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APOSTILA – ENFERMAGEM DO TRABALHO

SAÚDE DO TRABALHADOR – CONTEXTO HISTÓRICO

Desde a antiguidade o homem percebeu que havia uma ligação entre o


ato de trabalhar e o processo de adoecimento, mesmo de forma incompleta e
indireta.Com o trabalho produzido por Hipócrates, Corpus Hippocraticum, no
século IV a.C., o filósofo já trazia a alusão de um mineiro sendo acometido por
uma mazela decorrente do trabalho. No período greco-romano, o trabalho já
era visto como um fator gerador e modificador das condições de viver, adoecer
e morrer dos homens. Em 1700, foram descritas várias doenças por meio do
médico Bernardino Ramazzini, em seu livro De Morbis Artificum Diatriba,sendo
considerado posteriormente o pai da Medicina do Trabalho.
O grande marco que alastrou e modificou todo o sistema econômico
mundial, acarretando reflexos sociais e para a saúde das populações européias
foi denominado de Revolução Industrial. Com o seu auge entre 1760 a 1850, a
Revolução Industrial surgiu na Inglaterra, a partir da instalação de um sistema
fabril, mediante a crescente urbanização do país. O sistema feudal, voltado a
produção artesanal é substituído, gradativamente, pelo processo industrial,
acompanhado de profundas mudanças sócio-econômicas.
De acordo com Frias Junior (1999), a Revolução Industrial emerge com
uma situação atípica: o trabalho em ambientes fechados, muitas vezes em
confinamento, a que se chamou de fábricas. Paralelamente, o êxodo rural, as
questões urbanas de saneamento e de miséria se juntaram a outra
problemática: as péssimas condições de trabalho (e ambiente) alterando o
perfil de adoecimento dos trabalhadores que passaram a sofrer acidentes e
desenvolver doenças nas áreas fabris, como por exemplo, o tifo europeu (na
época chamado febre das fábricas). Grande parte da mão de obra era
composta por mulheres e crianças, que sofriam a agressão de diversos
agentes, oriundos do processo e/ou ambiente de trabalho.
Esse período se estendeu por muitos anos, até a inserção da Medicina
do Trabalho que, no final do século XIX, se difundiu por toda Europa, trazendo
a agregação de fatores como: habitação, saneamento e trabalho, como
precursores do processo de doença.
No início do século XX, o movimento sindicalista emergente iniciou sua
expressão quanto ao controle social, que a força de trabalho necessitava.
Mediante à todas as intervenções almejadas e pela necessidade de uma
regulamentação e organização do processo de trabalho, foi criada a
Organização Internacional do Trabalho em 1919. Tal entidade já reconhecia,
em suas primeiras reuniões, a existência de doenças profissionais.
Com a abolição da escravatura, o Brasil acompanha a Revolução
Industrial, juntamente com a imigração dos europeus Segundo Frias Junior
(1999), as grandes invenções do fim do século XIX, a revolução industrial da
máquina a vapor e da indústria têxtil, além das transformações políticas, sociais
e econômicas do mundo, impactaram sobre o Brasil república. Naquela época,
o modelo de desenvolvimento industrial não diferenciava do que foram vividos
na Inglaterra muitos anos antes: fábricas primitivas, sem condições mínimas de
higiene, empregando mão de obra barata, mulheres e crianças, em péssimas
condições de trabalho. A medicina mostrava preocupação natural com as
grandes epidemias. Para as atividades econômicas das indústrias continuarem
o processo, o governo adotou medidas sanitárias, sob responsabilidade e
organização do médico sanitarista Osvaldo Cruz.
No século XX emergiram os movimentos liberalizantes de organização
dos operários, como os sindicatos, de base socialista. Em 1923, surgiram os
CAPs – Caixas de Aposentadorias e Pensão, em que as próprias empresas
recolhiam, mensalmente, as contribuições previdenciárias. A primeira CAPs
criada foram as da classe ferroviária e, posteriormente, marítima e eram
gerenciadas por empresas de ordem civil e privada, subsidiadas pelos recursos
dos trabalhadores. Os serviços médicos eram voltados apenas para exames
admissionais.
A Era Vargas (1930-1945) foi um período de ascensão ao trabalhador.
Foi criado, em 1930, o Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio. O CAPs foi
substituído pelos IAP – Instituto de Aposentadorias e Pensões, na qual o
trabalhador eram organizados por categorias, ao contrário do que era feito
anteriormente. O Estado participava da organização e administração dos
recursos, porém a saúde ficava ainda em segundo plano, sendo disponibilizada
uma atenção maior à segurança.
No período do Estado Novo (1943) surgiu a Consolidação das Leis
Trabalhistas – CLT, que agrupava e sistematizava as leis trabalhistas,
representando notável avanço. Esse período também foi marcado por uma
reafirmação do movimento sindical no pais. Neste mesmo período, já havia a
solicitação da existência de – Comissão Interna para Prevenção de Acidentes –
CIPA, porém não demonstrava tão eficaz, já que a medicina da época era
voltada para formas assistencialistas e curativas. Foram atualizadas algumas
Leis de Acidentes de Trabalho e, na década de 50, as Escolas de Medicina
Preventiva, baseadas num contexto americano, passaram a contextualizar a
Medicina Ocupacional de forma mais abrangente, fazendo emergir a Saúde
Ocupacional.
Na década de 60, o Brasil encontra-se numa crise política, que culmina
no Golpe Militar de 1964. Um período caracterizado por restrição de liberdade
democrática, ao mesmo tempo, o Governo tentava disciplinar a questão do
trabalho, aplicando leis e reformas. A Previdência Social unificou os Institutos
de categorias, não só para organizar a política de benefícios sociais, mas
também para enfraquecer o movimento sindical, passando a se chamar
Instituto Nacional de Previdência Social – INPS. Passou a ser gerido de forma
centralizada, gerando a perda de representatividade dos trabalhadores.
No período de 1968 a 1975, a medicina curativa e em grupo foi
fortalecida, os convênios individuais foram restabelecidos, sendo minimizada a
saúde coletiva. Esse fator levou a revoltas, que se estenderam até ao
Movimento da Reforma Sanitária. Esse evento culminou na VIII Conferencia
Nacional de Saúde, em 1986, trazendo mudança no novo modelo assistencial
vigente; novo conceito de saúde; e organização dos recursos humanos de
saúde.
Em 1988, foi criado o Sistema Único de Saúde, a partir da Lei 8.080/90,
pautado em princípios como: universalidade, equidade, integralidade,
descentralização e participação do cidadão. Posteriormente, foi promulgada a
Lei 8.142/90, que definia as regras da participação social, objetivos,
financiamento e atribuições do SUS, bem como ações de promoção à saúde e
vigilância, incluindo a vigilância em saúde do trabalhador.
Em dezembro de 1994, o Ministério de Saúde, com o objetivo de
fomentar as ações de saúde do trabalhador em Estados e Municípios e
encaminhar as deliberações da II Conferência Nacional de Saúde do
Trabalhador, apresentou a Norma Operacional de Saúde do Trabalhador no
SUS (NOST). Aspectos como sistema de informações em saúde do
trabalhador, preparo de recursos humanos, financiamento e vários outros foram
abordados neste documento, que se propôs a ser uma diretriz, para que em
todas as regiões do País a prática da atenção integral à saúde dos
trabalhadores se realizasse com a qualidade desejada.
Frias Junior, Carlos Alberto da Silva. A saúde do trabalhador no Maranhão:
uma visão atual e proposta de atuação. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz,
Escola Nacional de Saúde Pública; 1999. 135 p.

PROCESSO SAÚDE DOENÇA

O estabelecimento do nexo causal ou nexo técnico entre a doença e a


atividade atual ou pregressa do trabalhador representa o ponto de partida para
o diagnóstico e a terapêutica corretos, mas, principalmente, para a adoção de
ações no âmbito do sistema de saúde, detalhadas no capítulo 2, como a
vigilância e o registro das informações em outras instituições, como, por
exemplo, nas esferas dos ministérios do Trabalho e Emprego (MTE), da
Previdência e Assistência Social, da empresa, sob a responsabilidade do
empregador, do sindicato da categoria à qual pertence o trabalhador e do
Ministério Público.

O reconhecimento do papel do trabalho na determinação e evolução do


processo saúde-doença dos trabalhadores tem implicações éticas, técnicas e
legais, que se refletem sobre a organização e o provimento de ações de saúde
para esse segmento da população, na rede de serviços de saúde. Nessa
perspectiva, o estabelecimento da relação causal ou do nexo entre um
determinado evento de saúde – dano ou doença – individual ou coletivo,
potencial ou instalado, e uma dada condição de trabalho constitui a condição
básica para a implementação das ações de Saúde do Trabalhador nos serviços
de saúde. De modo esquemático, esse processo pode se iniciar pela
identificação e controle dos fatores de risco para a saúde presentes nos
ambientes e condições de trabalho e/ou a partir do diagnóstico, tratamento e
prevenção dos danos, lesões ou doenças provocados pelo trabalho, no
indivíduo e no coletivo de trabalhadores. Apesar de fugir aos objetivos deste
texto, que trata dos aspectos patogênicos do trabalho, potencialmente produtor
de sofrimento, adoecimento e morte, é importante assinalar que, na atualidade,
cresce em importância a valorização dos aspectos positivos e promotores de
saúde, também presentes no trabalho, que devem estar contemplados nas
práticas de saúde.

