J Bras Patol Med Lab • v. 44 • n. 4 • p.

249-261 • agosto 2008

artigo de reVisão review article

Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica
Physiopathogenic mechanisms and laboratorial diagnosis of Entamoeba histolytica infection

Primeira submissão em 08/05/08 Última submissão em 02/10/08 Aceito para publicação em 22/10/08 Publicado em 20/08/08

Fred Luciano Neves Santos1; Neci Matos Soares2

unitermos
Entamoeba histolytica Amebíase Fisiopatogenia

resumo
A amebíase é a segunda causa de morte entre as doenças parasitárias no mundo. Seu agente etiológico é o protozoário Entamoeba histolytica, que através da secreção de proteinases é capazes de destruir o tecido hospedeiro, matando as células-alvo por contato e fagocitando eritrócitos. Dessa forma, os trofozoítos invadem a mucosa intestinal, provocando a colite amebiana. Em alguns casos atravessam a mucosa e, através da circulação porta, chegam ao fígado, onde causam necrose constituída por poucos trofozoítos rodeados de hepatócitos mortos e debris celulares liquefeitos. Essa invasão está diretamente relacionada com a capacidade de síntese e a secreção de moléculas responsáveis pela virulência dos trofozoítos, como os amebaporos, as lectinas e as cisteína proteinases. O diagnóstico da infecção causada pelo patógeno é rotineiramente realizado através da microscopia óptica de amostras frescas ou espécimes fixados. Entretanto essa metodologia apresenta limitações, sendo incapaz de distinguir as espécies pertencentes ao complexo E. histolytica/E. dispar. A pesquisa de coproantígenos e a reação em cadeia da polimerase (PCR) têm sido utilizadas para diferenciação desses protozoários em amostras fecais. No entanto, estudos mais aprofundados são necessários para maior compreensão sobre a relação parasita/hospedeiro, a proteômica e a genômica do protozoário, o desenvolvimento de vacinas e a real prevalência dessa infecção no Brasil e no mundo.

abstract
Amebiasis is the second cause of death among parasitary diseases in the world. Its etiologic agent is the protozoan Entamoeba histolytica, which destroys the host tissue by means of the secretion of proteinases, kills the target-cells by contact and phagocytizes erythrocytes. Accordingly, the trophozoites invade the intestinal mucosa, what causes amoebaean colitis. In some cases, they pass through the mucosa and reach the liver through the portal system, where they cause necrosis, which is composed of a few trophozoites surrounded by dead hepatocytes and liquefied cellular debris. This invasion is directly related to the synthesis capacity and secretion of molecules responsible for the virulence of trophozoites such as amoebapores, lectins and cysteine proteinases. The diagnosis of infection caused by this pathogen is routinely performed through optical microscopy of fresh samples or fixed specimens. However this methodology presents limitations insofar as it is unable to distinguish the specimens belonging to the complex E. histolytica /E. dispar. The research on coproantigens and the polymerase chain reaction (PCR) method have been used to differentiate these protozoa in fecal samples. However further studies are required for a better understanding of the hostparasite relationship, the proteomics and genomics of the protozoa, the development of vaccines and the real prevalence of this infection in Brazil and worldwide.

key words
Entamoeba histolytica Amebiasis Physiopathogeny

1. Mestre em Patologia Experimental; professor de Parasitologia nas Faculdades Integradas da Bahia (FIB). 2. Doutora em Biologia Celular e Molecular; professora-adjunta do Departamento de Análises Clínicas da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Trabalho realizado no Laboratório de Imunoparasitologia como requisito para a obtenção do título de Especialista em Tópicos Avançados em Diagnóstico Laboratorial pela Faculdade de Farmácia da UFBA.

