Disfagia 1

Disfagia
Brasília-DF.
Elaboração
Aline Garrido
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 5
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 6
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 8
UNIDADE I
CONCEITOS TEÓRICOS SOBRE DEGLUTIÇÃO E DISFAGIA......................................................................... 9
CAPÍTULO 1
CONCEITOS TEÓRICOS SOBRE DEGLUTIÇÃO E DISFAGIA........................................................... 9
CAPÍTULO 2
FISIOLOGIA E CONTROLE NEUROLÓGICO DAS FASES DA DEGLUTIÇÃO................................... 25
CAPÍTULO 3
OCLUSÃO DENTÁRIA E DEGLUTIÇÃO....................................................................................... 35
CAPÍTULO 4
DEGLUTIÇÃO E PROCESSO DE ENVELHECIMENTO.................................................................... 40
UNIDADE II
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO.................................................................................................................. 43
CAPÍTULO 1
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO .................................................................................................... 43
CAPÍTULO 2
TRATAMENTOS DAS DISFAGIAS................................................................................................. 49
CAPÍTULO 3
DISTÚRBIOS DA DEGLUTIÇÃO NA CRIANÇA.............................................................................. 64
CAPÍTULO 4
DISTÚRBIOS DE DEGLUTIÇÃO NO IDOSO E DISFAGIAS NEUROLÓGICAS.................................... 67
CAPÍTULO 5
PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS........................................................................................... 70
CAPÍTULO 6
DISFAGIA MECÂNICA – CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO..................................................... 75
CAPÍTULO 7
NUTRIÇÃO EM DISFAGIA E REFLUXO GASTROESOFÁGICO........................................................ 82
CAPÍTULO 8
A RESPIRAÇÃO DO PACIENTE DISFÁGICO................................................................................ 86
CAPÍTULO 9
AUSCULTA CERVICAL, TORÁCICA E AVALIAÇÃO VIDEOFLUOROSCÓPICA DAS DISFAGIAS ......... 88
CAPÍTULO 10
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR............................................................................................... 95
REFERÊNCIAS................................................................................................................................. 100
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos

conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos
da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional
que busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-
tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

o processo de aprendizagem do aluno.
6
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).
Avaliação Final
Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber
se pode ou não receber a certificação.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
7
Introdução
Comer e deglutir são comportamentos complexos que envolvem atividades reflexas e
voluntárias, envolvendo mais de 30 nervos e músculos. Eles têm duas características
biológicas cruciais: passagem de alimentos da cavidade oral para o estômago e proteção
das vias aéreas.
Existem profissionais que são referencias na área. Todos concordam que o terapeuta
da disfagia deve ser completo ao considerar esta como a área que trabalhará as funções
alimentares em sua complexidade e especificidade.
O movimento, a percepção, a condução do alimento na cavidade oral e da orofaringe

vai depender das características: sólidos, líquidos, gasosos, cremosos, consistentes etc.
Alguns autores tratam a disfagia como patologia outros, como sequela, como
degeneração. De fato, as funções alimentares estão em dessincronia. O fonoaudiólogo
reabilita a função por completo, desde o restabelecimento da vontade de comer e de
alimentar-se oralmente.
Mas também é o profissional que intervém nas indicações das alimentações auxiliares
e de suplementação. O objetivo da reabilitação é o de identificar e tratar anormalidades
da alimentação seja por deglutição alterada ou outro indício, mantendo alimentação e
hidratação segura e eficiente.
Objetivos
»» Promover o raciocínio clínico diante as diversas situações clínicas
inerentes ao profissional que atua em disfagia.
»» Analisar estas situações com segurança técnica e teórica na área.
»» Compreender a relação entre teoria e prática e as especificidades do

humano.
8
CONCEITOS TEÓRICOS
SOBRE DEGLUTIÇÃO E UNIDADE I
DISFAGIA
CAPÍTULO 1
Conceitos teóricos sobre deglutição
e disfagia
Iniciaremos os nossos estudos com a indicação do seguinte artigo: http://www.

scielo.br/pdf/pfono/v20n3/04.pdf . Este texto nos levará a pensar acerca do
reflexo da deglutição por se tratar de uma proposta prática. Como desencadeá-
lo, como estimular em face do diagnóstico disfágico.
Na discussão deste artigo e na maioria daqueles que pesquisarem, encontrarão uma

superioridade estatística para a afirmação de que o reflexo da deglutição (RD), a
eficiência de sua estimulação e o local que o desencadeia não são assuntos amplamente
abordados pela literatura, apesar da relevância durante a dinâmica da deglutição.
Doria et al. citam que a segunda fase da deglutição inicia-se quando o alimento toca
determinadas áreas da orofaringe e gera uma série de contrações involuntárias –
o RD. O atraso ou ausência desse reflexo pode causar penetração ou aspiração dos
alimentos antes do início da fase faríngea da deglutição. A terapia mais difundida e
estudada na literatura para o tratamento desse sinal é a estimulação tátil-térmica do
arco palatoglosso.
Como terapeuta, na prática, nem sempre faço uso deste estímulo. É preciso avaliar
caso a caso. Pode um paciente apresentar alterações no RD, como atraso ou ausência e
alimentar-se?
Esta é a diferença ao tratarmos destes assuntos baseando-nos em casos clínicos. E é

a aí que a clínica mostra “sua cara” e nos faz lembrar de que é a partir desta e de suas
surpresas que se constroem as teorias mais consistentes.
Conheça o Sr. Luiz. Meu paciente de 65 anos, considerado novo para um paciente em
home care, realiza hemodiálise 4 vezes na semana, amputou as 2 pernas ao nível do
9
UNIDADE I │ CONCEITOS TEÓRICOS SOBRE DEGLUTIÇÃO E DISFAGIA
joelho, devido ao diabetes e, como nos refere a esposa, é cardiopata. Não bastasse a
riqueza de comorbidades neste caso, o paciente sofreu uma isquemia em região occipital
cerca de 1 mês após a amputação. A fonoaudiologia foi requisitada para avalia-lo
em casa. Paciente, aparentemente, alimenta-se bem, com boa aceitação, sem recusa.
Durante a avaliação acompanhada pela esposa esta refere que tem demorado muito
tempo para alimentá-lo pois após a isquemia não para de mastigar. Uma informação
como esta não pode passar batida. Traduzindo clinicamente, foi constatado que o
paciente propulsiona, propulsiona, propulsiona, mas não desencadeia o reflexo que
lhe conferiria a força de ejeção para efetivar a deglutição. Porém, o faz em comando
verbal, graças a seu estado cognitivo perfeito.
Sendo assim, em face de uma disfagia neurogênica de grau leve caracterizada pela
ausência do reflexo de deglutição, a família foi orientada a automatizar o comando
verbal que auxiliará no processo de reabilitação por estímulo direto deste paciente.
Anatomia da cavidade oral, orofaringe,

hipofaringe, laringe e esôfago
Compreender a fisiologia normal e fisiopatologia da alimentação e deglutição é
fundamental para avaliar e tratar distúrbios da alimentação e deglutição. Entretanto,
a fisiologia humana é subjetiva e pacientes com mesmos diagnósticos, muitas vezes
graves, respondem diferentemente aos processos. Isso será perceptível ao longo
dessa apostila.
Marchesan (2008) apresenta duas alternativas para a divisão da deglutição em fases,

conforme sua revisão de literatura. Segundo ela, alguns dividem a deglutição em 3 fases:
oral, faríngea e esofágica; e outros em 4, acrescentando a fase preparatória.
As estruturas duras envolvidas nesses processos são os ossos: hioide, esfenoide,

mandíbula e vértebras cervicais. Os músculos e outros tecidos importantes são:
a orofaringe, músculos constritores faríngeos, palato mole, língua – genioglosso,
hioglosso e estiloglosso, epiglote, esôfago, cartilagens cricoide e tireoide, bem como os
músculos do pescoço.
Os nervos encefálicos são: Trigêmeo V (motor e sensitivo), Facial VII (motor e sensitivo),
Glossofaríngeo IX (motor e sensitivo), Vago X (motor e sensitivo), Hioglosso XII
(motor), e Spinal-cervical 1-3 (motor).
Se considerarmos que o pescoço necessita estar bem posicionado para uma deglutição
harmoniosa, poderíamos também incluir o nervo Acessório XI.
10
CONCEITOS TEÓRICOS SOBRE DEGLUTIÇÃO E DISFAGIA │ UNIDADE I
Delimitando cavidade oral, orofaringe,

hipofaringe, laringe e faringe e esôfago
Boca
A boca, também referida como cavidade oral ou bucal, é formada pelas bochechas (formam
as paredes laterais da face e são constituídas externamente por pele e internamente por
mucosa), pelos palatos duro (parede superior) e mole (parede posterior) e pela língua
(importante para o transporte de alimentos, o sentido do gosto e a fala). O palato mole se
estende posteriormente na cavidade bucal como a úvula, que é uma estrutura com forma
de letra V e que está suspensa na região superior e posterior da cavidade bucal.
Figura 1. Cavidade Bucal
Fonte: NETTER, Frank H. Atlas de anatomia humana. 2 a ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
Figura 2. Palato duro
Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de anatomia humana. 2 a ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
11
Palato Mole
A cavidade da boca é onde o alimento é ingerido e preparado para a digestão no estômago

e no intestino delgado. O alimento é mastigado pelos dentes e a saliva, proveniente das
glândulas salivares, facilita a formação de um bolo alimentar controlável. A deglutição é
iniciada voluntariamente na cavidade da boca. A fase voluntária do processo empurra o
bolo da cavidade da boca para a faringe – a parte expandida do trato digestório – onde
ocorre a fase “automática” da deglutição.
A cavidade da boca consiste em duas partes: o vestíbulo da boca e a cavidade própria

da boca. O vestíbulo da boca é o espaço semelhante a uma fenda entre os dentes e a
gengiva e os lábios e as bochechas. A cavidade própria da boca é o espaço entre os arcos
dentais superior e inferior. É limitada lateral e anteriormente pelos arcos alveolares
maxilares e mandibulares que alojam os dentes. O teto da cavidade da boca é formado
pelo palato.
Posteriormente, a cavidade da boca se comunica com a parte oral da faringe. Quando

a boca está fechada e em repouso, a cavidade da boca é completamente ocupada
pela língua.
Dentes
Os dentes são estruturas cônicas, duras, fixadas nos alvéolos da mandíbula e maxila
que são usados na mastigação e na assistência à fala. Crianças têm 20 dentes decíduos
(primários ou de leite). Adultos normalmente possuem 32 dentes secundários.
Na época em que a criança está com 2 anos de idade, provavelmente já estará com um
conjunto completo de 20 dentes de leite. Quando um adulto jovem já está entre os 17 e
12
24 anos de idade, geralmente está presente em sua boca um conjunto completo de 32

dentes permanentes.
Figura 3. Dentes primários e permanentes
Figura 4. Dentes permanentes
Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2 a ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
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Língua
A língua é o principal órgão do sentido do paladar e um importante órgão da fala, além

de auxiliar na mastigação e deglutição dos alimentos. Localiza-se no soalho da boca,
dentro da curva do corpo da mandíbula.
A raiz é a parte posterior, por onde se liga ao osso hioide, pelos músculos hioglosso e
genioglosso e pela membrana glosso-hioidea; à epiglote, por três pregas da mucosa;
ao palato mole, pelos arcos palato-glossos, e à faringe, pelos músculos constritores
superiores da faringe e pela mucosa.
O ápice é a extremidade anterior, um tanto arredondada, que se apoia contra a face

lingual dos dentes incisivos inferiores.
Figura 5. Estrutura da língua
Fonte: http://www.auladeanatomia.com/digestorio/sistemadigestorio.htm
A face inferior possui uma mucosa entre o soalho da boca e a língua na linha mediana
que forma uma prega vertical nítida, o frênulo da língua.
No dorso da língua encontramos um sulco mediano que divide a língua em metades

simétricas. Nos 2/3 anteriores do dorso da língua, encontramos as papilas linguais.
Já no 1/3 posterior, encontramos numerosas glândulas mucosas e folículos linfáticos
(tonsila lingual).
As papilas linguais são projeções do cório, abundantemente distribuídas nos 2/3

anteriores da língua, dando a essa região uma aspereza característica. Os tipos de
papilas são: papilas valadas, fungiformes, filiformes e simples.
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Figura 6. Papilas linguais
Figura 7. Papilas linguais
Fonte: NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 2 a ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
Os músculos da língua são divididos em metades por um septo fibroso mediano que
se estende por todo o seu comprimento e se fixa inferiormente no osso hioide. Em
cada metade, há dois conjuntos de músculos, extrínsecos e intrínsecos. Os músculos
extrínsecos são: genioglosso, hioglosso, condroglosso, estiloglosso e palatoglosso. Os
intrínsecos são: longitudinal superior, longitudinal inferior, transverso e vertical.
15
Figura 8. Músculos da língua
Fonte: NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 2 a ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
Faringe
A faringe é um tubo que se estende da boca até o esôfago. Apresenta suas paredes muito
espessas devido ao volume dos músculos que a revestem externamente, por dentro, o
órgão é forrado pela mucosa faríngea, um epitélio liso, que facilita a rápida passagem
do alimento.
O movimento do alimento, da boca para o estômago, é realizado pelo ato da deglutição.

A deglutição é facilitada pela saliva e muco e envolve a boca, a faringe e o esôfago. Esses
movimentos passam por três estágios:
»» Voluntário: no qual o bolo alimentar é passado para a parte oral da

faringe.
»» Faríngeo: passagem involuntária do bolo alimentar pela faringe para o

esôfago.
»» Esofágico: passagem involuntária do bolo alimentar pelo esôfago para

o estômago.
16
São limites da faringe:
»» Superior – corpo do esfenoide e porção basilar do osso occipital.
»» Inferior – esôfago.
»» Posterior – coluna vertebral e fáscia dos músculos longo do pescoço e

longo da cabeça.
»» Anterior – processo pterigóideo, mandíbula, língua, osso hioide e

cartilagens tireoide e cricoide
»» Lateral – processo estiloide e seus músculos.
A faringe pode ainda ser dividida em três partes: nasal (nasofaringe), oral (orofaringe)
e laríngea (laringofaringe).
»» Parte nasal – situa-se posteriormente ao nariz e acima do palato mole e

se diferencia das outras duas partes por sua cavidade permanecer sempre
aberta. Comunica-se anteriormente com as cavidades nasais através das
canas. Na parede posterior encontra-se a tonsila faríngea (adenoide em
crianças).
»» Parte Oral – estende-se do palato mole até o osso hioide. Em sua parede
lateral,’ encontra-se a tonsila palatina.
»» Parte Laríngea – estende-se do osso hioide à cartilagem cricoide. De

cada lado do orifício laríngeo encontra-se um recesso denominado seio
piriforme.
A faringe comunica-se com as vias nasal, respiratória e digestória.
O ato da deglutição normalmente direciona o alimento da garganta para o esôfago, um

longo tubo que se esvazia no estômago. Durante a deglutição, o alimento normalmente
não pode entrar nas vias nasal e respiratória em razão do fechamento temporário das
aberturas dessas vias. Assim, durante a deglutição, o palato mole move-se em direção
a abertura da parte nasal da faringe; a abertura da laringe é fechada quando a traqueia
move-se para cima e permite a uma prega de tecido, chamada de epiglote, cubra a
entrada da via respiratória.
O movimento da laringe também, simultaneamente, puxa as cordas vocais e aumentando

a abertura entre a parte laríngea da faringe e o esôfago. O bolo alimentar passa pela
parte laríngea da faringe e entra no esôfago em 1/2 segundos.
17
Figura 9. Partes e estruturas da faringe
Esôfago
O esôfago é um tubo fibro-músculo-mucoso que se estende entre a faringe e o estômago.
Localiza-se posteriormente à traqueia, começando na altura da 7a vértebra cervical.
Perfura o diafragma pela abertura chamada hiato esofágico e termina na parte superior
do estômago. Mede aproximadamente 25 centímetros de comprimento.
Figura 10. Partes e estruturas do esôfago
18
A presença de alimento no interior do esôfago estimula a atividade peristáltica e faz

com que o alimento mova-se para o estômago. As contrações são repetidas em ondas
que empurram o alimento em direção ao estômago. A passagem do alimento sólido,
ou semissólido, da boca para o estômago leva ebtre 4 a 8 segundos; já alimentos muito
moles e líquidos passam cerca de 1 segundo.
Ocasionalmente, o refluxo do conteúdo do estômago para o interior do esôfago causa

azia (ou pirose). A sensação de queimação é um resultado da alta acidez do conteúdo
estomacal. O refluxo gastroesofágico se dá quando o esfíncter esofágico inferior
(localizado na parte superior do esôfago) não se fecha adequadamente após o alimento
ter entrado no estômago e o conteúdo pode refluir para a parte inferior do esôfago.
O esôfago é formado por três porções:
»» Porção cervical: porção que está em contato íntimo com a traqueia.
»» Porção torácica: é a porção mais importante, passa por trás do brônquio

esquerdo (mediastino superior, entre a traqueia e a coluna vertebral).
»» Porção abdominal: repousa sobre o diafragma e pressiona o fígado,

formando nele a impressão esofágica.
Figura 11. Porções do esôfago
19
Boca
Estruturas principais: maxila, mandíbula, lábios, assoalho da boca, bochechas,

língua, dentes, palato duro, palato mole e arcos palatoglosso e palatofaríngeo
(pilares anteriores e posterior), vestíbulos anteriores, laterais e bochechas.
Faringe
Divide-se em nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. Os músculos são os

constritores da faringe superior, médio e inferior.
Nasofaringe
A nasofaringe é uma estrutura como uma caixa localizada na base do crânio.