Os trabalhadores compartilham os perfis de adoecimento e morte da população


em geral, em função de sua idade, gênero, grupo social ou inserção em um
grupo específico de risco. Além disso, os trabalhadores podem adoecer ou
morrer por causas relacionadas ao trabalho, como conseqüência da profissão
que exercem ou exerceram, ou pelas condições adversas em que seu trabalho
é ou foi realizado. Assim, o perfil de adoecimento e morte dos trabalhadores
resultará da amalgamação desses fatores, que podem ser sintetizados em
quatro grupos de causas (Mendes & Dias, 1999):
• doenças comuns, aparentemente sem qualquer relação com o trabalho;
• doenças comuns (crônico-degenerativas, infecciosas, neoplásicas,
traumáticas, etc.) eventualmente modificadas no aumento da freqüência de sua
ocorrência ou na precocidade de seu surgimento em trabalhadores, sob
determinadas condições de trabalho. A hipertensão arterial em motoristas de
ônibus urbanos, nas grandes cidades, exemplifica esta possibilidade;
• doenças comuns que têm o espectro de sua etiologia ampliado ou tornado
mais complexo pelo trabalho. A asma brônquica, a dermatite de contato
alérgica, a perda auditiva induzida pelo ruído (ocupacional), doenças músculo-
esqueléticas e alguns transtornos mentais exemplificam esta possibilidade, na
qual, em decorrência do trabalho, somam-se (efeito aditivo) ou multiplicam-se
(efeito sinérgico) as condições provocadoras ou desencadeadoras destes
quadros nosológicos;
• agravos à saúde específicos, tipificados pelos acidentes do trabalho e pelas
doenças profissionais. A silicose e a asbestose exemplificam este grupo de
agravos específicos. Os três últimos grupos constituem a família das doenças
relacionadas ao trabalho. A natureza dessa relação é sutilmente distinta em
cada grupo.
Entre os agravos específicos estão incluídas as doenças profissionais,
para as quais se considera que o trabalho ou as condições em que ele é
realizado constituem causa direta. A relação causal ou nexo causal é direta e
imediata. A eliminação do agente causal, por medidas de controle ou
substituição, pode assegurar a prevenção, ou seja, sua eliminação ou
erradicação. Esse grupo de agravos, Schilling I, tem, também, uma
conceituação legal no âmbito do SAT da Previdência Social e sua ocorrência
deve ser notificada segundo regulamentação na esfera da Saúde, da
Previdência Social e do Trabalho.

CEREST

Os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest) promovem ações


para melhorar as condições de trabalho e a qualidade de vida do trabalhador
por meio da prevenção e vigilância. Existem dois tipos de Cerest: os estaduais
e os regionais.

Cabe aos Cerest promover a integração da rede de serviços de saúde do SUS,


assim como suas vigilâncias e gestão, na incorporação da Saúde do
Trabalhador em sua atuação rotineira. Suas atribuições incluem apoiar
investigações de maior complexidade, assessorar a realização de convênios de
cooperação técnica, subsidiar a formulação de políticas públicas,  fortalecer a
articulação entre a atenção básica, de média e alta complexidade para
identificar e atender acidentes e agravos relacionados ao trabalho, em especial,
mas não exclusivamente, aqueles contidos na Lista de Doenças Relacionadas
ao Trabalho ou de notificação compulsória.(Portaria nº 2.728/GM de 11 de
novembro de 2009)

http://renastonline.ensp.fiocruz.br/temas/centro-referencia-saude-trabalhador-
cerest
CIPA

A comissão interna de prevenção de acidentes ou simplesmente CIPA,


trata-se de uma comissão paritária constituída por representantes dos
empregados (eleitos em escrutínio secreto) e dos empregadores (designados
pelo empregador), que atua na promoção à segurança e saúde dos
trabalhadores. A Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA é
regulamentada pela norma regulamentadora nº 05, aprovada pela Portaria nº
3.214, de 08 de junho de 1978 e atualizada pela Portaria SIT n.º 247, de 12 de
julho de 2011 do Ministério do Trabalho e Emprego – MTE.
De acordo, o item 5.1 da norma regulamentadora nº 05, a Comissão
Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA tem como objetivo a prevenção de
acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatível
permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a promoção da
saúde do trabalhador. No entanto, a efetivação desse objetivo dependerá
essencialmente do comprometimento e participação dos empregados e do
empregador.
A Norma Regulamentadora 05 do Ministério do Trabalho e Emprego,
estabelece que a CIPA seja constituída por estabelecimento e mantida em
regular funcionamento nas empresas privadas, públicas, sociedades de
economia mista, órgãos da administração direta e indireta, instituições
beneficentes, associações recreativas, cooperativas, bem como outras
instituições que admitam trabalhadores como empregados, ou seja, regidos
pela Consolidação das Leis do Trabalho – CLT.
Conforme, a norma regulamentadora nº 05 do Ministério do Trabalho e
Emprego, as empresas deverão promover o treinamento para os membros da
CIPA, (titulares e suplentes) antes da posse ou no caso do primeiro mandato,
realizar no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data de
posse. Veja também o post:
a) Estudo do ambiente, das condições de trabalho, bem como dos riscos
originados do processo produtivo;
b) Metodologia de investigação e análise de acidentes e doenças do
trabalho;
c) Noções sobre acidentes e doenças do trabalho decorrentes de
exposição aos riscos existentes na empresa;
d) Noções sobre a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – AIDS, e
medidas de prevenção;
e) Noções sobre as legislações trabalhista e previdenciária relativas à
segurança e saúde no trabalho;
f) Princípios gerais de higiene do trabalho e de medidas de controle dos
riscos;
g) Organização da CIPA e outros assuntos necessários ao exercício das
atribuições da Comissão.

http://blog.inbep.com.br/o-que-e-cipa/

MEDICINA DO TRABALHO
A Medicina do Trabalho surge enquanto especialidade médica em 1830
na Inglaterra com a Revolução Industrial. Esses serviços de medicina do
trabalho eram serviços dirigidos por pessoas de inteira confiança do
empresário e que se dispusessem a defendê-lo, sendo que a prevenção e a
responsabilidade pela ocorrência dos problemas de saúde resultantes dos
riscos do trabalho deveria ser tarefa eminentemente médica.
Tem a ótica da medicina do corpo, individual e biológica, estruturada sob
a figura do médico do trabalho como agente, e que, através de instrumentos
empíricos, atuava sobre seu objeto, o homem trabalhador, com uma
abordagem clínico-terapêutica, em que, no máximo, se analisava o
microambiente de trabalho e a ação patogênica de certos agentes. Em resumo,
tratava-se de um serviço centrado no médico, que não questionava a
organização do trabalho. (FIAR JUNIOR, 1999; DIAS, 1994; TAMBELLINI,
1993).
Após a II Guerra Mundial, emerge-se um movimento de insatisfação e
questionamento dos empregadores e empregados sobre as condições e o
adoecimento advindo do trabalho penoso, que onerava padrões, seguradoras e
deixava trabalhadores sequelados. A forma de atuação dos serviços de
medicina do trabalho, centrada no adoecimento do trabalhador, mostrava-se
insuficiente para atender os problemas enfrentados. Este modelo também se
mostrou insuficiente pelo reducionismo científico e conceitual. O homem
trabalhador tinha suas demandas biológicas sim, mas também psíquicas e
sociais.

SAÚDE OCUPACIONAL

Num contexto econômico e político como o da guerra e o do pós-guerra,


o custo provocado pela perda de vidas - abruptamente por acidentes do
trabalho, ou mais insidiosamente por doenças do trabalho - começou a ser
também sentido tanto pelos empregadores (ávidos de mão-de-obra produtiva),
quanto pelas companhias de seguro, às voltas com o pagamento de pesadas
indenizações por incapacidade provocada pelo trabalho.
Visualizando a insuficiência do modelo de Medicina do Trabalho, surge o
modelo de intervenção sobre o ambiente, a “saúde ocupacional”, tendo como
principal estratégia a intervenção nos locais de trabalho através da atuação
multiprofissional com a finalidade de controlar os riscos ambientais. A saúde
ocupacional surge dentro das grandes empresas, com o traço da multi e
interdisciplinaridade, com a organização de equipes progressivamente
multiprofissionais, e a ênfase na higiene "industrial", refletindo a origem
histórica dos serviços médicos e o lugar de destaque da indústria nos países
"industrializados".
Entretanto, a partir do final dos anos 60, em meio a um intenso processo
mundial de mudanças sociais, que colocam em xeque o sentido da vida, do
trabalho e os conceitos relativos ao trabalho como ferramenta sagrada imposta
pelo pensamento cristão e capitalista, surgem críticas e questionamentos ao
modelo de Saúde Ocupacional (médico centrado), e uma nova forma de tratar
as questões trabalhistas, alicerçada no reconhecimento do exercício de direitos
fundamentais dos trabalhadores, começa a ser construída.

