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Dolor abdominal crnico y recurrente

Octavio Berbel Tornero1, Fernando Clemente Yago2, Carlos Garca Rodrguez3, Antonio Pereda Prez1
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Hospital Universitario La Fe de Valencia. 2Hospital General Universitario de Alicante. Complexo Hospitalario de Ourense.

El dolor abdominal de larga duracin en nios constituye un motivo frecuente de consulta en asistencia primaria y hospitalaria suponiendo el 24% de las consultas peditricas. Entre 13-17% de los escolares experimentan dolor abdominal semanalmente. Suponen un elevado gasto sanitario (830 billones dlares por ao en Estados Unidos). DEFINICIN El dolor abdominal cuya duracin supera el mes se define como dolor abdominal crnico (DAC) y si supera los tres meses se denomina dolor abdominal recurrente, definido segn los clsicos criterios de John Apley y Nora Naish desde 1957, establecidos en un estudio sobre 1000 nios en edad escolar, e incluan aquellos que presentaban al menos tres episodios de dolor suficientemente grave como para afectar su actividad, en un periodo de no menos de tres meses. CLASIFICACIN (Tabla I) En los menores de 4 aos el DAC se establece como un diagnstico, debindose descartar siempre organicidad as como un trastorno somatomorfo. En los mayores de 4 aos el DAC no es un diagnstico sino un sntoma pudindose establecer el diagnstico de funcional siguiendo los criterios del comit Roma III. Se debe descartar organicidad y tener en cuenta la posibilidad de un trastorno somatomorfo. El dolor abdominal funcional es la causa ms frecuente de dolor abdominal crnico; es un diagnstico especfico y por tanto, el trmino dolor abdominal recurrente, tal y como se utiliza clnicamente y en la bibliografa, como diagnstico, debe abandonarse en este grupo de edad.

FISIOPATOLOGA Se estable la existencia de una reactividad intestinal anormal frente a diferentes estmulos: fisiolgicos (alimentos, distensin del intestino, cambios hormonales), nociceptivos (procesos inflamatorios) o psicolgicos estresantes (separacin de los padres, ansiedad). Se asocia con una hiperalgesia visceral y una disminucin del umbral lgico en respuesta a cambios de presin intraluminales. Se reconocen dos tipos de hiperalgesia: a) Primaria: ocasionada por estmulos dolorosos precoces o mltiples. Originara una sensibilizacin de las neuronas de los ganglios de la cadena dorsal, producindose dolor ante estmulos habitualmente por debajo del umbral de dolor, hiperalgesia, o incluso por estmulos que normalmente no producen dolor, alodinia; y b) Secundaria: por el incremento de la percepcin consciente del dolor. Estara ocasionada por cambios bioqumicos en la va sensitiva aferente, que enva los estmulos dolorosos de la mdula espinal a la corteza cerebral. Los procesos inflamatorios de la mucosa causados por infecciones, alergias o enfermedades inflamatorias primarias pueden provocar una sensibilizacin de los nervios aferentes, inicindose la hiperalgesia visceral. Algunos pacientes inician el cuadro de dolor a partir de una gastroenterocolitis aguda, ms frecuentemente por Campylobacter o Salmonella. APROXIMACIN DIAGNSTICA Un interrogatorio y un examen fsico completos son los componentes de mayor importancia en la valoracin de cualquier enfermo con DAC. Deben seguirse las siguientes premisas: Establecer la mejor relacin de confianza posible con el nio y sus padres.

