Você está na página 1de 18

Prticas emergentes de um novo paradigma de sade: o papel da universidade

JAIR LCIO FERREIRA SANTOS e MARCIA FARIA WESTPHAL


A recente mudana de paradigma no campo da sade
constitui um bom exemplo daqueles nomes conhecidos e aceitos por especialistas numa certa rea do conhecimento, mas quase desconhecidos do pblico em geral. Entre os militantes no campo da sade, prtica sanitria , reconhecidamente, a forma pela qual a sociedade estrutura e organiza as respostas aos problemas de sade.

EXPRESSO PRTICA SANITRIA

No Brasil vive-se hoje um interessante e importantssimo momento de mudanas nessa prtica, encaminhadas por fora da nova Constituio, precedidas e acompanhadas de intensas discusses polticas e acadmicas. O momento no s importante como tambm peculiar porque o pas experimenta, de forma solitria na Amrica Latina, a possibilidade de implementar um sistema de sade o SUS compatvel com as noes e os conceitos mais recentes sobre sade e doena. De fato, tambm consenso entre profissionais da Sade Pblica de que se experimenta no mundo atual uma mudana de paradigma nas cincias da sade. Independentemente do grau de adequao epistemolgica ao se adotar os conceitos de Khun (1975) para abordar o tema, parece ser correto adot-los pelo menos operacionalmente para melhor encaminhar a argumentao. De maneira resumida, um paradigma segundo Khun (1975), o conjunto de elementos culturais, conhecimentos e cdigos tericos, tcnicos ou metodolgicos compartilhados pelos membros de uma comunidade cientfica. esse compartilhar que distingue o conhecimento cientfico da crena ou do senso comum. A evoluo cientfica se d pelo que o autor chamou de revolues, denotando as passagens das fases de normalidade para as crises e da para as novas teorias.

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999

71

Relevante para esta argumentao o fato de que as respostas dadas pela sociedade aos problemas de sade devem decorrer do conceito de sade vigente, ou seja, do paradigma que institui esse conceito o qual, por sua vez, responde ao contexto scio-econmico poltico e tecnolgico vigentes. A prtica sanitria, portanto, configurada, direcionada pelo paradigma vigente e pelo contexto. Desde h alguns anos a nossa viso da sade passou da mera ausncia da doena para a noo de bem-estar fsico e mental, e da para conceito mais amplo que inclui uma adequao de vida social. Ocorre claramente uma mudana de paradigma, inclusive com ruptura semntica entre o conceito atual de sade e o anterior. Modifica-se a prtica sanitria, passandose da antiga curativista para a atual a vigilncia da sade. Retomando a exposio inicial, o Brasil vive hoje a experincia indita da implementao, na prtica, dessa revoluo terica. No que segue sero delineados historicamente os elementos dessa mudana, para mais adiante ser abordada a estratgia mais atinente nova prtica, a promoo da sade.

Sade e doena: o paradigma flexeneriano


No sculo XIX a situao da morbi-mortalidade em todo o mundo era caracterizada pela predominncia de doenas infecciosas sobre as demais. No campo da sade vivia-se ainda uma prtica do ensino mdico de carter emprico, no especializado, com relativa insipincia das disciplinas afins como a Biologia e a Imunologia. O movimento sanitarista existente naquele momento na Europa e na Amrica do Norte conseguiu interferir na situao da sade em numerosas cidades do mundo, por meio de legislao e grandes obras de engenharia civil. Seus xitos para diminuir a tuberculose e, sobretudo, fazer desaparecer os surtos epidmicos de clera, contriburam para criar a primeira poca dourada da sade pblica. Nessa poca foram fundadas as primeiras instituies universitrias, indicados responsveis por sade em regies administrativas e tambm surgiram as primeiras sociedades cientficas. Decorrente de alguns progressos no campo mdico, especialmente:
a difuso da vacinao contra a varola depois de 1800, resultado de

um processo emprico que talvez simbolize o nascimento da imunologia;


a identificao, por Koch, do microorganismo causador da clera em

1883;