Conecta a cavidade nasal com a orofaringe servindo como um conduto de ar,
área de drenagem para o nariz, para os seios paranasais e para a tuba auditiva
e por último como um ressonador para a produção da voz. Contém a abertura
da tuba auditiva e, lateralmente, o recesso faríngeo; e na parede posterior, a
tonsila faríngea. A nasofaringe comunica-se com a cavidade nasal através das
aberturas nasais posteriores (canas). Anteriormente é limitada pela coana nasal
posterior, antero-inferiormente pelo palato mole, posteriormente pela base do
crânio e inferiormente pela orofaringe. Tem um papel limitado no ato de deglutir
e fica fechada em relação ao resto da faringe durante a deglutição. A adenoide
fica no teto da nasofaringe. Embora a adenoide não tenha relação direta com
a deglutição, quando hipertrofia pode obstruir, parcial ou totalmente, o fluxo
aéreo e interferir na deglutição.
Orofaringe
A orofaringe é a extensão da cavidade oral posterior, vai desde os pilares

anteriores (arcos palatoglosso) até a parede da faringe. A tonsila palatina repousa
entre os pilares anteriores e posteriores. A valécula é um espaço em forma de
cunha entre a base da língua e a epiglote. As paredes lateral e posterior da
orofaringe são formadas pela parte mediana e inferior dos músculos constritores
da faringe. A maior parte do osso hioide está contida na parede lateral da faringe
(DONNER; BOSMA e ROBERTSON, 1985) e o corpo do osso hioide está inserido na
base da língua. A base da língua e a laringe descem durante os 4 primeiros anos
de vida. A partir dos 4 anos, a base da língua forma parte da parede anterior da
orofaringe (CARUSO e SAUERLAND, 1990).
Algumas das fibras mais superiores do constritor superior e do palato faríngeo

formam uma faixa muscular que, durante a deglutição, elevam uma crista
20
transversa (crista de Passavant) na parede posterior da faringe que, junto com a

elevação do palato mole, separa a parte nasal da faringe da parte oral.
Hipofaringe
A hipofaringe vai da ponta da epiglote ao nível do osso hioide até o músculo

cricofaríngeo (parte do constritor faríngeo inferior). Termina sobre a laringe, ao
nível das falsas pregas vocais. O músculo cricofaríngeo na entrada do esôfago
não possui rafe mediana, em contraste com os constritores e em estado de
contração tônica, funciona como o esfíncter faringoesofageal (CARUSO e
SAUERLANDER, 1990). As fibras do constritor inferior se inserem nas laterais da
cartilagem tireoide formando um espaço entre as fibras musculares em cada
lado da cartilagem tireoide. Esses espaços são conhecidos como seios ou fossas
piriformes e eles se estendem para baixo do músculo cricofaríngeo. Explicando
de outra maneira, a parte laríngea da faringe (laringofaringe ou hipofaringe)
estende-se da borda superior da epiglote à borda inferior da cartilagem cricoide e
continua abaixo com o esôfago. A laringe projeta-se na hipofaringe dorsalmente,
contendo as fossas piriformes, em ambos os lados da abertura laríngea. As fibras
oblíquas do músculo constritor inferior terminam onde as fibras horizontais do
músculo cricofaríngeo começam. As paredes lateral e posterior da hipofaringe
são sustentadas pelos constritores médio e inferior. A parede anterior é formada
pela laringe e estruturas relacionadas.
Laringe
A laringe é uma estrutura complexa constituída de cartilagens, músculos e

ligamentos. As cartilagens incluem a tireoide, cricoide, aritenoides, cuneiformes,
corniculadas e epiglote. Os músculos intrínsecos da laringe controlam os
movimentos de abertura e fechamento das pregas durante a respiração, a fonação
e deglutição. Controlam, ainda, a tensão para produção de sons agudos e graves.
O músculo que corresponde ao corpo da prega vocal é chamado músculo vocal,
que também é o músculo das pregas ventriculares (falsas cordas). Os ligamentos
tíreo-hióideo e cricotireóideo ajudam na suspensão e estabilidade da laringe. A
laringe possui três funções básicas, que em ordem de prioridade são: protetora,
respiratória e fonatória. A laringe e a traqueia estão suspensas no pescoço
pela musculatura supra-hioidea, superior e anteriormente ao osso hioide. A
membrana tíreo-hioidea e os músculos tireoideos conectam a laringe ao osso
hioide, o que forma a base de sustentação para a língua. A porção posterior ou
laríngea da epiglote forma a parede anterior e o telhado do vestíbulo laríngeo.
As paredes do lado do vestíbulo laríngeo são formadas pela cartilagem tireoide
21
e suas demais estruturas, incluindo os músculos tireo-epiglótico e, em parte,

pelos músculos tireoaritenóideo em cada lado.
O fechamento esfincteriano da via aérea superior é realizado em três níveis

dentro da configuração laringeal por estimulação bilateral do nervo laríngeo
recorrente. As pregas ariepiglóticas (músculo ariepiglótico) se aproximam para
cobrir a entrada superior da laringe. Neste nível mais alto, o espaço anterior é
preenchido pelo movimento descendente da epiglote. O espaço posterior é
preenchido pela cartilagem aritenoide (SASAKI e ISAACSON, 1988). As pregas
ventriculares, que formam o teto do ventrículo laríngeo, são o segundo nível
de proteção. Os músculos tireoaritenóideos ajudam na adução das pregas
ventriculares. O terceiro nível de proteção corresponde às pregas vocais, com
o feixe interno dos músculos tireoaritenóideos. As pregas vocais verdadeiras
se ligam ao processo vocal da cartilagem aritenoide posterior. As pregas vocais
verdadeiras parecem ser o nível mais eficaz de proteção contra a aspiração.
Esôfago
O esôfago é um tubo muscular envolto a uma mucosa que propulsiona o alimento

da hipofaringe ao estômago. O músculo cricofaríngeo ou esfíncter esofageal
superior forma a junção entre a hipofaringe e o esôfago. A mucosa logo acima
do músculo cricofaríngeo é rarefeita e vulnerável a lesões e perfurações por
corpos estranhos (CARUSO e SAUERLANDER, 1990). O esfíncter gastroesofágico,
ou esfíncter esofágico inferior, forma a junção entre o esôfago e o estômago.
Estes dois esfíncteres conservam o esôfago vazio entre as deglutições.
O esôfago está em íntima proximidade a outras estruturas do pescoço e do tórax.

No pescoço, o esôfago está na frente das vértebras cervicais, atrás da traqueia e
entre as artérias carótidas. Os nervos laríngeos recorrentes estão localizados de
cada lado do esôfago na fissura traqueoesofageal. Outras estruturas importantes
relacionadas à alimentação e respiração, as quais estão próximas ao esôfago,
incluem o principal brônquio-fonte esquerdo, arco aórtico, pericárdio, nervos
esofágicos e veias sanguíneas. A parede do esôfago é composta de três camadas
de tecido: o epitelium, a lâmina própria e a muscularis mucosae. Os músculos
são encontrados em camadas longitudinais externas e em camadas circulares
internas. As porções posterior e lateral do músculo longitudinal circundam as
camadas dos músculos internos em um padrão espiral. Estas porções são ligadas
superiormente à porção posterior das cartilagens da laringe. O terço superior do
esôfago é composto de músculo estriado similar ao da faringe e os dois terços
inferiores são compostos pelas fibras musculares lisas. A faringe e o esôfago
proximal são as únicas regiões do corpo humano em que a musculatura estriada
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não está sob o controle neurológico voluntário. Ambas as fibras, simpática e

parassimpáticas, inervam o esôfago.
Diferenças anatômicas entre crianças

e adultos
A anatomia da cabeça e do pescoço das crianças é diferente dos adultos. Nelas os dentes
não estão em erupção, o palato duro é mais achatado, a laringe e o osso hioide é maior no
pescoço com a cavidade oral. A epiglote toca na parte traseira do véu palatino de modo
que a laringe é aberta para a nasofaringe, mas esta via aérea é separada da cavidade
oral por uma barreira de tecido macio. Contudo, a anatomia da faringe em humanos
muda com o desenvolvimento. À medida que o pescoço fica maior, a laringe desce para
uma posição inferior no pescoço. O contato do palato mole e epiglote é perdida e a
faringe fica mais vertical. Esta alteração do desenvolvimento humano contribui para
o desenvolvimento da fala. No entanto, a comunicação entre a faringe e as vias aéreas
torna-nos vulneráveis para aspiração.
Para saber mais e estimular o raciocínio clínico, será apresentado um texto em que
haverá discussões específicas sobre os idosos. Ao avaliarmos estes pacientes, devemos
aprender e estender a análise destes achados para o raciocínio clínico das funções
alimentares alteradas. Vejamos os sinais aos quais devemos nos atentar, antes, durante
e após a alimentação, ao avaliarmos:
Fonte: http://www.julianavenites.com.br/degluticao.html
23
Figura 12. Ilustrando
Fonte: www.afh.bio.br
24
CAPÍTULO 2
Fisiologia e controle neurológico das
fases da deglutição
A deglutição será aqui dividida em três fases distintas: oral, faríngea e esofágica. A primeira
é uma fase voluntária e consciente. O bolo é posicionado sobre o dorso da língua, a boca
se fecha, a ponta da língua se eleva posicionando-se atrás dos incisivos superiores.
Em seguida, a língua toca as partes anterior e posterior do palato duro, o palato mole
se eleva e a base da língua oscila para baixo e para trás. Ao mesmo tempo, os pilares
posteriores da faringe param e o bolo é então empurrado para baixo e para trás,
liberando o istmo da garganta.
Ao mesmo tempo, a parede posterior da faringe se levanta, até alcançar o véu palatino
que se horizontalizou, protegendo as fossas nasais de uma possível penetração de
alimento. Durante a fase faríngea, a via aérea se fecha e a via digestiva se abre para a
passagem do bolo alimentar, para isto, os pilares posteriores se aproximam, apertando
a úvula que fica rígida.
A nasofaringe fica isolada, completando a oclusão velofaríngea. É neste momento

que ocorre a elevação do osso hioide, seguido pela faringe. Nesta elevação, a laringe é
fortemente puxada contra a base da língua, fechando-se. Além disto, a glote se rebaixa
para trás, acima do orifício. O processo termina com o fechamento da glote pela ação
das pregas vocais, completando o mecanismo de proteção.
O próximo ato após a elevação da laringe a faringe se encurta e fica mais larga, o que
ajuda na abertura do esôfago para receber o bolo. O esôfago, ao receber este alimento,
é ajudado pela contração breve do diafragma, criando assim, uma aspiração torácica. A
movimentação do bolo a partir daí, é facilitada pelas sucessivas contrações dos músculos
constritores da faringe.
O esfíncter esofágico superior, localizado na parte superior do esôfago, ao perceber

o bolo, relaxa sua musculatura (cricofaríngeo), entrando em contato com a parede
posterior da faringe. Após a passagem do alimento, a musculatura volta a se contrair.
Durante esta fase da deglutição, a respiração fica suspensa. É uma fase consciente,
porém reflexa e involuntária.
A última fase é a esofágica: o bolo alimentar passa do esôfago para o estômago por
meio de movimentos peristálticos, que são movimentos musculares involuntários
comandados pelo sistema nervoso autônomo. A onda peristáltica na altura da faringe
25
atua empurrando o alimento para frente, a fim de atingir o esôfago, terminando

após seis ou sete segundos, na junção esôfago-estômago. O esfíncter esofagiano
relaxa-se, permitindo a descida dos alimentos para o estômago. O esfíncter
normalmente permanece aberto até a passagem total do alimento. Esta passagem
dura de cinco a dez minutos. Trata-se de uma fase involuntária, inconsciente
e reflexa.
Entretanto, para cada fase, há um tipo de problema e um efeito.
Fase Oral
1. Problema: fechamento labial reduzido. Efeito: alimento ou líquido

pode escorrer pela boca.
2. Problema: movimento lateral e vertical da língua reduzido. Efeito:

habilidade reduzida em manipular o alimento durante a mastigação,
formar e manter o bolo e colocar o alimento posterior. Resulta em comida
espalhada na cavidade oral; partículas podem cair para dentro da faringe
e serem aspirados.
3. Problema: tensão bucal reduzida. Efeito: alimento pode cair no sulco

lateral durante a mastigação e ser difícil de ser colhido.
4. Problema: sensibilidade intraoral reduzida. Efeito: alimento que está

alojado em áreas de sensibilidade diminuída pode não ser percebido; pode
cair sobre a base da língua e ser aspirado antes do reflexo de deglutição.
Fase Faríngea
1. Problema: deglutição faríngea ausente ou atrasada. Efeito: escape de

alimento em valécula e/ou seios piriformes; pode ocorrer penetração ou
aspiração na via aérea.
2. Problema: fechamento velofaríngeo inadequado. Efeito: material pode

penetrar na cavidade nasal.
3. Problema: fechamento laríngeo reduzido. Efeito: aspiração durante a

deglutição.
Fase Esofágica
1. Problema: motilidade. Efeito: refluxo gastroesofágico.
26
Controle neurológico das fases da deglutição

O controle neurológico da deglutição foi estudado por meio de: eletromiografias, estudo
de lesões no sistema nervoso central e periférico, remoção de músculos específicos e
também por estimulação elétrica (MILLER, 1986).
O controle neurológico da deglutição envolve 4 grandes componentes:
1. fibras sensoriais aferentes contidas nos nervos encefálicos,
2. fibras cerebrais, do mesencéfalo e cerebelares que fazem sinapse com os

centros da deglutição no tronco cerebral,
3. os pares centrais da deglutição no tronco cerebral, e
4. as fibras motoras eferentes contidas nos nervos encefálicos. (DODDS,

1989; DODDS, STEWART e LOGEMANN, 1990).
A deglutição pode ser disparada por diferentes centros nervosos, mesmo após remoção
total das regiões corticais e subcorticais, acima do tronco cerebral. Isto indica que o
córtex cerebral não é essencial para os estágios faríngeo e esofageal (MILLER, 1972),
embora o córtex cerebral facilite a fase oral e a iniciação da fase faríngea.
Controle neurológico da fase oral

Controle Motor: três nervos encefálicos possibilitam o controle eferente da fase oral
da deglutição. O controle motor dos lábios das bochechas e da boca é feito p do Facial
- VII. Ele controla não apenas a musculatura envolvida na fase oral, mas também os
músculos que controlam a expressão facial. Os movimentos da língua na fase oral são
realizados pelo Hipoglosso - XII. Os movimentos da mandíbula são controlados pelo
Trigêmio - V.
Controle Sensorial: A região oral possui muitos receptores de tato e de pressão

que determinam a forma, a textura e as qualidades estereognósticas do estímulo oral.
Esta entrada é alimentada pelo Trigêmeo - V. A entrada sensorial em relação à posição
da mandíbula, a qual é continuamente fornecida por meio do posicionamento das
articulações têmporo-mandibulares, e do comprimento e tensão dos músculos que
elevam a mandíbula, é também alimentada pelo Trigêmio - V. O paladar é estimulado
por meio do Facial - VII e Glossofaríngeo - IX. A retroalimentação sensorial
periférica do palato e da faringe também ajuda nos movimentos da língua na fase oral
da deglutição.
27
Assim, para melhor visualizar a fase oral, estão envolvidos:
Sensorial Motor
»» V (forma e textura) boca VII.
»» VII e IX (paladar) língua XII.
»» V (posição da ATM) mandíbula V.
Controle motor da fase oral

»» Músculos da mastigação – ramo mandibular V-3.
»» Esfíncter do lábio e os músculos da face – VII.
»» Músculos intrínsecos – XII.
»» Músculos extrínsecos – alça cervical C-C2.
»» Palatoglosso – X.
Controle neurológico da fase faríngea

Controle Motor: a inervação motora dos componentes faríngeos da deglutição
ocorre por meio dos seguintes pares: V, VII, IX, X e XII, com algumas contribuições
dos segmentos cervicais C1-3.
Controle Sensorial: a inervação sensorial da fase faríngea da deglutição é controlada

primeiramente pelo V, IX e X. A maior parte da entrada sensorial da faringe e da laringe
que elicia e guia a deglutição é transmitida pelos nervos, Glossofaríngeo - IX e Vago
- X. Sensações iniciadas na parte posterior da língua, na úvula e no palato mole são
captadas pelo IX.
Melhore a visualização da fase faríngea:
Sensorial Motor
»» V e IX Palato V, VII, IX e X.
»» IX Língua V, VII e XII.
»» V e X Faringe IX e X.
»» Cricofaríngeo X.
28
Memorize a sequência motora da fase faríngea:
1. Movimento da língua para trás em direção ao palato mole: V, VII e XII.
2. Movimento do palato mole em direção à língua: V.
3. Elevação palatal e constrição da parede posterior da faringe: V, IX e X.
4. Elevação do hioide e da língua: VII, XII e segmento espinal C1-3.
5. A epiglote desce e a laringe eleva: IX e X.
6. Ação dos constritores faríngeos: IX e X.
7. Abertura do esfíncter cricofaríngeo: X.
8. Após a deglutição o palato mole retorna a posição de repouso: V.
9. A língua retorna para a posição de repouso: XII e C1-3.
10. A laringe reabre e desce: IX, X e C1-3.
Controle neurológico da fase esofageal

Controle Motor: Motoramente a fase esofageal da deglutição começa com a inibição
simultânea de ambos os músculos estriados e lisos em toda a extensão do esôfago. Isto
ocorre de cima para baixo por meio dos sinais excitatórios descendentes. Ambos os
sinais inibitórios e excitatórios são estimulados pelo Vago - X. Os impulsos motores
descendentes fazem sinapse por meios dos interneurônios da medula do tronco
cerebral, o qual pode interagir com os núcleos corticais e subcorticais que controlam
a fase faringeal da deglutição. Por meio dessas interações, a fase esofageal pode
ser modificada.
Controle Sensorial: a retroalimentação sensorial durante o peristaltismo vem

por meio do Vago. O nervo laringeal superior inerva o esfíncter esofageal superior e
o esôfago superior; o nervo laringeal recorrente inerva o esôfago inferior. Os ramos
torácicos do nervo Vago inervam o esôfago distal e o esfíncter esofageal inferior. Toque
na mucosa esofageal ou pressão dos mecanoceptores profundos podem excitar os
receptores e afetar o peristaltismo esofágico. A retroalimentação sensorial do bolo em
si, na medida em que ela passa pelo esôfago, é um componente importante na iniciação
do peristaltismo esofágico.
Resumo da fase esofágica:
29
Sensorial Motor
»» X esfíncter esofageal superior X (nervo laringeal superior).
»» X esôfago inferior X (nervo laringeal recorrente).
»» X esfíncter esofageal inferior X (ramos torácicos).
Controle aferente e eferente dos pares

cranianos envolvidos na deglutição
Trigêmio – V
»» Controle aferente: são responsáveis pela transmissão de sensação geral.
›› Ramo mandibular: 2/3 anteriores da língua; mucosa da bochecha,

chão da boca, gengivas, e articulação têmporo-mandibular; dentes
inferiores; pele do lábio inferior e da mandíbula.
›› Ramo maxilar: mucosa da nasofaringe, das gengivas, do palato mole e

do palato duro, dentes superiores e tonsilas.
»» Controle eferente:
›› Ramo mandibular: músculo milohioide; ventre anterior do digástrico;

músculo tensor do véu palatino e os quatro músculos da mastigação –
temporal, masseter, pterigoideo medial e lateral.
›› Ramo alveolar inferior: músculos milohioideo e ventre anterior do

digástrico.
Facial – VII
»» Controle aferente:
›› Paladar nos 2/3 anteriores da língua.
›› Músculos da expressão facial, estilohioide, platisma e ventre posterior

do digástrico.
30
Glossofaríngeo - IX
»» Controle aferente: sensação visceral da faringe; paladar no terço posterior

da língua; sensação de toque, dor e temperatura vindas da membrana
mucosa da orofaringe, das tonsilas palatinas, dos arcos das fauces
(pilares) e do terço posterior da língua.
»» Controle eferente: músculo estilofaringeo e glândula parótida.
Vago - X
»» Controle aferente: sensação geral.
›› Ramo faringeal: mucosa do véu palatino elevador e dos constritores

superior e médio.
›› Ramo interno do nervo laringe superior: mucosa da laringofaringe, da

epiglote, da laringe acima das pregas vocais, dos receptores localizados
na laringe, das pregas ariepiglóticas e da parte posterior da língua.
›› Ramo recorrente laringe: mucosa da laringe abaixo das pregas vocais,

do constritor inferior e do esôfago.
›› Ramo esofageal: mucosa estriada e músculos do esôfago.
»» Controle aferente: paladar
›› Epiglote.
»» Controle eferente
›› Músculos: elevador do véu palatino, músculo da úvula, cricofaríngeo,

tireoaritenóideo, aritenoide transverso, aritenoide obliquo,
cricoaritenoide lateral, cricoaritenoide posterior e tireoepiglótico
Acessório – XI
›› Músculos: elevador do véu palatino, úvula e palatoglosso.
Hipoglosso - XII
31
›› Músculos da língua (intrínsecos e extrínsecos) – longitudinal superior

e inferior, transverso, vertical, hioglosso, genioglosso e estiloglosso;
músculo geniohióideo e músculo tireohióideo.
Assista, no link a seguir, ao vídeo que demonstra os padrões de normalidade

para deglutição: http://www.youtube.com/watch?v=oMgbQ0s_cwk
Com as ilustrações e esquema abaixo, buscamos simplificar o entendimento da

neurofisiologia da deglutição.
Tronco Cerebral
Vista Ântero-inferior
Visualizando a Fase Oral
Sensorial Motor
V (forma e textura) BOCA VII
VII e IX (paladar) LÍNGUA XII
V (posição da ATM) MANDÍBULA V
Controle Motor da Fase Oral

Músculos da mastigação – ramo mandibular V-3
Esfíncter do lábio e os músculos da face – VII
Língua: Músculos intrínsecos – XII
Músculos extrínsecos – Alça Cervical C1 – C2
Palatoglosso – X
32
Visualizando a Fase Faríngea
Sensorial Motor
V e IX PALATO V, VII, IX e X
IX LÍNGUA V, VII e XII
VeX FARINGE IX e X
X LARINGE IX e X
CRICOFARÍNGEO X7
Sequência motora da Fase Faríngea

