J Bras Patol Med Lab • v. 44 • n. 4 • p.

249-261 • agosto 2008

artigo de reVisão review article

Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica
Physiopathogenic mechanisms and laboratorial diagnosis of Entamoeba histolytica infection

Primeira submissão em 08/05/08 Última submissão em 02/10/08 Aceito para publicação em 22/10/08 Publicado em 20/08/08

Fred Luciano Neves Santos1; Neci Matos Soares2

unitermos
Entamoeba histolytica Amebíase Fisiopatogenia

resumo
A amebíase é a segunda causa de morte entre as doenças parasitárias no mundo. Seu agente etiológico é o protozoário Entamoeba histolytica, que através da secreção de proteinases é capazes de destruir o tecido hospedeiro, matando as células-alvo por contato e fagocitando eritrócitos. Dessa forma, os trofozoítos invadem a mucosa intestinal, provocando a colite amebiana. Em alguns casos atravessam a mucosa e, através da circulação porta, chegam ao fígado, onde causam necrose constituída por poucos trofozoítos rodeados de hepatócitos mortos e debris celulares liquefeitos. Essa invasão está diretamente relacionada com a capacidade de síntese e a secreção de moléculas responsáveis pela virulência dos trofozoítos, como os amebaporos, as lectinas e as cisteína proteinases. O diagnóstico da infecção causada pelo patógeno é rotineiramente realizado através da microscopia óptica de amostras frescas ou espécimes fixados. Entretanto essa metodologia apresenta limitações, sendo incapaz de distinguir as espécies pertencentes ao complexo E. histolytica/E. dispar. A pesquisa de coproantígenos e a reação em cadeia da polimerase (PCR) têm sido utilizadas para diferenciação desses protozoários em amostras fecais. No entanto, estudos mais aprofundados são necessários para maior compreensão sobre a relação parasita/hospedeiro, a proteômica e a genômica do protozoário, o desenvolvimento de vacinas e a real prevalência dessa infecção no Brasil e no mundo.

abstract
Amebiasis is the second cause of death among parasitary diseases in the world. Its etiologic agent is the protozoan Entamoeba histolytica, which destroys the host tissue by means of the secretion of proteinases, kills the target-cells by contact and phagocytizes erythrocytes. Accordingly, the trophozoites invade the intestinal mucosa, what causes amoebaean colitis. In some cases, they pass through the mucosa and reach the liver through the portal system, where they cause necrosis, which is composed of a few trophozoites surrounded by dead hepatocytes and liquefied cellular debris. This invasion is directly related to the synthesis capacity and secretion of molecules responsible for the virulence of trophozoites such as amoebapores, lectins and cysteine proteinases. The diagnosis of infection caused by this pathogen is routinely performed through optical microscopy of fresh samples or fixed specimens. However this methodology presents limitations insofar as it is unable to distinguish the specimens belonging to the complex E. histolytica /E. dispar. The research on coproantigens and the polymerase chain reaction (PCR) method have been used to differentiate these protozoa in fecal samples. However further studies are required for a better understanding of the hostparasite relationship, the proteomics and genomics of the protozoa, the development of vaccines and the real prevalence of this infection in Brazil and worldwide.

key words
Entamoeba histolytica Amebiasis Physiopathogeny

1. Mestre em Patologia Experimental; professor de Parasitologia nas Faculdades Integradas da Bahia (FIB). 2. Doutora em Biologia Celular e Molecular; professora-adjunta do Departamento de Análises Clínicas da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Trabalho realizado no Laboratório de Imunoparasitologia como requisito para a obtenção do título de Especialista em Tópicos Avançados em Diagnóstico Laboratorial pela Faculdade de Farmácia da UFBA.