SAÚDE DO TRABALHADOR
A Saúde do Trabalhador constitui um campo da Saúde Pública que
compreende a articulação entre produção, trabalho e saúde. Parte do
pressuposto de que o trabalho é um importante determinante do processo
saúde-doença, assumindo a concepção de que os trabalhadores são sujeitos
de sua história e atores fundamentais na conquista de melhores condições de
trabalho e saúde.
O objeto da saúde do trabalhador pode ser definido como o processo
saúde e doença dos grupos humanos, em sua relação com o trabalho.
Representa um esforço de compreensão deste processo - como e porque
ocorre - e do desenvolvimento de alternativas de intervenção que levem à
transformação em direção à apropriação pelos trabalhadores, da dimensão
humana do trabalho, numa perspectiva teleológica. Nessa trajetória, a saúde
do trabalhador rompe com a concepção hegemônica que estabelece um
vínculo causai entre a doença e um agente específico, ou a um grupo de
fatores de risco presentes no ambiente de trabalho e tenta superar o enfoque
que situa sua determinação no social, reduzido ao processo produtivo,
desconsiderando a subjetividade
No Brasil, a emergência da Saúde do Trabalhador, enquanto marco
teórico pode ser identificada na década de 80, sendo estabelecida na
Constituição Federal de 1988, e posteriormente regulamentada e definida com
a Lei Orgânica da Saúde nº 8080/90.

CEREST/SESDEC-RJ. Saúde Ocupacional x Saúde do Trabalhador.


Disponível em: <
http://www5.ensp.fiocruz.br/biblioteca/dados/txt_467653847.pdf>. Acesso em:
29 dez. 2017.

Mendes R., Dias EC., Da Medicina do Trabalho à Saúde do Trabalhador,


Rev. Saúde Pública, São Paulo, 25(5):341-9,1991

LEGISLAÇÃO EM SAÚDE DO TRABALHADOR

Constituição da República Federativa do Brasil


- Art. 200 - Ao Sistema Único de Saúde, compete, além de outras atribuições,
nos termos da lei... II - executar as ações de vigilância sanitária e
epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; ... VIII - colaborar na
proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.

Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990


- Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da
saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá
outras providências. No seu artigo 6º, parágrafo 3º, regulamenta os dispositivos
constitucionais sobre Saúde do Trabalhador.

Portaria Nº 1.271, DE 6 de junho de 2014


- Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e
eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o
território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências.
Portaria Nº 1.984, DE 12 de setembro de 2014
- Define a lista nacional de doenças e agravos de notificação compulsória, na
forma do Anexo, a serem monitorados por meio da estratégia de vigilância em
unidades sentinelas e suas diretrizes.

Portaria Nº 1.206, de 24 de outubro de 2013


- Altera o cadastramento dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador
no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES).
Portaria Nº 1.378, de 9 de julho de 2013 - Sistema Nacional de Vigilância em
Saúde e Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
- Regulamenta as responsabilidades e define diretrizes para execução e
financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito
Federal e Municípios, relativos ao Sistema Nacional de Vigilância em Saúde e
Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.

Portaria nº 1.823, de 23 de agosto de 2012


- Institui a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora.

Portaria nº 3.120, de 1º de julho de 1998


- Aprovar a Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador no
SUS, na forma do Anexo a esta Portaria, com a finalidade de definir
procedimentos básicos para o desenvolvimento das ações correspondentes.

Portaria nº 1.339/GM, de 18 de novembro de 1999


- Instituti a Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, a ser adotada como
referência dos agravos originados no processo de trabalho no Sistema Único
de Saúde, para uso clínico e epidemiológico, constante no Anexo I desta
Portaria.

Portaria nº 1.679/GM de 19 de setembro de 2002


- Dispõe sobre a estruturação da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde
do Trabalhador no SUS e dá outras providências.

Portaria nº 2.728/GM de 11 de novembro de 2009


- Dispõe sobre a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador
(RENAST) e dá outras providências

Lei nº 8.142 de 28 de dezembro de 1990


- Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de
Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos
financeiros na área da saúde e dá outras providências.

Lei nº 6.437 de 20 de agosto de 1977


- Configura infrações à legislação sanitária federal, estabelece as sanções
respectivas e dá outras providências.

Decreto nº 680, de 23 de novembro de 1998


- Institui o Código de Saúde do estado do Tocantins. Encaminhado para
aprovação de revisão pelo Gabinete da Casa Civil desde 2012.
Portaria Nº 248/ 2016.
- Dispõe sobre a designação dos servidores da Diretoria de Vigilância em
Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador, para desenvolverem ações de
Vigilância em Saúde do Trabalhador e Ambiental.

BRASIL. Legislação básica em Saúde do Trabalhador. Vigilância em


Saúde/TO. Disponível em:
<http://saude.to.gov.br/vigilancia-em-saude/ambiental-e-saude-do-trabalhador/
saude-do-trabalhador/legislacao-basica-em-saude-do-trabalhador/>. Acesso
em: 29 dez. 2017.

FATOR ACIDENTÁRIO DE PREVENÇÃO – FAP

O Fator Acidentário de Prevenção – FAP é um multiplicador, atualmente


calculado por estabelecimento, que varia de 0,5000 a 2,0000, a ser aplicado
sobre as alíquotas de 1%, 2% ou 3% da tarifação coletiva por subclasse
econômica, incidentes sobre a folha de salários das empresas para custear
aposentadorias especiais e benefícios decorrentes de acidentes de trabalho. O
FAP varia anualmente. É calculado sempre sobre os dois últimos anos de todo
o histórico de acidentalidade e de registros acidentários da Previdência Social.
Pela metodologia do FAP, as empresas que registrarem maior número de
acidentes ou doenças ocupacionais, pagam mais. Por outro lado, o Fator
Acidentário de Prevenção – FAP aumenta a bonificação das empresas que
registram acidentalidade menor. No caso de nenhum evento de acidente de
trabalho, a empresa é bonificada com a redução de 50% da alíquota.

BRASIL. FAP – Fator Acidentário de Prevenção. Previdência Social.


Disponível em: <http://www.previdencia.gov.br/saude-e-seguranca-do-
trabalhador/politicas-de-prevencao/fator-acidentario-de-prevencao-fap/>.
Acesso em: 28 dez. 2017.

NEXO TÉCNICO EPIDEMIOLÓGICO PREVIDENCIÁRIO – NTEP

O NTEP, a partir do cruzamento das informações de código da


Classificação Internacional de Doenças – CID-10 e do código da Classificação
Nacional de Atividade Econômica – CNAE aponta a existência de uma relação
entre a lesão ou agravo e a atividade desenvolvida pelo trabalhador. A
indicação de NTEP está embasada em estudos científicos alinhados com os
fundamentos da estatística e epidemiologia. A partir dessa referência, a
medicina pericial do INSS ganha mais uma importante ferramenta auxiliar em
suas análises para conclusão sobre a natureza da incapacidade ao trabalho
apresentada, se de natureza previdenciária ou acidentária.

O NTEP foi implementado nos sistemas informatizados do INSS, para


concessão de benefícios, em abril de 2007 e de imediato provocou uma
mudança radical no perfil da concessão de auxílios-doença de natureza
acidentária: houve um incremento da ordem de 148%. Este valor permite
considerar a hipótese que havia um mascaramento na notificação de acidentes
e doenças do trabalho.
BRASIL. Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário – NTEP.
Disponível em: < http://www.previdencia.gov.br/saude-e-seguranca-do-
trabalhador/politicas-de-prevencao/nexo-tecnico-epidemiologico-previdenciario-
ntep/>. Acesso em: 28 dez. 2017.

RENAST

A Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador, Renast,


foi criada em 2002, por meio da Portaria no 1.679/GM, com objetivo de
disseminar ações de saúde do trabalhador, articuladas às demais redes do
Sistema Único de Saúde, SUS. Com a definição da Política Nacional de Saúde
do Trabalhador em 2005 (Brasil, 2005), a Renast passou a ser a principal
estratégia da organização da ST no SUS, sob a responsabilidade da então
Área Técnica de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde, hoje
Coordenação Geral da Saúde do Trabalhador, CGSAT.
A Renast compreende uma rede nacional de informações e práticas de
saúde, organizada com o propósito de implementar ações assistenciais,
de vigilância, prevenção, e de promoção da saúde, na perspectiva da ST. Em
sua atual formatação institucional, prevista na Portaria no 2.728 de 11 de
novembro de 2009, a Renast deve integrar a rede de serviços do SUS por meio
de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST). Além disso,
elabora protocolos, linhas de cuidado, e instrumentos que favorecem a
integralidade das ações, envolvendo a atenção básica, de média e alta
complexidade, serviços e municípios sentinela. Essa Portaria também
estabelece que a Renast seja implementada de forma articulada entre o
Ministério da Saúde (MS), as Secretarias de Saúde dos estados, o Distrito
Federal, e os municípios, com o envolvimento de outros setores também
participantes da execução dessas ações. Definida dessa forma, a Renast se
constitui em uma complexa rede que se concretiza com ações transversais,
que incluem a produção e gestão do conhecimento, e todos os níveis e ações
definidas. Grandes esforços e avanços têm sido feitos para a
institucionalização da rede, e para a formalização de mecanismos de
funcionamento, bem como a relação entre seus componentes.