1. Movimento da língua para trás em direção ao palato mole: V, VII e XII
2. Movimento do palato mole em direção à língua: V
3. Elevação palatal e constrição da parede posterior da faringe: V, IX e X
4. Elevação do hioide e da língua: VII, XII e segmento espinal C1-3
5. A epiglote desce e a laringe eleva: IX e X
6. Ação dos constritores faríngeos: IX e X
7. Abertura do esfíncter cricofaríngeo: X
8. Após a deglutição o palato mole retorna a posição de repouso: V
9. A língua retorna para a posição de repouso: XII e C1-3
10. A laringe reabre e desce: IX, X e C1-3
Visualizando a Fase Esofágica
Sensorial Motor
X (nervo laringeal superior) Esfíncter esofageal superior X
X (nervo laringeal recorrente) Esôfago inferior X
X (ramos torácicos) Esfíncter esofageal inferior X
Fonte: https://www.facebook.com/fonoaudiologiaericasitta .
Aprecie o trabalho abaixo, considerando a necessidade atual de o campo

fonoaudiológico se tronar mais rápido em resultados sem perder em eficiência.
O uso da corrente de média frequencia (Russa) em pacientes com disfagia

transitória pós-tireoidectomia
Bruno Tavares de Lima Guimarães; Maria do Socorro Guimarães
Introdução: A corrente Russa é uma corrente de média frequencia, com uma

portadora alta de 2500 Hz com envoltória baixa na faixa de 1 Hz a 100 Hz e está
baseada em princípios fisiológicos que governam a excitabilidade de nervos
e fibras musculares com finalidade de aumentar não somente a força
máxima estimulada, mas também a força e a velocidade voluntária, além
da resistência muscular. Uma das sequelas no pós-cirúrgico de tireoidectomia
pode ser a paralisia ou a paresia laríngea que quase sempre vem acompanhada
por uma disfagia transitória para líquidos finos como a água. Objetivo:
33
demonstrar que o uso da corrente RUSSA em casos de disfagia leve na fase aguda
é eficiente quando associado a condições de funcionalidade para reestabecer
a deglutição. Método: Participaram 15 clientes, todas mulheres que realizaram
tireoidectomia total com idades variando entre 37 e 60 anos, no ano de 2012.
O equipamento utilizado foi o NEURODYN RUBY LINE, 4 canais. A frequencia
estabelecida foi de 50 Hz com uma a modulação de 10% indicada para músculos
pequenos, ideal para a fase aguda de recuperação. Foram estabelecidas 3
etapas de estimulação: o aquecimento muscular com uma frequência de 10 Hz,
tonificação para estimular tanto fibras musculares Tipo I e II, com tempo ON de
5 segundos e tempo off de 10 segundos, associando exercícios para deglutição
e voz para resistência, velocidade e força, finalizando com o desaquecimento
com TENS acupuntura (10 Hz e larura de pulso de 300ms). A intensidade de
esimulação variou entre as clientes numa média de 34mA. Foram usados 2
canais para estimulação com os eletrodos adesivos posicionados um par sobre a
região central do músculo digástrico e o segundo par sobre a região do hioide.
A disfagia foi avaliada através da Escala Funcional de Ingestão por Via Oral
(FOIS). Foram realizadas 3 sessões na mesma semana, cada uma com duração
de 30 minutos. Resultados: No final da terceira sessão todas as pacientes
relataram ausência de engasgos com água. Conclusão: A terapia com a
corrente RUSSA associada a exercícios para deglutição e voz na fase aguda
da disfagia transitória é uma possibilidade terapêutica bem robusta com
resultado rápido e eficiente.
34
CAPÍTULO 3
Oclusão dentária e deglutição
Figura 13.
Fonte: http://www.naiaodonto.com.br/site/ortopedia-funcional/maclusao.
35
Oclusão dentária e mastigação
A mastigação é a principal função do sistema estomatognático, que envolve:
Ossos do crânio, mandíbula, hioide, clavícula e externo, todos os músculos e ligamentos,

as articulações têmporo-mandibulares e dento-alveolares, o sistema vascular, linfático
e nervoso, dentes e todos os outros tecidos da cabeça.
É um ato fisiológico e complexo que envolve atividades neuromusculares e digestivas.

Consiste na ação de morder, triturar e mastigar os alimentos, em partículas cada
vez menores, preparando-as para a deglutição e a digestão. Outra função do ato
mastigatório é promover a ação enzimática da saliva, sobre os alimentos colocados
na boca, que quando fragmentados formam o bolo alimentar. Mastigar é uma função
essencial na prevenção dos distúrbios miofuncionais (funções musculares) e ela dará
continuidade à estimulação da musculatura orofacial, iniciada com a sucção. Será
responsável, pelo desenvolvimento dos ossos maxilares, manutenção dos arcos dentais,
estabilidade da oclusão (encaixe dentário) e pelo equilíbrio muscular e funcional,
propiciando, assim, movimentos precisos e coordenados, que serão necessários para
a deglutição normal. Ela modela a forma dos ossos faciais e o posicionamento dos
dentes. Uma boa mastigação depende de uma saúde dentária adequada, com bom
estado de conservação e presença de todos os dentes (naturais ou próteses) e uma boa
oclusão dentária.
A respiração do paciente precisa estar adequada, para que ocorra uma boa mastigação.
Se a respiração for bucal, a pessoa não mastiga direito, principalmente alimentos mais
consistentes, pois para respirar, engole rápido o alimento ou mastiga de boca aberta.
Outras alterações também podem prejudicar a mastigação, tais como mau

posicionamento lingual, distúrbios articulatórios e diminuição da força muscular dos
músculos da face. As dificuldades de mastigação fazem com que as pessoas comam
alimentos mais pastosos e de maneira muito rápida, o que causa problemas gástricos
e intestinais. Já que a mastigação é automática, é necessário torná-la consciente para
que se possa modificá-la. Ela é a fase inicial do processo digestivo, que se inicia na boca.
Entende-se a mastigação como a fase preparatória da deglutição.
Consequentemente, é a partir de um eficiente processo mastigatório que a deglutição

tem condições de ser efetuada de maneira adequada e sem pressões compensatórias.
Quando a mastigação ocorre de forma correta, com boa coordenação entre respiração
e deglutição, e a consistência adequada dos alimentos tem-se uma alimentação de
36
maior qualidade, possibilitando sentir o sabor dos alimentos com maior intensidade,
provocando uma saciedade natural e uma boa digestão; uma vez que o estômago envia
mensagem de saciedade a partir de 20 minutos do início da alimentação, é importante
que uma refeição dure entorno de 20 a 30 minutos. A qualidade de vida de uma
pessoa está diretamente ligada a sua alimentação e a maneira como ela é realizada;
é fundamental que o indivíduo busque o acompanhamento da fonoaudióloga para
receber as orientações corretas e obter os resultados desejados.
Oclusão dentária e respirador oral
A respiração oral pode acarretar alterações estruturais e funcionais do sistema

estomatognático.
A respiração adequada deveria ser realizada pelo nariz, já que este é responsável
por umidificar, aquecer e lubrificar o ar inspirado, além de proteger as vias aéreas
inferiores. No entanto, muitas vezes encontramos indivíduos que fazem uso do modo
oral ou misto de respiração, seja por hábito vicioso ou por alterações orgânicas como
hipertrofia de adenoides, problemas alérgicos, desvio de septo e pirâmide nasal,
entre outras.
A presença de uma corrente aérea oral leva à alteração de estruturas estomatognáticas

tidas como base comum de diversas funções, como a mastigação, a deglutição, a
articulação das palavras e do desenvolvimento de estruturas odontoestomatológicas.
Sendo assim, no respirador oral, a má-oclusão dentária, a postura de boca aberta, a

hipotonia labial e a postura alterada da língua são mudanças morfológicas que podem
levar à anormalidade da deglutição.
Sabe-se que o crescimento, o desenvolvimento e a função das estruturas ósseas da

cavidade oral estão intimamente ligados ao complexo muscular bucofacial, sendo
necessária uma harmonia entre eles para que haja uma boa oclusão, pois os dentes
irão irromper em um ambiente dinâmico, em que participam os músculos da face, da
mastigação e da língua.
A mordida aberta anterior, má-oclusão identificada pela presença de um trespasse

vertical negativo entre as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores,
tem sua etiologia muitas vezes relacionada a uma desarmonia miofuncional
orofacial pela ação prolongada de hábitos deletérios. Este tipo de má-oclusão está
frequentemente associado à causa da deglutição atípica, visto que a presença deste
trespasse facilitaria a projeção anterior da língua entre os dentes durante o ato
de deglutir.
37
Sugestão de protocolo para nortear avaliação de paciente respirador oral,

utilizado pela Unicamp-SP
Fonte: http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/programas/protocolos/protocolos.htm.
Oclusão dentária e deglutição atípica

A deglutição atípica corresponde à movimentação inadequada da língua e/ou de
outras estruturas que participam do ato de deglutir, durante a fase oral da deglutição, sem
que haja nenhuma alteração, de forma, na cavidade oral.
A deglutição normal é uma ação motora automática que envolve a musculatura da

respiração e do trato gastrointestinal, que tem como objetivo ao transporte do bolo
38
alimentar e a limpeza do trato respiratório. A deglutição já ocorre desde a 8a semana

de gestação.
Já a deglutição atípica tem como características mais descritas: interposição lingual,

contração de periorbicular, não contração do masseter, contração de mentalis,
interposição do lábio inferior, movimento de cabeça e ruído. Todas estas características
são consideradas como atipias quando ocorrem enquanto o sujeito deglute.
Encontrar resíduos na cavidade oral, após deglutir também pode ser descrito como
deglutição atípica.
Na deglutição adaptada ocorre uma atipia por decorrência a um outro problema

existente como por exemplo má-oclusão ou respiração oral.
A língua acaba se adaptando à forma da cavidade oral ou tipo facial do indivíduo ou se

adaptou às características das funções existentes, como no caso da respiração bucal,
situação na qual torna-se praticamente impossível deglutir de maneira correta, já que a
boca fica permanentemente aberta para viabilizar a respiração.
Daí, entende-se que a deglutição atípica é decorrente de uma deglutição adaptada

originária de algum problema pré-existente como a má-oclusão ou respiração bucal.
39
CAPÍTULO 4
Deglutição e processo
de envelhecimento
Envelhecimento e Deglutição
Alguns apresentam maiores dificuldades no processo de envelhecimento. Com o avançar
da idade, todos necessitam de atenção e cuidados específicos para que isso ocorra de
forma saudável. Neste processo, é fundamental acompanhar a alimentação pois, mais
do que uma necessidade, é também um ato de socialização que une pessoas e satisfaz o
prazer de comer.
O centro da deglutição é uma organização complexa de elementos neurais no córtex e

no tronco cerebral do sistema nervoso central e inclui regiões específicas do córtex e
duas áreas primárias do tronco cerebral.
A estimulação da região anterolateral em frente ao córtex pré-central elicia a deglutição,

que está geralmente associada à mastigação, mesmo se o córtex motor primário estiver
destruído, indicando independência no controle da deglutição. O córtex cerebral exerce
significante controle sobre a iniciação da deglutição, bem como no nível de atividade
neuromuscular. Regiões corticais específicas podem se integrar ao tronco cerebral para
ativar e controlar todas as fases da deglutição.
Assim, a deglutição é uma das funções biológicas essenciais para o ser humano e a
organização neurológica é indispensável para o bom funcionamento da mesma.
Além do envelhecimento das estruturas, o acidente vascular encefálico (derrame),

traumatismo craniano, doenças neurológicas como Parkinson, Alzheimer, distrofias
musculares e câncer de cabeça e pescoço podem causar a disfagia.
Pode ainda surgir devido a próteses dentárias mal adaptadas, refluxo gastro- esofágico
grave e, após longos períodos de entubação.
É necessário o entendimento de que a disfagia, além de provocar problemas emocionais

e isolamento social, causa problemas sérios como desidratação, desnutrição e
pneumonia, além do risco de morte por asfixia.
As disfagias neurogênicas são desordens no processo de deglutição causadas por

doença ou trauma neurológico. As disfunções neurogênicas podem afetar a ação
muscular responsável pelo transporte do bolo alimentar da cavidade oral para o
40
esôfago. Clinicamente, as disfagias orofaríngeas podem manifestar-se por meio

de uma série de sintomas, como desordem na mastigação, dificuldade em iniciar
a deglutição, regurgitação nasal, controle da saliva diminuído ou tosse e engasgos
durante as refeições, desnutrição, desidratação, pneumonia aspirativa ou outros
problemas respiratórios. Há também uma diminuição da sensibilidade e do reflexo
de tosse, além de comprometimentos cognitivos.
Além disso, a Disfagia é uma característica comum nas doenças degenerativas e tende
a piorar no decurso da doença. Os pacientes devem ser periodicamente avaliados para
se detectar se há piora progressiva da deglutição e se esta pode ser compensada; se há
risco de aspiração pulmonar; se o estado nutricional do paciente se mantém estável,
mesmo na vigência de alimentação não oral.
A Doença de Alzheimer é o tipo mais comum de demência e, embora não ocorra o

comprometimento da função sensório-motora, a deterioração cognitiva global contribui
para uma dependência alimentar. Há risco de aspiração pulmonar ou possibilidade de
comprometimento da nutrição e/ou hidratação do paciente e é comum a indicação de
vias alternativas de alimentação.
Dessa forma, para diminuir as complicações provocadas pela disfagia, devem-se seguir
as seguintes orientações, durante a alimentação:
»» manter a postura ereta e confortável, nunca comer deitado, salvo em caso

de orientações específicas;
»» comer sem pressa;
»» manter a prótese dentária bem adaptada;
»» caso necessário, ofereça alimentos mais pastosos e líquidos mais grossos,

pois o engasgo com alimento líquido é o mais frequente.
Quanto melhor o estado de nutrição do paciente, melhores condições ele terá para
manter seu estado clínico geral estável para se defender de aspirações e consequências
e até mesmo para realizar as técnicas terapêuticas.
O paciente disfágico merece grande atenção quanto à manutenção do estado nutricional,

tendo em vista que a ingestão alimentar adequada se torna muito difícil. Uma das
medidas preventivas para se evitar a desnutrição é a adoção da prática periódica da
avaliação nutricional. Esta avaliação envolve exame das condições físicas do individuo.
Uma dieta adequada é composta por vários nutrientes necessários a manutenção do
organismo e aos processos vitais. Não existe uma dieta ideal; esta varia de acordo
com as necessidades do indivíduo. Esta deficiência é um fenômeno progressivo em
41
pacientes disfágicos e técnicas diferentes de avaliação detectam estados de adequação

ou de deficiência nutricionais.
Quando o individuo não consegue ingerir quantidades suficientes para manutenção

do estado nutricional, lançamos mão de algumas alternativas, como a utilização de
dietas enriquecidas ou suplementos nutricionais. Quando isto continua insuficiente,
ou quando ocorrem riscos de aspirações, o suporte nutricional por vias alternativas se
faz necessário. Assim, o acompanhamento nutricional do paciente disfágico deve ser
individual, procurando adequar a oferta de nutrientes às condições clínicas, junto com
a evolução terapêutica do paciente. (FURKIM et al, 2000).
Com o protocolo a seguir, há como registrar e acompanhar pacientes em processo de

envelhecimento que apresentem ou poderão vir a apresentar, neste processo, problemas
relacionados às funções alimentares.
Para saber mais: Não deixe de ler: Protocolo para controle de eficácia terapêutica,
em disfagia orofaríngea neurogênica (PROCEDON). Disponível no link: <http://
www.scielo.br/pdf/rcefac/v12n1/a10v12n1.pdf>.
42
AVALIAÇÃO E UNIDADE II
TRATAMENTO
CAPÍTULO 1
Avaliação e tratamento
Anamnese e avaliação das disfagias

Neste capítulo iremos apresentar os protocolos, como meio de raciocínio clínico
sobre as situações especiais em disfagia. Seguem sugestões de protocolos de serviços
reconhecidos no Brasil para que você possa exercitar seu olhar clínico.
Logo seguir, avaliação inicial em neonatos.
43
UNIDADE II │ AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
Em adultos, podemos nos utilizar do Protocolo de Avaliação Preliminar – PAP. O PAP é

um instrumento que visa descrever e avaliar os aspectos gerais da respiração, da fala,
de voz e das estruturas/órgãos orofaciais e cervicais em sujeitos encaminhados para a
avaliação da deglutição. Seu objetivo é conduzir o examinador na tomada de decisão
44
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO │ UNIDADE II
da possibilidade de realização dos protocolos que preveem a oferta de diferentes

consistências de líquidos e alimentos; além de auxiliar na compreensão da fisiopatologia
da disfagia, caso esta esteja presente.
E ainda, nas situações de avaliação clínica e objetiva.
45
Com o protocolo de avaliação de risco para disfagia – PARD, um dos mais utilizados,
formalizamos uma atuação baseada em evidências, uma vez que podemos aplicá-lo
sequencialmente, bem como retratar evolução positiva ou negativa do paciente.
Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD)
46
Protocolo de Introdução e Transição da Alimentação por Via Oral – PITA.
47
Este protocolo considera os níveis de dieta abaixo.
E, por fim, para avaliar a eficácia do tratamento/de acordo com a função alimentar
reabilitada.
Escala FOIS
Utilize este link: http://www2.hu.usp.br/wp-content/uploads/2013/02/Livro-9-

Disfagia-pratica-baseada.pdf.
48
CAPÍTULO 2
Tratamentos das disfagias
Segundo Marchesan (2008), a fonoaudiologia brasileira começou a trabalhar a disfagia

como simples reabilitação do processo de deglutir. Segundo ela, esse início se deu
paralelo ao trabalho de odontólogos. Inicialmente, não tínhamos estudados para além
das deglutições atípicas.
No Brasil, podemos dizer que a deglutição passa a ser estudada mais detalhadamente,
por um maior número de fonoaudiólogos, a partir da década de 1990 e isto ocorre pela
preocupação com as disfagias propriamente ditas, independentemente da patologia.
Nos Estados Unidos a revista Dysphagia organiza a Dysphagia Research Society para
realizar pesquisas nesta área.
A disfagia afeta a rotina e a vida diária de quem tem este sintoma. Os pacientes precisam
ser conscientes da forma de deglutir desde os lábios ao estômago.
Por isso, dizemos que o primeiro sinal de bom prognóstico para reabilitação é um
cognitivo preservado, alerta e consciente. Por quais motivos um paciente inconsciente
seria estimulado pelo fonoaudiólogo? Haveria reabilitação? As disfagias podem ocorrer
segundo as situações descritas a seguir.
»» Em distúrbios neurológicos e vasculares cerebrais: infarto do tronco

cerebral, hemorragia intracraniana, doença de Parkinson, esclerose
múltiplas, doença do neurônio motor, poliomielite, miastenia gravis,
demências.
»» Em lesões estruturais: tireomegalia, hypertosis cervical, ingestão de

material caustico, neoplasma.
»» Em transtornos psiquiátricos: por diversas origens, denominando-se

disfagia psicogênica.
Veja um exemplo na evolução deste caso:
Paciente do sexo feminino, 47 anos, com queixa de dificuldade progressiva de

deglutição de saliva e de alimentos. Foi submetida às avaliações fonoaudiológica
e otorrinolaringológica por meio da videonasoendoscopia da deglutição, sendo
diagnosticada disfagia orofaríngea leve. Portanto, foi iniciada a fonoterapia. A
recuperação total do quadro de disfagia ocorreu após a sexta sessão de fonoterapia.
49
O estudo dinâmico da deglutição por imagem-fluoroscopia revelou resultado normal.

