Captulo 8

RETARDODECRECIMIENTO INTRAUTERINO.
Dr. Jaime Burgos M.

INTRODUCCIN
Los recin nacidos pequeos para la edad gestacional (PEG) son aquellos nios ms pequeos que el promedio, la mayor parte ellos normales y saludables. Experimentan problemas mdico bien reconocidos que corresponden a depresin respiratoria (asfixia), hipotermia, hipoglicemia, poliglobulia, dficit de crecimiento a largo plazo, alteraciones del desarrollo neurolgico y altas tasas de mortalidad fetal y neonatal que exceden a las de fetos y recin nacidos normales. Los recin nacidos con RCIU puede presentar caractersticas diferentes en la capacidad de crecimiento. Un grupo se desarrolla normalmente mientras que otro lo hace con alteraciones permanentes en el metabolismo, crecimiento y desarrollo como consecuencia de una adaptacin a un ambiente intrauterino desfavorable . Recientes evidencias sugieren que adultos que experimentaron retardo de crecimiento intrauterino severo tienen un significativo aumento de patologas tales como hipertensin, resistencia a insulina, diabetes tipo 2 y alteraciones permanentes a lo largo de la vida en relacin al crecimiento y desarrollo. Estas alteraciones podran ser consecuencias inevitables de las condiciones ambientales impuestas en la vida intrauterina que conducen a la restriccin del crecimiento fetal, las cuales inicialmente aseguran una exitosa sobrevida fetal, y a la vez podran marcar eventualmente estos efectos adversos a futuro en el adulto. Patrn de crecimiento normal Estado I (hiperplasia) : 4 a 20 semanas de gestacin, rpidas mitosis y aumento del contenido de DNA. Estado II (hiperplasia e hipertrofia): 20-28 semanas, declinan las mitosis y aumenta el tamao celular, Estado III (hipertrofia): rpido aumento del tamao celular con peack de velocidad a las 33 semanas de gestacin, rpida acumulacin de grasa, msculo y tejido conectivo. El 95% de la ganancia de peso fetal ocurre durante las ltimas 20 semanas de gestacin

DEFINICIN
Los recin nacidos pequeos para la edad gestacional (PEG) son aquellos cuyos pesos de nacimientos son menores que el percentil 10 2 desviaciones standar bajo el promedio de peso para su edad gestacional. Adems del peso, otros ndices antropomtricos, como es la talla y la circunferencia craneana, se deben incluir y relacionar. Usando estos tres parmetros se distinguen los PEG asimtricos, cuyo crecimiento corporal (peso primariamente) est ms restrigido que el crecimiento cerebral sin descartar que otros rganos pudiesen estar comprometidos. El segundo grupo corresponde a los PEG simtricos (los tres ndices antropomtricos proporcionalmente reducidos). El crecimiento cerebral y corporal son igualmente menores que lo normal.

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Una tercera situacin que no debe olvidarse es considerar como PEG a aquel neonato cuyo peso al nacer se encuentra en un percentil desproporcionadamente bajo (pero mayor al P10) en relacin a su talla y CC. En este caso es de utilidad corroborar si la relacin llamada ndice ponderal se encuentra bajo lo normal para tal recin nacido. El ndice ponderal se expresa de la siguiente forma: I.P. = (peso,g)/ (talla,cms) 3 Normal = 2,32 2,85 Este ndice no es afectado por factores raciales ni por el sexo del RN El I.P. es normal en RN PEG simtrico y bajo en los asimtricos. El I. P. puede medir la severidad del retardo asimtrico.

ETIOLOGA
Hay algunas causas de RCIU que son resultado de patologas especficas tales como infeccin congnita, preeclampsia, malnutricin materna severa y dao placentario. Sin embargo la mayora de los casos de RCIU son nios pequeos sin causa obvia de la alteracin. Factores intrnsecos al feto pueden causar restriccin de crecimiento tienden a desarrollarse precozmente en la vida fetal. Estas pueden incluir anomalas cromosmicas, infecciones congnitas , errores del metabolismo, y algunas drogas. El retardo de crecimiento asimtrico comunmente se desarrolla ms tardamente en la gestacin. Aunque la etiologa ms comn de PEG al nacer es la insuficiencia pacentaria por variadas causas, hay numerosas etiologas, algunas de las cuales son mostradas en Tabla 1.

