, resuellos, bufidos, olfateos y vocalizaciones involuntarias. En la revisin de Schwabe (61), en 47 mujeres, el 26% sufren aumento premenstrual de los tics (p < 0.001). Un aumento de los tics en la menarquia predice esta exacerbacin antes de la regla. Sin embargo otras condiciones hormonales como el sndrome premenstrual, el embarazo, la menopausia o la toma de AHO no se asocian a cambios en la frecuencia de los tics, ni empeoran la enfermedad. ESCLEROSIS MLTIPLE Es una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central, caracterizada por recaidas y remisiones espontneas, que cursa con debilidad, descoordinacin, diplopia, ceguera, vrtigo... Su origen es desconocido. La fertilidad no se altera salvo en casos raros de afectacin hipotalmica (38). La mayor parte de pacientes permanecen sin pareja, eligen no tener hijos o no tener ms (a partir del diagnstico), tienen ms interrupciones voluntarias de embarazo, y las ms discapacitadas se divorcian ms. Estudios retrospectivos no encuentran diferencias de discapacidad entre mujeres que no han tenido embarazos, las que han tenido uno, o las multparas (62 ). La pldora no altera la historia natural de la enfermedad (63). MIASTENIA GRAVIS Es un trastorno neuromuscular caracterizado por debilidad y fatigabilidad de msculos esquelticos, debido a una disminucin en el nmero de receptores colinrgicos de la placa neuromuscular de naturaleza autoinmune. Strumpell en 1896 es el primero que describe la exacerbacin de la enfermedad durante la menstruacin. En efecto, el 40% de las mujeres experimentan un empeoramiento en fase ltea tarda. La mejora aparece habitualmente en el segundo da de regla. No hay evidencia de que la pldora altere el curso de la enfermedad (38) . SNDROME DE GUILLAIN-BARRE Consiste en una polineuropata inflamatoria desmielinizante aguda. Aunque raro, es la causa ms comn de parlisis neuromuscular en pases desarrollados. El 25% de los pacientes requieren ventilacin mecnica, pero en el 85% del total la recuperacin es casi completa. Stricker (64) realiz un estudio en 71 mujeres y 75 hombres que cumplan los criterios diagnsticos, a fin de investigar la relacin causal de determinados medicamentos. Encontr que el uso de AHO fue significativamente menor entre los casos que entre los controles, odds ratio 0.4 (CI 0.1-0.98) y sugiri un efecto protector de la pldora en este sndrome. Se precisan ms estudios que confirmen estos resultados. BIBLIOGRAFA
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Esclerosis mltiple No alteracin curso enfermedad los AHo

Miastenia Gravis No alteracin curso enfermedad los AHo

Sndrome de Guillain-Barre Efecto protector de AHO

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