Por outro lado, a paciente passou a apresentar quadro de afonia, com tosse presente e
sonora, sendo diagnosticada como disfonia psicogênica. Neste momento, o objetivo da
fonoterapia foi resgatar a efetividade fonatória. A paciente recebeu alta fonoaudiológica
após duas sessões de fonoterapia com enfoque em voz.
»» Em doenças do tecido conjuntivo: polimiosites, distrofias musculares.
Nesse sentido, acompanhe este papo de aula em que tratamos de maneira coloquial,
experiências baseadas na prática clínica que ilustram tudo que podemos prever acerca
dos tratamentos em disfagia.
Papo de aula
Nós vamos tratar neste papo de aula sobre algumas técnicas e observações sobre
disfagia, dentro dos casos em que este sintoma se torna mais comum.
Vamos começar falando sobre o acidente vascular cerebral/encefálico. As denominações

AVC, AVE, H (hemorrágico) ou I (isquêmico) são terminologias abreviadas e têm algumas
diferenças de denominações dependendo da região ou do tipo de linha diagnóstica da
neurologia. O nome AVC está sendo substituído pelo AVE, que pode ser hemorrágico
ou isquêmico. Hoje nós também começamos a ouvir o nome AVE transitório, com uma
instabilidade após acidentes vasculares nos quais a pessoa continua tendo pequenos
acidentes vasculares cerebrais, que são identificados ao longo da recuperação.
Temos-nos diferenças, como eu havia dito, com relação à região da lesão e quanto ao
protocolo de atendimento. As denominações têm relação com as diferentes abordagens
nas emergências. Temos alguns exemplos na fonoaudiologia: o fonoaudiólogo só atua
após extubação, em alguns lugares, após 24 horas de ocorrida a extubação.
Como atuar em paciente em ventilação mecânica? Você entra com uma terapia direta
com esse paciente? Esses são assuntos que vamos discutir. Se você entrar para trabalhar
em um hospital, por exemplo, em que você tenha que trabalhar com um paciente ligado
a um equipamento de ventilação mecânica, como você atuaria, sabendo que o risco de
aspiração nesses casos é enorme.
Na região onde eu trabalho, a abordagem da neurologia, principalmente na rede

pública, que é para onde acabam sendo encaminhados os casos de AVC, ainda realiza a
craniectomia com drenagem. Então, como fonoaudiólogos, nós não estamos trabalhando
neste momento com a sequela do AVC, mas na sequela neurológica de uma cirurgia
muito expansiva. Essas implicações para a fonoaudiologia devem ser observadas em
caso de evolução pós-cirúrgica grave.
50
Ainda se trabalham as funções independentemente, ou seja, o fonoaudiólogo que

está inserido no hospital ou em empresas de home care acaba trabalhando a disfagia
isoladamente. Eu costumo dizer que, por experiência, o uso de programas que têm uma
abordagem de voz e disfagia, na inter-relação do funcionamento da prega vocal como
mecanismo de proteção de via aérea, tanto na sua função de fala como na sua função de
proteção de via aérea, devem ser pensados de forma integrada. Eu utilizo, por exemplo,
programas da área de voz para integrar essas funções.
É muito importante nós sabermos, até para poder orientar melhor, quais os sintomas que
aparecem quando uma pessoa apresenta um AVC, que seriam perda de sensibilidade,
fraqueza ou paralisia do membro superior ou inferior de um dos lados do corpo, perda
parcial da visão ou da audição, visão dupla, tontura, fala pastosa, dificuldade em falar,
dificuldade em identificar partes do corpo, movimentos incomuns, comportamentos
incomuns, incontinência urinária e desequilíbrio. Os AVCs também podem causar
depressão, descontrole emocional, edema cerebral, que pode acarretar danos maiores
que o próprio AVC inicial.
Uma observação que eu gosto de fazer, porque percebi com a minha experiência clínica
e também existem estudos nessa área, é que você tem alguns episódios de depressão ou
alteração de humor nessas pessoas antes de você ter o AVC. A depressão pode ser um
sinal de uma instabilidade neuropsíquica, que pode levar a pessoa a um AVC. Este é um
dos sinais.
Em relação à fase pós-AVC, nós ficamos muito preocupados em oferecer comida e

pensamos na alimentação como uma forma mecânica. Mas nós temos que pensar que
a pessoa teve um AVC, independente de ser hemorrágico ou isquêmico, guardando as
proporções dessas sequelas, nós temos uma relação cognitivo-absorvitiva de nutrientes.
Então, nós sabemos que às vezes o paciente come, mas não absorve os nutrientes. Por
quê? Porque é preciso haver uma reabilitação da função alimentar em todos os seus
sentidos, afetivo, neurológico, visual, social, porque senão a reabilitação não se dará de
maneira inteira.
Essa questão do episódio da depressão, as regressões, essa relação cognitiva de absorção

de nutrientes, paranoia, as mesmas lesões com manifestações diferentes são aspectos
que nem sempre estão nos artigos científicos dispostos. Isso nós acabamos vendo na
nossa experiência clínica.
Nada substitui a experiência:

Observar em seus pacientes: depressão, regressão, relação cognitiva-absorvitiva,
paranoia. As mesmas lesões podem se manifestar de formas diferentes. Porque nós
estamos falando de humanos e cada um tem a sua especificidade.
51
O paciente está em casa ou no hospital?
Continuando sobre esse assunto, nós devemos ter duas questões aqui: o seu paciente
está em casa ou no hospital? Um paciente em casa é um paciente crônico, então você,
resguardando uma proporção, um trabalho com objetivo, tem que saber que esse
paciente vai ter um processo de reabilitação mais longo. Seu paciente no hospital é
um paciente de fase aguda, então você tem que trabalhar para a sequela do AVC. O seu
paciente que está em casa, nem sempre você vai lidar somente com a sequela do AVC,
mas todo um conjunto que está envolvido em uma reabilitação de um paciente crônico.
O uso do oxímetro
Nós temos que usar o oxímetro como recurso nos dois casos: em casa ou hospital. Porque
a partir do momento que você tem um paciente crônico em casa, o oxímetro pode ser um
recurso visual para a família e um dado específico que você pode registrar, bem objetivo, em
vários tipos de técnicas, mas também para relatar a melhora desse paciente. Por exemplo,
você pode usar o oxímetro durante as deglutições para verificar a aspiração, a queda de
10% na saturação é um indício de aspiração. O oxímetro te dá respostas silentes, então
você pode ter um paciente crônico que tenha aspiração silente que vai fazer pneumonias
de repetição que talvez na ausculta, por ser silente, você não perceba a penetração de
resíduos em valécula, em seios, na laringe, que podem vir a tomar o caminho do pulmão.
Mas o oxímetro pode te ajudar a identificar os pacientes silentes.
Ausculta cervical
Alguns lugares nós vemos como ausculta laríngea. Na minha experiência, eu ausculto
tudo, toda hora e sempre. Por quê? Porque nós vamos conhecendo esse paciente, tendo
uma ideia de como essa laringe vem melhorando. Crepitação de laringe, temos que
escutar. É preciso ouvir também esse paciente antes, durante e após a mastigação; a
ausculta da deglutição vazia, com o bolo alimentar controlado, com bolo maior.
Blue Dye Test

Deve ser feito sempre, desde o início da primeira abordagem com o paciente no hospital.
Para isso, nós temos em alguns hospitais, que a fono não faz a aspiração, nós devemos
corar o alimento que vai ser oferecido, oferecer para a pessoa e solicitar que a equipe de
enfermagem ou de fisioterapia informe em prontuário ou para o fonoaudiólogo se houve
retorno da anilina azul que foi colocada no alimento. Havendo retorno, o paciente não
está com a deglutição eficiente. Está com sinais de aspiração.
52
Sobre outros sinais de aspiração
Eu costumo fazer uma brincadeira com meus alunos sobre o santo brônquio e a santa
pleura, dois personagens que nós inventamos. Apesar de termos falado tudo isso sobre
pacientes crônicos e agudos, sobre o uso do oxímetro para aspiração silente e sobre a
ausculta sempre como um recurso de avaliação clínica para o fonoaudiólogo, nós temos
pacientes nos quais vemos acontecer essas coisas, mas são pacientes que não ficam
ruins, que vão mantendo uma situação boa da parte respiratória. Nós costumamos dizer
que alguns pacientes tem uma saúde respiratória melhor que os outros. São pacientes
que tem um santo brônquio e santa pleura, seus pulmões são mais plásticos e não têm
tanto sintomas de pneumonias aspirativas e de repetição como outros pacientes às
vezes com a mesma lesão e o mesmo tipo de risco para aspiração. Então, nós temos
sim pacientes com mesmos quadros, com mesmas características, mas que alguns vão
pior na parte respiratória e outros que vão melhor porque têm essa pré-disposição, essa
parte respiratória melhor. Geralmente, pacientes que não eram fumantes, que tinham
algum tipo de atividade física, de atividade cognitiva conseguem manter essa parte
respiratória muito saudável. Eu digo que o paciente que está em casa, deve-se observar
sempre quando você chega, se ele está dispneico, se a respiração está muito superior,
evidenciando uma ansiedade, um esforço para respirar. Esses são alguns sinais.
Como é a descrição de uma primeira abordagem:

paciente crônico e agudo?
No paciente crônico é importante falar sobre o passo a passo, o protocolo de abordagem.

Como você deve abordá-lo quando você chega à casa desse paciente ou se ele chegou à
sua clínica. Quando eu estou com paciente sondado, ainda em processo de desmame,
eu prefiro atender esse paciente em casa, pois nós temos à disposição a comida, alguém
irá preparar a comida para ele, é diferente de ele se alimentar na sua clínica.
Com relação à abordagem em casa, você deve se lembrar de que é o ambiente do

paciente, não é um hospital. Geralmente, nós temos que ser mais próximos dessa
família. Tentar entender a dinâmica dessa família. Então, nesse primeiro momento,
quando o paciente tem condições, nós já fazemos uma conversa com o paciente e
a família, sobre a dinâmica, quem cuida, fazer um revezamento se for a família,
se tem um cuidador, como é o contrato dele com a família, se ele só cuida dessa
pessoa ou cuida da casa e dessa pessoa, como nós podemos trabalhar com ele. Nesse
primeiro dia eu já peço para que a família tenha preparado alimentos pastosos, na
consistência de danone por exemplo, eu levo a anilina e eu começo o trabalho com
alguns testes. Peço para a pessoa fazer deglutições espontâneas vazias, ausculto essa
pessoa no momento que eu cheguei para ver se ela tem acúmulo de secreção, se ela
53
está com ruído borbulhante, depois desse momento, quando eu vou fazer a avaliação
oferecendo o pastoso, eu já oriento a família em relação a posicionamento, conforme
eu já vou observando esse paciente. Nesse período você já deu muitas informações e
já vai trabalhando com seu paciente no sentido de avaliá-lo. Mas porque você cora o
alimento se ele está em casa? Eu coro porque, numa tosse mais forte, num escape de
secreção, numa sialorreia, se a gente tiver retorno desse corante azul, nós já temos
alguns sinais de instabilidade.
No paciente agudo no hospital, até por ter resguardado todo esse ambiente, que é mais
seguro para se intervir, e sendo o fonoaudiólogo o profissional que reabilita a função da
alimentação, se é uma paciente que teve um AVC há algumas horas, nós já começamos
com uma terapia direta, evoluindo o paciente para o quarto após a emergência, nós já
vamos trabalhando para que ele saia o mais restabelecido possível. O paciente que está
no hospital, nós devemos trabalhar esse desmame, tirando a sonda e garantindo que
ele não vai ficar desnutrido Além disso, tanto para o paciente crônico quanto o agudo,
gostaria de ressaltar que nós nos preocupamos com a nutrição do paciente e às vezes
nos esquecemos da hidratação.
A polêmica do videodeglutograma
Nós temos, principalmente em cidades do interior, muita dificuldade de realizar

exames simples como o videodeglutograma. Imagine então os novos exames que
existem, como a estroboscopia, os feest, que nós podemos ver reflexo de tosse,
avaliar o paciente com dados técnicos com mais precisão. Seria muito interessante
que nós tivéssemos à disposição, um fonoaudiólogo, realizando esses exames, e
que eles estivessem disponíveis, mas não é uma realidade. Devemos aproveitar
positivamente do papel do fonoaudiólogo. Se ele é o profissional responsável por
trabalhar com esses exames e com o diagnóstico e a reabilitação nas disfagias,
nós temos que ter uma avaliação clínica muito aprofundada e muito segura. Hoje,
na atuação do fonoaudiólogo, espera-se que use o videodeglutograma, como um
instrumento na reabilitação, e não para se comprovar casos graves de pacientes que
têm prognostico ruim para que se tenha documentado que esse paciente aspira, por
meio de uma videodegluto, por exemplo, para se indicar uma gastrostomia. Hoje, na
minha experiência clínica, o videodeglutograma, para falar só de um exame, não é o
primeiro encaminhamento que eu faço. Primeiro eu trabalho com esse paciente e, em
caso de dúvida, o videodeglutograma entra para se trabalhar melhor uma manobra
de deglutição, de defesa, com o auxílio da imagem, mas ao longo do tempo em que
o fonoaudiólogo pega mão, pega experiência, nós conseguimos trabalhar com muita
segurança. Já o fonoaudiólogo tem que ter essa segurança em trabalhar as orientações
com a família mesmo que tenha somente sua avaliação.
54
E as vias alternativas de alimentação?

O aporte é tudo?
Quanto às vias alternativas de alimentação, nós temos que considerar que o

fonoaudiólogo está trabalhando a função alimentar. Se ficarmos preocupados somente
com a questão mecânica do reflexo de deglutição, do controle oral, nós não estamos
fazendo um trabalho integrado e completo. Para isso temos que considerar que a
deglutição é funcional e ela evolui de acordo com a cognição e com a melhora físico,
orgânica, emocional e psíquica desse paciente. Nesse sentido, hoje, o paciente agudo
é mais indicado para a sonda nasoenteral. Mesmo assim, nos fasthugs das UTIs, nós
temos que trabalhar para tirar a sonda naso rapidamente, porque ela é um foco de
infecção hospitalar. Todo tipo de aparato que está sendo introduzido no paciente é foco
de infecção. Pode criar cultura ali. Também é fato que ela garante certa nutrição por
algum tempo, mas essa nutrição não tem a mesma funcionalidade ou qualidade de uma
alimentação por via oral, ou até mesmo da gastrostomia.
A gastrostomia é um mito ainda em muitos lugares. Porém, ela deveria ser vista como
um grande auxílio na reabilitação dos pacientes, principalmente neurológicos, cuja
relação cognição-nutrição está comprometida. Hoje eu tenho como protocolo pessoal
no qual abordo um paciente, começo a avaliação, vejo que é um paciente crônico e
que nós vamos ter um prognóstico lento ou de até bom avanço, mas que nós vamos
ter sequelas de comorbidades e com qualidade de vida reduzida; então eu digo que,
primeiramente, eu indico a gastrostomia porque eu vou garantir um aporte muito
melhor. Os pacientes têm ficado melhor com uma gastrostomia percutânea, sem o
aparato da sonda nasoenteral na região orofacial, atrapalhando e estigmatizando esse
paciente e, após o período de reabilitação, essa gastrostomia tendo garantido nutrição
e hidratação pode ser tirada. Hoje a gastrostomia não é uma via definitiva. Ela é um
recurso para melhorar o aporte, melhorar a terapia cognitiva que vai sendo realizada de
forma integrada com as funções alimentares, os pacientes ficam melhores porque eles
têm mais aporte, os resultados são melhores.
O uso do espessante
Deve ser indicado nos casos em que o paciente não tem a gastrostomia para fazer o
aporte. Esse paciente está em desmame de uma sonda naso ou já está com tudo por via
oral, mas tem a disfagia para líquidos. O espessante vai engrossar esta água ou líquido
e vai permitir que o paciente, com alguma manobra de defesa, faça a sua hidratação
por via oral. Porém, existem algumas ressalvas em relação ao uso do espessante: usá-
lo para engrossar não quer dizer que você está garantindo a segurança da deglutição
desse paciente. Usar o espessante por tempo indeterminado e longo, sem a ajuda
55
da nutricionista, você pode pecar, porque o espessante tem algumas restrições para
diabéticos e ele tem uma queda na hidratação. Ele garante algum aporte, mas não é
100%. Por isso, nós trabalhamos de forma integrada.
Dica interessante
Existem pacientes que parecem ter baixo recurso financeiro, principalmente, quando
somos chamados em casa, e nós sabemos que o espessante tem alto custo. Em algumas
prefeituras, governos, estados, há pessoas que conseguem requisições de medicamentos
e suplementos de alto custo, quando entram com processo e conseguem o espessante.
Mas até que isso seja conseguido eu tenho usado de recursos naturais. Se a nutricionista
estiver de acordo e essa pessoa puder fazer além da água a hidratação com sucos
naturais, o suco pode ser engrossado com a própria fruta. Então você bater um suco de
maça com mais maçã do que água. Ou um suco de laranja com mamão, ou com manga,
dependendo do que os pacientes forem mostrando.
Eu gostaria de indicar o blog da Fono Cozinhando. É muito interessante, com

dicas de pratos e de espessamento de alimentos.
Disponível no link: < http://fonocozinhando.com/>.
O outro tipo de espessante que eu costumo usar, em casos que não tem nenhuma
restrição alimentar, é o processamento de bolacha do tipo simples, aquelas bolachas de
amido de milho ou bolachas salgadas. No caso de uma sopa, a gente pega, por exemplo,
a bolacha de maisena, bate no liquidificador, ou no processador, até que ela vire pó e
usá-a em líquidos doces, geralmente com leite combina bem, vitaminas, e você consegue
espessar. Sopas também, batendo bolacha água e sal até que ela vire pó, você coloca nas
sopas para engrossá-la. São dicas que adquirimos com a experiência clínica.
Nós sabemos que nos casos crônicos, a avaliação precoce é muito importante. E nos
casos dos nossos pacientes em UTI também. Por conta da experiência e dos relatos
científicos que existem, baseados em evidências, nós temos casos com prognósticos
mais rápidos e que variam de acordo com a idade, o tipo de AVC, o tratamento
médico que foi utilizado no momento do recebimento desse paciente e os casos com
o prognóstico mais lento.
Nós sabemos que o Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) é um coágulo que
bloqueia o fluxo sanguíneo para uma área do cérebro que geralmente tem uma melhor
evolução dependendo da área afetada, pois a lesão teoricamente é menor. Porém, no
AVCI nós temos uma instabilidade neurológica maior, esses pacientes precisam estar
sempre de olho porque ainda estão tomando medicamentos que vão fazer com que os
56
próprios pacientes dizem que afinam o sangue para que se previnam novos acidentes
vasculares cerebrais.
No Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCH), o sangramento ocorre dentro ou ao

redor do cérebro, onde se formou esse coágulo, ele já se rompeu. Quando isso acontece,
no AVCH temos prognósticos piores e temos que fazer a drenagem e as cirurgias.
O tratamento do AVCI parece ser melhor, resguardando o local da lesão. Temos

uma instabilidade neurológica maior, com pacientes variando de um dia para os
outros, principalmente nesse primeiro mês que o paciente vai para casa. Temos uma
instabilidade que pode ser percebida na melhora ou na piora da sua comunicação, da
sua interação de olhar, de vínculo, nós não falamos tanto em extensão no AVCI, mas
no local da lesão. Nós observamos nos pacientes uma rigidez muscular que é muito
comum em pacientes de AVC, tanto nas articulações quanto em cervical. As medicações
alteram, até que a pessoa adquira uma rotina, o estado de sono-vigília, e aí precisamos
ter bastante cuidado em quando nós estamos oferecendo alimento para essa pessoa, se
ela está alerta, cognitivamente ativa, prestando atenção.
Mas o que dá certo? Manobras, exercícios, repetições, automatizações e engramas

preventivos?
Sobre o tratamento no AVCH, basicamente a parte fonoaudiológica, após a intervenção

médica no momento da emergência, é muito parecida. Porém, nós temos evoluções
diferentes nos casos das craniectomias e das neurocirurgias. No tratamento do AVCH,
nós observamos uma melhora e, depois de um tempo, um platô, a pessoa chega até
um ponto e parece que dependendo da idade, até pela plasticidade cerebral, é até
aquele ponto que você vai conseguir evoluir. Porque a lesão atingiu uma extensão
maior no cérebro até mesmo por causa do derrame do sangue que foi distribuído
no cérebro.
E quando o paciente evolui para traqueostomia (TQT)?
Eu vou colocar alguns passos: qual seria a abordagem em um paciente com TQT? Blue
dye e aspiração mecânica, blue dye salivar, avaliar com cuff insuflado, em segurança
com cuff desinsuflado, trabalhar para o desmame, introduzir líquido-pastoso e sólidos,
evoluir para uma alimentação por via oral, mas sempre trabalhando em paralelo a
linguagem, até porque você estimula a vibração das pregas vocais, o que vai garantir
uma competência glótica melhor, uma proteção de via aérea melhor.
Vamos continuar falando sobre a disfagia, usando alguns outros casos, como exemplos
para que a gente possa discutir as técnicas, mas dentro de casos específicos.
57
Se falarmos de disfagia em pacientes com Alzheimer, podemos ter manifestações de