72

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999

o desenvolvimento, por Pasteur, de sua teoria dos germes nas doenas

infecciosas; toma corpo a idia da natureza biolgica da doena, deslocando o pensamento causal em sade do ambiente fsico e social para patgenos concretos. A doena teria uma s causa, com um germe originando cada etiologia. Decorre dessa noo que sade era a ausncia da doena, isto , a ausncia de um agravo causado por um germe. Ocorreu ento um esforo acadmico direcionado mudana do ensino mdico, que no estava preparado para responder s novas evidncias e idias. Entre os vrios projetos de reformulao, o da Fundao Carnegie para o Progresso do Ensino foi triunfante, sobrepondo-se e obtendo repercusso internacional. Deu origem ao Relatrio Flexener, de 1910, que veio a instituir o iderio hegemnico no campo da sade at h alguns poucos anos (Mendes, 1985). Entre as reformas implementadas no ensino mdico de ento destacam-se o aumento da durao dos cursos para quatro anos, com o ensino de laboratrio; a vinculao das escolas mdicas s universidades e, com isso, pesquisa e ao ensino; a nfase na pesquisa biolgica e o reforo especializao. Com os progressos mdicos alcanados no ensino, na pesquisa e na prtica foi se consolidando o paradigma, at hoje vigente. O principal elemento desse referencial o curativismo e, entre os demais elementos, o mecanicismo (tal como acontece na mecnica clssica, uma causa atuando num corpo, sempre produz um efeito. Incorpora-se aqui a noo de unicausalidade: uma causa, produzindo um efeito.); o biologicismo (as doenas e suas curas sempre ocorrem no nvel biolgico); o individualismo (o objeto das aes em sade um indivduo, tratado por outro indivduo, excluindo-se portanto dessa ao o contexto ambiental, o social e o histrico); e a especializao. O curativismo, como referido, o elemento primordial, pois, como a sade a ausncia da doena num indivduo, o diagnstico e a teraputica ganham toda a relevncia no processo. Assim, a prtica sanitria passa a ser a busca da cura dos indivduos que manifestaram alguma doena. Trata-se do incio da era teraputica que, a partir da Segunda Guerra Mundial, j no sculo XX, foi reforada pelo desenvolvimento moderno do Estado de bem-estar e por aumento dos recursos pblicos ao setor sade. No decorrer do processo de florescimento do curativismo, as grandes esperanas de recuperao da sade, ausncia de doena, estavam na assistncia clnica, especialmente nos hospitais.

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999

73

Nesse perodo a sade pblica, desprestigiada, tentou resgatar o seu papel buscando se articular com os interesses econmicos e polticos das classes mais favorecidas. Assumiu o paradigma higienista, que objetivava a resoluo do problema das cidades ainda no-aparelhadas para abrigar o contingente de populao que para elas se deslocava. A sade pblica do incio do sculo e as escolas de sade pblica, que em sua maioria adotaram o nome de escolas de higiene, voltaram seu interesse para os mtodos sociais e ambientais objetivando a remodelao e o saneamento das cidades, e a transmisso de normas higinicas, configurando o que tem se chamado de dicotomia preveno/cura. Da mesma forma que o movimento sanitarista do final do sculo, o higienismo tinha carter paternalista e vertical, devido ao pouco desenvolvimento ou ausncia de mecanismos democrticos nas sociedades que os desenvolveram.

A crise do paradigma flexeneriano


A situao de morbi-mortalidade observada no transcorrer do sculo XIX foi se alterando com a diminuio da importncia das doenas transmissveis e conseqente aumento das denominadas degenerativas, devido essencialmente s melhorias nas condies gerais de vida, mais do que aos progressos mdicos mencionados (Dardet, 1994). Por outro lado, o prprio desenvolvimento da epidemiologia e da imunologia iniciou a gerao de crises para os elementos especficos do paradigma, a saber:
crise no mecanicismo com o desenvolvimento da noo de risco, de

exposio e suscetibilidade, uma causa atuando sobre um corpo nem sempre vem a produzir o efeito esperado;
crise no biologicismo e na unicausalidade com a extenso das no-

es prprias da epidemiologia das doenas transmissveis para as notransmissveis, e com a idia de multicausalidade; igualmente, com a conceituao de fator de risco nas doenas degenerativas, quase sempre associado ao meio fsico e/ou social. Como conseqncia mais imediata desse processo houve o deslocamento da nfase curativa para a preveno, resultando no que se poderia reconhecer como uma crise no curativismo, pelo menos em nvel terico. Essa crise foi mais alm, pois os fatores que condicionavam a sade no se limitavam aos elementos tradicionais do processo Sade doena, conforme descrito pelos partidrios do flexenerianismo: doena, diagnstico, terapia, recuperao da sade.

74

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999

O ato mdico, acompanhando a crise no curativismo, perdeu o ponto hegemnico e central do paradigma, seno na prtica, pelo menos no iderio dos intelectuais do setor.

