Recebimento do comprovante de prestação de informações

Eu, ______________________________________________________________,
afirmo que recebi o comprovante de prestação de informações deste formulário.
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Local Data
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Assinatura

COMPROVANTE DE PRESTAÇÃO DE INFORMAÇÕES

Governo Federal Formulário Principal

Ministério do Desenvolvimento Social de Cadastramento
Secretaria Nacional de Renda de Cidadania
Departamento do Cadastro Único
Declaro, sob as penas da lei (Art. 299 do Código Penal), que as declarações contidas neste formulário correspondem à verdade e
comprometo-me a procurar a gestão municipal para atualizá-las sempre que houver mudanças em relação às informações prestadas
por mim nesta entrevista ou, no máximo, em até dois anos da data desta entrevista.
Nome
MACIA MARIA DUARTE

043.565.376 88
Identificação (CPF) Identificação (Título do Eleitor)

Assinatura do Responsável pela Unidade

Nome do município
CORUMBAIBA - GO

Código familiar Data da entrevista Entrevistador

070437103-08 18 04 2022 065.825.251 82

Dia Mês Ano Identificação (CPF)
Modalidade da operação Telefone do órgão responsável
Inclusão
X Alteração 3447-1593
Assinatura do entrevistador