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DEPARTAMENTO DE

LAZER

Data da Avaliação:______/_______/________
Local de Aula: ___________________________________________________________________________
Professor:_______________________________________________________________________________
Modalidade:_________________________________Dias:______________Horário:___________________
Nome: _________________________________________________________________________________
Sexo: ( ) M ( )F Data de Nascimento:________/________/_________ Idade:____________anos
Endereço:____________________________________________ Nº_______Bairro:____________________
Telefone (Celular): ______________________________________________ WHATSAPP: ( ) SIM ( ) NÃO
Ocupação Profissional:____________________________________________________________________
Histórico de Atividade física: _______________________________________________________________

HISTÓRICO DE PATOLOGIA
( ) Diabetes ( ) Problemas cardiovasculares

( ) Hipertensão Arterial ( ) Colesterol

( ) AVC ( ) Desmaios/ Tonturas/ Convulsões/ Labirintite

( ) Doenças renais ( ) Osteoporose / Osteopenia

( ) Bronquite/ Asma / Rinite / Sinusite ( ) Insônia

( ) Tabagismo ( ) Etilismo

( ) Reumatismo ( ) Depressão / Ansiedade / Stress

( ) Cirurgia ( ) COVID – 19

( ) Vacina COVID - 19 ( ) Alergia:

Outros:

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:

Nome do remédio Enfermidade Nome do remédio Enfermidade


LESÕES OSTEOARTICULARES E OSTEOMUSCULARES

DOR LESÃO FREQUÊNCIA DA DOR

AVALIAÇÃO FÍSICA

Índice de Massa corporal

Peso atual IMC

Altura Classificação

Pressão Arterial

Perímetros corporais 1° 2° 3° Média Perímetros corrigidos

Medial de braço

Abdominal

Medial de coxa
Classificação do Perímetro abdominal BAIXO ALTO MUITO ALTO

Dobras cutâneas 1° 2° 3° Média Percentual de gordura

Tricipital % Gordura:

Supra Ilíaca Peso Ideal:

Abdominal

Coxa

Somatório

Avaliação Funcional

Mobilidade de Ombro Direito Esquerdo

Mobilidade de Quadril Direito Esquerdo

Mobilidade de Tornozelo Direito Esquerdo

Estabilidade de Tronco

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO DE USO DOS DADOS

Eu, ____________________________________________________________________________________, assumo


total responsabilidade pelas informações aqui prestadas e pelo meu estado de saúde atual para a prática de testes
físicos, assim como autorizo a utilização dos meus dados para pesquisas futuras realizadas pela Secretaria de Esporte
e Lazer de Pindamonhangaba (SEMELP).

Assinatura ___________________________________

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