Portarias
Portaria nº 1.679/GM de 19 de setembro de 2002 
Dispõe sobre a estruturação da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do
Trabalhador no SUS e dá outras providências.

Portaria nº 2.437/GM de 7 de dezembro de 2005 (revogada - vide Portaria


2.728 abaixo)
Dispõe sobre a ampliação e o fortalecimento da Rede Nacional de Atenção
Integral à Saúde do Trabalhador (Renast) no SUS.

Portaria nº 2.728/GM de 11 de novembro de 2009 


Dispõe sobre a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador
(RENAST) e dá outras providências

Bibliografia:
Manual de Gestão e Gerenciamento da Rede Nacional de Atenção Integral à
Saúde do Trabalhador

LEAO, Luís Henrique da Costa; VASCONCELLOS, Luiz Carlos Fadel de. Rede
Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast): reflexões sobre
a estrutura de rede. Epidemiol. Serv. Saúde,  Brasília,  v. 20,  n. 1, mar. 
2011 .   Disponível em <http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1679-49742011000100010&lng=pt&nrm=iso>. acessos
em  16  out.  2012.  http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742011000100010.

DIAS, Elizabeth Costa; HOEFEL, Maria da Graça. O desafio de implementar as


ações de saúde do trabalhador no SUS: a estratégia da RENAST. Ciênc.
saúde coletiva,  Rio de Janeiro,  v. 10,  n. 4, Dec.  2005 .   Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232005000400007&lng=en&nrm=iso>. access on  16  Oct. 
2012.  http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232005000400007.

POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE DO TRABALHADOR E TRABALHADORA

A Política Nacional de Saúde do Trabalhador no SUS deve ser


entendida como o instrumento definidor da atuação do Sistema Único de
Saúde no campo da Saúde do Trabalhador. Como garantia da integralidade da
atenção, esta Política assume os referenciais da promoção e da proteção da
saúde, da vigilância das condições, dos ambientes, dos produtos e dos
processos de trabalho, da vigilância epidemiológica dos agravos à saúde deles
decorrentes e da articulação das ações de cuidado individual (diagnóstico,
tratamento, recuperação e reabilitação) às ações coletivas.
Pela natureza de seu objeto esta política, necessariamente, possui
interfaces com diversas áreas e políticas públicas como Previdência Social,
Trabalho e Emprego, Educação, Meio Ambiente, Agricultura, Indústria,
Comércio, Mineração, Ciência e Tecnologia, Segurança Pública, entre outras.

OPERACIONALIZAÇÃO DA PNST

A operacionalização das diretrizes e estratégias desta Política deve ser


garantida nos planos de saúde nacional, estadual e municipal, conforme as
atribuições e responsabilidades precípuas de cada nível de gestão do SUS,
para o que concorrem os investimentos na qualificação e educação
permanente das equipes técnicas e gerenciais e a clara definição dos
mecanismos de financiamento.
Sendo assim, a Política Nacional de Saúde do Trabalhador tem por
propósito definir os princípios, as diretrizes e as estratégias a serem
observados nas três esferas de gestão do SUS - federal, estadual e municipal,
para o desenvolvimento da atenção integral à Saúde do Trabalhador, tendo
como eixo central a estruturação da vigilância em Saúde do Trabalhador,
visando à promoção e a proteção da saúde dos trabalhadores e a redução da
morbimortalidade decorrente dos modelos de desenvolvimento e dos
processos produtivos.
DIRETRIZES E ESTRATÉGIAS DA PNST

Suas diretrizes e as estratégias são:

DIRETRIZ 1 - Fortalecimento da Vigilância em Saúde do Trabalhador e


integração com os demais componentes da Vigilância em Saúde;
DIRETRIZ 2 - Promoção da saúde e de ambientes e processos de trabalho
saudáveis;
DIRETRIZ 3 - Garantia da integralidade na atenção à Saúde do Trabalhador.
ESTRATÉGIA 1 - Integração da Vigilância em Saúde do Trabalhador junto aos
demais componentes da Vigilância em Saúde e com a Atenção Primária em
Saúde;
ESTRATÉGIA 2 - Análise do perfil produtivo e da situação de Saúde dos
Trabalhadores;
ESTRATÉGIA 3 - Estruturação da Rede de Atenção Integral à Saúde do
Trabalhador - RENAST;
ESTRATÉGIA 3.1 - Ações de Saúde do Trabalhador junto à Atenção Primária
em Saúde - APS;
ESTRATÉGIA 3.2 - Ações de Saúde do Trabalhador junto à Rede de Urgência
e Emergência (pré-hospitalar e hospitalar);
ESTRATÉGIA 3.3 - Ações de Saúde do Trabalhador junto aos Serviços de
Especialidades;
ESTRATÉGIA 3.4 - Centros de Referência em Saúde do Trabalhador na Rede
Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST.
ESTRATÉGIA 4 - Fortalecimento e ampliação da articulação Intersetorial;
ESTRATÉGIA 5 - Estímulo à participação da comunidade, dos trabalhadores e
do Controle Social;
ESTRATÉGIA 6 - Desenvolvimento e capacitação de recursos humanos;
ESTRATÉGIA 7 - Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas;
ESTRATÉGIA 8 - Garantia do financiamento das ações de Saúde do
Trabalhador.

ATRIBUIÇÃO DO ESTADO E DOS PROFISSIONAIS NA SAÚDE DO


TRABALHADOR

De acordo com a Política de Saúde do Trabalhador e Trabalhadora,


instituída pela portaria nº 1823, de agosto de 2012, em seu Art. 10.

São responsabilidades da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos


Município, em seu âmbito administrativo, além de outras que venham a ser
pactuadas pelas Comissões Intergestores:

I - garantir a transparência, a integralidade e a equidade no acesso às


ações e aos serviços de saúde do trabalhador;

II - orientar e ordenar os fluxos das ações e dos serviços de saúde do


trabalhador;

III - monitorar o acesso às ações e aos serviços de saúde do trabalhador;


IV - assegurar a oferta regional das ações e dos serviços de saúde do
trabalhador;

V - estabelecer e garantir a articulação sistemática entre os diversos


setores responsáveis pelas políticas públicas, para analisar os diversos
problemas que afetam a saúde dos trabalhadores e pactuar uma agenda
prioritária de ações intersetoriais; e

VI - desenvolver estratégias para identificar situações que resultem em


risco ou produção de agravos à saúde, adotando e ou fazendo adotar medidas
de controle quando necessário.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº 1823, de 23 de agosto de 2012.


Institui a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora.
Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt1823_23_08_2012.html
>.Acesso em: 2 jan. 2018.

ATRIBUIÇÃO DOS TÉCNICOS DE ENFERMAGEM

1. Auxiliar na observação sistemática do estado de saúde dos


trabalhadores, nos levantamentos de doenças profissionais, lesões
traumáticas, doenças epidemiológicas.
2. Fazer visitas domiciliares e hospitalares nos casos de acidentes ou
doenças profissionais
3. Participar dos programas de prevenção de acidentes, de saúde e de
medidas reabilitativas.
4. Desempenhar tarefas relativas a campanhas de educação sanitária.
5. Preencher os relatórios de atividades do ambulatório dos serviços de
médico e de enfermagem do trabalho.
6. Auxiliar na realização de inquéritos sanitários nos locais de trabalho.
7. Auxiliar na realização de exames pré-admissionais, periódicos,
demissionais, e outros determinados pelas normas da instituição.
8. Atender as necessidades dos trabalhadores portadores de doenças,
lesões ou acidentes, sob supervisão.
9. Executar tarefas pertinentes à área de atuação, utilizando-se de
equipamentos e programas de informática.
10. Executar e apoiar outras tarefas para o desenvolvimento das atividades
do setor, inerentes à sua função

COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO – CAT

A Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) é um documento emitido para


reconhecer tanto um acidente de trabalho ou de trajeto bem como uma doença
ocupacional.
 Acidente de trabalho ou de trajeto: é o acidente ocorrido no exercício da
atividade profissional a serviço da empresa ou no deslocamento residência
/ trabalho / residência, e que provoque lesão corporal ou perturbação
funcional que cause a perda ou redução – permanente ou temporária – da
capacidade para o trabalho ou, em último caso, a morte;
 Doença ocupacional: é aquela produzida ou desencadeada pelo
exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da
respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência
Social.