Tabla 1. Etiologas del R.N. Pequeo Para la Edad Gestacional

Factores maternos - Edad materna precoz o tarda -Talla baja y desntrucin materna previo al embarazo -Inadecuada ganancia de peso durante el embarazo -Enfermedad materna durante el embarazo (diabetes, pre-eclampsia) -Nulpara -Embarazo no controlado -Tabaquismo, uso de cocana y otras sustancias -Nivel socioeconmico bajo -Anomalas uteroplacentaria -Polihidroamnios -Infecciones intrauterinas Factores fetales -Anomalas cromosmicas -Desordenes metablicos -Infecciones congnitas Medicamentos -Anfetaminas -Antimetabolitos -Cocana -Etanol -Herona y otros narcticos -Propranolol -Esteroides -Tabaco -Derivados warfarnicos Anormalidades Placenta-Uterina -Infeccin vellositaria (TORCH) - Gestacin mltiple -Infartos mltiples -Placenta previa -Tumores placentarios

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HALLAZGOSFSICOSDELRECINNACIDOPEG.
En los casos de PEG ms severos, impresionan por el tamao de la cabeza relativamente grande para el cuerpo, disminucin del tejido subcutneo, piel seca y descamada y a menudo un cordn umbilical delgado. En RN de trmino o post trmino severamente afectados tienen las suturas craneanas separadas y la fontanela anterior puede ser grande por disminucin de formacin de hueso membranoso, uas largas, y las manos y pies tienden a parecer grandes para el tamao del cuerpo. El cordn umbilical y las uas pueden teirse de color verde o amarillo por la eliminacin de lquido amnitico con meconio. La edad gestacional es difcil determinar y a menudo inexacta cuando se basa en criterios fsicos solamente. El vrmix de la piel a menudo esta reducido o ausente. Sin este elemento la piel continuamente expuesta al lquido amnitico se descama. Los surcos plantares aparecen ms profundos, anchos en un patrn de mayor maduracin. El tejido mamario est reducido. Los genitales femeninos parecen menos maduros por disminucin del tejido adiposo que cubren los labios. De la misma forma el cartlago auricular puede estar poco desarrollado aparentando menor madurez. Los recin nacidos PEG a menudo parecen tener una aparente mayor maduracin neurolgica pero esta observacin es derivada principalmente de la comparacin con nios de peso de nacimiento similar ms que de igual edad gestacional. El examen fsico del PEG debe incluir una detallada bsqueda de anormalidades que pueden orientar a la etiologa. Hallazgos de fascie dismrfica, manos y pies anormales, presencia de surcos palmares anmalos, pueden sugerir sndromes congnitos, defectos cromosmicos o teratognicos. Desordenes oculares, tales como coriorretinitis, cataratas, glaucoma y opacidades corneales adems de hepatoesplenomegalia, ictericia, rush, sugieren una infeccin congnita.

MANEJO CLNICO (TABLA 2)

Termorregulacin Inmediatamente al nacimiento deben evitarse las prdidas de calor colocndoles bajo un calor radiante secndoles, debido a que tienen una rea de superficie corporal relativamente grande en relacin al peso con un escaso panculo adiposo y por lo tanto propensos a perder calor. Los RN PEG severamente afectados en conjunto con sufrimiento fetal, pueden tener dificultades cardiopulmonares al nacer incluyendo sndrome de aspiracin meconial, hipoxemia, hipotensin, acidosis metablica y respiratoria, e hipertensin pulmonar persistente. Asfixia Es ms frecuente especialmente en RN PEG con RCIU severo. La hipoxia crnica agregada al stress agudo del parto puede llevar a hipoxia fetal aguda, acidosis, depresin cerebral y finalmente a muerte fetal o asfixia neonatal. Lo anterior hace ms frecuente que la interrupcin del embarazo sea por cesrea, especialmente en RN pretrmino, apgar bajo, y necesidad ms frecuente de reanimacin neonatal. Como complicaciones de la asfixia, se observa la presencia de encefalopata hipxico isqumica, hipertensin pulmonar, riesgo de perforacin intestinal, necrosis tubular aguda e insuficiencia renal aguda. Hipoglicemia
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La hipoglicemia resulta muy frecuente en RN PEG. Se produce debido a la disminucin del glicgeno heptico y muscular acompaado de reducidas concentraciones de sustratos como cidos grasos y lactato. La liberacin de catecolaminas es deficiente durante los perodos de hipoglicemia. La glicemia debe ser medida precozmente a las 2 horas de vida y se debe mantener en valores mayores de 45 mgrs/ dl. La alimentacin enteral precoz puede prevenir su aparicin y en RN menos maduros o con problemas agregados se debe infundir glucosa con cargas de 4-8 mgrs /kg/minuto y ajustarse segn respuesta. Hiperglicemia Puede ser un hallazgo en RN pretrmino extremo PEG. Se produce baja secrecin y concentracin plasmtica de insulina pero con sensibilidad a insulina normal por lo cual responde rapidamente y a veces en forma excesiva al tratamiento con insulina.

