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Rodrigo Bellumat - MEDUFES 84 - Fungos

FUNGOS (Micologia)
1) INTRODUO Podem ser bons ou ruins para o ser humano. Geralmente eles so mais benficos do que malficos pra ns. Ruins: produo de micotoxinas (fungo do amendoim); doena em plantas; alergias (esporos); micoses. Bons: decomposio da matria orgnica; produo de antibiticos e alimentos fermentados, fabricao de pes, queijos, cerveja e podem ser comestveis (macroscpicos). As aflotoxinas tm efeito cumulativo (fica no fgado), lesando hepatcitos e podendo levar a cncer heptico. Essa toxina termorresistente. Se o animal receber a toxina sob a forma de rao, esse pode eliminar a toxina pelo leite, ovo e outros derivados, podendo alcanar o organismo humano. Pequena parte dos fungos capaz de causar doenas em humanos (patognicas). O fungo deve ser capaz de crescer em 37 e vencer as barreiras de proteo humanas para causar infeco sintomtica no homem. Produo de penicilina (Fleming). Morfologia dos fungos microscpicos: levedura ou filamentosa (bolor, mofo). Tem uma unidade bsica hifas estrutura filamentosa, de crescimento apical (largura constante) e com subdivises (compartimentos). O conjunto de hifas o miclio. As hifas podem ser septadas ou no septadas (cenocticas) se possuem ou no os septos transversos. As hifas septadas podem ter ou no colorao (melanina marrom), sendo que as no pigmentadas so hialinas.

As micoses por filamentos podem ser divididas em Hialohifomicoses (hifas septadas hialinas) e Feohifomicoses (hifas septadas pigmentadas demcias). Caractersticas macroscpicas dos fungos filamentosos: bem diferenciados (colnias variadas) em cor, tamanho, textura, topografia etc, devido aos esporos produzidos pelos fungos. Caractersticas bem exploradas para identificao de colnias. O crescimento dos fungos lento, espordico em algumas espcies, o que dificulta um pouco o diagnstico (espera de cerca de 10 dias em mdia).

As leveduras so unicelulares. Algumas, embora sejam unicelulares, podem desenvolver pseudo-hifas (forma segmentada) por alongamento da clula. As colnias no tm variao (grande maioria), sendo cremosas e brilhantes (assemelham-se a bactrias). Assim, o aspecto morfolgico macroscpico no muito explorado. A identificao, ento, feita por bioqumica. Oss gnero Trichosporon e o Geotrichum tm colnias diferenciadas (aspecto bolhoso). J Rhodotorula e Cryptococcus possuem cpsula e a primeira tem cor diferente (amarronzada). Fungos dimrficos podem assumir as duas formas quando crescem. Geralmente a temperatura que determina qual o modo de crescimento do fungo. Quando o fungo cresce a 37C a forma de crescimento a levedura

(patogncia). A forma saproftica (no causaria doena, associada ao meio ambiente) cresce a 25C. Esses fungos geralmente so de localizao geogrfica restrita (adaptao a certas condies climticas de determinados locais). Exemplos so Paracoccidioides e Coccidioides. Estrutura celular dos fungos: cpsula (algumas leveduras Cryptococcus neoformans), parede celular e organelas de eucariotos. A cpsula considerada fator de virulncia. A parede celular feita de polissacardeos (quitina, glucana e manana) e protenas. As quantidades variam de uma espcie pra outra. A parede bsica segue a ordem (do mais interno para mais externo): membrana celular, quitina, glucana e mananoprotenas. Na membrana h ergosterol (produzido no citosol).

As clulas fngicas e humanas so muito parecidas, ento no tratamento anti-fngico deve-se procurar as diferenas entre elas: ergosterol (principal alvo das drogas) e parede celular. A reproduo que o fungo faz no hospedeiro a assexuada. Os esporos so chamados de condeos e so produzidos por diferenciao de hifas (geneticamente idnticos). Devido variabilidade dos esporos, isso pode servir pra fins de identificao. As leveduras se reproduzem por brotamento. O broto o blastocondeo. No h variabilidade gentica. Artrocondeos so esporos articulados derivados de reproduo assexuada em leveduras (Trichosporon e Geotrichum) ou filamentosos (dermatfitos em parasitismo). Esses esporos so produzidos articuladamente, ou seja, juntos dentro de uma mesma hifa (articulados entre si). Esporangisporos so produzidos dentro de esporngios em fungos com hifas cenocticas (zigomicetos). Micro e macroconidios (uni e pluricelular). A maioria das micoses so adquiridas por inalao, mas h fungos em piscinas, banheiros pblicos, saunas, academias, solo, vegetais, ou seja, em praticamente todos os lugares. Tipos de doenas: hipersensibilidade (alergia), micotoxicidade (ingesto de alimentos com toxinas aflotoxinas), micetismo (ingesto de toxina pr-formada, geralmente com efeito alucingeno: LSD), micose (infeco). Portas de entrada de fungos: trato digestivo, trato genitourinrio e olhos (menos importantes), pele e trato respiratrio (mais importantes). Patogenicidade: pouco patognicos (poucos fatores de virulncia). As micoses podem ser superficiais (epiderme e no mximo derme, unha e plo), subcutnea e sistmica. Em indivduos imunocomprometidos o quadro clnico atpico e h inmeras espcies oportunistas. 2) MICOSES CAUSADAS POR FUNGOS HIALINOS (HIALOHIFOMICOSES) 2.1) Dermatofitoses Causadas por fungos filamentosos e com hifas septadas e hialinas (sem cor). Causam hialohifomicoses. As dermatofitoses so as micoses causadas por fungos na pele. Em parasitismo, sempre formam artrocondeos. Necessidade pela queratina da pele, unhas e cabelo (possuem queratinase) para nutrio. S se nutrem de queratina do ser humano (co-evoluo homem-fungo).