formas diferentes. Às vezes, a memoria está mais prejudicada do que o comportamento.
Então, isso influencia na alimentação. O Alzheimer eu digo que os paciente às vezes não
lembram que comeram ou acham que comeram demais. Imagine isso pra toda uma
função alimentar bem estabelecida e no que isso pode influenciar em termos orgânicos?
O paciente pode começar a perder a capacidade de reflexo da deglutição porque ele
deixa de comer certos alimentos, porque ele deixa de ter experiências de texturas e
consistências diferentes. Diminuindo o estímulo, você diminui o reflexo. São pacientes
que têm mudança diária, então a é preferível engramar, automatizar comportamentos
nesses pacientes para que, com a evolução da doença, ele possa garantir um mínimo de
alimentação sem talvez ter que evoluir para as vias alternativas.
No Parkinson, temos uma característica muito interessante. Ele tem muitos casos
relatados de disfagia para líquido por conta da rigidez. E é um aspirador silente tanto
pelo fato de que ele está com uma rigidez e a ausculta fica dificultosa, como pela demora
desse alimento fazer todo o trânsito. Quando nós avaliamos um paciente com Parkinson,
você avalia e espera de 10 a 15 minutos para que tenha uma tosse, que pode ser um
sinal, ou outro tipo de sinal que possa contribuir na sua avaliação clínica.
Os pacientes oncológicos têm uma variação instável e que depende de cada caso,
principalmente dos casos cervicais, laríngeos, de tumores cerebrais, de tronco. Nós
temos pacientes que evoluem para a traqueostomia, até por uma questão de controle
neurológico, nesses casos, é muito usado a gastrostomia. Ainda que não se tenha a
perda total dessa função.
Vejamos o caso da Dona Carmelita. Ela é uma paciente oncológica da UTI. Ela já está
na sexta cirurgia neurológica. Ela está em ventilação mecânica porque acabou de sair
da cirurgia neurológica. Se nós fomos avaliar o prontuário dessa paciente, ela não tem
nenhum prognóstico para alimentação. Até porque os nervos envolvidos com o controle
da deglutição estão comprometidos. Ela está com uma paralisia facial do lado direito.
No caso dela, nós aguardamos que ela saísse da ventilação mecânica para iniciar a
dieta com alimento pastoso. Quando ela sai da ventilação mecânica, após 24horas, ela
começa a emitir algumas palavras, tem muito interesse em falar e em comer, mas nós
solicitamos que fosse colocado a sonda naso para que ela garantisse o aporte no período
que ela estivesse no hospital, até que conseguíssemos evoluir.
Durante três dias, essa paciente só recebeu alimento pastoso, sempre corado, somente
com a presença da fonoaudióloga. Porém, em um dia foi deixado pelo erro das pessoas
que entregam o alimento, e aí olhem a importância de um hospital organizado, um
pudim próximo à cama da UTI da Dona Carmelita. A filha que via que a fonoaudióloga
estava atendendo essa paciente ofereceu o pudim porque havia se comentado que essa
58
pessoa já estava comendo pastoso com a fono. Acabou o horário de visita, quando
nós voltamos, estava a Dona Carmelita em ventilação mecânica de novo porque ela
havia aspirado. Estava com sinais clássicos, diarreia, vômito, tendo que ser reanimada.
Tivemos uma regressão nesse caso, ela volta para o ventilador mecânico, depois de
quatro ou cinco dias conseguimos fazer o desmame, ela retorna e nós vamos continuar
nosso trabalho.
A Dona Carmelita continua com a sonda naso e nesse momento nós não temos nenhum
indício de vibração de prega vocal, pois ela está com uma paralisia direita por conta
da cirurgia neurológica ou até do tumor. É uma cirurgia neurológica extensa, porém,
a paciente, apesar da idade de 69 anos, evolui bem. Ela vai para o quarto ainda sem
terapia por via oral, mas nós trabalhamos com ela o programa Stemple and Gerdeman,
que são quatro exercícios que melhoram a qualidade vocal, estimulam a vibração de
pregas vocais resguardando com movimentos de cabeça associado para que essa pessoa
pudesse restabelecer as funções das pregas vocais. Depois de quatro dias, a gente começa
a ouvir uma sonorização, então nós estamos mais seguras para começar a introduzir o
alimento pastoso.
O alimento pastoso é uma oferta de segurança, por isso iniciar pelo alimento
pastoso.
Após algum tempo, a paciente começa a deglutir e nós usamos o oxímetro como
nosso recurso. Essa paciente, de alto risco de penetração e aspiração, comia e ficava
bem naquele momento, mas quando havia aspiração mecânica, voltava \o alimento
corado. Porém, ela não tinha mais vômitos e nem no raio-x de tórax aparecia que
ela estava com comprometimentos. Em acordo com a nutrição e os médicos, nós
fomos fazendo o desmame dessa sonda naso e não foi indicado nesse momento
por conta de ter uma cirurgia recente, o aporte pela gastro percutânea. A família
também não iria aceitar ainda os mitos da gastrostomia. Mas ela era uma pessoa
que talvez, se não tivesse realizado um programa de exercício vocal, não teria
restabelecido essa função. A paralisia de prega vocal era tida como irreversível para
os médicos. Nós apresentamos o caso e eles acharam uma boa evolução o fato de que
a pessoa voltou a sonorizar e a falar ao mesmo tempo em que a função alimentar ia
sendo restabelecida.
Agora nós vamos fazer um quadro de exercícios, manobras e adaptações. Esse

quadro vocês podem preencher conforme nós vamos trabalhando nas aulas, e
conforme a experiência. Já darei algumas sugestões.
59
Para quem e
Descrição Como executar O que esperar Funções
para que
Programa S&G Programa de 4 exercicios que Pacientes que têm Melhora da qualidade vocal. Estimula com base na
devem ser realizados sempre nessa lesões de prega vocal, fisiologia do exercício,
ordem, resguardando as indicações, incompetência da o restabelecimento da
condutas, de acordo com cada caso. função glótica, para que função muscular das
tente se restabelecer pregas vocais.
Realizar o som do /i/ em escala
a função muscular,
maior.
a vibração de prega
Realizar o som do “nó” em escala vocal.
maior ascendente.
Executar o som do “nó” em escala
menor, descendente.
Realizar o som do “e” em uma região
confortável para o paciente.
Sempre realizar em tempo máximo
de fonação.
Realizar 5 vezes ao dia.
Manobra de queixo Deve ser usada como manobra de Quem tem indícios de Que o paciente tenha uma
para baixo segurança em todos os pacientes. aspiração. melhora da deglutição e
Solicitar que o paciente seja isso melhora a função de
alimentado com o queixo para baixo. proteção de via aérea.
Deglutição com Pacientes que não tem disfagia para Pacientes que têm Melhorar a hidratação, a
esforço de água a líquidos, você deve solicitar que ele xerostomia, que horizontalização da laringe,
cada 30 minutos umedeça a região oral realizando não têm a salivação abertura e fechamento de
uma manobra de deglutição com suficiente. prega vocal, a força durante
esforço a cada 30 minutos para essas funções, reestabelecer
estimular a automatização. a competência e a função de
hidratação de toda a região
cervical, laríngea.
Enxaguante bucal Eu uso para limpeza da boca, porque Pacientes que têm Trabalhar sensibilidade com o Melhora função de higiene
é um foco grande de contaminação. higiene oral ruim. exaguante bucal, ao mesmo e reflexos e sensibilidade.
Colocar a gaze no dedo enluvado e tempo em que limpa.
faça a limpeza de bochecha direita
e esquerda, valécula e que faça na
língua. Observar se reflexo de vômito
está presente.
“Geladinho” Pode ser utilizado para pacientes Múltiplas funções do Depende da função que Melhora sensibilidade
em disfagia. Nós acabamos não estímulo termotátil. você quer estimular. Se e reflexo de deglutição.
usando recursos de crioterapia por for sensibilidade, esperar Nos casos de paralisia
falta de equipamento. Podemos uma referência da pessoa facial, vai restabelecer
usar os saquinhos que são feitos os de que ela está sentindo a sensibilidade da
geladinhos de frutas para criança, formigamento nas regiões musculatura orofacial.
que têm múltiplas funções. Usado que foi feita massagem com
para a pessoa ingerir ou como o geladinho.
recurso para massagem e para
bolsas de gelo em região cervical e
laríngea.
Cabeça virada para Observar o tempo máximo de Nos pacientes que Ao longo do tempo, que a Proteção de via aérea
o lado ruim fonação da execução de um som de conseguem entender própria manobra se converta superior.
“a”, com cabeça virada para direita, comandos, pode ser num exercício de reabilitação.
depois esquerda. Identificar o lado usado como manobra
pior. Oferecer alimento para a pessoa de segurança.
com a cabeça para o lado direito,
esquerdo, e fazer a comparação.
Geralmente a cabeça virada para o
lado ruim preserva, é uma medida
de segurança para a função de vias
aéreas.
60
Sobre o novo... correntes elétricas

e fonoaudiologia
A meu ver, o melhor caminho para o tratamento
Bruno Guimarães
O uso de correntes elétricas propicia ações terapêuticas nos tecidos biológicos.

Fisiologicamente a estimulação elétrica normalmente provocará respostas
sensitivas antes das motoras. Se a amplitude ou a duração do estímulo for
suficientemente aumentada, respostas motoras serão produzidas e sobrepostas
à estimulação sensitiva. Se a intensidade for aumentada ainda mais, a estimulação
provocará uma resposta dolorosa, a qual ocorrerá simultaneamente às respostas
sensitivas e motoras.
A Eletroestimulação Funcional (FES) refere-se ao uso de impulsos elétricos

destinados a produzir contrações mediante trens de impulsos, em grupos
musculares que desencadearão movimentos e atividades da vida diária no
momento e na forma que o paciente desejar. A corrente aplicada estimula o
nervo motor que por sua vez gera impulsos nervosos que estimularão as fibras
musculares. A FES está indicada para facilitação neuromuscular, fortalecimento
muscular e ganho ou manutenção da amplitude de movimento articular no
combate as contraturas e tecidos moles.
O pulso elétrico do modo FES é composto por ondas bifásicas simétricas de

baixa frequência, com pulso retangular. Esse tipo de onda possibilita um fluxo
igual de corrente em ambas as direções dos eletrodos, minimizando a ionização
da pele e produzindo um efeito de estimulação eficaz, que se aproxima do modo
fisiológico, da forma como reagiria um músculo em uma contração normal.
Como o processo de contração muscular através da EE é o inverso do processo

fisiológico, é prudente iniciarmos a contração com uma estimulação de poucos
minutos ou por número de contrações, para favorecer o aquecimento muscular,
seguindo com a estimulação de potencialização para fibras musculares do Tipo
I, fibras do Tipo II, tonificação e relaxamento.
O programa de fortalecimento e funcionalidade muscular deverá ser estabelecido

individualmente considerando algumas variáveis como gravidade da doença de
base, local da lesão, idade do paciente, nível cognitivo e de sensibilidade, se o
tratamento é inicial ou se está em continuidade.
Uma sessão com FES pode constar de fases, com finalidade e parâmetros distintos.
São cinco os passos para que os músculos sejam devidamente trabalhados com
a corrente FES chegando o mais próximo possível da contração fisiológica.
61
O aquecimento muscular ajuda a reduzir os impactos negativos buscando

oxigenar a musculatura. Está indicada principalmente como preparação a
potencialização muscular. Recomendamos o uso de exercícios simples caso
sejam possíveis de realização.
Na fase de potencialização de fibras do Tipo I a EE ocorrem fortes efeitos na

capilarização, aumentando a densidade capilar, da perfusão e suprimento de
oxigênio. Esses fatores contribuem para aumentar a capacidade aeróbica oxidativa
e a resistência à fadiga. Os exercícios devem estar de acordo com o momento, ou
seja, deve ser trabalhada a resistência à fadiga. Iniciar com exercícios de resistência
mínima ou moderada. Interromper se o paciente apresentar fadiga.
Na terceira etapa estimulam-se mais as fibras musculares do Tipo II visando

força e a velocidade de contração. O controle da força muscular é essencial
para a realização de qualquer movimento, incluindo as fases de deglutição e
a produção da voz. A habilidade para gerar força diminui com a idade, pois
verifica-se sarcopenia. Atrofias predominantes de fibras do tipo II acontecem
geralmente após períodos de desuso. A musculatura atrofiada fica debilitada
devido entre outros motivos à diminuição da capacidade metabólica aeróbia,
perdendo resistência. A EE provoca uma ativação entre 30 e 40% a mais de
unidades motoras em relação a outras técnicas. Os exercícios devem ter por
objetivo a estimulação da contração de fibras rápidas.
A quarta etapa é indicada para tonificação muscular, melhora da circulação

local, aumento do trofismo. Esta é a fase mais funcional. Principalmente nesta
fase, há necessidade de serem realizados exercícios de forma sequencial
ou simultaneamente durante a contração eliciada eletricamente, exercícios
relacionados à motricidade oral, voz e deglutição (manobras facilitadoras).
Na quinta fase há indicação do relaxamento muscular para finalizar a sessão

de potencialização muscular já que a inatividade, a redução dos movimentos,
a redução da força quando trabalhadas com EE pode gerar fadiga muscular,
principalmente se houver trabalhos com alimentação. A EE para relaxamento
provoca algumas alterações metabólicas, reduzindo a liberação de metabólitos,
incluindo o ácido lático, atenuando o surgimento da fadiga.
Outra modalidade de uso em uma fase mais adiantada da terapia, é a possibilidade

do próprio paciente poder fazer à auto estimulação, quando o paciente já esta
recebendo alimento por via oral, O Aparelho é ajustado pelo terapeuta, o paciente
faz todo o processo de mastigação, arrumação do bolo e quando estiver pronto
para ser deglutido o aparelho é acionado no modo manual.
62
Os eletrodos e seu posicionamento são muito importantes na qualidade da

terapia. Os eletrodos podem ser de silicone ou adesivos, redondos ou retangulares.
As primeiras fibras a serem estimuladas são aquelas mais próximas do eletrodo,
seguidas por outras, pela ordem de tamanho e de excitabilidade ao estímulo
elétrico (as de diâmetros maiores). Aumentando-se a intensidade da corrente,
ocorre a excitação de outras fibras, incluindo as fibras menores, próximas do
eletrodo, e as fibras maiores, afastadas do mesmo. Os eletrodos adesivos têm
melhor desempenho devido à possibilidade em se realizar simultaneamente ao
estímulo, exercícios próprios que a patologia e o paciente venham necessitar.
À medida que a evolução do paciente ocorre, não há a necessidade de se fazer as

5 etapas. Busca-se uma estimulação mais efetiva que possa facilitar ainda mais
a funcionalidade.
O programa de fortalecimento e funcionalidade muscular deverá ser estabelecido

individualmente considerando algumas variáveis como gravidade e local da
lesão, idade do paciente, se o tratamento é inicial ou está em continuidade. Ao se
estabelecer o uso da EE FES como uma forma de recrutamento muscular deve-se
estar ciente dos objetivos a serem alcançados e o mais importante, conhecer o
processo da relação estímulo-resposta.
O fonoaudiólogo não deve esquecer que a eletroestimulação é mais uma

ferramenta para ser usada e que em momento algum os procedimentos utilizados
na reabilitação da disfagia deverão ser considerados supérfulos ou abandonados.
63
CAPÍTULO 3
Distúrbios da deglutição na criança
Existem significativas diferenças entre crianças e adultos. Na cavidade oral a língua da

criança preenche a boca e repousa mais anteriormente do que a do adulto.
A criança tem “almofadas de sucção” (sucking pads) as quais são descritas como
densas massas compactas de tecido gorduroso dentro dos músculos masseteres. Estas
“almofadas” (pads) ajudam a estabilizar a bochecha e geralmente desaparecem por
volta dos 4 a 6 meses de idade. O tamanho da cavidade oral da criança é pequeno
por conta do tamanho da mandíbula, isto faz com que a língua pareça grande para o
espaço em que está. A íntima proximidade da língua, do palato mole e faríngea com
a laríngea, a qual está suspensa em uma porção mais elevada no pescoço da criança,
facilita a respiração nasal, em relação ao adulto. Esta relação está preservada nos três
ou quatro primeiros meses de vida quando a maioria das crianças começa tipicamente
a respirar através da boca tão bem quanto pelo nariz. Ao nascer, a boca já nos mostra
uma notável integração sensorial e neuromotora. Estudos nos tem mostrado que
durante o desenvolvimento fetal a região perioral se desenvolve bem cedo. É a primeira
área a responder a estímulos táteis (segundo Peiper, 1963, sete semanas de gestação),
e os padrões de sucção /deglutição são estabelecidos por volta de 15 a 18 semanas de
gestação (IANNIRUBERTO, 1981). O fato de estas respostas estarem prontas tão cedo
garante ao recém-nascido a sua sobrevivência.
Aprenda por Perguntas e Respostas – Ping Pong
Qual relação entre o inicio das funções alimentares

e distúrbios da deglutição?
Transtornos alimentares incluem problemas de coleta de alimentos bem com na

preparação para sugar, mastigar ou engolir. Por exemplo, uma criança que não pode
pegar comida e levá-la à boca ou que não pode fechar completamente os lábios para
manter a comida dentro de sua boca pode ter um distúrbio alimentar.
Quais são alguns dos sinais ou sintomas de

alimentação e distúrbios da deglutição em crianças?
Crianças com problemas de alimentação e deglutição têm uma grande variedade de

sintomas. Nem todos os sinais e sintomas estão presentes em todas as crianças. Podem
ser observados:
64
»» arqueamento ou enrijecimento do corpo durante a alimentação;
»» irritabilidade ou falta de atenção durante a alimentação;
»» recusa alimentos ou líquidos;
»» incapacidade de aceitar diferentes texturas de alimentos (por exemplo,

apenas alimentos amassados ou cereais crocantes);
»» demora para a alimentação (por exemplo, mais do que 30 minutos);
»» dificuldade de mastigação;
»» não mamou;
»» tosse ou engasgos durante as refeições;
»» salivação excessiva ou alimento/líquido que sai da boca ou nariz;
»» dificuldade em coordenar a respiração ao comer e beber;
»» aumento da congestão durante as refeições;
»» qualidade vocal alterada;
»» vômitos frequentes;
»» pneumonia recorrente ou infecções respiratórias;
»» ganho de peso ou crescimento menos do que o normal.
Nessas situações as crianças estão em risco de:
»» desidratação ou má nutrição;
»» aspiração (alimento ou líquido que entra na via aérea) ou penetração;
»» pneumonia ou infecções respiratórias repetidas que podem levar à doença

pulmonar crônica;
»» constrangimento ou o isolamento em situações sociais que envolvem

comer.
O que fazer?
Se o pai suspeita que seu filho tem dificuldade em comer, entre em contato com o pediatra
e um fonoaudiólogo imediatamente. O seu pediatra vai examinar as razões médicas
para as dificuldades de alimentação, incluindo a presença de distúrbios de refluxo ou
metabólicos. Um fonoaudiólogo, que é especializado no tratamento de crianças com
65
alimentação e deglutição, pode avaliar o seu filho e vai aprofundar no que se refere
a: queixa, desenvolvimento e sintomas correlatos, avaliar a motricidade orofacial de
maneira generalizada e específica, vai associar esses achados aos padrões observados
em função. Avalia e corrige a postura da criança, comportamento e movimentos orais
durante comer e beber. Indica, se necessário, exames especiais.
Nesse caso, a equipe multidisciplinar que deverá estar envolvida é:
»» um terapeuta ocupacional;
»» um fisioterapeuta;
»» um médico ou enfermeiro;
»» um nutricionista;
»» um especialista em desenvolvimento.
66
CAPÍTULO 4
Distúrbios de deglutição no idoso e
disfagias neurológicas
Reabilitar, independente da idade, porque comer é viver!
Distúrbios de deglutição no idoso