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histolytica/E.5% dos indivíduos residentes na região metropolitana(100). ocorrendo liberação de moléculas protéicas conhecidas como amebaporos(33). a infecção atinge 6. histolytica/E. da família Endamoebidae. Essas moléculas inserem-se na membrana da célula-alvo formando canais iônicos(89. por exemplo. histolytica. a amebíase também constitui um sério problema de saúde pública. com a formação de uma bolha citoplasmática indicando a perda da permeabilidade da membrana plasmática. Em Manaus (Amazonas). Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. apresentando maior prevalência em populações de nível socioeconômico mais baixo e condições precárias de saneamento básico. é necessária a realização de exames que se baseiem na detecção de coproantígenos e/ou da pesquisa de DNA por reação em cadeia da polimerase (PCR). que foram isoladas como peptídeos biologicamente ativos a partir do Figura 1 – Distribuição do complexo E. histolytica é rara. e. tendo sido identificada somente a E. 29. produzindo um estado de portador assintomático e sendo aproximadamente 10 vezes mais prevalente do que a E. perdendo somente para a malária(114). dispar. como gatos. L. No Brasil. 249-261 • agosto 2008 Introdução A amebíase é uma a infecção causada pelo protozoário Entamoeba histolytica. havendo 40 mil a 100 mil óbitos anuais. Outras espécies de ameba. M. histolytica(6. que são responsáveis pela degradação da matriz extracelular. usando bactérias e restos celulares como fonte de energia. histolytica(70. na cidade de Belo Horizonte (Minas Gerais) e em Salvador (Bahia) a ocorrência da E. No estado de Pernambuco. No entanto. F. Em poucos minutos a célula torna-se intumescida. O diagnóstico laboratorial do complexo E. 96) (Figura 1). facilitando. são capazes de infectar o homem e não produzir ações patogênicas. ocorre a morte celular(12. 123). a invasão tecidual(46). Após a infecção do hospedeiro via ingestão de cistos.9% da população de baixa renda(17). B e C. A E. do filo Sarcomastigophora e classe Sarcodina. histolytica. 44 • n. 14. resultando em altos índices de morbidade(28.SANTOS. N.8% da população(11). Muitos estudos procuram identificar e caracterizar as bases moleculares da reação citolítica. que é iniciada a partir do contato íntimo entre a célula-alvo e o parasito. A família dos amebaporos é composta pelas isoformas A. utilizando sondas espécie-específicas. histolytica. & SOARES. Em vários estados brasileiros tem sido demonstrada elevada prevalência da E. em Fortaleza (Ceará). dispar é realizado rotineiramente pela demonstração microscópica de cistos e/ou trofozoítos no sedimento fecal. Estima-se que 500 milhões de indivíduos em todo o mundo estejam infectados pela E. como. Os protozoários desta classe são organismos que se movem e incorporam alimentos por meio de pseudópodes. histolytica possui distribuição cosmopolita e representa um risco à saúde nos países onde as barreiras sanitárias são inadequadas(84). Após contato estabelecido pelo reconhecimento de moléculas de galactose (Gal) ou N-acetil-D-galactosamina (GalNAc) presentes na superfície das células-alvo por lectinas expressas pelo parasito. Além disso. 4 • p. provocam uma reação inflamatória que pode levar à destruição do tecido envolvido(84). N. 82). dispara-se uma cascata de sinalização intracelular. a Entamoeba hartmanni e a Entamoeba coli. assim. organismo não-patogênico morfologicamente semelhante à E. Moléculas de virulência A patogenia da amebíase está diretamente relacionada com a capacidade de síntese e secreção de moléculas responsáveis pela virulência dos trofozoítos. Entretanto. como conseqüência. quando os trofozoítos penetram na mucosa intestinal. A Entamoeba dispar é capaz de causar lesões intestinais focais em animais de laboratório. gerbilos e cobaias(61). onde se multiplicam e vivem como comensais. para a identificação espécie-específica. o parasito libera cisteína-proteinases. Nas demais regiões brasileiras não há estudos que retratem a prevalência da E. em Belém (Pará). 95). No homem vive como um comensal estável e avirulento. o que torna essa infecção a segunda causa de morte entre as doenças parasitárias. e. 85). os trofozoítos colonizam o lúmen intestinal. dispar em seis capitais brasileiras 250 .

79). N. histolytica(22. sugerindo que a degradação da membrana basal seja um importante passo na invasão tecidual(56. Alguns estudos demonstraram o desprendimento das células epiteliais colônicas após contato com os trofozoítos. Além dessa função. Em seguida. tanto no processo de citólise quanto na adesão trofozoítica à superfície celular. expõem o lado polar da cadeia para a água graças ao seu arranjo de α-hélices anfipáticas. na proporção de 35:10:1. com presença de leucócitos polimorfonucleares e macrófagos. formando um canal preenchido por água através do qual íons e outras moléculas pequenas passam livremente. pois parecem possuir similaridade funcional com a proteína regulatória do complemento. incluindo neutrófilos e macrófagos. 83). num processo dirigido por interação peptídeo-peptídeo. resultando em lise osmótica (Figura 2)(53. F. Esse mecanismo resulta em morte celular em virtude de sua lise osmótica(96) Outro grupo de molécula é composto pelas lectinas localizadas na superfície dos trofozoítos.SANTOS. simultaneamente. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. mas também exercem forte influência na imunidade específica pela clivagem de determinados isotipos de imunoglobulinas. disparando uma cascata de transdução de sinal responsável pela citólise da célula-alvo(19. Alguns estudos de microscopia eletrônica demonstraram que. Após contato entre as moléculas de lectina e glicoconjugados. & SOARES. as lectinas protegem os trofozoítos do ataque do sistema complemento. como a Gal e a GalNAc. O processo de invasão tecidual é iniciado pelo reconhecimento de moléculas do epitélio intestinal pelo parasito. Essas moléculas são capazes de penetrar na superfície hidrofóbica da membrana plasmática das células-alvo enquanto. ocorre diminuição na resistência do epitélio devido a uma modificação da integridade morfológica da camada lipídica e das proteínas que compõem as junções celulares. N. 79). o colágeno e a laminina. 44 • n. no processo de adesão celular há formação de um espaço intercelular denominado foco de adesão. Observar o fluxo contínuo de água para o interior da célula. Os monômeros tendem a oligomerizar-se como moléculas de alta massa molecular. 249-261 • agosto 2008 citoplasma granular de cepas patogênicas. À medida que a lesão progride. como as cisteína-proteinases e as lectinas específicas. fibronectina)(80). a CD59. as proteinases não agem somente na degradação das barreiras naturais do hospedeiro como a fibronectina.e O-ligados. Assim. há uma mudança conformacional da subunidade maior da lectina. a proteína quinase C exerce importante função. M. principais alvos do efeito citolítico da E. a superfície mucosa sobrejacente é privada de fluxo sangüíneo. 69). laminina e A colite amebiana caracteriza-se pela presença de úlceras discretas. a qual se liga às subunidades C8 e C9 do complexo C5b-9(90). Além das proteínas mais importantes relacionadas com o processo de invasão. L. onde desenvolve uma rápida resposta inflamatória aguda. necrosada. separadas por regiões de mucosa colônica de aparência normal (Figura 3A). sendo. por fim. Além disso. podendo ocasionar ulcerações profundas em forma de frasco com pescoço estreito e uma base ampla (Figura 3B). 4 • p. assim como as células colônicas que revestem o epitélio intestinal. com perfuração da parede intestinal e infecção sistêmica. respectivamente(54). as moléculas de cisteína-proteinase são capazes de degradar tanto imunoglobulinas da classe A (IgA) humanas presentes nas mucosas como moléculas de IgG por meio de clivagem de sua cadeia pesada(47. Mecanismos fisiopatogênicos da amebíase Figura 2 – Modelo esquemático representando moléculas de amebaporo inseridas na bicamada lipídica de uma célula-alvo. A função da cisteína-proteinase na invasão tecidual é atribuída à sua habilidade em clivar estruturas que compõem a matriz extracelular (colágeno. quando o parasita alcança a corrente circulatória. que reconhecem especificamente os oligossacarídeos N. presentes na superfície das células-alvo. 251 . após a adesão dos trofozoítos na superfície apical de células polarizadas. favorecendo a liberação de maior quantidade de cisteína-proteinase no foco de adesão e maior dano à célula-alvo. 52). no qual ocorre a secreção de proteínas necessárias ao processo de invasão tecidual. 58.