Um novo paradigma: a produo social da sade


A medicina preventiva, mesmo ampliando o espao para a atuao do profissional de sade, no d conta de todo o processo sade doena: ela pode identificar riscos, atuar sobre eles, mas no de sua alada a gnese desses riscos; nem o estudo de suas naturezas, mecanismos de atuao, meios para prevenir a sua existncia etc. De fato, se verdade que a medicina preventiva deu origem ao novo paradigma, no chegou a romper com o antigo (Noack, 1987; Stachtchenko & Jenicek, 1990). Necessrio mencionar que esse encaminhamento nova viso da sade no se deu somente via medicina preventiva. Entre vrias reas com afinidade para a nova abordagem holstica da sade, a ampliao do conceito de educao sanitria, afastando-se da abordagem higienista, contribuiu para um dos elementos mais importantes do novo paradigma, a pomoo da sade (Ferraz, 1998). A nova sade pblica surge do reconhecimento de tudo o que existe ser produto da ao humana, salvo o que se poderia chamar de natureza intocada; em contraposio, a hegemonia da teraputica, como soluo para todos os males que poderiam atingir o corpo do homem. A sade de um indivduo, de um grupo de indivduos, ou de uma comunidade depende tambm de coisas que o homem criou e faz, das interaes dos grupos sociais, das polticas adotadas pelo governo, inclusive os prprios mecanismos de ateno doena, do ensino da medicina, da enfermagem, da educao, das intervenes sobre o meio ambiente. O informe Lalonde (1974), editado no Canad, em 1974, questionou o papel exclusivo da medicina na resoluo dos problemas de sade, dando incio a uma nova era de interesse social e poltico pela sade pblica. Inspirou a Conferncia da Organizao Mundial de Sade (OMS) de 1977 (Sade para todos no ano 2000). Apareceu em iniciativas nacionais como o Relatrio negro sobre desigualdades em sade (Gr-Bretanha) e na proposta Toronto saudvel no ano 2000 (Canad). Esteve ainda presente nas 38 metas de sade para a regio europia em 1985 (Jones, 1997). Ganhou mais espao depois da Conferncia de Ottawa de 1986; das declaraes da OMS de Adelaide sobre Polticas pblicas saudveis em 1988; de Sundsvall sobre Ambientes favorveis sade em 1991; pela Conferncia de Bogot, promovida pela Organizao Pan-americana de Sade em 1992; finalmente pela

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999

75

Conferncia da OMS de Jacarta Novos atores para uma nova era de 1997 (Ministrio da Sade, 1996). Vale dizer que a Constituio Federal brasileira de 1988, inspirada na Conferncia Nacional de Sade de 1986, teve seu captulo de Sade que instituiu o Sistema nico de Sade (SUS) marcado pelo paradigma da produo social da sade. Sade, nesse documento inicial, foi definida como direito universal e resultante de condies de vida e trabalho, garantida mediante polticas sociais e econmicas, que visem a reduo do risco de doena e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Brasil-Senado, 1988). Nesse sentido, ser saudvel no pode ser apenas no estar doente, no sentido tradicional. Deve significar tambm a possibilidade de atuar, de produzir a sua prpria sade, quer mediante cuidados tradicionalmente conhecidos, quer por aes que influenciem o seu meio aes polticas para a reduo de desigualdades, educao, cooperao intersetorial, participao da sociedade civil nas decises que afetam sua existncia para usar uma expresso bem conhecida, o exerccio da cidadania. Entre os pr-requisitos bsicos para que uma populao possa ser saudvel, a partir de amplas concepes de sade e bem-estar, orientandonos pelo paradigma da histria social da sade esto: paz (contrrio de violncia); habitao adequada em tamanho por habitante, em condies adequadas de conforto trmico; educao pelo menos fundamental; alimentao imprescindvel para o crescimento e desenvolvimento das crianas e necessria para a reposio da fora de trabalho; renda decorrente da insero no mercado de trabalho, adequada para cobrir as necessidades bsicas de alimentao, vesturio e lazer; ecossistema saudvel preservado e no-poludo; justia social e eqidade garantindo os direitos fundamentais dos cidados (Carta de Ottawa, 1986). Com essa noo abrangente de sade no ser mais a simples ausncia da doena, a melhor denominao para o novo paradigma a de produo social da sade. O movimento da nova sade pblica baseado nesse referencial busca mtodos adequados nossa realidade poltica, que tornem mais eficientes as aes sociais e ambientais por sade e qualidade de vida. Tal aspecto pressupe abandonar definitivamente o enfoque vertical e paternalista herdado do passado, decorrente de prticas prescritivas dos profissionais de sade, apoiados no biologicismo e mecanicismo. Supe, por outro lado, o desenvolvimento de novas relaes com o Estado e com a sociedade civil, e

76

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999

desenvolvimento de novas habilidades dos profissionais para implementar novas prticas. A idia de que a sade produzida socialmente implica o reconhecimento de que:
os determinantes de sade so mediados pelo sistema social, mas

tambm determinados pelas relaes sociais, excludentes, que operam o sistema. Marmot (1996) demonstrou o quanto o controle e a autonomia dos indivduos sobre sua prpria vida so determinantes decisivos da sade, especialmente quando comparados s aes para desestimular o hbito de fumar, por exemplo. Wilkinson (1992) demonstrou o quanto as iniqidades, mais do que a pobreza em si, podem explicar a morbidade e mortalidade por doenas cuja preveno possvel nas sociedades industrializadas;
as aes que visam resoluo das distores e desigualdades existen-

tes nos padres de sade ultrapassam os limites de atuao do setor e exigem atos coordenados em vrias esferas de governo (Barreto, 1996). H portanto necessidade de aes intersetorias para a operao da nova prtica sanitria;
para que se altere realmente as condies de sade de uma populao

objetivo social relevante em todas as sociedades tornam-se necessrias mudanas profundas em seus padres econmicos e a intensificao de polticas sociais, que so eminentemente polticas pblicas;
h necessidade de que a sociedade civil organizada exija das autorida-

des governamentais a elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis para superar o quadro mundial, e principalmente nacional, de profundas desigualdades e iniqidades;
imprescindvel integrar e articular diferentes saberes e prticas intra

e intersetoriais, de tal forma que o novo quadro terico e as novas prticas assumam uma nova qualidade ao serem organizadas pelo paradigma da produo social da sade, para propor soluo aos problemas existentes em um territrio singular nacional, estadual e/ou local.