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3 As micoses cutneas podem ser divididas em: Dermatofitose (plo, pele e unhas) e Candidase Superficial (mucosas, pele e unhas). Fungos antropoflicos so aqueles com habitat humano, ou seja, todo o seu ciclo de vida est associado ao homem. As micoses causadas por esses fungos so muito contagiosas, pois esses parasitas esto altamente adaptados para o parasitismo. Os fungos podem ser classificados ainda como zooflicos (parasitam homem e outros animais) e geoflicos (esto adaptados a viver na terra e animais). A aquisio da dermatofitose pode se dar pelo contato com o solo contaminado (que tenha nutrientes para os fungos - quitina), animais contaminados (co e gato) e do prprio ser humano (a principal fonte). Essa ltima pode ser pelo contato direto (pele-pele) ou indireto (objetos roupa de cama, meia, alicate, bon e contato com o meio ambiente sauna, banheiro, academias, clubes). No h necessidade de imunosupresso nem quebra de barreira para haver a infeco. Em locais mais midos e quentes facilitam a penetrao e crescimento dos esporos. A patognese (principalmente na pele) favorecida pela temperatura amena (ligeiramente mais baixa da corporal), pH (ligeiramente cido), condies aerbias, distantes dos fatores inibidores do soro, presena de umidade (princ. em regies de dobras) e a presena de queratina. A leso, em si, dada pelo sistema imunolgico e no pelo crescimento do fungo. Varias drogas anti-fngicas possuem na frmula corticides (uso tpico) para amenizar a manifestao clnica causada pela resposta imunolgica. No h necessidade de ter quebra de barreira para a infeco, mas leses prvias nas unhas, por exemplo, so facilitadores para a infeco (ferida em unha, dedo machucado). Os 3 principais gneros so Trichophyton, Epidermophyton e Microsporum. Epidermophyton: uma nica espcie patognica, exclusivo de ser humano, p-de-atleta, pode causar infeco em regio inguinal tambm. Microsporum: M. gypseum (couro cabeludo), geoflico. M. canis - couro cabeludo (zooflico ces e gatos). Trichophyton ssp: vrias espcies patognicas. T. tonsurans e T. shoenleinii: couro cabeludo gerando alopecia permanente (frica). T verrucosum: barba, geralmente por contato com gado bovino. T. rubrum: antropoflico, mais encontrada em todo o mundo (~70% das dermatofitoses); virilha, unhas, ps. T. interdigitale: virilhas, ps, e unhas. Antropoflico. As manifestaes clnicas das dermatofitoses so genericamente chamadas de TINHAS (Tinea). As leses so em formatos elevados nos bordos e circulares, que sugeriram o nome (parecido com infeco bacteriana). Um

nico fungo pode causar vrias leses diferentes. O local onde o fungo se manifesta que define a leso e no o agente infeccioso. De modo geral as Tinea capitis (tinha do couro cabeludo), no ocorrem em adultos, pois as secrees sebceas do couro no deixam os fungos crescerem. Os qurions so infeces de couro cabeludo com inflamao. As leses sempre progridem do bordo para periferia (o centro pode at ter recuperao espontnea), devido necessidade da queratina. Tinea cruris: tinha da regio inguinal (placas eritematosas na regio inguinal, geralmente bilateral que pode expandir para as ndegas). Mais freqente em homens (umidade). Tinea mannun (tinha das mos). Tinea unguium (tinha das unhas): A unha comea a escurecer, ficando frivel (devido ao consumo da queratina). As infeces nesse local so difceis de diagnstico e tratamento. Vrios agentes etiolgicos podem causar (leveduras, dermatfitos e no dermatofitos). Geralmente leveduras causam leso nas unhas das mos e os outros nas dos ps. As leveduras no respondem a terbinafina. O diagnostico laboratorial feito pela coleta da amostra: raspagem (unha, pele) ou pinar (plo). Deve-se fazer uma assepsia (lcool 70%) antes de fazer a retirada da amostra. Exame direto material colhido deve ser observado ao microscpico, entre lmina e lamnula com potassa (KOH) a 20%. Os fungos estaro em humanos sempre com hifas com artrocondeos). Deve-se fazer colorao, pois os fungos so hialinos. Identificam-se as caractersticas morfolgicas dos fungos, mas outras anlises devem ser feitas para dizer qual exatamente a espcie do fungo. Assim, faz-se um micro-cultivo, na lmina do microscpio, com Agar pobre (estimula a esporulao), semeia o fungo e recobre com a lamnula. Observam-se as estruturas de reproduo assexuada (esporos) pela forma e disposio desses. Microsporum: visualizao de macrocondeos grandes e numerosos. Profilaxia: evitar andar descalo em pisos midos pblicos, no compartilhar objetos pessoais, secar regies midas aps o banho, no usar calado fechado por muito tempo, usar roupas mais abertas e menos apertadas (algodo). Tratamento: inmeros tipos de drogas. Pode ser por uso tpico ou oral. Uso tpico: imidazlicos ou terbinafina ou ciclopirox. Uso oral: triazlico ou terbinafina. Tempo de tratamento de 4 semanas a 1 ano. Drogas de uso tpico so recomendadas para tinhas mais fceis de tratar (Tineas corporis, pedis e cruris). Ateno: Eriplasma, placas de colorao amarronzada em virilhas e axilas, no so causadas por fungos, mas sim por bactrias (Corynobacteruim gram negativas), que pedem um tratamento especfico. Infeces fngicas sistmicas tambm podem causar leses na pele secundariamente, o que melhor para o diagnstico precoce e preciso (por acesso ao fungo por meio das leses externas mais facilmente). 2.2) Aspergillus

