J.

ARTIGAS, ET AL ORIGINAL

Prevalencia y caractersticas de la cefalea y la migraa en la infancia

J. Artigas a, R. Grau b, F. Esclusa c, P. Canosa d, E. Molt c
Resumen. Introduccin. Se ha realizado un estudio sobre la prevalencia de cefalea en la edad infantil. Material y mtodos. Para el estudio se ha utilizado una muestra de nios, entre 3 y 14 aos, que acudan a distintos ambulatorios para controles rutinarios de salud. Mediante una entrevista basada en una encuesta se anotaron las respuestas aportadas entre los familiares y el propio nio. Resultados y conclusiones. Los resultados ms relevantes fueron: 1. Prevalencia de cefalea: 42%; 2. Prevalencia de migraa segn los criterios de Vahlquist y Kurtz: 8,7% y 6,5%, respectivamente (intervalos de confianza entre 4,4 y 11,1%); 3. Mayor proporcin de nias tanto para las cefaleas en general como para la migraa; 4. La mayor frecuencia de cefaleas y el carcter migraoso influyen como motivo para solicitar asistencia mdica; 5. En los nios migraosos se detectan antecedentes de cefaleas intermitentes en algn familiar directo en un 87% de los casos; 6. En los pacientes seleccionados como migraosos, segn los criterios de Vahlquist, predominan los siguientes sntomas: carcter unilateral, vmitos/nuseas, mejora con el sueo, fotofobia, fonofobia, cambio en el aspecto fsico de la cara, necesidad de interrumpir las actividades, carcter pulstil y aura visual [REV NEUROL 1998; 26: 368-71]. Palabras clave. Cefalea en la infancia. Migraa. Prevalencia de la cefalea. PREVALENCE AND CHARACTERISTICS OF HEADACHE AND MIGRAINE IN CHILDHOOD Summary. Introduction. A study of the prevalence of childhood cephalea has been carried on. Material and methods. We studied a sample of children aged from 3 to 14 years old that consulted to different public health services clinics for control routine. We used an interview based in a questionnaire planned to be answered by parents and the child himself. Results and conclusions. The more relevant results were: 1. Prevalence of cephalea 42%; 2. Prevalence of migraine according to Vahlquist and Kurtz criteria: 8.7% and 6.5% respectively (confidence intervals between 4.4% and 11.1%); 3. Higher proportion of girls for both cephalea and migraine; 4. Higher frequency of cephalea and the migraine type headache are facts related to the decision of seeking medical assistance; 5. 87% of children with migraine from the sample have relatives with intermittent cephalea; 6. Patients selected as having migraine, according to Vahlquist criteria, have the following predominant symptoms: Unilateral condition, vomiting/ nausea, improving with sleep, photophobia, phonophobia, changes in physical facial appearance, need to interrupt activities, pulsation quality, and visual aura [REV NEUROL 1998; 26: 368-71]. Key words. Childhood migraine. Migraine. Prevalence of cephalea.

INTRODUCCIN La cefalea es un trastorno frecuente en la infancia que raras veces est relacionado con una enfermedad grave. Sin embargo, repercute en la calidad de vida [1]. El nio con cefaleas tiende a participar menos en actividades sociales, padece ms trastornos somticos que el resto de la poblacin infantil y probablemente sea menos feliz en el colegio [2]. Adems, no es infrecuente que se convierta en un motivo de preocupacin y ansiedad en la familia, lo cual, a su vez, incide negativamente sobre el nio y agrava ms su problema. Se han realizado estudios epidemiolgicos en Suecia [3], Inglaterra [4], Gales [5], Finlandia [6], Dinamarca [7], Italia [8] y Argentina [9]. Puesto que no existe ningn marcador biolgico para la cefalea, el diagnstico se debe basar en la entrevista personal o en la respuesta por escrito a cuestionarios. Los resultados no siempre coinciden. El motivo principal de la falta de acuerdo entre los autores se debe a la forma de recoger los datos, la poblacin seleccionada y los criterios aplicados. En nuestro pas no tenemos conocimiento de que se haya realizado ninguna investigacin epidemiolgica sobre
Recibido: 11.10.96. Aceptado tras revisin editorial sin modificaciones: 06.01.98.
a Unitat de Neuropediatria. Consorci Hospitalari Parc Taul. b ABS Can Deu. c ABS La Concordia. d ABS Creu Alta. Sabadell, Barcelona, Espaa.