A prtica sanitria do novo paradigma: vigilncia sade


Muito embora os angustiantes problemas de sade da populao brasileira s possam ser resolvidos com a ao integrada de mltiplos atores sociais, de diferentes setores, mediante polticas sociais abrangentes, um

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999

77

papel de extrema importncia est evidentemente destinado ao setor sade. O novo paradigma tem sua prtica sanitria no que os autores denominam de vigilncia sade (Mendes, 1996:243). Tal prtica amplia a atuao do paradigma anterior (curativista), para dar conta da globalidade do processo sade-doena e orienta para a reformulao das prticas assistenciais e coletivas. Isso implica o entendimento de que sade resulta de um conjunto de fatores polticos, econmicos, sociais, culturais que se combinam de forma particular, em cada sociedade e em conjunturas especficas, redundando em sociedades mais ou menos saudveis. A vigilncia sade baseada nesse paradigma atua sobre os produtos, os processos e os insumos dos problemas, ou seja, no incide apenas nos produtos finais do processo mortes, seqelas, enfermidades e agravos mas tambm nos assintomticos suspeitas, expostos, grupos de risco e necessidades sociais de sade (Buss, 1996). Assim, s estratgias de interveno dessa prtica correspondem diferentes tipos de controle: o dos danos de riscos e de causas, ou seja, o controle de condicionantes e determinantes. Entre as aes mais comumente desenvolvidas para atender a esses elementos citam-se:
promoo da sade definida na I Conferncia Internacional de Pro-

moo da Sade como um processo que confere ao povo os meios para assegurar um maior controle e melhoria de sua prpria sade, no se limitando a aes de responsabilidade do setor sade (Carta de Ottawa, 1986), prope a capacitao das pessoas para uma gesto mais autnoma da sade e dos determinantes da mesma. A Organizao Pan-americana da Sade (Opas) reconhece a promoo da sade como prioridade programtica, e reitera a importncia da participao da sociedade civil e da ao intersetorial, definindo-a como: uma soma das aes da populao, dos servios de sade, das autoridades sanitrias e de outros setores sociais dirigidas para o desenvolvimento de melhores condies de sade geral e coletiva (Opas/ OMS, 1993). Refere-se a aes exercidas sobre os condicionantes e determinantes e que esto dirigidas a provocar impacto favorvel na qualidade de vida das populaes. Alm da ao intersetorial e intrasetorial, ainda se caracteriza por aes de ampliao da conscincia sanitria, dos direitos e deveres, enfim de ampliao de poder de cidadania. Aes de promoo de sade como prticas sanitrias refe-

78

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999

rem-se a prticas coletivas, voltadas para a definio de polticas, preservao e proteo do ambiente fsico e social, com o apoio de informao, educao e comunicao dirigida aos profissionais e populao;
preveno de enfermidades e acidentes amplia-se aqui o campo de

ao da medicina preventiva no sentido do paradigma anterior, para incluir aes preventivas de carter no-mdico na preveno s doenas. Podem ser orientadas a problemas especficos ou a grupos de problemas e a grupos de risco. Imunizaes, acidentes de trabalho e de trnsito, cncer de colo e de mama, hipertenso, alcoolismo, drogas, doenas sexualmente transmissveis, tabagismo so exemplos de problemas ou grupos de risco que podem ser beneficiados com aes de promoo ou preveno no interior dos servios de sade, na prtica clnica dirigida aos indivduos, s crianas e aos adolescentes escolares, bem como comunidade, em aes de alcance coletivo;
ateno curativa e de reabilitao includos aqui os atos curativos do

paradigma anterior. Na reabilitao, o novo paradigma deve dar conta de que esta pode e deve ir mais alm do que a causa fsica/biolgica mediata. Tambm neste componente deve-se buscar inovaes como, por exemplo, o hospital-dia e a assistncia domiciliar, programa de sade da famlia, prticas mais baratas e mais efetivas para a populao, quando adequadamente aplicadas. Vrios programas de ensino de sade pblica vm sendo estruturados adotando a tica da promoo da sade na concepo do sistema de vigilncia como um todo, contribuindo na reestruturao dos programas e das prticas, no sentido do conhecimento amplo dos determinantes da sade e na indicao de estratgias que permitam envolver outros setores governamentais e a sociedade na resoluo dos problemas. Os sistemas de sade, de acordo com tal iderio, ultrapassa a esfera do setor. Crticas tm sido feitas aos sistemas de informao existentes, por serem excessivamente centrados nos fenmenos de morbimortalidade, em geral insuficientes para informar sobre os determinantes da sade, prejudicando, assim, a capacidade de agir sobre os mesmos. De fato, quando se utiliza indicadores adequados ao paradigma, elaborados para analisar o complexo de determinaes de sade expressas no nvel macro e microepidemiolgico, verifica-se facilmente que o trabalho de vigilncia sade pode ser mais amplo e deve integrar saberes de prticas do setor sade hoje confinadas em compartimentos isolados. Deve ser

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999

79

articulado com outros setores, entre eles saneamento, habitao, drenagem, educao, trnsito, turismo.