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5 Causam arpergiloses. A espcie mais patognica a A. fumigatus. A colnia acinzentada, com dilatao da cabea da hifa. A distribuio da formao de esporos caracterstica nesse complexo fumigati se concentrando em apenas uma pequena camada da cabea. Podem estar presentes em vrios locais nos ambientes como plantas ornamentais, solo, gua, matria orgnica, sistema de ventilao, alimentos, maconha. Aspergilose adquirida de contato com o ambiente (no vem de contato com humanos). Existem vrias formas clinicas da infeco, mas as mais conhecidas so: Aspergilose Broncopulmonar Alrgica (ABPA), Aspergilose invasiva (pulmonar) e colonizao de espaos areos. ABPA associao de asma e Aspergillus. Muito freqente em pacientes com asma crnica e fibrose cstica (doenas de base que facilitam a infeco). Caractersticas: tosse, expectorao, eosinofilia, alto nvel de IgG e IgE contra Aspergillus. A forma mais fcil de infeco advm de uma sinusite. A infeco nasal permite o crescimento e reao alrgica ao fungo. Em pacientes imunossuprimidos a sinusite pode ser invasiva e aguda. Colonizao de espaos areos que so facilitadas em pacientes com leses cavitrias previamente: tuberculose, micoses sistmicas, sarcoidose, abscesso pulmonar. O fungo s cresce dentro da cavidade que j aparecia antes da colonizao, gerando a bola fngica. Uma das principais caractersticas clnicas de infeces fngicas a hemoptise (escarro com muito sangue) devido a danos vasculares graves e leses inflamatrias prximas bola fngica. Aspergilose invasiva, o fungo cresce a vontade no pulmo (no s na cavidade, como na colonizao anterior), principalmente ocorrendo em pacientes imunossuprimidos e de UTI, transplantados, em terapia de corticides. A fagocitose nesse ltimo grupo de pacientes muito prejudicada apesar dos nveis de clulas fagocticas. Nos transplantados (principalmente de medula ssea) a fagocitose muito prejudicada, pois no h clulas fagocticas no sangue. A sintomatologia pobre: tosse e febre de 38C, pois os pacientes esto imunossuprimidos. Escarro e hemoptise no so comuns. A forma de contgio sempre por inalao do fungo, por isso os pulmes so locais da maioria das leses. O diagnstico laboratorial se restringe a exame microscpio direto, cultura e imunodifuso. A positividade dos exames depende da forma clnica da aspergilose e do tipo de material clnico. A bipsia no deixa dvida da aspergilose e no necessita de segundo exame, mas necessrio fazer cirurgia de cu aberto (invasiva). Em ABPA os trs exames tm alta positividade (o paciente est respondendo alergicamente e bem infeco). Em pacientes com colonizao intracavitria a positividade mdia (paciente pouco alrgico) e em AI, os trs exames geralmente so negativos (nesse caso a bipsia pode ser feita para ajudar no diagnstico). Tratamento: ABPA corticide Aspergiloma: tratamento mais eficiente a remoo cirrgica de cada bola fngica. A droga geralmente no chega ao centro da cavidade.

Forma Invasiva: remoo cirrgica e/ou drogas. Drogas mais indicadas: Voriconazol (azlico de 2 gerao) como droga de escolha, Anfotericina B, Itraconazol, Caspofugin. Outras formas clnicas: Otomicoses (ouvido externo): crescimento do fungo no canal auditivo, pela presena da cera e, ainda, onicomicose (cutnea). 2.3) Scedosporium Forma microcondeos em forma de peras e individualizados. Duas espcies: S. aiospermum e S. prolificans. O 1 um fungo de ambiente, presente em locais poludos (esgotos). O 2 isolado em plantas e animais. um patgeno emergente que pode causar inmeras infeces dependendo da porta de entrada. Leses podem ocorrer em pulmes (indiv. imunocomprometidos e infeces aps afogamentos em gua poluda) ou ps (micetoma penetrao traumtica). O micetoma uma infeco parecida com tumor (edema, abertura de fstulas espontaneamente com drenagem de secreo e presena de gros constitudos de filamentos do fungo). Vrios agentes etiolgicos podem causar esse tipo de leso. 2.4) Fusarium Podem causar leses localizadas (unhas) ou sistmicas, dependendo do estado de imunidade do indivduo. As caractersticas clnicas so inespecficas. O primeiro caso de fusariose recente (1973) e vem aumentando o numero de casos. Isso decorre do maior nmero de pacientes transplantados (causas de neutropenia facilitam infeco por esses fungos). Assim, a maioria dos pacientes atingidos so aqueles com cncer (linfoma e leucemias princ.). O Fusarium tem tendncia de disseminao e de causar leses cutneas secundrias (em Aspergilose isso ocorre em apenas 10% dos casos). Isso ajuda no diagnstico, sendo as leses cutneas fontes fundamentais da presena do fungo. A leso primria pode ocorrer na pele ou no pulmo. 3) MICOSES CAUSADAS POR FUNGOS DEMCEOS (FEOHIFOMICOSES) Demceos - Fungos que apresentam melanina. Causam Feohifomicoses (micose causada por agente assumindo alm de hifas, outras formas pigmentadas). Possuem em sua classificao fungos halfilos (sobrevivem em grande quantidade de sal) que causam feohifomicoses superficiais, so considerados leveduras pretas, e outros fungos que tem neurotropismo. Manchas enegrecidas e geralmente na palma das mos (Tinea nigra palmaris) a micose superficial causada por halfilos. A leso tem bom prognstico e s vezes com a raspagem a leso j some. Algumas leses podem se aproximar de melanomas (diagnstico diferencial). Leveduras pretas no tm um conceito muito claro e podem ou no apresentar hifas em estgios de crescimento, mas so considerados leveduras. As infeces por demceos tm amplo espectro: superficiais (manchas ou ndulos), subcutneas, cutneas (onicomicoses) e sistmicas. Os ndulos das infeces superficiais so duros e aderentes e geralmente ocorre