dispar. Segundo Talvani et al. Entretanto outras populações de macrófagos distantes desse sítio permanecem imunologicamente funcionantes. 117). Uma outra hipótese para a anergia dessas células no sítio de infecção está relacionada com a síntese de prostaglandina E2 (PGE2). L. também. No curso da infecção. B: histopatologia da mucosa intestinal mostrando ulceração típica causada pela amebíase: úlcera em forma de frasco com um pescoço estreito e uma base ampla. há uma supressão da função efetora dos macrófagos. M. Enterócitos reconhecem moléculas antigênicas de padrões moleculares associados ao patógeno (PAMPs). 65. 77. Estudos in vitro demonstraram que os trofozoítos de E. mas não de polimorfonucleares(50). histolytica. Por meio da microscopia ótica visualiza-se. ativados em resposta a estes fatores e lisados pelos trofozoítos. Estudos in vitro demonstraram que macrófagos naïve. 103). derivados de medula óssea de camundongos BALB/c. F. No entanto não há formação de TNF-α ativo(97). 88). Sharma et al. Observar múltiplas formações ulcerosas. 4 • p. aumentam a expressão de RNAm para TNF-α. o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). Mudanças estruturais nas moléculas de LPG e LPPG formam novos PAMPs. Neutrófilos e monócitos são rapidamente recrutados. Após o reconhecimento dos PAMPs pelos TLRs ocorrem ativação intracelular e liberação de citocinas pró-inflamatórias e fatores solúveis. que podem não ser reconhecidos pelas células da resposta imune e inflamatória. entre outras(62). sugerindo uma supressão das funções dos macrófagos no sítio da infecção(24. O papel dos macrófagos na amebíase aguda permanece obscuro. ocorrendo então a liberação de mediadores químicos provenientes de seus grânulos citoplasmáticos. É mostrada ulceração na mucosa com invasão de submucosa(102) No início da invasão tecidual a imunidade inata do hospedeiro exerce importante papel na resolução da colite amebiana.(106). histolytica independentemente de sua virulência(49). 93). Nas amebas. quando expostos às proteínas antigênicas da E. formando uma zona profundamente rosada de necrose liquefativa. definindo cepas como patogênicas ou não. resultando em dano tecidual e necrose(98. 116. os PAMPs são formados por lectinas específicas. 101). o fator estimulador de granulócitos e macrófago (GMCF). que B Figura 3 – Ulceração na colite amebiana. N. histolytica exercem potente atividade citolítica em leucócitos polimorfonucleares e células mononucleares do sangue periférico(92). um exsudato composto por material protéico amorfo.(99) demonstraram baixos níveis de quimiocinas e de citocinas pró-inflamatórias em resposta à lectina de E. Também pode ser observado intenso infiltrado neutrofílico com presença de alguns linfócitos e macrófagos e raros eosinófilos. Macrófagos isolados de abscessos hepáticos são refratários à ativação por IFN-γ e lipopolissacarídeos (LPS) e são. uma resposta imune específica ao parasito regulada pelas quimiocinas e citocinas pode modular a inflamação eliminando o parasito ou contribuindo para agravar a patogenia e a sobrevivência do patógeno. a qual é gradualmente recuperada após terapia antiamebiana(71. defectivos na produção de H2O2. Essa molécula é um pequeno peptídeo amebiano capaz de inibir a quimiotaxia de fagócitos mononucleares. A escassez de macrófagos na lesão ocorre em virtude da secreção do fator de inibição de locomoção monocitária (MLIF) produzido por diversas cepas de E. & SOARES. histolytica. N. 252 . Assim. 249-261 • agosto 2008 A IL-6 e IL-8). o MLIF também é capaz de inibir a síntese de compostos nitrogenados e oxigenados(87. Além disso. moléculas de serina-proteinase e moléculas ricas em lipofosfoglicanos (LPGs) e lipofosfopeptideoglicanos (LPPGs)(15. A: macroscopia de uma porção do intestino delgado mostrando a patologia da colite amebiana. 6 e 8 (IL-1. 44 • n. a patogenicidade de uma cepa depende da habilidade de reconhecimento pelos toll-like receptors (TLRs) das células epiteliais(20)destes PAMPs. IL-1 e TNF-α. 66. como as interleucinas 1. Polimorfismos na estrutura dessas moléculas determinam a heterogeneidade no perfil patogênico da E. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v.SANTOS. no tecido necrosado. células vermelhas e faixas de fibrina.