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dispara-se uma cascata de sinalização intracelular. e. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. A família dos amebaporos é composta pelas isoformas A. 123). como gatos. os trofozoítos colonizam o lúmen intestinal. Outras espécies de ameba. assim. onde se multiplicam e vivem como comensais. histolytica. 14. a invasão tecidual(46). a amebíase também constitui um sério problema de saúde pública. usando bactérias e restos celulares como fonte de energia. A Entamoeba dispar é capaz de causar lesões intestinais focais em animais de laboratório. produzindo um estado de portador assintomático e sendo aproximadamente 10 vezes mais prevalente do que a E. 95). N. histolytica possui distribuição cosmopolita e representa um risco à saúde nos países onde as barreiras sanitárias são inadequadas(84). No homem vive como um comensal estável e avirulento.9% da população de baixa renda(17). o que torna essa infecção a segunda causa de morte entre as doenças parasitárias. histolytica. e. histolytica(6. histolytica(70. histolytica é rara. dispar em seis capitais brasileiras 250 . dispar é realizado rotineiramente pela demonstração microscópica de cistos e/ou trofozoítos no sedimento fecal. No Brasil. quando os trofozoítos penetram na mucosa intestinal. a infecção atinge 6. & SOARES. O diagnóstico laboratorial do complexo E. Moléculas de virulência A patogenia da amebíase está diretamente relacionada com a capacidade de síntese e secreção de moléculas responsáveis pela virulência dos trofozoítos. apresentando maior prevalência em populações de nível socioeconômico mais baixo e condições precárias de saneamento básico. como. ocorrendo liberação de moléculas protéicas conhecidas como amebaporos(33). na cidade de Belo Horizonte (Minas Gerais) e em Salvador (Bahia) a ocorrência da E. que são responsáveis pela degradação da matriz extracelular. 96) (Figura 1). No estado de Pernambuco. 82). 29. histolytica. da família Endamoebidae. Essas moléculas inserem-se na membrana da célula-alvo formando canais iônicos(89. Nas demais regiões brasileiras não há estudos que retratem a prevalência da E. Em poucos minutos a célula torna-se intumescida. é necessária a realização de exames que se baseiem na detecção de coproantígenos e/ou da pesquisa de DNA por reação em cadeia da polimerase (PCR). a Entamoeba hartmanni e a Entamoeba coli. resultando em altos índices de morbidade(28. Além disso. do filo Sarcomastigophora e classe Sarcodina. ocorre a morte celular(12. que foram isoladas como peptídeos biologicamente ativos a partir do Figura 1 – Distribuição do complexo E. A E. N. Os protozoários desta classe são organismos que se movem e incorporam alimentos por meio de pseudópodes. M. perdendo somente para a malária(114). F. 249-261 • agosto 2008 Introdução A amebíase é uma a infecção causada pelo protozoário Entamoeba histolytica. o parasito libera cisteína-proteinases. Após contato estabelecido pelo reconhecimento de moléculas de galactose (Gal) ou N-acetil-D-galactosamina (GalNAc) presentes na superfície das células-alvo por lectinas expressas pelo parasito.8% da população(11). Muitos estudos procuram identificar e caracterizar as bases moleculares da reação citolítica. são capazes de infectar o homem e não produzir ações patogênicas. gerbilos e cobaias(61). 4 • p. Estima-se que 500 milhões de indivíduos em todo o mundo estejam infectados pela E. com a formação de uma bolha citoplasmática indicando a perda da permeabilidade da membrana plasmática. histolytica/E. para a identificação espécie-específica. provocam uma reação inflamatória que pode levar à destruição do tecido envolvido(84).5% dos indivíduos residentes na região metropolitana(100). havendo 40 mil a 100 mil óbitos anuais. Após a infecção do hospedeiro via ingestão de cistos. como conseqüência.SANTOS. 44 • n. Em Manaus (Amazonas). dispar. tendo sido identificada somente a E. facilitando. histolytica/E. B e C. Entretanto. Em vários estados brasileiros tem sido demonstrada elevada prevalência da E. 85). em Fortaleza (Ceará). organismo não-patogênico morfologicamente semelhante à E. em Belém (Pará). L. utilizando sondas espécie-específicas. No entanto. que é iniciada a partir do contato íntimo entre a célula-alvo e o parasito. por exemplo.

251 . histolytica(22. 4 • p. formando um canal preenchido por água através do qual íons e outras moléculas pequenas passam livremente. separadas por regiões de mucosa colônica de aparência normal (Figura 3A). sugerindo que a degradação da membrana basal seja um importante passo na invasão tecidual(56. pois parecem possuir similaridade funcional com a proteína regulatória do complemento. Alguns estudos de microscopia eletrônica demonstraram que. favorecendo a liberação de maior quantidade de cisteína-proteinase no foco de adesão e maior dano à célula-alvo. M. no processo de adesão celular há formação de um espaço intercelular denominado foco de adesão. 79). L. onde desenvolve uma rápida resposta inflamatória aguda. na proporção de 35:10:1. Além das proteínas mais importantes relacionadas com o processo de invasão. há uma mudança conformacional da subunidade maior da lectina. fibronectina)(80). Mecanismos fisiopatogênicos da amebíase Figura 2 – Modelo esquemático representando moléculas de amebaporo inseridas na bicamada lipídica de uma célula-alvo. Esse mecanismo resulta em morte celular em virtude de sua lise osmótica(96) Outro grupo de molécula é composto pelas lectinas localizadas na superfície dos trofozoítos. O processo de invasão tecidual é iniciado pelo reconhecimento de moléculas do epitélio intestinal pelo parasito. Após contato entre as moléculas de lectina e glicoconjugados. a qual se liga às subunidades C8 e C9 do complexo C5b-9(90). Essas moléculas são capazes de penetrar na superfície hidrofóbica da membrana plasmática das células-alvo enquanto. disparando uma cascata de transdução de sinal responsável pela citólise da célula-alvo(19. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. ocorre diminuição na resistência do epitélio devido a uma modificação da integridade morfológica da camada lipídica e das proteínas que compõem as junções celulares. Alguns estudos demonstraram o desprendimento das células epiteliais colônicas após contato com os trofozoítos. 79). que reconhecem especificamente os oligossacarídeos N.e O-ligados. 249-261 • agosto 2008 citoplasma granular de cepas patogênicas. com perfuração da parede intestinal e infecção sistêmica. tanto no processo de citólise quanto na adesão trofozoítica à superfície celular. N. & SOARES. Além disso. Assim. necrosada. Além dessa função. N. principais alvos do efeito citolítico da E. sendo. as moléculas de cisteína-proteinase são capazes de degradar tanto imunoglobulinas da classe A (IgA) humanas presentes nas mucosas como moléculas de IgG por meio de clivagem de sua cadeia pesada(47. respectivamente(54). À medida que a lesão progride. o colágeno e a laminina. incluindo neutrófilos e macrófagos. expõem o lado polar da cadeia para a água graças ao seu arranjo de α-hélices anfipáticas. simultaneamente. 69). Os monômeros tendem a oligomerizar-se como moléculas de alta massa molecular. Em seguida. como as cisteína-proteinases e as lectinas específicas. assim como as células colônicas que revestem o epitélio intestinal. Observar o fluxo contínuo de água para o interior da célula. 44 • n. resultando em lise osmótica (Figura 2)(53. a CD59.SANTOS. 58. mas também exercem forte influência na imunidade específica pela clivagem de determinados isotipos de imunoglobulinas. no qual ocorre a secreção de proteínas necessárias ao processo de invasão tecidual. após a adesão dos trofozoítos na superfície apical de células polarizadas. as proteinases não agem somente na degradação das barreiras naturais do hospedeiro como a fibronectina. presentes na superfície das células-alvo. por fim. podendo ocasionar ulcerações profundas em forma de frasco com pescoço estreito e uma base ampla (Figura 3B). 83). como a Gal e a GalNAc. 52). com presença de leucócitos polimorfonucleares e macrófagos. laminina e A colite amebiana caracteriza-se pela presença de úlceras discretas. as lectinas protegem os trofozoítos do ataque do sistema complemento. num processo dirigido por interação peptídeo-peptídeo. a proteína quinase C exerce importante função. A função da cisteína-proteinase na invasão tecidual é atribuída à sua habilidade em clivar estruturas que compõem a matriz extracelular (colágeno. quando o parasita alcança a corrente circulatória. a superfície mucosa sobrejacente é privada de fluxo sangüíneo. F.