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7 em cabelo (difcil de ser retirado). A doena que apresenta esses ndulos a Piedra Negra (Piedraia hortae). A origem pelo contato com o solo e o tratamento apenas o corte de cabelo. Micoses de unha tambm podem ser geradas por Scytalidium ssp. que so distinguidos na cultura pela presena de artrocondeos. Feohifomicose subcutnea (Cromomicose): cosmopolita, inoculao traumtica do fungo, leses verrucosas, edemaciadas e vegetantes. No causa muitos problemas no paciente. Geralmente atinge mais os ps, homens e trabalhadores rurais. O diagnstico a visualizao do fungo (Fonsecae pedrosoi) na leso. Esse fungo forma corpos esclerticos e no hifas. Micetomas podem ser adquiridos por inoculao traumtica do fungo em tecido subcutneo. O habitat do fungo solo e plantas. Dissemina-se lentamente e causa deformidades. Mais comuns em reas tropicais. Principais agentes (Madurella grisea). O diagnostico laboratorial muito importante para distino entre outras micoses (visualizao ao microscpio do gro). Terapias para micoses subcutneas so complicadas, pois as drogas anti-fungicas no so muito eficientes. A melhor tentativa associao de drogas, cirurgia quando a leso restrita ou crioterapia (Nitrognio lquido) em leses localizadas. 4) LEVEDURAS 4.1) Cndidas Tem mudana de forma, mas no devido mudana de temperatura (pode ser soro, pH, CO e complemento presentes no meio, que fazem com que genes especficos sejam transcritos ou no). Como formas de leveduras esto associadas ao saprofitismo. Sob a forma de pseudohifas ou hifas, a cndida encontrada em condies de parasitismo ou induzidas in vitro. Pode ser classificado assim, como um fungo pleomrfico (mais de uma forma). um fungo de microbiota normal (comensal) do ser humano. Doenas desenvolvidas, ento, so geralmente de origem endgena (pele - dobras, mucosas da vagina, boca e intestino). A mucosa intestinal aquela em que a maioria dos indivduos tm Candida como microbiota. Principalmente ocasiona candidase superficial e sistmica. A superficial ocorre na pele e mucosas e est associada comunidade. Formas clnicas so: orofaringe, esfago, vulvovaginal, candidase ungueal/ cutnea e mucocutnea crnica. Principais fatores de risco para desenvolvimento de infeco orofarngea so HIV+, diabticos, uso de dentaduras, antibiticos e idades extremas (idosos e recm-nascidos). Para a esofgica preciso um nvel de supresso maior que a orofarngea, por isso o paciente geralmente HIV+, uso de corticides sistmicos e com cncer. Para candidase vulvovaginal o principal fator de risco hormonal (contraceptivos orais), gravidez etc. Na candidase ungueal (unha) necessrio ter umidade local (obesos tem muita dobra de pele), mergulho na gua e doena vascular perifrica. J para a mucocutnea crnica muito especfica, pois o principal fator gentico (defeito de linfcitos T). Umas das primeiras manifestaes aps a implantao da AIDS a candidase orofarngea. Caracterizada por placas esbranquiadas na superfcie da mucosa oral (dificuldade de deglutio), resultado do processo

inflamatrio, formando uma pseudomembrana. A doena pode ser assintomtica e, ainda, gerar uma leso eritematosa (e no pseudomembranosa), associado dentadura ou AIDS (uso de anti-retrovirais). A cndida possui uma protease como fator de virulncia que se assemelha muito com uma protease do vrus HIV, o que torna a infeco menos maligna (eritematosa). A candidase oral geralmente conhecida como sapinho. Em crianas a cndida pode vir na contaminao da me durante o parto ou no perodo perinatal (manipulao da criana). Candidase esofgica pode ser assintomtica ou relacionada com dor e disfagia. O diagnostico dependente de bipsia (comprovao). Vulvovaginal tambm se apresenta por placas esbranquiadas na vagina e vulva eritematosa, edemaciada e com corrimento e intenso prurido. Pode ocorrer na glande do pnis tambm (balanite). No considerada como DST, pois a cndida causada por microbiota endgena e a pessoa deve ter os fatores predisponentes para o desenvolvimento da infeco. Cutnea, geralmente em regies de dobras (com acmulo de umidade), com placas eritematosas bilaterais. A candidase cutnea tem um sinal clinico diferente de Tinea cruris, pois as bordas das leses no so muito regulares e possuem regies satlites da infeco. A queilite a candidase especfica da comissura labial. A cutnea congnita atinge apenas recm-nascidos prematuros, atingindo quase todo o corpo e pode evoluir para formas sistmicas. A contaminao ocorre aps o nascimento (no congnita, necessariamente). Candidase ungueal (onicomicose ou paronquea/onquea) ocorre geralmente nas mos, atingindo a cutcula. uma doena ocupacional, devido ao contato com a gua (pescadores, lavadeiras). Candidase mucocutanea crnica restrita e um somatrio de formas clnicas (mo, unha, boca, pele) mais graves. O diagnstico essencialmente pelo exame microscpico direto (KOH 10% ou Gram). Comprova invaso tecidual atravs das pseudohifas. A cultura no estabelece o diagnstico (colonizao), pois a cndida pode ser de microbiota normal ou patognica. O que faz a invaso do tecido a hifa da cndida, por isso deve-se ver ao microscpio as hifas/pseudohifas. Candidase Invasiva ocorre em rgos internos e na corrente sangunea, podendo causar infeces urinrias (cateter, diabetes), abdominal (perfurao, cirurgia, cncer, dilise), ocular (conseqncia da cndida na corrente sangunea) e candidemia (pelo menos 4 fatores associados: neutropenia, antibioticoterapia, cateter, cirurgia prvia entre outros). As fontes de candidemia podem ser: endgena (mucosa intestinal) ou exgena (menos freqente) a partir de cateteres, ventilao mecnica, nutrio parenteral e mos de profissionais de sade. A doena ento observada em hospitais apenas (nosocomial). A patognese se d pela colonizao da cndida na mucosa do TGI com rompimento da integridade da mucosa do TGI e translocao das leveduras para ndulos linfticos mesentricos ou invaso celular direta atravs de pseudohifas, gerando infeces generalizadas (microabscessos). Os neutrfilos so fundamentais para o controle da cndida no sangue (fagocitose). Os quadros clnicos so variados, podendo ser silenciosa (febre apenas) ou com sintomas de sepse (taquicardia, insuficincia respiratria). Muitas vezes pode haver associao

