1) Compreender os tipos de estudos epidemiológicos
(vantagens e limitações):
– Pesquisa epidemiológica: descreve a frequência, a
distribuição e o padrão temporal de eventos
relacionados à saúde em populações específicas e
explica a ocorrência de doenças e a distribuição dos
indicadores de saúde, ou seja, compreender os
fenômenos de saúde de uma população.
Tipos de estudos epidemiológicos:
a) Estudo de coorte (longitudinal/de incidência): É um
tipo de estudo que parte do fator de exposição. Um
conjunto de pessoas livres da doença é classificado de
acordo com os diferentes graus de exposição a uma
causa potencial da doença ou de prognóstico, em
diferentes pontos no tempo. Esse estudo pode ser
realizado das seguintes maneiras: concorrente (estudo
montado no presente e estudada no futuro – o
desfecho ainda não ocorreu) e histórico (coorte
montada no passado e estudada no presente – o
desfecho já ocorreu). O grupo é selecionado com base
no “status de exposição”.
* Coorte: grupo de pessoas que compartilham uma
condição em comum.
A coorte é utilizada, principalmente, para estabelecer
uma comparação da incidência do desfecho entre a
população exposta e a não-exposta, feitas pela
diferença ou razão de incidências (Ie – Ine // Ie/Ine).
Aspectos do desenho de estudo: tipos de população
(fixa ou dinâmica – a exposição pode variar ao longo
do tempo); seleção da população de estudo (população
geral ou grupos especiais/restritos); fontes de
informação (entrevistas, medidas ambientais, exames
físicos, questionários, dados de registro…); análise de
dados; etc.
Vantagens e limitações: alto custo, pode ter um
período muito longo, perda de seguimento (follow-
up), ineficiência para análise de desfechos raros;
menos ambíguos na determinação da sequência
temporal (História Natural da Doença, valores de
incidência etc.).
b) Estudo caso-controle: “Da doença para a causa”.
Um grupo de pessoas portadoras de uma condição
específica (caso) e outro grupo sem com não
portadores (controles) são selecionados. O objetivo
desse estudo é de identificar as características
(exposição, fatores de risco etc.) que ocorrem em
maior/menor frequência entre casos e controles. O
grupo é selecionado com base no “status da doença”.
Critérios para definição e seleção de casos:
homogeneidade dos casos, gravidade da doença, casos
incidentes (casos novos ao longo de um período
definido) ou prevalentes (casos existentes em dado
período) e fonte de seleção de casos.
Critérios para definição e seleção de controles: os
controles devem ter as mesmas características dos
casos, com exceção da presença da doença/condição
estudada. Os controles são utilizados para representar
a distribuição da exposição em uma população de
onde os casos se originaram.
Vantagens: permite a investigação de associações
etiológicas em doenças de baixa incidência e/ou
condições com grande período de latência e de uma
maior variedade de possíveis fatores de risco; não há
necessidade de se esperar pelo desenvolvimento da
doença etc.
Limitações: não se pode calcular os riscos de doença
em expostos e não-expostos; vieses de seleção (os
controles selecionados apresentam alta exposição
quando comparados com a base populacional) e de
informação (viés do respondente – a informação sobre
a exposição muda se for um caso ou controle, viés do
observador); há uma dificuldade em estimar a
incidência do objeto de estudo.
c) Estudo seccional (transversal ou de prevalência): ecológica, por não ser possível fazer uma inferência
evidencia as características e correlações no fluxo para o nível individual diretamente de
histórico de um evento de saúde. Esse tipo de estudo dados/informações encontrados no nível de grupo.
proporciona a formação de “instantâneos” da situação
Tipos de desenhos de estudos ecológicos: de acordo
de saúde de uma população, com base na avaliação da
com o método de formação do grupo, podendo ser
condição individual de saúde para produzir
exploratórios (nenhuma associação com exposição ou
indicadores gerais de saúde. Eles são escolhidos para
intervenção é medida) ou analíticos (estudo feito para
grandes inquéritos nacionais, como a Pesquisa Mensal
fazer interferências sobre o efeito de uma
de Emprego e Desemprego, e para o estudo de
exposição/intervenção).
doenças crônicas de evolução lenta, de baixa
letalidade e não fatais (de duração suficiente para que – Estudos de múltiplos grupos: comparação de taxas
sejam detectadas durante o estudo – alta prevalência). de doenças entre muitas regiões, a fim de procurar
padrões espaciais que possam sugerir uma etiologia
Aspectos dos estudos transversais: população do
ambiental ou hipóteses etiológicas específicas (estudo
estudo (conjunto de pessoas que compartilham um
exploratório); avaliação da associação ecológica entre
aspecto em comum); fonte de dados (primários ou
os níveis/prevalência de exposição e a taxa de doença
secundários); variáveis de desfecho, de exposição e
entre vários grupos (estudo analítico/etiológico).
demais variáveis.