117). dispar. derivados de medula óssea de camundongos BALB/c. O papel dos macrófagos na amebíase aguda permanece obscuro. 103). Também pode ser observado intenso infiltrado neutrofílico com presença de alguns linfócitos e macrófagos e raros eosinófilos.(99) demonstraram baixos níveis de quimiocinas e de citocinas pró-inflamatórias em resposta à lectina de E. Nas amebas. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. M. células vermelhas e faixas de fibrina. também. Mudanças estruturais nas moléculas de LPG e LPPG formam novos PAMPs. o MLIF também é capaz de inibir a síntese de compostos nitrogenados e oxigenados(87. quando expostos às proteínas antigênicas da E. & SOARES. definindo cepas como patogênicas ou não. resultando em dano tecidual e necrose(98. os PAMPs são formados por lectinas específicas. L. a qual é gradualmente recuperada após terapia antiamebiana(71. 252 . defectivos na produção de H2O2. 44 • n. B: histopatologia da mucosa intestinal mostrando ulceração típica causada pela amebíase: úlcera em forma de frasco com um pescoço estreito e uma base ampla. que podem não ser reconhecidos pelas células da resposta imune e inflamatória. Estudos in vitro demonstraram que macrófagos naïve. ocorrendo então a liberação de mediadores químicos provenientes de seus grânulos citoplasmáticos. Neutrófilos e monócitos são rapidamente recrutados. sugerindo uma supressão das funções dos macrófagos no sítio da infecção(24. Após o reconhecimento dos PAMPs pelos TLRs ocorrem ativação intracelular e liberação de citocinas pró-inflamatórias e fatores solúveis. formando uma zona profundamente rosada de necrose liquefativa. no tecido necrosado. No curso da infecção. F. 77. uma resposta imune específica ao parasito regulada pelas quimiocinas e citocinas pode modular a inflamação eliminando o parasito ou contribuindo para agravar a patogenia e a sobrevivência do patógeno. 101). N. moléculas de serina-proteinase e moléculas ricas em lipofosfoglicanos (LPGs) e lipofosfopeptideoglicanos (LPPGs)(15. Polimorfismos na estrutura dessas moléculas determinam a heterogeneidade no perfil patogênico da E. Uma outra hipótese para a anergia dessas células no sítio de infecção está relacionada com a síntese de prostaglandina E2 (PGE2). 93). histolytica independentemente de sua virulência(49).(106). o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). a patogenicidade de uma cepa depende da habilidade de reconhecimento pelos toll-like receptors (TLRs) das células epiteliais(20)destes PAMPs. No entanto não há formação de TNF-α ativo(97). 249-261 • agosto 2008 A IL-6 e IL-8). 88). 116. 65. o fator estimulador de granulócitos e macrófago (GMCF). Entretanto outras populações de macrófagos distantes desse sítio permanecem imunologicamente funcionantes. há uma supressão da função efetora dos macrófagos. Observar múltiplas formações ulcerosas. aumentam a expressão de RNAm para TNF-α. A: macroscopia de uma porção do intestino delgado mostrando a patologia da colite amebiana. A escassez de macrófagos na lesão ocorre em virtude da secreção do fator de inibição de locomoção monocitária (MLIF) produzido por diversas cepas de E. IL-1 e TNF-α. que B Figura 3 – Ulceração na colite amebiana. 6 e 8 (IL-1. mas não de polimorfonucleares(50). N. Segundo Talvani et al. 66. histolytica. histolytica. entre outras(62). um exsudato composto por material protéico amorfo. Sharma et al. histolytica exercem potente atividade citolítica em leucócitos polimorfonucleares e células mononucleares do sangue periférico(92). como as interleucinas 1. 4 • p. Estudos in vitro demonstraram que os trofozoítos de E. Macrófagos isolados de abscessos hepáticos são refratários à ativação por IFN-γ e lipopolissacarídeos (LPS) e são.SANTOS. Por meio da microscopia ótica visualiza-se. Essa molécula é um pequeno peptídeo amebiano capaz de inibir a quimiotaxia de fagócitos mononucleares. Enterócitos reconhecem moléculas antigênicas de padrões moleculares associados ao patógeno (PAMPs). ativados em resposta a estes fatores e lisados pelos trofozoítos. É mostrada ulceração na mucosa com invasão de submucosa(102) No início da invasão tecidual a imunidade inata do hospedeiro exerce importante papel na resolução da colite amebiana. Assim. Além disso.