A empresa é obrigada a informar à Previdência Social todos os


acidentes de trabalho ocorridos com seus empregados, mesmo que não haja
afastamento das atividades, até o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência.
Em caso de morte, a comunicação deverá ser imediata.
A empresa que não informar o acidente de trabalho dentro do prazo
legal estará sujeita à aplicação de multa, conforme disposto nos artigos 286 e
336 do Decreto nº 3.048/1999.
Se a empresa não fizer o registro da CAT, o próprio trabalhador, o dependente,
a entidade sindical, o médico ou a autoridade pública (magistrados, membros
do Ministério Público e dos serviços jurídicos da União e dos Estados ou do
Distrito Federal e comandantes de unidades do Exército, da Marinha, da
Aeronáutica, do Corpo de Bombeiros e da Polícia Militar) poderão efetivar a
qualquer tempo o registro deste instrumento junto à Previdência Social, o que
não exclui a possibilidade da aplicação da multa à empresa.
O CAT serve para comunicar ao INSS que determinada pessoa sofreu
um acidente de trabalho ou doença ocupacional. É também a principal
ferramenta de estatísticas de acidente de trabalho e de trajeto da Previdência
Social. Só após comunicar o acidente que o INSS poderá dar seguimento ao
amparo que é dado ao trabalhador acidentado ou vítima de doença
ocupacional. Ou no caso de morte, a família dele. Artigos 22 e 23 da Lei
8.213/91. O documento deve ser emitido logo após o acidente, podendo ser
emitido até o primeiro dia útil após o acidente. Se por acaso a empresa perder
esse prazo, preencha assim mesmo. O que não pode é ficar sem emitir - Artigo
22 da Lei 8.213/91.
A CAT deve ser emitida para acidentes de qualquer gravidade, mesmo
sem afastamento. A Lei nº 8.213/91 determina no artigo 22 que todos os
acidentes devem ser comunicados. O empregador deverá emiti-la, de
preferência respeitando a data de emissão mencionada acima. Artigo 22 da Lei
8.213/91.
Na falta da comunicação por parte da empresa, podem emiti-la o próprio
acidentado, seus dependentes, o sindicato ao qual o trabalhador é filiado, o
médico que o atendeu, ou qualquer autoridade pública. Nesses casos o prazo
para emissão não precisará ser respeitado. Artigo 22 inciso 2 da Lei 8.213/91.
Vale ressaltar que todos os direitos do trabalhador estarão garantidos,
independe de quem emitir, mas, é importante que os emitentes sejam algum
dos descritos acima.
No caso de doença do trabalho, e emissão da CAT deverá ser feita logo
depois de constatada a incapacidade para o trabalho, ou no dia em que for
realizado o diagnóstico da doença.
Documentos necessários: Para ser atendido nas agências do INSS, no mínimo
deverá ser apresentado um documento de identificação com foto e o número
do CPF.
Para qualquer dos casos indicados acima, deverão ser emitidas quatro
vias sendo:
 1ª via ao INSS
 2ª via ao segurado ou dependente
 3ª via ao sindicato de classe do trabalhador
 4ª via à empresa.

A empresa que deixar de emitir a CAT no prazo indicado, se sujeita ao


pagamento de multa variável de R$ 545,00 (quinhentos e quarenta e cinco
reais) a R$ 3.689,66 (três mil seiscentos e oitenta e nove reais e sessenta e
seis centavos), sucessivamente aumentada nas reincidências, aplicada e
cobrada pela Previdência Social, de acordo com a Portaria MF/MPS nº
115/2011.
De acordo com o site da Previdência e com Instrução Normativa do
INSS n° 45 de Agosto de 2010 no artigo 357, a CAT deve ser emitida em 4
vias, sendo: 1° INSS; 2° Segurado ou dependente; 3° Sindicato dos
Trabalhadores; 4° Empresa.
De todas as vias da CATs mostradas acima a que vai para o INSS é a única
que acontece automaticamente via sistema. As outras precisam ser impressas
e enviadas, a responsabilidade do envio é do empregador ou dos outros
emitentes (art. 357 inciso 1 da Instrução Normativa do INSS n° 45 de Agosto de
2010). O emitente da CAT tem a incumbência de enviar as quatro vias para os
lugares mencionados. Este tem o dever de informar ao acidentado onde foi
registrada a CAT.
Especialistas em documentos previdenciários recomendam que a CAT
seja guardada no mínimo por dez anos. Uma vez emitida não é possível corrigir
a CAT pelo sistema. Para corrigir só indo pessoalmente até um posto de
atendimento do INSS.

BRASIL. CAT. Disponível em:


<https://portal.inss.gov.br/servicos-do-inss/comunicacao-de-acidente-de-
trabalho-cat/>. Acesso em: 28 dez. 2017.

RISCOS OCUPACIONAIS

Riscos ocupacionais no trabalho são causas frequentes de acidentes,


diminuição da produtividade dos colaboradores e aumento do número de
absenteísmo. Saber diferenciá-los e propor medidas de prevenção são fatores
cruciais para uma boa gestão. É importante caracterizar os 5 tipos de riscos
ocupacionais existentes, analisá-los dentro do perfil da empresa e mapear as
ocorrências desses problemas durante o expediente.

Riscos físicos
Os riscos físicos incluem fatores relacionados à umidade, vibrações, ruídos,
frio, calor, radiações ionizantes e não ionizantes e pressões anormais. Para
cada uma dessas ameaças, existe um limite máximo e medidas de segurança
que devem ser adotadas.
Para os trabalhadores que são expostos continuamente a ruídos é preciso
avaliar a intensidade sonora — medida em decibéis — e o tempo de exposição.
Esse conjunto determinará a utilização dos equipamentos para minimizar
problemas futuros na saúde auditiva. Para radiações não ionizantes — micro-
ondas, ultravioleta e laser — ou vibrações é obrigatório a utilização de
equipamentos de proteção individual para qualquer nível de exposição.

Riscos químicos

Os riscos químicos são representados pela emissão de poeira, gases, vapores


e substâncias exaladas no ar. Nesses casos, devem ser considerados o tipo de
agentes químicos, a toxicidade relacionada e o período máximo de contato.
Alguns produtos químicos precisam ser manuseados durante poucos minutos
enquanto outros necessitam de cuidados especiais, tais como neutralização
dos agentes e medidas protetivas em caso de misturas inflamáveis ou tóxicas.
Para os trabalhadores expostos a esse tipo de produtos são recomendados
também equipamentos de contenção de gases inalados, tais como máscaras
faciais, utilização de capelas de fluxo laminar, dentre outras recomendações.

Riscos biológicos

Nesse grupo se enquadram os micro-organismos, como vírus, bactérias,


fungos e outros extratos biológicos. Dependendo da patogenicidade dos micro-
organismos e das atividades executadas, são recomendadas medidas de
segurança individual e coletiva.
Os equipamentos de proteção individual servem para evitar contaminação do
manipulador ou proliferação de agentes nocivos para o ambiente.
As atividades que são passíveis de insalubridade em grau máximo são aquelas
que envolvem pacientes em isolamento, contato com objetos não esterilizados
ou exposição a rejeitos orgânicos sem proteção individual adequada.

Riscos ergonômicos

São classificados como todos aqueles riscos que envolvem situações de


estresse físico, trabalhos em turnos, jornadas prolongadas, exigência de
postura inadequada etc. Podem ser mensurados por meio de um laudo
ergonômico, documento em que são propostas medidas de conforto e bem-
estar para os trabalhadores que executam suas atividades laborais.
Os benefícios da ergonomia devem ser pensados no momento de propor
medidas corretivas.

Riscos de acidentes

Nesse grupo podem ser classificadas as situações que poderão causar


acidentes como fios desencapados, iluminação inadequada, rampas
temporárias, ferramentas descalibradas e outros inúmeros eventos perigosos.
Em todos esses casos é importante tomar medidas corretivas e preventivas,
além de realizar treinamento contínuo com os colaboradores da empresa.