la cefalea, dirigida exclusivamente a la infancia y adolescencia. Sin embargo, existen buenos estudios sobre la poblacin general [10] y estudiantil [11]. Tambin se han publicado en espaol revisiones sobre el tema referidos a la edad peditrica [12] y adulta [13]. En el presente estudio hemos pretendido aportar datos sobre la prevalencia de cefalea y migraa en nuestra poblacin infantil. Para realizar este trabajo se ha tenido especial cuidado en seleccionar una muestra aleatoria y obtener los datos por entrevista directa a la madre o al padre en presencia del nio, a fin de que ste pudiera informar segn su experiencia personal.
MATERIAL Y MTODOS Se ha confeccionado un modelo de entrevista estructurada (Anexo 1). Se ha realizado la entrevista a todos los nios que acudan a su rea bsica de salud, para efectuar la visita programada de control sanitario. Se seleccionaron ocho reas ubicadas en las poblaciones de Sabadell, Ciutat Badia, Castellar del Valls, Cerdanyola y Sentmenat. En estas zonas la poblacin es mayoritariamente urbana, pero con una representacin de poblacin semiurbana y rural. La entrevista fue realizada por enfermeras peditricas que fueron instruidas previamente sobre la forma de realizar las preguntas. Las edades elegidas fueron de 3 a 14 aos. El perodo de tiempo durante el cual se llevaron a cabo las entrevistas fue de febrero a mayo de 1996. Se obtuvieron 527 entrevistas. Se consider que un nio padeca cefalea cuando responda positivamente a las cuestiones 1c, 1d, 1e o 1f de la encuesta (Anexo 1). No se contabilizaron como nios que padecan cefalea aquellos que manifestaban presentarla nicamente cuando estaban enfermos. Para definir un individuo como migraoso se han utilizado los criterios de Vahlquist [14] y de Kurtz [15]. Segn Vahlquist, se considera como migraoso el paciente que cumple la condicin de: cefalea paroxstica separada por intervalos libres; y al menos dos de los siguientes cuatro puntos: cefalea unilateral, nuseas, aura visual e historia familiar. Los criterios de Kurtz definen como migrao-

Correspondencia: Dr. J. Artigas. Apartat 379. E-08200 Sabadell. Fax: +34 93 727 6154. E-mail: josepart@valser.es. Agradecimientos: Nuestro ms sincero agradecimiento a los pediatras y muy especialmente a las enfermeras peditricas de las reas Bsicas de Salud de: Can Deu, La Concordia, Andorra y Creu Alta de Sabadell; Ciutat Badia; Serraparera de Cerdanyola, Castellar del Valls, Sentmenat y Sta. Perpetua de Mogoda. 1998, REVISTA DE NEUROLOGA

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Tabla I. Prevalencia de cefalea segn edad y sexo. Nios Edad 3-5 6-8 9-11 12-14 Total N. Cefalea % 73 52 68 60 253 15 18 32 37 102 20,5 34,62 47 ,06 61,67 40,32 Nias N. Cefalea % 83 62 67 62 23 27 40 30 27 ,7 43,55 59,70 48,39 43,80 Total N. Cefalea % 156 114 135 122 38 45 72 67 24,4 39,5 53,3 54,9 Edad 3-8 9-14 Total Tabla II. a. Prevalencia de migraa segn criterios de Vahlquist Nios N. Migraa % 125 128 253 3 16 19 2,40 12,50 7 ,51 Nias N. Migraa % 145 129 274 5 22 27 3,45 17,05 9,85 Total N. Migraa % 270 257 527 8 2,96 38 14,79 46 8,7

274 120

527 222 42,1

Intervalo de confianza del total: 37,9-46,3%.

Intervalo de confianza del total: 6,3-11,1%.

b. Prevalencia de migraa segn criterios de Kurtz

Tabla III. Estudios de prevalencia de cefalea y migraa segn diversos autores. Autor Bille Mtodo Edad Criterio Cefalea 58,7% 37% (7 aos) 69% (14 aos) Migraa 3,9% 3,8% 15,5% (nios) 21,1% (nias) 3,7% - 4,9%

Nios Edad 3-8 9-14 Total N. Migraa % 125 128 253 1 13 14 0,8 10,1 5,5

Nias N. Migraa % 145 129 274 4 16 20 2,7 12,4 7 ,3

Total N. Migraa % 270 257 527 5 1,8 29 11,2 34 6,5

Cuestionario 7 - 15 Vahlquist

Sillanp Cuestionario 7 - 14 Vahlquist Deubner Entrevista Mortimer Entrevista

10 - 20 Personales 74% (nios) 85% (nias) 3 - 11 Vahlquist 13,5% (3 aos) Ad hoc 62,5% (11 aos) committee IHS

Intervalo de confianza del total: 4,4-8,6%.