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9 de sepse bacteriana. Pacientes neutropnicos tem maior risco para disseminao para outros rgos (olhos, crebro, pele). O diagnstico laboratorial o contrrio da candidase cutnea. A microscopia no tem valor, pois no necessita saber se tem hifa ou no, mas sim ver se h cndida. Ainda, a positividade baixa. A positividade aumentada com a cultura (facilidade de detectar a cndida no sangue), mas no chega a 100%. O tratamento, a nvel de mucosa oral: nistatina (suspenso oral), itroconazol e fluconazol. Esofgica: fluconazol oral. Vulvovaginite tem vrias opes (local a base de cremes ou pomadas com associao de droga oral): clotrimazol, terconazol, nistatina, miconazol ou fluconazol oral por 3 a 14 dias. A variao vai da disponibilidade da paciente (custo, tpico ou oral...). Em formas clnicas complicadas o tratamento deve ser oral e tpico por perodos prolongados. Cutnea: agentes tpicos como clotrimazol e miconazol. A ungueal (dificil de tratar) terapia oral com fluconazol ou itraconazol e leses extensas; terapia oral ou injetveis de fluconazol e itraconazol. As formas sistmicas so tratadas com fluconazol, itraconazol, anfotericina B e equinocandinas. A identificao da espcie importante pois algumas j so conhecidas por suas resistncias a certos antifngicos. Geralmente, nas candidases de mucosa (80%) so causadas por C. albicans e as candidases invasivas (50-60%) so causadas por no C. albicans (diferena no tratamento). 4.2) Malassezia So leveduras, com diferenciao de forma dependendo do local de crescimento (parasitismo leveduras e hifas curtas ou saprofitismo leveduras sem hifas) e componentes da microbiota normal. A principal espcie M. furfur. Esses agentes so lipoflicos e lipodependentes. A colonizao j comea no perodo perinatal. O principal reservatrio o couro cabeludo (secreo sebcea), mas pode estar nas costas e pescoo. Causa infeces superficiais (Pitirase versicolor, foliculite e dermatite seborrica) e sistmicas. Foliculite (infeco do folculo piloso): pequenas ppulas nas regies prximas ao couro cabeludo (face, ombros). Fatores predisponentes so a hiperhidrose, obstruo local e imunossupresso. Dermatite seborrica (alguns dizem que seja a caspa) so leses ricas em regies sebceas (sobrancelhas, ouvido mdio, couro cabeludo). Gera eritema e descamao branca e amarelada alem de prurido. Fatores do hospedeiro: pacientes com AIDS, gentica, Parkinson, quantidade da secreo sebcea. A maioria dos shampoos anti-caspas tm na frmula anti-fngicos ou sulfeto de selnio (que tambm retira o fungo do couro - descamao). Pitirase versicolor (Tinha versicolor) infeco crnica da epiderme, caracterizada por manchas de colorao variada, que tende a ser pruriginosas e descamativas. Fatores: alta umidade e temperatura, stress, oleosidade

da pele. Vulgarmente chamada de micose de praia, pois o sol um revelador das micoses (clulas infectadas no produzem melanina micoses ficam mais visveis). Fungemia: poucos casos, ocorre em pacientes com nutrio parenteral e neonatos. O diagnstico laboratorial mais importante o exame microscpico direto, pois precisa ver a forma infectante no hospedeiro. No classificado como fungo dimrfico (apresenta as 2 formas juntas: levedura e hifas). Cultura no importante (apenas em casos de fungemia). Tratamento das doenas de pele praticamente tpico com imidazlicos ou oral (cetoconazol ou itraconazol). Recomendado o uso de shampoo a base de cetoconazol ou sulfeto de selnio. Para fungemias, anfotericina B e remoo do cateter. 4.3) Cryptococcus No apresentam dimorfismo. As principais espcies so C. neoformans e C. gatti. So divididos em 4 sorotipos(A, B, C e D), que possuem caractersticas especficas 9ver quadro no resumo enviado pela professora). Possuem cpsula (caracterstico do gnero). Patognese: entrada do hospedeiro por inalao, crescimento nos alvolos pulmonares causando a doena. O que define o desfecho da doena depende de 3 fatores: resposta celular do hospedeiro, nmero de esporos inalados e virulncia do fungo inalado. No pulmo, os esporos vo entrar em contato com os macrfagos alveolares que fagocitam, mas no eliminam o fungo. Os macrfagos produzem interleucinas pro-inflamatrias (recrutam mais clulas), causando a formao do granuloma. Baixo nvel de CD4 um fator de risco importante para o desenvolvimento de Cryptococose (aumento de casos com aparecimento da AIDS, mas ligeira diminuio aps uso do fluconazol e HAART ainda hoje a AIDS corresponde a 80% dos fatores de risco). A infeco primria ocorre no pulmo (podendo ser sintomtica ou assintomtica) podendo ou no se disseminar (SNC - neurotropismo). Pode gerar ndulo no calcificado ao Rx e progredindo eventualmente para tosse crnica, febre baixa e dor torcica. Imunocompetentes geralmente tem infeco assintomtica ou localizada. Em imunossuprimidos o ndulo menos comum. Na infeco disseminada, a forma clnica mais aparente meningoencefalite, podendo ter febre, dor de cabea, meningismo, distrbio visual, confuso mental e tontura. Os sintomas so semelhantes entre pacientes com AIDS ou no, mas o curso da doena maior em pacientes com AIDS. Criptococoma (granuloma no tecido cerebral sistema inume funcionante) raro em pacientes com meningoencefalite e AIDS, mas, pelo contrrio, freqente em pacientes com meningoencefalite e no-AIDS (mais freqente C. gattii). Pode ocorrer, ainda, a disseminao da corrente sangunea para a pele (normalmente em pacientes com AIDS). Iniciam-se por ppulas indolores, circulares, centro necrtico e bordas elevadas. Pode ocorrer tambm por inoculao primaria do fungo. Essas leses ajudam no diagnstico pela presena do fungo nas leses. Diagnstico laboratorial pode ser feito pelo exame de microscpio direto (preparao com tinta da China partculas de carbono no entram na cpsula e fungo pode ser bem visualizado) ou por exame histopatolgico (deteco de polissacardeo da cpsula preparao por Mucicarmina de Mayer). Ainda pode-se fazer exame sorolgico, atravs de partculas de ltex para identificar antgenos do fungo no material coletado do paciente (alta sensibilidade e especificidade melhor mtodo diagnstico).