histolytica(118). o qual recebe um grande influxo de drenagem venosa advinda do cólon direito. atingindo preferencialmente o tecido hepático. 4 • p. histolytica. As lesões amebianas do lobo esquerdo são menos 253 . aumentando o edema e a infiltração leucocitária. continuamente à cápsula hepática. histolytica produzem elevados níveis de IL-10 e fator beta de crescimento (TGF-β) quando em comparação com os pacientes infectados com E. pacientes infectados com E. desenvolvendo uma lesão hepática extensa. nos casos de amebíase invasiva. A histamina ativa as vias secretórias agindo diretamente nos receptores H1. presentes na superfície dos enterócitos. ocasionando a morte dos hepatócitos. homogêneo. segmento do intestino freqüentemente afetado pela amebíase intestinal(44). aumentando o influxo de eletrólitos para o lúmen intestinal. conseqüentemente. Além disso. Os mecanismos fisiopatogênicos pelos quais os trofozoítos provocam lesões hepáticas e em outros órgãos são semelhantes aos vistos na colite amebiana. inibindo a produção de algumas citocinas do tipo Th1 (IL-1. imunoenzimático. histolytica.SANTOS. ocupando. provocando diarréia. contribuindo para limitar a resposta inflamatória associada à E. a produção de PGE2 favorece a sobrevivência do parasito. Ademais. indicando a cura da lesão. As lesões hepáticas são usualmente únicas ou solitárias. cura a lesão sem a formação de tecido de cicatrização. prostaglandinas. N. diminuindo ou cessando as crises diarréicas(7). da capacidade de evasão do sistema complemento e da habilidade em sintetizar enzimas proteolíticas. Figura 4 – Processo de formação e excisão da estrutura uróide na superfície da membrana plasmática de um trofozoíto(108) A depender do perfil genético. Em modelos animais foi demonstrado que macrófagos derivados de lesões amebianas produzem altos níveis de PGE2(115). Mediadores químicos como histamina. mais de 80% de toda a superfície hepática. M. e disseminar-se pela circulação portal. leucotrienos. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. 94). presentes na submucosa intestinal. Mesmo quando não existem danos macro ou microscópicos. Forças contráteis geradas nessa região propiciam o desprendimento dos uróides da superfície do parasito (Figura 4)(108). Não se sabe se esse processo de reparo ocorre espontaneamente ou é secundário à quimioterapia antiamebiana. 249-261 • agosto 2008 possui efeitos pró-inflamatórios. 44 • n. Os mecanismos desse processo de reparo ainda não são complemente entendidos. L. mais freqüentemente localizadas no lobo direito. 14). F. & SOARES. Com a evolução do processo inflamatório. levando o hospedeiro a crises diarréicas. Dessa forma. N. quininas e citocinas pró-inflamatórias induzem alteração intestinal. Esse fato pode ser explicado pelo elevado tamanho do lobo direito. pode ocorrer a formação de tecido granulomatoso. há evidências de que a presença de células inflamatórias possa prejudicar o processo de absorção intestinal. No entanto as amebas possuem a habilidade de concentrar ou agregar os anticorpos em regiões específicas da membrana plasmática. miosina e proteínas associadas à actina que direcionam os agregados para os uróides.δ uma importante citocina para ativação dos macrófagos e conseqüente destruição da E. dificultando a absorção alimentar(13. os trofozoítos podem penetrar em pequenas veias. Ao final da doença. As prostaglandinas E2 e F2 atuam em receptores presentes na membrana basolateral dos enterócitos. constituída por material espesso. macrófagos naïve do peritônio e da medula óssea secretam PGE2 após incubação com proteínas de E. como as prostaglandinas e os leucotrienos de linfócitos e outras células do sistema imune localizadas nas adjacências da lesão. as úlceras focais podem coalescer. caracterizado pela formação de novos vasos (angiogênese). Essas citocinas exercem atividades imunomoduladoras da infecção. O bloqueio da síntese de prostaglandinas por inibidores da ciclooxigenase (indometacina) restabelece a absorção intestinal. As bradicininas atuam de modo indireto mediante o estímulo à secreção dos metabólitos do ácido araquidônico. dispar. Sendo o INF. Tratamento adequado. denominadas uróides. os trofozoítos escapam do mecanismo de citotoxicidade dependente de anticorpo (ADCC). Esse fato se deve ao transporte ativo realizado pelas moléculas de actina. estruturas caracterizadas morfologicamente por dobras na membrana plasmática. São variáveis em tamanho. acastanhado e estéril(4. anticorpos específicos ligam-se ao parasito. TNF-α e INF-δ) e não interferindo na produção de citocinas do tipo Th2 (IL-4 e IL-5)(75). Caso os trofozoítos atinjam a circulação sangüínea. resultando na ativação da enzima adenilato-ciclase e. em alguns casos. A inflamação tecidual e a lise de neutrófilos mediada pelos trofozoítos liberam uma série de mediadores químicos responsáveis pela amplificação da lesão inicial. induzindo a um estado de imunossupressão transitória na fase aguda de doença(118).