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Valorar la actitud del nio, de sus padres y la relacin entre ambos. Realizar una historia psicosocial familiar. Investigar la presencia de trastornos orgnicos digestivos en los padres, trastornos psiquitricos familiares y valorar la presencia de: factores o eventos estresantes de la vida, sntomas emocionalesconductuales y situacin del funcionamiento familiar. La presencia de una historia psicosocial patolgica no descarta organicidad. La historia clnica debe ser completa pero destacando la bsqueda de sntomas vagales y cefalea, relacin horaria y con la ingesta, as como la presencia de pirosis. La exploracin completa debe incluir una detallada exploracin abdominal con localizacin de dolor y su irradiacin en el episodio agudo. Con todo ello podremos hacer una primera valoracin del cuadro, que nos oriente sobre las pruebas complementarias iniciales. En ocasiones puede estar indicada la colaboracin del paidopsiquiatra, o incluso iniciar un tratamiento de forma emprica. Todo ello debe ser explicado de forma sencilla a los padres, desde nuestra primera impresin diagnstica, as como qu es lo que esperamos de los exmenes complementarios. Es habitual la persistencia de los sntomas (29% de los nios mantienen episodios de dolor tras varios aos de seguimiento) y es aqu donde la confianza en el pediatra ayuda al paciente a superarlos, para que no supongan un impedimento para su vida ordinaria. La cronicidad del dolor funcional depende ms de las caractersticas de los padres que del propio nio. A) Dolor abdominal crnico orgnico. La causa orgnica debe considerarse siempre en primer lugar, principalmente en menores de 7 aos y sobre todo menores de 3-4 aos. La prevalencia de organicidad depende de la definicin, edad del nio, poblacin estudiada y exploraciones complementarias utilizadas (y su interpretacin) situndose entre el 5-40%. La presencia de sntomas o signos de alarma, o los hallazgos anormales o inexplicables en la exploracin fsica, constituye una indicacin para practicar pruebas diagnsticas que deben solicitarse de forma escalonada (Tabla II). En ausencia de sntomas o signos de alarma no es probable que los estudios diagnsticos sirvan para reve-

TABLA I. Clasificacin del dolor abdominal crnico. Menores de 4 aos 1. DAC orgnico 2. DAC por somatizacin 3. DAC (DIAGNSTICO) Mayores de 4 aos 1. DAC orgnico 2. DAC por somatizacin 3. DAC funcional (SNTOMAS) (criterios de Roma III): a. Dispepsia funcional b. Sndrome de intestino irritable c . Migraa abdominal d . Dolor abdominal funcional Sndrome de dolor abdominal funcional
DAC: dolor abdominal crnico

lar procesos orgnicos. Las principales enfermedades orgnicas relacionadas con el DAC figuran en la tabla II. B) Dolor abdominal crnico por somatizacin. En el transcurso del estudio mientras se descarta causa orgnica, o desde el inicio si existe una gran sospecha de trastorno somatomorfo, debe solicitarse la valoracin del paidopsiquiatra a quien corresponde el diagnstico y tratamiento. Existen unos factores favorecedores o predisponentes que pueden desencadenar patologa en una personalidad vulnerable, as como la presencia de unos factores precipitantes y otros factores mantenedores que pueden cronificar el proceso. Los factores de riesgo figuran el la tabla IV. C) Dolor abdominal crnico funcional. Una vez descartada enfermedad orgnica o trastorno por somatizacin, podemos establecer el diagnstico de dolor abdominal recurrente o dolor abdominal funcional, en dependencia de la edad, es decir, menores o mayores de 4 aos respectivamente, como hemos comentado. En el segundo grupo debemos aplicar los criterios de Roma III para tipificar las diferentes categoras (Tabla I).

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TABLA II. Signos de alarma en la historia clnica y examen fsico. Exploraciones complementarias. Signos de alarma en la historia clnica Localizacin dolor lejos de la zona periumbilical o irradiacin a miembros y espalda Dolor persistente en los cuadrantes superior o inferior derechos Cambios en el ritmo o caractersticas de las deposiciones Presencia de sangre en heces Estado nauseoso y los vmitos Disfagia Artritisa-rtralgia Diarrea nocturna Dolor nocturno que despierta al nio (no as el que dificulte conciliar el sueo) Presencia de fiebre Sndrome miccional Prdida de peso no voluntaria o la detencin de la talla Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal, celiaca o ulcera pptica Anorexia Eritema nodoso Signos de alarma en el examen fsico Evidencia de prdida de peso Dolor a la presin localizado en los cuadrantes superior o inferior derechos Distensin o un efecto masa localizados Hepatomegalia y esplenomegalia Dolor a la presin en el ngulo costovertebral o en la columna vertebral Anomalas perianales (lceras perirrectales y/o fisuras anales) Hematoquecia Exploraciones complementarias iniciales1 Estudios de laboratorio basal Hemograma Bioqumica sangunea Velocidad de sedimentacin globular Sedimento Parsitos en heces Heces: sangre oculta, leucocitos, eosinfilos Estudio de imagen basal Ecografa abdominal y plvica (No est justificada la realizacin de una radiografa simple de abdomen, siendo su indicacin excepcional)