Os riscos ocupacionais são eventos que precisam ser monitorados


constantemente para evitar acidentes com os colaboradores. Os gestores
precisam atender às normas regulamentadoras do Ministério do Trabalho e
garantir equipamentos de segurança coletiva e individual, além de promover
treinamentos continuamente.
Um ambiente seguro é aquele isento de situações que podem comprometer a
integridade dos colaboradores. As medidas devem ser eficazes para garantir
bem-estar físico e emocional dentro do ambiente de trabalho.

http://www.portalglauco.com.br/blog/voce-sabe-o-que-sao-riscos-
ocupacionais-no-trabalho/

NR-4

A Norma Regulamentadora número 4, ou simplesmente NR 4, do


Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) estabelece critérios para organização
dos Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do
Trabalho (SESMT). A exigência dos SESMT, por sua vez, estão na CLT.
Assim, a NR 4 tem a finalidade de reduzir os acidentes de trabalho e as
doenças ocupacionais, exigindo que os SESMT sejam compostos pelos
seguintes profissionais: médico do trabalho, engenheiro de segurança do
trabalho, enfermeiro do trabalho, técnico de segurança do trabalho, auxiliar de
enfermagem do trabalho. A quantidade de profissionais exigida pela NR 4 para
fazer parte dos SESMT muda de acordo com o número de trabalhadores da
empresa e o risco da atividade.
A NR 4 diz que o trabalho do SESMT é preventivo e de competência dos
profissionais exigidos. Estes profissionais devem garantir a aplicação de
conhecimentos técnicos de engenharia de segurança e de medicina
ocupacional no ambiente de trabalho para reduzir ou eliminar os riscos à saúde
dos trabalhadores.
Faz parte das atividades dos SESMT, definidas pela NR 4, a análise de
riscos e a orientação dos trabalhadores quanto ao uso dos equipamentos de
proteção individual, assim como o registro adequado de eventuais acidentes de
trabalho.
Para empreiteiras ou empresas prestadoras de serviços, a NR 4
determina que o SESMT seja configurado de acordo com as características do
estabelecimento onde ocorre a prestação de serviços. Ou seja, no local onde
efetivamente os seus empregados estiverem exercendo suas atividades.
O SESMT tem como principal função proteger a integridade física dos
trabalhadores. E assim evitar acidentes de trabalho por meio de alertas e
instruções para os funcionários sobre o aparecimento de novas doenças
ocupacionais e riscos relacionados à sua atividade de trabalho. A atuação do
SESMT na prevenção de acidentes pode ser feita através de palestras em que
sejam abordadas todas as maneiras de evitar desde pequenos acidentes até
aqueles de grandes proporções. Além disso, é o SESMT que presta assistência
aos trabalhadores vítimas de acidentes de trabalho ou com sintomas das
doenças do trabalho. Entretanto, a criação do SESMT deve ser resultado de
uma política de prevenção a acidentes que faça parte da cultura da empresa e
não visar apenas ao atendimento da legislação, sem efeitos práticos.
Conforme a NR 4, dentre as atribuições do SESMT, destacam-se:
 Aplicar os conhecimentos de Engenharia de Segurança e Medicina do
Trabalho ao ambiente do Trabalho e a todos os seus componentes,
inclusive máquinas e equipamentos, de modo a reduzir até eliminar os
riscos ali existentes à saúde do trabalhador;
 Promover a realização de atividades de conscientização, educação e
orientação dos trabalhadores para a prevenção de acidentes do trabalho e
doenças ocupacionais, tanto por meio de campanhas quanto de programas
de duração permanente;
 Esclarecer e conscientizar os empregadores sobre acidentes do trabalho e
doenças ocupacionais, estimulando-os em favor da prevenção.

SANT’ANA, Edson Poyer. O que é a NR-4 – SESMT. Disponível em: <


https://www.sienge.com.br/blog/o-que-e-nr-4-sesmt/>. Acesso: 25 dez. 2017.

NR-7

A Norma Regulamentadora NR 7 estabelece as diretrizes, objetivos,


responsabilidades e o desenvolvimento do PCMSO dentro da empresa.
O Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional é parte
importante de um conjunto de iniciativas destinados a proteger a saúde do
trabalhador. É uma norma que exige bom nível de integração com outras
Normas Regulamentadoras.
O objetivo central do Programa de Controle Médico de Saúde
Ocupacional, disposto na NR 7 é garantir a realização de exames médicos
periódicos em determinados momentos da relação de trabalho entre
empregado e empregador.
Em outras palavras, o exame admissional, demissional ou de mudança de
função que o trabalhador é obrigado a realizar durante seu trabalho é a
manifestação prática do PCMSO. Trata-se de um procedimento obrigatório
para o empregado e empregador.
O objetivo final desta implementação é, obviamente, preservar e
promover boas condições de saúde durante a realização das atividades
laborais. Isso é feito através de técnicas de prevenção, monitoramento e
controle de fatores potencialmente prejudiciais para a saúde do colaborador.
Por ser bastante técnica, a NR 7 exige responsabilidade razoavelmente
óbvias para o Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional. A
responsabilidade do empregador é, simplesmente, garantir que os exames
sejam devidamente realizados. Além disso, é sua responsabilidade arcar com o
custo da atividade e a organização do PCMSO, caso o programa seja interno.
Ao empregado, a responsabilidade resume-se a não recusar-se à
prestação dos exames. Não há maior complicação ou responsabilização, em
comparação a outros normas regulamentadoras.
No item 7.1.2, a norma prevê que “Esta NR estabelece os parâmetros
mínimos e diretrizes gerais a serem observados na execução do PCMSO,
podendo os mesmos ser ampliados mediante negociação coletiva de trabalho”
PCMSO é uma sigla que significa “Programa de Controle Médico e
Saúde Ocupacional”, conforme definido na NR 7 (Norma Regulamentadora 7),
norma regulamentada pela Portaria 3214 e aprovada em 1994. Cabe aos
empregadores garantir a efetiva elaboração do PCMSO e a implementação das
ações previstas nele sem gerar nenhum tipo de ônus financeiro aos
trabalhadores.
Através do PCMSO se realizam os controles de saúde dos empregados,
bem como o monitoramento de eventuais exposições a riscos ocupacionais, ou
seja, controla-se e previne-se o aparecimento de eventuais doenças
ocasionadas ou agravadas pelo trabalho. Além disso, é possível monitorar
outras doenças, não relacionadas ao trabalho, mas que podem ocasionar
problemas quando não controladas ( diabetes, hipertensão, etc)
Normalmente as ações previstas no PCMSO andam em conjunto com as
definidas em outro programa de segurança e saúde do trabalho: o Programa de
Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA).
Conforme estabelece a norma regulamentadora 09, o PPRA é parte
integrante do conjunto mais amplo das iniciativas da empresa no campo da
preservação da saúde e da integridade dos trabalhadores, devendo estar
articulado com o disposto nas demais normas regulamentadoras, em especial
com o PCMSO.
Ademais, o PCMSO deverá ser planejado e implantado com base
nos riscos à saúde dos trabalhadores. Desta forma, é o PPRA que servirá de
base na elaboração do PCMSO.
Todas as empresas devem providenciar a elaboração de um PCMSO,
independente do seu número de funcionários e grau de risco relacionado à
atividade econômica. O Ministério do Trabalho através da Secretaria de
Segurança e Saúde no Trabalho entende que todos os trabalhadores devem
ter o controle de sua saúde de acordo com os riscos a que estão expostos.
No PCMSO devem estar listadas atividades e planos de ação para o
período mínimo de um ano, portanto a periodicidade da revisão do documento
é anual.
Para fins legais e previdenciários, a NR 7 prevê que os documentos
relacionados ao trabalhador oriundos do PCMSO – no caso, os atestados de
saúde ocupacional – sejam mantidos em arquivo por pelo menos 20 anos
contados a partir do desligamento do trabalhador dos quadros da empresa.
Também vale lembrar que o PCMSO, assim como os outros documentos
e programas de saúde e segurança do trabalho, deverá ser revisto sempre que
houver mudança nos processos de trabalho que impliquem em alteração
nos riscos ocupacionais a que os empregados estiverem expostos.
http://direitosbrasil.com/nr-7/

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL - ASO

O ASO – Atestado de Saúde Ocupacional é o documento que atesta a


aptidão do trabalhador para exercer a função para o qual foi contratado. De
acordo com a NR 7, este documento deve conter no mínimo as seguintes
informações:
1. Nome completo do trabalhador, o número de registro de sua identidade
e sua função;
2. Os riscos ocupacionais específicos existentes, ou a ausência deles, na
atividade do empregado;
3. Indicação dos procedimentos médicos a que foi submetido o
trabalhador, incluindo os exames complementares e a data em que
foram realizados;
4. Nome do médico coordenador, quando houver, com respectivo número
de registro no Conselho Regional de Medicina;
5. Definição de apto ou inapto para a função específica que o trabalhador
vai exercer, exerce ou exerceu;
6. Nome do médico encarregado do exame e endereço ou forma de
contato;
7. Data e assinatura do médico encarregado do exame e carimbo contendo
seu número de inscrição no Conselho Regional de Medicina.

O ASO deve ser elaborado em duas vias, sendo obrigatória a entrega de


uma via para o trabalhador, mediante assinatura de recibo, enquanto a outra
via será arquivada no local de trabalho daquele colaborador, estando à
disposição da fiscalização das autoridades competentes sempre que
necessário.