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11 Os Cryptococcus so urease positivos, no produzem pseudohifas, assimilam inusitol e no fermentam carboidratos. Cndida no assimila inusitol e produz pseudohifa. Isolamento e identificao: so facilmente isolados, sensveis cicloheximida, achados em secrees respiratrias e urina acompanhados de cndida ou no. Meio Niger ou Dopa pode ser usado para distinguir C. neoformans e C. gattii. Possuem a fenol-oxidase, que produzem a melanina (no fungo demceo - apenas produzem melanina quando encontram substrato). Meio CGB (seletivo e indicador) pode ser usado para selecionar o C. gatti (utiliza a glicina AZUL: C. gattii/ Amarelo: C. neoformans). Existe a relao: C. Gatti geralmente est associado a pacientes HIV negativo. Tratamento: drstico no inicio depois o paciente mantido por semanas com dose mais baixa. Usa-se anfotericina B e fluconazol. O tratamento depende se o paciente ou no HIV positivo. A consolidao do tratamento (12-24 meses) feita com fluconazol (doses baixas) e itraconazol (pouco usado, pois a penetrao em tecido cerebral mais baixa). Ecologia (distribuio): C. neoformans variedade grubii tem distribuio mundial, associado com fezes de aves, predomina em imunodeprimidos. C. gatti tem distribuio restrita a pases tropicais, isolado de rvores (e no fezes) e predomina em pacientes imunocompetentes. Em fezes de pombos em locais fechados e protegidos pode haver contaminao de Cryptococcus (o pombo um facilitador). 4.4) Trichosporon Apresentam artrocondeo (caracterstico) e blastocondeo. Pode estar presente na microbiota do ser humano, mas vive mais no ambiente. Levam a infeces cutneas (princ. onicomicose), Piedra branca (pelos pubianos) e trichosporonosis sistmica. Piedra branca bem superficial na qual o fungo usa o cabelo para crescer. O ndulo constitudo por hifas. A fungemia esta associada neutropenia, principalmente. O diagnstico laboratorial feito por exame microscpico direto, cultivo e identificao bioqumica. O tratamento nos casos de fungemia necessita de altas doses de anfotericina B em monoterapia ou com itroconazol e fluconazol (alta resistncia do fungo). melhor usar azlico do que anfotericina B devido menor resistncia. 5) DROGAS ANTIFNGICAS Clula fngica muito parecida com a humana. Alvos: Ergosterol e parede celular. O ergosterol uma estrutura exclusiva da clula fngica. importante, pois est envolvido em vrias funes: ancoragem da membrana e sua estabilidade, transporte de nutrientes etc. Uma droga fungisttica, ou seja, que no mata a clula fngica, apenas paralisa o metabolismo da clula (o sistema imune que mata). Azlicos e alilaminas atuam em uma enzima especfica na via de biossntese do ergosterol. Polienes atuam depois da formao do ergosterol, formando apenas poros na membrana. Equinocandinas fazem polimerizao da glucana da parede.

Alilaminas, amorolfinas e azlicos atuam em enzimas especficas na biossntese do ergosterol. Imidazlicos e Triazlicos so azlicos que possuem o mesmo mecanismo de ao. Fluconazol e itraconazol se ligam na cadeia polipeptdica da enzima (no centro ativo) inibindo a enzima da biossntese. Polinicos (anfotericina B e nistatina) atuam diretamente no ergosterol, formando poros na membrana. So drogas fungicidas (matam a clula fngica). Equinocandinas so drogas que atuam na parede celular. Atuam sobre duas enzimas que ficam ancoradas na membrana celular, inibindo-as. Assim, a polimerizao das molculas de glicose para formao da glucana fica paralisada. Triptococcus e Trychosporon so intrinsecamente resistentes. Anfotericina B tem amplo espectro, injetvel (fungemia sistmica), pode tratar vrias micoses, mas muito nefro e hepatotxico (necessita de acompanhamento dos efeitos colaterais). Nistatina tem espectro menor, uso tpico e bem utilizado na candidase superficial. Problemas: poucas drogas para tantas micoses; aes que no atuam em todos os fungos e forma de administrao das drogas. Novos triazlicos tem espectro de ao maior, abrange a maioria das infeces fngicas sistmicas, mas no atuam em zigomicoses. Equinocandinas so lipopeptdeos, tm apresentado bons resultados teraputicos, inibe a sntese de glucana, podendo ter ao fungicida ou fungisttica, dependendo da quantidade de glucana na parede. tima ao em Candida. No atua sobre Cryptococcus, pouca ao em Fusarium e zigomicoses. So disponibilizadas em forma injetvel. Anfotericina B em formulaes lipdicas e lipossomais so drogas novas. Ainda existe a Anfotericina B desoxicolato (Fungizon), que o mais potente antifngico disponvel. As novas drogas vm em molculas hidrofbicas e distribuem diferentemente nos tecidos, podendo ser excretadas pelas fezes e diminuindo a nefro/hepatotoxicidade. A resistncia adquirida anfotericina B muito baixa (provavelmente devido restrio da medicao). Antifungigrama comeou a ser utilizado h pouco tempo, usado apenas para leveduras. Consiste em teste de suscetibilidade com microdiluio de droga em caldo ou slido, para observao do MIC para controle da inibio do crescimento fngico. Resistncia Azlicos (eficazes contra leveduras): resistncia intrnseca e primaria ocorre em Candida no albicans e secundria encontrada em C. albicans isolados em pacientes HIV + aps tratamento com fluconazol oral. A resistncia a azlicos ocorre quando a clula fngica tem contedo intracelular aumentado para a enzima, afinidade aumentada para a enzima ou o bombeamento da droga para fora da clula (a enzima que o azlico inibe na biossntese do ergosterol).