Projetos estruturantes do novo paradigma: as cidades saudveis


Nas ltimas dcadas as cidades vm ganhando significativa importncia, uma vez que a maior parte da populao vive e trabalha em reas urbanas. Espera-se que no ano 2000, 80% da populao total do Brasil esteja vivendo em reas urbanas. Estas vm se constituindo como espao de interveno e de mobilizao em torno de projetos comuns e de interesse coletivo, que respondam necessidade de solidariedade e cooperao social e integrao de polticas pblicas urbanas. As cidades, enquanto atores sociais, devem gerar capacidade de resposta nova base econmica, infra-estrutura urbana, qualidade de vida, integrao social e governabilidade, pois somente assim podem se tornar competitivas e dar, ao mesmo tempo, garantia de bem-estar s suas populaes. Embora, a vida nas cidades seja atraente pela promessa de maiores oportunidades de trabalho e acesso aos bens de consumo e servios, cria tambm inmeros problemas, especialmente quando a populao cresce a tal ponto que as pessoas ficam expostas a uma variedade de riscos sade e no tm acesso a recursos para o atendimento de suas necessidades bsicas. Uma das conseqncias imediatas dessa realidade refere-se ao impacto sobre as condies de sade da populao. Estima-se que, neste final de sculo, pelo menos 600 milhes de pessoas que vivem em reas urbanas de pases em desenvolvimento estejam enfrentando condies de risco de vida e sade, sob condies de stress e expostos a ampla variedade de problemas de sade, como doenas transmissveis, desnutrio, doenas mentais e doenas respiratrias agudas e crnicas. Os fatores e as condies que interferem nessa situao so pobreza, condies inadequadas de trabalho, iniqidades com relao a alimentao, segurana, acesso educao, sade, uso excessivo de substncias txicas, poluio entre outros. Considerando o dramtico quadro da realidade urbana contempornea, a Organizao Mundial de Sade (OMS) e suas agncias regionais, como a Organizao Pan-americana de Sade (Opas), iniciaram o movimento por cidades saudveis. As primeiras iniciativas foram realizadas na

80

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999

dcada de 70, no Canad, espalhando-se depois, por intermdio da ao da OMS, por vrios pases da Europa, Amrica do Norte e, mais recentemente, da Amrica Latina. Mendes (1996:258) prope cidade saudvel como um projeto estruturante do novo paradigma. O primeiro documento elaborado sobre o tema, de autoria dos canadenses, na dcada de 70, destacava questes polticas e sociais relacionadas com o desenvolvimento econmico e social. Enfatizava a necessidade da articulao de esforos dos setores pblicos e privados, e de outras organizaes comunitrias e voluntrias para enfrentar os diferentes problemas de sade que vm atingindo o meio urbano. Os principais pressupostos do projeto por cidades saudveis podem ser relacionados com antigas preocupaes do movimento sanitrio europeu do sculo XIX, que j reconhecia a relevncia dos governos locais das cidades e das associaes comunitrias como importantes agentes no equacionamento dos problemas de sade (Westphal, 1997; 1998). Atualmente a concepo de cidades saudveis est ligada ao paradigma da produo social da sade, tendo surgido como evoluo natural do movimento internacional de promoo da sade, apoiada pela OMS que, resumidamente, define a cidade saudvel como aquela na qual as polticas pblicas so favorveis sade (Ashton et al; 1986). O objetivo estratgico dos postulantes da proposta era motivar governos e sociedades para a melhoria das condies de vida e sade da populao urbana. Para tanto precisavam desenvolver metodologias em diversos setores de polticas sociais, implementando projetos estratgicos interinstitucionais e intersetoriais, e realizando aes em diferentes ambientes, como escola, indstria, espaos de lazer entre outros. Um corolrio desse objetivo o de transformar as relaes excludentes conciliando, ao mesmo tempo, os interesses econmicos e o de bem-estar social, condies indispensveis para se obter sade e desenvolvimento para as cidades, os estados e o pas (Westphal, 1997). O movimento por cidades saudveis, que se fundamenta numa viso de sade como qualidade de vida, focaliza tambm a participao popular como forma de mobilizao e de democratizao, valoriza o compromisso poltico com a eqidade e busca mudanas na forma de gesto nos diferentes nveis de governo, sobretudo o local. Pressupe um processo de elaborao coletiva de determinada viso de cidade. Os projetos podem incluir sade, e no o setor sade, no pro-