Tabla IV. La cefalea como motivo de consulta. Motivo

4,5%

N. 83 139 193 29 102 120 46 176 222

Han consultado 31 49 49 20 30 39 18 51 69

% 37 ,3 35,3 25,4 69,0 29,4 32,5 39,1 29,0 31,1 NS NS p< 0,001 NS

Piatella

Cuestionario 5 - 15 Vahlquist 30,8%

Edad < 9 a
Saraceni Cuestionario 6 - 13 Vahlquist Manzoni Entrevista Pendino 6 - 13 Vahlquist 4,8%

Edad > 9 a
22% (6 - 7 aos) 13,6% 54% (12 - 13 aos) 33,3% 37,9% - 46,3% 15,1% 4,4% - 11,1%

< 1 por semana > 1 por semana Nios Nias

Cuestionario 4 - 14 No consta 3 - 15 Vahlquist y Kurtz

Presente Entrevista

Tabla V. Antecedentes familiares de cefalea intermitente en pacientes migraosos. N. Anteced. % Migraa 46 40 110 87 62,5 Padre % 17 35 37 19,9 Madre % 30 85 65,2 48,3 Hermanos % 9 21 19,6 11,9

Migraa Cefalea no migraosa Total

NS: no significativo.

Cefalea no 176 migraosa No cefalea 305

182

59,7

63

20,7

124

40,7

30

9,8

so al paciente que, adems del carcter intermitente de las cefaleas, cumple al menos una de las siguientes condiciones: vmitos y trastorno visual. Se analizaron detalladamente los pacientes que manifestaron algn signo considerado como de riesgo de hipertensin endocraneal o proceso expansivo. Se establecieron como signos de riesgo: cefalea casi diaria, cefalea de predominio matutino y cefalea que despierta al paciente durante el sueo. Los casos en que se consider que el patrn clnico poda ser sospechoso de proceso expansivo, fueron citados para efectuar un examen neurolgico detallado y estudio por neuroimagen si persista alguna duda. Para realizar los anlisis estadsticos se han utilizado el clculo del intervalo de confianza de una media y la prueba de ji al cuadrado para comparacin de datos cualitativos en dos muestras con datos independientes. Como soporte informtico se utiliz el programa Lotus 1,2,3 (versin 2.1).

RESULTADOS La tabla I muestra la prevalencia de cefalea segn edad y sexo. La proporcin hallada de nios con cefalea se sita en el 42,1%, con

un intervalo de confianza para la poblacin correspondiente a la muestra del 37,9 al 46,3%. La tabla II muestra la prevalencia de migraa segn edad y sexo, aplicando por separado los criterios de Vahlquist (IIa) y de Kurtz (IIb). En el primer caso, el intervalo de confianza de prevalencia de migraa para la poblacin infantil se sita entre el 6,3 y 11,1%, con un valor hallado en la muestra del 8,7%. Con los criterios de Kurtz las cifras son algo menores: 6,5% de media, con intervalo de confianza entre 4,4 y 8,6%. La tabla III muestra los resultados obtenidos en estudios sobre la prevalencia de cefalea y migraas segn diversos autores. La tabla IV compara la proporcin de pacientes que han acudido a la consulta de un facultativo a causa de la cefalea. Se ofrecen las cifras del porcentaje de pacientes que haban consultado en funcin de diversas variables como: edad, sexo, frecuencia de la cefalea y tipo de cefalea. En esta tabla, y en las siguientes, se ha utilizado como grupo de migraosos el seleccionado segn los criterios de Vahlquist. En la tabla V se compara la presencia de antecedentes familiares segn el tipo de cefalea. La figura 1 compara la presentacin de diversos sntomas clnicos segn el tipo de

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Tabla VI. Sntomas asociados a la migraa y a la cefalea no migraosa. Migraa N= 46 Unilateral Vmitos/nuseas Mejora con el sueo Fotofobia Fonofobia Cambio fsico Interrumpe activ. Pulstil Opresivo Aura visual
NS: no significativo.