Com a evolução do processo inflamatório. Forças contráteis geradas nessa região propiciam o desprendimento dos uróides da superfície do parasito (Figura 4)(108). dificultando a absorção alimentar(13. Além disso. As prostaglandinas E2 e F2 atuam em receptores presentes na membrana basolateral dos enterócitos. em alguns casos. há evidências de que a presença de células inflamatórias possa prejudicar o processo de absorção intestinal. como as prostaglandinas e os leucotrienos de linfócitos e outras células do sistema imune localizadas nas adjacências da lesão. As lesões hepáticas são usualmente únicas ou solitárias. TNF-α e INF-δ) e não interferindo na produção de citocinas do tipo Th2 (IL-4 e IL-5)(75). constituída por material espesso. Tratamento adequado. mais freqüentemente localizadas no lobo direito. denominadas uróides. prostaglandinas. histolytica(118). acastanhado e estéril(4. diminuindo ou cessando as crises diarréicas(7). N. atingindo preferencialmente o tecido hepático. pode ocorrer a formação de tecido granulomatoso. aumentando o edema e a infiltração leucocitária. Esse fato pode ser explicado pelo elevado tamanho do lobo direito. mais de 80% de toda a superfície hepática. Ao final da doença. levando o hospedeiro a crises diarréicas. macrófagos naïve do peritônio e da medula óssea secretam PGE2 após incubação com proteínas de E. A inflamação tecidual e a lise de neutrófilos mediada pelos trofozoítos liberam uma série de mediadores químicos responsáveis pela amplificação da lesão inicial. continuamente à cápsula hepática. leucotrienos. M. As bradicininas atuam de modo indireto mediante o estímulo à secreção dos metabólitos do ácido araquidônico. 14). resultando na ativação da enzima adenilato-ciclase e. a produção de PGE2 favorece a sobrevivência do parasito. indicando a cura da lesão. segmento do intestino freqüentemente afetado pela amebíase intestinal(44). Não se sabe se esse processo de reparo ocorre espontaneamente ou é secundário à quimioterapia antiamebiana. desenvolvendo uma lesão hepática extensa. ocasionando a morte dos hepatócitos. os trofozoítos escapam do mecanismo de citotoxicidade dependente de anticorpo (ADCC). Figura 4 – Processo de formação e excisão da estrutura uróide na superfície da membrana plasmática de um trofozoíto(108) A depender do perfil genético.δ uma importante citocina para ativação dos macrófagos e conseqüente destruição da E. Os mecanismos desse processo de reparo ainda não são complemente entendidos. F. as úlceras focais podem coalescer. Caso os trofozoítos atinjam a circulação sangüínea. caracterizado pela formação de novos vasos (angiogênese). O bloqueio da síntese de prostaglandinas por inibidores da ciclooxigenase (indometacina) restabelece a absorção intestinal. conseqüentemente. induzindo a um estado de imunossupressão transitória na fase aguda de doença(118). presentes na submucosa intestinal. Em modelos animais foi demonstrado que macrófagos derivados de lesões amebianas produzem altos níveis de PGE2(115). histolytica produzem elevados níveis de IL-10 e fator beta de crescimento (TGF-β) quando em comparação com os pacientes infectados com E. presentes na superfície dos enterócitos. cura a lesão sem a formação de tecido de cicatrização. contribuindo para limitar a resposta inflamatória associada à E. Esse fato se deve ao transporte ativo realizado pelas moléculas de actina. 44 • n. 249-261 • agosto 2008 possui efeitos pró-inflamatórios. N. Os mecanismos fisiopatogênicos pelos quais os trofozoítos provocam lesões hepáticas e em outros órgãos são semelhantes aos vistos na colite amebiana. histolytica. Mesmo quando não existem danos macro ou microscópicos. & SOARES.SANTOS. São variáveis em tamanho. imunoenzimático. miosina e proteínas associadas à actina que direcionam os agregados para os uróides. pacientes infectados com E. Ademais. 94). histolytica. 4 • p. As lesões amebianas do lobo esquerdo são menos 253 . quininas e citocinas pró-inflamatórias induzem alteração intestinal. No entanto as amebas possuem a habilidade de concentrar ou agregar os anticorpos em regiões específicas da membrana plasmática. inibindo a produção de algumas citocinas do tipo Th1 (IL-1. Dessa forma. anticorpos específicos ligam-se ao parasito. e disseminar-se pela circulação portal. o qual recebe um grande influxo de drenagem venosa advinda do cólon direito. ocupando. provocando diarréia. nos casos de amebíase invasiva. A histamina ativa as vias secretórias agindo diretamente nos receptores H1. Essas citocinas exercem atividades imunomoduladoras da infecção. aumentando o influxo de eletrólitos para o lúmen intestinal. homogêneo. da capacidade de evasão do sistema complemento e da habilidade em sintetizar enzimas proteolíticas. L. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. dispar. os trofozoítos podem penetrar em pequenas veias. Mediadores químicos como histamina. Sendo o INF. estruturas caracterizadas morfologicamente por dobras na membrana plasmática.