Con los datos actuales no deben incluirse exploraciones para descartar enfermedad celiaca o Helicobacter pylori en el estudio inicial basal. En un segundo o tercer nivel asistencial, y segn la sospecha clnica, podran realizarse estudios complementarios especficos, entre los que destacan: serologa enfermedad celiaca, biopsia intestinal, deteccin de antgeno en heces Helicobacter pylori, endoscopia, C13 Urea en aire espirado para determinacin del Helicobacter pylori, test de lactosa +/- protena de vaca, pHmetra 24 horas, trnsito intestinal superior, enema opaco, manometra anorrectal, colonoscopia, tomografa axial computarizada y otras exploraciones. Cpsula endoscpica. Laparoscopia

Los trastornos funcionales se definen como una combinacin variable de sntomas gastrointestinales crnicos o recurrentes, no explicados por alteraciones bioqumicas y estructurales. Los trastornos funcionales peditricos relacionados con dolor abdominal y sus caractersticas, siguiendo los criterios de Roma III, se citan a continuacin. Dispepsia funcional Criterios de diagnstico: deben cumplirse al menos una vez por semana al menos dos meses antes

del diagnstico y deben de incluir todos los criterios siguientes: Dolor persistente o recurrente o molestias centradas en el abdomen superior (sobre el ombligo). Sin evidencia de que la dispepsia sea aliviada exclusivamente con la defecacin o asociada con el comienzo de un cambio en la frecuencia de las heces o en su forma. Sin evidencia de enfermedad orgnica (inflamatoria, anatmica, metablica o neoplsica) que pudiera explicar los sntomas.

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TABLA III. Principales enfermedades orgnicas relacionadas con el dolor abdominal crnico. Intolerancia a carbohidratos: lactosa, fructosa, sorbitol, deficiencia de sacarasaisomaltasa Estreimiento Helicobacter pylori Enfermedad celiaca Parsitos: giardia y criptosporidium, blastocystis hominis Infeccin bacteriana intestinal: campylobacter, yersinia, clostridium difficile Infeccin urinaria Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa Enfermedad por reflujo gastroesofgico, gastritis, duodenitis Esofagitis, gastritis y colitis eosinfila Anomalas anatmicas: malrotacin, membrana, estrechez, duplicaciones intestinales, invaginacin recurrente Anomalas genitourinarias: hidronefrosis, estenosis unin pieloureteral, nefrolitiasis, quiste ovrico, embarazo Enfermedad hepatobiliar/pancretica: hepatitis, colecistitis, quiste de coldoco, pancreatitis Fiebre mediterrnea familiar Metablicos: diabetes mellitus, intoxicacin por plomo, aminoacidopatas

TABLA IV. Factores de riesgo Factores favorecedores o predisponentes Individuales: - Dificultad para la expresin del lenguaje (alexitimia) - Caractersticas temperamentales del nio (perfeccionistas, responsables) - Amplificacin somatosensorial - Cambios organizacin personal de la vida (factor edad) - Ansiedad de separacin de la figura materna Familiares: - Trastornos del vnculo - Negacin conflictos - Dificultad resolucin problemas - Inadecuacin aportes afectivos - Sobreproteccin excesiva Factores precipitantes Acontecimientos vitales estresantes o life events - Prdida o duelo - Nacimiento de un hermano - Fracasos escolares - Frustracin amorosa - Acoso o violencia escolar - Maltrato o abusos Mecanismo de identificacin proyectiva: dolor abdominal en algn familiar cercano Factores mantenedores Ganancia primaria y secundaria Distorsiones cognitivas Alteraciones perceptivas Factores iatrognicos Antigedad del cuadro Comorbilidad