35. dispar. diferindo no grau de patogenicidade. com projeções hialinas do ectoplasma formando pseudópodes. Esse estado pode persistir durante semanas e meses. especialmente em países subdesenvolvidos. dores abdominais e flatulência(61). A invasão da mucosa colônica pelos trofozoítos pode levar a hemorragia macroscópica e ser detectada também em crianças sem histórico de diarréia(5. Um dos sintomas mais freqüentes na amebíase intestinal é a colite amebiana aguda. histolytica. No entanto a maioria dos indivíduos infectados pela E. Ocasionalmente a colite amebiana evolui para perfuração da parede intestinal. Outros sintomas e sinais característicos são dor localizada à percussão hepática. na maioria dos casos. conseqüentemente. permanecendo assintomática durante todo o curso da infecção(30. vômitos e. dispar é realizado rotineiramente pela demonstração microscópica de cistos e/ou trofozoítos no material fecal. 38. tornando o diagnóstico presuntivo e invalidando a sua utilização em estudos epidemiológicos específicos. histolytica/E. 57). podendo-se observar diarréia aquosa profusa com presença de sangue. perda de peso. No entanto é incapaz de diferenciar as espécies pertencentes ao complexo E. Geralmente observam-se eritrócitos no citoplasma de trofozoítos de E. Essa seqüência de acontecimentos constitui a forma crônica amebiana. Um diagnóstico preciso é importante tanto para pacientes sintomáticos como para os portadores assintomáticos. dor abdominal. sendo diferenciadas somente por meio de técnicas moleculares específicas. usualmente caracterizado por constipação alternada com diarréia e fezes contendo muito muco e sangue. assim como mal-estar e cefaléia. provocar um estado de portador assintomático. definir de maneira precisa o período de incubação. podendo apresentar íleo paralítico e deslocamento da mucosa. via de regra. 105). inapetência. 42. dispar eventualmente apresentam eritrócitos fagocitados(34). Esse fato é devido à existência de cepas polimórficas. alguns autores também destacam o diabetes mellitus (DM) e o uso crônico de álcool como fatores de risco(2. geralmente permanecendo nesse estado por um ou dois dias. na qual o indivíduo apresenta intensas dores abdominais e as fezes contêm muito muco e sangue. Também podem ocorrer náuseas e vômitos. Sua execução é simples. 42. histolytica não desenvolve sintomas. M. Além disso. depois de uma fase aguda. barata e não exige equipamentos sofisticados. astenia. Geralmente a disenteria amebiana aguda cessa no início da doença. 36. Na amebíase hepática. N. De acordo com Campos-Rodríguez e Jarillo-Luna(20). 41). F. histolytica. 249-261 • agosto 2008 comuns e múltiplos abscessos podem ocorrer em casos avançados da doença. tornando-o ou não suscetível à infecção. os principais sintomas consistem em dor ou sensação de peso no hipocôndrio direito e rigidez dos músculos abdominais na região hepática. 105). Cerca de 25% dos pacientes apresentam diarréia. A microscopia de preparações fecais coradas pelo lugol para pesquisa de cistos é a ferramenta mais usada no diagnóstico da amebíase. febre baixa e inconstante e perda de peso(102). 63). leucocitose variável. L. onde as condições de higiene são precárias(95). caracterizando-se um quadro de colite fulminante(8. aparecem outros sintomas. Muitos estudos apontam que a mortalidade pela colite amebiana ultrapassa os 40% dos infectados(8. Em casos graves. Nos espécimes fecais a fresco. Sinas e sintomas O intervalo que decorre entre a ingestão de cistos e o aparecimento dos sintomas pode variar de alguns dias até anos. e a fatores associados ao hospedeiro. náuseas. 44 • n. Essas espécies apresentam características morfológicas semelhantes. os quais arrastam o endoplasma e seu núcleo(78). 25. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. pois o parasito pode ser transmitido facilmente pelo contato pessoapessoa. 21. 25. ou pode ser crônica desde o começo da infecção. 105). & SOARES. N. como emagrecimento. e é geral- mente denominado colite amebiana subaguda. No entanto trofozoítos de E. com sintomas semelhantes aos iniciais discutidos anteriormente. Em seguida. Além dessas situações. de modo que não é possível. 9. 4 • p. anorexia e febre em 40% dos casos(5. podendo evoluir para o óbito. icterícia. o que não impede a formação de anticorpos específicos contra a E. os indivíduos infectados passam a apresentar múltiplas evacuações mucóides e de pequeno volume. o indivíduo infectado pode apresentar necrose do tecido hepático e caquexia.SANTOS. os trofozoítos são mais freqüentemente observados com sua motilidade linear característica. Pacientes imunossuprimidos e gestantes formam um grupo de risco para o desenvolvimento da doença fulminante. a resposta imune inata é o fator mais importante no controle da infecção para evitar a invasão tecidual e. Experimentos in vitro demonstraram que a taxa de eritrofagocitose é significativamente maior nas 254 . por vezes. histolytica/E. seguindo-se um período de quiescência ou latência. Diagnóstico laboratorial O diagnóstico laboratorial do complexo E. que se processa. podendo reativar a fase aguda.