Esse fato é devido à existência de cepas polimórficas. podendo evoluir para o óbito. podendo apresentar íleo paralítico e deslocamento da mucosa. sendo diferenciadas somente por meio de técnicas moleculares específicas. dispar é realizado rotineiramente pela demonstração microscópica de cistos e/ou trofozoítos no material fecal. por vezes. na maioria dos casos. como emagrecimento. Essa seqüência de acontecimentos constitui a forma crônica amebiana. seguindo-se um período de quiescência ou latência. provocar um estado de portador assintomático. Geralmente a disenteria amebiana aguda cessa no início da doença. os trofozoítos são mais freqüentemente observados com sua motilidade linear característica. 105). histolytica/E. Geralmente observam-se eritrócitos no citoplasma de trofozoítos de E. Outros sintomas e sinais característicos são dor localizada à percussão hepática. permanecendo assintomática durante todo o curso da infecção(30. Essas espécies apresentam características morfológicas semelhantes. náuseas. 38. Cerca de 25% dos pacientes apresentam diarréia. os quais arrastam o endoplasma e seu núcleo(78). Esse estado pode persistir durante semanas e meses. podendo-se observar diarréia aquosa profusa com presença de sangue. geralmente permanecendo nesse estado por um ou dois dias. 105). os indivíduos infectados passam a apresentar múltiplas evacuações mucóides e de pequeno volume. A microscopia de preparações fecais coradas pelo lugol para pesquisa de cistos é a ferramenta mais usada no diagnóstico da amebíase. alguns autores também destacam o diabetes mellitus (DM) e o uso crônico de álcool como fatores de risco(2. via de regra. astenia. com projeções hialinas do ectoplasma formando pseudópodes. o que não impede a formação de anticorpos específicos contra a E. Muitos estudos apontam que a mortalidade pela colite amebiana ultrapassa os 40% dos infectados(8. com sintomas semelhantes aos iniciais discutidos anteriormente. 249-261 • agosto 2008 comuns e múltiplos abscessos podem ocorrer em casos avançados da doença. ou pode ser crônica desde o começo da infecção. vômitos e. histolytica/E. definir de maneira precisa o período de incubação. 42. inapetência. 63). Diagnóstico laboratorial O diagnóstico laboratorial do complexo E. febre baixa e inconstante e perda de peso(102). de modo que não é possível. M. Sinas e sintomas O intervalo que decorre entre a ingestão de cistos e o aparecimento dos sintomas pode variar de alguns dias até anos. conseqüentemente. 44 • n. & SOARES. dor abdominal. Um dos sintomas mais freqüentes na amebíase intestinal é a colite amebiana aguda. assim como mal-estar e cefaléia. tornando o diagnóstico presuntivo e invalidando a sua utilização em estudos epidemiológicos específicos. diferindo no grau de patogenicidade. aparecem outros sintomas. 25. Também podem ocorrer náuseas e vômitos. leucocitose variável. usualmente caracterizado por constipação alternada com diarréia e fezes contendo muito muco e sangue. 4 • p. e a fatores associados ao hospedeiro. Além disso. Nos espécimes fecais a fresco. 41). No entanto é incapaz de diferenciar as espécies pertencentes ao complexo E. Em casos graves. depois de uma fase aguda. podendo reativar a fase aguda. De acordo com Campos-Rodríguez e Jarillo-Luna(20). 25. 9. os principais sintomas consistem em dor ou sensação de peso no hipocôndrio direito e rigidez dos músculos abdominais na região hepática. Na amebíase hepática. Ocasionalmente a colite amebiana evolui para perfuração da parede intestinal. dores abdominais e flatulência(61).SANTOS. 42. Experimentos in vitro demonstraram que a taxa de eritrofagocitose é significativamente maior nas 254 . na qual o indivíduo apresenta intensas dores abdominais e as fezes contêm muito muco e sangue. barata e não exige equipamentos sofisticados. onde as condições de higiene são precárias(95). 21. icterícia. F. No entanto trofozoítos de E. N. histolytica. Um diagnóstico preciso é importante tanto para pacientes sintomáticos como para os portadores assintomáticos. No entanto a maioria dos indivíduos infectados pela E. e é geral- mente denominado colite amebiana subaguda. histolytica não desenvolve sintomas. 35. caracterizando-se um quadro de colite fulminante(8. anorexia e febre em 40% dos casos(5. tornando-o ou não suscetível à infecção. L. o indivíduo infectado pode apresentar necrose do tecido hepático e caquexia. que se processa. N. histolytica. a resposta imune inata é o fator mais importante no controle da infecção para evitar a invasão tecidual e. especialmente em países subdesenvolvidos. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. 57). Além dessas situações. 105). A invasão da mucosa colônica pelos trofozoítos pode levar a hemorragia macroscópica e ser detectada também em crianças sem histórico de diarréia(5. dispar eventualmente apresentam eritrócitos fagocitados(34). 36. Pacientes imunossuprimidos e gestantes formam um grupo de risco para o desenvolvimento da doença fulminante. pois o parasito pode ser transmitido facilmente pelo contato pessoapessoa. Em seguida. Sua execução é simples. dispar. perda de peso.