Sndrome del intestino irritable Criterios de diagnstico: deben cumplirse al menos una vez por semana al menos dos meses antes del diagnstico y deben de incluir todos los criterios siguientes: Molestia o dolor abdominal asociado a dos o ms de las siguientes caractersticas, al menos 25% del tiempo: mejora con la defecacin, comienza asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones, comienza asociado con un cambio en la forma de las heces. Ausencia de enfermedad orgnica (inflamatoria, anatmica, metablica o neoplsica) que expliquen los sntomas.

Apoyan el diagnstico: Frecuencia anormal de las deposiciones: 4 o ms deposiciones por da y 2 o menos deposiciones por semana. Consistencia anormal de las heces: si son grumosas o duras, blandas o lquidas. Anomalas en la defecacin: si existe un esfuerzo excesivo, urgencia defecatoria o sensacin de evacuacin incompleta. Sensacin de plenitud o distensin abdominal.

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Migraa abdominal Criterios de diagnstico: deben cumplirse dos o ms veces en los doce meses precedentes y deben de incluir todos los criterios siguientes: Intensos episodios paroxsticos de dolor abdominal agudo, de una hora o ms de duracin. Intervalos libres de semanas a meses. El dolor interfiere con la actividad habitual. El dolor se asocia con dos o ms de los siguientes sntomas: anorexia, nauseas, vmitos, cefalea, fotofobia y palidez. Ausencia de enfermedad orgnica (inflamatoria, anatmica, metablica o neoplsica) que expliquen los sntomas. Criterios de apoyo son la historia familiar de migraa y una historia de cinetosis. Dolor abdominal funcional Criterios de diagnstico: deben cumplirse al menos una vez por semana al menos dos meses antes del diagnstico y deben de incluir todos los criterios siguientes: Dolor abdominal contino o episdico. Criterios insuficientes para encuadrarlo en otros trastornos gastrointestinales que puedan explicar el dolor abdominal. Ausencia de enfermedad orgnica (inflamatoria, anatmica, metablica o neoplsica) que expliquen los sntomas. Sndrome de dolor abdominal funcional: los criterios deben cumplirse al menos una vez por semana al menos dos meses antes del diagnstico y deben incluir nios con dolor abdominal funcional en al menos 25% del tiempo o ms de lo siguiente: Interfiere con la actividad normal diaria. Sntomas somticos adicionales como cefalea, dolor miembros o dificultades para dormir. TRATAMIENTO Trastorno orgnico, psicosomtico o funcional se implican en un nmero no despreciable de pacientes, y debera ser tenido en cuenta desde el punto de vista teraputico. 1. Tratamiento DAC orgnico: se aplicara en tratamiento etiolgico correspondiente segn la enfermedad orgnica diagnosticada.

2. Tratamiento DAC por somatizacin: le corresponde al Paidopsiquiatra establecer el tratamiento y colaboracin con el pediatra de atencin primaria u hospitalario. 3. Tratamiento DAC funcional: debe seguir un modelo asistencial biopsicosocial. La mayora de los nios, en particular en atencin primaria, mejoran con medidas sencillas, con provisin de confianza, reconfortndolos y con el tiempo. Es muy importante: - Establecer una relacin de confianza niopadres-profesional sanitario por la recurrencia y cronificacin del dolor (29% mantienen episodios de dolor tras varios aos de seguimiento). La cronicidad del dolor funcional depende ms de las caractersticas de los padres que del nio. - Resumir los sntomas del nio y explicar con trminos sencillos que, aunque el dolor es real y frecuente, pocos de ellos sufren una enfermedad orgnica. - Puede compararse con la cefalea, un trastorno funcional que experimenta la mayora de los adultos, y que muy raras veces se asocia con una enfermedad grave. - Aportar ejemplos, claros y apropiados para la edad, de los procesos que se asocian con la hiperalgesia, como las cicatrices en fase de curacin, y las interacciones del cerebro y el intestino, como la diarrea y los vmitos que pueden experimentar los nios en situaciones estresantes (p. ej., antes de un examen o de una competicin deportiva importante). - Establecer unos objetivos de tratamiento razonables, dirigido sobre todo a la recuperacin de un funcionalismo normal, ms que a la desaparicin completa del dolor. Aunque la mayora de los nios mejoran con medidas sencillas, se ha recomendado una amplia gama de intervenciones: dietticas, farmacolgicas y psicosociales. a) Modificaciones dietticas: faltan pruebas de alta calidad sobre la efectividad de las intervenciones dietticas. Los suplementos de fibra, las dietas sin lactosa o los suplementos con lactobacillus no han demostrado una eficacia. b) Medidas farmacolgicas: las pruebas son insuficientes acerca de su

