Prefeitura Municipal de Corumbaíba

Secretaria Municipal de Assistência Social

Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos (SCFV)
Corumbaíba-GO

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
DATA INSCRIÇÃO ____/____/____

Nº DE NIS DO USUÁRIO CÓDIGO FAMILIAR Foto 3x4

Nº CARTÃO DO BOLSA FAMÍLIA ______________________
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NOME: ________________________________________________________
D. N: ___/___/___ IDADE: ______ RAÇA/COR ( ) BRANCA ( ) PRETA ( ) PARDA ( )INDÍGENA
SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO
RG: ____________________ ÓRGÃO _________________ CPF: ___________________________
RESPONSÁVEL LEGAL PELA
FAMÍLIA: (Cad. Único) ______________________________________________________
RG:________________________ ÓRGÃO EXP.: _____________ CPF:____________________________
PAI:__________________________________________________________
MÃE:____________________________________________________
OBS:_________________________________________________________
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ENDEREÇO
LOGRADOURO:
Nº BAIRRO: COMPLEMENTO:
TELEFONES PARA CONTATO:
PONTO DE REFERÊNCIA:
ESCOLARIDADE
ESCOLA:
____ ANO TURNO: ( ) MATUTINO ( ) VESPERTINO PROFESSOR(A):
ANOTAÇÕES PARA O SCFV
TURNO: ( ) MATUTINO ( ) VESPERTINO
RECEBE BENEFÍCIO DO GOVERNO: ( ) NÃO ( ) SIM QUAL:_____________________________________
TEM BPC: ( ) NÃO ( ) SIM ATENDIDO PELO ( ) CRAS ( ) CREAS ( ) NENHUM DOS DOIS
TEM ALERGIA A ( ) NÃO ( ) SIM ALIMENTOS: ( ) NÃO ( ) SIM
MEDICAMENTOS: QUAL:______________________________ QUAL:__________________
OBS: ________________________________________________________________________
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A criança pertence ao grupo: ________________________________________________________

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Mãe/Responsável legal Responsável pelo preenchimento Maria Cristina Pimenta Carneiro
NIS:__________________________ Coordenadora