analista mal treinado. dificuldade na diferenciação de trofozoítos nãomóveis de células epiteliais. 73). 84. como. histolytica do que em qualquer outra espécie de ameba(109). 119). Além de a diferenciação entre as espécies de E. dispar. hemaglutinação indireta(39. um co-fator enzimático (MgCl2) e os iniciadores da reação. 59). contraimunoeletroforese(10. laxantes. como. Na metodologia utilizam-se uma DNA-polimerase. 4 • p. saliva. Os testes de ELISA disponíveis no mercado pesquisam a presença de anticorpos IgM ou IgG antilectinas(30. A PCR reproduz a habilidade natural de replicação do DNA mediante a utilização de sondas ou iniciadores (primers). Alguns kits são capazes de diferenciar a infecção causada pela E. uma vez que são de difícil execução. muitas vezes havendo necessidade da realização de testes mais sensíveis. Os métodos mais utilizados para esta finalidade incluem: ensaio imunossorvente ligado à enzima (ELISA)(16. o teste de ELISA possui vantagens quando em comparação com outras metodologias rotineiramente usadas no diagnóstico da amebíase. sugerindo que a eritrofagocitose seja indicativa de infecção por cepas invasivas(31). F. 112.SANTOS.(1) realizaram diagnóstico da amebíase hepática utilizando saliva de indivíduos portadores de abscessos hepáticos. 60). histolytica/E. Ocasionalmente são vistos trofozoítos móveis em amostras fecais mantidas sob refrigeração durante um prazo de até 4 horas.(37) diagnosticaram a maioria de seus pacientes utilizando ELISA. na maioria das vezes. fixação do complemento(48. como antibióticos. Na pesquisa da E. dependendo da extensão e da seqüência de base dos iniciadores. a PCR. histolytica e E. histolytica. produção de antígenos e anticorpos. histolytica no fluido dos abscessos hepáticos. O diagnóstico por meio da pesquisa de trofozoítos ocorre somente em condições disentéricas. Na segunda etapa. número inadequado de amostras fecais analisadas. Isso 255 . 37). 249-261 • agosto 2008 espécies de E. outras amostras podem ser usadas para detecção de antígenos. soro e fluidos de abscessos hepáticos. histolytica podem ser detectados em 75% a 80% dos pacientes com infecção sintomática e em até 100% dos casos de abscessos hepáticos(124). Anticorpos séricos antiE. como. Em locais onde a infecção é incomum. 43). No entanto. 107) e aglutinação em partículas de látex(23. 51. 86). uso de coletores contaminados. além do material fecal. as bases nitrogenadas (d-NTPs). Abd-Alla et al. 72). 44 • n. M. infecção de animais de laboratório como modelo experimental em estudos de patogenia e para o conhecimento da organização do parasito em nível ultra-estrutural. antiácidos. por exemplo. L. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. Os meios de cultura podem ser utilizados para o diagnóstico da amebíase. e liberação intermitente de cistos e/ou trofozoítos(29. Para a detecção de antígenos. outros fatores podem afetar os resultados. histolytica da colonização intestinal provocada pela E. N. baixa sensibilidade (30%) e não diferenciam as espécies do complexo E. por exemplo. A diferenciação da infecção pode ser realizada por outros métodos de pesquisa de coproantígenos disponíveis comercialmente. estudos diferenciais entre cepas patogênicas e não-patogênicas (zimodemos). 113). atraso no processamento do material. a viabilidade dos trofozoítos é de aproximadamente 20 minutos após sua eliminação. Nos casos de amebíase crônica é comum a ausência de eritrócitos fagocitados. e a demora no processamento do material fecal implica a redução da sensibilidade do teste. A primeira é denominada desnaturação por aquecimento. Entretanto essa metodologia é limitada para pesquisa de antígenos em amostras fecais que sofrem sucessivos congelamentos ou preservadas pelo formol. ocorrem o reconhecimento dos iniciadores à seqüência-alvo específica e posterior hibridização. testes de difusão em gel(40). a pesquisa de anticorpos revela resultados mais fidedignos(68. Os cultivos axênicos desses organismos são de valor para estudos bioquímicos e imunológicos. apesar de se desintegrarem rapidamente em amostras não-fixadas(78. dispar. de hibridização e ligação do iniciador ao alvo. no entanto são pouco utilizados na rotina laboratorial. Esse processo acontece normalmente entre 40oC e 65oC. métodos de imunofluorescência indireta(104. dispar não poder ser definida pela morfologia dos cistos. Haque et al. 120). dispar. que foi capaz de detectar lectinas específicas para E. Em seguida a mistura é submetida a um ciclo composto por três etapas. antidiarréicos ou enemas. pois os antígenos podem ser desnaturados durante tais processos(81). No entanto estes testes possuem sensibilidade e especificidade variadas. presença de substâncias interferentes. 30). que também é capaz de estimular a secreção de anticorpos antilectinas(41. & SOARES. No entanto não distingue infecções recentes de anteriores devido à persistência de anticorpos circulantes(18. apesar de raros. preservação inapropriada das amostras. triagem de novos medicamentos in vitro. A detecção de anticorpos é uma ferramenta que auxilia no diagnóstico da infecção causada pela E. ocorre normalmente em temperaturas superiores a 90oC e separa a dupla fita do DNA em duas fitas simples. pois. resultados falso-positivos podem ocorrer em virtude da colonização do lúmen intestinal pela E. por exemplo. N. alto custo. histolytica. podem ser utilizados para diagnóstico de várias amostras em uma única placa e possuem sensibilidade e especificidade elevadas(32).