O envelhecimento apresenta como características próprias uma série de modificações
morfofisiológicas, dentre estas, modificações da motricidade orofacial, da voz, da
audição, da linguagem, enfim, do campo de atuação da Fonoaudiologia, que é a
comunicação humana.
Em relação à motricidade orofacial, pode existir uma série de adaptações tanto nas
estruturas, envolvendo mandíbula, área oclusal, lábios, língua, bochechas, palato, como nas
funções estomatognáticas: sucção, mastigação, respiração, deglutição e fonoarticulação,
podendo essas adaptações comprometer a qualidade de vida, uma vez que interferem nas
atividades cotidianas de vida diária como a comunicação do idoso e até mesmo funções
importantes como a respiração, mastigação e deglutição e fonoarticulação, vitais para o
ser humano..
Na mastigação dos idosos, podem-se encontrar adaptações, por conta da diminuição do

tônus e força da língua, que prejudica a coordenação motora na lateralização do bolo
alimentar durante o ato mastigatório.
Durante o processo de mastigação, a capacidade para controlar o bolo alimentar

geralmente é afetada de acordo com o funcionamento dos músculos no que diz respeito à
sua motilidade e dos proprioceptores orais que se relacionam com a sensação intraoral.
A partir desse momento, surge a preocupação em relação ao risco de um movimento de
posteriorização do alimento, resultando em um escape precoce do bolo, cuja principal
consequência é o acometimento da integridade das vias respiratórias.
Sabe-se que, com o avançar da idade, ocorre a perda de papilas sobre a língua, tornando
o epitélio mais delgado e, consequentemente, ocorre o declínio na sensação gustativa.
Dessa forma, o idoso não consegue sentir como antes, o sabor dos alimentos.
67
Em consequência dessas características da mastigação, têm-se uma deglutição ocorrendo

também com adaptações. É necessário o esclarecimento de que uma deglutição
adaptada difere de uma deglutição alterada. A primeira está relacionada à presbifagia,
que corresponde ao envelhecimento natural, fisiológico do mecanismo de deglutição,
já a segunda, relaciona-se com a disfagia que se refere à dificuldade de coordenar os
movimentos da mastigação, deglutição e respiração, tendo como principais causas:
acidente vascular cerebral; trauma crânio-encefálico; câncer de cabeça e pescoço;
tumores cerebrais; demências.
Durante o processo de deglutição do idoso, sem comprometimento neurológico, é

possível observar uma elevação laríngea reduzida e a presença de resíduos de alimentos
após a deglutição. Também é comum a diminuição da motilidade dos músculos faríngeos,
disfunção da ação da cartilagem epiglótica, que diminuem a eficácia dos mecanismos
de proteção da via aérea aumentando a possibilidade de penetração laríngea.
No idoso, é possível observar alterações em sua comunicação em consequência da

redução dos níveis de consciência, atenção, memória, raciocínio e fala. Também podem
ser encontradas alterações musculares que comprometem os órgãos fono-articulatórios
e consequentemente alteram a inteligibilidade de fala.
Além das modificações anatômicas e/ou funcionais já supracitadas, a fono-articulação

pode também ser afetada pela ausência de dentes, problemas periodontais, atrofia
dos músculos mastigatórios, uso de prótese dentária e diminuição da produção
de saliva.
Disfagias neurológicas
São resultados de comprometimento sensório-motor das fases oral e faríngea da
deglutição devido a um distúrbio neurológico. Os sintomas de disfagia neurogênica
incluem salivação excessiva, dificuldade para iniciar a deglutição, regurgitação nasal,
dificuldade em gerir as secreções, episódios de tosse, enquanto ocorre a alimentação, e
degola comida na garganta.
Se não reconhecida e tratada, disfagia neurogênica pode levar à desidratação,

desnutrição e complicações respiratórias. Os sintomas de disfagia neurogênica pode
ser relativamente inaparente e conta tanto a compensação para engolir deficiência e
diminuição do reflexo da tosse laringe devido a uma variedade de fatores.
Pacientes com sintomas de disfagia orofaríngea devem ser submetidos à videofluoroscopia

da deglutição, o que, no caso de disfagia neurogênica, tipicamente revela comprometimento
do desempenho motor da orofaringe e/ou proteção da laringe.
68
As muitas causas de disfagia neurogênica incluem acidente vascular cerebral,

traumatismo craniano, doença de Parkinson, doença do neurônio motor e miopatia.
Avaliação da causa da disfagia neurogênica inexplicável deve incluir a consulta por

um neurologista, a ressonância magnética do cérebro, exames de sangue (estudos de
rotina além de enzimas musculares, o rastreio da tireoide, vitamina B12 e anticorpos
antirreceptor de acetilcolina), eletromiografia/estudos de condução nervosa, e, em
certos casos, a biópsia do músculo ou do exame do fluido cerebrospinal. A terapêutica
da disfagia neurogênica envolve o tratamento do distúrbio neurológico subjacente (se
possível), fonoterapia (se a alimentação oral é razoavelmente segura para tentar) e
gastrostomia (se a alimentação oral não é segura ou inadequada).
69
CAPÍTULO 5
Pacientes traqueostomizados
Para ilustrar, observe as figuras 14 e 15.
Figura 14. Passagem do ar sem traqueostomia
Figura 15. Passagem do ar com traqueostomia
Na literatura comum, ilustrações podem ser bem didáticas, até mesmo para orientarmos
os pacientes. Veja esta da Folha de São Paulo:
70
Figura 16. Entenda a Traqueostomia
Fonte: Folha de São Paulo.
Figura 17. Válvula de Fala
Fonte: www.passy-muir.com
A válvula de fala é indicada aos pacientes traqueostomizados ou dependentes

de ventilador mecânico que tem a capacidade de articular fonemas.
71
Para a sua indicação, é necessária uma avaliação multiprofissional, pois é de

suma importância que o paciente não esteja apresentando riscos de aspiração,
devendo, consequentemente, ter o reflexo da deglutição presente e adequado.
O uso da válvula beneficia os pacientes que são portadores de malformações
de laringe e de traqueia congênitas ou adquiridas; doenças respiratórias
(apneia do sono, displasias bronco-pulmonares, doença pulmonar obstrutiva
crônica, insuficiência respiratória aguda); vasculares (acidente vascular
cerebral, neoplasias cerebrais, afecções cardíacas); traumáticas (traumatismo
crânio-encefálico, raqui-medulares, ferimento por arma de fogo, contusões
pulmonares) ou degenerativas (miastenia gravis, distrofia muscular, esclerose
lateral amiotrófica, esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré e AIDS).
É contra indicada para casos de laringectomias totais, paralisia bilateral de pregas

vocais, estenoses laríngeas e traqueais graves, para pacientes em estado clínico
grave e casos de nível cognitivo rebaixado.
São vantagens do seu uso: aumento da ventilação e oxigenação; filtragem da

aérea, prevenindo infecções; diminuição das secreções, aumento da sensação
olfatória; diminuição do esforço vocal; aparecimento ou retomada da fala com
som; emissões mais longas e mais fortes; prosódia e qualidade vocais mais
normais e ajuda no processo de desmame do ventilador e traqueostomia.
Também atua na restauração da pressão positiva fisiológica, melhorando a
deglutição, mas sua principal vantagem é o baixo custo e sua praticidade. Resulta
em uma melhora considerável na qualidade de vida do paciente, pois ele passa
a comunicar-se verbalmente, sendo compreendido pela equipe médica e seus
familiares, ajudando a reduzir seu tempo de internação.
É importante destacar que, durante o primeiro teste de colocação da válvula

de fala, o fisioterapeuta esteja atuando em conjunto com o fonoaudiólogo, pois
podem ser necessários ajustes no ventilador durante a sua colocação.
São benefícios: fala com sonoridade (o ar passa a ser redirecionado para as

pregas vocais); melhora da deglutição; auxílio na decanulação; maior controle
sobre as secreções; melhora do olfato; melhora da pressão pulmonar; melhora
do paladar; fala ininterrupta e com maior intensidade, sem precisar ocluir com o
dedo a traqueostomia.
Teste do Blue Dye

Procedimento útil para avaliar a função da deglutição em pacientes
traqueostomizados, à beira do leito. Neste teste, é usado o corante azul para avaliar
a deglutição de saliva e a de alimentos de diferentes consistências e volumes.
72
Para avaliar a deglutição de saliva, tal teste deve ser realizado durante dois dias
consecutivos, de três em três horas, sendo aplicadas quatro gotas do corante
azul no dorso da língua do paciente.
Na avaliação funcional da deglutição, o fonoaudiólogo deve corar os alimentos

selecionados e oferecê-los. Em ambas as situações, é necessário que a aspiração,
via traqueostomia, seja realizada pelo fisioterapeuta, a fim de se evidenciar a
saída de saliva ou do bolo alimentar tingido, sendo, desta forma, acompanhadas
a frequência e quantidade de material bronco aspirado. Se a avaliação for feita
com o cuff insuflado, há necessidade de desinsuflá-lo pela possibilidade do
material contrastado estar localizado acima do nível do cuff.
Caso o resultado desse procedimento seja negativo, não significa que o paciente
não esteja bronco aspirando. Sem dúvida, esse é um dado que deve ser somado
aos demais obtidos durante toda a avaliação para um diagnóstico preciso.
Na prática, o tratamento fonoaudiológico é feito com o uso de traqueostomia e

sonda naso-gástrica. Abordamos concomitantemente a disfagia e a disfonia, além
da garantia da qualidade da função respiratória, considerando que o paciente
poderá desenvolver problemas pulmonares, como pneumonia pela aspiração.
Na abordagem direta da disfagia, utilizam-se manobras de deglutição e

estimulação sensorial oral. Associa-se também a manipulação de consistência
e volume do bolo alimentar as manobras posturais, que fazem parte da terapia
indireta da disfagia. As manobras de deglutição supraglótica e de Mendelsohn,
com a estimulação térmica (gelada) do reflexo da deglutição (na região dos
pilares anteriores), são destacadas nas modalidades de abordagem direta.
Na abordagem indireta da deglutição, utiliza-se a manipulação da consistência

alimentar, iniciando com pastosa (não grudenta) e prestando atenção nos
líquidos, reduzir a quantidade e aumentar o intervalo entre um gole e outro.
Podem-se utilizar recursos como o canudo, para estimular a ação da língua.
A oclusão da traqueostomia auxilia na tentativa de elevação da laringe e na

eliminação de resíduos por um fluxo respiratório firme, base para o mecanismo
de tosse.
As estratégias de variação tonal, como melodia e vibração em escalas, estimulam

a elevação da laringe no pescoço contribuindo para estimulação da ação de
proteção laríngea no momento da deglutição.
Considera-se que se um paciente estiver com dificuldades, à deglutição

(aspirando), possivelmente sua qualidade vocal estará prejudicada, devido ao
73
acúmulo de secreções e resíduos alimentares na região remanescente da laringe,

resultando no comprometimento da função respiratória. A qualificação vocal
após laringectomias supraglóticas vinculada tanto às implicações anatômicas,
pela perda de extensão vertical da laringe e ressecções múltiplas no trato vocal,
quanto as funcionais, em especial a respiração e a deglutição (em relação à
ocorrência de aspiração).
A estimulação da ação esfincteriana na terapia, além da ação direta na

produção vocal, também contribui para efetividade da função da deglutição
e consequentemente melhoraria a função pulmonar, implicando uma melhor
qualidade vocal.
Pensar a prática: desinsuflação de Cuff para

desmame ventilatório
A traqueostomia é o procedimento cirúrgico realizado em pacientes críticos.
A principal função do Cuff é evitar o fluxo retrogrado da pressão positiva.
Então, qual o melhor momento de desinsuflação do cuff da traqueostomia?
Desinsuflado na primeira desconexão da ventilação mecânica? Ou desinsuflado
48 horas pós-desconexão da ventilação mecânica?
Estudos avaliaram o reflexo de tosse, número de aspirações/dia, RX e

leucograma antes e após a desinsuflação do cuff e concluíram que apesar de
não existir na literatura atual qual o melhor momento de desinsuflação do cuff
da traqueostomia, os melhores resultados parecem concordar com aqueles que
tiveram menos tempo de uso da cânula. Do ponto de vista respiratório, quanto
mais rápido ocorre a desinsuflação do cuff, menor é o tempo necessário com
cuidados da prótese, menos sequelas e menor é o tempo de internação e que
valores alterados dos leucogramas não impede a desinsuflação imediata do cuff
da traqueostomia.
Porém, atenção! A terapia direta, ou seja, com oferta de alimento, nesses casos
deve aguardar de 24 a 48h. Pacientes em ventilação mecânica são considerados
de alto risco para aspiração.
74
CAPÍTULO 6
Disfagia mecânica – câncer de
cabeça e pescoço
Problemas de deglutição (disfagia) depois de câncer de cabeça e pescoço.
O que são problemas de deglutição após o câncer

de cabeça e pescoço?
Pessoas que tenham sido tratados de câncer de cabeça e pescoço, tais como câncer
de laringe ou câncer bucal, muitas vezes experimentam problemas de deglutição
(disfagia). A gravidade do problema da deglutição depende do tipo e da natureza do
tratamento, o tamanho e localização do tumor, bem como a natureza de qualquer
reconstrução.
Quais são alguns dos sinais ou sintomas de

problemas de deglutição após o câncer de
cabeça e pescoço?
Os indivíduos tratados do câncer de cabeça e pescoço podem enfrentar qualquer um ou

todos os seguintes problemas de deglutição:
»» há necessidade de engolir muitas vezes para limpar alimentos a partir da

boca e garganta;
»» voz, molhado-som depois de engolir;
»» tosse ou asfixia;
»» pigarro, enquanto se come;.
»» dor e secura ao engolir.
Como são problemas de deglutição após o câncer

de cabeça e pescoço é diagnosticado?
Fonoaudiólogos costumam ver uma pessoa antes de a intervenção médica ou cirúrgica.

Ele vai discutir possíveis alterações na fala e deglutição. Após a intervenção, o
fonoaudiólogo avalia o indivíduo para determinar a natureza de qualquer distúrbio
75
de deglutição e dieta adequada para essa pessoa. A pessoa pode, inicialmente, ter
um tubo de alimentação por meio de seu nariz até que o inchaço da cirurgia diminui.
Se há suspeita de uma deglutição faríngea problema, estudos adicionais podem ser
recomendados para determinar o risco de aspiração.
Que tratamentos estão disponíveis para as pessoas

com problemas de deglutição após o câncer de
cabeça e pescoço?
Se o indivíduo necessita de tratamento para problemas de deglutição, o SLP pode

trabalhar com ele ou ela para melhorar a função de deglutição.
A terapia inclui: exercícios para os músculos, estratégias compensatórias, posturas de

cabeça (por exemplo, dobras do queixo ou virar a cabeça para um lado pode ajudar dar
um gole de segurança), projetar uma dieta segura, técnicas de engolir seguras.
O que causa problemas de deglutição após o

câncer de cabeça e pescoço?
Problemas para engolir podem ocorrer após secções de áreas cancerosas da

boca, garganta ou laringe (cordas vocais). As células lesionadas, removidas
cirurgicamente ou após a radioterapia, nessas duas situações ocorrem alterações
da deglutição.
Local/Problema
»» (Boca) cirurgia oral: pode resultar em perda de alimentos ou de líquidos,
a partir da frente da boca, e perda de controle geral do bolo alimentar,
incluindo a mastigação e deglutição.
»» Faringe cirurgia (garganta): pode resultar em dificuldade para mover

alimentos e líquidos da boca para esôfago e pode aspirar comida para os
pulmões.
»» Laringectomia: pode ter dificuldade para mover alimentos e líquidos da

boca para o esôfago.
»» Radioterapia: pode levar a dor na boca e garganta, saliva reduzida, boca

seca e movimento limitado das estruturas remanescentes; pode ser difícil
de mastigar e transportar alimentos da boca através da garganta, dor de
garganta, pode levar a comer menos.
76
Outras sequelas
Sequelas no soalho da boca
A fase oral está comprometida, sem alteração da fase faríngea. Ocorrem dificuldades
de mastigação, do controle do bolo e do movimento lingual. Esses pacientes podem
aspirar antes ou depois da deglutição, pois há dificuldade de condução e controle
do bolo alimentar. É interessante notar que a características do esquema corporal
altamente impactante e alterado de pacientes com câncer de cabeça e pescoço
podem levar o fonoaudiólogo a uma atitude muito preservadora e por isso nós temos
que ter uma atitude de olhar para o que o paciente consegue para, a partir daí,
levá-lo a potencializar essas funções, a fim de se estabelecer a melhor deglutição e
alimentação possível.
Pode ocorrer o disparo do reflexo da deglutição e dificuldade de lateralização da língua,

como vimos anteriormente.
Sequelas das cirurgias realizadas de

esvaziamentos laterais
Quando temos ressecamento da tonsila palatina e da raiz da língua, teremos dificuldade

nas fases oral e faríngea. A contração faríngea fica diminuída, promovendo a presença
de estase, que aumenta o risco de provocar aspiração após a deglutição. Então, a
dificuldade da abertura da cavidade faríngea durante a deglutição pode acarretar o
aumento do risco para aspiração.
Nesses casos descritos como pós-cirúrgicos, como pós-esvaziamentos, quando

há a evidência da alteração da deglutição, nos primeiros dias existe o edema pós-
operatório – ocasionado pela dificuldade da condução do bolo e pela condição pós-
operatória –, é indicado o uso da colher de cabo longo, as consistências mais líquido-
pastosas, estimuladas pela região posterior da cavidade oral facilitando o trânsito oral,
principalmente com o edema presente.
A terapia indireta é composta por exercícios de mobilidade, quando a língua é usada

na reconstrução. Dificulta a mastigação da dieta líquida e pastosa, mas nós podemos
utilizar as manobras de proteção de via aérea, técnicas de empuxo antes do início dos
alimentos e a deglutição supraglótica para evitar aspiração antes da deglutição.
Ao realizar toda técnica e manobra, o profissional deve atentar sempre para o grau de
estresse biopsíquico em relação à função alimentar que está sendo provocada nesse
paciente. Segundo a experiência clínica, muitas vezes você está insistindo em algumas
77
condutas que talvez não seja prioridade para o paciente nesse momento em virtude de
um diagnóstico grave, dor e desconfortos.
Para evitar a aspiração após a deglutição, quando você perceber em seu paciente
um resíduo na língua, na valécula ou na faringe, utiliza-se da deglutição múltipla e o
revezamento dessa deglutição com o líquido após a ingestão do alimento. Ela acaba
limpando a região anterior e evita aspiração tardia.
Os estímulos gelados que vem sendo trabalhados, a variação das consistências e a terapia
passiva devem sempre levar em consideração que muitos nervos podem ter sido pelo
menos manipulados e que nós vamos ter alteração do reflexo. Por isso, é importante
estimular o reflexo da deglutição.
Mandibulectomia
Pode ocorrer a mandibulectomia marginal, que ocorre longitudinalmente e segmentar,
só no sentido vertical. Pode ser hemi ou total. A reconstrução geralmente é feita com
próteses metálicas, os enxertos da costela ou da crista ilíaca, podendo ter associado
lesão na orofaringe, língua e soalho da boca.
As sequelas fonoaudiológicas, portanto, quando elas são acima do canal dentário,

nós não temos muita alteração funcional, mas uma dificuldade para mastigar do lado
afetado. Na vertical, dificuldade para mastigar do lado afetado, trismo, articulação
imprecisa e a qualidade vocal pastosa.
As condutas fonoaudiológicas devem se valer de técnicas que facilitem a fase oral da

deglutição por meio da centralização da mandíbula e do aumento do tempo para melhor
manejo e controle do bolo.
As técnicas que são sugeridas por Jacob, por exemplo, são: mastigação contralateral,
sensibilidade de lábio e língua, exercícios específico da deglutição, manobra de proteção
de via aérea associado à sucção, com o bucinador, mudança de postura de cabeça, de
preferência para trás, promovendo a propulsão do bolo, manobra de Mendelsohn,
emissão de vogal i agudo e u grave para estimular mobilidade vertical da laringe,
abertura e fechamento oral, sempre procurando centralizar a mandíbula, as condutas
que já foram salientadas em outros momentos para o trismo, tonicidade e mobilidade
das estruturas adjacentes.
Ressecção de palato e maxila

A região superior é considerada acima do processo alveolar do palato duro e do palato
mole. As sequelas fonoaudiológicas nesses casos podem ser observadas como prejuízo
78
na mastigação, portanto, na fase preparatória oral da deglutição e refluxos nasais.