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999

81

cesso de planejamento urbano. A complexidade dos problemas a serem tratados nessa perspectiva exige um novo enfoque de trabalho conjunto entre as vrias reas envolvidas. A transdisciplinaridade, enquanto proposta de ao das diversas disciplinas, entre elas a sade, que pode responder ao enfoque pretendido. Atualmente h concordncia internacional de que uma delimitao adequada para esses fins o municpio, aspecto especialmente relevante para o momento histrico do Brasil, onde o setor sade vivencia a implementao do Sistema nico de Sade (SUS). Em funo dos seus princpios de descentralizao administrativa, municipalizao, participao comunitria e controle social, o espao do municpio para o SUS hoje um lugar privilegiado para a implementao de estratgias de promoo de sade e, portanto, de projetos estruturantes como Cidades/municpios saudveis. J em 1986, na VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em Braslia, sade foi definida como um estado de bem-estar fsico, mental e social resultante de condies de vida e trabalho e a Constituio brasileira (Brasil, 1988), conforme j mencionado, inscreveu ... sade como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo da doena e outros agravos. Esses diferentes espaos de reflexo e normalizao recolocaram a sade no Brasil em uma nova abrangncia, como parte de um conjunto de condies que compe, em determinada sociedade e momento histrico, a qualidade de vida. O que ainda vem desafiando os defensores do paradigma da produo social da sade e do projeto estruturante denominado Cidades/municpios saudveis no Brasil, que mesmo com vrias declaraes nacionais e internacionais e das leis que regulamentam o SUS (Ministrio da Sade, 1990), sade continua a ser considerada, em cada municpio, como uma atividade que se refere exclusivamente doena e, portanto, inserida ainda nos paradigmas flexeneriano, mecanicista e curativista. Por outro lado, o que vem estimulando outros que, em algumas experincias desenvolvidas por profissionais de sade em cidades a partir do setor sade, tm sido facilmente evidenciados os limites da ao setorial para a resoluo dos problemas de sade. Para que tal proposta se estabelea, o que precisamos hoje no nosso pas difundir a nova forma de pensar e fazer sade, que pressupe a existncia de problemas comuns s populaes que vivem num mesmo territ-

82

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999

rio; para que as administraes se abram para a inovao e se proponham a vivenciar uma nova forma de gesto municipal e governabilidade. A proposta pressupe ainda forte protagonismo do Estado que, pela natureza dos problemas de desenvolvimento e criao de infra-estrutura a serem resolvidos, precisam ainda de muito investimento. Os 15 municpios brasileiros que desenvolvem de forma incipiente seus projetos Cidades/municpios saudveis (Westphal, 1998) tm tido dificuldade de assimilar o novo paradigma. H, de modo geral, uma contradio entre a integralidade pretendida e a fragmentao imposta pela lgica das administraes municipais, centralizadas e setorizadas. H que se ressaltar a fragilidade da experincia, assim como de outras que tentam inovar na relao Estado-sociedade civil, que sofrem permanentes descontinuidades em virtude da falta de vontade poltica dos governos locais e da falta de mobilizao da populao em torno de projetos coletivos. Tem sido difcil o rompimento com a tradio poltica paternalista e clientelista, e a implantao de uma nova lgica de trabalho no aparato dos governos municipais, que se espelham nos estaduais e federal ainda setorizados e centralizados. O governo federal vem procedendo descentralizao-centralizada, uma vez que a Unio, cada vez mais tem centralizado as verbas e descentralizado as responsabilidades locais. O plano Real, com suas promessas de estabilizao agora fortemente ameaadas, vem juntamente com o desemprego crescente que ocorre no pas, desmobilizando a populao a participar de projetos coletivos (Westphal, 1998). A Universidade, ou melhor, as escolas de sade pblica do Brasil vm, juntamente com outras associaes e conselhos, colaborando no enfrentamento de grandes desafios para a renovao dos municpios brasileiros, aprofundando as questes crticas relacionadas aos projetos Cidades/municpios saudveis, difundindo tal prtica e apoiando os municpios que desejam adot-la. Partilhando e defendendo o novo paradigma e seus projetos estruturantes nos cursos de graduao e ps-graduao lato e estrito sensu e cursos de atualizao, pretende a Universidade promover mudanas no ensino e na prtica da sade pblica no Brasil.

Estratgias do novo paradigma: sade da famlia


Os sistemas de sade podem ou no ser orientados e estruturados pela ateno primria. O estudo dos sistemas de sade tem demonstrado superioridade, quer em resultados, quer em eficincia, daqueles sistemas estruturados pela ateno em primeiro nvel (Mendes, 1996:275).