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13 Para haver aumento da enzima precisa de maior transcrio do gene ERG 11. Com a mutao no gene ERG 11, a transcrio pode gerar enzima que no tem afinidade pelos azlicos. O aumento da transcrio de genes CDR1 e 2 e/ou MDR1 que codificam as bombas de efluxo vo contribuir para maior eliminao da drogas. 6) Zigomicose Causada por fungos zigomicetos. So fungos que apresentam hifas cenocticas e a reproduo assexuada feita por esporangisporos. No importando o gnero, todos os fungos tero a mesma micromorfologia. A principal forma clnica a Zigomicose Rinocerebral. adquirida por inalao dos esporos (menos comum por traumatismo e introduo do fungo). O principal fator de risco a Diabetes Mellitus (sem controle glicose alta) e outros: neutropenia, terapia imunossupressiva (70% dos casos esto relacionados com cetoacidose diabtica). Os esporos so retidos em nvel de mucosa nasal, invadindo os seios nasais e podendo chegar rbita ocular e crebro. Quando o fungo chega ao tecido cerebral praticamente no tem tratamento (alta mortalidade). Pode se disseminar para tecidos vizinhos, mas normalmente no se dissemina para o sangue. Os tecidos infectados adquirem aspecto necrtico (escurecimento). Como caracterstica marcante, invadem tecidos sanguneos, podendo causar trombose, destruio tecidual e, conseqente, necrose. Diagnstico laboratorial a observao da hifa cenoctica ao microscpio no material clnico ( um fungo de difcil cultivo). Tratamento se restringe ao controle do diabetes (correo da cetoacidose). Necessidade combinao de drogas: anfotericina B (altas doses) + iodeto de potssio (inibe o crescimento do fungo). Todos os zigomicetos so intrinsecamente resistentes a azlicos (menos ao posaconazol). Podem-se fazer cirurgias dependendo do grau de leso. 7) Esporotricose uma micose cutnea, mas que no uma feohifomicose. Causado por fungo dimrfico trmico (Sporotrix). A doena adquirida por contato com o fungo no ambiente (princ. plantas) por implantao traumtica (quebra de barreira). Possui vrias formas clnicas: fixa (uma nica leso ulcerada no ponto de inoculao), linfangtica (mais comum vasos linfticos), multifocal e pulmonar (inalao rara). A leso tem o aspecto ulcerado com crostas e os locais mais afetados so ps e mos. O diagnostico laboratorial feito por bipsia da leso (anestesia). Exame direto raramente positivo e quando presente difcil de ser reconhecido (leveduras). considerada tambm uma zoonose (gatos), que podem levar infeco humana por animais (arranhadura). Tratamento ideal iodeto de potssio (oral). Pode-se usar tambm itraconazol. 8) Penicillium marneffei

nica espcie do gnero capaz de causar doenas em humanos. Era uma infeco bem rara, mas tornou-se mais freqente aps o aparecimento da AIDS no Sudeste Asitico (regio endmica). Pacientes com AIDS que visitam a rea endmica podem adquirir a doena. O fungo penetra por inalao, indo ao pulmo e fazendo disseminao hematognica. O fungo inalado como esporos e cresce como levedura nos pulmes. As clulas CD4 so necessrias para resoluo da doena. Manifestaes clnicas: febre, perda de peso, leses cutneas, linfadenopatia generalizada e sinais respiratrios. O diagnstico laboratorial feito por visualizao do fungo em material clnico (quase tudo que tiver fungo no corpo). No hospedeiro o fungo aparece como levedura (fungo dimrfico). Tratamento feito por anfotericina B, seguido de itraconazol. O reservatrio do fungo so ratos de bambu (sia) e o contato com o rato que gera a infeco (mas no se sabe como). 9) Pneumocystis Fungo que at pouco tempo era considerado protozorio (Carlos Chagas, 1909). Apenas em 1988 foi includo no Reino Fungi, aps anlise do RNA ribossomal. P. jiroveci o que causa infeco no homem. No muito cultivvel, tem tropismo pulmonar, no se conhece o modo de transmisso (provavelmente areo). O principal paciente que adquire a infeco o com AIDS (doena mais prevalente em aidticos). Indivduos em estado imunolgico normal podem ser reservatrios. O modo de transmisso desconhecido, mas est muito associado AIDS. Fatores de risco no-HIV so uso de corticides e outros. O diagnstico por imagem pode ajudar, pois a infeco se apresenta no pulmo com aspecto de vidro fosco. O diagnstico micolgico usa escarro (material pulmonar), fazendo bipsia ou visualizando ao microscpio o fungo. Tratamento de escolha bactrim (sulfametoxazol - antibacteriano) ou pentamidina (menos usado). 10) Prototheca No fungo ( uma alga), mas que parece ser fungo! So unicelulares, tamanho de leveduras, tem parede celular com substncia diferente de bactria e fungo (esporopolenina). Ao microscpio pode-se visualizar como leveduras com endosporos (crescem em meio de cultura para fungos), mas sem brotamento. Crescem em locais midos e ricos em matria orgnica, geralmente tambm em fezes de animais. A infeco rara, mas geralmente quando ocorre cutnea por provavelmente contato com gua contaminada.