NR-6

 Segundo a Norma Regulamentadora 6 – NR 6 considera-se


Equipamento de Proteção Individual – EPI, todo dispositivo ou produto, de uso
individual utilizado pelo trabalhador, destinado à proteção de riscos suscetíveis
de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho.
 O uso do EPI nasceu legalmente falando da CLT (Consolidação das Leis
do Trabalho) por meio do Decreto Lei N°  5.452 de 1° de Maio de 1943, em seu
artigo 160 foi determinado que em todas as atividades exigidas o empregador
forneceria EPI.
 Todo EPI deverá apresentar em caracteres indeléveis bem visíveis, o
nome comercial da empresa fabricante, o lote de fabricação e o número do CA,
ou no caso do EPI importado, o nome do importador, o lote de fabricação e o
número do CA. NR 6.9.3
 O C.A. é um Certificado de Aprovação para EPI – Equipamento de
Proteção Individual, regulamentado pelo Ministério do Trabalho e Emprego
(MTE). O C.A. atesta que um produto está em conformidade com as
especificações da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) e é
considerado apto para ser comercializado como um EPI.
 A empresa é obrigada a fornecer ao empregado, gratuitamente, EPI adequado
ao risco, em perfeito estado de conservação e funcionamento, nas seguintes
circunstâncias:
 Sempre que as medidas de ordem geral não ofereçam completa
proteção contra os riscos de acidentes do trabalho ou de doenças
ocupacionais;
 Enquanto as medidas de proteção coletiva estiverem sendo
implantadas;
 Para atender situações de emergência
Quanto ao EPI cabe ao empregador:
  Adquirir o EPI adequado ao risco de cada atividade.  
 Exigir o seu uso;
 Fornecer ao empregado somente EPI’s aprovados pelo órgão nacional,
competente em matéria de segurança e saúde no trabalho, com CA dentro do
prazo de validade. 
 Orientar e capacitar o empregado quanto ao uso adequado
acondicionamento e conservação;
 Substituir imediatamente, quando danificado ou extraviado;
 Responsabilizar-se pela higienização e manutenção periódica;
 Comunicar ao MTE (Ministério do Trabalho e Emprego) qualquer
irregularidade observada.
 Registrar seu fornecimento ao trabalhador, podendo ser adotados livros,
fichas ou sistema eletrônico. NR 6.6.1 letras a até h.

Cabe ao empregado quanto ao EPI:


 Utilizar apenas para a finalidade a que se destina; 
 Responsabilizar-se pelo acondicionamento e conservação;
 Comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio
para uso;
 Cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado.

Os tipos de EPI´s utilizados podem variar dependendo do tipo de atividade ou


de riscos que poderão ameaçar a segurança e a saúde do trabalhador e da
parte do corpo que se pretende proteger, tais como:

 Proteção auditiva: abafadores de ruídos ou protetores auriculares;


 Proteção respiratória: máscaras e filtro;
 Proteção visual e facial: óculos e viseiras;
 Proteção da cabeça: capacetes;
 Proteção de mãos e braços: luvas de acordo com cada função e
mangotes;
 Proteção de pernas e pés: sapatos, botas e botinas;
 Proteção contra quedas: trava queda, cintos de segurança e cinturões.
 A Portaria MTb 870/17 acrescenta, à lista da NR 06, EPIs específicos
(calça, macacão e vestimentas para proteção contra chuva).

WUNSCHE, Sérgio. NR-6: Uso de EPI. Disponível em:


<http://swambiental.blogspot.com.br/2015/07/uso-de-epi-resumo-nr-06.html>.
Acesso em: 25 dez. 2017.

NR-9
Este programa visa à preservação da saúde e da integridade dos
trabalhadores, através da antecipação, reconhecimento, avaliação e
consequente controle da ocorrência de riscos ambientais existentes ou que
venham a existir no ambiente de trabalho. Deve ser elaborado obrigatoriamente
e implementado em todas as empresas que admitam trabalhadores como
empregados. Para completar o ambiente ocupacional esse programa também
contempla a proteção do meio ambiente e dos recursos naturais como fator de
qualidade de vida e responsabilidade socioambiental.
Para efeito dessa norma são considerados riscos ocupacionais o risco
físico, risco químico, risco biológico e também devem ser levados em
consideração os riscos ergonômicos e os riscos de acidente. Os três primeiros
são imutáveis devem ser considerados de acordo com seus agentes, porém os
dois últimos se consideram de acordo com seu ambiente de trabalho e as
ações de seus funcionários, podendo ser um ato ou condição insegura.
O Programa de Prevenção de Riscos Ambientais deve ser desenvolvido
no âmbito de cada estabelecimento, ou seja, se a empresa possui filiais todas
tem a obrigação de possuir esse documento, com a responsabilidade do
empregador de providenciar profissional capacitado e habilitado para elaborá-
lo. Deve estar em fácil acesso para todos os trabalhadores e eventual
fiscalização.
Nenhuma empresa está livre de ocorrências acidentes ou doenças
ocupacionais, mas caso não exista nenhum risco na fase de antecipação ou
reconhecimento do risco, a empresa deve adotar medidas previstas na norma
nas alíneas a e f do subitem 9.3.1.
O PPRA é um documento legal fazendo parte integrante de todos os
outros sistemas de segurança no trabalho adotadas pela empresa, inclusive em
parceria com o PCMSO Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional.
O PPRA deve ser desenvolvido e registrado de maneira formal em um
documento base seguindo uma estrutura que contenha o planejamento anual,
estratégias e métodos de ação, divulgação dos dados e o período e a forma de
avaliação do desenvolvimento do PPRA.
Análise do documento deve ser feita pelo menos uma vez ao ano ou
quando se julgar necessário para avaliação do seu desenvolvimento ou
realização dos ajustes necessários para definição de novas metas e
prioridades.
Este documento elaborado e revisado deve ser apresentado na CIPA –
quando houver – e discutir os riscos existentes e suas medidas de controle,
também deve ser anexado uma cópia ao livro de atas da Comissão.
O desenvolvimento do PPRA deverá seguir etapas de realização e sua
elaboração, implementação, acompanhamento e avaliação poderão ser
realizadas pelo SESMT ou por pessoa ou equipe que, a critério do empregador,
sejam capazes de desenvolvê-lo. Quando um risco é identificado o mesmo
deve ser eliminado, na impossibilidade de eliminação do risco, ele deve ser
minimizado ou controlado através das medidas de controle adota para cada
agente. Caso seja adotada como medida de controle um equipamento de
proteção coletiva, o mesmo deverá obedecer uma hierarquia de implantação e
ser acompanhada de treinamento aos trabalhadores quanto aos
procedimentos.
Quando comprovado a inviabilidade técnica da adoção de medidas de
proteção coletiva ou quando não forem suficientes, deverão ser adotadas
outras medidas de controle, também obedecendo a sua hierarquia. Pela CLT o
empregador tem a obrigação legal de comunicar aos trabalhadores os riscos
ambientais existentes, para a segurança do mesmo, quando se encontrar em
situação de risco iminente ou grave suas atividades podem ser interrompidas e
de imediato comunicar o fato ao superior hierárquico para as devidas
providências para a total segurança no ambiente de trabalho.
BENTO, Hebert. NR-9 – PPRA. Disponível em:
<http://ddsonline.com.br/sala-de-aula/106-mapa-de-riscos-guia-pratico/939-
aula-21-resumo-da-nr-9-ppra.html>. Acesso em: 25 dez. 2017.

NR-32

A NR 32 tem por objetivo estabelecer diretrizes básicas para a


implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde dos
trabalhadores dos serviços de saúde, bem como daqueles que exercem
atividades de promoção e assistência à saúde em geral.
Esta norma, veio para auxiliar na implementação de medidas de
proteção à segurança e saúde de todos os trabalhadores dos serviços de
saúde, mesmo que não trabalhem diretamente na assistência. Diferente do que
muitas pessoas acreditam, não é uma norma específica para os profissionais
da enfermagem, como muitos pensam.
Um dos principais pontos contidos na NR 32 é a exigência do uso de
materiais perfuro cortantes com dispositivos de segurança para diminuir os
acidentes com risco biológico. Analisando superficialmente, a impressão é que
se refere apenas à segurança da equipe assistencial, mas na verdade, mostra
que é para segurança de um grupo de trabalhadores muito maior, pois é muito
comum à ocorrência de acidentes com materiais perfuro cortantes com a
equipe da higiene e lavanderia. As pesquisas afirmam que 16% dos acidentes
deste tipo acontecem após o descarte.
Existem também riscos com a equipe de higiene e limpeza, que
acontecem principalmente ao recolherem os sacos de lixo, podendo perfurar-se
com agulhas descartadas incorretamente. Estas deveriam ter sido descartadas
nos coletores de perfuro cortantes e não nos sacos de lixo, pois estes não
possuem nenhuma resistência à punctura.
É de obrigação do empregador:
 Garantir a conservação e a higienização dos materiais e instrumentos de
trabalho;
 Providenciar recipientes e meios de transporte adequados para
materiais infectantes, fluídos e tecidos orgânicos.
Os trabalhadores que utilizarem o material perfuro cortante, devem ser
responsáveis pelo seu descarte. Não podemos confiar que um se lembrará de
descartar corretamente algo que outro estava utilizando. É possível que erros
aconteçam durante o processo.
Mesmo com todas as medidas de segurança tomadas a equipe da
assistência, médicos, enfermeiros e técnicos, geralmente são os mais atingidos
por acidentes com risco biológico causado por materiais perfuro cortantes.
Aproximadamente 80% dos acidentes ocorrem sob a responsabilidade do
profissional que realiza o procedimento.
Para tentar minimizar estes problemas, a NR 32 veda o reencape e a
desconexão manual de agulhas. Este já era um procedimento não permitido na
enfermagem, mas ainda é comum a ocorrência de acidentes durante o
reencape.
Com tudo isso, devemos salientar que o PPRA deve ser revalidado uma
vez ao ano, nas seguintes condições:

 Sempre que se produza uma mudança nas condições de trabalho, que


possa alterar a exposição aos agentes biológicos;
 Quando análise dos acidentes e incidentes assim o determinar.