Atualmente existe um consenso sobre a importância de diferenciar a E. nas últimas décadas houve grande avanço no desenvolvimento das técnicas moleculares aplicadas ao diagnóstico desse protozoário. A transcrição do gene do TNF-α ocorre em macrófagos ativados. sendo mais comum em determinados grupos populacionais(84). podendo levar à formação de úlceras características da amebíase(33. sendo capaz e detectar um único trofozoíto por miligrama de fezes. Os mecanismos pelos quais ocorre o processo anérgico ainda não estão complemente esclarecidos. IL-1 e TNF-α(24. já foram caracterizadas em nível molecular. ocasionando resultados falso-negativos na PCR(67. Esse protozoário é uma das maiores causas de diarréia em crianças. ao extrair o DNA dos cistos oriundos do material fecal de 262 pacientes residentes em Salvador (BA). 91. Ela sintetiza novas moléculas de DNA de cadeia dupla. O diagnóstico pela PCR possui boa reprodutibilidade e altas sensibilidade e especificidade. As manifestações clínicas da doença variam de acordo com a região estudada e estão na dependência de fatores intrínsecos do parasito e da suscetibilidade do hospedeiro. 27. com grande impacto na saúde dessas populações. histolytica da E. 121). dispar(26. M. 4 • p. A cada ciclo a quantidade de DNA-alvo duplica. As lectinas Gal/GalNAc. No entanto a PCR é uma metodologia cara e trabalhosa. 13. na Américas Central e do Sul e na África. no entanto não há expressão protéica da molécula. Mesmos após diversas diluições do material fecal. Os estudos da modulação das respostas imune e inflamatória em populações humanas são bastante escassos e por vezes contraditórios(71.SANTOS. Em modelos murinos. provavelmente em virtude da inibição da DNA-polimerase. principais moléculas de virulência envolvidas na invasão tecidual. visto que diversas substâncias presentes no sedimento fecal podem atuar como inibidores da Taq DNA-polimerase. ambas idênticas à cadeia original. 75). Um diagnóstico sensível e eficaz. possui um custo menor do que a técnica de ELISA(45). pois a seqüência-alvo é multiplicada milhões de vezes. utilizando metodologias capazes de diferenciar as espécies pertencentes ao complexo E. devido à sua atividade citolítica(55). 117). Atualmente entendem-se melhor os mecanismos que fazem esses protozoários únicos na habilidade de causar invasão tissular(102). facilitando a ligação e unindo os nucleotídeos complementares que estão livres na solução. L. N. quando padronizada. que vem sendo utilizada com bastante freqüência em estudos epidemiológicos(27.3% das amostras permaneceram sem amplificação na PCR. é uma alternativa para o diagnóstico e. 96. dispar. 44 • n. a infecção tem sido diagnosticada por meio de pesquisa microscópica de cistos e/ou trofozoítos em espécimes clínicos. Na terceira e última etapa. os amebaporos e as cisteína-proteinases. 116. 256 . instrumento que controla e alterna automaticamente as temperaturas em períodos programados de tempo por um número determinado de ciclos de PCR (geralmente entre 30 e 40 ciclos). a de extensão. dispar é a PCR. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. alguns aspectos necessitam de maior esclarecimento. Apesar do progresso na compreensão dos mecanismos fisiopatogênicos da amebíase. 96. 123). Uma alternativa para diferenciação das espécies pertencentes ao complexo E. observou a inibição de 45% das amostras. dispar. Rotineiramente. histolytica/E. & SOARES. Entre essas moléculas destacam-se os amebaporos. é essencial para o tratamento adequado e o acompanhamento dos pacientes(84). enzima que copia o DNA. na região do DNA-alvo. Santos(96). 249-261 • agosto 2008 permite aos iniciadores ligarem-se à seqüência-alvo com alta especificidade. a DNA-polimerase inicia o processo de síntese na região delimitada pelos iniciadores. No entanto as outras moléculas também exercem papel fundamental no reconhecimento e na aderência do parasito ao tecido-alvo. histolytica/E. sendo considerado a segunda causa de óbito entre as doenças parasitárias em todo o mundo. Ainda não existe uma uniformização quanto ao método de extração de DNA ideal. Uma maneira de minimizar a influência desses inibidores enzimáticos é a utilização de Discussão A amebíase é uma infecção humana causada pela Entamoeba histolytica. Em pacientes com eliminação de poucos cistos. A aceitação dessa última como uma nova espécie modificou o entendimento da epidemiologia da amebíase e evidenciou a necessidade do desenvolvimento de técnicas diagnósticas capazes de diferenciar tais espécies(122). A pesquisa de coproantígenos possui vantagens quando em comparação com outras metodologias utilizadas. 110). N. 91. o processo inicial das respostas imune e inflamatória não é favorecido pela presença de TNF-α. 110). histolytica/E. Estudos in vitro relacionados com a anergia de macrófagos de camundongo demonstram que essas células são refratárias à ativação e também são defectivas na produção de H2O2. Por essa razão. Esse processo da PCR é também chamado amplificação. Vários estudos têm utilizado a PCR como ferramenta de escolha para o diagnóstico diferencial entre as espécies pertencentes ao complexo E. principalmente na Ásia. F. Esse processo é realizado em um termociclador.