Cefalea no migraosa N= 176 10 5 68 24 34 36 17 27 46 6

Unilateral Vmitos / Nuseas Mejora / Sueo

33 19 25 19 15 16 10 17 17 13

71,74 41,30 54,35 41,30 32,61 34,78 21,74 36,96 36,96 28,26

5,71 2,86 38,86 13,71 19,43 20,57 9,71 15,43 26,29 3,43

p< 0,001 p< 0,001 p< 0,1 p< 0,001 p< 0,1 p< 0,05 p< 0,05 p< 0,025 NS p< 0,001

Fotofobia Fonofobia Cambio aspecto Interrumpe activ. Pulstil Opresivo Aura visual

20 Migraa

40

60

80

Cefalea no migraosa

Figura 1. Sntomas acompaantes a la migraa y cefalea no migraosa.

cefalea y en la tabla VI se muestra el anlisis estadstico de los resultados correspondientes a la figura 1. Se detect que 38 nios cumplan por lo menos uno de los signos establecidos como de riesgo. En ninguno de estos pacientes de detect proceso expansivo o hipertensin endocraneal. Tampoco se ha registrado en los siguientes seis meses ningn caso de enfermedad neurolgica grave en la muestra seleccionada. DISCUSIN Como se muestra en la tabla I, presentan cefalea de forma no relacionada con alguna enfermedad intercurrente el 42,1% de nios de la muestra estudiada. Sin embargo, las cifras de prevalencia varan segn la edad, de forma que se incrementa del 24,4 al 54,9% segn se considere el rango ms bajo de edad (3-5 aos) o el rango ms alto (12-14 aos). Existe un ligero predominio en las nias, pero las diferencias no son significativas. La conclusin es que tanto en las nias como en los nios se incrementa la prevalencia de cefalea a medida que se van haciendo mayores. Es preciso puntualizar que estas cifras simplemente ponen de manifiesto que la proporcin de pacientes indicada padece, aunque sea de forma muy espordica, alguna cefalea que ha sido tomada en consideracin por la familia. En modo alguno ello significa que estas cefaleas tengan necesariamente alguna relevancia desde el punto de vista asistencial. Quizs la interpretacin ms correcta que se puede extraer es que los nios pueden tener de forma ocasional cefaleas desprovistas de significado patolgico. La tabla II aporta los datos referidos a la prevalencia de migraa, aplicando los criterios de Vahlquist y Kurtz. Tomando en consideracin los valores del intervalo de confianza mnimos y mximos segn los dos mtodos, la prevalencia de migraa para una poblacin entre 3 y 14 aos se situara entre el 4,4 y 11,1%. En ambos casos, se observa como tendencia una mayor prevalencia para la edad entre 9 y 14 aos en comparacin con la edad entre 3 y 8 aos. Tambin se constata un ligero predominio en las nias sobre los nios, ms patente en el rango superior de edad. En todos los grupos se observan siempre unas cifras aproximadamente superiores en un 2% cuando la valoracin se efecta por los criterios de Vahlquist. Los criterios de Vahlquist proporcionan un

nmero mayor de migraosos al tomar en consideracin la historia familiar. Debe comentarse que la historia familiar, recogida como criterio en una encuesta aplicada de forma estandarizada, puede influir en la exactitud de los resultados. La historia familiar debera referirse a familiares directos y con un diagnstico claro de migraa. Es obvio que sin efectuar una entrevista personal y minuciosa a cada miembro de la familia, el criterio de antecedentes familiares queda establecido con poca precisin. En el estudio hemos considerado como migraosos los familiares con cefalea intermitente, conscientes de la ambigedad del concepto. Al utilizar los criterios de Kurtz no se toma en consideracin la historia familiar. Por este motivo la cifra de prevalencia de migraa es algo menor. Como se muestra en la tabla III, los resultados que hemos hallado se sitan dentro del rango observado por otros autores. Parte de la discrepancia entre los trabajos publicados debe atribuirse a los grupos de edad estudiados. Tambin influye la metodologa, segn sea entrevista o cuestionario escrito; y los criterios de migraa utilizados. Debe destacarse que todos los autores coinciden en el incremento de prevalencia conforme aumenta la edad del nio, y en el ligero predominio en nias, ms evidente segn se aproxima la adolescencia. La tabla IV indica los grupos de pacientes que con mayor probabilidad acuden a una consulta mdica a causa de la cefalea. Se constata que influye el tipo de cefalea y la periodicidad de la misma. Es lgico atribuir una mayor demanda de atencin mdica a una frecuencia ms elevada de episodios de cefalea. Asimismo, la cefalea migraosa genera una mayor demanda de asistencia, lo cual sugiere que las cefaleas migraosas causan ms preocupacin. La edad y el sexo no se relacionan con la decisin de consultar. El hecho de que, en general, nicamente hayan consultado el 31,1% de los nios con cefalea, indica que con mucha frecuencia no se considera un problema preocupante para las familias. Los antecedentes familiares de cefalea (Tabla V) son ms frecuentes en los nios con migraa que en los que padecen una cefalea no migraosa o no tienen cefalea. La cifra del 87% es similar a la que refiere Barlow [16], quien considera que alrededor del 90% de nios con migraa tienen historia familiar. Esta tendencia se cumple tanto para el padre, como para la madre o los hermanos. Se observa una mayor presencia de antecedente de cefaleas en las madres que en los padres. Este dato concuerda con los estudios epidemiolgicos en la poblacin adulta, donde se seala una mayor prevalencia tanto de cefalea como de migraa en el sexo femenino. La figura 1 relaciona los sntomas acompaantes con el tipo de cefalea, comparando los catalogados como migraosos con los que padecen cefalea no migraosa. Segn los criterios utilizados para definir la migraa, es lgico suponer que en el grupo de migraosos