SANTOS. além do material fecal. preservação inapropriada das amostras. por exemplo. L. que foi capaz de detectar lectinas específicas para E. Na segunda etapa. 30). dispar. métodos de imunofluorescência indireta(104. dispar. apesar de raros. 59). outras amostras podem ser usadas para detecção de antígenos. podem ser utilizados para diagnóstico de várias amostras em uma única placa e possuem sensibilidade e especificidade elevadas(32). soro e fluidos de abscessos hepáticos. Os meios de cultura podem ser utilizados para o diagnóstico da amebíase. histolytica. por exemplo. ocorrem o reconhecimento dos iniciadores à seqüência-alvo específica e posterior hibridização. fixação do complemento(48. Esse processo acontece normalmente entre 40oC e 65oC. A detecção de anticorpos é uma ferramenta que auxilia no diagnóstico da infecção causada pela E. 84. No entanto estes testes possuem sensibilidade e especificidade variadas. a viabilidade dos trofozoítos é de aproximadamente 20 minutos após sua eliminação. Além de a diferenciação entre as espécies de E. 107) e aglutinação em partículas de látex(23. sugerindo que a eritrofagocitose seja indicativa de infecção por cepas invasivas(31). produção de antígenos e anticorpos. antiácidos. e a demora no processamento do material fecal implica a redução da sensibilidade do teste. hemaglutinação indireta(39. N. N. uma vez que são de difícil execução. histolytica/E. 51. histolytica do que em qualquer outra espécie de ameba(109). histolytica da colonização intestinal provocada pela E. histolytica no fluido dos abscessos hepáticos. a pesquisa de anticorpos revela resultados mais fidedignos(68. pois os antígenos podem ser desnaturados durante tais processos(81). No entanto. Isso 255 . um co-fator enzimático (MgCl2) e os iniciadores da reação. muitas vezes havendo necessidade da realização de testes mais sensíveis. como. alto custo. 60). 119). A PCR reproduz a habilidade natural de replicação do DNA mediante a utilização de sondas ou iniciadores (primers). resultados falso-positivos podem ocorrer em virtude da colonização do lúmen intestinal pela E. como. antidiarréicos ou enemas. 113). 249-261 • agosto 2008 espécies de E. Nos casos de amebíase crônica é comum a ausência de eritrócitos fagocitados. apesar de se desintegrarem rapidamente em amostras não-fixadas(78. que também é capaz de estimular a secreção de anticorpos antilectinas(41. baixa sensibilidade (30%) e não diferenciam as espécies do complexo E. 37). Os cultivos axênicos desses organismos são de valor para estudos bioquímicos e imunológicos. F. outros fatores podem afetar os resultados. O diagnóstico por meio da pesquisa de trofozoítos ocorre somente em condições disentéricas. laxantes. A diferenciação da infecção pode ser realizada por outros métodos de pesquisa de coproantígenos disponíveis comercialmente. presença de substâncias interferentes. Na pesquisa da E.(37) diagnosticaram a maioria de seus pacientes utilizando ELISA. Em locais onde a infecção é incomum. dispar não poder ser definida pela morfologia dos cistos. número inadequado de amostras fecais analisadas. de hibridização e ligação do iniciador ao alvo. Anticorpos séricos antiE. 86). saliva. Os métodos mais utilizados para esta finalidade incluem: ensaio imunossorvente ligado à enzima (ELISA)(16. triagem de novos medicamentos in vitro. Haque et al. testes de difusão em gel(40). M. 73). na maioria das vezes. por exemplo. analista mal treinado. 43). Entretanto essa metodologia é limitada para pesquisa de antígenos em amostras fecais que sofrem sucessivos congelamentos ou preservadas pelo formol. Em seguida a mistura é submetida a um ciclo composto por três etapas. & SOARES. Na metodologia utilizam-se uma DNA-polimerase. ocorre normalmente em temperaturas superiores a 90oC e separa a dupla fita do DNA em duas fitas simples. as bases nitrogenadas (d-NTPs). dispar. 4 • p. Para a detecção de antígenos. Abd-Alla et al. No entanto não distingue infecções recentes de anteriores devido à persistência de anticorpos circulantes(18. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. estudos diferenciais entre cepas patogênicas e não-patogênicas (zimodemos). uso de coletores contaminados. histolytica podem ser detectados em 75% a 80% dos pacientes com infecção sintomática e em até 100% dos casos de abscessos hepáticos(124). o teste de ELISA possui vantagens quando em comparação com outras metodologias rotineiramente usadas no diagnóstico da amebíase. dificuldade na diferenciação de trofozoítos nãomóveis de células epiteliais. Os testes de ELISA disponíveis no mercado pesquisam a presença de anticorpos IgM ou IgG antilectinas(30. no entanto são pouco utilizados na rotina laboratorial. histolytica. pois. a PCR. contraimunoeletroforese(10. como antibióticos. Ocasionalmente são vistos trofozoítos móveis em amostras fecais mantidas sob refrigeração durante um prazo de até 4 horas.(1) realizaram diagnóstico da amebíase hepática utilizando saliva de indivíduos portadores de abscessos hepáticos. Alguns kits são capazes de diferenciar a infecção causada pela E. 72). 120). e liberação intermitente de cistos e/ou trofozoítos(29. atraso no processamento do material. 44 • n. histolytica e E. A primeira é denominada desnaturação por aquecimento. 112. dependendo da extensão e da seqüência de base dos iniciadores. como. infecção de animais de laboratório como modelo experimental em estudos de patogenia e para o conhecimento da organização do parasito em nível ultra-estrutural.