Existem hospitais que tem dúvidas sobre quais perfuro cortantes com
dispositivo de segurança devem ser utilizados. Foram realizados estudos que
indicam que todos aqueles que tenham contato com o risco biológico são os
mais críticos, sendo assim, os primeiros a serem implantados. Os demais,
como agulhas para aspiração de medicação, por vezes não são substituídos
por não terem contato com risco biológico, mas este processo depende de
cada hospital.
Observando mais a NR 32, podemos notar a importância dela para
mantermos a segurança e a saúde em locais de saúde, e assim não gerar
riscos que vá contra a integridade do trabalhador.

BESSA, P. C. Compreenda as principais características da NR 32 sobre Segurança e


Saúde no Trabalho em Serviços de Saúde. Disponível em:
<http://www.alusolda.com.br/conteudo/compreenda-as-principais-
caracteristicas-da-nr32-sobre-seguranca-e-saude-no-trabalho-em-
servicos-de-saude.html>. Acesso em: 22 dec. 2017.

DOENÇAS RELACIONADAS AO TRABALHO

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS RELACIONADAS AO


TRABALHO (Grupo I da CID-10)

6.3 LISTA DE DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS RELACIONADAS


AO TRABALHO, DE ACORDO COM A PORTARIA/MS N.º 1.339/1999
• Tuberculose (A15- e A19.-)
• Carbúnculo (Antraz) (A22.-)
• Brucelose (A23.-)
• Leptospirose (A27.-)
• Tétano (A35.-)
• Psitacose, ornitose, doença dos tratadores de aves (A70.-)
• Dengue (dengue clássico) (A90.-)
• Febre amarela (A95.-)
• Hepatites virais (B15- e B19.-)
• Doença pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (B20- e B24.-)
• Dermatofitose (B35.-) e outras micoses superficiais (B36.-)
• Candidíase (B37.-)
• Paracoccidioidomicose (blastomicose sul americana, blastomicose brasileira,
Doença de Lutz) (B41.-)
• Malária (B50- e B54.-)
• Leishmaniose cutânea (B55.1) ou leishmaniose cutâneo-mucosa (B55.2)
NEOPLASIAS (TUMORES) RELACIONADAS AO TRABALHO (Grupo II da
CID-10)

• Neoplasia maligna do estômago (C16.-)


• Angiossarcoma do fígado (C22.3)
• Neoplasia maligna do pâncreas (C25.-)
• Neoplasia maligna da cavidade nasal e dos seios paranasais (C30- e C31.-)
• Neoplasia maligna da laringe (C32.-)
• Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-)
• Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (inclui
Sarcoma Ósseo) (C40.-) Outras neoplasias malignas da pele (C44.-)
• Mesoteliomas (C45.-): da pleura (C45.0), do peritônio (C45.1) e do pericárdio
(C45.2)
• Neoplasia maligna da bexiga (C67.-)
• Leucemias (C91- e C95.-)

DOENÇAS DO SANGUE E DOS ÓRGÃOS HEMATOPOÉTICOS


RELACIONADAS AO TRABALHO (GRUPO III DA CID-10

• Síndromes mielodisplásicas (D46.-)


• Outras anemias devidas a transtornos enzimáticos (D55.8)
• Anemia hemolítica adquirida (D59.-)
• Anemia aplástica devida a outros agentes externos (D61.2) e anemia
aplástica não-especificada (D61.9)
• Púrpura e outras manifestações hemorrágicas (D69.-)
• Agranulocitose (neutropenia tóxica) (D70)
• Outros transtornos especificados dos glóbulos brancos: leucocitose, reação
leucemóide (D72.8)
• Metahemoglobinemia (D74.-)

DOENÇAS ENDÓCRINAS, NUTRICIONAIS E METABÓLICAS


RELACIONADAS AO TRABALHO (Grupo IV da CID-10)

• Hipotireoidismo devido a substâncias exógenas (E03.-) • Outras porfirias


(E80.2)

TRANSTORNOS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO RELACIONADOS AO


TRABALHO (Grupo V da CID-10)

• Demência em outras doenças específicas classificadas em outros locais


(F02.8) • Delirium, não-sobreposto à demência, como descrita (F05.0) •
Transtorno cognitivo leve (F06.7) • Transtorno orgânico de personalidade
(F07.0) • Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado (F09.-) •
Alcoolismo crônico (relacionado ao trabalho) (F10.2) • Episódios depressivos
(F32.-) • Estado de estresse pós-traumático (F43.1) • Neurastenia (inclui
síndrome de fadiga) (F48.0) • Outros transtornos neuróticos especificados
(inclui neurose profissional) (F48.8) • Transtorno do ciclo vigília-sono devido a
fatores não-orgânicos (F51.2) • Sensação de estar acabado (síndrome de burn-
out g , síndrome do esgotamento profissional) (Z73.0)
DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO RELACIONADAS AO TRABALHO
(Grupo VI da CID-10)

• Ataxia cerebelosa (G11.1)


• Parkinsonismo secundário devido a outros agentes externos (G21.2) • Outras
formas especificadas de tremor (G25.2)
• Transtorno extrapiramidal do movimento não-especificado (G25.9)
• Distúrbios do ciclo vigília-sono (G47.2)
• Transtornos do nervo trigêmeo (G50.-)
• Transtornos do nervo olfatório (inclui anosmia) (G52.0)
• Transtornos do plexo braquial (síndrome da saída do tórax, síndrome do
desfiladeiro torácico) (G54.0)
• Mononeuropatias dos membros superiores (G56.-): síndrome do túnel do
carpo (G56.0); outras lesões do nervo mediano: síndrome do pronador redondo
(G56.1); síndrome do canal de Guyon (G56.2); lesão do nervo cubital (ulnar):
síndrome do túnel cubital (G56.2); outras mononeuropatias dos membros
superiores: compressão do nervo supra-escapular (G56.8)
• Mononeuropatias do membro inferior (G57.-): lesão do nervo poplíteo lateral
(G57.3)
• Outras polineuropatias (G62.-): polineuropatia devida a outros agentes tóxicos
(G62.2) e polineuropatia induzida pela radiação (G62.8)
• Encefalopatia tóxica aguda (G92.1)

DOENÇAS DO OLHO E ANEXOS RELACIONADAS AO TRABALHO (Grupo


VII da CID-10)

• Blefarite (H01.0)
• Conjuntivite (H10)
• Queratite e queratoconjuntivite (H16)
• Catarata (H28)
• Inflamação coriorretiniana (H30)
• Neurite óptica (H46)
• Distúrbios visuais subjetivos (H53.-)

DOENÇAS DO OUVIDO RELACIONADAS AO TRABALHO (Grupo VIII da CID-


10)

• Otite média não-supurativa (barotrauma do ouvido médio) (H65.9)


• Perfuração da membrana do tímpano (H72 ou S09.2)
• Outras vertigens periféricas (H81.3)
• Labirintite (H83.0)
• Perda da audição provocada pelo ruído e trauma acústico (H83.3)
• Hipoacusia ototóxica (H91.0)
• Otalgia e secreção auditiva (H92.-)
• Outras percepções auditivas anormais: alteração temporária do limiar
auditivo, comprometimento da discriminação auditiva e hiperacusia (H93.2) •
Otite barotraumática (T70.0)
• Sinusite barotraumática (T70.1)
• Síndrome devida ao deslocamento de ar de uma explosão (T70.8)
DOENÇAS DO SISTEMA CIRCULATÓRIO RELACIONADAS AO TRABALHO
(Grupo IX da CID-10)

• Hipertensão arterial (I10.-) e doença renal hipertensiva ou nefrosclerose (I12)


• Angina pectoris (I20.-)
• Infarto agudo do miocárdio (I21)
• Cor pulmonale SOE ou doença cardiopulmonar crônica (I27.9)
• Placas epicárdicas ou pericárdicas (I34.8)
• Parada cardíaca (I46)
• Arritmias cardíacas (I49.-)
• Aterosclerose (I70.-) e doença aterosclerótica do coração (I25.1)
• Síndrome de Raynaudg (I73.0)
• Acrocianose e acroparestesia (I73.8)

BRASIL. Ministério da Saúde do Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde


no Brasil. Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os
serviços de saúde / Ministério da Saúde do Brasil, Organização Pan-Americana
da Saúde no Brasil; organizado por Elizabeth Costa Dias ; colaboradores
Idelberto Muniz Almeida et al. – Brasília: Ministério da Saúde do Brasil, 2001.
580 p. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_relacionadas_trabalho1.p
df>. Acesso em: 04 jan. 2018.

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