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exista un gran predominio de los sntomas utilizados como criterios, es decir, el carcter unilateral y los vmitos/nuseas. Sin embargo, otros aspectos clnicos, propios de migraa, que no fueron utilizados como criterios, tambin predominan en los pacientes migraosos. En este sentido son significativos la incidencia de mejora con el sueo, fotofobia, fonofobia, cambio en el aspecto fsico, necesidad de interrumpir las actividades, carcter pulstil y aura. Estos resultados avalan que el grupo seleccionado como migraoso tiene el perfil sintomtico clsicamente atribuido a la migraa. Entre los pacientes con migraa se detecta aura visual en un 28,26%. Prensky analiza ochos series publicadas y seala que la incidencia de aura vara entre un 10 y un 50% [17]. Para obtener una cifra ms real sera necesario analizar detenidamente cada caso, pues en nios pequeos es difcil y laborioso detectar a partir de la descripcin si se trata efectivamente de un aura o de un fenmeno visual acompaante de la cefalea como puede ser visin borrosa.

CONCLUSIONES Debemos sealar que en nuestro medio la prevalencia de cefalea y migraa en la infancia no difiere de la hallada en otros pases. Tambin debemos indicar el aumento de prevalencia con la edad y el predominio de la migraa en las nias conforme se aproximan a la edad de la pubertad. Sin embargo, debe matizarse que, cuando se utilizan criterios fijos, el diagnstico de migraa es ms restrictivo que el basado en criterios clnicos, que han sido valorados en el contexto de una visita realizada por un profesional con experiencia en el campo de la cefalea [18]. Por esta razn, es probable que nuestras cifras, y las de la mayora de autores, sean inferiores a las que pudieran expresar la realidad clnica. Tambin queremos sealar, como ya han destacado otros autores [19], que si bien es aceptable la utilizacin de criterios fijos para efectuar estudios epidemiolgicos, no es un mtodo aconsejable en el trabajo clnico.

Anexo 1. Nombre: 1. Su a. b. c. d. e. f. hijo se queja de cefalea: Nunca nicamente cuando est enfermo Muy raramente Ms de una vez al mes Ms de una vez a la semana Casi todos los das HC: c. Algn hermano Intermitente La mayor parte de das d. Nadie 4. La cefalea tiene algunas de las siguientes caractersticas: a. Algunas veces es unilateral b. Se acompaa de vmitos o nuseas c. Mejora con el sueo d. Le molesta la luz e. Le molesta el ruido f. Casi siempre se inicia por la maana g. Frecuentemente le despierta durante el sueo h. Le cambia el aspecto fsico i. Tiene que interrumpir las actividades j. Es como si le dieran golpes (pulstil) k. Es opresiva l. Previamente a la cefalea puede tener alguna sensacin visual m. Previamente a la cefalea puede tener alguna sensacin auditiva n. Previamente a la cefalea puede tener alguna sensacin de vrtigo Fecha de nacimiento:

2. Ha consultado alguna vez especficamente por la cefalea: a. S b. No 3. Algn familiar directo padece cefalea: a. Padre Intermitente La mayor parte de das b. Madre Intermitente La mayor parte de das

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