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999

83

Uma estratgia de organizao do sistema, coerente com a tica da produo social da sade, da criao de ambientes saudveis, a estratgia de sade da famlia, a qual consiste, no primeiro nvel do sistema:
de uma atuao como verdadeiros centros de sade operados por

uma equipe de sade da famlia;


de uma delimitao territorial de abrangncia com o desenvolvimen-

to de aes focalizadas na promoo da sade;


numa atuao contnua, personalizada, reconhecedora da importn-

cia do relacionamento humano, estimuladora das aes intersetoriais. Os resultados de tal estratgia tm demonstrado sua alta resolubilidade (incluindo aspectos curativos), baixos custos diretos e indiretos, com excelentes efeitos na articulao com outros setores que determinam a sade. Embora as faculdades de sade pblica no dem conta da totalidade do processo de formao de profissionais e capacitao de agentes de sade para trabalhar nesses projetos, tm dele participado juntamente com as faculdades de medicina e enfermagem, exercitando o pressuposto da transdisciplinaridade na articulao das Instituies e, conseqentemente, dos saberes. Plos de capacitao tm sido criados com o objetivo de preparar pessoal para os projetos e com a pretenso implcita de se contrapor ao paradigma flexeneriano, mostrando os aspectos positivos da promoo da sade decorrente de aes concretas de sade da famlia referenciadas nessa linha de pensamento. Estratgias para os nveis secundrio e tercirio da ateno sade so abordados em outro artigo desta edio: O programa de sade da famlia em So Paulo.

O papel da Universidade na nova viso da sade


As universidades tm acompanhado, alimentado e enriquecido as discusses dos temas aqui tratados. Na USP, a Faculdade de Sade Pblica e os departamentos de medicina preventiva das faculdades de medicina vm participando do movimento, assim como as reas de sade pblica das escolas de enfermagem. Tal participao se d nos trs nveis de atuao: na pesquisa terica e aplicada, na participao no setor sade dos governos federal e estadual e, em alguns casos especficos, municipais; e no ensino.

84

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999

Oswaldo Jos dos Santos/Agncia USP

A Faculdade de Sade Pblica foi incorporada como uma das instituies da USP em 1938

A mudana do paradigma, os fundamentos epistemolgicos da epidemiologia, sua extenso para alm dos limites tradicionais, propostas de estruturao e reformas dos sistemas de sade so temas que resultam em abundantes trabalhos e tm percorrido intensamente os circuitos de publicaes, comunicaes em congressos, mesas redondas etc. No campo da prtica, surgem novas aes sociais e novos atores: os prefeitos, as cmaras legislativas, os gestores municipais de sade, os conselheiros municipais, as associaes de usurios. Do lado da Academia cumpre formar, atualizar e aperfeioar o contedo curricular transmitido aos profissionais que por ela passam. Necessrio ainda, e isso ocorre diuturnamente, atender s solicitaes que a sociedade encaminha para respostas tcnicas atualizadas para os velhos e os novos problemas em sade e ambiente. De modo prioritrio, inclusive para no fugir sua misso primeira de produzir conhecimentos, a atividade de pesquisa deve ser orientada para equipar adequadamente o atendimento s demandas do ensino e da extenso. H, portanto, uma demanda por ensino, pesquisa e extenso que , por assim dizer, adicionada demanda tradicional. No campo da formao, por exemplo, ao mesmo tempo em que o profissional de sade deve dar conta de tarefas tradicionais, sobretudo as de carter tcnico, necessita

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999

85

compreender o que trabalhar em sade hoje. Mais do que isso, deve ser equipado com o conhecimento e a habilidade para a interlocuo, para se dirigir a um pblico mais amplo do que fazia tradicionalmente, e principalmente para incorporar em suas tarefas e aptides o universo poltico que o rodeia. Aqui talvez resida o maior desafio e a maior misso da Universidade no atual estgio da sade brasileira: a intersetorialidade, condio bsica para o progresso do sistema, traz dificuldades que lhe so inerentes e desafios que no so novos. No campo do ensino, por exemplo, devemos no apenas formar profissionais aptos ao dilogo tcnico e leigo com os mais variados setores. Professores e alunos devem estar habilitados a desempenhar atividades antes no-requeridas, como a atuao poltica junto a grupos populacionais, institucionais e rgos de administrao pblica. H uma demanda extensa por parte de um pblico at certo ponto incomum para o meio acadmico: na Faculdade de Sade Pblica, por exemplo, num perodo que abrangeu o segundo semestre de 1997 e o primeiro de 1998 cerca de 400 gestores do sistema de sade, quase todos secretrios municipais, foram capacitados para o exerccio de suas atividades. Conselheiros municipais de sade so novos personagens polticoadministrativos no cenrio de implantao do SUS e constituem uma populao de aproximadamente seis mil pessoas no estado de So Paulo. A Universidade lhes oferecer igualmente capacitao por meio de um grupo de multiplicadores. Os prefeitos dos municpios saudveis, seus secretrios e os legislativos municipais tm comeado a participar de oficinas de trabalho, fruns de discusso e discusses mais informais nos contatos possibilitados pelos projetos de extenso ou de pesquisa diagnstica ou avaliativa relacionados com as polticas pblicas. A Universidade vem assim se revendo, se atualizando respondendo de modo positivo e eficiente s demandas sociais do setor sade, e participando de maneira construtiva, conseqente e solidria na implementao do SUS.

Referncias bibliogrficas
ASHTON, J. et al. Health cities: WHOs new public health iniciative. Health Promotion, n. 1, p. 319-324, 1986.