Quanto mais anterior for a ressecção observamos maior alteração da fala, pela ausência
do ponto articulatório palatal. Também podemos nos utilizar de próteses obturadoras.
É interessante se trabalhar com ortodontistas especializados em cirurgias ortognáticas

e de câncer de cabeça e pescoço.
Observamos, como características, a hipernasalidade, a alteração no esfíncter

velofaringeo – que pela sua alteração, temos uma defasagem da transição da fase oral
para faríngea, com refluxo nasofarígeo e refluxo nasal, principalmente nas consistências
líquidas. A inteligibilidade da fala fica comprometida pelo ponto de articulação, mas
também pela hipernasalidade. Também podemos observar trismo.
A conduta fonoaudiológica nestes casos tem como objetivo principal reabilitar a

deglutição e posteriormente as funções fonoarticulatórias. Devemos orientar o paciente
a virar a cabeça para o lado contrário da ressecção, colocar o alimento na cavidade
oral no lado contrário da ressecção, usar consistências e quantidades facilitadoras com
manobra de proteção de via aérea.
Como terapia passiva pode ser utilizadas a maximização das funções e a mobilidade e o
tônus das estruturas remanescentes, também resguardando a melhora com utilização
do estímulo térmico em temperatura gelada. Tongue holding, ou Manobra de Massako,
é interessante nesses casos.
Apesar de podermos trabalhar com articulação e ressonância para diminuir a

hipernasalidade, o foco principal é reabilitar a deglutição. Usar calor local associado a
exercícios de mioterapia, massagem e adequação da função são referidos como bem-
estar pelos pacientes com trismo.
Suponha que você tenha uma paciente de 47 anos, submetida a tratamento

cirúrgico para câncer de palato mole, com dificuldade de fala e alimentação.
O tratamento cirúrgico pode acarretar uma alteração na ressonância vocal e
deglutição.
Quais seriam as características esperadas das alterações?
Em relação às técnicas de reabilitação fonoarticulatórias, qual contribuiria para

melhorar a inteligibilidade de fala dessa pessoa?
As ressecções da raiz da língua

Geralmente são utilizadas radioterapias e cirurgias associadas. As sequelas provavelmente
comprometerão fala e qualidade vocal. A alimentação depende do grau de extensão da
79
lesão e da manipulação realizada na cirurgia. Fases oral e faríngea estarão prejudicadas

e, quando houver lesão do laríngeo superior, nós temos uma perda sensibilidade laríngea,
o que aumenta e muito o risco aspirativo; portanto, essa deve ser uma das questões
discutidas com a equipe multidisciplinar. Provavelmente, o comprometimento alimentar
desses pacientes que vocês irão observar é mais grave que nas glossectomias totais.
A conduta fonoaudiológica estimula mobilidade e sensibilidade da língua remanescente,

associados a movimentos exagerados de protrusão e retração de língua, exaustão da
produção dos fonemas /k/, /g/ e /r/, além de exercícios tradicionais como varrer o
palato e levantar peso com a língua, estimulação tátil cinestésica, as manobras indicadas
são: inclinar cabeça para lado contralateral à lesão, supersupraglótica e Massako.
Laringectomias parciais ou horizontais

É a remoção da região acima das pregas vocais até a cartilagem epiglótica. As sequelas
são diminuição da proteção das vias aéreas inferiores, estase de alimento em valécula,
qualidade vocal pode variar de normal rouco e tensa. A terapia é baseada em técnicas
de empuxo.
A conduta fonoaudiológica deve salientar mobilidade e tônus das estruturas orofaciais.

Devido à extensão da lesão, maximizar a coaptação glótica, estimular movimento vertical
da laringe com modulação de frequência. A estimulação térmica pode ser realizada no
palato mole. As manobras indicadas são supersupraglóticas, deglutição com esforço,
deglutição múltipla, cabeça para trás ou para frente dependendo do caso.
Sabemos que uma cânula de traqueostomia fechada favorece a sensibilidade, nesses

casos em que ela pode estar reduzida. Nesses casos, devemos monitorar a qualidade
vocal e sempre colorir a dieta para a avaliação mais segura. É indicado que se utilize, de
início, as consistências pastosas facilitadoras.
Laringectomias parciais verticais

São realizadas em tumores primários de prega vocal e podem se estender para região
supraglótica, rima glótica e a cavidade infraglótica. Geralmente, são realizadas
as cordectomias, hemilaringectomias, laringectomias parciais e comumente não
apresentam aspiração.
Laringectomia total
É a remoção de todas as cartilagens laríngeas, membranas intrínsecas e músculos. O
osso hióideo, músculos do pescoço e uma ou mais cartilagem da traqueia. É realizada a
80
separação das vias aéreas primarias e das vias digestivas superior, incluindo a cavidade
oral e faríngea, para evitar aspirações. Pode não haver alteração da deglutição.
As sequelas fonoaudiológica provavelmente estarão relacionadas a um aspecto

vocal alterado, a disfagia orofaríngea é mecânica, nos pós-cirúrgicos, o segmento
faringoesofágico está manipulado e afetado. Há alteração na abertura da faringe, por
estenose ou hipertonia. Alteração do peristaltismo esofágico, aspiração caso haja fístula
com faringe-traqueia ou esôfago-traqueia. Mas atenção: as estenoses podem ocorrer
por traumas ou até mesmo pelo simples fato da manipulação cirúrgica.
As indicações fonoaudiológicas são: estimular a mobilidade e sensibilidade, orientar a

mastigação, revezar as consistências, indicar a Manobra de Massako, postura de cabeça
para trás, deglutição com esforço, múltipla e Manobra de Mendelsohn.
Radioterapia
Em relação à radioterapia, nós podemos dizer e estar atentos a esses processos em nossos
pacientes, pois os efeitos agudos podem durar 6 meses após a indicação. Nos pacientes
crônicos podem durar anos após a radioterapia. Os efeitos agudos são mucosite,
xerostomia, odinofagia, inapetência, dermatite. Os efeitos crônicos são trismo, fibrose,
necrose de tecido, cáries, edema de laringe, paralisia de prega vocal.
Nós podemos relacionar danos ao nível dos nervos cranianos II, III, IV, V, VI VIII, X,
XII, sendo o XII mais comumente afetado, e o laríngeo recorrente mais raramente. Em
geral, os pacientes ficam sensibilizados durante bastante tempo quando a radioterapia
está associada ao tratamento do câncer.
Pacientes geralmente referem alteração no paladar por um bom tempo quando

submetidos à radioterapia.
Quais os efeitos negativos da radioterapia no tratamento do paciente de câncer

de cabeça e pescoço?
81
CAPÍTULO 7
Nutrição em disfagia e refluxo gastroesofágico
Fonoaudiologia e Nutrição
Quantas vezes você já ouviu falar, até mesmo no meio fonoaudiológico, o que me parece
um absurdo, que devemos mastigar X número de vezes antes de “engolir” a comida?
Vindo de leigos ou profissionais de outras áreas posso entender. Essa orientação
pretende fazer com que o paciente prepare um pouco melhor o bolo.
Esqueça tudo que já aprendeu até aqui! Vamos raciocinar por outro caminho. Nós,
fonoaudiólogos, sabemos que o alimento tem cor, sabor, textura, consistência
e palatabilidade.
Palatabilidade, nunca ouviu falar?

É a partir da palatabilidade que trataremos da anatomia da cavidade oral, orofaringe,
hipofaringe, laringe e esôfago. É uma inovação no seu raciocínio clínico e por isso você
já será um fonoaudiólogo diferente, integrado e moderno.
Os principais músculos da mastigação (porção anterior do temporal, masseter e

pterigóideos) apresentam resultados diferentes para seu comportamento em função da
textura, consistência, palatabilidade e volume do alimento.
Como reabilitar um paciente, em suas funções alimentares, por exemplo, desconsiderando

a simbologia do alimento?
A palatabilidade dá conta do sabor, do paladar, dos gostos pessoais, da construção das

preferencias pessoais de cada pessoa. Quando um paciente sofre uma lesão e como
consequência encontra-se o disfágico, a tendência do fonoaudiólogo tradicional é a
de trabalhar tão mecanicamente que se esquece desta simbologia, do que o alimento
representa. Entretanto, este deveria ser o primeiro passo: gostos pessoais, integrar
memoria-sensorial com trabalho mecânico técnico.
Levar o paciente à reabilitação pela estimulação da palatabilidade, dos sabores na busca

da reintegração próprio-sensitiva que sem simbologia não tem sentido. A propriocepção
esta ligada a cada EU, a cada sujeito.
Melhora da palatabilidade das dietas

hospitalares com sal de ervas
Por: Layane Thais Carneiro de Almeida
82
Ervas aromáticas dão sabor às preparações.
A dieta hospitalar é importante para garantir o aporte de nutrientes ao paciente

hospitalizado, a fim de preservar ou recuperar seu estado nutricional, e
também por ser uma prática que desenvolve papel importante na internação,
uma vez que atendendo aos atributos psicológicos, sensoriais e simbólicos do
reconhecimento do indivíduo pode atenuar o sofrimento no período que o
sujeito está separado de suas atividades cotidianas.
Geralmente os alimentos produzidos em Unidades de Alimentação e Nutrição

(UAN) hospitalares não levam em consideração a característica sensorial do
alimento. Muitas vezes, a dieta associada à enfermidade leva a restrições
alimentares, como redução de sal ou exclusão de alimentos que o paciente goste
e que esteja presente no seu hábito alimentar. Uma UAN hospitalar deve levar em
consideração a qualidade das preparações produzidas, bem como as características
sensoriais. Melhorar a aparência do prato ou utilizar ervas aromáticas quando a
dieta tem restrição de sódio são exemplos de alguns cuidados que influenciam na
qualidade dos alimentos, o que iria influenciar na melhor de aceitação da dieta e
contribuindo para o processo de recuperação do paciente.
O sabor torna-se um elemento que contribui diretamente com a aceitação, a

ausência ou a pouca quantidade de sal e falta de tempero torna-se motivo de
insatisfação e/ou recusa. O sabor da comida é um dos aspectos importantes
para que a ingestão seja adequada e o momento da refeição seja satisfatório.
Nas restrições de sódio, recomenda-se o uso de condimentos caseiros para
melhorar a palatabilidade do alimento. A substituição do sal pode ser realizada
por salsa, cebola, cebolinha, alho, vinagre, limão, hortelã, coentro, manjericão,
orégano, alecrim, dentre outros. O sal de ervas (preparado com partes iguais
de sal, alecrim desidratado, manjericão desidratado, orégano e salsa) ajuda
na diminuição de sal absoluto e agrega propriedades antioxidantes e anti-
inflamatórias, provenientes de substâncias bioativas encontradas nas ervas. As
ervas além de realçar o sabor dos alimentos, evitam monotonia à mesa, tem
o poder de perfumar os alimentos e ainda trazem benefícios à saúde, como a
prevenção e/ou tratamento de doenças cardiovasculares, pela redução dos
processos inflamatórios e oxidativos.
83
Cabe ao profissional nutricionista buscar alternativas rentáveis por meio da

alimentação, para que seja, de fato, aceito positivamente pelos pacientes,
melhorando a adesão à terapia nutricional, seja por meio de modificações técnicas
no preparo dos alimentos, adição e/ou substituição de ingredientes, utilização
de ervas e temperos naturais como alternativa de melhorar o sabor das dietas,
principalmente hipossódicas, desmistificando a ideia de que comida de hospital é
ruim e sem gosto. Unir a gastronomia com a dietoterapia pode oferecer melhoras
tanto no tratamento do paciente quanto no seu próprio bem-estar.
Fonte: Portal Educação. Disponível em: <http://www.portaleducacao.com.br/educacao/

artigos/42322/melhora-da-palatabilidade-das-dietas-hospitalares-com-sal-de-
ervas#ixzz2o1RJyLHQ>.
O processo alimentar inicia-se na cavidade oral pela mastigação. Na inter-relação

da cavidade oral com a região maxilofacial, terminações nervosas na composição da
articulação têmporo-mandibular informam o hipotálamo que este processo se iniciou,
este, o hipotálamo reconhece e coordena essas informações. Percebe o movimento
mastigatório, a palatabilidade num primeiro momento e as seguintes características que
compõe o alimento.
Observe estes diagramas a respeito da responsabilidade do hipotálamo na função

alimentar.
Figura 19. Responsabilidade do hipotálamo na função alimentar.
Fonte: Adaptado de Havef
84
Nota: seta contínua e/ou sinal positivo indicam estimulação, seta descontínua e/ou
sinal negativo indicam inibição: CCK: colecistocinina: GLP-1: peptídeo semelhante ao
glucagon: NPY: neuropeptídeo Y: GIP: peptídeo insulinotrópico glicose dependente:
SNS: sistema nervoso simpático.
Figura 20. Responsabilidade do hipotálamo na função alimentar. Rede de interações de um sistema psíquico-fiológico.
Fonte: http://www.rgnutri.com.br/sap/tr-cientificos/ial.php
Refluxo
Refluxo Gastroesofágico – RGE
A doença do refluxo gastroesofágico refere-se ao refluxo do conteúdo gástrico para

o esófago levando a esofagite. O peristaltismo reflexo desta região prejudica-se. As
consequências ou a inter-relação entre RGE e disfagia agravam-se mutuamente,
podendo uma situação levar à outra. No caso dos pacientes disfágicos, o tratamento
medicamentoso deve ocorrer concomitante à terapia.
85
CAPÍTULO 8
A respiração do paciente disfágico
Comer, deglutir e respirar deve ocorrer de forma coordenada. Para deglutir,

necessariamente, precisa-se provocar uma apneia, por questão de segurança. No
momento em que a laringe se encontra totalmente elevada, a traqueia se fecha. Ao
descer completamente, a luz laríngea relaxa. Daí a importância da coordenação
pneumofonoarticulatória.
A respiração cessa brevemente durante a deglutição, não só por causa do fechamento

físico das vias aéreas mas pela elevação do palato mole e inclinação da epiglote, quando
também ocorre a supressão neural da respiração no tronco cerebral.
Na ingestão de líquido, a coordenação deve ser extremamente mais eficiente. Em menos

de 0,5 segundo todo esse processo deve acontecer.
Evitando risco de bronca aspiração e suas

complicações
Manobras de proteção de via aérea
Supraglótica
O objetivo da manobra supraglótica é o fechamento laríngeo e a proteção da via aérea.

Ela deve ser realizada da seguinte maneira: inspirar, prender a respiração, engolir e
tossir imediatamente após a deglutição.
Manobra supraglótica estendida ou dumping swallow
O objetivo é ejetar o alimento por meio da ação da gravidade. Também é uma manobra
de proteção de via aérea. Por isso devemos colocar de 5 a 10 ml de líquido na boca,
prender a respiração, colocar a cabeça para baixo, deglutir duas vezes ou mais e tossir.
Supersupraglótica
O objetivo é fechar voluntariamente, antes e durante a deglutição, a via aérea superior.

Inspirar mantendo a respiração presa, fazer a força de esfíncter semelhante ao defecar,
no momento da deglutição.
86
Mendelsohn
Usada para melhorar a elevação de laringe, a duração e o grau da abertura do segmento

faringoesofágico durante a deglutição. Deve-se elevar a laringe com ou sem auxílio da
mão e manter elevada até o término da deglutição.
Intercalar a deglutição de sólidos com líquidos
Objetivo é limpar os recessos faríngeos, então, você deve oferecer líquidos e sólidos até
a limpeza total da faringe.
Deglutição com esforço
Aumentar o movimento posterior da base da língua e melhorar a limpeza do bolo,

principalmente na valécula. Deglutir forte, contraindo os músculos da boca e da
garganta com força durante toda a deglutição.
87
CAPÍTULO 9
Ausculta cervical, torácica e avaliação
videofluoroscópica das disfagias
A ausculta cervical é o recurso para detectar –

penetração e aspiração
As consequências de aspiração são altamente variáveis: desde nenhum efeito perceptível
até a completa obstrução das vias respiratórias ou pneumonia aspirativa grave. A
resposta normal a aspiração é um forte reflexo de tosse ou pigarro.
No entanto, a sensibilidade de laríngea está alterada nas disfagias graves.
A aspiração silenciosa ocorre em aproximadamente 25% dos pacientes e refere-se a

aspiração sem sinal visível e imediato.
Diversos fatores determinam a efeito de aspiração de um determinado indivíduo,

incluindo a quantidade de aspirado, a profundidade do material de aspiração dentro
da via aérea, as propriedades físicas do aspirado (material ácido é mais danoso para
o pulmão, a produção de pneumonite química) e pulmonar do indivíduo, mecanismo
de apuramento. Falta de higiene bucal pode aumentar a carga bacteriana no aspirado,
aumentando o risco de pneumonia bacteriana.
A Importância da videofluoroscopia
»» Baixo índice de exposição à radiação.
»» Registra, no mínimo, 30 frames por segundo (60 campos de imagem).
»» Registra todo o processo da dinâmica da deglutição.
»» Auxilia na detecção e compreensão das patologias da deglutição.
O que e como avaliamos no vídeo?
Avaliação da deglutição
Fase Oral:
»» Preparação e ejeção do alimento.