– Estudo de tendência temporal: comparação dos
Limitações: a incidência não é medida; não é
indicadores de saúde através do tempo, em uma
adequado para situações de baixa prevalência, nem
população geograficamente definida (exploratório);
para momentos em que a doença/exposição alteram
associação ecológica entre a mudança no nível de
rapidamente no tempo; viés de prevalência (não é
exposição/prevalência e a alteração na taxa da doença
possível acompanhar a doença ao longo do tempo);
em uma população geograficamente definida
causalidade reversa (p. ex.: residências com gatos e
(analítico)
casos de asma).
– Estudo misto: combinação dos estudos de grupos
d) Estudo ecológico (de correlação): a unidade de
múltiplos e de tendência temporal. Realização de dois
observação do estudo é um grupo de pessoas, em vez
tipos de comparação: mudança ao longo do tempo
de um indivíduo, para a compreensão da ocorrência e
dentro dos grupos e diferenças entre os grupos.
distribuição dos fenômenos de saúde em populações.
Vantagens: rápida execução (pela disponibilidade de
Aspectos do estudo ecológico:
dados secundários); medição da exposição em nível
– Níveis de mensuração: medidas ecológico, quando é inviável medir de maneira
agregadas/contextuais – obtidas através da observação individual; mensura um efeito ecológico (implantação
dos indivíduos de cada grupo; medidas ambientais – de programas de saúde, por exemplo).
características físicas do lugar em que os indivíduos
Limitações: falácia ecológica (impossibilidade de
do grupo trabalham/vivem; e medidas
atribuir a nível individual o que foi observado a nível
globais/integrais (atributos do grupo, para os quais
agregado); os dados são provenientes de várias fontes,
não há análogo a nível individual).
o que pode causar variação na qualidade da
– Níveis de análise: as variáveis levam em informação etc.
consideração apenas o nível do grupo, sem
e) Estudo de intervenção: ocorre a manipulação do
caracterizar atribuições individuais.
fator de exposição, a fim de provocar uma mudança
– Níveis de inferência: o objetivo de um estudo intencional em um aspecto de saúde, com medidas
epidemiológico é de fazer inferências biológicas sobre profiláticas ou terapêuticas.
os efeitos de uma exposição a nível individual ou de
Tipos de estudos de intervenção:
realizar inferências ecológicas sobre os efeitos do
nível de exposição nas taxas de doenças em grupos. – Ensaio clínico randomizado: os indivíduos
Em estudos ecológicos, pode ocorrer uma inferência selecionados são aleatoriamente dispostos em um
causal inadequada, podendo gerar uma falácia grupo (de intervenção ou de controle) e os resultados
são avaliados pela comparação dos desfechos entre
esses grupos.
Limitações: perda de seguimento (follow-up);
questões financeiras; baixas taxas de aderência;
restrições éticas etc.
– Ensaio de campo: as pessoas que compõem o grupo
pesquisado estão livres da doença, mas sob o risco de
desenvolvê-la. A proposta desse estudo é a de prevenir
a ocorrência de doenças.
– Ensaios comunitários: o grupo de tratamento é um
grupo agregado e não o indivíduo em si. Esse tipo de
estudo é adequado para doenças que tenham suas
origens nas condições sociais e que possam ter
intervenções dirigidas ao comportamento do grupo ou
do indivíduo.
Limitações: é recomendado apenas para um pequeno
número de comunidades; a alocação aleatória, nesse
caso, não é prática etc.
2) Estudar as medidas de associação
epidemiológicas (cálculos, interpretações e
interações):
As medidas de associação quantificam as diferenças
que se encontram entre grupos populacionais
diferentes, sendo que um foi exposto a uma situação e
o outro, não. Dessa forma, é possível contrastar a
ocorrência de dada situação de saúde.
Tipos de medidas de associação:
a) Relativas (do tipo razão): mede a magnitude da
associação entre um fator de exposição e a ocorrência
da doença (em um grupo exposto) em relação a um
grupo não exposto.
– Risco relativo (razão de riscos): corresponde à razão
entre a incidência da doença em grupos expostos e a
incidência de grupos não-expostos. É utilizado no
sentido de probabilidade de uma população adoecer,
representando o risco médio de adoecimento.
doentes expostos/total de expostos
RR=
doentes não expostos/total de não expostos
* Risco relativo = Incidência de expostos/ Incidência
de não expostos.
RR = 1 (o fator de exposição não interfere na doença);
RR>1 (a exposição determina o aparecimento de
novos casos); RR<1 (a exposição confere menor
incidência das doenças – fator de proteção).
– Razão de chances (Odds Ratio): avalia a magnitude
da chance de que uma doença se desenvolva em
grupos expostos e não-expostos, levando em
consideração a exposição ou não a determinador fator.
É a razão de chance exposição entre os casos pela
chande de exposição entre controles e indica se a
proporção da doença em pessoas expostas é
maior/menor que em não-expostos.
casos expostos x controles não expostos
Odds Ratio=
casos não expostos x controles expostos
– Razão de taxas, razão de densidade de incidência
ou taxa relativa: taxa de incidência em expostos/taxa
de incidência em não expostos.