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Poliglobulia Probablemente relacionada a la hipoxia crnica in tero que conduce a aumento de la eritropoyesis. La frecuencia de esta situacin en este grupo de recin nacidos aumenta de un 5 a un 18% en comparacin con la poblacin general en RN. Esta patologa puede contribuir a hipoglicemia, hipoxia y un aumento del riesgo de enterocolitis necrotizante. Mortalidad La mortalidad perinatal de PEG con retardo crecimiento intrauterino severo y con factores de riesgo ajustados a percentiles, edad gestacional al nacer , talla materna, raza y paridad es ms frecuente que en los R.N con crecimiento adecuado. Pronstico Algunos PEG por predisposicin familiar a talla pequea puede ser esperado obtener un completo crecimiento potencial del desarrollo neurolgico. Por otro lado, si un RN tuvo restriccin de crecimiento tardo tiene un razonable potencial de crecimiento acelerado y desarrollo normal. Los RN con errores cromosmicos especficos o infecciones congnitas significativas probablemente experimenten fallas de crecimiento y desarrollo irrecuperable. Los RN que tienen restriccin de crecimiento simtrico pueden tener pocas posibilidades de lograr crecimiento acelerado. Deficiente crecimiento craneano fetal o microcefalia al nacer tienen pobre pronstico del desarrollo neurolgico. Si a los 8 meses de vida no ha ocurrido crecimiento craneano acelerado es un predictor negativo en los test de inteligencia a los 3 aos. Esta correlacin parece ser independiente de otros riesgos ambientales. As como el pronstico neurolgico, el crecimiento a largo plazo probablemente depende de la etiologa y severidad de la restriccin de crecimiento. Muchos recin nacidos continan con peso y talla baja an en la adolescencia. En tanto los RN normales presentan un rpido crecimiento durante los primeros tres aos. Los PEG moderadamente afectados (restriccin de crecimiento tardo) siguen el patrn durante el crecimiento normal, pero tienden a tener una aceleracin de la velocidad de crecimiento durante los primeros seis meses de vida, y algunos continan con este ritmo hasta el ao de edad.

Tabla 2. Problemas clnicos del Recin nacido P.E.G.

PROBLEMA Muerte intrauterina PATOGNESIS Hipoxia crnica Insuficiencia placentaria Malformacin Infeccin Infarto placentario Preeclampsia deterioro fetal Hipoxia aguda y crnica Insuficiencia placentaria/Preeclampsia Acidosis Deplecin de glicgeno Hipoxia Stress de fro Hipoxia Hipoglicemia Disminucin de los depsitos de grasa Mayor rea de superficie corporal Deplecin de catecolaminas Asfixia crnica PREVENCIN/TRATAMIENTO Control prenatal Crecimiento fetal U.S. Perfil biofsico Doppler U.S. Reposo materno Interrupcin del embarazo por Resucitacin neonatal adecuada

Asfixia

Aspiracin meconial Hipotermia

Resucitacin incluyendo aspiracin traqueal Proteger contra prdidas de calor Secar al R.N.-Calor radiante-gorro Ambiente trmico neutro Apoyo nutricional

Hipertensin pulmonar

Apoyo con drogas vasoactivas Ventilacin mecnica Oxido ntrico

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Hipoglicemia

Hiperglicemia

Poliglobulia

Disminucin del glicgeno heptico/muscular Prdidas de calor Hipoxia Aumento de la sensibilidad insulina Disminucin de glucognesis Secrecin de insulina baja Aumento de los efectos de catecolaminas y glucagn Hipoxia crnica Aumento de la eritropoyesis Isquemia focal Hipoperistalsis Hipoxia/isquemia Malnutricin Infeccin congnita

Frecuentes mediciones de glucosa Aporte de glucosa intravenosa precoz

Medicin de glucosa Administracin de insulina Glucosa Recambio de volumen parcial con suero fisiolgico Alimentacin enteral cautelosa Apoyo cardiovascular Nutricin ptima, precoz Antibiticos especficos

Perforacin gastrointestinal Falla renal aguda Inmunodeficiencia

Bibliografa. 1. 2. 3. 4. 5. Barker D.J.P. Fetal and infant origins of adult disease. B M J. 1990;301:311. Kok JH, Den Ouden AL, Verloove-Vanhorick SP, Brand R. Outcome of very preterm small for gestational age infants: the first nine years of life. Am. J. Obstet Gynaecol. 1998; 105:162-168. Sinclair J. Heat production and thermoregulation in the small for date infant. Pediat Clin North Am, 1970;17:147-158. Sung I, Vohr B, Oh W. Growth and neurodevelopmental outcome of very low birth weigh infant with intrauterine growth retardation: comparision with control subjects mached by birth weight and gestational age. J. Pediatr 1993, 123:618624. Taeusch - Ballard. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 Edicin. Harcourt-Saunders; 2000.

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