O projeto genoma da E. histolytica/E. em Fortaleza (CE). a população encontra-se exposta aos riscos de contrair a infecção. rápidas e de baixo custo devem ser estimuladas e. Nas demais regiões brasileiras ainda não há estudos que retratem a prevalência da E. Entretanto o teste não é capaz de revelar baixa carga parasitária. Apesar desses fatos. Verweij et al. 44 • n. De forma semelhante. 14. Pesquisas sobre metodologias mais simples. a PCR pode ser utilizada com segurança para diferenciação das amebas do complexo. histolytica. Oliveira-Costa et al. histolytica. ser implantadas em laboratórios que compõem as redes pública e privada de saúde. já que o protozoário não é transmitido por meio de vetores e o homem é o principal hospedeiro da E. Diante das dificuldades encontradas na realização da PCR de amostras fecais. 249-261 • agosto 2008 colunas cromatográficas específicas para DNA. podendo ser executada em 2 a 3 horas. possui baixo custo. A erradicação da amebíase em escala global pode ser possível. histolytica/E. O controle da infecção pode ser conseguido mediante a implantação de sistemas adequados de saneamento básico em áreas endêmicas e orientação a boas práticas de higiene. observou prevalência de 3. No entanto os países em desenvolvimento não investem o suficiente em programas de saúde pública e. Portanto a vacinação contra a amebíase é uma alternativa para a erradicação da infecção. Ackers(3) mostrou que nenhuma das técnicas apresenta sensibilidade elevada quando utilizadas em amostras congeladas e/ou conservadas e que não seriam métodos adequados para utilização na rotina laboratorial. Em Manaus (AM) a infecção atinge 6. histolytica II – Techlab) possui alta especificidade para a E. Alemanha) e verificaram que somente 1. não encontrando E. ao examinar amostras de 55. histolytica na amostragem estudada. especialmente em indivíduos assintomáticos residentes em áreas endêmicas. & SOARES. 29. histolytica/E. esse método é rápido. os testes não possuem diferenças significativas.(76) avaliaram 1. após análise de 20 mil amostras de fezes oriundas da população geral da Grande Belo Horizonte (MG). dispar. M. N. Estudos mais aprofundados são necessários para melhor entendimento da relação parasito-hospedediro e da proteômica e genômica do protozoário. sendo capaz de detectar aproximadamente cem trofozoítos. histolytica/E. A prevalência da amebíase no Brasil é variável. histolytica.2% para o complexo E. A utilização dessa metodologia em nosso país ainda está em fase inicial e seu uso é praticamente restrito aos centros de pesquisa situados. dispar devido a sua elevada especificidade.1% na população geral para a E. o emprego das colunas onera o custo. entre as positivas para o complexo. e em Belém (PA).437 amostras de indivíduos residentes em Macaparana (PE) e observaram uma prevalência de 4. 257 . para pesquisa de antígenos. As indefinições sobre o diagnóstico diferencial do complexo E. em alguns estados brasileiros tem sido demonstrada elevada prevalência da E.(35) demonstraram que. que necessita de maior tempo para a sua realização(96). dispar.(64) relataram que a técnica de ELISA (E.9% da população de baixa renda(17). dispar diagnosticada por PCR. No entanto. histolytica na população examinada. nenhuma foi positiva para a E.8% da população(11).SANTOS. histolytica.5% dos indivíduos residentes na região metropolitana(100) (Figura 1). nos centros urbanos de maior porte. atendida pela rede privada de saúde. fácil execução e rapidez. De modo semelhante. A PCR possui custo elevado e a maioria dos laboratórios de rotina não possui infra-estrutura adequada para sua execução.(111) propuseram sua utilização (QIAamp – Qiagen.272 pacientes provenientes de Salvador (BA) e região metropolitana. depois de implantada e padronizada. Mirelman et al. sendo bastante apropriada para trabalhos de campo e diferindo da PCR. não encon- trando E. tornando o desenvolvimento de uma vacina uma prioridade para combater essa importante doença. quando utilizados em estudos epidemiológicos. histolytica após amplificação pela PCR. Segundo os autores. para o diagnóstico diferencial. Na rotina laboratorial fica evidente que a PCR possui vantagens tanto na detecção quanto na diferenciação das espécies pertencentes ao complexo E. A literatura relata muitos pontos sobre as vantagens e desvantagens da utilização do método ELISA. a ELISA. histolytica(74). dispar. L. Pinheiro et al. Por outro lado. Segundo dados obtidos no nosso laboratório. inviabilizando seu uso na rotina laboratorial. em sua grande maioria.38% para a E. simples e pode ser facilmente utilizado. relataram uma prevalência de 0.(70). histolytica fornecerá ferramentas capazes de formular novos paradigmas a respeito da amebíase. quando devidamente avaliadas. no entanto. não obstante sua sensibilidade ter sido reduzida devido à presença de substâncias inibidoras enzimáticas nas fezes. Santos(96). Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. No entanto. dispar precisam ser superadas devido à necessidade de um tratamento eficaz para a E. pode ser utilizada como alternativa para o diagnóstico diferencial do complexo E.7% das 657 amostras analisadas não amplificaram na PCR. 4 • p. N. conseqüentemente. Haque et al. além da capacidade de detectar infecções mistas(26). No entanto a descrição de determinados genes pode levar alguns anos. F.

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