As lectinas Gal/GalNAc. sendo considerado a segunda causa de óbito entre as doenças parasitárias em todo o mundo. Entre essas moléculas destacam-se os amebaporos. Esse protozoário é uma das maiores causas de diarréia em crianças. Os mecanismos pelos quais ocorre o processo anérgico ainda não estão complemente esclarecidos. principalmente na Ásia. dispar é a PCR. no entanto não há expressão protéica da molécula. 116. sendo capaz e detectar um único trofozoíto por miligrama de fezes. já foram caracterizadas em nível molecular. 91. 91. sendo mais comum em determinados grupos populacionais(84). na região do DNA-alvo. utilizando metodologias capazes de diferenciar as espécies pertencentes ao complexo E. IL-1 e TNF-α(24. os amebaporos e as cisteína-proteinases. 13. que vem sendo utilizada com bastante freqüência em estudos epidemiológicos(27. histolytica/E. Por essa razão. Uma alternativa para diferenciação das espécies pertencentes ao complexo E. possui um custo menor do que a técnica de ELISA(45). A aceitação dessa última como uma nova espécie modificou o entendimento da epidemiologia da amebíase e evidenciou a necessidade do desenvolvimento de técnicas diagnósticas capazes de diferenciar tais espécies(122).SANTOS. No entanto a PCR é uma metodologia cara e trabalhosa. ocasionando resultados falso-negativos na PCR(67. Em modelos murinos. Ainda não existe uma uniformização quanto ao método de extração de DNA ideal.3% das amostras permaneceram sem amplificação na PCR. As manifestações clínicas da doença variam de acordo com a região estudada e estão na dependência de fatores intrínsecos do parasito e da suscetibilidade do hospedeiro. ao extrair o DNA dos cistos oriundos do material fecal de 262 pacientes residentes em Salvador (BA). & SOARES. instrumento que controla e alterna automaticamente as temperaturas em períodos programados de tempo por um número determinado de ciclos de PCR (geralmente entre 30 e 40 ciclos). Uma maneira de minimizar a influência desses inibidores enzimáticos é a utilização de Discussão A amebíase é uma infecção humana causada pela Entamoeba histolytica. Um diagnóstico sensível e eficaz. 4 • p. Apesar do progresso na compreensão dos mecanismos fisiopatogênicos da amebíase. observou a inibição de 45% das amostras. Atualmente entendem-se melhor os mecanismos que fazem esses protozoários únicos na habilidade de causar invasão tissular(102). F. 123). Esse processo é realizado em um termociclador. Mesmos após diversas diluições do material fecal. com grande impacto na saúde dessas populações. A cada ciclo a quantidade de DNA-alvo duplica. enzima que copia o DNA. 117). M. L. pois a seqüência-alvo é multiplicada milhões de vezes. é uma alternativa para o diagnóstico e. provavelmente em virtude da inibição da DNA-polimerase. Estudos in vitro relacionados com a anergia de macrófagos de camundongo demonstram que essas células são refratárias à ativação e também são defectivas na produção de H2O2. o processo inicial das respostas imune e inflamatória não é favorecido pela presença de TNF-α. O diagnóstico pela PCR possui boa reprodutibilidade e altas sensibilidade e especificidade. Na terceira e última etapa. 121). Em pacientes com eliminação de poucos cistos. 256 . dispar. quando padronizada. é essencial para o tratamento adequado e o acompanhamento dos pacientes(84). nas últimas décadas houve grande avanço no desenvolvimento das técnicas moleculares aplicadas ao diagnóstico desse protozoário. a de extensão. principais moléculas de virulência envolvidas na invasão tecidual. 110). ambas idênticas à cadeia original. a infecção tem sido diagnosticada por meio de pesquisa microscópica de cistos e/ou trofozoítos em espécimes clínicos. 96. 96. dispar(26. Ela sintetiza novas moléculas de DNA de cadeia dupla. A pesquisa de coproantígenos possui vantagens quando em comparação com outras metodologias utilizadas. devido à sua atividade citolítica(55). A transcrição do gene do TNF-α ocorre em macrófagos ativados. 44 • n. facilitando a ligação e unindo os nucleotídeos complementares que estão livres na solução. histolytica/E. Esse processo da PCR é também chamado amplificação. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. Rotineiramente. No entanto as outras moléculas também exercem papel fundamental no reconhecimento e na aderência do parasito ao tecido-alvo. histolytica da E. 75). Vários estudos têm utilizado a PCR como ferramenta de escolha para o diagnóstico diferencial entre as espécies pertencentes ao complexo E. alguns aspectos necessitam de maior esclarecimento. a DNA-polimerase inicia o processo de síntese na região delimitada pelos iniciadores. histolytica/E. Os estudos da modulação das respostas imune e inflamatória em populações humanas são bastante escassos e por vezes contraditórios(71. N. visto que diversas substâncias presentes no sedimento fecal podem atuar como inibidores da Taq DNA-polimerase. 249-261 • agosto 2008 permite aos iniciadores ligarem-se à seqüência-alvo com alta especificidade. Santos(96). 110). na Américas Central e do Sul e na África. N. 27. dispar. Atualmente existe um consenso sobre a importância de diferenciar a E. podendo levar à formação de úlceras características da amebíase(33.