88
»» Da cavidade oral para a faringe.
»» Envolve organização ósteo-músculo-articular.
»» Envolve glândulas salivares, língua, dentes e interação neural.
Descrição:
Com a mastigação, na fase preparatória, o alimento é triturado e umidificado para

a formação do bolo, em seguida o bolo é percebido em seu volume, consistência,
densidade, grau de umidificação e em propriedades físicas e químicas. Na organização,
o bolo é posicionado sobre a língua, para ser pressurizado e ejetado para a orofaringe
dando início a fase involuntária da deglutição.
Fase Faríngea:
»» Fase involuntária da deglutição.
»» A pressão de ejeção do bolo eleva o palato e constringe a faringe

possibilitando proteção das vias aéreas.
»» Reflexo da deglutição no pilar faríngeo.
»» Porção sensível do reflexo da deglutição é dada pelos nervos encefálicos

IX, X e XI.
»» Porção motora: dada pelos pares IX e X. O VII nervo pode contribuir

à porção sensível. Os nervos V, VII e XII são tidos como possíveis
contribuintes para a porção aferente.
Descrição:
Inicia-se com o disparo do reflexo da deglutição. Esse disparo do reflexo ocorre no

pilar anterior e vai durar enquanto o movimento posterior do bolo alimentar não for
interrompido. Ocorre a elevação e retração do véu e fechamento completo do esfíncter
velofaríngeo, para evitar a passagem do material para a cavidade nasal.
Com o início da peristalse, pelo qual o bolo é levado, depois de passar pelos pilares
anteriores, por meio de uma ação dos constritores faríngeos que o apertam para dentro
e por meio da faringe, em direção ao esfíncter cricofaríngeo no topo do esôfago. Inicia-se
a elevação e o fechamento da laringe nos três esfíncteres: epiglote/pregas ariepiglóticas;
pregas vocais falsas; pregas vocais verdadeiras.
A proteção das vias aéreas é precedida do relaxamento do esfíncter cricofaríngeo, para

permitir a passagem do material da faringe para o esôfago.
89
Método da videofluoroscopia
Delimitadas as fases da deglutição e sua dinâmica, o método de contraste, por sulfato
de bário e análise por videofluoroscopia considera a seguinte sequencia para avaliação:
1. A avaliação deve ser feita nas consistências sólida, líquida e pastosa.
2. Preparar bolos variando de 0,5 a 1cm de diâmetro para deglutição a “seco”

(bolo contrastado sólido) e de 2 a 2,5 cm para deglutição após mastigação
(bolo contrastado pastoso). Avaliar também deglutição a seco.
3. Observe o protocolo que segue:
›› observação oro-faringo-laríngea durante a inspiração nasal profunda

em perfil;
›› observação oro-faringo-laríngea durante a inspiração oral profunda

em perfil;
›› observação oro-faringo-laríngea em póstero-anterior e perfil durante a

deglutição de saliva e pequenos volumes de água;
›› observação oro-faringo-laríngea em póstero-anterior e perfil durante

a deglutição de bolos testes contrastados de 0,5 a 1cm de diâmetro,
somente com insalivação (bolo contrastado sólido);
›› observação oro-faringo-laríngea da deglutição após mastigação de

bolo teste contrastado medindo de 2 a 2,5 cm de diâmetro, em perfil
(bolo contrastado pastoso);
›› observação oro-faringo-laríngea de bolo líquido contrastado deixado

escorrer (sem deglutição voluntária) da cavidade oral para a faringe,
em perfil (voluntários sadios);
›› Observação oro-faringo-laríngea em póstero-anterior e perfil da

deglutição de bolo líquido com volumes de 10 a 20 ml;
›› realizarem um tempo médio de sete minutos.
Quando fica caracterizada a

disfagia orofaríngea?
A disfagia orofaríngea é a dificuldade de ingerir o alimento por disfunção na dinâmica
oral e/ou faríngea durante a deglutição. É uma condição sistêmica que influencia a
dinâmica ósteo-músculo-ligamentar dos constituintes destas regiões. As comorbidades
90
são aspirações volumosas e sistemáticas, relacionadas a pneumonias de repetição, que

tornam a via oral proibida, indicando a necessidade de via alternativa para evitar a
desnutrição.
Paralelamente, observar os seguintes aspectos:
»» cognição preservada;
»» anotar as queixas consistentes;
»» uso de drogas;
»» xerostomia;
»» dieta;
»» prótese,
»» percepção das características do alimento (gosto, textura, temperatura,

volume);
»» controlar o bolo na cavidade oral;
»» escapes nasais ou labiais;
»» fonação entre outras alterações.
»» estado de conservação dos dentes,
»» glossite;
»» possibilidades dinâmicas da língua e simetria palatal;
»» observar a simetria e tensão do orbicular dos lábios e bucinador;
»» potência dos mastigadores, nos movimentos;
»» características de simetria da região cervical;
»» dinâmica de deslocamento do hioide e da laringe.
Considerem uma dica interessante, antes de se usar contraste, suje a saliva com pequena
quantidade de solução de sulfato de bário e solicite que degluta esta saliva para verificar
a proteção das vias aéreas.
O que podemos encontrar ?
»» Escapes do conteúdo oral por fraqueza de ajustamento do orbicular dos

lábios podem ser detectados neste tempo.
91
»» A ineficiência do ajustamento do palato contra a parede faríngea pode

ser percebida pelo escape de contraste da oro para a rinofaringe durante
a ejeção oral.
»» A ejeção oral nas disfagias orofaríngeas, com frequência, mostra-se

deficiente por incapacidade de pressurização da cavidade oral falta de
sincronismo entre a ejeção oral e a abertura da transição faringoesofágica.
»» O bolo em escape do conteúdo oral para a faringe, sendo que esse escape
atinge o nível da valécula.
»» A mastigação da massa contrastada permite que se avalie esta dinâmica

e, em casos de próteses mal adaptadas, com frequência revelam seu
escape.
»» Os pequenos volumes deglutidos somente com insalivação evidenciam a

xerostomia.
»» A observação da fase faríngea pode mostrar uma dinâmica hiolaríngea atípica

com elevação em báscula destas estruturas, denotando comprometimento
unilateral da ação muscular responsável por seu deslocamento.
»» Resíduos persistentes por falta de sincronismo entre a ejeção oral e a

abertura da transição faringoesofágica e ou a abertura ineficiente.
»» Aspiração e penetração das vias aéreas com frequência se associam a

disfunção faríngea.
Atendimento home care do paciente

disfágico
Fonte: http://www.devoltaparacasa.org.br/revista/o-recomeco/materias/a-reabilitacao-
fonoaudiologica-no-home-care
A reabilitação fonoaudiológica no
home Care
“A reabilitação fonoaudiológica domiciliar tem um grande
diferencial comparada com a realizada em consultório”.
A Fonoaudiologia é uma profissão que pode ser inserida em diversas áreas da

saúde, como clínicas particulares, hospitais, centros médicos entre outros.
Neste artigo mostrarei a importância e o diferencial do tratamento fonoaudiológico

realizado por meio do home care, ou seja, no cuidado em casa.
92
No home care, o paciente recebe um olhar diferenciado pela equipe profissional

que o rodeia, tornando, assim, um tratamento global integrado, cuja finalidade é
uma ação preventiva, curativa, reabilitadora e/ou paliativa, visando a qualidade
de vida do paciente. Cabe ao profissional, de forma multidisciplinar, avaliar e
gerenciar as necessidades individuais do paciente.
No decorrer dos meus 10 anos atuando como fonoaudióloga em atendimento

domiciliar, quantifiquei que a queixa principal e mais comum encontrada para a
intervenção fonoaudiológica do paciente em tratamento domiciliar é a disfagia.
Disfagia é a dificuldade ou desconforto desde o momento em que a pessoa

coloca o alimento dentro da boca até quando o engole (deglute), seja ele líquido,
pastoso ou sólido. A disfagia pode ocorrer por a pessoa apresentar sequela
neurológica, tumores, ou qualquer outra doença.
Segue algumas características da disfagia:
»» dificuldade de mastigar;
»» dificuldade em iniciar a deglutição (ato de engolir);
»» regurgitação nasal;
»» tosse durante ou após as deglutições;
»» engasgos durante as refeições;
»» sensação de alimento parado na garganta;
»» perda de peso.
O tratamento para o paciente disfágico visa adequar a função da deglutição,

favorecendo uma alimentação saudável e segura.
A terapia fonoaudiológica, nesses casos, acontece a partir de exercícios

específicos, posturas e manobras que facilitem ao paciente o ato de engolir,
podendo ocorrer a retirada de sonda nasogástrica e até mesmo a gastrostomia,
formas alternativas para o paciente se alimentar, que não seja pela boca.
O planejamento terapêutico é realizado após entrevista e avaliação completa do

Sistema Sensório Motor Oral (bochechas, lábios, língua, palato) e suas funções
(respiração, sucção, mastigação e deglutição).
São inúmeros os diferenciais de atender um paciente em casa. Entre eles, os mais

importantes são:
93
»» O paciente tem maior privacidade: pode usar sua própria roupa, tem
maior controle e segurança física.
»» Ter maior dignidade em um ambiente que não alimenta a ideia de

enfermidade.
»» Estar em um ambiente de maior socialização.
»» Poder contar com o apoio, atenção e carinho da família.
»» Nutrir-se adequadamente com alimentos preparados em sua casa, sob

orientação e manuseio do fonoaudiólogo, o que facilita a reabilitação.
»» Recuperar a saúde no menor prazo possível.
»» Evitar riscos de infecções cruzadas.
»» Receber tratamento e cuidados com qualidade superiores a do hospital.
Levando em consideração que o paciente que recebe o tratamento global via home

care é um paciente que merece cuidados especiais, a reabilitação fonoaudiológica
domiciliar tem um grande diferencial comparada com a realizada em consultório,
por garantir maiores e melhores recursos voltados à vida cotidiana do cliente.
94
CAPÍTULO 10
Tratamento multidisciplinar
Sugiro assistir ao vídeo, Você sabe o que é disfagia?, e usa-lo nas orientações aos
cuidadores:
https://www.youtube.com/watch?v=dDMQub9Geeo
O tratamento da disfagia é multidisciplinar e merece atenção de médicos, fisioterapeutas,

fonoaudiólogos e nutricionistas. Geralmente, em termos de investigação e tratamento
de disfagia, as lesões estruturais são corrigidas cirurgicamente, enquanto os distúrbios
neurogênicos são tratados com terapia de deglutição. O impacto potencial de disfagia na
nutrição e hidratação irá comprometer qualquer intervenção não gerida de forma eficaz.
O nutricionista, além da avaliação do estado nutricional, deve avaliar a dificuldade na

ingestão alimentar/hídrica, garantir aporte nutricional e o aporte hídrico, atuando
na adequação dos volumes por via oral ou supervisionando as vias alternativas de
alimentação e suplementação.
O fisioterapeuta, principalmente na beira do leito, tem o papel, na fase aguda da doença,

de evoluir os aspectos respiratórios dos pacientes que também estão apresentando
sequelas de disfagia. No hospital, este trabalho é, muitas vezes, não só multidisciplinar
como conjunto.
Fonte: http://revista.unati.uerj.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-
98232006000300007&lng=pt&nrm=iso
As manobras facilitadoras e posturais são de grande valia na reabilitação do paciente

disfágico, já que parte do treino de retomada da alimentação por via oral será baseado
nas manobras que se mostrarem mais efetivas. É importante ressaltar que a chave do
sucesso de uma manobra está na seleção da postura que se ajuste à anatomia e fisiologia
do indivíduo (Logemann et al. 1993).
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Manobras facilitadoras
Manobra supraglótica
Tem como objetivo proteger as vias aéreas maximizando o fechamento das pregas
vocais antes e durante a deglutição, tentando assim evitar a aspiração. Sua execução
consiste em inspirar, segurar a respiração, deglutir com a respiração presa e tossir
imediatamente após a deglutição (Logemann et al., 1990 Martin et al., 1993). Segundo
Logemann et al. (1990), essa manobra auxilia pacientes com fechamento reduzido ou
tardio de pregas vocais, favorecendo assim uma alimentação segura.
Manobra supersupraglótica
Tem como propósito proteger a via aérea maximizando o fechamento das pregas vocais
e pregas vestibulares. Sua execução consiste em solicitar uma inspiração, segurar a
respiração, deglutir com esforço e tossir após a deglutição (Martin et al., 1993).
Para Logemann, 1997), essa manobra promove a proteção das vias aéreas da aspiração
pela utilização voluntária do fechamento aéreo prolongado, seguida de expiração
forçada, e tem sido usada em pacientes disfágicos que apresentam sintomas de
penetração laríngea ou aspiração antes ou durante a deglutição, particularmente os
que tiveram laringectomia supraglótica.
Deglutição de esforço
Auxilia no clareamento do bolo em valécula devido ao aumento do movimento posterior

de base de língua durante a deglutição faríngea, favorecendo assim maior segurança
durante a alimentação (Kahrilas et al. 1992). Segundo Pouderoux et al. (1995), aumenta
a pressão na fase oral, facilitando a ejeção do bolo em direção a fase faríngea.Baseados
nessas observações, Chaudhuri et al. (2001) desenvolveram um estudo prospectivo
para avaliar o efeito cardiovascular das manobras supra e supersupraglóticas em
pacientes com disfagia decorridos de AVC. Em seu estudo, observaram que as manobras
supraglótica e supersupraglóticas utilizadas na reabilitação do idoso disfágico
mostraram ser um método que pode provocar efeitos cardíacos importantes sugerindo
inclusive que essas manobras não deveriam ser utilizadas em pacientes que sofreram
AVC, especialmente com história de arritmia cardíaca, ou doença na artéria coronária,
infarto agudo congestivo ou hipertensão não controlada.
Donzelli et al. (2004) observaram que seria importante avaliar as manobras de proteção
de vias aéreas supraglótica e supersupraglótica, através do exame de nasofibroscopia e
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seus efeitos sobre a apnéia das pregas vocais em adução e sua implicação para uma
deglutição segura. Observaram 150 voluntários, entre 13 e 91 anos, com habilidades
cognitivas para compreender as solicitações verbais e sem história de problemas
neurológicos, déficits espinhais ou disfagia. Concluíram que essas manobras são efetivas
para manter o pleno fechamento laríngeo em adultos saudáveis que demonstraram
risco de aspiração antes e durante a deglutição.
Manobras posturais
Cabeça para baixo / flexão de cabeça
Para Logemann (1993), a manobra de cabeça para baixo aumenta o espaço valecular,

levando assim à melhor proteção de vias aéreas. Auxilia também no fechamento do
vestíbulo laríngeo (Ekberg, 1986).
Durante a deglutição, a cabeça para baixo estreita significativamente a entrada da via

aérea, direciona a base da língua e a epiglote em direção á parede posterior da faringe,
aumentando a pressão da passagem do alimento Shanahan et al. 1993 Welch et al.,
1993). Essa manobra reduz a distância laringohióidea e hiomandibular. Em pacientes
que apresentam deficiência na função faríngea e com fechamento laríngeo ineficiente
podem apresentar risco de aspiração (Bülow et al., 1999).
Logemann (2000) relatou que essa manobra promove um melhor contato da base

da língua com a parede faríngea, posicionando a epiglote em contato com a parede
posterior da faringe, aumentando assim, a proteção das vias aéreas.
Para Bülow (2001), a manobra de cabeça para baixo não se mostrou eficaz em pacientes
com moderada a severa disfagia na fase faríngea, não impediu episódios de aspiração/
penetração, manteve a retenção faríngea e continuou com fraqueza da contração faríngea.
Manobra de cabeça para trás / hiperextensão

de cabeça
Para Logemann (1993), essa manobra facilita a drenagem gravitacional do alimento

em direção faringe, melhorando a velocidade do trânsito oral. Embora essa manobra
seja utilizada em pacientes com comprometimento na fase oral da deglutição, propicia
risco de aspiração em pacientes com proteção prejudicada de vias aéreas Ekberg, 1986
Martin et al. (1993) Ohmae (1996).
Logemann (2000), posteriormente, admitiu que para maior segurança durante a

alimentação do paciente que estivesse utilizando a manobra de cabeça para trás,
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associá-la à manobra voluntária supraglótica, antes e durante a deglutição, minimizaria

assim riscos de aspiração.
Cabeça virada para o lado comprometido /

rotação de cabeça
Durante a administração da dieta alimentar, essa manobra favorece a condução

do alimento para o lado mais forte, auxiliando também o fechamento da laringe e
protegendo a via aérea (Logemann et al., 1989). Segundo Logemann et al. (1990), auxilia
indivíduos com paresia faríngea unilateral, direcionando o bolo durante a deglutição
para a hemifaringe funcional. Observou mais tarde que essa manobra promove pressão
sobre a prega vocal comprometida, movendo-a em direção à linha média, facilitando o
fechamento da via aérea durante a alimentação Logemann (2000).
Cabeça inclinada para o lado não comprometido

/ inclinação de cabeça
Essa manobra auxilia na descida do alimento pelo lado mais eficiente (Logemann, 1993).
Observou mais tarde que essa manobra auxilia pacientes com disfunção unilateral de
língua, associadas a desordens faríngeas Logemann, 2000).
E para saber um pouco mais:
Mental Map da disfagia
Paciente secretivo: nem sempre como fonoaudiólogos damos importância como um

fisioterapeuta para a secreções de nossos pacientes disfágicos. Porem a presença de
secreção e as características acústicas da mesma podem nos dar muitas informações
sobre o quadro geral deste paciente, e o prognostico de uma terapia direta para
deglutição. Acreditamos que quanto maior o ruído hidroaéreo, mais espesso, maior o
risco de broncoaspiração. Estas evidências nos mostram como o paciente está lidando
com a secreção própria. Nos dá uma ideia de como ele pode responder ao controle
sensibilidade e monitoramento do bolo alimentar. Há muito risco!
Uso do “fluimucil”: é mais interessante aprendermos com os exemplos. Quando você

realiza anamnese em pacientes acamados, com dificuldades de deglutição é comum a
referencia do uso do fluimucil. Alguns indicam essa medicação para ajudar nos aspectos
respiratórios, fluidificando as secreções. Porém pode existir os efeitos como o aumento
da secreção fluidificada. O que leva o paciente a um maior risco em relação a produção
de tosse ou não, e monitoramento dessa secreção nos casos mais graves. Portanto
cuidado com esse medicamento.
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Inalação e vaporização: a inalação tem sido utilizada por poucos fonoaudiólogos

no processo terapêutico da disfagia. Porem existem evidencias de que a inalação de
agua filtrada aliada aos exercícios com indicação para melhora do fechamento glótico,
restauram a hidratação necessária para a saúde da região glótica. Os pacientes referem
conforto e melhora da respiração nasal, o que vem a melhorar a coordenação da
respiração, principalmente em momentos que se exige pressão.
Sonolência: você oferece comida para um paciente sonolento? Um paciente não

responsivo deve ser considerado como de maior riso para a broncoaspiração que
qualquer outro, uma vez que os controles neurológicos da deglutição e das funções
alimentares (paladar, sensibilidade, dor) respondem a comandos verbais.
Uso do espessante: o uso do espessante deve ser sempre acompanhado por

nutricionista. Indica-lo indiscriminadamente pode gerar complicações em diabéticos,
renais e obesos. Para pensar: o espessante pode garantir a hidratação necessária, mas
não mata a sede. Olha o cognitivo aí novamente.
99
Referências
AGUSTONI, C. H. Deglutição atípica. Rio de Janeiro: Enelivros, 1989.
BASIL, Carmen. A fonoaudiologia na paralisia Cerebral. São Paulo: Santos, 2001.
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ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
Sites
http://www.auladeanatomia.com/digestorio/sistemadigestorio.htm
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Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

O movimento, a percepção, a condução do alimento na cavidade oral e da orofaringe

»» Analisar estas situações com segurança técnica e teórica na área.

»» Compreender a relação entre teoria e prática e as especificidades do

Iniciaremos os nossos estudos com a indicação do seguinte artigo: http://www.

Na discussão deste artigo e na maioria daqueles que pesquisarem, encontrarão uma

Esta é a diferença ao tratarmos destes assuntos baseando-nos em casos clínicos. E é

Anatomia da cavidade oral, orofaringe,

Marchesan (2008) apresenta duas alternativas para a divisão da deglutição em fases,

As estruturas duras envolvidas nesses processos são os ossos: hioide, esfenoide,

Delimitando cavidade oral, orofaringe,

Figura 2. Palato duro

A cavidade da boca é onde o alimento é ingerido e preparado para a digestão no estômago

A cavidade da boca consiste em duas partes: o vestíbulo da boca e a cavidade própria

Posteriormente, a cavidade da boca se comunica com a parte oral da faringe. Quando

24 anos de idade, geralmente está presente em sua boca um conjunto completo de 32

Figura 3. Dentes primários e permanentes

Figura 4. Dentes permanentes

A língua é o principal órgão do sentido do paladar e um importante órgão da fala, além

O ápice é a extremidade anterior, um tanto arredondada, que se apoia contra a face

Figura 5. Estrutura da língua

No dorso da língua encontramos um sulco mediano que divide a língua em metades

As papilas linguais são projeções do cório, abundantemente distribuídas nos 2/3

Figura 6. Papilas linguais

Figura 7. Papilas linguais

Figura 8. Músculos da língua

O movimento do alimento, da boca para o estômago, é realizado pelo ato da deglutição.

»» Voluntário: no qual o bolo alimentar é passado para a parte oral da

»» Faríngeo: passagem involuntária do bolo alimentar pela faringe para o

»» Esofágico: passagem involuntária do bolo alimentar pelo esôfago para

São limites da faringe:

»» Superior – corpo do esfenoide e porção basilar do osso occipital.

»» Posterior – coluna vertebral e fáscia dos músculos longo do pescoço e

»» Anterior – processo pterigóideo, mandíbula, língua, osso hioide e

»» Lateral – processo estiloide e seus músculos.

»» Parte nasal – situa-se posteriormente ao nariz e acima do palato mole e

»» Parte Laríngea – estende-se do osso hioide à cartilagem cricoide. De

A faringe comunica-se com as vias nasal, respiratória e digestória.

O ato da deglutição normalmente direciona o alimento da garganta para o esôfago, um

O movimento da laringe também, simultaneamente, puxa as cordas vocais e aumentando

Figura 9. Partes e estruturas da faringe

Figura 10. Partes e estruturas do esôfago

A presença de alimento no interior do esôfago estimula a atividade peristáltica e faz

Ocasionalmente, o refluxo do conteúdo do estômago para o interior do esôfago causa

O esôfago é formado por três porções:

»» Porção cervical: porção que está em contato íntimo com a traqueia.

»» Porção torácica: é a porção mais importante, passa por trás do brônquio