86

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999

BARRETO, M.L. & CARMO, E.H. A sade da populao brasileira. In: Barros, Piola & Vianna. Poltica de sade no Brasil: diagnsticos e perspectivas. Braslia, Ipea, Textos para discusso 401, 1996. BRASIL. Ministrio da Sade. Lei orgnica da sade. Braslia, Ministrio da Sade, 1996. _______________. Promoo da sade: Cartas de Otawa, Declarao de Adelaide, Sundsvall e Santa F de Bogot. Traduo de L.E. Fonseca. Braslia, 1996. BRASIL. Senado Federal. Constituio Federal. Braslia, Senado Federal, 1988. BUSS, P. Sade e qualidade de vida. In: Costa, N do Rosrio (org.). Poltica de sade e inovao institucional: uma agenda para os anos 90. Rio de Janeiro, Secretaria do Desenvolvimento Educacional/ ENSP, 1996.
CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE LA PROMOCION DE LA SALUD. Carta de Ottawa para la Pomocin de la salud. Ottawa, 17 a 21 de nov., 1986.

DARDET, C.A. Que es lo novedoso en la nueva salud pblica? JANO, v. 46, n. 1067, p. 39-42, jan./fev. 1994. FERRAZ, S.T. Promoo da sade: viagem entre dois paradgmas. RAP, Rio de Janeiro, v. 32, n. 2, p. 49-60, 1998. JONES, L. What is health? In: Katz, J. & Pederby, A. (eds.). Promoting health, knowledge and practice. Londres, MacMillan & The Open University, 1997. KUHN, T.S. A estrutura das revolues cientficas. So Paulo, Perspectiva, 1975. MARMOT, M. The social pattern of health and disease. In: Blane, D.; Brunner, E. & Wilkinson, R. Health and social organization: toward a health policy for the 21st century. London, Routlege, 1996. MENDES, E.V. A evoluo histrica da prtica mdica. Belo Horizonte, Fumarc, 1985. _______________. Uma agenda para a sade. So Paulo, Hucitec, 1996. OPAS/OMS. Promocin de la salud en las Amricas. Washington, DC, Programa provisional, tema 5.9, 1993, p. 9. STACHTCHENCO, S. & JENICEK, M. Conceptual differences between prevention and health promotion: research implications for community health programs. Canadian Journal of Public Health, n. 81, p. 53-55, 1990. WESTPHAL, M.F. Cidades saudveis: a formao de uma rede brasileira. Jornal de CONASEMS, edio especial, p. 16-19, ago. 1998. _______________. Cidades saudveis: aspectos conceituais. Sade e Sociedade, v. 6, n. 2, p. 9-18, 1997.

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999

87

WILKINSON, R. Income distribution and life expectancy. British Medical Journal, n. 304, p. 165-168, 1992.

R ESUMO

AS PRTICAS sanitrias tm se pautado sempre pelos paradigmas orientadores das cincias da sade, que por sua vez se referenciam em parte ao contexto scio-econmico tecnolgico global e do pas. O objetivo dos autores deste texto confrontar os diferentes paradigmas que vm orientando as prticas de sade pblica nos ltimos dois sculos e definir com mais detalhes a concepo, baseada em evidncias, de que sade se produz socialmente, contrapondo-se ao paradigma flexeneriano, curativista. Pretende-se ainda apresentar novas prticas decorrentes da nova concepo que tem como eixo central a vigilncia sade. Novos tipos de ao, como a promoo da sade, so descritos e analisados, bem como a necessidade de integrar a nova viso s antigas prticas de preveno e cura. Projetos estruturantes do novo paradigma so apresentados em linhas gerais na descrio de Cidades/municpios saudveis e do Programa de sade da famlia. Finalizando, analisado o papel que a Universidade e principalmente as faculdades de sade pblica vm desempenhando diante das inovaes do paradigma e das novas prticas dele decorrentes.

A BSTRACT HEALTH PRACTICES have always been determined by the orienting paradigms of the health sciences, which in their turn refer partly to the countrys global technological social economic context. The authors of this text aim at comparing the different paradigms which have been governing public health practices in the last two centuries and at defining in further details the evidencebased conception that health is a social product, opposing the Flexnerian curativistic paradigm. A further aim is to present new practices resulting from the new conception whose focal point is preventive attention to health. New types of action, such as health promotion, are described and analyzed, as well as the need to engraft the new vision on the old prevention and cure practices. The new paradigm structuring projects are outlined in the description of Towns/Healthy Counties and of the Family Health Program. Concluding, the role the university and mainly the public health colleges have been playing vis-a-vis the innovations of the paradigm and the practices it originates is analyzed.

Jair Lcio Ferreira Santos professor titular do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, da qual atualmente diretor Marcia Faria Westphal professora titular do Departamento de Prtica de Sade Pblica, eixo temtico de promoo de sade da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, da qual atualmente vice-diretora.

88

ESTUDOS AVANADOS 13 (35), 1999