histolytica/E. Segundo os autores. nos centros urbanos de maior porte. o emprego das colunas onera o custo. histolytica. dispar precisam ser superadas devido à necessidade de um tratamento eficaz para a E. podendo ser executada em 2 a 3 horas. A PCR possui custo elevado e a maioria dos laboratórios de rotina não possui infra-estrutura adequada para sua execução. a PCR pode ser utilizada com segurança para diferenciação das amebas do complexo. atendida pela rede privada de saúde. Verweij et al.(35) demonstraram que. A prevalência da amebíase no Brasil é variável. dispar diagnosticada por PCR. histolytica(74). em Fortaleza (CE). No entanto os países em desenvolvimento não investem o suficiente em programas de saúde pública e.(70). sendo bastante apropriada para trabalhos de campo e diferindo da PCR. M. A erradicação da amebíase em escala global pode ser possível. O projeto genoma da E. Pinheiro et al. Santos(96). conseqüentemente. F. Diante das dificuldades encontradas na realização da PCR de amostras fecais. esse método é rápido. histolytica. O controle da infecção pode ser conseguido mediante a implantação de sistemas adequados de saneamento básico em áreas endêmicas e orientação a boas práticas de higiene. Pesquisas sobre metodologias mais simples. observou prevalência de 3. 44 • n. histolytica após amplificação pela PCR.1% na população geral para a E. Ackers(3) mostrou que nenhuma das técnicas apresenta sensibilidade elevada quando utilizadas em amostras congeladas e/ou conservadas e que não seriam métodos adequados para utilização na rotina laboratorial. Na rotina laboratorial fica evidente que a PCR possui vantagens tanto na detecção quanto na diferenciação das espécies pertencentes ao complexo E. dispar. além da capacidade de detectar infecções mistas(26). 249-261 • agosto 2008 colunas cromatográficas específicas para DNA. especialmente em indivíduos assintomáticos residentes em áreas endêmicas. tornando o desenvolvimento de uma vacina uma prioridade para combater essa importante doença.5% dos indivíduos residentes na região metropolitana(100) (Figura 1). N. histolytica. para o diagnóstico diferencial.(111) propuseram sua utilização (QIAamp – Qiagen. ser implantadas em laboratórios que compõem as redes pública e privada de saúde. No entanto. Segundo dados obtidos no nosso laboratório.437 amostras de indivíduos residentes em Macaparana (PE) e observaram uma prevalência de 4. histolytica.9% da população de baixa renda(17). De modo semelhante. 14. simples e pode ser facilmente utilizado. pode ser utilizada como alternativa para o diagnóstico diferencial do complexo E.(64) relataram que a técnica de ELISA (E. Por outro lado. fácil execução e rapidez.7% das 657 amostras analisadas não amplificaram na PCR. 29. histolytica/E. histolytica fornecerá ferramentas capazes de formular novos paradigmas a respeito da amebíase. após análise de 20 mil amostras de fezes oriundas da população geral da Grande Belo Horizonte (MG). histolytica na população examinada.8% da população(11). No entanto a descrição de determinados genes pode levar alguns anos. os testes não possuem diferenças significativas. Entretanto o teste não é capaz de revelar baixa carga parasitária. entre as positivas para o complexo. em sua grande maioria. Em Manaus (AM) a infecção atinge 6. N.2% para o complexo E. possui baixo custo. 257 . não encon- trando E. sendo capaz de detectar aproximadamente cem trofozoítos.SANTOS. 4 • p. ao examinar amostras de 55.38% para a E. Oliveira-Costa et al. rápidas e de baixo custo devem ser estimuladas e. No entanto. nenhuma foi positiva para a E. Nas demais regiões brasileiras ainda não há estudos que retratem a prevalência da E. Apesar desses fatos. histolytica/E. A literatura relata muitos pontos sobre as vantagens e desvantagens da utilização do método ELISA. Mirelman et al. a população encontra-se exposta aos riscos de contrair a infecção. A utilização dessa metodologia em nosso país ainda está em fase inicial e seu uso é praticamente restrito aos centros de pesquisa situados. As indefinições sobre o diagnóstico diferencial do complexo E. histolytica/E. e em Belém (PA). histolytica II – Techlab) possui alta especificidade para a E. quando utilizados em estudos epidemiológicos. dispar devido a sua elevada especificidade. não obstante sua sensibilidade ter sido reduzida devido à presença de substâncias inibidoras enzimáticas nas fezes. De forma semelhante. dispar. em alguns estados brasileiros tem sido demonstrada elevada prevalência da E. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. Portanto a vacinação contra a amebíase é uma alternativa para a erradicação da infecção. relataram uma prevalência de 0. Estudos mais aprofundados são necessários para melhor entendimento da relação parasito-hospedediro e da proteômica e genômica do protozoário. quando devidamente avaliadas. & SOARES. inviabilizando seu uso na rotina laboratorial. a ELISA. Alemanha) e verificaram que somente 1. L. para pesquisa de antígenos. dispar. histolytica na amostragem estudada. não encontrando E. Haque et al. já que o protozoário não é transmitido por meio de vetores e o homem é o principal hospedeiro da E.(76) avaliaram 1. no entanto. depois de implantada e padronizada. que necessita de maior tempo para a sua realização(96).272 pacientes provenientes de Salvador (BA) e região metropolitana.

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