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15 Tratamento: antifngicos: cetoconazol, anfotericina B, fluconazol e itraconazol. 11) Fungos Dimrficos Capazes de causar manifestaes sistmicas quando conseguem chegar corrente sangunea. No hospedeiro (levedura reprod. assexuada) e no ambiente (filamentosa - reprod. sexuada). Representados por Paracoccidioides ssp. e Histoplasma ssp. As doenas so semelhantes quanto aos sintomas. Paracoccidioidomicose (Pcm) Causada por Paracoccidioides brasiliensis, doena sistmica, descoberta e descrita por pesquisadores brasileiros. Apresenta parede celular rica em carboidratos ou glicolipdeos. Apresenta beta-1,3-glucana, quase que exclusivamente nesse gnero, o que deve estar associado com a virulncia desse fungo. Vrios genes codificam diferentes isoformas de enzimas que produziro a quitina, alvo para ao seletiva de antifngicos. Quando o fungo cresce sob 25C, o crescimento semelhante a um bolor. Para que o fungo cresa em cultura, necessrio esperar 3 a 4 semanas. Paciente com tosse, dor torcica, emagrecimento, dispnia e febre, o mdico deve solicitar a amostra de escarro para exame diagnstico de tuberculose e micoses pulmonares. necessrio tambm fazer uma boa histria do paciente para suspeitar do diagnstico fngico. O diagnostico, portanto, no simples. Clamidocondeos so estruturas menores dos fungos que so as partes infectantes (esporo sexual) ao ser humano (Trato Resp. Superior). Esto presentes nos 2 gneros de dimrficos. As diferenas nas colnias a 25 ou 37C so boas para diagnstico de infeco por fungo dimrfico. Os habitats desses fungos so: solo, gua, detritos vegetais (condies climticas peculiares), caf, tatu, locais com temperatura 26 (mdia) e chuvosos. necessrio saber onde rea endmica do fungo para fazer uma boa anamnese, suspeitando do Paracoccidiodes. A doena acomete qualquer faixa etria (maior que 3 anos) mas mais freqente entre pacientes com 30 a 50 anos e muito mais em homens (trabalhador do campo, fisiolgico estrognio inibe a converso de clamidocondeos em leveduras). A transmisso se d pela inalao de partculas do fungo (poucos relatos de infeco por trauma). No uma doena infecto-contagiosa (diferente de paciente com tuberculose, que uma doena altamente contagiosa). As regies Centro-Oeste e Sudeste so as que tm mais casos de Pcm. A patogenia muito semelhante para as duas espcies de fungos dimrficos. Inalao de microcondeos ou clamidocondeos, passando as barreiras do TRS, atingindo os alvolos. A, ocorre a transformao em leveduras e h uma resposta celular inespecfica por neutrfilos, PMN e macrfagos (alveolite), formando, posteriormente, granuloma epiteliide (formao de microabcessos). Diferentemente da tuberculose, os granulomas podem produzir gases. Ocorre, depois, a disseminao para o sistema retculo-endotelial. A classificao da doena, quanto patogenia, pode ser pulmonar (maioria), muco-cutneo/tegumentar, linftica, visceral ou mista. As formas clnicas podem ser juvenil (aguda) ou crnica. A aguda mais severa, com

evoluo rpida e atinge jovens de ambos os sexos. O acometimento da infeco muito comum na face, boca e pescoo. Pulmonar dispnia progressiva, tosse com expectorao mucide ou hemopticos (eliminao de escarro com sangue), sem dor torcica. Pode ser assintomtico, com semiologia pulmonar pobre e RX nem sempre elucidativo. Diagnstico micolgico (direto e cultura), sorologia (imunodifuso da glicoprotena 43KD antgeno E2), exame radiogrfico e hipersensibilidade cutnea - paracoccidiodina. A sensibilidade do teste micolgico direto no to alta como na sorologia, principalmente em pacientes com a infeco recente. Normalmente no se tem uma resposta imune protuberante do paciente (poucas protenas imunognicas do fungo). Bastante utilizada a tcnica de imunodifuso em gel de gar (teste simples) para diagnstico. O tratamento feito com anfotericina B, itraconazol, sulfa. Geralmente se utiliza de medicao como na tuberculose (fase de ataque e fase de manuteno). Para Histoplasmose, muitas coisas so parecidas com Pcm. A espcie que causa a doena Histoplasma capsulatum. Apresentam microcondeos como estrutura infectante do fungo. Tambm se encontram a 37 como leveduras no parasitismo. Um aspecto clnico importante para o diagnstico que esses fungos esto associados a excrementos de morcegos. Assim, pessoas que freqentaram cavernas, galinheiros abandonados, locais com muita aglomerao de aves so mais propcias a terem a doena (recreacional). A transmisso ocorre pela inalao de microcondeos e a patogenia se d de maneira semelhante Pcm. Do ponto de vista clnico, a infeco pode ser assintomtica, na grande maioria, ou disseminada (aguda, sub-aguda ou crnica), dependendo da resposta imune e do desenvolvimento da infeco. A apresentao clnica muito semelhante Pcm. O acometimento principal ocorre em pulmes, peles da face e gnglios. O diagnstico se d de maneira semelhante a P. brasiliensis. Dentre as tcnicas sorolgicas que tem boa sensibilidade esto imunodifuso dupla, contraimunoeletroforese e ELISA. As leveduras so encontradas no interior dos fagcitos na microscopia direta. Homens tm maior probabilidade de desenvolver a doena, pois entram mais em contato com as fezes das aves. Tratamento perodo prolongado: anfotericina, cetoconazol. Os pacientes devem ficar sob observao clnica, inclusive, depois de terminado o tratamento, pois so pacientes complicados de tratar.