– Razão de incidências ou de mortalidade
padronizada: calculada quando se deseja comparar o
excesso de casos/mortes entre pessoas com diferentes
padrões de exposição.
– Razão de prevalências: diz respeito à razão entre a
prevalência da doença em grupos expostos e não
expostos.
doentes expostos/total de expostos
RP=
doentes não expostos/total de não expostos
– Razão de chances de prevalência: o cálculo é igual
ao Odds Ratio de incidência, mas, leva-se em
consideração os casos prevalentes. Analisa quantas
vezes é maior a chance de estar doente entre os
expostos em relação aos não-expostos.
b) Absolutas (do tipo diferença): se refere a “quanto a
frequência de uma doença no grupo dos expostos
excede em relação ao grupo de não expostos.” Se a
frequência das doenças é igual em ambos os grupos,
não existe associação entre a doença e o fator de
exposição. Se a medida for negativa, poucos expostos
adoecem e muitos não-expostos adoecem (fator de
proteção) e, caso a medida seja positiva, muitos
expostos adoecem e poucos não expostos adoecem.
– Risco atribuível: é estabelecido pela diferença da
incidência entre expostos e a incidência entre não
expostos.
– Risco atribuível proporcional: informa a proporção
de doença entre os expostos que poderia ter sido
prevenida se a exposição fosse eliminada. Essa
medida é calculada quando o risco relativo é maior
que 1. Mede a proporção de casos atribuídos à * A base populacional é o conjunto de pessoas de onde
exposição. surgem os casos de estudo de uma investigação.
incidência(expostos)−incidência(não expostos) Os estudos epidemiológicos se diferenciam em seus
×100
incidênciaentre expostos desenhos por meio da seleção de unidades de
observação, de fatores de risco/prognóstico e da
– Redução relativa do risco: calculada quando o risco
comparação entre os grupos estudados. Dependendo
relativo é menor que 1.
da situação, diferentes estudos são utilizados, sendo
I de não expostos−I de expostos que o escolhido é o que apresentar maior validade.
RRR= x 100
I de não expostos
Categorias dos delineamentos de estudo:
– Diferença entre prevalências: calculado nos estudos
seccionais (transversais), levando em consideração o – Experimentais: as pessoas (de um grupo idêntico em
excesso de casos prevalentes entre os expostos e não relação aos fatores externos, de forma que, se não
expostos, pela diferença entre as prevalências. houvesse um tratamento/exposição diferente, o
resultado final seria o mesmo – se não fossem as
→ MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO SEGUNDO OS variações biológicas) são expostas a diferentes
DESENHOS DE ESTUDO: tratamentos ou agentes.
A razão de chances pode ser calculada em qualquer Essa alocação dos indivíduos é realizada de forma
desenho de estudo. Nos desenhos de estudo em que é randomizada, ou seja, aleatória; com controle da
possível estabelecer a incidência (como estudos de exposição e cumprindo as exigências éticas – com
coorte e experimentais), podem ser estimados o risco uma influência protetora sobre a saúde (princípios da
relativo, a razão de taxas, o risco atribuível e o risco bioética, como beneficência – fazer sempre o bem – e
atribuível proporcional. não-maleficência – não causar dano intencional).
Em estudos seccionais (transversais), a prevalência é Tipos de estudos experimentais: ensaio clínico, ensaio
estimada e é possível calcular as seguintes medidas: de campo e estudos de intervenção em comunidades.
razão de prevalências e diferença entre prevalências.
Em estudos de caso-controle, as medidas que podem – Quasi-experimentais: a alocação do grupo em
ser utilizadas são: razão de chances (Odds Ratio) e as estudo não é aleatória e são, geralmente, direcionados
do tipo diferença ao risco atribuível proporcional (se a a uma ou mais populações e não ao indivíduo.
doença é de baixa frequência). – Observacionais: o estudo não possui uma
3) Entender o que é o delineamento de estudos randomização nem um controle, de forma que, a partir
epidemiológicos, de acordo com suas características: da observação de um “experimento natural”, são
obtidas as informações para análise. Os estudos não-
O desenho de estudos atua no processo em que as experimentais são: estudo de coorte, estudo de caso-
hipóteses conceituais se transformam em hipóteses controle, estudo transversal (seccional), estudo
operacionais, utilizando a observação sistemática do ecológico etc.
objeto de estudo, o uso da teoria e de métodos
estatísticos, e a comparação entre grupos (para
identificar associações entre as variáveis).
A população estudada pode ser classificada em:
– População do estudo/amostra: grupo em que as
observações e coleta de dados são feitos.
– População fonte (universo amostral): conjunto de
indivíduos aptos a comporem a população de estudo.
– População alvo: grupo de pessoas a que um estudo
se direciona.