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beneficio. Hay pocos motivos para su uso fuera de ensayos clnicos. Los mdicos pueden decidir prescribir los frmacos en nios con sntomas graves que no han respondido al tratamiento simple. Y c) Medias psicosociales (terapias cognitivasconductuales y familiar). Son las nicas medidas que pueden ser tiles para los nios con dolor abdominal crnico o recurrente. Tratamiento de la dispepsia funcional La tasa de respuesta al placebo es alta. Puede ser til la retirada de AINEs y alimentos que agravan los sntomas (cafena, picantes, comidas grasas). Puede realizarse un tratamiento emprico con antagonistas de los receptores de histamina 2, inhibidores de la bomba de protones y sucralfato, aunque no hay evidencia cientfica del beneficio de estos frmacos. En ocasiones un procintico, antiemtico o antidepresivo tricclico a dosis bajas puede mostrar una discreta eficacia. Tratamiento de sndrome de intestino irritable El tratamiento suele empezar con cambios en la dieta. Pueden limitarse los alimentos con alto contenido en grasa, y en los nios con sndrome de intestino irritable con predominio de estreimiento puede administrarse una dieta rica en fibra, aunque no hay evidencia que los suplementos de fibra disminuyan la frecuencia de ataques de dolor. No debe restringirse la lactosa a menos que las pruebas de laboratorio documenten la malabsorcin de la misma pues no hay evidencia que su supresin disminuya los sntomas. Tasa alta de respuesta a placebo, no obstante, cuando los sntomas persisten a pesar de cambios de la dieta, pueden utilizarse diversos frmacos. Hay evidencia que el tratamiento durante 2 semanas con aceite de peppermint (no disponible en Espaa) puede ser beneficioso. El tratamiento anticolinrgico puede utilizarse con predominio de diarrea o con deposiciones variables. Los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina constituyen la siguiente lnea de tratamiento. Tratamiento migraa abdominal Prevencin de los episodios. Evitar los desencadenantes alimentarios, luminosos y emocionales. Los

frmacos ms utilizados son el propanolol, la ciproheptadina, sumatriptan y pizotifen con resultados variables. Tratamiento del dolor abdominal funcional Al igual que con los otros trastornos funcionales la teraputica empieza con el restablecimiento de la confianza de los padres y el nio. Puede emplearse una modificacin en la dieta pero en general la mejora es mnima. La intervencin sobre los factores psicosociales es lo ms importante, asociado o no a antidepresivos tricclicos. Existen resultados favorables con la utilizacin de citalopram. PUNTOS A RECORDAR 1. El origen orgnico del dolor abdominal crnico o recurrente no es frecuente en los nios, pero debe mantenerse siempre un alto ndice de sospecha. 2. La deteccin de los sntomas y signos de alarma es prioritario para detectar organicidad. 3. Una valoracin diagnstica adicional no es necesaria si el nio no presenta sntomas o signos de alarma. 4. La presencia de una historia psicosocial patolgica no descarta organicidad. 5. Es frecuente la persistencia de los sntomas tras varios aos de seguimiento. 6. La cronicidad del dolor funcional depende ms de las caractersticas de los padres que del propio nio. 7. No es posible aplicar un tratamiento especfico pues no existe una clara evidencia de su beneficio.

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